Nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nào về lâmsàng cũng như đánh giá kết quả điều trị viêm da quanh miệng được công bố.. Vìvậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và kế
Trang 1NGUYỄN MINH THƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA QUANH MIỆNG BẰNG BÔI METRONIDAZOL DẠNG GEL PHỐI HỢP VỚI UỐNG DOXYCYCLIN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
Trang 2NGUYỄN MINH THƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA QUANH MIỆNG BẰNG BÔI METRONIDAZOL DẠNG GEL PHỐI HỢP VỚI UỐNG DOXYCYCLIN
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: 60720152
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu
HÀ NỘI - 2016
Trang 3Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc và cán bộ, nhân viên các khoa, phòng Bệnh viện Da liễu Trung ương đã trực tiếp giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hữu Sáu, phó giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tận tình dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi đề tài này.
Xin chân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo Bộ môn Da liễu Trường Đại học
Y Hà Nội; các bác sỹ Khoa khám bệnh, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da liễu Trung ương, đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân đã cộng tác cùng tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài.
Xin cảm ơn Chi ủy, Ban giám đốc, cán bộ, nhân viên Trung tâm Y tế huyện Hoằng Hóa, tỉnh Thanh Hóa đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp cùng tập thể chị em lớp cao học Da liễu khóa 23 đã động viên, ủng hộ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, Ngày 18 tháng 11 năm 2016.
Nguyễn Minh Thương
Trang 4Tôi là Nguyễn Minh Thương, học viên lớp Cao học khóa 23, Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu
2 Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn
Nguyễn Minh Thương
Trang 5BVDLTW: Bệnh viện Da liễu Trung ương
PODSI: Scoring of Skin Lesions with the Perioral Dermatitis Severity IndexVDQM : Viêm da quanh miệng
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 BỆNH VIÊM DA QUANH MIỆNG 3
1.1.1 Đại cương 3
1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4
1.1.3 Lâm sàng 6
1.1.4 Cận lâm sàng 7
1.1.5 Chẩn đoán 8
1.1.6 Điều trị 13
1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM DA QUANH MIỆNG 19
1.2.1 Thế giới 19
1.2.2 Việt Nam 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da quanh miệng 20
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.2 VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 21
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22
2.3.2 Mẫu nghiên cứu 22
2.3.3 Các bước tiến hành 23
2.4 KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 28
2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28
2.6 HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU 28
Trang 73.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 30
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 31
3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 31
3.1.6 Tiền sử bệnh 32
3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 34
3.1.8 Thời gian bệnh tiến triển nặng trong năm 34
3.1.9 Vị trí tổn thương viêm da quanh miệng 35
3.1.10 Tổn thương cơ bản 35
3.1.11 Phân bố tổn thương 36
3.1.12 Mức độ bệnh viêm da quanh miệng 36
3.1.13 Triệu chứng cơ năng 37
3.1.14 Xét nghiệm Nấm và Demodex 37
3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 38
3.2.1 Đánh giá sự biến đổi của sẩn, mụn mủ sau điều trị 38
3.2.2 Đánh giá thay đổi cảm giác căng tức da vùng tổn thương sau điều trị 39 3.2.3 Đánh giá thay đổi cảm giác rát bỏng, dát đỏ, vảy da, ngứa sau điều trị 4 tuần, 8 tuần 39
3.2.4 Kết quả trước điều trị và sau điều trị 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần 40
3.2.5 Tác dụng không mong muốn 41
Chương 4: BÀN LUẬN 42
4.1 TÌNH HÌNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM DA QUANH MIỆNG .42
4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 42
4.1.2 Tuổi 43
Trang 84.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 45
4.1.6 Tiền sử bệnh 45
4.1.7 Tình trạng hôn nhân 46
4.1.8 Thời gian bệnh tiến triển nặng trong năm 47
4.1.9 Vị trí tổn thương viêm da quanh miệng 47
4.1.10 Tổn thương cơ bản 48
4.1.11 Phân bố tổn thương 49
4.1.12 Mức độ bệnh viêm da quanh miệng 50
4.1.13 Triệu chứng cơ năng 51
4.1.14 Kết quả soi tươi tìm nấm, demodex 51
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA QUANH MIỆNG BẰNG BÔI METRONIDAZOL DẠNG GEL PHỐI HỢP VỚI UỐNG DOXYCYCLIN 52
4.2.1 Đánh giá sự biến đổi của sẩn đỏ, mụn mủ sau điều trị 52
4.2.2 Đánh giá thay đổi cảm giác căng tức da vùng tổn thương sau điều trị 54 4.2.3 Đánh giá thay đổi cảm giác rát bỏng, dát đỏ, vảy da, ngứa sau điều trị 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần 54
4.2.4 Kết quả trước điều trị và sau điều trị 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần theo PODSI 55
4.2.5 Tác dụng không mong muốn 57
KẾT LUẬN 59
KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 9Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính 29
Bảng 3.2 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi 29
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .30
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 31
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 31
Bảng 3.6 Tiền sử gia đình bệnh nhân mắc bệnh viêm da quanh miệng .32 Bảng 3.7 Các chế phẩm sử dụng bôi tại chỗ 33
Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 34
Bảng 3.9 Thời gian bệnh tiến triển nặng trong năm 34
Bảng 3.10 Tỷ lệ vị trí tổn thương viêm da quanh miệng 35
Bảng 3.11 Tỷ lệ tổn thương 35
Bảng 3.12 Tình trạng phân bố tổn thương 36
Bảng 3.13 Mức độ bệnh viêm da quanh miệng khi đến khám 36
Bảng 3.14 Các biểu hiện triệu chứng cơ năng 37
Bảng 3.15 Kết quả soi trực tiếp 37
Bảng 3.16 Sự biến đổi của sẩn đỏ, mụn mủ sau điều trị 38
Bảng 3.17 Sự thay đổi cảm giác căng tức da vùng tổn thương 39
Bảng 3.18 Đánh giá thay đổi cảm giác rát bỏng, dát đỏ, vảy da, ngứa sau điều trị 4 tuần, 8 tuần 39
Bảng 3.19 So sánh kết quả trước, trong và sau điều trị 40
Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn 41
Trang 10Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi 30 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 32 Biểu đồ 3.3 Các chế phẩm dùng bôi tại chỗ 33 Biểu đồ 3.4 Đánh giá thay đổi cảm giác rát bỏng, dát đỏ, vảy da, ngứa
sau điều trị 4 tuần, 8 tuần 40
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm da quanh miệng (perioral dermatitis – POD) là một bệnh da tươngđối ít gặp, được Frumess và Lewis công bố đầu tiên năm 1957 với 92 trườnghợp và đặt tên là bệnh da tiết bã nhạy cảm ánh sáng Cho tới năm 1964 Mihan
và Ayers mới đặt tên bệnh hiện tại đang dùng [1], [2] Bệnh gặp ở mọi lứa tuổinhưng thường từ 15 tuổi đến 45 tuổi [1], [2], [3], [4], [5] và nữ giới là chủ yếu(chiếm 90%) [3]
Nguyên nhân gây bệnh viêm da quanh miệng cho tới nay vẫn chưa biết rõ.Người ta thấy liên quan tới một số yếu tố như bôi thuốc corticoid tại chỗ, mỹphẩm, vật lý, vi sinh vật, và một số yếu tố khác [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Tổn thương thường xuất hiện ở vùng quanh miệng, cánh mũi - miệng,vùng quanh hốc mắt, tiến triển từng đợt từ vài tuần đến vài tháng
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau như thuốc bôi tại chỗ,thuốc dùng đường toàn thân, liệu pháp ánh sáng [3], [4], [5], [12], [13], [14]
Mô bệnh học không đặc hiệu, bệnh gây nên bởi sự giãn mao mạch, viêmquanh nang lông, u hạt dạng biểu mô, tăng sản lan tỏa mô liên kết, tăng sảntuyến bã [1], [4], [15], [16] Lâm sàng có dát đỏ, sẩn đỏ, giãn mạch, sẩn mụn
Hiện nay, ở nước ta, một số bác sỹ đã dùng các thuốc như thuốc bôi(metronidazol, erythromycin, tacrolimus… dạng dung dịch, gen, kem), thuốcuống (metronidazol, doxycyclin, tetracyclin, minocyclin, isotretinoin…) để
Trang 12điều trị viêm da quanh miệng Nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nào về lâmsàng cũng như đánh giá kết quả điều trị viêm da quanh miệng được công bố Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm da quanh miệng bằng bôi metronidazol dạng gel phối hợp với uống doxycyclin” nhằm mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da quanh miệng tại BVDLTW từ tháng 09 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016.
2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm da quanh miệng bằng bôi metronidazol dạng gel phối hợp với uống doxycyclin.
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 BỆNH VIÊM DA QUANH MIỆNG
1.1.1 Đại cương
Viêm da quanh miệng là bệnh viêm da mặt mạn tính với biểu hiện dát
đỏ, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, vảy cám, giãn mạch vùng quanh miệng kèm theocảm giác ngứa, rát bỏng và căng tức da Những hình ảnh mô bệnh học là kháthống nhất nhưng không đặc hiệu cho việc chẩn đoán, bởi vì nó giống như môbệnh học của bệnh trứng cá đỏ [1], [2], [3], [4], [5], [6]
Bệnh có thể để lại hậu quả về mặt thẩm mỹ như vùng da quanh miệngsưng tấy và biến dạng, nếu không điều trị kịp thời và phù hợp làm cho bệnhtiến triển dai dẳng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống người bệnh
Việc điều trị viêm da quanh miệng còn gặp rất nhiều khó khăn, cácphương pháp điều trị được áp dụng phổ biến như sử dụng thuốc bôi tại chỗ,thuốc toàn thân, trị liệu ánh sáng [1], [2], [5], [9], [17]
Dịch tễ học:
- Tùy từng vùng địa lý, kinh tế xã hội, thường ở những nước phát triển tỷ
lệ cao hơn, bệnh viêm da quanh miệng gặp nhiều ở các nước Anh, Mỹ, Úc vàNam Phi [5]
- Tỉ lệ ước tính khoảng 0,5-1% dân số ở các nước công nghiệp hóa, vàkhoảng 5% các bệnh tổn thương da ở mặt Tỉ lệ mắc đã giảm trong 10 nămqua, khả năng do nhận thức rõ hơn về vấn đề sử dụng corticoid tại chỗ, cũngnhư tác dụng phụ của chúng gây ra [18], [19]
- Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới (90%), nam giới ít gặp hơn Số lượng cáctrường hợp nam giới đang gia tăng và được cho là do những thay đổi trongviệc sử dụng mỹ phẩm [19]
- Tuổi thường gặp: từ 15 tuổi đến 45 tuổi, nhưng nhiều nhất là 18-30 tuổi [3], [5]
Trang 141.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1 Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh viêm da quanh miệng cho đến nay vẫn chưa rõ.Thường không biết được trong hầu hết các trường hợp Tuy nhiên, người tathấy một số yếu tố liên quan đến vai trò trong sự phát triển của bệnh:
Các chế phẩm corticoid bôi tại chỗ được nhắc đến nhiều trong viêm da quanhmiệng, nhất là các corticoid mạnh hoặc kéo dài trên mặt Theo nghiên cứu của D.J.Hogan (1986) và cộng sự trên 68 bệnh nhân viêm da quanh miệng, kết quả cho thấy
7 bệnh nhân (10,3%) bôi clobetasol propionate 0.05%, 6 bệnh nhân (8,8%) bôidesoximetasone 0.25%, 12 bệnh nhân (17,6%) bôi fluocinonide 0.05%, 3 bệnh nhân(4,4%) bôi halcinonide 0.1%, 5 bệnh nhân (7,4%) bôi betamethasone dipropionate0.05%, 1 bệnh nhân (1,5%) bôi amcinonide 0.1%, 5 bệnh nhân (7,4%) bôibeclomethasone dipropionate 0.025%, 30 bệnh nhân (44%) bôi betamethasonevalerate 0.1%, 1 bệnh nhân (1,5%) bôi fluocinolone acetonide 0.25%, 5 bệnh nhân(7,4%) bôi hydrocortisone valerate 0.2%, 8 bệnh nhân (11,8%) bôi triamcinoloneacetonide 0.01%, 7 bệnh nhân (10,3%) bôi clobetasone butyrate 0.05%, 6 bệnh nhân(8,8%) bôi desonide 0.05%, 29 bệnh nhân (42,6%) bôi hydrocortisone 1%, và 6 bệnhnhân (8,8%) bôi methylprednisolone 0.025% [7], [20]
Điều trị corticoid dạng khí dung, đặc biệt là khi sử dụng miếng đệm vàphun sương hoặc mặt nạ Theo nghiên cứu của J.-C Dubus (2001) trên 639bệnh nhân trẻ em bị hen, điều trị bằng corticoid dạng khí dung, thời gian ngắnnhất 1 tháng, dài nhất là 3 tháng Kết quả cho thấy 2,9% bệnh nhân bị viêm daquanh miệng [6], [20]
Người ta thấy sự liên quan giữa nguy cơ viêm da quanh miệng và độmạnh của thuốc bôi corticoid là không rõ, không có tương quan giữa nguy cơviêm da quanh miệng với sử dụng kéo dài corticoid hoặc với thời gian lạmdụng corticoid [19], [20]
Trang 15Việc sử dụng mỹ phẩm, kem dưỡng ẩm và kem dưỡng ban đêm, kemchống nắng, thuốc bôi da dạng kem và mỡ, nhất là thuốc chứa petrolatum,paraffin, isopropyl myristat đã làm gia tăng nguy cơ viêm da quanh miệng[19], [20].
Yếu tố vật lý làm trầm trọng bệnh viêm da quanh miệng bao gồm ánhsáng, tia cực tím, nhiệt độ, và gió [20], [21]
Nhiều nhà nghiên cứu đã cho rằng nhiễm trùng có thể gây ra viêm da
quanh miệng, sau khi phát hiện demodex và một số vi khuẩn fusiform spirilla
bacteria, candida và nấm khác đã được nuôi cấy từ tổn thương Tuy nhiên các
tác giả này cũng chứng minh sự hiện diện của chúng không có liên quan lâmsàng rõ ràng [1], [4], [16], [20]
Vai trò nội tiết bị nghi ngờ ở phụ nữ, vì một số phụ nữ thấy phát ban nặnghơn trước chu kỳ kinh nguyệt, hoặc sau khi uống thuốc ngừa thai [12], [16] Kem đánh răng cũng là yếu tố được đề cập tới: Sarah Otto (2009) vàcộng sự đã báo cáo tỉ lệ các chất gây dị ứng trong 80 loại kem đánh răngthường gặp là FL (flavors, unspeficied) 75/80 (93%), CPB (cocamidopropylbetaine) 16/80 (20%), PG (propylene glycol) 8/80 (10%), E (Essential oilsand biological additives) 5/80 (6%), P (parabens) 5/80 (6%), PPM(Peppermint ) 4/80 (5%), VE (Vitamin E )2/80 (2%), SPM (spearmint) 2/80(2%), GRX (grape extract) 1/80 (1%), SF (specific flavors) 1/80 (1%), PR(propolis) 1/80 (1%), TT (tea tree oil) 1/80 (1%) [22] P Peters (2013) vàcộng sự báo cáo một bệnh nhân nữ 45 tuổi bị viêm da quanh miệng một năm,bệnh nhân này dùng kem đánh răng có nồng độ natri florua cao thời gian 5năm để kiểm soát sâu răng, và không sử dụng bất kỳ thuốc bôi gì trên mặt,không trang điểm thường xuyên Khi đi khám, được các bác sỹ thông báokem đánh răng chứa nồng dộ florua cao có thể gây bệnh viêm da quanh miệng
và cô đã thay bằng kem đánh răng có nồng độ fluoride, sau một thời gian
Trang 16bệnh cải thiện đáng kể, khi tái sử dụng lại kem đáng răng có nồng độ floruacao bệnh lại xuất hiện trở lại [23].
Các yếu tố khác như dị ứng, rối loạn tiêu hóa, stress, liếm môi, ức chếmiễn dịch, kẹo cao su, formaldehyde [20]
1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa sáng tỏ, một số giả thuyết cho rằng:
- Các chế phẩm bôi tại chỗ làm thay đổi hàng rào biểu bì làm cho bệnhnhân có cảm giác căng hoặc khô da do đó dẫn đến tăng sử dụng các chế phẩmcorticoid hoặc mỹ phẩm Tiếp theo là một phản ứng viêm và hình thành tổnthương viêm da quanh miệng Cơ chế sau viêm da quanh miệng không đượchiểu rõ, nó dường như là viêm tương tự như bệnh rosacea và trứng cá thôngthường Nhưng viêm trong viêm da quanh miệng có điểm khác với hai bệnhtrên là viêm đôi khi có thể xảy ra do sự gia tăng lưu lượng máu đến khu vực,tăng tính thấm của thành mạch và các chất trung gian gây viêm
- Người ta cũng cho rằng có thể có phát triển quá mức của một số vikhuẩn và nấm tại chỗ Cho dù những yếu tố này là nguyên nhân hay kích hoạt
và làm bệnh trầm trọng thêm
- Một cơ chế khác nữa là các viêm nhiễm liên quan đến yếu tố thần kinh.Các tế bào thần kinh nhất định trong khu vực giải phóng hóa chất gây ra tìnhtrạng viêm cục bộ [21], [24]
1.1.3 Lâm sàng
1.1.3.1 Cơ năng
Có ngứa hoặc không, ngứa có thể từ nhẹ đến trung bình tùy thuộc mức
độ của bệnh Rát bỏng và cảm giác căng tức da vùng tổn thương là dấu hiệuthường gặp hơn [1], [3], [4], [20], [24]
Trang 171.1.3.2 Tổn thương cơ bản
Thương tổn da gồm dát đỏ, giãn mạch, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ kích thước1-2mm, vảy cám trên nền dát đỏ tập chung thành đám hoặc rải rác Thươngtổn xuất hiện đột ngột và thường đối xứng, không có nhân dạng trứng cá
Vị trí tổn thương bắt đầu ở vùng quanh miệng, cánh mũi miệng, quanhhốc mắt, viền danh giới quanh môi đỏ như son [1], [3], [4], [5], [12], [16]
Hình 1.1 Ảnh lâm sàng của bệnh nhân viêm da quanh miệng
1.1.4 Cận lâm sàng
1.1.4.1 Mô bệnh học
Tương tự trứng cá đỏ, mô bệnh học không đặc hiệu, bệnh gây nên bởi sựgiãn mao mạch, viêm quanh nang lông, u hạt dạng biểu mô, tăng sản lan tỏa
mô liên kết, tăng sản tuyến bã [4], [16]
Ramelet (1981) và cộng sự đã xét nghiệm mô bệnh học trên 38 bệnhnhân bị viêm da quanh miệng liên tục quan sát thấy: tăng sừng nang lông;giãn mạch và phù nề (đôi khi rất rõ rệt) của lớp hạ bì nhú; quanh mạch vàquanh nang lông thâm nhiễm bao gồm chủ yếu là các tế bào lympho, mô bào
Trang 18và bạch cầu đa nhân; thỉnh thoảng có những tế bào biểu mô hoặc tế bào khổng
lồ Hình ảnh mô học này giống của bệnh rosacea [15]
1.1.4.2 Xét nghiệm
Nhiễm trùng có thể gây ra viêm da quanh miệng Demodex, fusiform
spirilla bacteria, candida và nấm khác đã được nuôi cấy từ tổn thương.
Nhưng sự hiện diện của chúng không có liên quan lâm sàng rõ ràng [1], [3],[4]
1.1.5 Chẩn đoán
1.1.5.1 Chẩn đoán xác định
- Dựa vào lâm sàng là chủ yếu: Cơ năng có ngứa, rát bỏng và cảm giác căng da vùng tổn thương Tổn thương cơ bản gồm dát đỏ, giãn mạch,sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, vảy cám Vị trí vùng quanh miệng, cánh mũi-miệng,quanh hốc mắt
- Các xét nghiệm để tìm nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ nhưng khôngkhuyến cáo thực hiện thường quy, vì cho đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân Cácxét nghiện thường âm tính trong hầu hết các trường hợp
- Mô bệnh học không đặc hiệu: giãn mao mạch, viêm quanh nang lông, uhạt dạng biểu mô, tăng sản lan tỏa mô liên kết, tăng sản tuyến bã [1], [3], [7]
1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt
a Rosacea: Triệu chứng lâm sàng của rosacea được chia làm 4 giai đoạn
Giai đoạn giãn mạch: đặc trưng bởi bừng đỏ, ban đỏ cố định vùng mặt trung tâm và giãn mạch
Giai đoạn sẩn, mụn mủ: đặc trưng bởi ban đỏ cố định vùng mặt trungtâm Kèm theo có các sẩn xuất hiện thoáng qua, mụn mủ hoặc cả hai ở vị trítrung tâm của mặt Cảm giác dát bỏng, nhức như kim châm có thể gặp
Giai đoạn phì đại: đặc trưng là da dày, nhiều nốt trên bề mặt da, kíchthước không đều, tạo thành các mảng lớn Thể rosacea phì đại thường hay gặp
Trang 19nhất như dạng mũi phì đại nhưng có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trị nào ở mặtnhư cằm, trán, gò má, và tai
Giai đoạn thương tổn mắt: đặc trưng tổn thương ở mắt với biểu hiệnmặt đỏ hoặc sung huyết kết mạc, cảm giác vật lạ trong mắt, dát bỏng hoặcnhức như kim châm, khô mắt, ngứa, nhạy cảm ánh sáng, giảm thị lực, giãnmạch ở vùng kết mạc và bờ mi, hoặc dát đỏ vùng bờ mi hoặc quanh mắt.Viêm kết mạc, viêm bờ mi [4], [16]
Viêm da quanh miệng rosacea
b Viêm da tiết bã
Vị trí thường gặp ở da đầu, lông mày, mi mắt, giữa mũi, nếp mũi má, sautai, da vùng ức, liên bã, các nếp nách, bẹn, dưới vú, sinh dục Trong khi đóviêm da quanh miệng vị trí thường gặp ở vùng quanh miệng, cánh mũi-miệng,quanh hốc mắt
Tổn thương dát đỏ, trên có vảy, vảy mở mầu vàng thành mảng hoặc thayđổi từ vàng nhạt đến nâu, có xu hướng lan rộng Viêm da quanh miệng nếu có thìvảy nhỏ như vảy cám, và ít có xu hướng lan rộng
Cơ năng: ngứa thường gặp, ngứa tăng lên khi ra mồ hôi [16],[25]
Trang 20Viêm da quanh miệng Viêm da tiết bã
Trứng cá thường xảy ra ở người trẻ hơn, tuổi từ 13-19, sau đó bệnh giảmdần Trong khi viêm da quanh miệng thường xảy ra ở lứa tuổi 15-45 và tiếntriển từng đợt [4], [16], [26]
Trang 21
Viêm da quanh miệng Trứng cá thông thường
d Viêm nang lông do demodex
Thương tổn là những sẩn nhỏ ở nang lông, trên có vảy tiết, khôngđau, sau vài ngày tiến triển Thương tổn có thể khỏi Vị trí ở bất kỳ vùng
da nào của cơ thể, trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân Xét nghiệm thấydemodex [16], [27]
e Viêm da do ánh nắng
Ngứa, sẩn đỏ, mảng đỏ, mụn nước xảy ra sau khi tiếp xúc ánh sáng mặttrời, thường xuất hiện vào mùa xuân hoặc đi đến nơi nhiều nắng Điển hình làkhởi phát đột ngột của các ban đỏ sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời vàođầu mùa nắng 30 phút đến 24 giờ Các ban đỏ sẽ giảm trong khoảng một tuần(trừ khi có tiếp tục tiếp xúc) Bệnh có thể tái phát, tăng lên khi tiếp xúc lại vớiánh nắng mặt trời Lâm sàng phổ biến nhất của ban là màu hồng hoặc đỏ, kíchthước từ 2-5 mm, vị trí ở trên cánh tay, ngực hoặc phần thấp của chân, ít gặptrên mặt [16]
Trang 22f Viêm da tiếp xúc dị ứng
Xuất hiện ở vùng tiếp xúc với dị nguyên sau 48 giờ đến vài ngày.Thương tổn ban đỏ ranh giới rõ và phù nề, mụn nước, bọng nước, loét Cácphản ứng tương tự có thể xảy ra muộn hơn sau vài tuần ở các vùng da khôngtiếp xúc với dị nguyên Trường hợp bán cấp và mạn tính tổn thương là mảngban đỏ nhẹ, nhỏ, vảy khô, dày sừng, lichen hóa kèm theo ngứa nhiều [4], [16]
g Viêm da tiếp xúc kích ứng
Triệu chứng cơ năng có thể xảy ra ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên,thường cảm giác đau, rát bỏng Thương tổn không lan rộng ra khỏi vùng datiếp xúc dị nguyên [4], [16]
1.1.5.3 Chẩn đoán mức độ dựa vào chỉ số PODSI [28].
Đỏ sẩm, lan rộng,liên kết lại với nhauSẩn Rất ít, nhỏ, màu
Nhìn thấy dấu hiệu Lan rộng
Mỗi đặc điểm được chấm theo thang điểm từ 0-3 bao gồm cả điểm trunggian như 0,5; 1,5; 2,5 và PODSI được tính bằng tổng điểm của 3 đặc điểm trên
* Mức độ nhẹ : PODSI từ 0,5 - 2,5;
* Mức độ vừa: PODSI từ 3,0 - 5,5;
* Mức độ nặng: PODSI từ 6,0 - 9,0
1.1.6 Điều trị
Trang 23Việc điều trị viêm da quanh miệng hiện nay đang gặp rất nhiều khó khăn.Thời gian điều trị cần kéo dài Bệnh hay tái phát, nhất là khi có các yếu tốnguy cơ như bôi mỹ phẩm, thuốc bôi chứa coticoid, kem đánh răng Chính
vì vậy việc lựa chọn điều trị cần phải cân nhắc ứng dụng các bước cho hợp lý:
Bước đầu tiên trong quản lý điều trị bệnh viêm da quanh miệng là nênngừng tất cả các chế phẩm tại chỗ nghi ngờ là nguyên nhân cũng như yếu tốgây bệnh Nhấn mạnh vào từ bỏ tất cả mỹ phẩm, xà phòng, chất tẩy rửa, chấtlàm ẩm, chất mài mòn, kem dưỡng ban ngày hay đêm Nếu ngừng được tất cảcác chế phẩm nghi ngờ tại chỗ có thể không điều trị mà bệnh vẫn khỏi, tuynhiên áp dụng phương pháp này sẽ khó khăn cho nhiều bệnh nhân, đôi khi cácbác sĩ phải cung cấp rất nhiều hỗ trợ về tâm lý trong mổi lần thăm khám Một
số bệnh nhân phụ thuộc corticoid cần hỗ trợ tâm lý để ngừng thói quen sửdụng corticoid Điều này có thể mất nhiều tuần
Yếu tố thứ hai trong điều trị là ức chế nhiễm trùng do vi khuẩn ở nanglông bằng thuốc kháng sinh, kháng sinh được ưu tiên lựa chọn nhiều là nhómcyclin, macrolid Số lượng của propionibacterium acnes trong nang tăng rõ rệt
ở bệnh nhân áp dụng corticoid tại chổ, ngoài ra còn có thể tìm thấy vi khuẩngram âm, tụ cầu hoặc đôi khi thậm chí streptococci ,
Yếu tố thứ ba trong điều trị là chống viêm: với các tác nhân chống viêm
có thể được sử dụng, chủ yếu là erythromycin, doxycyclin, metronidazol,neomycin, clindamycin…
Trong trường hợp bệnh nặng, điều hòa miễn dịch tại chỗ được sử dụngnhư các loại tacrolimus và pimecrolimus lotion [16]
Điều trị viêm da quanh miệng cần phối hợp giữa điều trị tại chỗ và toànthân để mang lại hiệu quả cao:
* Tại chỗ:
Trang 24Thuốc bôi tại chỗ không hiệu quả được như thuốc uống, các thuốcthường dùng như: metronidazol 0,75% - 1%, Erythromycin 2%, Benzoylperoxide, pimecrolimus, tacrolimus, acid azelaic [1], [2], [4], [5]
Marina Rodriguez-Martin (2007) và cộng sự đã điều trị cho một bệnhnhân nam, da trắng 22 tuổi Tiền sử viêm da quanh miệng 3 tháng Lâm sàngcảm giác bỏng rát, sẩn đỏ kích thước từ 1 mm đến 3 mm, dát đỏ vùng quanhmiệng Bằng bôi pimecrolimus 1% hai lần mỗi ngày Sau 2 tuần điều trịthương tổn hết hoàn toàn [29]
Sheryl R Miller (1994) và cộng sự báo cáo điều trị cho 3 trẻ em bịviêm da quanh miệng bằng bôi metronidazole gel 0,75% hai lần mỗi ngày.Kết quả cải thiện đáng kể sau 2 tháng, và khỏi hoàn toàn sau 14 tuần [30]
* Toàn thân:
Kháng sinh đường uống là lựa chọn điều trị hiệu quả nhất Chúng có hiệuquả thông qua các cơ chế chống viêm và thông qua các hoạt động chống vikhuẩn của chúng Thông thường một đợt điều trị 6 tuần được khuyến cáo Vàmột đợt 6 tuần bổ sung có thể được xem xét nếu tái phát Kháng sinh nhómcyclin và macrolid thường được sử dụng nhất, bao gồm doxycyclin,minocyclin, tetracyclin, oxytetracyclin, và erythromycin Ngoài ra có thể dùngvitamin A a xít [1], [2], [4], [5], [16]
Tác giả James Q.Del Rosso (2011) và cộng sự đã báo cáo quản lý, điềutrị một số trường hợp viêm da quanh miệng bằng uống doxycyclin 40mg/ngàyphối hợp với chất làm ẩm da sau một tháng điều trị cho kết quả rất tốt [17]
* Doxyciclin:
Trang 25Cấu trúc hóa học Doxycyclin
- Là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ cyclin
- Ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu phần 30S và 50S
- Hoạt phổ rộng, có phạm vi kháng khuẩn với vi khuẩn ưa khí, kỵ khígram dương, gram âm [31]
- Tác dụng chống viêm
Tác động vào quá trình tổng hợp, hoặc hoạt động của một số chất trunggian viêm Ngoài ra nó ức chế metalloproteinase (MMPs) và ngăn chặnhydrolases như α-amylase và phospholipase A2 ( men quan trọng trong quátrình tổng hợp các chất trung gian gây viêm như prostaglandin) một ảnhhưởng quan trọng, góp phần đáng kể vào sự hoạt động miễn dịch điều tiếttổng thể của cyclin, là sự giao thoa với sản xuất cytokin từ bạch cầu trung tính
và đại thực bào trong các tình trạng viêm
Sử dụng liều thấp doxycyclin có thể có tác dụng chống viêm, ngăn ngừahoặc đối kháng với các kích thích có hại mà không làm thay đổi vi khuẩnnhạy cảm với kháng sinh [32]
- Chuyển hóa:
+ Doxycyclin hấp thu tốt qua đường tiêu hóa 95% liều uống (đối vớitetracyclin là 60-70%), đạt nồng độ tối đa sau hai giờ, phân bố rộng trong cơ
Trang 26thể vào các mô và dịch tiết, thuốc tích lũy trong các tế bào lưới nội mô củagan, lách, tủy xương và trong xương, ngà răng, mầm răng chưa mọc, thời gianbán thải 16-18 giờ (đối với tetracyclin là 6-8 giờ)
+ Thuốc thải trừ chủ yếu qua gan, ít qua thận đây là điểm khác biệt nhất
so với tetracyclin (thải trừ chủ yếu qua thận)
- Tác dụng phụ:
Doxycyclin có thể gây kích thích đường tiêu hóa với các mức độ khácnhau, và thường gặp hơn sau khi uống Doxycyclin có thể gây phản ứng từnhẹ đến nặng ở da người dùng thuốc như khi phơi nắng mẫn cảm với ánhsáng Phần lớn độc hại gan xuất hiện ở người dùng liều cao doxycyclin.Người mang thai đặc biệt dễ bị thương tổn gan nặng do doxycyclin
+ Tiêu hóa: Viêm thực quản, buồn nôn Để hạn chế tác dụng phụ nàycần uống thuốc với nhiều nước, ở tư thế đứng thẳng hoặc ngồi thẳng, uốngtrong bữa ăn Ngoài ra tác dụng phụ của thuốc ở đường tiêu hóa còn có thểgây ỉa chảy
+ Da: mẫn cảm ánh sáng Để khắc phục cần hạn chế tiếp xúc ánh nắng,đội mũ rộng vành, áo chống nắng, kem chống nắng
+ Hệ thần kinh trung ương: tăng áp lực nội sọ lành tính, thóp phồng ởtrẻ nhỏ
+ Gan: viêm gan
+ Thay đổi và biến dạng màu răng trẻ em
- Tương tác: chống chỉ định với vitamin A a xít (gây tăng áp lực sọ não);thận trọng lúc dùng với thuốc chống đông máu đường uống (tăng nguy cơchảy máu); với muối sắt, các thuốc bao bọc dạ dày ruột sử dụng cách 2 giờ(giảm hấp thu cyclin); với các thuốc chống co giật gây cảm ứng men (giảmnồng độ doxycyclin trong huyết tương)
- Liều dùng:
Trang 27+ Metronidazol là một chất kháng khuẩn thuộc nhóm imidazol có tác
dụng chống lại nhiều loại vi khuẩn kỵ khí như bacteriodes spp, fusobacterium,
peptococus, propionium bacterium acne là nguyên nhân gây bệnh trứng cá đỏ.
Trang 28+ Metronidazol dạng bôi làm giảm tổn thương và dát đỏ da Cơ chế chưađược xác định rõ, có thể do hoạt tính kháng viêm trực tiếp ảnh hưởng đếnbạch cầu trung tính và hóa miễn dịch qua trung gian tế bào.
+ Metronidazol có độc tính chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí và các tếbào trong tình trạng thiếu Oxy Trong các vi khuẩn này nhóm nitro của thuốc
bị khử bởi các protein vận chuyển electron đặc biệt của vi khuẩn, tạo ra cácsản phẩm độc tiêu diệt vi khuẩn, làm thay đổi cấu trúc ADN [36], [37], [38]
- Dược động học
Thuốc được dùng ngoài da hấp thu vào cơ thể là không đáng kể Nồng
độ huyết thanh tối đa sau khi bôi metronidazol 1% là khoảng 1% giá trị đạtđược sau khi uống một liều duy nhất 250mg metronidazol, và không có tácdụng không mong muốn như khi dùng đường toàn thân [39]
- Chỉ định
Metronidazol dạng bôi được chỉ định bôi ngoài da để điều trị các mụnviêm, mụn mủ, ban đỏ và trứng cá đỏ Thuốc cũng được chỉ định để điều trịcác vết loét da, loét chân liên quan đến bệnh tiểu đường, giãn tĩnh mạch, bệnhphong, thiểu năng động mạch
Tương tác thuốc ít xảy ra khi dùng tại chỗ
- Tác dụng không mong muốn
Có thể chảy nước mắt nếu bôi gel quá gần mắt, da đỏ nhẹ và khô nhẹ, rát
và kích ứng da [38]
Trang 291.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM DA QUANH MIỆNG 1.2.1 Thế giới
Trên thế giới có một số nghiên cứu về quản lý, điều trị viêm da quanhmiệng đã được công bố
Alexander K (2013) và cộng sự báo cáo một trẻ nam 6 tuổi bị viêm datiếp xúc dị ứng ở mặt, thời gian 2 tháng Đã sử dụng corticoide bôi tại chỗ đểđiều trị Sau một thời gian thấy dát đỏ, sẩn đỏ, vị trí cánh mũi-miệng và vùngquanh miệng [2]
Veien NK (1991) và cộng sự, so sánh kết quả điều trị viêm da quanhmiệng cho 108 bệnh nhân bằng bôi metronidazol 1% ngày 2 lần, uốngtetracyclin 250mg ngày hai lần, phương pháp tiến cứu, mù đôi, ngẫu nhiêntrong 8 tuần, kết thúc điều trị cho thấy số lượng sẩn trung bình của nhóm điềutrị bằng bôi metronidazol giảm xuống còn 8% so với ban đầu (tỉ lệ khỏi 92%),nhóm điều trị bằng uống tetracyclin thì sẩn hết hoàn toàn (tỉ lệ khỏi 100%)[40]
Urabe H (1976) và cộng sự đã điều trị 9 trường hợp viêm da quanh miệng
và 16 trường hợp viêm da dạng rosacea Tất cả là phụ nữ tuổi từ 18-61, tiền sử
đã sử dụng fluorinat, corticoid thời gian từ 3 tháng-10 năm, trung bình là 3 nămbằng tetracyclin có kết quả khả quan với thời gian điều trị là 3 tháng [41]
1.2.2 Việt Nam
Tại Việt Nam, tìm hiểu các khía cạnh khác nhau về bệnh viêm da quanhmiệng đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, nhưng chưa có tác giả nàocông bố kết quả nghiên cứu của mình
Trang 30Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bị bệnh viêm da quanh miệng đến khám và điều trị tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương (BVDLTW) từ tháng 09 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da quanh miệng
- Cơ năng: Có ngứa, rát bỏng và cảm giác căng da vùng tổn thương
- Tổn thương cơ bản:
* Dát đỏ, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ kích thước 1-2mm, giãn mạch, vảy cámtrên nền dát đỏ tập trung thành đám hoặc rải rác
* Vị trí: vùng quanh miệng, cánh mũi - miệng, quanh hốc mắt
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm da quanh miệng:
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm da quanh miệng tạiBVDLTW theo tiêu chuẩn nêu trên
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm da quanh miệng bằng bôimetronidazol dạng gel phối hợp với uống doxycyclin:
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm da quanh miệng tạiBVDLTW theo tiêu chuẩn chẩn đoán nêu trên;
- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi;
- Không có thai;
- Không cho con bú;
- Không mắc viêm gan;
- Không bị bệnh về máu;
- Không bệnh thần kinh trung ương;
Trang 31- Không có tiền sử dị ứng với thuốc điều trị;
- Đồng ý hợp tác nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da quanh miệng bằng bôimetronidazol dạng gel phối hợp với uống doxycyclin:
- Trẻ < 16 tuổi;
- Có thai, cho con bú;
- Bệnh gan;
- Bệnh về máu;
- Bệnh về thần kinh trung ương;
- Tiền sử dị ứng với thuốc doxycyclin, metronidazol;
- Không đồng ý hợp tác nghiên cứu
2.2 VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
- Doxycyclin: viên nang 100mg sản xuất tại ấn độ; mổi viên chứadoxycyclin 100mg, tá dược tinh bột bắp, mycrocrystalline cellulose, purifiedtalc, colloidal anhydrous silica Số đăng ký: VN-10261-05
- Metrogyl gel, tuýp 30g sản xuất tại ấn độ; thành phần 1 gam gel chứa10mg metronidazol, tá dược propyl hydroxybenzoat, methyl hydroxybenzoat,propylene glycol, carbomer, dinatri edelat, natri hydroxid, nước tinh chế vừa
đủ Số đăng ký VN-12710-11
- Phụ lục:
+ Phụ lục 1: phiếu nghiên cứu;
+ Phụ lục 2: danh sách bệnh nhân nghiên cứu
- Nhân lực, trang thiết bị xét nghiệm: Kính hiển vi quang học, đèn cồn,bông cồn, dao cùn, lam kính, lá kính, cồn 70 độ, ête, KOH 30-40%
Trang 322.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: mô tả cắt ngang
- Đánh giá hiệu quả điều trị viêm da quanh miệng: thử nghiệm lâm sàng
so sánh trước - sau điều trị
2.3.2 Mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da quanh miệng:
Lấy mẫu thuận tiện bao gồm các bệnh nhân viêm da quanh miệng đếnkhám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 9/2015-08/2016
- Đánh giá hiệu quả điều trị viêm da quanh miệng:
Công thức tính cỡ mẫu:
n= Z2 1-α/2
p(1-p)
∆2Trong đó:
+ p là tỉ lệ đáp ứng điều trị mong muốn;
+ ∆ là khoảng sai lệch mong muốn;
Thay vào công thức trên tính được cỡ mẫu n = 27, cộng với khoảng 10%
số bệnh nhân có thể bỏ điều trị được cỡ mẫu n =30
Trang 332.3.3 Các bước tiến hành
2.3.3.1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da quanh miệng
+ Lập phiếu nghiên cứu;
+ Khám, chọn bệnh nhân, tư vấn và thu thập các thông tin cần thiết:
- Họ và tên;
- Tuổi;
- Địa chỉ;
- Nghề nghiệp;
- Phân bố bệnh nhân theo giới;
- Phân bố bệnh nhân theo tuổi;
- Phân bố bệnh nhân theo thời gian;
- Phân bố bệnh nhân theo địa dư;
- Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp;
- Tiền sử gia đình bị bệnh viêm da quanh miệng;
- Các chế phẩm sử dụng bôi tại chỗ;
- Môi trường làm việc sinh hoạt;
- Tình trạng hôn nhân;
- Yếu tố mùa trong năm;
- Vị trí tổn thương viêm da quanh miệng;
- Tổn thương cơ bản: sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, giãn mạch, vảy da trên nềndát đỏ;
- Phân bố tổn thương;
- Mức độ bệnh viêm da quanh miệng: theo điểm tổn thương da vớimức độ nghiêm trọng của viêm da quanh miệng (PODSI) [28] Cách tínhđiểm như sau:
* Dát đỏ được cho điểm từ 0-3 với màu sắc biến đổi từ đỏ nhạt tới đỏsẩm, phân bố từ rời rạc tới liên kết lại với nhau
Trang 34* Sẩn được cho điểm từ 0-3 dựa vào sự thay đổi số lượng và màu sắc.
* Vảy da cho điểm từ 0-3 dựa vào sự lan rộng
Mỗi đặc điểm được chấm theo thang điểm từ 0-3 bao gồm cả điểmtrung gian như 0,5; 1,5; 2,5 và PODSI được tính bằng tổng điểm của dát đỏ,sẩn và sự lan rộng của vảy da
Đỏ sẩm, lan rộng, liênkết lại với nhau
Sẩn Rất ít, nhỏ, màu
hồng
Số lượng ít, lantỏa
Số lượng nhiều, trênnền hồng ban, hổn hợp
Độ lan rộng
của vảy
Hiếm khi nhìnthấy
Nhìn thấy dấuhiệu
độ Bác sỹ đặt dao vuông góc với bề mặt thương tổn, đặt lam kính song song
ở phía dưới dao, cạo nhẹ nhàng ở rìa thương tổn để vảy da rơi vào lam kính,dùng lưỡi dao tập trung bệnh phẩm vào giữa lam kính, nhỏ 1 giọt KOH 30%,sau đó đậy lá kính Để trong thời gian 1-2 giờ đồng hồ
Trang 35Nhận định kết quả
Trước khi soi nên dàn mỏng tiêu bản Sử dụng vật kính 10 xác định vi trườngxem sơ bộ sau đó dùng vật kính 40 để nhận định Nếu có sợi nấm là dươngtính (+), không có sợi nấm là âm tính (-)
- Soi tươi tìm demodex
Để xác định demodex chúng tôi sử dụng phương pháp cạo tìm
demodex ở vùng da thương tổn ( theo phương pháp của Ayres S Jr 1987) [42],
[44] Các xét nghiệm được thực hiện trước điều trị
Chuẩn bị dụng cụ, hóa chất: Kính hiển vi quang học, đèn cồn, bông cồn, dao mổ tiệt trùng, lam kính, lá kính, ê te, KOH 40%
Chuẩn bị bệnh nhân: yêu cầu bệnh nhân bộc lộ vùng tổn thương, dùng ê
te lau vùng định lấy bệnh phẩm
Kỷ thuật: dùng dao mổ tiệt trùng cạo vảy da vùng tổn thương, cạo hơi sâu hơn cạo nấm một chút để lấy được hết bề mặt của lớp sừng và một phần nang lông Đồng thời đặt lam kính song song ở phía dưới dao cạo Tập trung bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ 1 giọt KOH 40% Để 2-3 giờ đọc kết quả dưới kính hiển vi độ phóng đại thấp (thị kính 10, vật kính 4 hay 10)
Đánh giá kết quả: Nếu độ tập trung demodex >= 5 con / một vi trường thì dương tính, độ tập trung < 5 con / một vi trường thì âm tính
- Đánh giá sự biến đổi của sẩn, mụn mủ sau điều;
- Đánh giá thay đổi cảm giác căng tức da vùng tổn thương sau điều trị;
- Đánh giá thay đổi cảm giác rát bỏng, dát đỏ, vảy da, ngứa sau điều trị
4 tuần, 8 tuần, 12 tuần;
- Kết quả trước điều trị và sau điều trị 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần;
- Tác dụng không mong muốn
2.3.3.2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm da quanh miệng bằng bôi metronidazol dạng gel phối hợp với uống doxycyclin
Trang 36+ 4 tuần tiếp theo 100mg/ngày, uống 1 lần duy nhất, cách uống như trên [43].
- Metronidazol dạng gel 1%: Bôi một lớp mỏng ngày 2 lần, sáng và tốilên toàn bộ vùng da bị bệnh sau khi đã rửa sạch để khô, bôi trong 12 tuần
* Đánh giá kết quả điều trị theo sự biến đổi của sẩn đỏ, mụn mủ như sau:
+ Tốt: hết mụn mủ, hết sẩn viêm
+ Khá: hết mụn mủ, còn sẩn viêm
+ Trung bình: giảm mụn mủ, còn sẩn viêm
+ Không đáp ứng: tổn thương không giảm hoặc giảm ít
* Đánh giá kết quả điều trị theo sự biến đổi cảm giác căng tức da vùng tổnthương như sau:
+ Tốt: hết căng tức da
+ Trung bình: căng tức da nhẹ
+ Không đáp ứng: không thay đổi hoặc thay đổi ít
* Đánh giá kết quả điều trị theo cách tính điểm của Avner Shemer MD, dựacác triệu chứng:
+ Ngứa từ 0-3 điểm, cụ thể như sau: không ngứa là 0 điểm, ngứa ít là 1điểm, ngứa vừa là 2 điểm, rất ngứa là 3 điểm
+ Rát bỏng từ 0-3 điểm, cụ thể như sau: không rát bỏng là 0 điểm, rátbỏng ít là 1 điểm, rát bỏng vừa là 2 điểm, rất rát bỏng là 3 điểm
+ Đỏ da từ 0-3 điểm, cụ thể như sau: không đỏ da là 0 điểm, đỏ da ít là
1 điểm, đỏ da vừa là 2 điểm, rất đỏ da là 3 điểm
Trang 37+ Vảy da từ 0-3 điểm, cụ thể như sau: không vảy là 0 điểm, vảy da ít là
1 điểm, vảy da vừa là 2 điểm, rất nhiều vảy là 3 điểm
Đánh giá kết quả từng bệnh nhân thông qua tổng số điểm của ngứa, rátbỏng, đỏ da, vảy da:
+ Tổng số điểm = 0: rất tốt (khỏi hoàn toàn)
+ Không đáp ứng: PODSI trung bình sau điều trị giảm 0 - 25% so vớitrước điều trị
* Đánh giá tác dụng phụ của thuốc
2.4 KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0trong đó có sử dụng thuật toán thống kê y học
2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Trang 38- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiêncứu với cơ quan chủ quản là BVDLTW và bộ môn Da liễu trường Đại học Y
Hà Nội
- Chỉ những bệnh nhân sau khi đã được giải thích rõ về mục đích và yêucầu của nghiên cứu, đồng thời tự nguyện tham gia nghiên cứu mới đưa vàodanh sách
- Các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu vẫn được khám tư vấn,điều trị chu đáo
- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật
- Mọi số liệu thu được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, không sửdụng cho mục đích khác
2.6 HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU
- Chưa nghiên cứu các liều khác nhau;
- Chưa đánh giá mức độ tái phát của bệnh sau điều trị
Trang 39Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM DA QUANH MIỆNG 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=36)
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.2 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi (n=36)
Trang 40Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhận xét:
- Mắc bệnh lần đầu ở độ tuổi ≤ 10 là 2,8%, từ 11-20 là 16,7%, từ21-30 là 36,1%, từ 31-40 là 30,5%, từ 41-50 là 8,3%, trên 50 là 5,6%,
từ 21-40 là 60,6%
- Tuổi trung bình mắc bệnh lần đầu là 29,86
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh (n=36).
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư
