ĐẶC điểm DỊCH tễ lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN VIÊM PHỔI mắc PHẢI tại BỆNH VIỆN ở TRẺ sơ SINH đẻ NON tại BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNGPHẠM VĂN HƯNG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM VĂN HƯNG

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI

PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HẢI PHÒNG - 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM VĂN HƯNG

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI

PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Nhi Khoa

Mã số: 62720135 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Văn Thức

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi

Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa có ai từng công

bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào

Tác giả

Phạm Văn Hưng

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơntới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Dược HảiPhòng, Ban lãnh đạo Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng, tập thể các Bác sĩ, điềudưỡng khoa Hồi sức cấp cứu và các khoa phòng khác của Bệnh viện Trẻ Em HảiPhòng đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vàlàm luận văn tốt nghiệp.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong

Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, các Thầy cô trong hội đồngthông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người đã chotôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đinh Văn Thức làngười Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, đã giành nhiều thời gian, công sức, tận tìnhchỉ bảo tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Trường Đại học Kỹ thuật Y tế HảiDương, tập thể các Bác sĩ Khoa Y, Bộ môn Nhi Trường Đại học Kỹ thuật Y tếHải Dương đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồngnghiệp đã động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu

Hải Phòng, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Phạm Văn Hưng

MỤC LỤC

Trang

1.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng 3

1.2 Bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh đẻ non 8

1.3 Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện 13

1.4 Tình hình NKBV tại Việt Nam và trên Thế Giới 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi mắc phải tại ở trẻ sơ sinh đẻ non 27

3.2 Một số yếu tố liên quan tới viêm phổi mắc phải tại bệnh viện ở trẻ sơ sinh đẻ non

43 Chương 4: BÀN LUẬN 47

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO, PHỤ LỤC 63

DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 28

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc nhập viện 29

Bảng 3.3: Địa dư 30

Bảng 3.4: Tuổi thai

31 Bảng 3.5: Cân nặng lúc sinh

31 Bảng 3.6: Thời gian khởi bệnh

32

Bảng 3.8: Triệu chứng hô hấp 34Bảng 3.9: Nhịp tim 35Bảng 3.10: Phân loại viêm phổi theo mức độ 36Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu trong máu ngoạivi

phổi

47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, cótuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được làtrẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất là 500 gam (WHO)

Tỷ lệ đẻ non thay đổi từ nước này sang nước khác và ngay trong một nước thì

nó cũng thay đổi từ vùng này sang vùng khác Tỷ lệ trẻ đẻ non tại các nước pháttriển là 5 %, trong đó tỷ lệ trẻ đẻ rất non là 1 đến 2 % số trẻ sinh ra Tại Mỹ cókhoảng 440 000 trẻ đẻ non được sinh ra mỗi năm, tỷ lệ trẻ đẻ non tại các nướcđang phát triển chiếm 12 % số trẻ sinh ra [8]

Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định là nhiễm khuẩn phát triển trongthời gian bệnh nhân điều trị tại bệnh viện sau 48 giờ không có sự biểu hiện và ủbệnh vào thời điểm bệnh nhân nhập viện [1]

Viêm phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện(30- 70 %), kéo dài thời gian và chi phí nằm viện Theo các nghiên cứu ở cácnước đã phát triển, viêm phổi bệnh viện chiếm 15% trong tổng số các loại nhiễmkhuẩn bệnh viện , chiếm 27% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa hồi sứctích cực [3]

Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện chothấy viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnhviện khác (55,4%) [3] Theo Lê Thanh Duyên, nghiên cứu xác định tỷ lệ nhiễmkhuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh việnNhi Trung Ương năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 52%[11] Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim nghiên cứu tần suất nhiễm khuẩn bệnhviện tại khoa hồi sức cấp cứu Nhi bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2005 cho thấy tỷ

lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 22,9 % [9] Theo Dương Văn Linh nghiên cứu tầnsuất, vi khuẩn và một số yếu tố liên quan tới viêm phổi ở trẻ thở máy tại bệnhviên Trẻ em Hải Phòng năm 2011 cho thấy tần suất mắc viêm phổi sau khi đặt

ống nội khí quản thở máy là 58,8% trong đó nhóm tuổi sơ sinh có tỷ lệ mắcviêm phổi sau khi đặt ống nội khí quản thở máy cao nhất với 86,6% [4].

Viêm phổi mắc phải ở trẻ sơ sinh đẻ non là một nhiễm khuẩn thường gặptại khoa hồi sức sơ sinh và có tỷ lệ tử vong cao Ở trẻ sơ sinh non tháng cấu trúccủa các cơ quan chưa trưởng thành để thích nghi với cuộc sống bên ngoài nêntrẻ non tháng có nguy cơ cao về bệnh tật và gặp nhiều biến chứng Vì vậy nhữngtrẻ đẻ non sau sinh thường phải nằm viện điều trị lâu dài, diễn biến bệnh thườngnặng và phức tạp Trong quá trình điều trị trẻ rất dễ bị bội nhiễm thêm các vikhuẩn bệnh viện, đặc biệt hay gặp là viêm phổi mắc phải trong bệnh viện TạiHải Phòng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Xuất phát từ thực tiễn trên,

chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và một

số yếu tố liên quan viêm phổi mắc phải tại bệnh viện ở trẻ sơ sinh đẻ non tại Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện ở trẻ sơ sinh đẻ non điều trị tại đơn nguyên hồi sức

sơ sinh Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 01/2016 đến tháng 08/2016.

2 Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến viêm phổi mắc phải trong bệnh viện ở trẻ sơ sinh đẻ non trên.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng.

1.1.1 Định nghĩa

- Trẻ đẻ thiếu tháng hoặc còn gọi là trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn

bình thường trong tử cung, có tuổi thai từ 22 – đến 37 tuần tính từ ngàyđầu tiên của kỳ kinh cuối cùng (theo định nghĩa WHO) Những trẻ dưới

22 tuần gọi là sảy thai, gần một thập kỉ nay tại một số nước như Mỹ, Đức,Anh, Pháp, Canada đã nuôi sống được một số trẻ có tuổi thai 25 tuần, cânnặng dưới 1000gam [8]

- Người ta chia ra:

Tuổi thai (tuần) < 22 22- 28 28-37 38- 42Tiên lượng Sảy thai Quá non Đẻ non Đủ thángCân nặng (gam) 500 500-999 1000-2500 >2500

1.1.2 Những dấu hiệu của trẻ đẻ non

- Cân nặng thường < 2500 gam

- Chiều dài: <45 cm

- Da: càng đẻ non da càng mỏng, đỏ, nhiều mạch máu dưới da rõ, tổ chức

mỡ dưới da phát triển kém, trên da có nhiều lông tơ Tổ chức vú và đầu vúchưa phát triển

- Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm Móng chi mềm, ngắn

không chùm các ngón

- Xương mềm, đầu to so với tỷ lệ cơ thể (>1/4), các rãnh xương sọ chưa

liền, thóp rộng, lồng ngực dẹp Cơ nhẽo, trương lực giảm Tai mềm, sụnvành tai chưa phát triển

- Các chi luôn trong tư thế duỗi (càng non thì càng duỗi thẳng)

- Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn

chưa phát triển không che kín âm vật và môi nhỏ Không có hiện tượngbiến động sinh dục (sưng vú, ra huyết)

- Thần kinh luôn bị ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ bẩm

sinh yếu hoặc chưa có [8]

1.1.3 Đặc điểm sinh lý

- Tất cả trẻ đẻ non đều có biểu hiện ít nhiều thiếu sót về sự trưởng thành

của các hệ thống trong cơ thể

- Những đặc điểm sinh lý phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân đẻ non.

Những đặc điểm đó chứng tỏ khả năng thích nghi kém với môi trường bênngoài tử cung của trẻ [8]

1.1.3.1 Hô hấp

- Trẻ thường khóc chậm sau đẻ, khóc yếu, thở không đều, kiểu thở Scheyne

– Stock, có cơn ngừng thở 7-10 giây, có rối loạn nhịp thở có thể kéo dài

2-3 tuần sau đẻ hoặc lâu hơn nữa tùy thuộc vào tuổi thai Những rối loạn dotrung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu

và CO2 quá tăng làm ức chế hô hấp

- Phổi chưa trưởng thành, tế bào phế nang còn là tế bào trụ, tổ chức liên kết

phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít, do đó làm phế nang khó giãn nở, cáchbiệt với các mao mạch nên sự trao đổi oxy càng khó khăn Phổi còn chứachất dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi chậm.Các mao mạch tăng tính thấm nên dễ sung huyết hoặc xuất huyết

- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn

chưa phát triển nên giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực

- Tất cả những yếu tố trên đã làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, phổi dễ bị

xẹp từng vùng hoặc sung huyết, xuất huyết do suy hô hấp [8], [23]

1.1.3.2 Tuần hoàn

- Tim to tròn, tỷ lệ tim ngực > 0,55 % Thất phải lớn hơn thất trái do đó trên

điện tim có trục phải Ống động mạch (ống Botal) và lỗ Botal đóng chậmsau đẻ vài tuần, nếu có suy hô hấp, các shunt ở phổi tăng thì đóng càngchậm, nhịp tim phụ thuộc hoàn toàn vào hô hấp

- Mạch dao động từ 90 – 220 lần/phút vì trung tâm thần kinh chưa hoàn

chỉnh, các mao mạch nhỏ, số lượng ít hơn trẻ đủ tháng, tổ chức tế bào

thành mạch chưa phát triển, dễ vỡ, dễ thoát quản, dễ phù nhất là khi thiếuoxy ở những vùng xung quanh não thất ít tổ chức đệm.

- Máu: Các tế bào máu và các yếu tố đông máu đều giảm hơn trẻ đủ tháng,

số lượng hồng cầu ít, có nhiều hồng cầu non ra máu ngoại vi trong vàituần đầu Huyết cầu tố giảm gây thiếu máu nhược sắc Số lượng bạch cầu

và tiểu cầu ít Chức năng kém, các yếu tố đông máu như sinh sợi huyết,plasminogen, proconvertin, proacecelerin đều giảm, đặc biệtprothrombin giảm nhiều (15-20%), các vitamin như A, D, E, K đềuthiếu

- Do những yếu tố trên nên trẻ đẻ non dễ bị xuất huyết, nhất là xuất huyết

não [8]

1.1.3.3 Thần kinh

- Tổ chức não chứa nhiều nước, não mềm nhẽo, mặt não nhẵn lì, hồi não

chưa hình thành, không rõ các đường rãnh, nếp nhăn Thần kinh võ nãochưa hoạt động, trẻ nằm lịm suốt ngày, không cử động thở nông, khóc yếutrong nhiều tuần phụ thuộc vào mức độ đẻ non

- Mọi sự hoạt động phụ thuộc vào thần kinh thực vật, các phản xạ bẩm sinh

yếu hoặc chưa có Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các menchuyển hóa nên dễ bị thổn thương, xuất huyết, trẻ bị suy dinh dưỡng sớm

dễ để lại những di chứng thần kinh sau này [8]

1.1.3.4 Chức năng tiêu hóa

- Hệ tiêu hóa của trẻ đẻ non kém phát triển, các men tiêu hóa nói chung ít,

phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ đẻ quá non (dưới 28 tuần), dạdày tròn nhỏ, nằm ngang và cao sát cơ hoành, dung tích 5-10 ml dễ giãnnên trẻ dễ nôn trớ sau khi ăn Nhu động ống tiêu hóa còn kém, thành bụngmỏng, lớp mỡ dưới da rất ít do đó có thể nhìn thấy quai ruột nổi

- Gan thùy phải không to hơn thùy trái, chức năng gan kém, hầu như không

có glycogen vì glucogen chỉ tích lũy gan từ tuần thứ 35 bào thai, gankhông sản xuất được một số men chuyển hóa như men carbonic

anhydrase, glucuronyl – transferase do đó trẻ đẻ non thường có vàng dađậm kéo dài, dễ hạ đường máu, dễ tan máu nhất là khi thiếu oxy [8].

1.1.3.5 Chức năng thận

- Thận hoạt động kém, chức năng lọc và đào thải chưa hoàn chỉnh, những

ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều nên dễ bị phù

- Thận giữ các chất điện giải kể cả các chất độc, do đó những ngày đầu sau

sinh, lượng kali trong máu thường cao và khi điều trị thuốc cho trẻ khôngnên dùng các kháng sinh nặng, liều cao [8]

1.1.3.6 Chức năng chuyển hóa các chất.

- Tỷ lệ nước của trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng, nước ở gian bào nhiều

hơn do đó dễ bị phù cứng bì vì ứ nước và lạnh

- Nhu cầu Na+, K+ của trẻ đẻ non như trẻ đủ tháng, nhưng thận lại thải kalirất chậm vì vậy phải chú ý khi cần thiết bù kali tránh gây ứ đọng

- Sắt: bình thường được mẹ cung cấp trong những tháng cuối của thai kì

nên trẻ càng non thì càng thiếu sắt

- Các vitamin: nói chung trẻ đẻ non thiếu hầu hết các vitamin do đó cần cho

thêm ngay từ những ngày đầu sau đẻ đến hết thời kì sơ sinh hoặc lâu hơnnữa

- Chuyển hóa protid kém vì thiếu các men cần thiết.

- Lipid: là chất cần thiết để giữ thân nhiệt, nhưng ở trẻ đẻ non lại có rất ít,

vì vậy trẻ càng non càng mất nhiệt nhiều [8]

1.1.3.7 Điều hòa thân nhiệt.

- Khi ra đời, do nhiệt độ bên ngoài thấp hơn trong tử cung, trẻ sơ sinh nói

chung rất dễ bị mất nhiệt, khả năng điều hòa nhiệt kém, nhiệt độ cơ thể trẻ

đẻ non phụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ môi trường, bị mất nhiệt cao hơntrẻ đủ tháng vì thần kinh chưa hoàn chỉnh, da mỏng, diện tích da tươngđối rộng do cận nặng thấp

- Hoặc trẻ dễ bị sốt cao, mất nước nhiều nếu nhiệt độ môi trường cao và

khô [8]

1.1.3.8 Khả năng miễn dịch

- Các khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn của trẻ đẻ non rất kém

chưa phát triển hoặc phát triển không đầy đủ

- Da mỏng và có độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn.

- Bạch cầu, đại thực bào chưa trưởng thành, hoạt động kém.

- Bổ thể không qua rau nên không có.

- Lượng globulin miễn dịch thiếu cả về chất lượng và khối lượng IgG do

mẹ truyền qua rau thai nhưng vì đẻ non nên có ít, IgG, IgM chưa có, khảnăng tự tạo miễn dịch lại càng yếu

- Do những nguyên nhân trên, trẻ đẻ non dễ bị nhiễm khuẩn và có tỷ lệ tử

vong cao [8]

Do các đặc điểm sinh lý nêu trên nên trẻ đẻ non ra đời có rất nhiều nguy cơ, haygặp là: hạ đường máu, hạ thân nhiệt, suy hô hấp và nguy cơ nhiễm khuẩn Trẻcàng non thì các nguy cơ càng cao và nặng nề Đây chính là những nguyên nhânkhiến trẻ đẻ non phải nằm viện điều trị lâu dài, diễn biến bệnh thường nặng,phức tạp và cũng là điều kiện thuận lợi của các NKBV, đặc biệt hay gặp là viêmphổi bệnh viện

1.2 Viêm phổi ở trẻ sơ sinh đẻ non.

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng.

1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân.

Đặc điểm lâm sàng viêm phổi sơ sinh thường không đặc hiệu khó phân biệt vớicác bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh khác, bệnh thường nặng, diễn biến nhanh và có tỷ

lệ tử vong cao Triệu chứng toàn thân thường gặp là:

- Dấu hiệu tím: đó là dấu hiệu của thiếu oxy máu trầm trọng do ở trẻ nhỏ

độ bão hòa oxy trong máu cao nên khi có giảm nồng độ oxy máu nếu ởmức vừa phải vẫn chưa có dấu hiệu tím tái trên lâm sàng Nên khi có biểuhiện tím tái bệnh đã rất nặng Theo Khu Thị Khánh Dung dấu hiệu tímtrong viêm phổi sơ sinh chiếm tới 2/3 (64,9%) và tỷ lệ ở trẻ đẻ non lớnhơn trẻ đủ tháng [10]

- Bỏ bú, bú kém: mặc dù không phải là dấu hiệu đặc trưng của viêm phổi

nhưng là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để tiên lượng bệnh Khi đứa trẻ đã

bú kém hay bỏ bú nghĩa là đứa trẻ đang trong tình trạng nguy kịch khôngcòn đủ sức để duy trì phản xạ sinh tồn Bỏ bú, bú kém chiếm 23,5% ở

viêm phổi sơ sinh mắc phải [19] Và đặc biệt viêm phổi sơ sinh ở nhómtrẻ non tháng thấp cân tỷ lệ bỏ bú rất cao 85,2% [17].

- Dấu hiệu li bì: là dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh viêm phổi, nhưng nó

thể tiện tình trạng nặng của bệnh viêm phổi, vì lúc đó đứa trẻ rơi vào tìnhtrạng kiệt sức, trạng thái thần kinh bị ức chế Dấu hiệu li bì trong viêmphổi chiếm tới 63,2% ở nhóm trẻ sơ sinh đẻ non, 29,9% ở nhóm trẻ sơsinh đủ tháng [10]

- Sốt là khi nhiệt độ ở nách ≥ 37,5 oC và hạ nhiệt độ khi ≤ 36oC Sốt là mộtphản ứng tự bảo vệ của cơ thể với các tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn.Khi đứa trẻ càng khỏe phản ứng của cơ thể càng mạnh, trẻ sốt càng cao.Đối với trẻ sơ sinh, đặc biệt là sơ sinh đẻ non, sự phản ứng này rất kémnên thường không sốt hoặc còn biểu hiện hạ nhiệt độ, đó là do trung tâmđiều nhiệt chưa hoàn chỉnh, phản ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn cònkém Phần lớn là viêm phổi sơ sinh có nhiệt độ bình thường (78,4%), hạnhiệt độ xảy ra chủ yếu ở trẻ đẻ non (21,1%) trong khi trẻ đủ tháng chỉ là2,6% [10]

1.2.1.2 Triệu chứng hô hấp.

- Ho là phản xạ tống dị vật cũng như đờm dãi ở đường hô hấp ra ngoài.

Nhưng ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh đẻ non phản xạ ho yếu, thậm chíkhông có phản xạ ho do hệ hô hấp của trẻ đẻ non còn chưa hoàn chỉnh.Dấu hiệu ho gặp nhiều hơn ở nhóm trẻ viêm phổi mắc phải sau đẻ(97,1%) [22] Nhưng theo Khu Thị Khánh Dung thì ho chỉ gặp ở 38,8%, ởtrẻ đủ tháng tần xuất ho cao hơn (53,2%) còn ở trẻ đẻ non thấp (19,3%)[10]

- Thở rên là dấu hiệu nặng, nhóm trẻ viêm phổi rất nặng có tới 62,0% [10].

- Khò khè: do hiện tượng phù nề và tiết nhiều đờm dãi làm hẹp lòng phế

quản, cản trở thong khí Khi không khí đi qua trong động tác hô hấp tạonên tiếng khò khè

- Thở nhanh (đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi ≥ 60 l/p): khi phổi bị tổn thương

viêm làm giảm quá trình trao đổi khí dẫn đến cơ thể bị thiếu oxy nên đáp

ứng lại của đứa trẻ là tăng tần số thở để khắc phục tình trạng đó [23].WHO đã đưa ra khuyến cáo để chẩn đoán viêm phổi sớm tại cộng đồngcần dựa vào triệu chứng chính là thở nhanh.

- Rút lõm lồng ngực: do nhu mô phổi bị tổn thương viêm, đông đặc gây hạn

chế thở làm cho các cơ hô hấp phải tăng cường hoạt động tạo nên dấuhiệu RLLN Dấu hiệu RLLN là biểu hiện bệnh viêm phổi nặng Riêng đốivới trẻ dưới 2 tháng tuổi RLLN mạnh mới có giá trị vì lúc này lồng ngựccòn mềm Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn đã kết luận RLLN là dấuhiệu có giá trị tiên lượng mức độ nặng của viêm phế quản phổi [7]

- Cơn ngừng thở: Ở trẻ em, đặc biệt trẻ sơ sinh trung tâm hô hấp chưa hoàn

chỉnh nên khả năng điều hòa nhịp thở kém, đáp ứng với tình trạng thiếuoxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong thời gian ngắn và sau đó dẫn đếncơn ngừng thở Khi có cơn ngừng thở được gọi là dấu hiệu bệnh nặngtrong viêm phổi Cơn ngừng thở hay gặp hơn ở nhóm trẻ đẻ non [10]

- Ran ẩm nhỏ hạt: là dấu hiệu đặc trưng cho viêm phổi, xong có độ nhạy và

độ đặc hiệu không cao như đối với viêm phổi sơ sinh đẻ non Theo kếtquả nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung và cộng sự ran ẩm chỉ gặp42,9% trong viêm phổi sơ sinh đẻ non [17]

- Để đánh giá được các triệu chứng lâm sàng khách quan nhất cần phải

khám khi trẻ nằm yên, không khóc, không bú

- Triệu chứng viêm phổi ở trẻ sơ sinh không điển hình đặc biệt là trẻ sơ sinh

đẻ non, các tổn thương tại phổi gặp dưới 50%, chủ yếu là dấu hiệu toànthân như hạ nhiệt độ 42%, nhiễm trùng nhiễm độc nặng 64,3% và triệuchứng tiêu hóa như bỏ bú 85,2% [17]

- Vì vậy để chẩn đoán được viêm phổi sơ sinh chúng ta cần phải khám xét

một cách tỷ mỉ và toàn diện

1.2.2 Cận lâm sàng.

1.2.2.1 Xét nghiệm máu.

- Bạch cầu: Là những tế bào có khả năng vận động Chúng được tạo ra một

phần trong tủy xương và một phần trong các mô bạch huyết Sau khi được

tạo ra, chúng được đưa vào máu và được chuyển đến khắp cơ thể và được

sử dụng, đặc biệt là các vùng đang bị viêm để chống lại các tác nhân gâynhiễm trùng [20]

+ Số lượng bạch cầu thay đổi theo tuổi, trẻ càng nhỏ số lượng cầu càng cao hơn trẻ lớn Theo hằng số sinh học người Việt Nam, số lượng bạch cầu thay đổi như sau:

Sơ sinh 1- 3 ngày: 15,4 ± 2,5 G/L

Sơ sinh 4-6 ngày: 11,2 ± 2,5 G/L

Sơ sinh trên 7 ngày: 11,0 ± 1,95 G/L

+ Trong VPSS số lượng bạch cầu có thể tăng > 20 G/L hoặc giảm < 5G/L, nhưng chủ yếu là bình thường chiếm tới 63,4%, tăng bạch cầu chiếm25,4%, giảm bạch cầu chiếm 11,2 % và chủ yếu là ở trẻ đẻ non 19,3% còntrẻ đủ tháng chỉ 5,2 % [10], [6]

+ Bạch cầu hạt trung tính ở trẻ sơ sinh trong những giờ đầu (8-12 giờ sausinh) giống người lớn, khoảng 65% Sau đó bắt đầu giảm từ ngày thứ 5-7sau sinh còn khoảng 45%, và tiếp tục giảm thấp nhất lúc 9-10 tháng tuổikhoảng 30% Từ trên 1 tuổi, bạch cầu hạt trung tính tăng dần đến 5- 7 tuổikhoảng 45%, sau đó tiếp tục tăng đến lúc 14 tuổi ổn định giống người lớnkhoảng 65% [12]

+ Trong VPSS bạch cầu hạt trung tính tăng ≥ 5G/L chiếm tới 2/3 (67,2%)

và chỉ có 2,2% giảm ≤ 1,5 G/L Không có sự khác biệt giữa hai nhóm trẻ

đẻ non và đủ tháng [10]

- Hemoglobin: Ở trẻ sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ Hb rất cao,

khoảng 170-190 g/l, sau đó giảm dần [12]

+ Hb giảm < 140 g/l ở trẻ sơ sinh đẻ non bị viêm phổi là 12/57 (21,1%)[10]

- Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu ít thay đổi, ở trẻ sơ sinh số lượng tiểu cầu từ

100 -400 G/L, ngoài tuổi sơ sinh tiểu cầu giống người lớn 150-300 G/L[ 14]

+ Theo nghiên cứu đặc điểm viêm phổi trẻ sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2năm 2007, số lượng tiểu cầu ≥ 150 G/l (82,8%), tiểu cầu <150 G/l(16,2%) [14]

- Định lượng CRP trong máu: CRP là một protein miễn dịch, được tổng

hợp tại gan Nó thường được dùng để chẩn đoán phân biệt giữa vi khuẩn

và virus gây bệnh CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu khi có quá trình viêm vàthường tăng chắc chắn sau 24 giờ khi bắt đầu quá trình viêm, giảm nhanhsau 48 giờ sử dụng kháng sinh đúng và về bình thường nhanh sau khi hếtviêm [15] Hầu hết CRP trong giới hạn bình thường (76,8%), tăng > 10mg/l chiếm 23,2% [10]

1.2.2.2 X quang phổi.

- Chụp X quang phổi là xét nghiệm đơn giản, dễ làm, giúp ích nhiều cho

chẩn đoán xác định viêm phổi Kết quả có thể thấy tổn thương lan tỏahoặc có khi kết hợp với tràn dịch, tràn khí, có 51% hình ảnh nốt mờ rảirác ở phế nang [10]

1.2.2.3 Xét nghiệm vi khuẩn.

- Bệnh nhân được lấy dịch nội khí quản để soi, nuôi cấy xác định vi khuẩn

gây viêm phổi Tuy nhiên tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn là không cao

- Cấy máu lúc sốt cao, triệu chứng nhiễm trùng rõ, xét nghiệm: bạch cầu ≤

4G/L hoặc ≥ 15 G/L, Tiểu cầu <100G/l, CRP > 10 mg/l Theo nghiên cứu

BV nhi Đồng 2 năm 2007 kết quả dương tính là 8,7% [5]

1.3 Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.

1.3.1 Định nghĩa.

- Viêm phổi mắc phải bệnh viện là viêm phổi mắc phải trong thời gian nằm

viện, thường sau khi nhập viện 48 giờ, tại thời điểm nhập viện BN khôngmắc viêm phổi cũng như trong giai đoạn ủ bệnh [1], [2], [48], [46], [49]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại BV theo tài liệu hướng dẫn

quy trình chống nhiễm khuẩn của Bộ Y Tế số 1040/2003/QĐ-BYT [2]

 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV ở trẻ sơ sinh [2]: Phải có ít nhất 2 trong

các triệu chứng:

- Thở nhanh ≥ 60 lần/phút

- Ngừng thở

- Tim đập chậm < 100 lần/phút hoặc nhanh >170 lần/phút.

- Khò khè

- Ran ẩm, ngáy và ho

Và có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

- Tăng tiết hô hấp

- Mới có đờm mủ hoặc thay đổi về đặc tính đờm

- Cấy máu (+) hoặc có sự gia tăng IgM hoặc gia tăng 4 lần IgG

- Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch hút khí quản hoặc dịch chảicuống phổi hoặc sinh thiết

- Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp

- Hình ảnh viêm phổi trên mô học

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi BV theo CDC [49].

 Tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm.

Đối với trẻ ≤ 1 tuổi: Sự trao đổi khí xấu hơn (giảm độ bão hòa oxy, tăng

nhu cầu oxy hoặc đòi hỏi tăng thông khí) và có ít nhất 3 trong các tiêuchuẩn sau:

- Nhiệt độ không ổn định không do nguyên nhân nào khác

- Bạch cầu giảm (<4G/l) hoặc tăng (≥15 G/l)

- Mới xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm, hoặc tăng cácchất tiết của đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút chất tiết

- Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi cùng với co kéo thành ngựchoặc thở rên

- Khò khè, ran ẩm/nổ hoặc ran ngáy

- Ho

- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (>170 lần/phút)

 Tiêu chuẩn x quang [49]: BN có 2 lần chụp x quang tim phổi trở lên

(nếu BN không mắc các bệnh cơ bản là tim hoặc phổi thì có thể chấp nhận

1 lần chụp) và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và tồn tại dai dẳng

- Cấy máu dương tính mà không liên quan đến nguồn nhiễm trùng khác

- Cấy dịch màng phổi dương tính với vi khuẩn

- Cấy định lượng dương tính vi khuẩn từ những bệnh phẩm nhiễm khuẩntối thiểu của đường hô hấp dưới (ví dụ như phương pháp chải rửa phếnang BAL, phương pháp bàn chải phế quản có bảo vệ).

- Có ≥ 5% lượng tế bào với phương pháp chải phế nang chứa vi khuẩn quanhuộm soi trực tiếp

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi.

1.3.2.1 Đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh

- Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với

nguồn bệnh như: đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩnhoặc bàn tay bẩn của nhân viên y tế không được rửa sạch Lây truyền quatiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất [38]

- Hít phải các phân tử chứa vi khuẩn ở môi trường hoặc từ các dụng cụ: khí

dung, thở oxy, máy hút bị nhiễm khuẩn, đặc biệt từ tay nhân viên y tế.Những vi khuẩn này là vi khuẩn ngoại sinh (ở môi trường bệnh viện) cótính kháng kháng sinh cao [32], [34], [35]

- Mở khí quản làm tăng nhiễm khuẩn trực tiếp từ không khí, các dụng cụ

giảm khả năng ho khạc của BN làm ứ đọng các chất tiết

- Ống nội khí quản tạo đường dẫn các dịch tiết từ hầu họng xuống phổi,

tăng khả năng hít phải dịch tiết từ họng nhất là ống nội khí quản không cócuff [32]

1.3.2.2 Suy giảm khả năng bảo vệ đường hô hấp.

- Mở khí quản, đặt ống nội khí quản, các ống thông hút đờm tác động trựctiếp làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp, làm thay đổi độ ẩm, nhiệt

độ, không khí vào đường hô hấp gây tổn thương [18]

- Đặt nội khí quản làm giảm phản xạ ho gây ứ đọng các chất tiết

- Suy giảm khả năng bảo vệ còn xảy ra ở BN bị viêm phổi tắc nghẽn mạntính, bệnh xơ nang phổi, dãn phế quản, phù phổi, chấn thương, dị dạngbẩm sinh ở tim, phổi, lồng ngực

- Các tổn thương đường hô hấp do khói thuốc, thuốc mê cũng như saunhiễm virus đường hô hấp làm giảm khả năng bảo vệ tại chỗ của đường

hô hấp [28]

- BN suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch [18]

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ.

Yếu tố nguy cơ VPBV thường được phân thành những nhóm sau:

1.3.3.1 Các yếu tố thuộc về người bệnh

- Trẻ sơ sinh, người già trên 65 tuổi, người béo phì, người bệnh phẫu thuậtbụng, ngực, đầu và cổ, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo như có rốiloạn chức năng phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồngngực, chức năng phổi bất thường, suy giảm miễn dịch, mất phản xạ honuốt

- Người bệnh hôn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản làmtăng nguy cơ viêm phổi hít

- Các yếu tố làm gia tăng sự xâm nhập và định cư của vi khuẩn: Ở ngườikhoẻ mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp

fibronectin ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ này

bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng làm cho vi khuẩn gram âmbám dính vào biểu mô vùng hầu họng nhiều hơn Do đó vi khuẩn thườngtrú ở vùng hầu họng ở người lớn khỏe mạnh là vi khuẩn yếm khí và liêncầu tan máu  (Streptococi -hemolytic), ngược lại vùng hầu họng củacác người bệnh nhập viện thường bị các vi khuẩn Gram âm hiếu khíđường ruột cư trú, điều này giải thích tỷ lệ vi khuẩn gram âm thườngnhiều hơn vi khuẩn gram dương trong các trường hợp VPBV [3]

1.3.3.2 Các yếu tố do can thiệp y tế

- Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

- Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ởvùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đườngống đến đường hô hấp trên

- Các điều kiện tạo thuận lợi cho quá trình trào ngược hoặc viêm phổi dohít sặc: như đặt nội khí quản, đặt ống thông dạ dày, tư thế nằm ngửa.Nghiên cứu cho thấy lòng ống nội khí quản nhanh chóng bị phủ một lớpmàng sinh học có thể chứa đến hàng triệu vi khuẩn/ cm2 Sự phát triển của

vi sinh vật ký sinh ở ống nội khí quản và khí quản do vi khuẩn từ chất tiết

đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khíphế quản.

- Các bệnh lý cần thở máy kéo dài: Làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các dụng

cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn Người bệnhthở máy bị mất các cơ chế bảo vệ bình thường do ống nội khí quản ngăncản cơ chế bảo vệ bình thường của cơ thể và là nơi vi khuẩn đến cư trú vàphát triển, ngoài ra vi khuẩn phát triển từ chất tiết ứ đọng phía trên bóngcủa ống nội khí quản đi vào khí quản Lòng ống nội khí quản bị phủ lớpmàng sinh học cũng là yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn Người bệnh thởmáy có nguy cơ viêm phổi gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không thởmáy Nghiên cứu của Fagon cho thấy nguy cơ viêm phổi gia tăng 1% chomỗi ngày thở máy và trung bình khoảng 25% người bệnh hồi sức tích cựcthở máy bị VPBV [3], [29]

- Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu, cổ,ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hayhôn mê

- Người bệnh được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyếttiêu hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn người bệnh được dự phòngbằng sucralfate PH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vàocùng với thức ăn và nước bọt, duy trì môi trường vô khuẩn ở đường tiêuhóa trên Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid,

ức chế H2, ức chế bơm ion H+ hoặc nuôi ăn qua ống thông, vi khuẩn nuốtvào phát triển trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi

- Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầuqua bàn tay của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác nhưhút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản Vì thế nhân viên y

tế phải tuyệt đối chú ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc ngườibệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị hồi sức tích cực

- Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua dụng cụ không được khử tịệtkhuẩn đúng quy cách

- Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua môi trường không khí, qua bềmặt bị nhiễm [3]

1.3.4 Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện:

Theo hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh trong các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh (Bộ Y Tế năm 2012) [3]

- Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện có thể khác nhau giữa các bệnh viện,địa lý do nguồn bệnh và phương pháp chẩn đoán khác nhau Tác nhân gâyVPBV do nhiều loại vi khuẩn, thường là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83%

theo số liệu của Estes RJ 1995) như Pseudomonas aerginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, E coli, Providencia spp, vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus và Streptococus pneumonia cũng

chiếm tỷ lệ cao (27%, 14% theo thứ tự) Những vi khuẩn này thường đakháng thuốc nên gây khó khăn cho điều trị Các nghiên cứu tại Việt Namcũng cho thấy vi khuẩn gây bệnh thường gặp tương tự

- Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sớm (dưới 4 ngày)thường do vi sinh vật ít đề kháng kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộnhơn thường do vi sinh vật đa kháng thuốc Các nghiên cứu cho thấy vikhuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy sớm thường do các

Enterobacteria spp, Methicillin - susceptible Staphylococus aureus (MRSA) và Haemophilus influenza Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii và MRSA Tác nhân gây bệnh cũng khác nhau ở

các khoa khác nhau [3]

1.4 Tình hình NKBV ở Việt Nam và trên Thế Giới.

1.4.1 Tình hình NKBV trên Thế Giới:

- NKBV xảy ra ở khắp nơi và lan rộng ở cả các nước phát triển và các

nước kém phát triển NKBV là nguyên nhân chính làm gia tăng tỷ lệ tửvong ở BN nằm viện, đó không chỉ là gánh nặng cho BN mà còn là gánhnặng cho cộng đồng Tổ chức y tế Thế Giới đã tiến hành một cuộc điềutra tại 55 BV thuộc 14 quốc gia trên bốn vùng lãnh thổ (Châu Âu, TrungĐông, Đông Nam Á, Tây Phi) cho thấy: 8,7% BN trong bệnh viện cóNKBV, 1,4 triệu người bị lây bệnh là do NKBV Theo báo cáo của các

BV cho thấy tỷ lệ NKBV cao nhất ở Trung Đông 11,8%, Đông Nam Á10%, Tây Phi 9%, Châu Âu 7,7% NKBV gặp nhiều ở các vết thương,đường tiết niệu, đường hô hấp dưới Theo nghiên cứu của WHO và cácnghiên cứu khác cũng cho thấy rằng tỷ lệ NKBV cao ở các đơn vị chămsóc tích cực, khoa Ngoại, khoa Chấn thương chỉnh hình, tỷ lệ NKBVcũng cao ở những đối tượng BN có tính cảm thụ cao như: tuổi cao, nằmlâu, hóa trị liệu [49]

- Tại Ấn Độ, theo nghiên cứu ở Mumbai cho thấy tỷ lệ NKBV trong các

đơn vị điều trị tích cực Nhi là 27,3% trong đó viêm phổi chiếm 28% [27]

- Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị điều trị tích cực

Nhi trong thời gian từ năm 1992 đến năm 1997 cho thấy tỷ lệ NKBV là5,68%, trong đó nhiễm khuẩn máu chiếm 28%, là nhiễm khuẩn phổ biếnnhất, viêm phổi chiếm 21%, nhiễm khuẩn tiết niệu 21% Trong đó hơn70% xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi và hầu hết (39%) xảy ra ở trẻ dưới 2 thángtuổi [44]

- Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị điều trị tích cực, tỷ lệ NKBV

hiện mắc là 48,7% Viêm phổi và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới chiếm28%, nhiễm khuẩn máu 23,3%, nhiễm khuẩn đường tiểu 15,7% [42]

1.4.2 Tình hình NKBV tại Việt Nam.

- Việt Nam là quốc gia có nét đặc thù riêng về khí hậu, kinh tế còn nghèo,

nền y học còn nhiều hạn chế so với các quốc gia khác trên thế giới Quacác công trình nghiên cứu về tình hình NKBV của nhiều tác giả trong

nước đã cho thấy rằng NKBV đang gia tăng ở hầu hết các bệnh viện vớinhững chủng vi khuẩn đa kháng thuốc đã gây khó khăn trong công tácđiều trị, tốn kém kinh phí cho nhà nước.

- Qua điều tra tình hình NKBV tại một số bệnh viện thuộc sở Y tế thành

phố Hà Nội tỷ lệ NKBV là 10% Nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết

mổ và nhiễm khuẩn tiêu hóa là ba loại nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhấttheo trình tự là 36,5%, 29,9% và 19,6% Tỷ lệ NKBV cao nhất ở khoaHSCC (25,8%) cao hơn những khu vực khác [21]

- Theo Đặng Văn Quý, Nguyễn Thị Hạnh Lê, Võ Công Đồng nghiên cứu

đặc điểm NKBV tại khoa HSCC bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2001 chothấy: tỷ lệ NKBV là 23,1%, ở trẻ sơ sinh nhiễm trùng huyết cao nhất45,7%, viêm phổi 34,8%, trẻ ngoài sơ sinh viêm phổi chiếm cao nhấtchiếm 48,3% [5]

- Theo Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư, Đào Xuân Vinh và CS nghiêncứu tình hình NKBV tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai năm

2002 - 2003 cho thấy: tỷ lệ mới mắc NKBV chiếm 29,6%, nhiễm khuẩnphổi BV cao nhất 66,9%, nhiễm khuẩn tiết niệu 12% và nhiễm khuẩn

huyết 9,8%, các tác nhân thường gặp là Acinetobecter baumani 28,1%, P.aeruginosa 25,6%, canida spp 14% [15].

- Theo Lê Kiến Ngãi, Khu Thị Khánh Dung và CS nghiên cứu tỷ lệ NKBV

và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2005 chothấy: tỷ lệ NKBV hiện mắc 12,1% trong đó viêm phổi và nhiễm khuẩn hôhấp (72,7%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (15,2%), nhiễm khuẩn máu (4,5%),nhiễm khuẩn tiết niệu (3%), nhiễm khuẩn da (3%), nhiễm khuẩn vết mổ(1,5%) [12]

- Theo Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim, nghiên cứu tần suất NKBV tại

khoa HSCC bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2005 cho thấy: tỷ lệ NKBV là

22,9%, chủ yếu là vi khuẩn Gr (-) với 79,8% trong đó Klebsiella 17,1%, Acinetobecter 16,9%, P.aeruginosa 16,9% [9].

- Theo Trần Quốc Việt, đánh giá kết quả theo dõi NKBV tại khoa hồi sức

tích cực bệnh viện 175 năm 2007 cho thấy: tỷ lệ NKBV là 19,3%, nhiễmkhuẩn phổi – phế quản chiếm 64,3%, 4 loại vi khuẩn hay gặp nhất là:

Klebsiella, E.coli, Staphylococcus và P aeruginosa với mức độ kháng

kháng sinh cao [24]

- Theo Lê Thanh Duyên, nghiên cứu xác định tỷ lệ NKBV và một số yếu tố

liên quan tại khoa HSCC bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2008 cho thấy:

tỷ lệ NKBV chung là 52%, trong đó viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao

nhất 82,6%, Klebsiella pneumonia là nguyên nhân hàng đầu gây NKBV (34,8%) tiếp đến là P.aeruginosa (30,4%), với viêm phổi bệnh viện thì P.aeruginosa chiếm hàng đầu (35%), tiếp đến là S.pneumonia (30%) [11].

- Theo Nguyễn Thị Nam Liên và CS tại bệnh viện Trung Ương Huế trong

năm 2003 phân lập được 1060 chủng vi khuẩn gây bệnh Trong đó thường

gặp nhất là S.aureus (18,3%), P.aeruginosa (9,8%), các vi khuẩn gây bệnh

đã đề kháng ngày càng tăng với các kháng sinh thường dùng [16]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu.

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.



  Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Tất cả trẻ sơ sinh ( ≤ 28 ngày ) đẻ non ( tuổi thai từ 22 - 37 tuần ) có thời

gian nằm viện ≥ 48 giờ, những trẻ này không bị viêm phổi tại thời điểmvào viện được xác định bằng:

- Bệnh chính vào viện là những bệnh không liên quan đến nhiễm khuẩn

đường hô hấp

- Khám phổi không có biểu hiện viêm phổi chụp X quang phổi không có

hình ảnh viêm phổi lúc vào viện

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ở trẻ sơ sinh theo Bộ Y Tế Việt Nam.

- Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện là viêm phổi mắc phải trong thờigian nằm viện, thường sau khi nhập viện 48 giờ Tại thời điểm nhập việnkhông mắc viêm phổi cũng như trong giai đoạn ủ bệnh [2], [46]

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV ở trẻ sơ sinh [2].

Phải có ít nhất 2 trong các triệu chứng:

- Thở nhanh ≥ 60 lần/phút

- Cơn ngừng thở

- Tim đập chậm < 100 lần/phút hoặc nhanh >170 lần/phút

- Khò khè

- Ran ẩm/ngáy và ho

Và có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

- Tăng tiết hô hấp.

- Cấy máu dương tính hoặc có sự gia tăng IgM hoặc gia tăng 4 lần IgG

- Mới có đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính đờm

- Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch hút khí quản hoặc dịch chảicuống phổi hoặc sinh thiết

- Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp

- Hình ảnh viêm phổi/mô học

Tiêu chuẩn đánh giá trẻ đẻ non

- Trẻ đẻ non là trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh

cuối cùng hoặc dựa vào bảng Finstron đánh giá tuổi thai [6]

Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

- Trẻ từ 29 ngày tuổi trở lên.

- Bệnh nhân bị viêm phổi lúc nhập viện.

- Bệnh nhân xuất hiện viêm phổi trước 48 giờ tính từ lúc nhập viện

- Bệnh nhân bị viêm phổi ở tuyến trước chuyển lên.

- Bệnh nhân chụp X quang tim phổi có hình ảnh viêm phổi ngay tại thời

điểm vào viện

- Mẹ bị vỡ ối sớm, sốt trước đẻ, nước ối xanh bẩn.

- Bệnh nhân có các bệnh nhiễm trùng phối hợp khác: như viêm màng não

mủ, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng tiểu

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tại đơn nguyên hồi sức sơ sinh thuộc

khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2016 đến tháng 08/2016.

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.1.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

- Chọn cỡ mẫu thuận tiện

- Tất cả các trẻ đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đều chọn vào mẫu

nghiên cứu Thực tế lấy được 42 trẻ sơ sinh đẻ non viêm phổi mắc phảitại bệnh viện điều trị tại đơn nguyên hồi sức sơ sinh vào nghiên cứu

2.1.3 Phương pháp thu thập số liệu.

- Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất đã xây dựng theo mục

tiêu nghiên cứu

- Hỏi bệnh trực tiếp bố (mẹ) bệnh nhân, thông tin lấy từ giấy chuyển viện

của tuyến trước

- Khám lâm sàng: xác định các triệu chứng chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

theo tiêu chuẩn chẩn đoán

- Làm các xét nghiệm: công thức máu, chụp x quang phổi, hóa sinh máu,

cấy dịch nội khí quản

2.1.4 Nội dung nghiên cứu.

2.1.4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng.

 Đặc điểm dịch tễ

- Tuổi

- Giới: nam, nữ

- Địa dư: nội thành, ngoại thành

- Tuổi thai và cân nặng lúc sinh

 Triệu chứng lâm sàng

- Thời gian khởi bệnh: ≤ 5 ngày hay > 5 ngày tính từ khi nhập viện

- Ho: có ho, không ho

- Đánh giá mức độ tím tái bằng quan sát màu sắc da – niêm mạc:

- Đếm nhịp thở trong 1 phút, đếm 2 lần để phát hiện thở nhanh, thở chậm,

cơn ngừng thở Tiêu chuẩn thở nhanh trẻ dưới 2 tháng tuổi là ≥ 60lần/phút

- Đếm nhịp tim và đánh giá có rối loạn hay không

- Nghe phổi tìm ran phổi.

 Đặc điểm cận lâm sàng: Trẻ được làm một số xét nghiệm trong thời

gian nằm điều trị

- Công thức máu:

 Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính được tính theo đơn vịG/L và được phân ra các mức độ tăng, bình thường và giảm

 Tiểu cầu ≥ 100 G/L hay <100 G/L

- Xquang tim phổi: bệnh nhân có 2 lần chụp X quang trở lên, và có ít nhất

một trong các tiêu chuẩn: hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và tồntại dai dẳng, hình ảnh đông đặc , hang, hình ảnh tràn khí

- CRP: được định lượng và phân ra kết quả: <10 mg/l và ≥ 10 mg/l

- Kết quả soi cấy vi khuẩn: Tất cả các bệnh nhân đều được đặt ống nội khí

quản lấy dịch nuôi cấy, mọc vi khuẩn làm kháng sinh đồ

2.1.4.2 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan.

- Khi lấy bệnh nhân phải theo đúng quy trình kỹ thuật đã được tập huấn kỹ

trước nghiên cứu

2.1.6 Xử lý số liệu.

- Theo phương pháp thống kê y học, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS

19.0 Các kết quả được tính theo tỷ lệ phần trăm đối với các biến phânloại rời rạc

- Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn dưới dạng X- ± SD với các biến liêntục

- Tính tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (95%CI), kiểm định giá trịOR

- So sánh tỷ lệ giữa các biến phân loại dùng phép kiểm định χ 2 hoặc Fishe

׳s exact test So sánh trung bình với các biến định lượng bằng test

t-Student Giá trị p ≤ 0,05 với kiểm định 2 phía được xem là có ý nghĩathống kê

2.1.7 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu đề tài.

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, thực hiện

theo đúng nội dung đề cương đã được hội đồng đánh giá đề cương trườngĐại Học Y Dược Hải Phòng thông qua

- Được sự đồng ý của gia đình người bệnh.

- Thực hiện đề tài này nhằm mục đích nghiên cứu ngoài ra không có mục

đích nào khác

- Thông tin được bảo mật

-Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện ở trẻ sơ sinh đẻ non.

Nhận xét: Tỷ lệ VPBV ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc nhập viện.

Tuổi lúc nhập viện

(giờ) BN (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đa số bệnh nhi có tuổi dưới 24 giờ, tuổi bệnh nhi nhỏ nhất là 1 giờ

và cao nhất là 24 giờ, trung bình tuổi bệnh nhi là 3,4 giờ

Nhận xét: Tuổi thai phần lớn từ 28 đến dưới 34 tuần tuổi.

Bảng 3.6 Thời gian khởi bệnh.

Thời gian khởi bệnh

Phần lớn bệnh nhi xuất hiện viêm phổi trước 5 ngày, sớm nhất là 2 ngày saunhập viện và muộn nhất là 13 ngày sau nhập viện Trung bình là 4,67 ± 2,0 ngàysau khi bệnh nhi nhập viện

Bảng 3.7 Triệu chứng toàn thân.

Triệu chứng toàn thân (n=42) Số BN (n) Tỷ lệ (%)

- Về thân nhiệt chủ yếu là bình thường.

Không 32 76,2

Nhận xét:

- Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong nhóm nghiên cứu là thởnhanh, RLLN mạnh và tăng tiết

- Ít gặp hơn là ho và ran phổi

ho thở nhanh RLLN ngừng thở thở rên tăng tiết ran ẩm 16.7%