Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán chấn thương khớp gối trên máy cộng hưởng từ 1 5 tesla

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG BÙI XUÂN TÌNH VAI TRÒ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI TRÊN MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

BÙI XUÂN TÌNH

VAI TRÒ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI TRÊN MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

CỬ NHÂN KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

BÙI XUÂN TÌNH

VAI TRÒ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI TRÊN MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

CỬ NHÂN KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC THS NGUYỄN VĂN THẮNG

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng các số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất kỳ đề tài nào đã được công

bố, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hải Dương, tháng 7 năm 2015

Tác giả

Bùi Xuân Tình

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian thực hiện đề tài, được sự hướng dẫn tận tình của Ths

BS Nguyễn Văn Thắng – Phó Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, cũng như sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các thầy cô trong khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, các cán bộ, bác sỹ, kỹ thuật viện trong khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đã giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình

Có được kết quả này không chỉ nhờ nỗ lực của cá nhân mà còn có sự giúp đỡ của quý thầy cô, gia đình, các anh chị và các bạn Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, TS BS Trần Văn Việt – Trưởng Khoa và các thầy cô trong khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã quan tâm, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu của mình

Lãnh đạo và tập thể cán bộ, bác sỹ, kỹ thuật viên trong Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi học tập và thu thập số liệu trong thời gian đi thực tế tốt nghiệp tại đây

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến thầy Ths BS Nguyễn Văn Thắng đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài về phương pháp,

đề cương cũng như nội dung trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài

Gia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và thực hiện tốt đề tài của mình

Trong quá trình thực hiện và trình bày đề tài nghiên cứu không thể tránh khỏi những sai sót và hạn chế, do vậy tôi rất mong được sự góp ý, nhận xét của quý thầy cô và các bạn

Kính chúc quý thầy cô và các bạn sức khỏe!

DCBC: Dây chằng bên chày

DCCS: Dây chằng chéo sau

DCCT: Dây chằng chéo trước

DCKC: Dây chằng khoeo chéo

PD FS: Proton density fasat (mật độ proton xóa mỡ)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.1 Đầu dưới xương đùi: 4

1.1.2 Đầu trên xương chày: 4

1.1.3 Sụn chêm: 4

1.1.4 Xương bánh chè: 5

1.1.5 Bao khớp: 5

1.1.6 Các dây chằng: 6

1.1.7 Động tác 7

1.2 Đại cương về chấn thương khớp gối 7

1.2.1 Tổn thương xương 8

1.2.2 Tổn thương hệ thống dây chằng khớp gối 9

1.2.3 Tổn thương sụn chêm 11

1.2.4 Trật khớp 12

1.2.5 Tràn dịch khớp 12

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương khớp gối 13

1.3.1 Chụp Xquang 13

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 13

1.3.3 Siêu âm 14

1.3.4 Chụp CHT 15

1.4 Cộng hưởng từ khớp gối 15

1.4.1 Các chuỗi xung thường dùng trong chụp CHT khớp gối 15

1.4.2 Một số hình ảnh giải phẫu CHT khớp gối 16

1.4.3 Hình ảnh tổn thương khớp gối trên CHT 18

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 24

2.5 Biện pháp hạn chế sai số 24

2.6 Đạo đức nghiên cứu 24

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.8 Vật liệu nghiên cứu và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ 25

2.8.1 Vật liệu nghiên cứu 25

2.8.2 Quy trình kỹ thuật tiến hành chụp CHT khớp gối trong CTKG 25

2.9 Biến số nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Hình ảnh chấn thương khớp gối trên cộng hưởng từ 32

3.2.1 Vị trí CTKG trên CHT 32

3.2.3 Tỉ lệ tổn thương dây chằng trong CTKG trên CHT 33

3.2.4 Tỉ lệ tổn thương sụn chêm trong CTKG trên CHT 34

3.3 Nhận xét vai trò của các xung CHT trong chấn thương khớp gối trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

4.2 Mô tả đặc điểm hình ảnh CTKG trên phim chụp cộng hưởng từ 38

4.3 Nhận xét vai trò các xung cộng hưởng từ trong phát hiện tổn thương chấn thương khớp gối trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla 44

KẾT LUẬN 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các chuỗi xung cơ bản trong chụp CHT chấn thương khớp gối 29

Bảng 3.1 Tỉ lệ CTKG phân bố theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.2 Tỉ lệ CTKG phân bố theo giới tính 31

Bảng 3.3 Vị trí CTKG trên CHT 32

Bảng 3.4 Tỉ lệ phù xương trong CTKG trên CHT 32

Bảng 3.5 Tỉ lệ tổn thương dây chằng trong CTKG trên CHT 33

Bảng 3.6 Tỉ lệ các hình thái tổn thương dây chằng chéo 33

Bảng 3.7 Tỉ lệ tổn thương DCCT có đi kèm với tổn thương sụn chêm 34

Bảng 3.8 Tỉ lệ có tổn thương sụn chêm trong CTKG trên CHT 34

Bảng 3.9 Tỉ lệ các hình thái tổn thương sụn chêm 35

Bảng 3.10 Tỉ lệ tràn dịch khớp gối trong CTKG trên CHT 35

Bảng 3.11 Tỉ lệ phát hiện phù xương của các xung 36

Bảng 3.12 Tỉ lệ phát hiện tổn thương dây chằng của các xung 36

Bảng 3.13 Tỉ lệ phát hiện tổn thương sụn chêm của các xung 37

Bảng 3.14 Tỉ lệ phát hiện tràn dịch khớp gối của các xung 37

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Khớp gối (cắt đứng dọc) 3

Hình 1.2 Khớp gối nhìn từ trên 5

Hình 1.3 Dây chằng chéo và dây chằng bên khớp gối 7

Hình 1.5 Giải phẫu CHT khớp gối trên mặt phẳng coronal 16

Hình 1.6 Giải phẫu CHT khớp gối trên mặt phẳng sagital 17

Hình 1.7 Vỡ mâm chày trong 18

Hình 1.8 Phù xương mâm chày ngoài 18

Hình 1.9 Đứt hoàn toàn DCCT (A) và đụng dập DCCS (B) 19

Hình 1.10 Rách sụn chêm, đường rách dọc (A) và đường rách ngang (B) 20

Hình 1.11 Tràn dịch khớp gối trên xung PD (A) và T2W (B) 21

Hình 2.1 Máy CHT 1.5 Tesla Siemens Avanto 25

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân và tia trung tâm 27

Hình 2.3 Hình định vị theo ba hướng: sagital(A), coronal (B) và axial (C) 27 Hình 2.4 Định vị cho mặt phẳng axial 28

Hình 2.5 Định vị cho mặt phẳng coronal 28

Hình 2.6 Định vị cho mặt phẳng Sagital 29

Hình 4.1 Các vị trí phù xương 39

Hình 4.2 Tổn thương dây chằng chéo 40

Hình 4.3 Đụng dập DCCT và Đứt hoàn toàn DCCT kèm theo rách sụn chêm 41

Hình 4.4 Bong điểm bám và đứt bán phần DCCT 42

Hình 4.5 Rách sụn chêm 43

Hình 4.6 Tràn dịch khớp gối 44

Hình 4.7 So sánh hình ảnh phù xương trên các xung 45

Hình 4.8 So sánh hình ảnh tổn thương DCCT trên các xung 46

Hình 4.9 So sánh hình ảnh rách sụn chêm trên các xung 47

Hình 4.10 So sánh hình ảnh tràn dịch khớp gối trên các xung 48

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp gối đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể, có cấu trúc phức hợp, độc đáo và vững chắc bao gồm cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong và ngoài khớp (các dây chằng, sụn chêm, bao hoạt dịch, tổ chức mỡ) Chấn thương gối chiếm tới 1/3 tổng số chấn thương khớp của cơ thể [11], khoảng 6% trong các loại chấn thương được điều trị cấp cứu và khoảng 27% - 48% có liên quan đến hoạt động thể thao [8] Khi bị chấn thương khớp gối, bệnh nhân

có thể gặp các triệu chứng như đau, sưng nề, vận động khớp bị hạn chế, nếu không điều trị đúng sẽ có nhiều biến chứng phức tạp, ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp sau này Việc chẩn đoán chính xác các tổn thương giúp định hướng điều trị rất có ý nghĩa với người bệnh

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tổn thương trong chấn thương khớp gối Hiện nay các phương pháp thường được

sử dụng là chụp X quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng

từ Mỗi phương pháp đều có ưu thế riêng nhưng chụp cộng hưởng từ (CHT) khớp gối đang được sử dụng ngày càng nhiều do những lợi ích mà nó mang lại: cho hình ảnh chi tiết các thành phần vùng khớp gối, đặc biệt là phần mềm, các thành phần sụn chêm, các dây chằng trong và ngoài ổ khớp, các gân, cơ, bao khớp, màng hoạt dịch,… những thành phần khó đánh giá rõ trên cắt lớp

vi tính (CLVT) và không thấy được trên phim chụp X quang thường quy Hơn nữa, (CHT) cộng hưởng từ không sử dụng tia xạ nên an toàn cho bệnh nhân

Có thể thấy, CHT rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương khớp gối, đặc biệt là tổn thương phần mềm, cung cấp những thông tin tin cậy cho chẩn đoán với độ đặc hiệu lên tới 96,9% và độ chính xác 97,3% [6], giúp các bác sỹ có hướng điều trị thích hợp với từng bệnh nhân Cho đến nay, hiệu quả phát hiện tổn thương của chụp CHT trong chấn thương khớp gối đã được ghi nhận, tuy nhiên ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về chủ đề

2

này được công bố Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán chấn thương khớp gối trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla.” Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thương khớp gối trên phim chụp cộng hưởng từ

2 Nhận xét vai trò của các xung cộng hưởng từ trong phát hiện tổn thương chấn thương khớp gối trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp gối [10]

Khớp gối là một khớp phức hợp, gồm 2 khớp:

- Giữa xương đùi và xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu)

- Giữa xương đùi và xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng)

Hình 1.1 Khớp gối (cắt đứng dọc) [5]

4

1.1.1 Đầu dưới xương đùi:

Đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp lồi gọi là lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với 2 mặt khớp lõm của đầu trên xương chày; lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn lồi cầu ngoài

- Phía trước: hai lồi cầu dính liền nhau tạo thành hai má của một hình ròng rọc, hướng ra trước gọi là diện bánh chè

- Phía sau: hai lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu

1.1.2 Đầu trên xương chày:

Đầu trên xương chày cũng loe rộng thành 2 lồi cầu để đỡ lấy xương đùi bằng hai diện khớp trên của nó Diện ngoài rộng hơn diện trong Ở giữa hai diện khớp có lồi gian lồi cầu, chia khoang giữa hai diện khớp thành vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau

1.1.3 Sụn chêm:

Có 2 sụn chêm nằm ở trên hai mặt khớp trên của 2 lồi cầu xương chày, làm cho 2 mặt khớp này sâu thêm và rộng thêm để khớp với 2 lồi cầu xương đùi, sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C Hai sụn dính vào xương chày bởi hai sừng, sừng trước vào vùng gian lồi cầu trước, sừng sau vào vùng gian lồi cầu sau và nối với nhau bởi dây chằng ngang gối Sụn chêm dính vào bao khớp và liên quan với các cơ gấp và duỗi, do đó sụn trượt ra sau khi ta duỗi và ra trước khi ta gấp cẳng chân Nếu tác động quá mạnh và đột ngột sụn chêm có thể bị tách hay rách và trở thành chướng ngại vật chèn ở giữa khớp

- Màng xơ hay bao xơ bọc quanh khớp:

+ Về phía xương đùi: bám vào một đường viền trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu

+ Về phía xương chày: bám ở phía dưới hai diện khớp

+ Phía trước: bám vào các bờ của xương bánh chè

+ Ở giữa hai xương đùi và chày: Bao dính vào sụn chêm nên chia khớp làm hai tầng:

 Tầng trên sụn chêm rất rộng

 Tầng dưới sụn chêm rất hẹp

- Màng hay bao hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp, nhưng rất phức tạp

+ Cũng như bao xơ, ở trên bám vào xương đùi, ở dưới vào xương chày, và ở giữa bám vào sụn chêm, nên chia ổ khớp thành hai tầng: trên và dưới sụn chêm

+ Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới

và ra trước đề bám vào mặt trong đầu trên xương chày

+ Dây chằng bên mác đi chếch từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi, xuống

dưới và ra sau để bám vào chỏm xương mác

+ Dây chằng khoeo chéo là mốt chẽ quắt ngược của gân cơ bán mạc, đi

từ trong ra ngoài và lên trên, rồi bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi

+ Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày và xương đùi, tạo thành một vành cung có cơ khoeo chui qua

- Các dây chằng chéo ở trong hố gian lồi cầu:

+ Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gian lồi

cầu trước

+ Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau

Hai dây chằng này bắt chéo nhau thành hình chữ X, dây trước ở phía ngoài, dây sau ở phía trong Hai dây chằng chéo rất chắc giữ cho khớp gối không trật theo chiều trước sau

+ Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau đi từ lồi cầu trong xương đùi tới sụn chêm ngoài

1.1.7 Động tác

- Gấp và duỗi cẳng chân (theo trục ngang)

- Xoay trong, xoay ngoài rất ít (quanh trục đứng thẳng)

1.2 Đại cương về chấn thương khớp gối

Chấn thương gối là một trong những thương tích hay gặp nhất trong thể thao, lao động và sinh hoạt, chiếm đến 1/3 trong tổng số vết thương khớp của

cơ thể [11] Nếu không được chẩn đoán, xử trí đúng đắn, kịp thời, chấn

8

thương gối dễ để lại những hệ quả phiền toái cho người bệnh, ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp Các tổn thương gặp trong CTKG bao gồm: tổn thương xương, tổn thương các hệ thống dây chằng, phần mềm trong và ngoài khớp, trật khớp, tràn dịch khớp, tổn thương mạch máu và thần kinh

1.2.1 Tổn thương xương [11]

- Gãy xương là tổn thương hay gặp trong CTKG

- Gãy đầu trên xương đùi gặp trong 20% các trường hợp CTKG, bao gồm các dạng như:

+ Gãy trên lồi cầu xương đùi: có đường gãy chéo xuống dưới và ra trước, trên chỗ bám của cơ sinh đôi Cơ này kéo gục đầu dưới ra sau, chọc vào hõm khoeo có thể làm thương tổn bó mạch ở đây

+ Gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi: đường gãy chữ T, chữ Y với

di lệch thường gặp là: thân xương đùi chọc vào hai lồi cầu và chọc ra trước hoặc hai lồi cầu bị rời xa nhau và cơ sinh đôi co kéo ra sau

+ Gãy một lồi cầu xương đùi: do lực mạnh trực tiếp vào một bên gối làm gối bị đẩy mạnh sang bên, phần lớn đường gãy đứng dọc, ít khi có đường gãy đứng ngang

+ Gãy bong lồi cầu dưới xương đùi: gặp ở trẻ em tuổi đang lớn do chấn thương mạnh khi gối duỗi quá mức, đường gãy nằm sát sụn phát triển ở phía hành xương, đầu xương đùi phía dưới di lệch ra trước, thân xương đùi di lệch

ra sau đe dọa mạch máu và thần kinh ở hõm khoeo

- Vỡ xương bánh chè gồm các loại sau:

+ Gãy ngang: phổ biến nhất, chiếm 50% - 80% tổng số gãy xương bánh chè, có thể gãy ở cực dưới hoặc ở cực trên (ít gặp)

+ Gãy nhiều mảnh, gãy hình sao: 30% - 35%

+ Gãy dọc: 12% - 27%

- Gãy đầu trên xương chày thường do tai nạn hoặc ngã cao, có nhiều kiểu tổn thương như:

+ Gãy bong giật lồi củ chày

1.2.2 Tổn thương hệ thống dây chằng khớp gối [11]

1.2.2.1 Tổn thương dây chằng chéo trước

- Tổn thương dây chằng chéo trước xảy ra sau lực chấn thương trước sau làm gối bị duỗi quá mức và cẳng chân xoay vào trong DCCT bị đứt nhiều hơn gấp 5 đến 10 lần so với dây chằng chéo sau Khi DCCT bị đứt thường kèm theo các tổn thương rách sụn chêm và đứt DCBC [11]

- Khám lâm sàng khi tổn thương DCCT sẽ phát hiện dấu hiệu ngăn kéo trước hoặc [7], hay khi làm nghiệm pháp Lachman sẽ cho kết quả (+) [11]

- Tổn thương DCCT có nhiều hình thái : tổn thương không hoàn toàn, tổn thương hoàn toàn hoặc bong chỗ bám, dựa theo mức độ tổn thương của dây chằng và mức độ lỏng gối, người ta chia thành các mức độ nhau sau : + Độ 1 : dây chằng bị giãn, gối còn vững

+ Độ 2 : dây chằng đứt một phần, gối bắt đầu mất vững (lỏng gối vừa) + Độ 3 : dây chằng đứt hoàn toàn, gối lỏng lẻo

- Cơ chế chấn thương: Tổn thương dây chằng chéo trước thường xảy ra

trong các tình huống chấn thương như sau :

+ Chấn thương trực tiếp vào mặt trước gối (cú va chạm trong tình huống cản bóng, tai nạn giao thông)

+ Đang chạy, dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng

+ Xoay người sang phía đối diện trong lúc bàn chân giữ nguyên

+ Cú nhảy cao, rơi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận

- Hậu quả của tổn thương : Khi dây chằng chéo trước bị đứt, quan hệ động học giữa xương đùi và xương chày thay đổi, sự phân phối và truyền lực

10

từ đùi xuống cẳng chân không bình thường, từ đó dẫn đến hai tổn thương thứ phát là rách sụn chêm thứ phát và thoái hóa khớp gối

1.2.2.2 Tổn thương dây chằng chéo sau

- Dây chằng chéo sau bền vững hơn dây chằng chéo trước nên ít bị đứt hơn

- Cơ chế chấn thương : Tổn thương DCCS thường gặp trong các tình huống chấn thương

+ Lực đập trực tiếp vào đầu trên xương chày (tai nạn giao thông, chấn thương thể thao)

+ Ngã khi gối gấp

+ Cú sút mạnh nhưng hụt bóng

- Khám lâm sàng khi tổn thương DCCS sẽ phát hiện dấu hiệu ngăn kéo sau [7]

- Phân độ tổn thương giống như với DCCT

- Hậu quả: tổn thương DCCS nếu không được phục hồi cũng dễ gây tổn thương sụn chêm thứ phát và thoái hóa khớp gối về sau Tuy nhiên, sự phiền toái trên lâm sàng không lớn như tổn thương DCCT

1.2.2.3 Tổn thương các dây chằng bên

- Sau chấn thương hay bị tổn thương dây chằng bên của gối, nhất là DCBC, vì lực chấn thương hay từ bên ngoài tác động vào làm choãi gối, ít khi

bị va đủ mạnh từ bên trong

- Bong gân ở gối có 3 mức độ:

+ Độ 1: bong gân nhẹ, khớp gối vẫn vững, có điểm đau vừa, chảy máu và

sưng nề ít, dây chằng bị căng giãn, một số ít sợi xơ của dây chằng bị xé rách

+ Độ 2: bong gân mức độ trung bình Chức năng gối bị mất nặng hơn độ

1, có sưng đau và phản ứng trong gối: tràn dịch khớp Có cử động bất thường

do bị xé rách một phần dây chằng

+ Độ 3: khớp mất vững, khám thấy có nhiều cử động bất thường, tổn

thương dây chằng từ rách nhiều đến đứt hoàn toàn

11

- Tổn thương dây chằng bên làm gối kém vững khi đi, khi chạy

1.2.3 Tổn thương sụn chêm

1.2.3.1 Nguyên nhân và cơ chế tổn thương [11]

- Sụn chêm tổn thương do gối xoay vặn đột ngột quá mức, hay khi gối gập, duỗi quá độ, làm cho hai mặt khớp xương đùi và xương chày nghiền ép sụn chêm ở giữa

- Sụn chêm trong hay bị rách vì nó bị cố định chắc phía ngoại vi Sụn chêm ngoài thì dính lỏng lẻo vào bao khớp nên nó di động hơn và khó bị tổn

thương hơn

- Trong khám lâm sàng bằng nghiệm pháp Mc Murray, khi sụn chêm bị tổn thương thì nghe thấy tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua

các ngón tay giữ gối của bệnh nhân (Mc Murray dương tính) [7]

1.2.3.2 Phân loại rách sụn chêm [1]

- Có nhiều cách phân loại rách sụn chêm do chấn thương, trong đó bảng phân loại của O’Connor được nhiều tác giả áp dụng bao gồm:

+ Rách dọc theo thân sụn chêm (rách đơn thuần và rách kiểu quai xô) + Rách theo chiều dày của sụn chêm

+ Rách chéo thân sụn chêm

+ Rách hình nan quạt

+ Rách hỗn hợp

- Sự phân bố mạch nuôi sụn chêm chia làm 3 vùng:

+ Vùng giàu mạch nuôi (ở 1/3 ngoài), vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này nếu được phát hiện sớm có thể khâu phục hồi lại sụn

chêm cho kết quả rất tốt

+ Vùng trung gian (ở 1/3 giữa), mạch máu nuôi bắt đầu giảm dần, tổn

thương có thể lành nếu được khâu phục hồi sớm

12

+ Vùng vô mạch (ở 1/3 trong), vùng này không có mạch máu nuôi, rách

ở đây không có khả năng phục hồi nên thường điều trị bằng tạo hình cắt sửa

sụn chêm

1.2.4 Trật khớp

- Trật khớp gối hiếm gặp, song do có nhiều biến chứng nên phải nắn cấp cứu Tổn thương mạch máu gặp ở 38% các trường hợp, thêm biến chứng liệt thần kinh mác nên tổng hợp biến chứng mạch máu thần kinh là 54% [11]

- Có 5 kiểu trật, tùy vào vị trí xương chày so với xương đùi: trật ra trước, trật ra sau, trật ra ngoài, trật vào trong, trật kèm xoay (gồm: trước trong, trước ngoài, sau trong, sau ngoài) Ngoài ra, còn có thể phân loại trật kín, trật hở, trật đơn thuần hay trật kèm gẫy xương [1]

1.2.5 Tràn dịch khớp

- Tràn dịch khớp là tình trạng lượng dịch trong khớp gối nhiều lên bất thường Chấn thương khớp gối là một trong những nguyên nhân chính gây tràn dịch khớp gối

- Dấu hiệu của tràn dịch khớp gối điển hình bao gồm: dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè, sưng nề, hạn chế vận động khớp gối và đau

- Tràn dịch khớp gối thường chia thành 3 mức độ: ít, trung bình và nhiều

- Mức độ nhẹ: Nhìn thường khó thấy, quan sát kỹ thấy mất các hõm quanh xương bánh chè, lấy ngón tay ấn vào một khe hõm cạnh gân bánh chè

để đẩy chất dịch vào trong khớp, bỏ ngón tay ra sẽ thấy dịch tràn làm phồng dần khe lõm đó

- Mức độ trung bình: có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè [7], trong trường hợp tràn máu khớp gối đôi khi tiếng chạm xương không rõ khi ta làm dấu hiệu này

- Tràn dịch mức độ nặng: khớp gối sưng to, các hõm hai bên xương và gân bánh chè căng phồng, kể cả túi thanh dịch cơ tứ đầu đùi Khớp gối gấp nhẹ và xoay ngoài, gấp gối bị hạn chế

có gãy xương, rạn xương, bong điểm bám gân, dây chằng (gãy bong giật), lún hay vỡ mâm chày, lồi cầu xương đùi; đánh giá trục khớp, xem có trật khớp hay không [3]

Chụp X quang thường quy không trực tiếp đánh giá được các tổn thương phần mềm của khớp gối như sụn chêm, dây chằng, bao hoạt dịch Khi không có chụp CLVT và CHT, có thể sử dụng kỹ thuật chụp khớp gối có tiêm thuốc cản quang để mô tả bề mặt sụn chêm và phát hiện rách sụn chêm Tuy nhiên chụp khớp có tiêm thuốc cản quang đòi hỏi thầy thuốc phải có trình độ kỹ thuật và kinh nghiệm cao mới đạt được kết quả mong muốn và đến nay do có sự hỗ trợ đắc lực của CHT kỹ thuật này hầu như không được sử dụng nữa [15]

Chụp X quang khớp gối giúp chẩn đoán tốt các cấu trúc xương, trục khớp, tuy nhiên gần như không đánh giá được các tổn thương ở phần mềm Ngoài ra đây còn là kỹ thuật sử dụng tia bức xạ Ion hóa có hại cho người bệnh

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Thực tế lâm sàng cho thấy, CLVT mang lại rất nhiều giá trị chẩn đoán

so với X quang thường quy Đặc biệt, các thế hệ máy chụp CLVT đa dãy đầu thu hiện nay có thể cho hình ảnh với độ phân giải cao, tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng, dựng hình 3D giúp chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn

Ngoài khả năng cho phép đánh giá tốt các tổn thương xương, CLVT còn cho phép đánh giá các tổn thương mô mềm như cơ, dây chằng một cách khá rõ ràng Trong chấn thương khớp gối, để phát hiện rách sụn chêm, cả CLVT tiêm thuốc nội khớp và CHT, đều có độ chính xác như nhau CLVT có

14

thuận lợi hơn là mô tả rõ cấu trúc xương, phát hiện tốt các vết rách nhỏ của sụn chêm do có độ phân giải không gian cao Ngoài ra, chụp CLVT có tiêm thuốc nội khớp cho hình ảnh sụn chêm chính xác ngay cả khi có các thiết bị chỉnh hình trong hoặc quanh khớp, do vậy phương pháp này được coi là phương pháp cho giá trị chẩn đoán cao đối với những bệnh nhân có đặt thiết

bị chỉnh hình khớp gối Tuy vậy, CLVT có tiêm thuốc nội khớp vẫn là kỹ thuật còn sử dụng tia xạ, mặt khác nó cũng tiềm ẩn những nguy cơ liên quan đến việc tiêm thuốc trực tiếp vào khớp gối như nhiễm trùng khớp hay các phản ứng dị ứng liên quan đến thuốc cản quang có chứa iod [15]

Hiện nay, kỹ thuật chụp CLVT khớp gối ngày càng ít được chỉ định,

mà thay vào đó là chụp CHT do phương pháp này có nhiều ưu điểm hơn trong chẩn đoán các tổn thương mô mềm và không sử dụng tia xạ [15]

1.3.3 Siêu âm

Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, an toàn và đang được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán các tổn thương khớp gối do chấn thương nói riêng, cũng như các bệnh lý khớp gối nói chung Siêu âm cung cấp các thông tin hữu ích về những tổn thương của gân, cơ, dây chằng, sụn khớp, bao hoạt dịch và mô mềm xung quanh khớp gối Siêu âm khớp gối cần sử dụng đầu dò tần số cao (7,5-10MHz) [22]

Trong chấn thương khớp gối, tổn thương các dây chằng bên và gân bánh chè có thể được phát hiện dễ dàng với hình ảnh hồi âm không đồng nhất hoặc sự mất liên tục của gân, dây chằng (tùy theo mức độ tổn thương) Tổn thương sụn chêm cũng được thể hiện trên siêu âm tuy nhiên có độ nhạy không cao như khi chụp cộng hưởng từ

Siêu âm phát hiện tốt tràn dịch khớp gối ngay cả khi tràn dịch ở mức độ

ít, và có thể hướng dẫn chọc hút dịch một cách chính xác Để đánh giá tràn dịch khớp gối trên siêu âm, ta thường dùng mặt cắt dọc qua túi hoạt dịch trên

15

bánh chè Ở khớp gối bình thường, vị trí này thường có lớp dịch (trống âm) nhỏ hơn 2mm, mức dịch này lớn hơn khi có tràn dịch khớp gối [19]

Siêu âm có lợi thế là phương pháp an toàn, không xâm lấn, giá thành

rẻ, đánh giá được nhiều hành phần của khớp gối trong chấn thương Tuy nhiên, siêu âm không giúp phát hiện tốt các tổn thương xương và sụn chêm, đồng thời kết quả chẩn đoán còn phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị chẩn đoán

và đặc biệt là kinh nghiệm của bác sỹ thăm khám

1.3.4 Chụp CHT

Kỹ thuật chụp CHT bắt đầu được ứng dụng trong y học từ năm 1980

và từ đó đến nay, CHT luôn là một công cụ có nhiều giá trị trong chẩn đoán hình ảnh nói chung và chẩn đoán các tổn thương cơ xương khớp nói riêng

Với lợi thế là một phương pháp không xâm lấn, không sử dụng tia xạ

và có thể phát hiện hầu hết các tổn thương của khớp gối, với độ nhạy có thể lên đến 100% [24], chụp CHT đang ngày càng được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp chấn thương và bệnh lý khớp gối [15]

1.4 Cộng hưởng từ khớp gối

1.4.1 Các chuỗi xung thường dùng trong chụp CHT khớp gối

- T1W và T2W: là 2 chuỗi xung cơ bản để quan sát cấu trúc giải phẫu cũng như bước đầu giúp đánh giá các tổn thương

- STIR: là xung xóa mỡ, bộc lộ rõ các tổn thương liên quan đến dịch

- PD FS: thuận lợi cho phát hiện các tổn thương sụn chêm

16

1.4.2 Một số hình ảnh giải phẫu CHT khớp gối

 Giải phẫu trên mặt phẳng axial

 Giải phẫu trên mặt phẳng coronal

Hình 1.5 Giải phẫu CHT khớp gối trên mặt phẳng coronal [29]

1 Gân bánh chè

2 Mỡ đệm dưới xương bánh chè

3 Lồi cầu ngoài xương đùi

4 Lồi cầu trong xương đùi

5 Tĩnh mạch hiển lớn

6 Cơ may

7 Cơ bán gân

8 Cơ bụng chân trong

9 Dây chằng chéo sau

10 Cơ bụng chân ngoài

11 Cơ nhị đầu đùi

Hình 1.4 Giải phẫu CHT khớp gối trên mặt phẳng axial [29]

1 Cơ rộng trong

2 Xương đùi

3 Cơ rộng ngoài

4 Dây chằng chéo sau

5 Dây chằng chéo trước

6 Dây chằng bên chày

17

 Giải phẫu trên mặt phẳng sagital

Hình 1.6 Giải phẫu CHT khớp gối trên mặt phẳng sagital [29]

7 Cơ bụng chân trong

8 Dây chằng chéo sau

1 Cơ rộng trong

2 Lồi cầu trong xương đùi

3 Sừng trước sụn chêm trong

4 Xương chày

5 Cơ bụng chân trong

6 Sừng sau sụn chêm trong

Hình 1.8 Phù xương mâm chày ngoài [23]

19

 Hình ảnh tổn thương dây chằng chéo

Tổn thương ở DCCT thường gặp hơn DCCS và hay đi kèm với tổn thương sụn chêm [4],[9], trong khi 81,75% các trường hợp tổn thương DCCS

là đơn độc.[2] Các dạng tổn thương phát hiện được qua chụp CHT khớp gối bao gồm:

- Đụng dập dây chằng: dây chằng tăng tín hiệu trên T2W và STIR

- Đứt dây chằng: mất liên tục tín hiệu dây chằng (thường ở đoạn giữa của dây chằng), hoặc mất hoàn toàn tín hiệu của dây chằng trên phim

- Bong điểm bám dây chằng: dây chằng có đường đi bất thường, một đầu không còn bám vào xương, thường kèm theo theo một mảnh xương nhỏ bong ra cùng với đầu dây chằng

Hình 1.9 Đứt hoàn toàn DCCT (A) và đụng dập DCCS (B) [18]

 Hình ảnh tổn thương dây chằng bên

- Độ 1: Giãn dây chằng mức độ nhẹ, biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên T2W quanh dây chằng

- Độ 2: Đứt một phần dây chằng, hình ảnh tăng tín hiệu trên T2W quanh dây chằng và bên trong dây chằng

T1W sagital

Các dạng tổn thương sụn chêm thường gặp bao gồm rách ngang, rách dọc (chia thành rách dọc theo chiều dài và rách hình nan hoa), rách quai xô và rách phức tạp (gồm ít nhất có hai dang rách kể trên) [8] Để chẩn đoán dạng đường rách sụn chêm cần quan sát hình ảnh trên hai mặt phẳng sagital và coronal

Hình 1.10 Rách sụn chêm, đường rách dọc (A) và đường rách ngang (B)[18]

21

 Hình ảnh tràn dịch khớp gối sau chấn thương

Lớp dịch dày bất thường trong tràn dịch khớp gối tăng mạnh tín hiệu trên xung T2W và STIR đồng thời giảm tín hiệu trên T1W Có thể quan sát thấy sự tràn dịch trên cả ba mặt phẳng nhưng mức độ tràn dịch thường được đánh giá trên mặt phẳng sagital với lát cắt qua túi cùng trên xương bánh chè

Hình 1.11 Tràn dịch khớp gối trên xung PD (A) và T2W (B) [28]

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới

Với những giá trị mà CHT đem lại trong chẩn đoán CTKG, trên thực tế lâm sàng cũng đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu chủ đề này

- Trên thế giới

B.C Twaddle (1996) khi nghiên cứu 17 khớp gối ở 15 bệnh nhân trật khớp qua khám lâm sàng và chụp CHT bằng máy 1.5 Tesla đã chỉ ra rằng : khám lâm sàng có độ chính xác từ 53% đến 82% trong khi độ chính xác thu được qua chụp CHT đạt từ 85% - 100%, qua đó khẳng định giá trị to lớn của chụp CHT trong việc phát hiện và đánh giá tổn thương trước khi tiến hành phẫu thuật [20]

22

Rakesh Gujjar (2015) mới công bố một nghiên cứu về giá trị của chụp CHT khi chẩn đoán tổn thương DCCT và sụn chêm trong CTKG Nghiên cứu được tiến hành trên 30 bệnh nhân tuổi từ 11-60 và sử dụng máy CHT Magnetom Avanto 1.5 Tesla đã cho thấy : với tổn thương DCCT, chụp CHT có độ nhạy và giá trị

dự đoán âm tính lên tới 100% trong khi hai giá trị này của phương pháp khám lâm sàng chỉ đạt 88% và 75% , với tổn thương sụn chêm, chụp CHT cho giá trị

dự đoán âm tính là 96% và giá trị dự đoán dương tính là 71% [25]

- Tại Việt Nam

Cho đến nay, tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về cộng hưởng từ trong chấn thương khớp gối Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu đi sâu vào một loại tổn thương và hiệu quả can thiệp các tổn thương trên lâm sàng Trong khi đó, các nghiên cứu riêng về vai trò của các chuỗi xung trong chẩn đoán các tổn thương CTKG thì vẫn còn thiếu Gần đây, Trần Công Hoan (2013) khi nghiên cứu về các đặc điểm hình ảnh CHT trong CTKG trên 178 bệnh nhân tại trung tâm HANDIC (bệnh viện tim Hà Nội) với máy CHT 1.5 Tesla đã cho thấy: bệnh nhân CTKG có tuổi trung bình là 35,68 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ, CHT phát hiện phù xương với 26,7% phù xương chày và xương đùi, vỡ xương gặp 6,7%, có 68,8% trường hợp tổn thương DCCT và 28,9% tổn thương DCCS, chấn thương sụn chêm trong có 36,1% và sụn chêm ngoài là 20,6%, tổn thương cả hai sụn chêm là 6,1%, tràn dịch khớp gối gặp ở 81,1% [8]