Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị tổn thương mòn cổ răng ở nhóm răng hàm nhỏ bằng composite

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tổ chức cứng của răng đặc biệt tổn thương mòn cổ răng là bệnh rất phổ biến trong số các bệnh lý về răng miệng.. Vì vậy, để hiểu rõ hơn về hiệu quả của việc điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tổ chức cứng của răng đặc biệt tổn thương mòn cổ răng là bệnh rất phổ biến trong số các bệnh lý về răng miệng Vấn đề mòn răng nói chung ngày càng được quan tâm nhiều hơn và xem như là một bệnh đứng thứ

3 ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng sau sâu răng và viêm quanh răng [1]

Mòn cổ răng hình chêm đã được báo cáo với tỷ lệ từ 5-85% theo nhiều tác giả khác nhau Trong nghiên cứu của B.Faye cùng với cộng sự (2005) tại Senegan: 17,1% dân số bị mòn cổ răng [2] Ở Việt Nam theo Đặng Quế Dương (2004), mòn cổ răng hình chêm chiếm 91,7%[3] Mòn răng có thể diễn ra chậm hay nhanh do các yếu tố nội tại hoặc ngoại lai Mòn cổ răng thường gặp ở nhóm răng sau, phổ biến nhất là nhóm răng hàm nhỏ hàm trên hoặc nhóm răng hàm nhỏ hàm dưới[4],[5] Mòn cổ răng có đặc điểm tăng dần theo tuổi[4],[5],[6],[7],[8], ảnh hưởng đến thẩm mỹ, gây ê buốt, khi mòn nhiều có thể ảnh hưởng tới tủy răng, trầm trọng hơn là gãy răng Do vậy mòn

cổ răng cần được phát hiện sớm, điều trị kịp thời

Có nhiều phương pháp và vật liệu được dùng để phục hồi tổn thương tổ chức cứng do mòn cổ răng như Amalgan, Silicate cement, glassionomer cement, Composite Trong đó Composite là vật liệu ngày càng phổ biến, càng hoàn thiện được sử dụng để hàn cổ răng Ưu điểm của Composite là có độ thẩm mỹ cao Tuy nhiên cũng có những hạn chế như gây quá cảm ngà và ảnh hưởng tới tủy răng, có thể gây viêm lợi, gây sâu do co vật liệu hoặc gẫy miếng trám [4],[9],[10]

Vì vậy, để hiểu rõ hơn về hiệu quả của việc điều trị tổn thương mòn cổ

răng bằng composite chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc

điểm lâm sàng và kết quả điều trị tổn thương mòn cổ răng ở nhóm răng hàm nhỏ bằng composite” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương mòn cổ răng do cơ học ở nhóm răng hàm nhỏ

2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương mòn cổ răng ở nhóm răng trên bằng CompositeFiltek TM Z350 XT

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng [11] [12]

1.1.1 Men răng

Men răng có nguồn gốc ngoại bì Men răng cũng là tổ chức cứng nhất của

cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95% so với ngà và xương răng

Về mặt lý học: Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5 mm và ở vùng cổ răng men răng mỏng dần và ở tận cùng bằng một cạnh góc nhọn

Về mặt hóa học: Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxi dưới dạng Apatit, đó là Hydroxy Apatit [(PO4)2Ca3]Ca(OH)2 chiếm khoảng 90-95% Còn lại là các muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ clorua, fluorua và sunfat của natri và kali Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% Trong đó có protit chiếm một phần quan trọng

Cấu trúc tổ chức học: Quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân: + Đường Retzius: Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường ranh giới men ngà ở phía trong Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đường Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoài của men thành một góc nhọn Đường Retzius tương ứng với giai đoạn ngấm vôi kém trong quá trình tạo men

+ Đường trụ men: Trụ men là đơn vị cơ bản tạo nên lớp men Trụ men chạy suốt chiều dài men răng, từ đường ranh giới men ngà cho đến bề mặt của men răng Hướng trụ men thẳng góc với đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi hướng đi của trụ men Sự đổi hướng

đi của trụ men rõ ở vùng men gần lớp ngà, ở giữa lớp men sự đổi hướng giảm và chấm dứt ở 1/3 ngoài của men, từ đây trụ men chạy song song với nhau cho đến khi gặp mặt ngoài của răng theo góc vuông Hướng đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege Trụ men có đường kính từ 3-6m, khi cắt ngang trụ men thấy tiết diện của nó có các loại: Hình thể vẩy các 57%, lăng trụ 30%, không rõ ràng 10%

- Cấu trúc siêu vi của men: Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp dọc theo trụ men, có vùng lại hợp với trụ men một góc 40o Thành phần

vô cơ là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1m, rộng 0,04-0,1m Các tinh thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc Cấu tạo của các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men là các tinh thể giả Apatit (thay PO4 = (Ca3), Mg, CO3)

1.1.2 Ngà răng

Ngà răng là một tổ chức cứng thứ hai sau men răng, chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng Trong điều kiện bình thường, ngà răng không bị lộ ra ngoài và được bao phủ bởi men răng ở thân răng và xương răng ở chân răng Ngà răng là tổ chức kém rắn hơn men nhưng chun giãn hơn men Nó không giòn và dễ vỡ như men răng, cản quang kém hơn men răng

Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70% và chủ yếu là hydroxy apatit Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là collagen

Cấu trúc tổ chức học: 2 loại

+ Ngà tiên phát: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quá trình hình thành răng Nó bao gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây Tome + Ngà thứ phát: Được sinh ra khi răng đã hình thành Nó gồm ngà thứ phát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt

Ống ngà: Số lượng từ 15.000 – 50.000/mm2, đường kính 3 - 5m Tùy đường kính to hay nhỏ và đường đi của nó người ta chia ra làm 2 loại:

+ Ống ngà chính: Chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà và tận cùng bằng đầu chột ở ranh giới men ngà

+ Ống ngà phụ: Đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính Là những nhánh bên hoặc nhánh tận của ống ngà chính

Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳng góc với ống ngà

Dây Tome: Nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của tế bào tạo ngà

1.1.3 Tủy răng

Là tổ chức liên kết nằm trong hốc tủy răng và được thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng (Apex) Hình thể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng Nó bao gồm tủy buồng và tủy chân

Tổ chức học: Chia làm 2 vùng

+ Vùng cạnh tủy: Là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của men một lớp

tế bào của tổ chức tủy biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi

là tạo ngà bào Bên cạnh đó là lớp không có tế bào bao gồm tổ chức sợi đặc biệt là những dây keo

+ Vùng giữa tủy: Là tổ chức liên kết có nhiều tế bào và ít tổ chức sợi hơn so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường Thành phần tế bào bao gồm: Tế bào xơ non, xơ già và tổ chức bào Thành phần sợi gồm những dây keo, chúng nối với nhau thành một mạng lưới Ngoài ra trong tổ chức tủy có nhiều máu và bạch huyết

1.2 Đặc điểm chung của nhóm răng hàm nhỏ[13]:

Nhóm răng hàm nhỏ gồm 8 răng: 4 răng hàm nhỏ hàm trên: R1.4, R1.5, R2.4, R25 và 4 răng hàm nhỏ hàm dưới R3.4, R3.5, R4.4, R4.5

Thân răng hình khối hộp

V mở rộng, đỉnh rìa cắn nghiêng về phía gần Trên mặt ngoài có

hai rãnh lõm, không song song chia mặt ngoài ra làm ba múi (Múi giữa> Múi xa> Múi gần)

Mặt gần, xa lớn hơn mặt ngoài vì thân răng dẹt theo chiều gần xa

Mặt nhai: Được cấu tạo bởi 2 mấu là mấu ngoài và mấu trong được ngăn cách bởi một rãnh giữa

Cổ rămg là một eo thon nhỏ chạy vòng quanh thân răng

Kích thước gần xa cổ răng là 7mm

Hình 1.1 Hình thể răng hàm nhỏ thứ nhất

1.3 Tổn thương tổ chức cứng không do sâu ở cổ răng

1.3.1 Nguyên nhân tổn thương mòn cổ răng:

Nhiều tác giả đưa ra các giả thiết thuyết về nguyên nhân mòn cổ răng Một số tác giả khác đề cập đến nguyên nhân do tuổi, chế độ ăn, thói quen vệ sinh răng miệng, thuốc đánh răng, do một số bệnh: gút, tạng thấp khớp [4]

Ngoại lai (mài mòn) Nhai

Vệ sinh răng miệng Nghề nghiệp Hàm giả

Nội tại Mảng bám Dịch lợi Dịch vị Ngoại lai Dinh dưỡng Nghề nghiệp Thuốc/rượu

* Các yếu tố liên quan đến mòn răng:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh động học mòn răng (Grippo) [14]

Gần đây, nhiều tác giả cho rằng có 3 nguyên nhân chính:

- Do hóa học “Erosion”: Là sự mất tổ chức cứng của răng do phản ứng hóa học mà không liên quan đến vi khuẩn [15] [2] phân loại dựa theo nguồn gốc của các chất hóa học gây mòn như:

+ Yếu tố ngoại lai:

 Chế độ ăn: Ăn nhiều trái cây, uống nhiều nước ép, thức ăn ngâm dấm nồng độ axit cao, thức ăn lên men chua, nước uống có ga… làm răng mòn nhanh, mức độ mòn gia tăng khi độ pH nước bọt càng giảm

 Sử dụng kéo dài các thuốc có chứa các axit

 Mòn răng liên quan đến nghề nghiệp: Công nhân làm việc trong môi trường axit cao như công nghiệp hóa chất, nước có nồng độ axit cao như công nhân sản xuất pin, ắc qui…gây mòn mặt ngoài răng trước, mòn rìa cắn

và mặt ngoài răng cửa dưới

+ Yếu tố nội sinh:

 Bệnh lý nôn hoặc trào ngược dạ dày

 Tác dụng phụ của thuốc kháng viêm như corticoid,aspirin

 Bệnh nhân nghiện rượu kết hợp với viêm dạ dày

 Suy giảm hoặc mất khả năng tiết nước bọt trong chứng khô miệng Mòn răng do yếu tố hóa học thường rất trầm trọng, mức độ nặng và lan rộng ảnh hưởng đến chức năng nhai của bệnh nhân, răng bị kích thích gặp ở người trẻ và người già, mức độ mấp mô răng không tỷ lệ với độ tuổi của bệnh nhân

- Do nguyên nhân khớp cắn “Abfraction”: Chỉ sự mất tổ chức của răng do những sang chấn khớp cắn gây mỏi liên kết men ngà vùng cổ răng [16], [5]

- Do mòn cơ học “ Abrasion”: Chỉ sự mất tổ chức của răng do sự chà xát Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh vai trò chải kéo ngang và lực chải răng mạnh gây nên tổn thương tổ chức cứng tại cổ răng [17]

Theo Mannerberg (1960), chải răng kéo ngang làm tăng nguy cơ mòn

cổ răng lên 2-3 lần so với chải răng theo chiều dọc

Theo Bergstrom và Lavstedt (1979), nghiên cứu cắt ngang 818 đối tượng thấy tỉ lệ tổn thương mòn cổ răng ở những đối tượng chải răng 2 lần một ngày hơn 12% so với nhóm chải răng ít lần hơn

Theo Kitchin (1941), Sangnes và Gjermo (1976), Oginni và cộng sự (2003), tổn thương mòn cổ răng thường xuất hiện ở bên đối diện với tay cầm bàn chải [18]

Nguyên nhân của tổn thương tổ chức mòn cổ răng cho đến nay còn chưa rõ ràng, rất khó có thể kết luận tổn thương mòn cổ răng do một nguyên nhân cụ thể nào Tổn thương mòn cổ răng có thể là do nhiều yếu tố nguyên nhân phối hợp Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn về căn nguyên của tổng thương mòn cổ răng [19]

1.3.2 Cơ chế tổn thương tổ chức cứng cổ răng

Do tác động của acid từ ngoài môi trường (đồ ăn hoặc thức uống) hay nội sinh (bị trào ngược dịch dạ dày) sẽ làm khử khoáng lớp men ngà Sau đó

do sự mài mòn, ngà răng và men răng bị mất dần Quá trình này diễn ra nhanh hơn ở các bệnh nhân giảm tiết nước bọt, thường gặp ở tuổi trung niên

và già [20], [21]

Ở tư thế khớp cắn trung tâm, một răng chịu lực theo dọc trục của răng Nếu hướng của lực sang bên, răng sẽ bị uốn sang cả hai phía làm cho men ở vùng cổ răng yếu đi Khi lực vượt quá ngưỡng mỏi của răng dẫn tới gãy các liên kết hóa học giữa các tinh thể hydroxyapatite Điều này tạo điều kiện cho nước và các phân tử nhỏ khác xâm nhập vào giữa các trụ men ngăn cản sự liên kết giữa các tinh thể Cuối cùng, men răng bị phá vỡ và bộc lộ lớp ngà ở

cổ răng [4]

1.3.3 Phân loại tổn thương tổ chức cứng cổ răng

Có rất nhiều phân loại tổn thương tổ chức cứng cổ răng

- Theo Kitchin (1941) phân theo hình dạng tổn thương trên răng như: Mòn kiểu hình chêm, hình đĩa, mòn kiểu phẳng và mòn một vùng, nói chung

nó thay đổi từ nông - hình đĩa rộng - hình chêm với những cạnh sắc ở phía

trong và phía ngoài là đường có hình tam giác [18]

- Theo Grippo 2004 đã phân loại tổn thương mòn răng theo nguyên nhân[22]:

+ Mòn răng do tiếp xúc giữa răng với răng( cọ mòn) (Attrition)

+ Mòn do hóa học (Erosion)

+ Mòn do cơ học (Abrasion)

+ Mòn do nguyên nhân khớp cắn (Abfraction)

Theo Levitch và cộng sự đã đưa ra những tiêu chuẩn phân biệt lâm sàng các tổn thương nêu trên[18]:

Bề mặt men

Nhẵn, thường bóng

Nhẵn hay xước Ráp

Theo J.Borcic và cộng sự phân loại tổn thương cổ răng theo độ sâu tổn thương [5]:

- Biểu hiện tổn thương ở cổ răng có hình chêm hay hình chữ V; ngang

ở cổ răng, hình chữ U hoặc đĩa, rộng và nông

- Bờ tổn thương cạnh sắc, đáy cứng, màu nâu đỏ hoặc đáy nhẵn bóng

- Vị trí hay gặp ở mặt ngoài của răng nanh và răng hàm nhỏ Cũng có thể gặp ở tất cả các răng

* Phân biệt sâu cổ răng và tổn thương mòn cổ răng [3], [23]

Tổn thương sâu răng có hình nón, đỉnh ở phía trên đáy ở phía dưới, trong lỗ sâu có nhiều ngà mủn và thức ăn Còn tổn thương lõm hình chêm có hình tam giác đáy ở phía ngoài men còn đỉnh quay về phía ngà, đáy nhãn không có ngà mủn và thức ăn, thành trên gần vuông góc với mặt ngoài của răng [24]

1.3.5 Các biến chứng[25]

- Viêm tủy: + Viêm tủy cấp

+ Viêm tủy hoại tử

- Viêm quanh cuống: + Viêm quanh cuống cấp

- Gẫy răng: Do mòn cổ răng sâu tác động ăn nhai mạnh thường gẫy ngang tổn thương lõm hình chêm

1.3.6 Các biện pháp xử lí tổn thương cổ răng

1.3.6.1 Tổn thương cổ răng chỉ mòn lớp men

Nếu không ê buốt thì không tác động gì

Nếu bệnh nhân bị ê buốt, bôi thuốc chống ê buốt bằng gel Fluor

1.3.6.2 Tổn thương cổ răng qua lớp men

Dùng các loại chất hàn để hàn tổn thương tổ chức cứng ở cổ răng Trước đây, các tổn thương cổ răng thường được hàn bằng Amalgam hoặc xi măng cacboxylat

Hiện nay GIC và Composite đang được sử dụng rộng rãi [23], [26], [27]

1.4 Các vật liệu hàn tổn thương tổ chức cứng ở cổ răng

- Gây hại cho môi trường (có Hg)

- Không có khả năng phóng thích Fluor dễ gây sâu răng tái phát

- Hiện nay không sử dụng

- Độ chịu nén không cao

- Màu sắc không tương hợp

1.4.3 Glassionomer cement(GIC):[15],[29]

Ưu điểm:

Tương hợp tốt với mô răng

Không kích thích tuỷ răng

Phóng thích Fluor sau hàn

Đa dạng màu sắc

Nhược điểm:

Thời gian đông cứng dài

Có xu hương sói mòn, mòn theo thời gian

Thay đổi màu sắc do ngấm nước bọt

1.4.4 Composite nha khoa[9],[10],[24],[30]

Composite là một loại vật liệu được cấu tạo bằng cách phối hợp hai hay nhiều vật liệu có tính chất hóa học khác nhau và không hòa tan vào nhau Sự phối hợp này khiến vật liệu composite đạt được các tính chất lý hóa theo yêu cầu

1.4.4.1 Nguồn gốc xuất hiện của vật liệu Composite

- Sự xuất hiện của vật liệu composite được bắt đầu từ năm 1955: Michel Buoconore đã xử lý bề mặt men răng bằng acid phosphoric 80%

trong 30 giây sau đó dán nhựa acrylic và thấy acrylic bám vào răng bền hơn

100 lần so với răng không được xử lý bằng acid trên

- Năm 1962: Bowen đã tạo ra hệ thống nhựa Bis-GMA từ glycidyl metacrylate và được gọi là nhựa Bowen và được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các composite thương mại

- Năm 1971, công ty LAO Caulk of Mifird, Delewera giới thiệu hệ thống nhựa Nuva được trùng hợp bằng tia cực tím Sau đó composite được làm cứng lại bằng ánh sáng đèn halogen Từ đây kỹ thuật hàn răng bằng composite trở nên phổ biến

- Từ đó đến nay, composite không ngừng được các nhà sản xuất cải tiến và hoàn thiện hơn để tìm ra một vật liệu trám răng lý tưởng

Những năm gần đây đã sản xuất ra composite thế hệ mới

Các composite mới với các thuộc tính cơ học cao hơn

Song song với phát triển composite là sự phát triển của chất kết dính để gắn dính composite vào tổ chức cứng của răng, cải thiện được chất lượng phục hồi răng bằng composite

- Các composite thời kỳ đầu, dùng để phục hồi các lỗ sâu loại 3 và các răng cửa yêu cầu cao về thẩm mỹ

Composite labo được sử dụng để làm các chụp răng và cầu răng khi đã được tăng cường các thành phần sợi có khả năng chịu lực nén cao hơn

1.4.4.2.Thành phần:

- Khung polymer hữu cơ

- Các hạt độn vô cơ

- Chất liên kết (chất nối)

Hạt độn >10micron: Không làm nhẵn bóng được

+ Khối lượng chứa hạt độn: Nhờ kỹ thuật tiền trùng hợp có thể tăng khối lượng hạt độn tới 80% khối lượng của composite do đó tăng tính chịu lực và vẫn đảm bảo sự kết dính, độ nhẵn bóng và màu sắc

1.4.4.3.Ưu điểm, nhược điểm

Ưu điểm:

- Đạt độ thẩm mỹ do màu sắc và độ trong gần giống với men và ngà răng

- Độ chống mài mòn và gãy vỡ tốt

Nhược điểm:

- Gây hở bờ miếng hàn

- Giải phóng Fluor ít do có lớp bonding

- Gây kích thích tủy ở một vài trường hợp

1.4.4.4.Chỉ định:

- Phục hồi vùng răng trước, răng sau

- Chụp hoặc cầu kim loại cẩn nhựa

- Chốt chân răng bằng composite

- Vật liệu dán mắc cài trong chỉnh nha, chụp sứ, chốt inlay,onlay

 Độ sâu trùng hợp:

Khi chiếu đèn, ánh sáng thâm nhập vào vật liệu, nó bị phân tán, phản

xạ, khúc xạ làm giảm cường độ ánh sáng Có một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức độ trùng hợp của các composite:

- Mức độ tập trung của các chất quang hoạt hoá

Yếu tố hấp phụ ánh sáng của composite

- Bản chất và kích thước các hạt độn, các hạt độn nhỏ phân tán ánh sáng nhiều hơn

- Cường độ ánh sáng ở bề mặt: là yếu tố quyết định mức độ phù hợp cho kích hoạt phản ứng

- Khoảng cách từ nguồn ánh sáng đến bề mặt composite trong phạm vị 1mm thì có khả năng thâm nhập tối ưu

- Sắc màu composite: sắc màu đục làm giảm khả năng truyền ánh sáng

và chỉ có thể trùng hợp được ở độ sâu mịn 1mm

- Thời gian bộc lộ (dưới ánh sáng tức thời gian chiếu đèn) các sắc màu khác nhau đủ cường độ và thời gian 20 giây để trùng hợp độ sâu 2- 2,5mm Nếu bộc lộ dưới ánh sáng chiếu với thời gian 40 giây thì cải thiện được mức độ trùng hợp ở độ sâu hơn

 Mức độ cản quang:

- Người ta lấy độ cản quang của Al làm tiêu chuẩn

- Độ dầy 2mm ngà có độ cản quang tương đương với độ cản quang của 2,5mm Al Độ dầy 2mm men có độ cản quang tương đương với độ cản

quang của 4mm Al

- Để có hiệu quả, yêu cầu độ cản quang của composite phải vượt quá độ cản quang của men răng

 Tốc độ mòn:

- Composite là các vật liệu tốt cho các phục hồi ở các răng trước do yêu cầu thẩm mỹ cao và lực cắn thấp

Việc sử dụng composite là mất đường viền bề mặt của các phục hồi composite trong miệng gây ra do phối hợp mòn cơ học do ăn nhai và chải răng và ăn mòn do thoái hoá phân huỷ trong môi trường miệng

- Các phục hồi composite ở răng sau mòn ở vùng tiếp xúc mà lực nhai cao nhất Ngoài ra còn có mòn ở vùng kẽ răng, có thể thấy các mòn tạo thành rãnh ở các bờ phục hồi bằng composite, có thể kết dính không đầy đủ và do các lực trùng hợp

Tương hợp sinh học:

- Các thành phần chủ yếu của các composite đã được phát hiện là độc trên invitro nếu được sử dụng ở dạng tinh khiết, nếu các composite sử dụng

đã trùng hợp tạo ra các thành phần của nó có thể gây bất lợi về mặt sinh học

- Hàng rào bảo vệ của ngà làm giảm rõ rệt các thành phần đi tới tuỷ răng nhưng một phần các thành phần này vẫn có thể đi qua hàng rào mặc dù

độ tập trung đã giảm xuống

- Thời gian etching từ 20 giây tạo ra các vi chốt trên bề mặt Chất etching được cung cấp bởi nhà sản xuất và thường là H3PO4 ở dạng dung dịch, với dạng gel ở độ đậm 34%-37% Sau 20 giây acid được lấy đi và rửa bằng nước, làm khô nhẹ nhàng Men đã etching xuất hiện màu đục

- Bonding: chất bonding thâm nhập vào men đã etching và tạo ra cơ chế bám gửi vi cơ học của phục hồi vào men ngà răng Gần đây xuất hiện các primers tự etching mà không cần etching với H3PO4 và súc miệng

- Đối với composite quang trùng hợp:

+ Đặt composite từng phần và trùng hợp để hạn chế co ngót phục hồi

và để đảm bảo khả năng xảy ra phản ứng tối đa

+ Có thể sử dụng nhiều sắc màu phối hợp để đạt được kết quả thẩm mỹ

- Đối với loại tự trùng hợp và trùng hợp kép:

+ Gồm 2 loại paste, một là chất cơ bản, một là chất xúc tác Trộn kỹ 2 loại paste với số lượng tương đương trong 20-30 giây

Lưy ý: Sử dụng cây trộn bằng plastic với chất liệu bằng gỗ, không sử dụng dụng cụ bằng kim loại bởi vì các hạt độn vô cơ ăn mòn kim loại, làm thay đổi mắc composite

- Thời gian thay đổi từ 20-60 giây cho một phục hồi dày 2mm, ở các phục hồi sâu thì làm từng lớp và trùng hợp từng lớp

- Đối với loại trùng hợp kép và tự trùng hợp, sau trộn, thời gian làm việc là 1-1,5 phút thời gian khô cứng 4-5 phút từ khi bắt đầu trộn

+ Các composite kép chứa các chất gia tốc hoá học và chất kích hoạt bởi ánh sáng thì tự trùng hợp có thể được khởi đầu bằng kích hoạt ánh sáng

và sau đó được tiếp tục bởi cơ chế tự trùng hợp

 Hoàn tất:

- Sử dụng các mũi khoan kết thúc bằng kim cương và các đĩa để sửa

- Sử dụng các dụng cụ quay bằng cao su với bột đánh bóng hoặc paste đánh bóng Việc đánh bóng phải được thực hiện trong môi trường ướt và sử dụng một dầu nhờn hoà tan trong nước quá trình hoàn tất có thể được tiến hành ngay sau khi trùng hợp

- Chất đánh bóng thường là oxit nhôm và các hạt mịn nhỏ 5mm Đánh bóng quan trọng vì còn có tác dụng làm bề mặt nhẵn, ngăn ngừa sự bám dính của mảng bám và duy trì vệ sinh răng miệng

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phục hồi tổn thương mòn

cổ răng

1.5.1 Ngoài nước:

- Nghiên cứu của Wiliam W Brackett và cộng sự về vi kẽ trong hàn Hybrid ionomer ở lỗ hàn loại 5 dùng Fuji II LC (GC Corp, Tokyo, Japan) và Vitremer (3M Dental Products, St Paul, Minn) so sánh với Compomer Dryract (L.D.Caulk Division, Dentsply International, Milford, Del.) cho thấy kết quả hàn với 2 loại hybrid ionnmer không thấy có hở vi kẽ nặng trong đó với Compomer có 5/32 vị trí có hở vi kẽ nặng[31]

- Forsten L trong nghiờn cứu về sự phúng thớch và hấp thụ Fluoride (1995) đó cú kết luận rằng Hybrid ionomer cú thể giải phúng và hấp thụ nhiều fluoride hơn Glassionomer thụng thường[32]

- TheoDore P Croll và cộng sự trong nghiờn cứu hồi cứu về hiệu quả lõm sàng của Hybrid ionomer ở răng sữa được hàn ớt nhất 3 năm cho thấy tỷ

lệ thành cụng rất cao đặc biệt ở cỏc lỗ hàn loại V lờn đến 98%[33]

Banounal và cộng sự đó hàn trờn 30 bệnh nhõn với 130 tổn thương cổ răng khụng do sõu với cỏc loại vật liệu khỏc nhau[34]

+ Resin-modified glass ionomer cements: Vitremer (3M Deltal Products, St Paul, Minn)

+Polyacid – modified resin – based composites : F2000 Compomer (3M Deltal Products) và Dyract AP (Dentsply De Trey, Konstanz, Germany)

+ Resin –based comp: Valux Plus (3M Dental products)

+ Nghiờn cứu được thực hiện 24 răng với Vitremer, 38 răng với F2000 Compomer, 46 với Dyract AP và 22 dựng Valux Plus, khụng vỏt bờ men và khụng tạo lưu giữ cơ học để đỏnh giỏ hiệu quả lõm sàng Kết quả thấy sự lưu giữ sau hai năm là 100% với Vitremer, 67% F2000 Compomer, 68% Dyract

AP và 70% với Valux Plus Tỷ lệ lưu giữ của Vitremer (Hybrid ionomer) cao hơn cỏc loại chất hàn khỏc cú ý nghĩa thống kờ

- Theo nghiờn cứu của Chuajedon-Trung Quốc thỡ cạnh cắn và mặt nhai

bị mũn nhiều hơn cỏc mặt khỏc, kế đến là vựng cổ răng, mặt trong và cuối cựng là mặt ngoài Mức độ mũn thay đổi theo vị trớ răng nhưng ớt khỏc nhau giữa cỏc hàm Mức độ mũn mặt nhai và cổ răng tăng rừ theo lứa tuổi[6]

- Neo J và cộng sự (1996) áp dụng ph-ơng pháp hàn cổ răng bằng Composite và hàn cổ răng bằng Composite cú lút GIC kết quả sau 3 năm thấy ph-ơng pháp phối hợp đạt tỷ lệ l-u giữ tốt nhất (96%)[35]

- Brackett WW 2003 áp dụng ph-ơng pháp hàn cổ răng bằng Composite kết quả sau 1 năm thấy ph-ơng pháp phối hợp đạt tỷ lệ l-u giữ tốt nhất (81%), hợp màu là 100%[21]

- Folwaczny M 2001 áp dụng ph-ơng pháp hàn cổ răng bằng Composite, Compomer, RMGI Kết quả sau 1 năm thấy miếng trám composite biểu hiện kết quả tốt nhất ở tất cả các tiêu chí trên Compomer kết

quả xấu không đáng kể Kém nhất là RMGI[36]

1.5.2 Trong nước:

Một số nghiờn cứu về hàn tổn thương tổ chức cứng ở cổ răng đó được thực hiện bằng cỏc phương phỏp khỏc nhau như:

Đặng Quế Dương (2004) đó nghiờn cứu hàn cổ răng bằng Composite

cú lút GIC sau 6 thỏng tỷ lệ lưu giữ 100%, nhưng tỷ lệ ờ buốt cao 5,6%[3] Lưu Thị Thanh Mai (2006) đó nghiờn cứu hàn cổ răng bằng Composite sau 3 thỏng tỷ lệ lưu giữ 96,30%, tỷ lệ ờ buốt 7,7%.đó nghiờn cứu hàn cổ răng bằng composite[12]

Nguyễn Anh Tuấn (2009) đó nghiờn cứu hàn cổ răng bằng modified glass ionomer cement sau 3 thỏng tỷ lệ lưu giữ 100%, tỷ lệ ờ buốt 6,60%; bằng vật liệu comp tỷ lệ lưu giữ 100%, tỷ lệ ờ buốt 12,0%[37]

Resin-Nguyễn Văn Sỏu (2011) đó nghiờn cứu phục hồi cổ răng băng sứ IPSe.max Press và Composite sau 6 thỏng tỷ lệ lưu giữ sứ trờn 94%, composite trờn 80%, sự hợp màu 92,4%[38]

Nguyễn Hoàng Minh(2012) đó nghiờn cứu hàn cổ răng bằng Fuji LC sau 6 thỏng tỷ lệ lưu giữ 95,6%, tỷ lệ ờ buốt 5%[39]

Như vậy các nghiên cứu về hàn cổ răng ở Việt Nam cũng như thế giới

đã sử dụng rất nhiều phương pháp khác nhau có hiệu quả nhất định Song các nghiên cứu hàn cổ răng hình chêm bằng composite còn chưa nhiều Vì những lý do trên chung tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Trung tâm kỹ thuật cao viện đào tạo Răng Hàm Mặt

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/03/2013 đến tháng 01/09/2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân trên 20 tuổi đến khám và được chuẩn đoán tổn thương mòn cổ răng cơ học không do sâu ở nhóm răng hàm nhỏ có độ sâu từ 1-2 mm Các bệnh nhân được giải thích đồng ý hợp tác kiểm tra định kỳ theo hẹn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không có điều kiện kiểm tra theo hẹn

Răng bị tổn thương:

+ Có bệnh lý tủy răng

+ Có tổn thương mòn cổ răng có độ sâu >2mm

+ Răng lung lay độ III, IV

+ Răng có đáy tổn thương dưới lợi

+ Răng bị mòn cổ không ở nhóm răng hàm nhỏ

+ Mòn cổ răng do các nguyên nhân khác không phải do cơ học

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu theo dõi ứng dụng lâm sàng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Công thức nghiên cứu: ước lượng 1 tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác tuyệt đối

) 1 ( 

+ d: Độ chính xác tuyệt đối của P, chọn d = 0,05

Thay vào công thức ta có n=73x2=146 răng

a Dụng cụ:

Bộ dụng cụ khám: Gương, kẹp gắp, thám châm và sonde nha chu Nạo ngà, cây đưa chất hàn, cây điêu khắc Composite

Mũi khoan để tạo lỗ và hoàn tất

Đài cao su

Đèn quang trùng hợp

Cây tách lợi và chỉ co lợi

b Vật liệu:

Sử dụng Composite FiltekTMZ350XT

Là Hybrids, Microhybrids và Nanohybrids composite

Đóng gói dạng tuýp (4g), con nhộng (0,2g)

Hình 2.1 Composite Filtek TM Z350 XT

2.3.5.2.Thu thập thông tin lâm sàng

Khám bệnh và thu thập các thông tin lâm sàng gồm:

* Hỏi bệnh nhân:

- Tuổi, giới

- Răng có bị ê buốt hoặc không Nếu có (từ bao giờ?)

- Răng chắc hay lung lay, có đổi màu không

- Có bị mòn mặt nhai hay sang chấn khớp cắn không

- Vị trí tổn thương: Bờ dưới của tổn thương có dưới lợi hay không

- Kích thước của tổn thương vùng cổ răng bằng cây thăm dò nha chu

Hình 2.2 Cây sonde WHO

+ Độ sâu: Sử dụng cây thăm dò nha chu đo độ sâu từ đáy của tổn thương vuông góc với bờ men và bờ lợi của tổn thương

+ Độ rộng: Từ bờ men đến bờ lợi của tổn thương

Hình 2.3 Đo kích thước tổn thương

- Thử nghiệm tủy: Thử nhiệt: Nóng, lạnh Nguyên tắc thử tủy: Làm khô răng, thử từ răng lành đến răng tổn thương, thử nóng bằng dùng kim Gutta hơ nóng đến khi đầu kim uốn cong Thử lạnh dùng thỏi đá nhỏ Hoặc thử bằng xì khô hay cọ sát

- Tổ chức quanh răng:

+ Lợi có viêm hay không

+ Có túi lợi bệnh lý không, có mất bám dính không

Độ dài

Độ rộng

Độ sâu

- Đánh giá đáp ứng tủy răng trước khi hàn: Không ê buốt, buốt khi có kích thích, cơn đau tủy, phải điều trị không

* Kỹ thuật hàn

- Chọn màu theo bảng màu

Kỹ thuật hàn gồm 8 bước kỹ thuật:

- Bước 1: Cách ly nước bọt bằng bông gòn để tránh nước bọt hoặc máu

trong môi trường miệng vào lỗ hàn

- Bước 2: Chuẩn bị lỗ hàn: Miệng lỗ hàn được tạo vát

- Bước 3: Làm sạch lỗ hàn

- Bước 4: Sói mòn: Men răng được sói mòn bởi acid photphohydric

37%, lớp acid sau đó được rửa sạch và răng được thổi khô

- Bước 5: Đặt chất dán: chất dán men ngà được đặt vào lỗ hàn, sau đó

được trùng hợp

- Bước 6: Đặt composite

- Bước 7: Chỉnh sửa

- Bước 8: Đánh bóng

2.3.5.3.Thu thập thông tin sau điều trị

Mỗi bệnh nhân sẽ có một phiếu theo dõi đánh giá theo các thời điểm: Ngay sau khi hàn, sau khi hàn răng 1 và 3 tháng

Sau hàn

- Màu sắc miếng hàn

- Hở rìa hay sự sát khít của miếng hàn

- Đánh giá phản ứng của tủy răng

+ Tốt: Không ê buốt

+ Trung bình: Ê buốt khi có kích thích sau đó hết + Kém: Đau hoặc buốt tự nhiên

b, Sau hàn 1 và 3 tháng

Tiêu chuẩn đánh giá: Đánh giá theo từng tiêu chí

Dựa theo tiêu chuẩn của hệ thống đánh giá sức khỏe cộng đồng ở Mỹ

và có bổ sung (Modified USPHS Criteria) [34]

* Đánh giá mức độ thành công chung của miếng hàn sau 1và 3 tháng theo 4 tiêu chí chính: sự đáp ứng của tủy răng, sự lưu giữ của miếng hàn, sự kín khít của miếng hàn, tình trạng lợi

Phải đạt cả 4 tiêu chí

đánh giá là tốt

Có 1 tiêu chí khá mà không có kém Có 1 tiêu chí kém

2.3.5.4 Các biến nghiên cứu:

Đặc điểm chung đối

tượng nghiên cứu

Tuổi Giới Cách chải răng Thói quen sử dụng bàn chải Thời gian thay bàn chải

Sự đáp ứng của tủy răng

Sự lưu giữ của miếng hàn

Sự sát khít bờ miếng hàn

Bề mặt của miếng hàn Hình thể miếng hàn

Sự hợp màu của miếng hàn Tình trạng lợi

- Thống nhất về phương phóng phỏng vấn, khám và đánh giá lâm sàng

- Các đối tượng nghiên cứu được thông báo giải thích cụ thể về mục đích, yêu cầu của nghiên cứu

- Theo dõi chặt chẽ quá trình thu thập số liệu Kiểm tra số liệu cuối lần làm mỗi bệnh nhân, nếu có sai số hay chưa đủ thông tin thì khám lại ngay

2.3.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Composite là vật liệu an toàn đã được dùng để hàn phục hồi tổn thương tổ chức cứng ở cổ răng ở nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước Đối tượng nghiên cứu được thông báo đúng mục đích nghiên cứu, giải thích những ưu điểm cũng như hạn chế khi thực hiện nghiên cứu

Đối tượng được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu đều được khám, điều trị và theo dõi trong quá trình nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới

Nhận xét: Nghiên cứu sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

kết quả bảng 3.1 cho thấy trong 28 bệnh nhân tham gia nghiên cứu:

- Số lượng bệnh nhân mòn cổ răng nhiều nhất là bệnh nhân ở nhóm tuổi >= 45 có 15/ 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 53,6%

- Tỷ lệ bệnh nhân mòn cổ răng tăng dần theo tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ nhưng không đáng kể, p > 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.1.3 Thói quen chải răng của bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Cách chải răng của bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Phỏng vấn bệnh nhân về thói quen chải răng, kết quả nghiên cứu

xét theo nhóm tuổi cho thấy:

- Bệnh nhân chải răng chải ngang có tỷ lệ cao ở cả 3 nhóm

tuổi, cao nhất ở nhóm < 35 tuổi chiếm 100%

- Tỷ lệ bệnh nhân chải răng chải ngang thấp dần khi tuổi càng tăng

- Tỷ lệ bệnh nhân mòn cổ răng có cách chải răng chải ngang chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân có cách chải răng khác ở các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Bảng 3.2 Cách chải răng của bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Thói quen chải răng, kết quả nghiên cứu xét theo giới cho thấy:

- Tỷ lệ bệnh nhân chải răng chải ngang chiếm tỷ lệ cao ở cả hai

nhóm bệnh nhân nam và nữ

- Tỷ lệ nam chải ngang ở nam và nữ gần tương đương nhau, không có sự khác biệt p>0,05

- Tỷ lệ bệnh nhân mòn cổ răng có cách chải răng chải ngang chiếm tỷ lệ cao 78,6%

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thói quen sử dụng bàn chải và thời gian thay bàn chải

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thói quen sử dụng bàn chải và thời

gian thay bàn chải

Nhận xét: Phỏng vấn bệnh nhân về thói quen sử dụng bàn chải và thời gian

thay bàn chải, kết quả nghiên cứu cho thấy:

- Số lượng bệnh nhân sử dụng bàn chải có lông cứng hay mềm thì có thời gian thay bàn chải 3 tháng thấp chiếm 3,6%

- Nhóm bệnh nhân có thời gian thay bàn chải > 3 tháng có thói quen sử dụng bàn chải có lông cứng cao gấn 4,2 lần(21/5) so với nhóm sử dụng bàn chải mềm

- Nhóm bệnh nhân tổn thương mòn cổ răng sử dụng lông bàn chải cứng cao

hơn gần 3,6 lần(22/6) so với nhóm sử dụng bàn chải có lông mềm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.1.6 Tình trạng mòn răng

Bảng 3.3 Tình trạng mòn răng theo nhóm tuổi

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.3 cho thấy tình trạng mòn răng

ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu như sau:

- Tình trạng mòn mặt nhai và mòn cổ răng tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm tuổi >=45 chiếm 68,2%