Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (LA tiến sĩ)

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện phạm ngọc thạch (LA tiến sĩ)

TRANG PHU BIA

LOI CAM DOAN

MUC LUC

DANH MUC TU VIET TAT

DANH MUC BANG

DANH MUC HINH

720206) 1 CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU s ss<csssccvsse 3

1.1 Dịch tễ học ung thư phối . -«-s-ss<vsseesseesseezseezssezse 3

1.2 Đặc điểm bệnh lý ung thư phỗi - s2 ssesecvsesssesse 4 1.2.1 Đặc điểm lâm sầng 2- 2 ©2+©E2+EEC2EE22E2EE21EE1.2EE re 4

1.2.2 Đặc điểm cận lâm bo 7

1.3 Điều trị ung thư phối . s <-s<s<ccs<cssecsserseessersserssrssee 18 1.3.1 Phẫu thuật ¿ 2-52 ©52©5222+2E++E++ExeExerxerxerxerxrrkrrrxrrrrrrerxee 18 I0: 06 4dñ䌜,A H,HBHH 20 ccЋc nh .L-.Ÿ-£ẰäÄ{—aŒ ,,) , 21 1.3.4 Điều trị đích s-©+s+xt+EEEEE2EEE2E12711271E211111 2111111 1x xe 22

1.4 Ung dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều

Cri wong thie pW Oi ¡ssssnssinsinsgi510110180366101661ã1655005448538546044534045805518846011886 23

1.4.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực 23

1.4.2 Một số vấn đề về định nghĩa, phân loại và kỹ thuật 25

1.4.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chân đoán 29 1.4.4 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư

phổi không tế bào nhỏ 2-22 22 2E+2E2+EE2£EE+EEEZEEzEerrxerrx 31

1.4.5 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực chân đoán và

điều trị ung thư phối tại Việt Nam 2- 22 5+ 222csz+zz+cseez 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh . ¿- 2 ©+2++++2+++2x+zzx+zzxeerxs 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ -¿- ¿+++2+++2+++2zx++zx+ezxxrzrxesrxecrrs 40

2.2 Phương pháp nghiên CỨU <5 e< «5< sex SseSeEsssessese 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :-¿++222+++22++vErv+rzrxrrerrreerrrrree 40

2.2.2 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu -‹- 40 2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu .- - 5s ++sx+xsexssseeees 42

2.2.4 Các tham só, biến số đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 56 BuN, Xirlễ RHHÊN sưunnntgtriutrrrtttoriftfdi0T0TN0010000T100401919001800 8100000800/817000 61 2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu . s-cs<cssecssecss 62 CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU . -sscssccss<©cse 64 3.1 Đặc điểm bệnh lý ung thư phối không tế bào nhó được điều tri

bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực - 2s ss<s<s 64

3.1.1 Đặc điểm lâm sằng ¿- 2-2222 E2EE2E12112712211211E 64 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng - 2-22 22EE2EEESEEErrkrrrrrrreres 67

3.2 Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư

phối không tế bào nhỏ -2 sessecsecsseessesseessessecssee

3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật

4.2.2 Về kết quả sớm 2- 22 +++EEE+EE+EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEErrrkrrrreee 113

4.2.3 Về kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi

không tễ bào nhỏ 2-2 222++2EE££EEEtEEEtEEEEerxxrrrxrrrrerre 126

50009005 135 KITEN NGHI 137 DANH MUC CAC CONG TRINH CONG BO KET QUA NGHIEN CỨU CỦA ĐÈ TÀI LUẬN ÁN . s-cesccessccesseezsseeresscrsee 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phân viết tắt Phần viết đầy đủ

American College of Chest Physicians

(Hội các bác sĩ hô hấp Hoa kỳ)

British Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Anh)

Khoang màng phổi Magnetic Resonace Imaging

Bang Tén bang Trang

3.1 Phân bố bệnh theo tuôi và giới -¿©2-©22+++2£++Exezrxerxssrxerrxee 64 3.2 Tiền sử, bệnh lý kết hợp và thói quen hút thuỐc -. - 2+ 65

3.3 Tình trạng toàn thân theo thang điểm Karnofsky - 66 3.4 Triệu chứng lẦm SỀNBiszxesssoroeodssottoEnitilistisdEDixtasntttisniinstya 66

3.12 Phương pháp sinh thiết chân đoán đã thực hiện trước phẫu thuật nội

soi lồng ngực chân đoán 2-22 2S2+EESEEESEEEEEEEEE2E1E221212 2 re 71 3.13 Phương pháp xác định VỊ tTÍ U «6 + x SE stererrkrrrkree 72

3.14 Liên quan đặc điểm tổn thương đại thể và kỹ thuật sinh thiết 73

3.15 Đối chiếu kết quả mô bệnh trước và sau phẫu thuật 75 3.16 Liên quan giữa phương pháp sinh thiết chan đoán và kết qua chan

đoán típ mô bệnh trước so với sau phẫu thuật .- -<c<<x<<<+ 75

3.17 Kết quả đo chức năng hô hấp -2- 22+ S£E+2E2+EEe2EEerxzzrxerree 76

3.18 Kết quả điện tỉm - ¿+22 E92112E12E1E7152E1 21111221121 Eeecre 76

3.19 Các xét nghiệm tầm soát di căn xa trước phẫu thuật - 77

3.20 Giai doan TNM trước phẫu thuật -¿ ¿©2252 s+s+zx+rxerxeee 77 3.21 Vị trí vét được hạch trong phẫu thuật .0 cccccccccesecsesessesesseeseeeseeees 78

3.22 Vị trí vét được hạch trung thất theo thùy phối bên phải 79

3.24

3.25

3.26

3.27

3.28

3.29

3.30

3.31

3.32

3.33

3.34

3.35

3.36

337

3.38

3.39,

3.40

3.41

3.42

4.1

4.2

Thời gian, máu mắt, chảy máu nặng và truyền máu trong mô 80

Liên quan kết quả trong mồ và dầy dính khoang màng phối 81

Liên quan kết quả trong mồ và tình trạng rãnh liên thùy 81

Liên quan kết quả trong mồ và thùy phổi cắt . -:-¿ 82

Liên quan kết quả trong mồ và đặc điểm kết hợp sinh thiết mẫu chân đoán mô bệnh và điều trị trong phẫu thuật nội soi lồng TU szzozssaze 82 Lượng dịch dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật - 83

Thời gian dẫn lưu khoang màng phôi 2 ¿225522522 83 Thời gian giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng và điểm đau ngày thứ 5 sau phẫu thuật - 5-2-2 +E£+EE+EE+EEeEEerkerxerrrrerrerrerree 84 Biến chứng sau phẫu thuật - ¿2-22 E£+£E+£E2EEezEEtrxerrxerree 85 Mối liên quan biến chứng dò khí kéo dài và một số yếu tó 86

Thời gian chăm sóc tích cực va nằm viện sau phẫu thuật 86

Di căn hạch trung thất theo vị trí khối u -s+zs+zze+zszzszreres 88 So sánh giai đoạn TNM trước và sau phẫu thuật - 89

Liên quan giữa tổn thương đại thể, giải phẫu bệnh với di căn xa 91

Thời gian sống thém toan DO cccsccssseesssessseesssecssessssecssecssesssseesseceseeeaee 92 Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật 93

Sống thêm toàn bộ theo tình trang di căn hạch -¿ 94

Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi . -2- 2£ ++++++£x+z++2 95 Sống thêm không bệnh theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật 96

Típ mô bệnh học ở nhóm ung thư phối được phẫu thuật điều trị theo một số tắc giả 2- 5c s2 12112711211211111111 11.11.1111 ee 109 Số lượng troca và chiều dài đường mở ngực theo một số tác giả 112

Sống thêm toàn bộ ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai

đoạn I được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi theo một số

3.1 Phân bố bệnh theo giới tính .-. 2-2 z++©£E+£+z+ExezEesrxezrxerree 65

3.2 Kỹ thuật lấy mẫu mô làm xét nghiệm mô bệnh tức thì trong phẫu

thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán . - -s-©cc s++xceEveEeEkerkerkereeree 72

3.3 Phương pháp chân đoán xác định mô bệnh học trước phẫu thuật nội

SOi điỀU tFÌ 5c 5c xEEkE 1E 1 211111111 1111111111111111111111111 11111 re 74

3.4 Típ mô bệnh hỌC .- «+ + xxx 91 v1 nh HH ngàn nh chết 74

3.5 Thùy phối cắt trong phẫu thuật -2¿¿2z+2++£E+zrxzzrxercred 78 3.6 Khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy điều trị ung thư phối không tế bào nhỏ - 2 2©+++2E+£+EE£+EEEEEEEtEEEEEEEEEEEEEEEAerErrrrrree 80

3.7 Đánh giá mức đau ngày 5 sau mÔ 2-2 5+ ©++£++2zx+zxevrxezreee 84

3.8 Phân độ biến chứng -¿2+2+++2E+++EEE+EEEtEEEEEEEEEEECEErrrrrerres 85

3.9 Két qua xac dinh di can hach sau phau 0 87 3.10 Giai đoạn TNM sau phau thuat c.ccccccssccessesesseesessesssessesssesseeseeeeees 88

3.11 Đánh giá kết quả phẫu thuật 2¿- 2 ©+2++x++2++++zxezrxeezrs 89

3.12 Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm kết thúc theo dõi - 90

3.13 Cơ quan phát hiện di căn Xa - ¿+ + tri, 90 3.14 Ước tính thời gian sống thêm toàn bộ - ¿- + +z©2s+z+c++ 92 3.15 Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật 93 3.16 Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch - ++-«+ 94 3.17 Sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi . -2- ¿22 ©¿+s£+e+c+zzzse¿ 95 3.18 Sống thêm không bệnh theo giai đoạn TNM sau phẫu thuật 96

Hach rén phôi và u phôi trái trên phim cắt lớp vi tính - 9

Hình ảnh PET/CT ngực và PET toàn thân - - « <5<++ 10

Nội soi siêu âm sinh thiết hạch . ¿- 2 -5s+zE2E£E+EE+EEzEerEzrezrezeee 12

Sơ đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu Ung thư phổi quốc tế L7 Các loại hình phẫu thuật . 2 2-52 +2 ++cx+cxtrxezxzxzrezrxerxe 19

Các phương pháp phẫu thuật lồng ngực . - : : 26 Đường vào trong phẫu thuật nội soi hỗ trợ .: -c: 5+©5++ 28

Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực

Dụng cụ khâu cắt nội sOi 22-©2©E2EE£+EEEtEEE2EEzvrrrrrrrerrxee

Tư thế bệnh nhân .2- 2 22©++2++EE++2EE++EEE+EE+2EE+zrxrrrrxezrxee

VỊ trí kíp phẫu thuật và màn hình nội soi . - - + <<=+<5+ Thực hiện kỹ thuật qua đường mở ngực hỗ trợ

Các dấu hiệu chỉ điểm vị trí u phổi TH TH HH 47

Cắt thùy đưới phối phải -2- 22 2£ ©++2EE£+EEEtEEE+vEEeerrrrrrxrrxee 49

Vị trí vét hạch trung thất số 2, 4, 5 và 6 -©:z+cscrrrkerrserree 51 Vét hạch số 7 và SỐ 9 -¿-©2++22++223122212221127112211121112211 2212 czxeC 51 Kết thúc phẫu thuật 22- 5+ ©22+EE£+EE2EEESEEEEEEEEEEEEEEEErrkrrrrrrrx 52

Thước đo mức đau theo thang điểm VAS . 22-2 ©52zsz5ze2 60 Các kiểu vôi hóa trong u 2: ©22+5s22tE+EEE+EEEEEEEEEEEEerEerrkerrkeee 103

Ung thư phổi nguyên phát là bệnh lý ác tính phổ biến nhất Tỷ lệ mắc

bệnh và tử vong luôn chiếm vị trí đầu và có xu hướng tăng trong những thập

kỷ qua [105] Số liệu thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế năm

2012, ung thư phôi đứng ở vị trí dẫn đầu cả về tỷ lệ mắc và chết tính chung ở

cả hai giới (số ca mới mắc là 1,8 triệu, chiếm 13,0% tổng s6 ca ung thu; s6 ca

chết là 1,6 triệu, chiếm 19,4 % tông số chết do ung thư) Khu vực phía đông

Châu Á, trong đó có Việt Nam được ghi nhận là khu vực có tỷ lệ mắc và chết

do ung thư phổi ở nhóm cao nhất Thế giới [136] Ghi nhận về tình trạng mắc bệnh ung thư phối tại Việt Nam trong những năm gần đây ở một số tỉnh thành

đều cho thấy: Ung thư phổi chiếm vị trí dẫn đầu ở Nam giới và thứ 2 hoặc 3 ở

Nữ giới trong các bệnh lý ung thư [8], [26], [30]

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chân đoán ung thư phổi Nhiều

kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào ứng dụng trên thế giới cũng như Việt Nam

trong những thập kỷ qua, trong đó sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành ngực được ứng dụng phô biến Với u phổi ngoại vi, hiệu quả

chân đoán đạt từ 11% đến 76%, khi sinh thiết qua nội soi phế quản [2], [105]; 68% - 95% khi sinh thiết dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính [2], [25], [105]

Mặc dù vậy, chân đoán mô bệnh ung thư phổi vẫn còn nhiều hạn chế, khó

khăn Nghiên cứu cho thấy, có tới 7,2% đến 22,6% được chân đoán mô bệnh

học bằng phẫu thuật [1 1], [138]

Phẫu thuật mở ngực là phương pháp được áp dụng phổ biến và hiệu quả trong chân đoán và điều trị ung thư phổi Tuy vậy, còn có những hạn chế

nhất định như: tai biến, biến chứng tỷ lệ cao, thời gian nằm viện dài, bệnh

nhân đau nhiều sau mỗổ [24], [114]

Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực - một phương thức tiếp cận mới trong phẫu thuật lồng ngực đã và đang dần khẳng định ưu

đầu về phẫu thuật nội soi lồng ngực trên thế giới được công bố, cho thấy sự

an toàn, tính khả thi, và những ưu điểm như: giảm biến chứng, rút ngắn thời

gian nằm viện, giảm đau sau mồ của phương pháp phẫu thuật này [42], [79], [95], [104], [114]

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực được đưa vào áp dụng từ năm 1996 [12] Nhiều bệnh lý phôi, màng phôi được chân đoán và điều trị bằng phẫu thuật nội soi hiệu quả Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là Bệnh viện

chuyên khoa về các bệnh lý phổi, màng phổi ở khu vực phía Nam Tại đây

phẫu thuật nội soi lồng ngực được ứng dụng trong chân đoán và điều trị ung thư phổi từ năm 2007 Tuy vậy, việc đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp này trong chân đoán và điều trị ung thư phổi còn ít được đề cập

Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng

phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phối không

tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điễm bệnh lý của ung thư phối khong té bao

nhỏ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

1.1 Dịch tễ học ung thư phối

- Trên thế giới

Ung thư phổi nguyên phát (gọi tắt là ung thư phổi - UTP) đã và đang

trở thành một vấn đề sức khỏe có phạm vi toàn cầu Theo số liệu của Tổ chức

Y tế Thế giới được công bố vào tháng 12 năm 2013, ước tính trên thế giới có

khoảng 14,1 triệu ca mới được phát hiện, 8,2 triệu trường hợp tử vong vi căn

bệnh Ung thư trong năm 2012 Trong đó UTP đứng ở vị trí dẫn đầu, với 1,8 triệu ca mới mắc (chiếm 13%) được phát hiện; là nguyên nhân gây tử vong do Ung thư phổ biến nhất, với 1,6 triệu ca tử vong (chiếm 19,4% trong tổng số ca chết do căn bệnh Ung thư) Số liệu cũng cho thấy: Tỷ lệ mắc và tử vong do UTP cao hon rõ rệt khi so sánh giữa các nước khu vực phát triển và khu vực

kém phát triển [136]

Tại Châu Âu, tỷ lệ tử vong do ƯTP ở nữ giới có xu hướng tang, tử 11,3/100.000 lên 12,7/100.000 trong giai đoạn từ 1970 đến 2009 (tăng trung bình 2,3% mỗi năm) Năm 2015, ước tính tỷ lệ tử vong là 14/100.000 [37]

Tại Mỹ, năm 2014, số bệnh nhân UTP mới mắc là 224.210 ca, số tử vong là 159.260 ca [122] Khu vực Đông - Nam Châu Á, số ca mới mắc là

162 nghìn, số ca bệnh tử vong là 146 nghìn [136]

- Ở Việt Nam

Kết quả ghi nhận UTP ở một số tỉnh cho thấy:

Hà Nội: giai đoạn 2001 - 2005, UTP chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh ác tính (15,4%), đứng đầu ở Nam giới và thứ 3 ở Nữ giới (sau ung thư

Như vậy, UTP vẫn là một vấn đề có tính chất phổ biến và mang tính thời sự của Y học Nghiên cứu về chân đoán và điều trị vẫn còn nguyên tính cấp thiết trong tương lai

1.2 Đặc điểm bệnh lý ung thư phối

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

- Đặc điểm lâm sàng chung

UTP thường gặp ở người trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ [2] Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng với nhiều dấu hiệu, triệu chứng và hội chứng

là điểm chung trong các báo cáo về UTP Theo Shields T W và cs (2009), khoảng 93% bệnh nhân UTP được chân đoán khi có các triệu chứng lâm sàng,

khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn II

hoặc IV có thể lên tới 98%) [118] Các triệu chứng lâm sàng là hậu quả gây

nên bởi tình trạng xâm lấn tại chỗ, di căn xa và cơ chế cận ung thư

+ Các triệu chứng tại chỗ

Những triệu chứng liên quan đến phế quản như ho, ho ra máu, khó thở hay tình trạng viêm phôi do tắc nghẽn sau u Ho là triệu chứng thường gặp, nguyên nhân là do các thụ cảm thê ho bị kích thích bởi tình trạng phù né, xung huyết ở niêm mạc phế quản hay sự đè ép cơ học của u vào khí, phế quản Khó thở trong UTP được lý giải bởi nhiều cơ chế khác nhau như: Tình trạng tắc nghẽn phế quản gây xẹp phổi ở khu vực ngoại vi, sự đè ép gây tắc nghẽn các nhánh mạch hay toàn bộ động mạch phổi tạo nên vùng phổi mất chức năng thứ phát do giảm tưới máu làm mất tương xứng giữa thông khí và

tưới máu [2] Theo Blum M G (2009), bệnh nhân ƯTP có triệu chứng ho

chiếm 24% đến 68%, ho ra máu 5% đến 41% có, khó thở 17% đến 59% [118]

gặp, chiếm trên 50% ở bệnh nhân UTP [128] Đau do căn nguyên màng phổi

là do màng phổi thành bị kích thích bởi tình trạng viêm phổi do tắc nghẽn hay

do u xâm lần trực tiếp U xâm lắn xương sườn hay các sợi thần kinh cảm giác (thần kinh liên sườn hay đám rối cánh tay) cũng gây đau ngực Khi khối u vùng đỉnh phôi xâm lấn vào đám rối cánh tay và hạch sao gây ra hội chứng Pancoast (bao gồm hội chứng Horner”s cùng bên) [1 18]

Khi u phát triển, lan rộng trong lồng ngực, biểu hiện các triệu chứng

lâm sàng như: tràn dịch KMP, màng ngoài tim, hội chứng tĩnh mạch chủ trên

Màu sắc dịch KMP ở bệnh nhân UTP thường có màu hồng hay đỏ máu

[11], [21] Hội chứng tĩnh mạch chủ trên biểu hiện bằng các triệu chứng lâm

sàng như phù vai, mặt, nặng đầu, tĩnh mạch cổ nổi Nguyên nhân là do u

hay hạch cổ đẻ ép, xâm lắn và sau đó là sự hình thành huyết khối gây tắc tĩnh

mạch chủ trên Hội chứng này thường gặp trong UTP tế bào nhỏ, nếu là UTP không TBN thì khả năng phẫu thuật cũng rất khó khăn [2], [118] Đây là những triệu chứng có giá trị chân đoán giai đoạn bệnh Tuy vậy, khi đã có những triệu chứng này, ƯTTP đã ở giai đoạn muộn

+ Các triệu chứng di căn xa

Các cơ quan ngoài lồng ngực UTP thường di căn đến như: não, xương, tuyến thượng thận và gan

UTP có thể di căn đến tất cả các xương hay xâm lấn vào tủy xương (ty

lệ 5% dén 30% trong UTP TBN) Triệu chứng lâm sàng thường là đau nhức ở xương hay đôi khi là gấy xương bệnh lý [118], [128]

Khoảng 10% bệnh nhân UTP có di căn tới hệ thống thần kinh trung ương tại thời điểm chẩn đoán Di căn xa tới hệ thống thần kinh, biểu hiện các

triệu chứng lâm sàng đa dạng.Triệu chứng lâm sàng di căn não gồm các dẫu

hiệu tăng áp lực nội sọ như: đau đầu, nôn, nhìn mờ, nhìn đôi [2] [11].

Di căn UTP tới gan thường chỉ biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn, với các triệu chứng như: đau bụng, chán ăn, vàng da, cổ chướng, gan to [118]

+ Các hội chứng cận ung thu [118]

Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tô chức, hội chứng Cushing, vú to ở nam giới, tăng calcitonin huyết, hạ đường huyết giữ

Các hội chứng thần kinh: viêm dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert - Eaton, viêm não tủy, bệnh tủy hoại tử

Bệnh xương: bệnh xương khớp phi dai, to dau chi

Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư

Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch, lupus ban dé hệ thống

Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác trong lòng mạch

- Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTP không TBN được điều trị bằng phẫu

thuật nội soi

UTP không TBN được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thường ở giai

đoạn sớm từ I đến II II[76], [124], [139] Do vậy bệnh cảnh lâm sàng ở những

bệnh nhân này kém phong phú, chủ yếu là những triệu chứng tại chỗ

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình (2015) cho biết các triệu chứng

lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân UTP không TBN được PTNS cắt thùy phối

gồm: đau ngực (tỷ lệ 45,7%), ho khan (23,9%), ho ra máu (9,8%), sụt cân

(3,3%), sốt 1,1% và không triệu chứng lâm sàng 13,1% [1] Điều đó cho thấy,

khi có các dấu hiệu biểu hiện tình trạng xâm lắn, lan rong cua UTP trén lam

sàng, áp dụng PTNS điều tri cho người bệnh là bat kha thi.

Hiện nay, các xét nghiệm chân đoán hình ảnh được áp dụng phổ biến trong chân đoán UTP gồm:

- Xquang phổi là xét nghiệm được thực hiện thường quy trong chân đoán UTP Ngưỡng kích thước u có thê phát hiện trên phim Xquang khoảng từ 0,8em đến Icm Chụp Xquang phối thắng có thể phát hiện tổn thương ở bệnh

nhân UTP với tỷ lệ 70% đến §0%, chụp tư thế nghiêng có thê phát hiện thêm

2% (thường là các tốn thương ở phân thùy 10, bị che khuất bởi bóng tim)

Xquang kỹ thuật số là kỹ thuật kết hợp xử lý vi tính để làm rõ nét hơn về hình

ảnh, giúp cải thiện việc phát hiện các u ở các vị trí mà tia xạ bị chắn (như trung thất hay cơ hoành) [11] Vị trí, đặc điểm tôn thương trên phim Xquang

có giá trị chân đoán UTP:

Vị trí khối u trong UTP thường ở bên phải nhiều hơn bên trái, thùy trên

nhiều hơn thùy dưới, thùy giữa [2], [4] [27]

Kích thước có tương quan với tính chất ác tính của khối u Theo Ost D

và cs (2008), với khối u kích thước nhỏ hơn 2em, tỷ lệ UTP từ 22% đến 66%,

u lớn hơn 3cm, tỷ lệ UTP 80% đến 99% [105] Jemi"nez M E cho biết có

mối tương quan chặt giữa kích thước u trên 2cm với nguy cơ UTP (p =

0,0019; OR = 2,19; 95% CI) [74] So sánh kích thước u trên phim giữa các

lần chụp có giá trị chân đoán: nếu kích thước u không đổi giữa hai lần chụp

có thời gian từ trên 2 năm, có thể khẳng định đó là u lành tính và không cần

theo dõi thêm Khối u mới phát hiện trong vòng hai tháng hay tăng gấp đôi kích thước trong 1 tháng, khả năng ác tính rất cao [105]

Đặc điểm bờ khối u rất có giá trị đề phân biệt khối u lành hay ác tính

Trong UTP, bờ khối u thường nham nhở, có múi, tua gai Theo Nguyễn Việt Cô và cs (2011), UTP có khối u bờ có múi tỷ lệ 88,0%, bờ có tua 69,9%, khe nứt 49,6%, hình ảnh “mặt trời mọc” 1,6% [2]

[2] [105]

- Chụp CLVT lồng ngực là xét nghiệm được ứng dụng phổ biến hiện nay trong chân đoán UTP Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí, đặc điểm

và hình ảnh ba chiều của tôn thương Các hình ảnh khối u trong UTP như: bờ

không rõ, có múi hay tua gai, có dấu hiệu đuôi màng phổi hay khe nứt Khi có

can - xi hóa trong u, thường là dấu hiệu chỉ điểm một khối u lành tính Chụp

CLVT với độ phân giải cao (độ dày lớp cắt khoảng 1mm) đánh giá chính xác hơn ranh giới và liên quan của u với các cấu trúc xung quanh (mạch máu,

màng phổi .), có thé phát hiện can - xi hóa tại u mà mắt thường không thể

quan sát được, thông qua do ty trong (u lành có tỷ trọng trên 185 don vi Hounsfield) Kỹ thuật chụp có tiêm thuốc cản quang giúp phân phân biệt các

vùng tổn thương với các mức độ ngắm thuốc khác nhau [11], [105]

Chụp CLVT có hiệu quả cao trong chân đoán UTP Nghiên cứu của Lê

Tiến Dũng (2000) cho biết: độ nhạy đạt 93%, độ đặc hiệu 87% và độ chính xác 92% [4]

Chân đoán giai đoạn ƯTP bằng CLVT đạt độ chính xác 68% trong

chan đoán giai đoạn theo T [117], độ nhạy từ 60% đến 65% và độ đặc hiệu từ

60% đến 70% theo N [32]

Đường kính ngang lớn nhất của hạch bình thường có thể lên tới 14mm,

nhưng rất hiếm khi lớn hơn 10mm Do vậy, 10mm được lấy làm điểm cắt giới

hạn về kích thước của hạch bình thường Tuy nhiên, Prenzel K L và cs (2003) cho biết, tỷ lệ di căn có thể tới 44% ở những hạch có đường kính dưới

1cm và 77% hạch kích thước trên lcm khong có di can [117]

Di căn vào khoang màng phổi, gan hay tuyến thượng thận có thể phát hiện trên phim CLVT lồng ngực

*Nguôn: theo Ost D và cs (2008) [105] *Nguôn: theo Shields T W [118]

- Chụp cắt lớp tán xa positron (Positron Emission Tomography - PET): La ky thuật chân đoán hình ảnh dựa trên đặc tính tăng hấp thu và chuyên hóa ølucose của tế bào khối u Đánh dấu glucose bằng gắn với chất đồng vị phóng

xạ là 18 - fluorine, sau đó chất này được tiêm vào cơ thê người bệnh Đánh

giá hoạt động hấp thu và chuyển hóa tại u giúp đánh giá khả năng ác tính,

đồng thời PET có thể đánh giá hạch khu vực và phát hiện di căn xa [135]

Độ nhạy và đặc hiệu trong chân đoán UTP của phương pháp này là 94,3% và 83,3% Tuy vậy hiệu quả chân đoán của phương pháp hạn chế với

các tốn thương kích thước nhỏ dưới lcm, tỷ lệ âm tính giả cao với UTP tiểu

phế quản phế nang, các u carcinoid hay UTP típ biểu mô tuyến nhay, có thé dương tính giả với các tổn thuong viém gia u (u nam, lao .) [105]

Chân đoán giai đoạn UTP: Két hop PET va CLVT (PET/CT) giúp tăng độ

chính xác trong chân đoán giai đoạn theo T (tỷ lệ 82%), cao hơn rõ rệt khi so

sánh với PET (55%) hay CLVT (68%) Giá trị tiên đoán âm và độ đặc hiệu trong

chân đoán di căn hạch của PET/CT rất cao (91% và 83%) Tầm soát di căn xa trên những bệnh nhân UTP không TBN chưa có triệu chứng sàng gợi ý bằng PET/CT, tỷ lệ phát hiện di căn xa lên toi 28% [117]

Hinh 1.3 Hinh anh PET/CT nguc va PET toan than

*Nguồn: theo Hochhegger B va cs [68]

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging - MRD: Là kỹ thuật chân đoán ít được chỉ định hơn so với CLVT trong bénh ly UTP

Phát hiện các nốt phổi bằng MRI đạt 82,5%, kém hơn so với CLVT (97%, p < 0,05) Tuy vậy, MRI có ưu thế hơn CLVT trong phân biệt một khối

u với vùng phổi đông đặc hay xo hoa sau xa tri [32], [69]

Trong chan doan giai doan UTP, MRI đóng vai trò quan trọng trong đánh giá tình trạng xâm lắn của u vào mạch máu, màng tim hay trung thất Độ

nhạy và đặc hiệu của MRI trong chẩn đoán di căn hạch là 90,1% và 92,2%

MRI toàn thân có độ nhạy cao trong chân đoán di căn xa đến não và gan Khi kết hợp tiêm thuốc cản quang, MRI có thê phân biệt những nót di căn ở tuyến thượng thận với kích thước dưới 1cm hay chân đoán phân biệt u tuyến thượng thận với nốt đi căn UTP (độ nhạy 100%, đặc hiệu 81%) [69]

- Siêu âm: được chỉ định trong thăm dò và hướng dẫn chọc hút các hạch nghi ngờ có di căn ở vùng cổ, màng phổi, tràn dịch khoang màng phổi, các tổn thương ở gan

- Xạ hình xương: được chỉ định trong tầm soát di căn UTP tới xương khi lâm sàng hay sinh hóa có những dấu hiệu nghi ngờ [8S]

1.2.2.2 Các kỹ thuật chẳn đoán xâm nhập

- Nội soi phế quản

Nội soi phế quản (SPQ) là thủ thuật thăm khám bên trong hệ thống hô hấp Gustav Kllian (Đức) là người đầu tiên thực hiện SPQ ống cứng trên người vào năm 1897 để lấy dị vật (mảnh xương) trong phế quản gốc phải Shigeto Ikeda (Nhat) là người phát minh ra ống SPQ sợi thủy tinh quang học mềm, sản phẩm được giới thiệu lần đầu tiên vào thang 8 nam 1966, mo ra mot

kỷ nguyên mới trong lĩnh vực SPQ Hiện nay, SPQ ống cứng chủ yếu được

chỉ định trong điều trị, trong khi SPQ ống mềm được sử dụng phô biến trong

lấy bệnh phâm chân đoán bệnh lý cơ quan hô hấp Các kỹ thuật lấy bệnh

phẩm qua SPQ gồm:

+ Sinh thiết niêm mạc phế quản: Là kỹ thuật sinh thiết các tổn thương nhìn thấy trực tiếp khi SPQ Hiệu quả chân đoán UTP với ống soi cứng đạt từ

50% đến 74%, ống soi mềm 71% đến 74,2% [2]

+ Chải phế quản: Là kỹ thuật dùng que chải trên bề mặt tổn thương để

lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học Hiệu quả chân đoán UTP từ 20%

đến 78% [19]

+ Rửa phế quản - phế nang: Là phương pháp lấy bệnh phẩm trong lòng phế quản bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương vào phế quản nghi ngờ có tốn thương, sau đó hút dịch ra (dịch chứa các thành phần như tế bào, vi khuẩn .) Là kỹ thuật an toàn, hiệu quả trong chân đoán u phối trung tâm (tỷ lệ chấn đoán đạt 70%) [19]

+ Sinh thiết hút xuyên thành khí phế quản: Là kỹ thuật lấy bệnh phẩm

bằng cách luồn kim qua ống SPQ mềm, đâm kim sinh thiết hút qua niêm mạc

và thành khí - phế quản vào tôn thương nằm ngoài đường thở dưới kiểm soát của nội soi Có thể thực hiện kỹ thuật dưới hướng dẫn của huỳnh quang tăng sáng hoặc không (thực hiện “mù”, khi đó việc xác định vị trí tồn thương dựa theo hình ảnh Xquang phổi chuẩn hoặc chụp CLVT) Hiệu quả chân đoán đạt 35,6% đến 90% [2], [19]

Ap dung ky thuat nay chan doan di cin hach trong UTP, hiéu qua lay

mẫu hạch dưới carina của kỹ thuật từ 80,0% đến 90,0%, độ nhạy 78,0% (từ

14% đến 100%), âm tính giả 28,0% (từ 0 đến 66%), dương tính giả 1,0% (từ 0 đến 11%) và độ đặc hiệu 99,0% (từ 96% đến 100%) [48]

+ Sinh thiết xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm qua SPQ: Sử dụng ống SPQ mềm gắn đầu dò siêu âm ở đầu đề xác định vị trí,

hướng dẫn chọc kim sinh thiết hút các khối u, hạch lim - phô cạnh các đường thở lớn Detterbeck F C (2007) thống kê kết quả của 8 nghiên cứu, tác giả

thấy: nhìn chung kỹ thuật có độ nhạy khoảng 90% (79% đến 95%), âm tính

giả 24% (1% đến 37%) [48] Chẩn đoán di căn hạch trung thất đạt độ nhạy

91% [19]

Hình 1.4 Nội soi siêu âm sinh thiết hạch

*Nguôn: theo Stahel R A va cs [122]

Tuy vậy, nhìn chung SPQ là kỹ thuật có hiệu quả hạn chế trong chân đoán u phổi ngoại vi: Nghiên cứu tổng kết của Minai O A và cs (2000) cho thấy, u phổi ngoại vi được chân đoán bằng sinh thiết xuyên thành phế quản

chiếm tỷ lệ 24% đến 30% [96] Khi kết hợp sinh thiết, chải và rửa phế quản, hiệu quả chân đoán đạt 36% đến 68% [105].

- Các kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực

Layden H là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật sinh thiết phổi hút bằng

kim nhỏ xuyên thành ngực (XTN) để chân đoán viêm phổi năm 1883 Mentrier P sử dụng phương pháp này để chân đoán UTP vào năm 1886 Cac

kỹ thuật sinh thiết XTN gồm:

+ Sinh thiết phôi hút bằng kim nhỏ: Là kỹ thuật chân đoán tế bào học,

sinh thiết “mù” sau khi xác định vị trí tốn thương dựa trên phim chụp Xquang

lồng ngực chuẩn Hiệu quả chẩn đoán từ 52% đến 97% [19]

+ Sinh thiết phổi hút XTN dưới hướng dẫn CLVT: Là kỹ thuật sinh

thiết mà vị trí sinh thiết được hướng dẫn và xác định bởi chụp CLVT Hiệu

quả chân đoán tế bào học khá cao, với độ nhạy 91,8%, độ đặc hiệu 93,4%, độ chính xác 92,3% [105]

+ Sinh thiết phổi cắt: Là kỹ thuật sinh thiết có ưu điểm lẫy được mẫu

bệnh phẩm có kích thước lớn, hiệu quả chẩn đoán cao (độ nhạy 92,7%, độ đặc

hiệu 100,0%) nhưng tỷ lệ tai biến (21,9%), biến chứng (tràn khí KMP 14,8%,

ho ra máu 7,8%) cao hơn sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ [1 1]

Nhìn chung, sinh thiết XTN có hiệu quả cao và được áp dụng phổ biến trong chân đoán u phôi ngoại vi Độ nhạy trong chân đoán các tốn thương ác tính từ 83,3% đến 95% [1 1], [25], [105]

- Sinh thiết hút dưới hướng dẫn của siêu âm qua soi thực quản

Là kỹ thuật sinh thiết các hạch trung thất xuyên thành thực quản dưới hướng dẫn của siêu âm qua soi thực quản Với kỹ thuật này, có thể thực hiện sinh thiết thuận lợi các nhóm hạch như cửa số phế chủ, dưới carina, cạnh thực quản hay dây chẳng phổi dưới, nhưng khó khăn với các hạch cạnh khí quản

trên và dưới Giá trị chấn đoán di căn hạch khá cao, với độ nhạy đạt 84,0%,

âm tính giả 19%, dương tính giả 0,4% và độ đặc hiệu 99,5% [48]

- Nội soi lồng ngực

Là kỹ thuật thăm dò KMP nội khoa, giúp quan sát trực tiếp KMP, màng phối, u phối ngoại vi và sinh thiết tổn thương Được chỉ định khi có tràn dich KMP chưa chân đoán được nguyên nhân, đánh giá giai đoạn UTP Các

hình ảnh thường gặp trong UTP như: u sùi, u kiểu núm vú, hình vết nến

Hiệu quả chân đoán bằng soi lồng ngực từ 70% đến 90% [19]

- Nội soi trung thất

Là kỹ thuật được chỉ định trong chân đoán những tồn thương trung thất

và cạnh rốn phổi [19] Thực hiện kỹ thuật không có hỗ trợ video, khả năng quan sát, tiếp cận và sinh thiết hạn chế Các vị trí hạch trung thất có thể sinh thiết gồm: hạch cạnh khí quản (trên và dưới), cổ thấp, trước mạch máu, sau khí quản và trước carina Dưới sự hỗ trợ của video khả năng sinh thiết được

cải thiện, có thể sinh thiết các hạch sau dưới carina, cạnh thực quản và dây

chăng phổi dưới

Hiệu quả chân đoán di căn hạch trung thất cuả kỹ thuật khá cao, với độ

nhạy 80,0% đến 90,0%, âm tính giả 7,0% đến 10,0%, dương tính giả 0% và độ đặc hiệu 100,0% [48]

- PTNS léng nguc

Là phương pháp được thực hiện dưới gây mê toàn thân

Trong sinh thiết mẫu chẩn đoán mô bệnh, PTNS có hiệu quả có thể

tương đương với mở ngực [1 14]

PTNS chan đoán giai đoạn UTP theo N có độ nhạy từ 37% đến 100,0%, âm tính giả 15,0%, độ đặc hiệu 100,0% và dương tính giả 0,0%

Đánh giá chính xác tình trạng di căn màng phổi và KMP (tỷ lệ phát hiện lần

lượt là 4,0% và 6,0% ở những bệnh nhân được chan đoán không có di căn trước phẫu thuật [21], [48].

- Sinh thiết phổi mở

Là kỹ thuật cho phép quan sát, đánh giá trực tiếp nhu mô phổi, KMP,

rốn phối và cắt mảnh phổi ở vị trí tổn thương để chân đoán mô bệnh Do vậy, hiệu quả chân đoán của phương pháp này rất cao (có thê đạt 100%) và có thể đưa ra phương pháp xử lý tốn thương phù hợp [27], [57], [114] Nhược điểm của phương pháp này là gây đau nhiều sau mồ, biến chứng phẫu thuật tỷ

lệ cao (2,2%) [27], [114]

Kỹ thuật được chỉ định khi các phương pháp sinh thiết không mang lại kết quả chẩn đoán hoặc khi thật cần thiết cho điều trị Các nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân được chân đoán mô bệnh học bằng mỗ mở còn khá cao: theo Đoàn Thị Phương Lan (2014), tỷ lệ là 7,2% [II]; Báo cáo của Xu X va cs (2010), tỷ lệ lên tới 22,6% [138] Bệnh nhân được mở ngực chan đoán giai

đoạn (mở ngực thăm dò) tỷ lệ từ 12% đến 44,2% [27], [111]

Như vậy, mặc dù đã có nhiều kỹ thuật chân đoán hiện đại, ít xâm nhập,

hiệu quả được đưa vào ứng dụng trong chấn đoán mô bệnh học các tổn

thương ở phối nói chung và u phối nói riêng Tuy vậy, chân đoán UTP vẫn còn những khó khăn, mở ngực vẫn được sử dụng như là một giải pháp cuối cùng trong trong chân đoán mô bệnh và giai đoạn

1.2.2.3 Phân loại mô bệnh

Phân loại mô học UTP được Marchesani đề xuất lần đầu tiên gồm 4

nhóm cơ bản năm 1924 [82] Đến nay, tổ chức Y tế Thế giới đã nhiều lần

công bố các bảng phân loại vào các năm 1967, 1981, 1999, lần gần đây nhất vào năm 2004 Dưới đây là phân loại mô bệnh học các khối u phối và màng phôi của Tổ chức Y tế thế giới năm 2004

Phân loại mô bệnh học ung thư phối nguyên phát năm 2004 [60]

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

Các biến thể: nhu; té bao sáng; tế bào nhỏ; dạng đáy

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tuyến

Các biến thể: nang tuyến, nhú, tiểu phế quản phế nang (nhây, không nhây, hỗn hợp, không định loại), nang tuyến nhây, tế bào sáng, tế bào nhãn

- Ung thư biểu mô tế bào lớn

Các biến thể: biểu mô thần kinh tế bào lớn, biểu mô tế bào đáy, biểu

mô dạng lim - pho, tế bào sáng, tế bào lớn dạng cơ vân

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình, saccôm và dạng saccôm

- U caexinoid (điển hình và không điển hình)

- Ung thư biểu mô típ tuyến nước bọt

- Các tổn thương tiền xâm lần

1.2.2.4 Giai đoạn ung thư phối

- Giai đoạn lâm sàng là cơ sở đề lựa chọn phương pháp và tiên lượng kết quả điều tri Mountain C F là người đầu tiên đề xuất hệ thống phân loại giai đoạn

TNM ở bệnh nhân UTP vào năm 1973 Phân loại lần thứ 7 được cập nhật, bổ

sung bởi Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế năm 2009 đang được áp dụng

phô biến hiện nay [60] Hệ thống phân loại TNM dựa trên 3 yếu tố:

T (primary tumor): Khối u nguyên phát

N (regional nodes): Hach khu vực

M (metastasis): Di can xa

1L Cé thấp, trên đòn và hõm ức

VÙNG TRÊN

2 R Cạnh khí quản trên (phải)

2 L Cạnh khí quản trên (trái)

3 a Trước mạch máu

3 p Sau khí quản

4 R Cạnh khí quản dưới (phải)

4 L Cạnh khí quản dưới (trái)

Hình 1.5 Sơ đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu Ủng thư phổi quốc tế

*Nguôn: theo Goldstraw P (2009) [60]

- Có 5 phương pháp chân đoán giai đoạn như sau [2], [24], [51]:

Chẩn đoán trước điều trị: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng

(CLVT lồng ngực, nội soi trung thất, xạ hình xương .)

Chân đoán trong mổ: dựa vào quan sát, đánh giá trực tiếp ton thương Chân đoán sau mổ: theo kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

Chân đoán lại, trước khi điều trị lại do tái phát

Chẩn đoán giải phẫu tử thi

- Bảng phân loại giai đoạn TNM lần thứ 7 của Hiệp hội nghiên cứu ung thư

Quốc tế lần thứ 7 (2009) (Có phụ lục kèm theo)

1.3 Điều trị ung thư phối

Điều trị UTP bao gồm điều trị triệt căn và điều trị giảm nhẹ Mục tiêu

của điều trị triệt căn là kéo đài thời gian sống còn cho người bệnh hay thậm

chí là chữa khỏi bệnh còn mục tiêu chính điều trị giảm nhẹ là cải thiện chất

lượng sống, kéo dài thời gian sống thêm là thứ yếu [88] Hiện nay, điều trị UTP bao gồm các phương pháp sau:

1.3.1 Phẫu thuật

Theo Y văn, phẫu thuật là biện pháp đem lại hy vọng lớn nhất trong

cứu chữa bệnh nhân UTP [115] Phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTP

không TBN bao gồm cắt phổi (14 phối, thùy phối, phân thùy phổi .) và vét

hạch [142]

1.3.1.1 Chỉ định

Hội ung thư Châu Âu, Hội phẫu thuật lồng ngực Anh (BTS) hay Hội

các bác sỹ hô hấp Hoa Kỳ (ACCP) khuyến nghị phẫu thuật triệt căn với UTP

không TBN giai đoạn [, II (T1-2N0, T2NI, T3N0) và một phần giai đoạn IHA

(TâNI1, T4N0-1) Những bệnh nhân có di căn hạch N2, u vùng đỉnh phổi gây

hội chứng Pancoast chỉ định phẫu thuật được cân nhắc sau điều trị hóa trị

hay xạ trị [32], [115], [122]

Với UTP TBN giai đoạn khu trú (T1-3N0-1M0), phẫu thuật đóng vai

trò là một phan của điều trị đa trị liệu [8S]

1.3.1.2 Phẫu thuật cắt phối

Phẫu thuật cắt phối có thể thực hiện theo nhiều loại hình khác nhau

Theo mức độ tăng dần về tính phức tạp và phạm vi cắt phối, chia ra [32]:

- Cắt phối hạn chế: gồm cắt phân thùy và cắt phổi hình chêm

- Cắt phôi tiêu chuẩn theo giải phẫu: cắt thùy phổi (1 hoặc 2 thùy) và cắt phối

- Phẫu thuật tạo hình phế quản: gồm cắt nối phế quản và tạo hình carina

Hình 1.6 Các loại hình phẫu thuật

A Cắt thùy phổi B Cắt thùy phôi và tạo hình phế quản

*Nguôn: theo Shields T W (2009) [118]

Cắt phối hạn chế thường được chỉ định cho những bệnh nhân UTP giai

đoạn sớm (IA) với khối u ngoại vi, đường kính dưới 2em ., những trường

hợp có chức năng hô hấp kém hoặc có bệnh lý kết hợp dẫn đến chống chỉ định cắt thùy phổi [54] Cắt thùy phổi được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn

trong điều trị UTP, đáp ứng được tính triệt để và bảo tồn được chức năng hô

hấp sau mô [34] Cắt lá phổi được chỉ định hạn chế do tử vong phẫu thuật có

tỷ lệ cao (6,6% - 8,0%) [32], [36] Với các khối u trung tâm, phẫu thuật cắt

đoạn phế quản và thùy phổi (sleeve lobectomy) có thê được lựa chọn thay thé cho cắt lá phối Hiệu quả điều trị là tương đương nhưng giúp giảm biến chứng

và tử vong phẫu thuật [122]

So với phẫu thuật tiêu chuẩn, cắt phổi hạn chế có nguy cơ tái phát cao

(50% so với 27%) [93], tái phát tại chỗ gấp 3 lần (tỷ lệ 5,4% so với 1,9%)

[34] Cắt phổi hình chêm có tỷ tỷ lệ sống còn sau 5 năm thấp hơn nhiều so với

cắt thùy phối (55,4% so với 82,1%) [100] Hội phẫu thuật lồng ngực Anh

(2001) khuyến cáo phẫu thuật cắt phổi hạn chế làm giảm tỷ lệ sống còn từ 5% đến 10% [32] Hội các bác sỹ hô hấp Hoa Kỳ (2007) khuyến nghị, nên phẫu thuật cắt thùy thay vì cắt phổi hạn chế cho bệnh nhân UTP không TBN giai

đoạn [ và II khi tình trạng toàn thân cho phép [115]

Do vậy, cắt thùy phổi là loại hình phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn, với

tỷ lệ thực hiện cao Thống kê của Boffa D J và cs (2008) ở Mỹ, cắt thùy 66%, cat phân thùy 4,4%, cắt phổi hình chêm 14% và cắt phối 6,5% [36]; Tại Anh (2011), phẫu thuật cắt thùy phổi chiếm 69% [135] Báo cáo của

Martini N và cs (1995), phẫu thuật cắt thùy phối được thực hiện với tỷ lệ rất cao (74,4%) [93] Các tác giả trong nước cũng cho thấy cắt thùy phổi được thực hiện với tỷ lệ tương tự: Hoàng Đình Chân (1996), tỷ lệ 71,8% [3]: Cù Xuân Thanh (2002), tỷ lệ 71,1% [24]

1.3.1.3 Vét hạch trong phẫu thuật

Giá trị của vét hạch triệt căn trong phẫu thuật điều trị UTP lên thời gian

sống thêm là chưa rõ ràng Tuy vậy, vai trò góp phần xác định chính xác giai đoạn UTP được ghi nhận [32] Số lượng hạch hay vị trí hạch cần vét trong phẫu thuật đảm bảo chân đoán chính xác giai đoạn UTP vẫn còn thiếu những hướng dẫn cụ thể Khuyến nghị của AJCC (2010), nên lấy tối thiểu 6 hạch hoặc vị trí hạch (3 ở trung thất, 3 ở rốn và trong phổi) trong phẫu thuật [51] Hội các phẫu thuật viên ung thư Hoa Kỳ (2011) hướng dẫn vị trí vét hạch

trong phẫu thuật như sau: vét hạch số 2, số 4 với u phối phải; hạch số 5, số 6 với u phối trái; hạch từ số 7 đến 11 được vét như nhau ở hai bên [45]

1.3.2 Hóa trị

- Hóa trị điều trị UTP không TBN

Hóa trị hỗ trợ trước phẫu thuật giúp hạ thấp giai đoạn TNM, làm tăng khả năng phẫu thuật triệt căn cho người bệnh Tuy vậy, hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm là chưa rõ ràng So sánh thời gian sống thêm ở nhóm bệnh

nhân được hóa trị hỗ trợ trước phẫu thuật triệt căn với nhóm chỉ được phẫu

thuật triệt căn, tỷ lệ sống thêm không khác biệt [88]

Phối hợp hóa trị sau phẫu thuật triệt căn giúp cải thiện thời gian sống

thêm cho bệnh nhân ƯTP không TBN Chỉ định hóa trị cho những bệnh nhân

giai đoạn II đến HIA Nhóm bệnh nhân UTP giai đoạn IB, có kích thước u

trên 4cm cũng được khuyến nghị nên hóa trị Hóa trị bồ trợ sau phẫu thuật cần được thực hiện trong vòng 2 tháng đầu sau phẫu thuật, ở những bệnh nhân

không có biến chứng phẫu thuật và tuổi đưới 75 Kết quả, giúp tăng tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm chung cho tất cả các giai đoạn UTP không TBN 4,0% Phác đồ sử dụng Cisplastin được chứng minh làm tăng tỷ lệ sống thêm toàn

bộ và sống thêm không bệnh sau 5 năm (5,3% và 5,2%) Nguy cơ tái phát ở bệnh nhân ƯTP giai đoạn II, II được hóa trị bé trợ giảm 17% [122]

Hóa trị liệu ở những trường hợp đã có di căn xa, kết quả kém khả quan, thời gian sống còn toàn bộ từ 7,4 đến 8,1 tháng Điều trị tích cực bằng tăng từ

3 (hay 4) lên 6 liệu trình, kết quả không làm tăng thời gian sống còn toàn bộ Mặc dù vậy, nguy cơ nhiễm độc hóa chất tăng lên và chất lượng cuộc sống

giảm sút [122]

- Hóa trị điều trị UTP TBN

80% bệnh nhân UTP TBN có di căn xa tại thời điểm được chân đoán

Điều trị hệ thống là nguyên lý “hòn đá tang” trong diéu tri UTP TBN ở tat

cả các giai đoạn Tỷ lệ sống thêm sau I năm từ 35% đến 41%, sau 2 năm là

11% đến 12% khi điều trị theo phác đồ chuẩn (Carboplatin va Etoposide)

[88] [122]

1.3.3 Xạ trị

Xa tri là phương thức quan trọng, cả trong điều trị triệt căn và giảm nhẹ Hiện nay nhiều kỹ thuật xạ trị mới đã được ứng dụng như xạ trị bốn

chiều, phân liều chiếu hay xa tri với bức xạ hạt nặng đã làm tăng hiệu quả

điều trị và làm giảm tỷ lệ biến chứng [2]

Xa tri triệt căn được chỉ định cho những bệnh nhân ƯTP không TBN

giai đoạn sớm nhưng không thể phẫu thuật do nguy cơ phẫu thuật cao Tuy

nhiên với liều chiếu trên 100 Gy, phân liều chiếu từ 3 đến 8 1an, bénh nhan phải đối mặt với những rủi ro trong điều trị Xạ trị bốn chiều được xem là giải

pháp thay thế hiệu quả, ít tác dụng phụ (đặc biệt trên những bệnh nhân già yếu, có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo), cải thiện thời gian sống

thêm Với liều điều trị 11 đến 18 Gy, phân liều 3 đến 5 lần, tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp, dưới 10% [122] Với UTP không TBN giai đoạn I được điều trị xạ trị, sống thêm sau 5 năm từ 5% đến 30% [88]

Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho diện u và hạch, hiệu quả trong kiểm

soát tái phát tại chỗ và làm cải thiện thời gian sống thêm ở những bệnh nhân

có diện cắt hay hạch dương tính [9]

Xa tri kết hợp hóa trị: phác đồ được áp dụng phổ biến hiện nay là

Cisplatin - Etoposide hoặc Cisblastin - Vinorelbine Liều xạ 60 đến 66 Gy,

với phân liều 2 Gy mỗi ngày

Với UTP TBN, xạ trị và hóa trị là liệu pháp điều trị thiết yếu ở cả giai

đoạn sớm hay muộn Với ƯTP TBN giai đoạn sớm, liệu trình xạ trị tiêu chuẩn

gồm xa tri Platinum lồng ngực và não, thời gian sống thêm ước tính khoảng

20 tháng và tỷ lệ sống thêm khoảng 20% sau 5 năm [122]

Biểu hiện nhiễm độc cấp tính sau xạ trị có thể gồm: nuốt đau (do viêm thực quản), nhiễm độc gan, viêm phổi

1.3.4 Điều trị đích

Điều trị đích là phương pháp tác động vào các phân tử đặc hiệu (đích)

cần thiết cho quá trình hình thành và phát triển tế bào ung thư Đây là phương

pháp điều trị có tính chọn lọc, tập trung chủ yếu vào các dấu ấn, con đường sinh học của tế bảo có liên quan đến bệnh sinh ung thư

Hầu hết các tác nhân đều tác động vào con đường truyền tín hiệu tế bào như các protein tyrosin kinase (PTK), protein kinase C (PKC)

Các nhóm thuốc được phân theo cơ chế tác dụng như sau:

- Nhóm tác động lên receptor tăng trưởng nội bì (EGER)

- Các chất ức chế Tyrosin kinase phân tử lượng nhỏ

Cơ chế tác động là cạnh tranh ATP nhờ gắn kết với kênh tyrosin kinase nội bào của các receptor EGFR, gây ức chế hoạt hóa tyrosin kinase, kết quả làm ngừng quá trình mã hóa tế bào, dẫn đến giảm tăng sinh và tăng chết tế bào theo chương trình

- Các chất tác động lên yếu tố tăng trưởng nội mạch

- Các chất ức chế theo con đường Eicosanoid

1.4 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn đoán và điều trị ung

Cruise R F (người Ai - Len) là người đầu tiên đề cập tới việc ứng

dụng nội soi lồng nguc vao nam 1865 [44], [71] Tuy nhién Jacobaeous H C

(giáo sư nội khoa tại Viện Lao Thụy Điển) được coi là cha đẻ của nội soi lồng ngực bởi những thành công và ảnh hưởng lớn trong lĩnh vực này Ông đã sử dụng gây tê vùng và ống soi Bàng quang để thăm đò KMP vào ngày 04 - 10 -

1910 Năm 1913, nội soi lồng ngực được ứng dụng trong điều trị Lao màng phối bằng cách gỡ dính và gây xẹp phối chủ động Năm 1921, Jacobaeus H

C báo cáo kinh nghiệm trong chân đoán u phổi và màng phối [49]

Năm 1928 Cova F xuất bản cuốn Atlas về các tôn thương trong lồng

ngực được chan đoán qua nội soi [49] Qua hơn 20 năm (1920 - 1940), nôi soi

lồng ngực trở thành một thủ thuật chẩn đoán trong nhiều bệnh lý của lồng ngực như: Tràn dịch KMP, u màng phổi nguyên phát hay di căn Các tác giả: Moore; Chapman; O' Brien và Day đã công bố nhiều báo cáo, với hàng

nghìn thủ thuật được thực hiện [38].

Năm 1946, Branco (nguoi Brazil) lần đầu tiên thực hiện PTNS lỗng

ngực trong chân thương [49]

Năm 1951, Kux E lần đầu tiên mô tả kỹ thuật PTNS lồng ngực cắt thần

kinh giao cảm điều trị tăng tiết mồ hôi tay

Năm 1959, Carlens mô tả kỹ thuật nội soi trung thất

Những năm 1970, ống nội soi mềm được đưa vào sử dụng giúp nội soi

có thể được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực: ống tiêu hoá, tai - mỗi - họng Friedel sử dụng ống soi mềm thăm dò KMP vào năm 1970 [38]

Năm 1982, máy quay hình video đầu tiên được giới thiệu, bắt đầu thời

kỳ nội soi có sự trợ giúp của máy quay hình video Việc áp dụng kỹ thuật này trong phẫu thuật đã giúp PTNS nói chung và PTNS lồng ngực nói riêng phát triển mạnh mẽ trong những năm qua:

Roviaro G là một trong những người đầu tiên báo cáo thực hiện PTNS

lồng ngực để cắt phôi điều trị UTP vào năm 1991 [35], [110] Đến tháng

5/1992, Walker W S (người Anh) cũng thực hiện hiện thành công kỹ thuật

này Kết quả phẫu thuật được báo cáo tại hội nghị thường niên của Hội phẫu thuật lồng ngực - Tim mạch Châu Âu tại Monaco (Pháp), từ 22 - 25 tháng 09

năm 2002 [133]

Những năm gần đây, PTNS lồng ngực ngày càng được phổ biến rộng rãi, sử dụng đề chân đoán và điều trị hầu hết các bệnh lồng ngực, với những

ưu điểm như: hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng, giảm đau sau mô

Tại Châu Âu, ứng dụng PTNS có xu hướng tăng rõ rệt, tỷ lệ từ 10,7% năm 2007 - 2009 tăng lên 18,8% năm 2010 - 2012, trong đó PTNS cắt thùy phối tang tir 2,7% lên 11,3% Đan Mạch là nước đứng đầu Châu Âu về ứng

dụng PTNS cắt thùy phổi Năm 2011, cắt thùy phổi bằng PTNS chiếm tỷ lệ

-2006, PTNS chiếm tỷ lệ 28%, tính riêng phẫu thuật cắt thùy phổi thì PTNS

chiếm 20% [36]

- Ở Việt Nam

Năm 1996, PTNS được áp dụng lần đầu tiên để cắt thần kinh giao cam

ngực trong điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay, viêm tắc động mạch ngoại vi

mạn tính chi trên tại khoa ngoại lồng ngực - Tim mạch Bệnh viện Chợ Rấy, Bệnh viện Bình Dân [22] Thang 06/1996, tại Bệnh viện 103 (Học viện Quân

Y), thực hiện PTNS lồng ngực điều trị vết thương ngực [12]

Đến nay, PTNS lồng ngực đã được triển khai tại nhiều Bệnh viện như: Bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ương; Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch; Bệnh

viện Việt Đức; Bệnh viện Bạch Mai; Bệnh viện Chợ Rẫy; Bệnh viện Nhân

Dân Gia Định; Bệnh viện 103; Bệnh viện 108; Bệnh viện 175 .với nhiều

bệnh lý lồng ngực được chân đoán và điều trị hiệu quả [6], [13], [14], [15],

[17], [18], [22], [23]

1.4.2 Một số vấn đề về định nghĩa, phân loại và kỹ thuật

1.4.2.1 Dinh nghia và phân loại phẫu thuật nội soi lồng ngực

Thuật ngữ PTNS theo nghĩa chung nhất là phương pháp phẫu thuật có

sự hỗ trợ của nội soi Khái niệm về PTNS lồng ngực vẫn còn nhiều vấn đề chưa thống nhất, một số nội dung còn đang được tiếp tục tranh luận như{62]:

- Có hay không mở ngực hỗ trợ? Có mở rộng khoang liên sườn tại vị trí mở

+ Mọi thao tác kỹ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn bằng quan sát

hình ảnh trên màn hình nội soi

+ Chỉ sử dụng dụng cụ chuyên dụng trong phẫu thuật nội soi

+ Mở ngực hỗ trợ (nếu có) không phải làm cửa phẫu thuật mà chỉ để

lay bệnh phẩm đã cắt

+ Không mở rộng khoang liên sườn

- PTNS hỗ trợ (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)

+ Mở ngực nhỏ được tiến hành từ đầu và là cửa thao tác chính

*Nguon: theo Gossot D (2010) [62]

Hội nghị thường niên về PTNS lồng ngực lần thứ 20 (diễn ra vào

11/2012 tại Edinburg), với sự tham gia của 50 chuyên gia, đến từ 16 quốc gia

(60% Châu Âu, 29% Bắc Mỹ, 24% Úc và 16% Châu Á) đã cho ý kiến về khái

niệm PTNS lồng ngực theo nghiên cứu về bệnh Ung thư và Bạch cầu cấp

nhóm B (CALGB) số 39802, kết quả cho thấy: 82% ý kiến đồng quan điểm

về việc mở ngực hỗ trợ với chiều dài dưới 8em, 18% phẫu thuật viên cho rằng

có thể sử dụng dụng cụ để mở rộng khoang liên sườn [140]

Tài liệu hướng dẫn PTNS của Bộ Y tế (Việt Nam), chia PTNS lồng

ngực thành hai loai [5]:

- PTNS hoan toan (closed video thoracoscopy - CVT): La thuc hién soi và các

ky thuat mồ qua troca với các dụng cụ nội soi và hình ảnh truyền qua ống SOI lên màn hình

- PTNS hỗ trợ (video-assisted thoracic surgery - VATS): Là phẫu thuật thực hiện qua đường mở ngực nhỏ có sự trợ giúp của Ống soi truyền hình ảnh lên màn hình đề tăng khả năng quan sát và bộc lộ

1.4.2.2 Đường vào trong phẫu thuật nội soi lồng ngực

- Số lượng troca được sử dụng trong phẫu thuật từ 2 đến 4 Troca đầu tiên cho

camera thường được đặt ở khoang liên sườn VII hoặc VIII đường nách sau, trước hoặc giữa (nằm trong tam giác nách) [78], [110], [124], [129] Một SỐ Ít phẫu thuật viên, như Walker W § và cs (2003) lại đặt troca này ở dưới và

sau góc dưới xương bả vai khoảng lem được vì cho rằng góc quan sát này thuận lợi, giống như trong m6 mo [133] Cac troca tiép theo được đặt dưới hướng dẫn của camera Nguyên lý chung trong xác định vị trí đặt troca trong

PTNS lồng ngực đã được Landreneau R J và cs (1992) đề xuất [84]

- Đường mở ngực hỗ trợ: Lựa chọn vị trí và chiều dải đường mở ngực khác nhau theo quan điểm và kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật viên

+ Chiều dài đường mở ngực từ 2,5 - 10cm [23], [28], [80], [103], [129] + Vị trí: Đảm bảo tiếp cận thuận lợi các thành phần cuống thùy, rãnh liên

thùy là yếu tố quyết định vị trí của đường mở ngực này Có thê là đường trước

bên [76], [141]; đường nách giữa [28], [76]; đường nách sau hay dưới mỏm

xương bả vai [80] Một số tác giả lựa chọn đường dưới nếp lằn vú khi phẫu

thuật cho những bệnh nhân nữ để đảm bảo yêu cầu thâm mỹ [110], [141]

- Hướng tiếp cận phẫu thuật [35]

+ Tiếp cận từ phía trước được mô tả lần đầu tiên bởi Hansen H J., với các đặc điểm như: Phẫu thuật viên và người phụ đứng phía trước người bệnh

(phía bụng), đường mở ngực hỗ trợ ở đường nách trước - tiếp cận trực tiếp vùng rốn phổi và TM phổi trên Troca cho ống soi được đặt ở đường nách trước, thắng hướng về phía rốn phối Cách tiếp cận này cho phép dễ dàng phẫu tích và xử lý mạch máu, thuận lợi xử lý khi tai biến chảy máu nặng xảy ra

+ Tiếp cận từ phía sau được Walker W S mô tả, với các đặc điểm: phẫu thuật viên đứng phía sau người bệnh, hướng ống soi từ sau ra trước Cách tiếp cận này giúp quan sát rõ ràng rốn phổi từ phía sau và hướng dụng

cụ cùng hướng quan sát của phẫu thuật viên

\ | > TROCAR CHO ONG SOI

Hình 1.8 Đường vào trong PTNS hỗ trợ

A Cách tiếp cận từ phía trước B Cách tiếp cận từ phía sau

*Nguon: theo Begum S (2014) [35]

+ Mở rộng khoang liên sườn: trong PTNS hỗ trợ đường mở ngực hỗ trợ đóng vai trò là một kênh thao tác chính Khi cần mở rộng khoang liên sườn và

cô lập tô chức phần mềm quanh vết mồ, có thê sử dụng các dụng cụ như:

e Sử dụng Wound retractor/ protector bằng silicon để banh cơ và cô lập đường mồ (Alexis Wound retractor/ protector do hãng Aplied Medical sản

xuất ) [137].

e Su dung dung cu banh vết mô bằng kim loại (Weitlaner hoặc Tuffler nhỏ) [47], [141]

Hình 1.9 Sử dụng Weitlaner Hình 1.10 Sử dụng Alexis Wound

*Nguôn: theo Yim A P C (2002) [141] *Nguôn: theo Nguyễn Thế Vũ (2012) [29]

1.4.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẵn đoán

1.4.3.1 Chỉ định

Quan điểm về chỉ định PTNS lồng ngực trong chân đoán còn chưa thống nhất Đa số các báo cáo cho thấy, PTNS lồng ngực được chỉ định trong

sinh thiết mẫu chẩn đoán mô bệnh học khi các kỹ thuật ít xâm nhập đã được

áp dụng nhưng không đem lại kết quả chấn đoán [33], [114] Thực hiện PTNS ngay từ đầu trong chân đoán theo một số tác giả như: Mack M J và cs (1993), với tỷ lệ 96,3% [92], Lê Sỹ Sâm (2009), tỷ lệ 9,2% [21]

Fraser S va cs (2011) khuyén nghị, ở những bệnh nhân có các triệu

chứng nghi ngờ UTP và dự báo khả năng cần cắt phối điều trị cao, nên thực hiện PTNS chân đoán khi [5§]:

- Đã được sinh thiết chân đoán nhưng kết quả tế bào, mô bệnh chưa rõ ràng

- Không thể thực hiện sinh thiết bằng các kỹ thuật khác

hiệu hay gặp, có vai trò chỉ điểm, giúp xác định vị trí u phối như: lõm màng phổi tạng [49], nhăn nhúm, co kéo màng phổi tạng [92], [123]

- Các tốn thương nằm sâu trong nhu mô phối, khi không thể quan sát được cần áp dụng một số biện pháp xác định như: đưa ngón qua lỗ troca hay đường

mở ngực hỗ trợ [49], [92] hoặc sử dụng dụng cụ phẫu thuật [92]

*Nguôn: theo Loscertales M C [144] *Nguôn: theo Dieter R A [49]

Hình 1.11 Sờ ngón tay qua lỗ troca

Những u có kích thước đưới lem, xác định vị trí u dé sinh thiết rất khó khăn Tỷ lệ thất bại khi lấy mẫu từ 63% đến 100,0% nếu không áp dụng các biện

pháp hỗ trợ trong xác định vị trí u Theo Suzuki K và cs (1999), khi kích thước u

dưới 10mm và khoảng cách từ nốt tới màng phổi trên 5 mm thì cần đánh dấu vị trí

trước phẫu thuật [123] Các kỹ thuật đánh dau thường được áp dụng như: Bơm xanh methylen hoặc Technetium [49], [114]; định vi bằng móc kim loại (Hook wire, micro coil ) hoac siéu 4m phôi trong mồ [49], [92]

1.4.3.3 Sinh thiết mẫu

Các báo cáo cho thấy, trong PTNS chân đoán, sinh thiết mẫu có thể thực hiện theo những phương pháp sau:

- Cắt phối hình chêm: Là kỹ thuật cho phép lấy trọn tổn thương, do vậy nó còn có ý nghĩa điều trị với những trường hợp u phổi lành tính hay UTP không TBN giai đoạn sớm [16], [32], [83]

- Cat u và khâu lại nhu mô phối [143]

- Sinh thiết u [19], [30], [48], [82]: La kỹ thuật được áp dụng trong những

trường hợp như: Khi kích thước u lớn, nằm sâu trong nhu mô phổi khó cắt trọn u, u xâm lấn thành ngực, những khối u khi quan sát đại thể nghi ngờ ác

tính [21]; U gần mạch máu lớn (cắt phổi hình chêm sẽ không an toàn) [49], [90]; Các nốt nhỏ ở màng phổi [33]

1.4.3.4 Hiệu quả chẩn đoán

So với các kỹ thuật chẩn đoán ít xâm nhập, PTNS thể hiện những ưu điểm như: cho phép quan sát, đánh giá trực tiếp tổn thương và toàn bộ một

bên lồng ngực; có thể thực hiện sinh thiết bằng các kỹ thuật khác nhau (cắt tron u, bam sinh thiết .); mẫu bệnh phẩm sinh thiết được lớn (có thể là toàn

bộ u); có thê kết hợp chẩn đoán và điều trị ngay trong một lần can thiệp [58]

PTNS lồng ngực có khả năng lẫy mẫu và hiệu quả chẩn đoán tương đương với mở ngực Ưu điểm là tỷ lệ biến chứng thấp, giảm đau sau mồ, rút

ngắn thời gian nằm viện sau mồ [15], [18], [83], [114]

1.4.4 Úng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi

không tế bào nhỏ

Đến nay, việc áp dụng PTNS trong điều trị UTP đã có những bước tiến

dài về kỹ thuật, chỉ định và kết quả Cắt thùy phối, vét hạch bằng PTNS được

quan tâm nghiên cứu do tính chất phức tạp về kỹ thuật và là loại hình phẫu

thuật tiêu chuẩn, được áp dụng phô biến trong điều trị UTP không TBN [42],

[43] [91] [106], [121]

1.4.4.1 Chỉ định

Để đảm bảo tính an toàn, khả thi của một phương pháp phẫu thuật nói

chung và PTNS nói riêng, vấn đề chỉ định luôn được đặc biệt quan tâm

Những chỉ tiêu có liên quan đến chỉ định PTNS lồng ngực được đề cập như:

rối loạn đông máu, tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử phẫu thuật lồng ngực, khả

năng chịu đựng khi thông khí chọn lọc một bên phổi [65] Nghiên cứu về