Nghiên cứu nồng độ HBsAg, HBV DNA ở bệnh nhân viêm gan b mạn tính luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành nội khoa

Một số trường hợp xảy ra đột biến ở đoạn pre-C tạo nên một codon kết thúc, làm chấm dứt quá trình giải mã của vùng pre-C, sự tổng hợp HBeAg không thực hiện được mặc dù quá trình nhân lên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vi rút viêm gan B (HBV: Hepatitis B virus) thuộc họ Hepadnaviridae, chủng Hepadna virus, có bộ gen là DNA Nhiễm HBV là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan và ung thư gan

HBV gây viêm gan cấp và mạn, trong đó 90% bệnh nhân viêm gan cấp

có khả năng hồi phục hoàn toàn Trong khi đó hơn 25% bệnh nhân viêm gan

B mạn tính tiến triển thành xơ gan và ung thư gan

Để ngăn chặn quá trình tiến triển của bệnh thì việc điều trị tích cực ngay

ở giai đoạn viêm gan B mạn tính giữ vai trò rất quan trọng Mục tiêu điều trị hướng tới là loại bỏ bền vững sự nhân lên của HBV, cải thiện tình trạng viêm nhiễm tế bào gan Trước đây việc đánh giá hiệu quả điều trị chủ yếu căn cứ vào nồng độ HBV- DNA trong máu bệnh nhân Mục đích điều trị đạt được khi lượng HBV- DNA dưới mức có thể phát hiện được Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy rất nhiều bệnh nhân viêm gan B mạn tính vẫn tiến triển thành xơ gan và ung thư gan mặc dù nồng độ HBV- DNA dưới ngưỡng phát hiện

Những nghiên cứu gần đây đã chứng tỏ yếu tố quyết định lui bệnh hoàn toàn là cccDNA trong tế bào gan Vì cccDNA phản ánh số lượng tế bào gan

bị nhiễm vi rút Tuy nhiên hiện nay chưa có kỹ thuật nào định lượng được cccDNA Nhưng các nghiên cứu chứng minh rằng có mối tương quan giữa cccDNA với nồng độ HBsAg trong máu [25]

Định lượng HBsAg máu đã trở thành trọng tâm của các nghiên cứu gần đây Kể từ nghiên cứu đầu tiên của Thomssen công bố lần đầu tiên năm 1970

và được phát triên bởi Janssen 1994 trong việc sử dụng nồng độ HBsAg để theo dõi đáp ứng điều trị, hiện nay đã có hơn 100 hội nghị thảo luận về vai trò

của HBsAg trong viêm gan B mạn Nồng độ HBsAg phản ánh số lượng tế bào gan bị nhiễm vi rút từ đó giúp cho thầy thuốc trong việc chẩn đoán cũng như tiên lượng tiến triển bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị

Để làm rõ hơn vai trò của nồng độ HBsAg, HBV DNA trong bệnh lý và

tiên lượng tiến triển của bệnh Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu nồng độ HBsAg, HBV-DNA máu ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát nồng độ HBsAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính

2 Tìm mối liên quan giữa nồng độ HBsAg máu với HBV – DNA

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÁT HIỆN VI RÚT VIÊM GAN B

Thế kỷ V trước công nguyên, nhiều vụ dịch vàng da đã được

Hippocrate mô tả dưới thuật ngữ epidemic Jaundice Những vụ dịch vàng da

sau đó được mô tả trong nhiều thời kỳ lịch sử, đặc biệt trong thời gian chiến tranh ở thế kỷ XIX và XX

Tới những năm 40 của thế kỷ XX, các nhà khoa học đã chính thức tìm được 2 loại viêm gan: viêm gan nhiễm trùng lây qua đường tiêu hóa (HAV)

và viêm gan huyết thanh (HBV) truyền qua đường máu

Năm 1965 Blumberg sử dụng kỹ thuật khuếch tán trên gel thạch đã phát hiện được một kháng nguyên có liên quan đến bệnh viêm gan B ở những người dân Australia ký hiệu là kháng nguyên AuAg

1967 Blumberg phát hiện mối liên quan giữa bệnh viêm gan sau truyền máu với kháng nguyên AuAg

1967 A.M.Prince tìm được các vi hạt giống vi rút có cấu trúc AuAg Năm 1970, Dane và CS đã phân lập được vi rút viêm gan B hoàn chỉnh gọi là thể Dane Từ đó người ta phát hiện thêm nhiều dấu ấn khác của HBV như: HBeAg, HBcAg, Anti – HBC, Anti – HBe

1973 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thống nhất tên gọi kháng nguyên AuAg là HBAg sau đó đổi thành HBsAg

1976 Blumberg nhận giải Nobel y học

Năm 1977 phát hiện được kháng nguyên (KN) delta ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính KN này được xác nhận là khác với KN của HBV, đó là KN

vi rút viêm gan D (HDV)

Tới năm 1980, nhờ thực nghiệm trên khỉ người ta đã chứng minh sự truyền nhiễm của HDV phụ thuộc HBV, sau này xác định được HDV có bộ gen là RNA và vỏ HBsAg

1.2 TÌNH HÌNH NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

TÇn xuÊt nhiÔm HBsAg (%)

• 350 triÖu ng-êi mang HBVMT

• XÕp thø 9 nguyªn nh©n g©y tö vong

• 75% ng-ßi mang HBV lµ ch©u ¸

Hình 1.1: Sự phân bố tần suất nhiễm HBV trên thế giới

Khoảng 2 tỷ người trên thế giới nhiễm HBV, trong đó 350 triệu mang bệnh mạn tính Tỷ lệ nhiễm bệnh có sự khác nhau giữa các vùng trên thế giới Dựa vào tỷ lệ nhiễm, Tổ chức Y tế Thế giới chia các vùng nhiễm bệnh thành 3 khu vực Vùng dịch lưu hành cao nếu tỷ lệ nhiễm bệnh >8% Vùng dịch trung bình (tỷ lệ 2-8%) Vùng dịch thấp (tỷ lệ <2%) [54] Tần suất nhiễm HBV ở Châu Phi và Châu Á cao hơn nhiều so với Mỹ, tuy nhiên có khoảng 5.000 bệnh nhân tử vong liên quan đến nhiễm HBV mỗi năm ở Mỹ [19] Nhìn chung,

khoảng 45% dân số toàn cầu sống trong những vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao Nhưng có sự dao động rõ về tần suất ở mỗi vùng Ngoài ra, tần suất nhiễm HBV với kiểu gen khác nhau cũng khác nhau theo khu vực [27], [32]

Việt nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới Tỷ lệ mang HBV tại cộng đồng dao động từ 15 – 20% [10] Theo Lã Thị Nhẫn và CS thì trong các trường hợp viêm gan mạn tính có 40,63% HBsAg dương tính [7] Trong nghiên cứu của Vũ Triệu An, Vũ Bằng Đình cho thấy

tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B, C trong viêm gan mạn là 43 – 45%

Ở những nhóm có nguy cơ cao như bệnh nhân phải truyền máu nhiều lần, tiêm chích ma túy, gái mại dâm… tỷ lệ nhiễm HBV cao hơn người bình thường [11]

Hình 1.2: Các dạng cấu trúc của HBV dưới kính hiển vi điện tử

Hình 1.3: Sơ đồ cấu trúc của HBV

1.3.1.1 Vỏ bao ngoài của vi rút

Được cấu tạo bởi 3 chuỗi polypeptide:

- Chuỗi có kích thước ngắn nhất có trọng lượng phân tử 25 kilo Dalton (kDa), chiếm nhiều nhất trong thành phần bao ngoài nên được gọi là polypeptide chính Đây chính là kháng nguyên HBsAg với 5 quyết định kháng nguyên khác nhau: a đặc hiệu chung cho nhóm, d/y và w/r đặc hiệu cho phụ tuyp Kết hợp của 5 quyết định kháng nguyên này tạo thành nhiều phụ tuyp khác nhau, trong đó có 4 phụ tuyp chủ yếu là adw, adr, ayw, ayr Đến nay các kết quả nghiên cứu cho thấy việc phân định các phụ tuyp có tầm quan trọng đối với nghiên cứu vi rút học, pháp y và dịch tễ học

- Chuỗi polypeptide trung bình có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn (HBsAg) cộng thêm một đoạn 55 axit amin, trọng lượng phân tử 29 kDa

- Chuỗi polypeptide lớn có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi trung bình cộng thêm một đoạn có từ 108-119 axit amin, trọng lượng phân tử 33 kDa, có tính sinh miễn dịch cao hơn so với HBsAg Chuỗi lớn là thành phần quan trọng của hạt vi rút hoàn chỉnh

1.3.1.2 Vỏ capxit

Được cấu thành bởi 2 loại chuỗi polypeptide là polypeptide lõi và tiền lõi Chuỗi polypeptide ngắn (polypeptide lõi), trọng lượng phân tử 22 kDa, chính là kháng nguyên lõi của vi rút, kí hiệu là HBcAg (Hepatitis B core antigen) Chuỗi polypeptide dài (polypeptide tiền lõi), trọng lượng phân tử 25 kDa, có cấu trúc gồm toàn bộ chuỗi ngắn cộng thêm một peptide đơn có 29 axit amin Kháng nguyên e của HBV (Hepatitis B e antigen- HBeAg) chính là sản phẩm chuyển hóa của lớp vỏ capxit

1.3.1.3 Bộ gen của vi rút

Hình 1.4: Mô hình mô tả cấu trúc bộ gen của HBV

Bộ gen (genome) của HBV là một mạch vòng DNA, chiều dài 3200 cặp base, có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn Mạch dài là mạch mã hóa, còn gọi là mạch âm, có chiều dài cố định gồm 3182 nucleotide RNA thông tin và RNA tiền gen của virus được mã hóa từ mạch này Mạch ngắn, còn gọi

là mạch dương, có chiều dài bằng 50% - 80% chiều dài mạch âm

Gen S: mã hóa để tổng hợp các protein bề mặt (HBsAg)

Gen C: ở đầu 5’ của gen C có 2 codon khởi đầu cho quá trình đọc mã Tùy theo quá trình đọc mã, bắt đầu từ codon AUG thứ nhất sẽ tổng hợp nên HBeAg, được bài tiết qua lưới nội bào tương của tế bào gan và hòa tan trong

tế bào gan nên gọi là kháng nguyên hòa tan Từ codon AUG thứ nhì sẽ tổng hợp kháng nguyên lõi HBcAg Vì HBcAg không có đoạn peptide tín hiệu nên không được bài tiết ra ngoài tế bào gan do đó HBcAg không bao giờ hiện diện trong huyết thanh Một số trường hợp xảy ra đột biến ở đoạn pre-C tạo nên một codon kết thúc, làm chấm dứt quá trình giải mã của vùng pre-C, sự tổng hợp HBeAg không thực hiện được mặc dù quá trình nhân lên của vi rút vẫn tiếp diễn

Gen P: chiếm 80% chiều dài bộ gen Sản phẩm của gen này là một enzym vừa có hoạt tính DNA polymerase phụ thuộc RNA vừa có hoạt tính DNA polymerase phụ thuộc DNA, không chỉ liên quan đến cơ chế sao chép ngược mà còn tham gia vào việc tạo ra phần capxit bao bọc bên ngoài cấu trúc RNA tiền genome

Gen X mã hóa cho một polypeptide có khoảng 145-154 axit amin tùy theo từng phụ tuyp Protein X còn có liên quan đến sự điều hòa quá trình tăng trưởng của tế bào nên có thể có vai trò trong cơ chế sinh ung thư của tế bào gan bị nhiễm

1.3.2 Kiểu gen của HBV và vai trò sinh bệnh học

Okamoto là tác giả đầu tiên đưa ra phân loại kiểu gen của HBV vào năm 1988 Bằng phương pháp so sánh từng cặp và cây phân loại sinh học dựa trên bản giải trình tự gen toàn bộ phân tử HBV – DNA, Okamoto và cộng sự

đã phân loại được 4 kiểu gen của HBV kí hiệu là: A, B, C, D Các kiểu gen này có tỷ lệ khác biệt nucleotide trên toàn bộ phân tử HBV-DNA lớn hơn 8%, hay tỷ lệ đồng dạng nucleotide nhỏ hơn 92% [40]

Năm 1994 Norder và cộng sự xác định được thêm 2 kiểu gen nữa là E

và F Tiếp theo đó, các nhà nghiên cứu cùng nhóm với Norder xác định thêm được kiểu gen G, H Như vậy cho đến nay có 8 kiểu gen của HBV đã được phát hiện, kí hiệu từ A đến H

Các kiểu gen của HBV có sự phân bố khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới Kiểu gen A phân bố chủ yếu ở Bắc Âu và Bắc Mỹ Kiểu gen B,

C gặp chủ yếu ở châu Á, đặc biệt là Đông Á Vùng Nam Âu, Địa Trung Hải, một số nước Đông Âu và trung cận đông chủ yếu gặp kiểu gen D Kiểu gen E phân bố chủ yếu ở châu Phi, kiểu gen F ở Nam Mỹ, kiểu gen H ở vùng trung

Mỹ Kiểu gen G mới phát hiện được trên một vài bệnh nhân người Âu và Bắc

Mỹ, nguồn gốc kiểu gen này hiện chưa biết chính xác

Khu vực Châu Á-Thái Bình Dương là khu vực tập trung chủ yếu kiểu gen B và C Nghiên cứu của JH Kao tại Đài Loan trên 270 bệnh nhân cho thấy kiểu gen B chiếm tỷ lệ 57%, kiểu gen C là 32% [31] Nghiên cứu của X.Ding tại Trung Quốc (2001) kết quả cho thấy kiểu gen B chỉ chiếm 17,2%, trong khi đó kiểu gen C chiếm chủ yếu 81,4% [18] Kết quả nghiên cứu của F.Saugauchi (2002) tại Thái Lan cho thấy kiểu gen B là 25,2%, kiểu gen C là 72% [48]

Nghiên cứu đầu tiên về kiểu gen vi rút viêm gan B ở người Việt Nam

đã được thực hiện ở nước ngoài và cho nhiều kết quả rất khác nhau Nghiên cứu của Trần Thiện Tuấn Huy ở 90 bệnh nhân người Việt Nam nhiễm HBV tại Nhật Bản năm 2001 cho thấy kiểu gen B chiếm tỷ lệ 43%, kiểu gen C chiếm 57% Nghiên cứu của Lê Thị Thanh Thủy cũng tại Nhật Bản lại cho thấy kiểu gen B chiếm 63%, kiểu gen C 18% Nghiên cứu của Lê Đình Song trong cộng đồng người Việt tại Đức cho kết quả: có sự hiện diện của 7 kiểu gen trong đó kiểu gen A 18,13%, kiểu gen B 1,9%, kiểu gen C 25,06%, kiểu gen D 20,26%

Nghiên cứu về kiểu gen của HBV ở trong nước được thực hiện đầu tiên vào năm 2003 bởi nhóm tác giả Phạm Hoàng Phiệt tại Phòng Xét nghiệm Sinh học Trường Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả cho thấy kiểu gen B chiếm 45,5%, kiểu gen C chiếm 34,1%, còn lại là kiểu gen A,

D [4] Sau đó, các nghiên cứu về kiểu gen của HBV lần lượt được triển khai

và công bố trên phạm vi cả nước Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trường Sơn và cộng sự tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy kiểu gen B chiếm 70,9%, kiểu gen C là 29,1% [9] Nghiên cứu của Đông Thị Hoài An tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy kiểu gen B chiếm 76,8%, kiểu gen C chiếm 20%, kiểu gen

A chiếm 1,1% [1] Một nghiên cứu khác của Bùi Hữu Hoàng, Trần Thiên Tuấn Huy, Lê Thị Thanh Thủy cho thấy kiểu gen B, C gặp chủ yếu trên người Việt Nam Tỷ lệ kiểu gen B tương ứng khoảng 60% - 80%, tỷ lệ kiểu gen C khoảng 20% - 30% [3]

Vai trò sinh bệnh học của kiểu gen trên bệnh nhân nhiễm HBV đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu trên thế giới Tại châu Á, các nghiên cứu trên bệnh nhân Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kông và Việt Nam đều nhận thấy có sự khác biệt giữa kiểu gen B, C Kiểu gen B có tỷ

lệ chuyển đổi huyết thanh với kháng nguyên hòa tan HBeAg cao hơn và xảy

ra sớm hơn so với kiểu gen C Trong khi đó kiểu gen C có tỷ lệ cao hơn trên nhóm bệnh nhân xơ gan và ung thư gan, kiểu gen B có tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân nhiễm HBV không triệu chứng

1.4 CÁC TEST HUYẾT THANH CỦA HBV

1.4.1 Kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng thể kháng HBsAg (anti – HBS) cÊu t¹o cña HBV

H¹t tö Dane

hoµn chØnh

H¹t tö Dane hoµn chØnh bÞ c¾t ®i 1 phÇn

SX d- thõa

CÊu tróc h×nh

cÇu: HBsAg

SX d- thõa

Hình 1.5: Mô hình các dạng cấu trúc của HBsAg

HBsAg có bản chất là lipoprotein, xuất hiện rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng, tăng cao dần và biến mất sau 4-8 tuần kể từ khi có triệu chứng Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng có ý nghĩa nhất của sự nhiễm HBV Nếu sau 6 tháng mà vẫn còn HBsAg người bệnh trở thành người mang

vi rút mạn tính

Có một số trường hợp nhiễm vi rút viêm gan B mà HBsAg âm tính, có thể là nồng độ thấp nên các kỹ thuật xét nghiệm chưa phát hiện được hoặc HBsAg bị trung hòa bởi lượng anti-HBs trội hơn HBsAg có thể thấy trong máu, nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo, và các dịch khác của cơ thể

Kháng thể anti-HBs xuất hiện 2-16 tuần sau khi không phát hiện được HBsAg Trong đó kháng thể IgM anti HBs xuất hiện trong giai đoạn cấp, còn kháng thể IgG anti HBs xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu hơn Sự xuất hiện kháng thể anti HBs là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã được cải thiện, nó có tác dụng chống tái nhiễm HBV

Anti-HBs có thể được tạo thành một cách tự nhiên do nhiễm HBV hay đạt được do tiêm chủng vắc xin phòng viêm gan B Anti-HBs có khả năng tạo miễn dịch suốt đời Khi bệnh nhân nhiễm HBV và sau đó xuất hiện anti-HBs, thì các trường hợp này phần lớn sẽ không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng

và tổn thương mô bệnh học không đáng kể Thời điểm xuất hiện của anti-HBs rất thay đổi từ 1-10 tuần sau khi HBsAg biến mất hoặc khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát Thông thường thì HBsAg và anti-HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, tức là cái này dương tính thì cái kia âm tính và ngược lại Tuy nhiên trong một số trường hợp cả hai dấu ấn HBsAg và anti-HBs có thể cùng âm tính hoặc cùng dương tính Giai đoạn cửa sổ thì cả hai dấu ấn chưa xuất hiện Trong giai đoạn sau của tiến trình nhiễm HBV, nhất là khi bệnh bùng phát có HBsAg (+) cơ thể tạo ra kháng thể anti-HBs (+) nhưng chưa đủ mạnh để làm HBsAg (-) hoặc HBsAg trở thành âm tính một cách tự nhiên hay do tác động của đột biến trên vùng gen S và cơ thể không tạo anti-HBs Khi HBsAg và anti-HBs cùng âm tính, để chẩn đoán cần làm anti-HBc

và HBV- DNA [30]

1.4.2 Kháng nguyên lõi HBcAg và kháng thể kháng HBcAg (anti -HBc)

HBcAg là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid, vì HBcAg không có đoạn peptide tín hiệu như HBeAg nên không được bài tiết ra khỏi tế bào gan Do HBcAg chỉ xuất hiện trong tế bào gan nên chỉ có thể phát hiện được khi làm sinh thiết gan Nếu trong tế bào gan có HBcAg thì bao giờ trên màng tế bào cũng có HBsAg và nồng độ DNA polymerase luôn luôn tăng cao

Anti-HBc bao gồm hai loại: IgM anti-HBc và IgG anti-HBc, trong đó IgM anti-HBc là kháng thể xuất hiện sớm nhất và thường được sử dụng để chẩn đoán tình trạng nhiễm HBV cấp tính Trong giai đoạn sau của tiến trình nhiễm HBV, khi nồng độ IgM anti-HBc giảm dần thì nồng độ IgG anti-HBc tăng dần IgG anti-HBc thường được sử dụng để xác định tiền sử có nhiễm HBV nhất là trong trường hợp có HBsAg (-) Tuy nhiên trong một số trường hợp có đợt bùng phát tái phát trên bệnh nhân viêm gan mạn tính thì IgM có thể dương tính, chính vì vậy có thể nhầm lẫn giữa đợt tiến triển của viêm gan mạn với viêm gan cấp tính [33]

1.4.3 Kháng nguyên hòa tan HBeAg và kháng thể kháng HBeAg (Anti – HBe)

1.4.3.1 HBeAg

HBeAg không có chức năng tạo cấu trúc HBV, tuy nhiên trên thực tế được sử dụng làm yếu tố tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị Đến nay còn nhiều đặc tính sinh học của HBeAg cần được tiếp tục nghiên cứu HBeAg được phát hiện 1970 và đây được coi là bước ngoặt giúp hiểu biết diễn biến tự nhiên của HBV và lây nhiễm

HBeAg có cùng nguồn gốc gen với HBcAg, nhưng trọng lượng phân tử nhỏ hơn HBcAg HBeAg xuất hiện sau HBsAg và có liên quan đến sự hiện diện của các virion hoàn chỉnh, bằng chứng của tính lây nhiễm cao Trong pha nhiễm HBV cấp tính HBeAg thường xuất hiện sau HBsAg và chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg là dấu hiệu báo trước đối với quá trình HBsAg trở nên âm tính và xuất hiện anti-HBs ở bệnh nhân viêm gan cấp tính khỏi bệnh [57], [33], [35]

Ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, HBeAg thường dương tính ở giai đoạn dung nạp miễn dịch và âm tính ở giai đoạn đáp ứng miễn dịch Trên bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính thì bệnh thường có mức độ tiến triển cao và nồng độ HBV- DNA tăng cao, khả năng lây nhiễm cũng cao hơn so với thể HBeAg âm tính Phụ nữ mang thai có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con đến 90-100%, ngược lại nếu HBeAg (-) thì khả năng lây cho con chỉ khoảng 5-20% Mặt khác 70% vợ hoặc chồng của người có HBeAg (+) sẽ có nguy cơ lây nhiễm HBV, ngược lại nếu bệnh nhân đã có anti-HBe thì chỉ có 30% vợ hoặc chồng của họ bị nhiễm [40] Hiện nay bệnh viêm gan B mạn tính được chia thành 2 thể HBeAg dương tính và HBeAg âm tính, kết hợp với sự hiện diện của anti-HBe (+) hay (-) đã cho thấy tính chất

đa dạng của nhiễm HBV mạn tính với tiên lượng bệnh và đáp ứng điều trị khác nhau

Nhiều nghiên cứu cho thấy chuyển đổi huyết thanh với HBeAg cùng với giảm sự nhân lên vi rút, sẽ làm giảm phản ứng viêm và tổn thương mô bệnh học Do vậy làm ngưng trệ hay làm chậm lại tiến trình xơ hóa Thời gian chuyển đổi huyết thanh liên quan đến một số yếu tố như tuổi nhiễm HBV, giới, kiểu gen của HBV, có thể cả đặc tính chủng tộc, điều kiện kinh tế

xã hội và điều kiện môi trường sống Bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg (-) tuổi trung bình cao hơn nhóm có HBeAg (+), kiểu gen B có tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn và xảy ra sớm hơn so với kiểu gen C Những đợt men gan ALT tăng cao kịch phát thường là dấu hiệu báo trước của chuyển đổi huyết thanh với HBeAg [24] Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp HBeAg (-) đều có nghĩa là bệnh không tiến triển Đặc biệt trên những bệnh nhân xuất hiện đột biến ở một số vị trí trên gen X và vùng Core-promoter của HBV DNA, các đột biến này tuy gây ức chế sự tổng hợp HBeAg nhưng lại kích thích quá trình nhân lên của HBV- DNA

1.5 QUÁ TRÌNH NHÂN LÊN CỦA HBV

Hình 1.6: Quá trình nhân lên của HBV

Cũng như tất cả các vi rút khác, quá trình nhân lên của HBV trải qua 7 giai đoạn: gắn vi rút vào tế bào chủ, sự xâm nhập vi rút vào tế bào, giải phóng

bộ gen, bộc lộ các sản phẩm gen của vi rút, quá trình nhân lên của bộ gen vi rút, lắp ráp các virion, giải phóng vi rút

1.5.1 Gắn vi rút vào tế bào

Vùng pre-S2 giúp HBV bám dính và xâm nhập vào tế bào gan nhờ liên kết với một albumin được trùng hợp trong huyết thanh người là pHSA tạo preS2- pHSA, đồng thời trên tế bào gan cũng có các thụ thể để gắn với pHSA Nếu trên tế bào gan thiếu các thụ thể này thì các tế bào gan có khả năng đề kháng với sự nhiễm HBV [14]

1.5.2 Xâm nhập vi rút vào tế bào gan

Sau khi gắn vào tế bào gan, vi rút HBV thoát vỏ HBsAg và xâm nhập vào tế bào gan Tuy nhiên đến nay vẫn chưa rõ cơ chế xâm nhập của vi rút vào tế bào Một số nghiên cứu cho rằng HBV xâm nhập vào tế bào gan theo

cơ chế nhập bào [42]

1.5.3 Giải phóng bộ gen

Sau khi xâm nhập vào trong bào tương, phần vỏ nuclecapside của HBV

sẽ được phóng thích và chỉ còn phân tử DNA tiếp tục di chuyển vào trong nhân tế bào gan Phân tử DNA có cấu trúc vòng xoắn kép từng đoạn ban đầu, dưới tác động của một loại DNA polymerase trong nhân tế bào gan biến đổi thành cấu trúc xoắn kép toàn bộ và cuộn lại thành dạng ccc-DNA (covalently closed circular DNA) dưới tác dụng của các liên kết đồng hóa trị Chỉ 24h sau khi nhiễm HBV, phân tử HBV-DNA đã có mặt trong nhân tế bào gan và tồn tại dưới dạng ccc-DNA Sự hiện diện của ccc-DNA trong tế bào gan giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng nhiễm HBV mạn tính Trước đây giả thuyết rằng cả vỏ nuclecapside và HBV-DNA đều được vận chuyển vào trong nhân, nhưng các kết quả nghiên cứu cho thấy rằng lỗ của màng nhân chỉ

là 25nm mà kích thước của vỏ nuclecapside là 36nm do vậy sự giải phóng bộ gen phải xảy ra [53]

1.5.4 Giai đoạn tổng hợp RNA

Dưới tác động của RNA polymerase II của tế bào gan, phân tử RNA tiền genome có chiều dài 3,5 kb được tổng hợp từ bản khuôn của phân tử ccc-DNA Tiền genome RNA lớn hơn genome của HBV (3,2 kb), tuy nhiên đoạn thừa ở hai đầu sẽ tạo nên cấu trúc R (redundant) bao gồm từ 150-200 nucleotide và một trình tự DR 1 (derect repeat 1) Từ đây tiền genome RNA

sẽ di chuyển ra khỏi nhân tế bào gan và là khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi DNA (-) của bộ gen HBV dưới tác động của Reverse-transcriptase Ngoài ra ở đầu 5’ của tiền genome RNA còn có một cấu trúc tạo tín hiệu “ὲ” chuyên biệt cho HBV để khởi phát việc tạo vỏ nuclecapside trong quá trình nhân lên của HBV-DNA, tiền genome RNA cũng là nơi mã hóa cho các protein của capsid

và men polymerase của HBV Ngoài tiền genome RNA có chiều dài 3,5kb, thì một số phân tử RNA thông tin khác có chiều dài tương ứng 2,4 kb; 2,1 kb; 0,5 kb cũng được tổng hợp từ bán khuôn của ccc-DNA, các mRNAs này có chức năng tổng hợp nên các protein còn lại của HBV [47]

1.5.5 Giai đoạn tổng hợp sợi DNA (-)

Sau khi được tổng hợp theo bản khuôn của ccc-DNA, tiền genome RNA sẽ di chuyển ra ngoài nhân tế bào gan, tại bào tương đầu tiên tiền genome RNA sẽ làm bản khuôn mã hóa để tổng hợp phân tử polymerase của HBV Phân tử HBV polymerase vừa có chức năng của DNA polymerase, vừa

có chức năng sao chép ngược (reverese transcriptase), tiếp theo sau quá trình tổng hợp HBV polymerase sẽ diễn ra quá trình tổng hợp sợi DNA (-), bản chất là sự chuyển mã ngược từ tiền genome RNA dưới tác dụng của reverese transcriptase, quá trình tổng hợp sợi DNA (-) sẽ diễn ra song hành với tiến trình tạo vỏ nuclecapside để bao bọc lấy sợi DNA (-) mới tạo thành Cũng giống như quá trình tổng hợp các phân tử DNA khác, sự tổng hợp sợi DNA (-) cần phải có một quá trình kích hoạt, quá trình này có sự tham gia của nhiều

yếu tố, trong đó có vai trò của nhóm hydroxyl thuộc amino acid tyrosin trên men sao chép ngược, vai trò tín hiệu thuộc cấu trúc ở đầu 5’ của sợi RNA tiền genome và một đoạn nucleotide có trình tự GTAA giữ vai trò như một primer Sau khi quá trình kích hoạt kết thúc sẽ diễn ra hiện tượng đảo chiều tiền genome RNA dưới tác dụng của phần Rnase H trong phân tử protein đa chức năng do cấu trúc gen chức năng p mã hóa

1.5.6 Giai đoạn tổng hợp DNA (+)

Sau khi sợi DNA (-) tổng hợp xong và có vỏ nuclecapside bao bọc, sợi DNA (+) sẽ được tổng hợp trên bản khuôn của sợi DNA (-) dưới tác dụng của DNA polymerase, quá trình kéo dài sợi DNA (+) song hành với sự tạo vòng của HBV-DNA, tuy nhiên sợi DNA (+) có chiều dài ngắn hơn sợi DNA (-) chính do phân tử HBV-DNA có đặc tính cấu trúc vòng và xoắn kép từng đoạn [43]

1.5.7 Giai đoạn lắp nghép và giải phóng vi rút

Khi phân tử HBV-DNA tổng hợp xong và được bao bọc bởi vỏ nuclecapside, tuy nhiên để trở thành một virion hoàn chỉnh và có thể thoát ra khỏi tế bào gan thì cần tạo vỏ tiếp bằng lớp protein bề mặt (HBsAg), phân tử protein bề mặt không do tiền genome RNA mã hóa mà do một phân tử RNA thông tin khác của HBV mã hóa Ở dưới dạng virion hoàn chỉnh, HBV di chuyển theo mạng lưới nội bào tương và thoát ra khỏi tế bào gan ở phía có bộ Golgi Mặt khác, có hiện tượng thoát vỏ HBsAg ngay trong bào tương của tế bào gan ở một số virion mới hình thành, rồi lại phóng thích vỏ nuclecapside

để HBV-DNA di chuyển vào nhân tế bào gan trở thành dạng cccDNA và một quá trình nhân lên mới của HBV-DNA lại diễn ra [50], [33]

1.6 DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA QUÁ TRÌNH NHIỄM HBV

Nhiễm trùng HBV tiên phát có thể kết hợp với rất ít hoặc không có tổn thương tế bào gan, nhưng cũng có thể thay đổi từ mức độ nhẹ đến thể tối cấp

Nhiễm trựng HBV trường diễn đụi khi kết hợp với hỡnh ảnh tổ chức học bỡnh thường hoặc gần như bỡnh thường, đụi khi cú biểu hiện hội chứng viờm gan mạn tồn tại hoặc viờm gan mạn hoạt động Viờm gan mạn tồn tại ớt khi tiến triển nặng, trong khi đú viờm gan mạn hoạt động cú thể nặng và tiến triển tới

xơ gan hoặc ung thư gan nguyờn phỏt Do đú trờn lõm sàng chỳng ta cú thể gặp nhiều biểu hiện khỏc nhau trong quỏ trỡnh nhiễm HBV

Diễn biến lâm sàng của ng-ời nhiễm cấp HBV

Nhiễm mạn

Xơ gan

HCC Mất bù

Ng-ời mang

VR không hoạt động

Ng-ời lớn Nhiễm cấp Khỏi

Hỡnh 1.7: Diễn biến lõm sàng của người nhiễm HBV

1.7 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIấM GAN VIRÚT B

1.7.1 Viờm gan B cấp tớnh [5]

1.7.1.1 Thời gian ủ bệnh: khoảng 4 – 28 ngày, hầu hết cỏc trường hợp cú

khoảng thời gian 60 – 110 ngày

1.7.1.2 Thời kỳ khởi phỏt (thời kỳ tiền hoàng đản): cú thể biểu hiện sốt nhẹ,

mệt mỏi, chỏn ăn, tiểu vàng, đau khớp

1.7.1.3 Thời kỳ toàn phát (thời kỳ hoàng đản): Mức độ nặng nhẹ rất thay

đổi ở từng cá thể Các triệu chứng của viêm gan B cấp có thể nhẹ và không vàng da hoặc nặng hơn kết hợp với vàng da Trong trường hợp điển hình, gồm đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn, sốt nhẹ là những dấu hiệu sớm xuất hiện 2 – 7 ngày trước khi vàng da trong các trường hợp có vàng da Đầy bụng hoặc đau khu trú hạ sườn phải hay gặp Nước tiểu trở lên sẫm màu Gan

to vừa, ấn tức, nhu mô đều Có thể sờ thấy hạch to nhất là vùng sau cổ Trong thời gian toàn phát, dấu hiệu rối loạn tiêu hóa vẫn tồn tại Các biểu hiện nặng như mệt lả, gan nhỏ, lách to, phù chi và hôn mê chỉ gặp ở một số trường hợp thể kéo dài

Khi bắt đầu ăn thấy ngon, tiểu nhiều, vàng da vàng mắt giảm dần là lui bệnh Trẻ nhỏ hồi phục sau 2 tuần còn người lớn từ 4 – 6 tuần Trong thời kỳ hồi phục, dấu hiệu mệt mỏi và chán ăn có thể kéo dài nhiều tháng sau

Với các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu, các dấu hiệu sinh học mang tính hướng dẫn, muốn xác định chắc chắn viêm gan B phải dựa vào các chỉ điểm huyết thanh học và vi rút học

- Hội chứng hủy hoại tế bào gan: transaminase tăng cao dần, tối đa vào tuần đầu tiên của giai đoạn có triệu chứng Thông thường ALT (alanine aminotransferase) tăng nhiều hơn so với AST (aspartate aminotransferase)

- Hội chứng ứ mật: bilirubin trực tiếp trong máu tăng sớm, ngay cả khi bilirubin toàn phần vẫn bình thường Hầu hết bệnh nhân có lượng bilirubin toàn phần không vượt quá 17µmol/l, tăng dần trong vòng 10 – 14 ngày đầu và giảm dần sau 2 – 4 tuần Sau 3 tuần, nếu nồng độ bilirubin máu toàn phần trở

về <51µmol/l là dấu hiệu tiên lượng tốt Ngược lại, nếu nồng độ bilirubin máu toàn phần vẫn còn >170µmol/l là dấu hiệu bệnh diễn biến nặng và kéo dài Trong nước tiểu có sự hiện diện của urobilinogen, bilirubin, xuất hiện trước khi vàng mắt vàng da và giảm dần khi vàng mắt vàng da tiến triển

- Hội chứng suy tế bào gan: tỷ lệ prothrombin giảm, những trường hợp giảm < 40% thường diễn biến kéo dài và tiên lượng không tốt Albumin, globulin huyết thanh bình thường hoặc hơi tăng trong các thể nhẹ Trong các thể nặng, albumin giảm và globulin tăng

1.7.1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm gan B cấp [5]

- Tế bào gan bị thoái hóa phình

- Hiện tượng hoại tử có thể từng phần dạng mối gặm, khi có sự bào mòn từng phần của các dãy tế bào gan ở rìa khoảng cửa Trong trường hợp nặng có thể có hiện tượng hoại tử bắc cầu giữa hai vùng tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, hoặc giữa hai vùng khoảng cửa, hoặc từ khoảng cửa đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy

- Thâm nhiễm các tế bào viêm dạng đơn nhân như lympho bào, tương bào…và tăng sản tế bào Kuffer

- Hiện tượng ứ mật với nhiều mức độ khác nhau

Trên mẫu sinh thiết có thể tìm thấy các thành phần vi rút như HBsAg, HBcAg được phát hiện nhờ các phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch hoặc miễn dịch huỳnh quang

1.7.2 Viêm gan B mạn tính

1.7.2.1 Định nghĩa [46]

Viêm gan B mạn tính: là bệnh viêm gan gây ra bởi tình trạng nhiễm vi

rút viêm gan B dai dẳng Viêm gan B mạn tính được chia làm hai loại, loại dương tính với HBeAg và loại âm tính với HBeAg

Người lành mang HBeAg: Nhiễm virus HBV dai dẳng, là căn bệnh lây

lan đang phát triển

Viêm gan B khỏi: Nhiễm HBV trước đó nhưng không mắc thêm vi rút,

không có biểu hiện sinh hóa hoặc không có các bằng chứng mô học của nhiễm vi rút hoặc bệnh,

Giai đoạn cấp tính trầm trọng và bùng phát viêm gan B: Nồng độ

aminotransferase tăng cao liên tiếp hơn giới hạn trên của nồng độ bình thường

10 lần và vượt qua giới hạn này 2 lần

Viêm gan B tái phát: Tái xuất hiện viêm gan tiến triển ở những người

có HBsAg bất hoạt hoặc viêm gan B sau khi khỏi

Thanh thải HBeAg: HBeAg giảm dần ở những người trước đó có

HBeAg dương tính

Chuyển đổi HBeAg trong huyết thanh: Giảm dần HBeAg và xuất hiện

anti-HBe ở những người mà trước đó anti-HBeAg dương tính và anti-anti-HBe âm tính

HBeAg dương tính trở lại: sự xuất hiện HBeAg trở lại ở những người

trước đó có HBeAg âm tính và anti-HBe dương tính

1.7.2.2 Các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính

Hình 1.8: Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính gồm 4 giai đoạn

Nhiễm HBV mạn tính được xác định khi HBsAg dương tính kéo dài trên 6 tháng hoặc bằng chẩn đoán mô bệnh học Nhiễm HBV mạn tính được chia làm 4 giai đoạn cơ bản (4 clinical phases), HBeAg thường dương tính trong những giai đoạn đầu, HBeAg thể hiện tính lây nhiễm cao và khả năng virus đang nhân lên, các giai đoạn sau HBeAg thường âm tính

Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immuno tolerance phase): thời gian của giai đoạn này khác nhau tùy thuộc vào tuổi nhiễm HBV, nhiễm ở giai đoạn sơ sinh giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài 10-30 năm trong khi đó nhiễm bệnh ở tuổi trưởng thành thì giai đoạn trên ngắn, thậm chí chỉ vài tuần

Ở giai đoạn này mặc dù HBV nhân lên mạnh, nồng độ HBV-DNA trong máu tăng cao và hầu hết các tế bào gan bị nhiễm có bộc lộ HBcAg, tuy nhiên đáp ứng miễn dịch yếu và nồng độ men gan ALT bình thường Có thể trong giai đoạn này kháng nguyên HBcAg chưa tiếp cận được với hệ miễn dịch của cơ thể và khả năng chuyển đổi huyết thanh với HBeAg rất thấp, với tỷ lệ khoảng 2% trong 3 năm đầu và dưới 15% cho 20 năm sau Trong suốt giai đoạn dung nạp miễn dịch bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học của gan rất ít [28]

Giai đoạn thải trừ miễn dịch (Immuno clearance phase): Sau một thời gian HBeAg (+), dung nạp miễn dịch của cơ thể mất và cơ thể bắt đầu tăng đáp ứng miễn dịch chống lại sự nhân lên của vi rút trong tế bào gan (Lee, 1997), tuy nhiên cơ chế của sự đáp ứng miễn dịch chưa hoàn toàn sáng tỏ Ở giai đoạn này nồng độ HBV-DNA vẫn cao nhưng dao động và từ từ giảm dần, trái lại nồng độ ALT tăng và đây là bằng chứng phản ánh tổn thương tế bào gan do quá trình đáp ứng miễn dịch cơ thể Trong giai đoạn này xảy ra hiện tượng tương tác giữa HBcAg và các tế bào lympho T gây độc tại bào tương của tế bào gan đồng thời có đáp ứng miễn dịch dịch thể với sự xuất hiện của IgM anti-HBc Trong khi đó nồng độ HBeAg giảm dần và xuất hiện kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe) Do quá trình đáp ứng miễn dịch được tăng

cường dẫn tới giảm số lượng tế bào gan bị nhiễm và từng bước ức chế vi rút, tuy nhiên sự ức chế này ít khi dẫn tới khả năng thải trừ hoàn toàn HBV, nhất

là trong các trường hợp nhiễm HBV từ nhỏ thì HBV-DNA thường gắn được vào bộ gen của vật chủ, chỉ một lượng nhỏ HBV-DNA trung gian trong quá trình nhân lên được phát hiện trong gan và tổ chức ngoài gan mà HBV tồn tại Trong nhiều trường hợp nồng độ HBV-DNA ở máu ngoại vi thấp và chỉ phát hiện được bằng phương pháp PCR Tuy nhiên một số trường hợp nồng độ HBV-DNA tăng cao dao động kèm theo hoạt động viêm hoại tử tế bào gan, HBeAg tồn tại dai dẳng cùng với các đợt kịch phát làm tăng nguy cơ dẫn tới

xơ gan và ung thư gan

Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti-HBe (+): cơ thể duy trì được tình trạng miễn dịch đủ mạnh để chống lại HBV, trong giai đoạn này nồng độ HBV-DNA khó phát hiện hoặc không phát hiện được, hoạt động viêm hoại tử tế bào gan giảm đi, nồng độ HBeAg giảm và xuất hiện anti-HBe trong máu Sinh thiết gan thấy không có hoặc rất ít hoạt động viêm hoại tử tế bào gan

Giai đoạn tái hoạt động: giai đoạn anti-HBe (+) và HBeAg (-) có thể kéo dài hàng chục năm thậm chí suốt đời mà không có các dấu hiệu của vi rút nhân lên, không có tổn thương gan Trường hợp này gọi là người lành mang

vi rút Tuy nhiên trên một số bệnh nhân vẫn xảy ra những đợt tái hoạt động của HBV, tổn thương tiến triển tế bào gan, những trường hợp này thường được chẩn đoán viêm gan B mạn tính có HBeAg (-)

1.7.2.3 Các thể lâm sàng

- Viêm gan B mạn tồn tại: thường không có triệu chứng, có thể mệt mỏi, chán ăn, đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải Thăm khám lâm sàng bình thường hoặc có thể thấy gan to nhẹ Transaminase tăng không quá 4 lần giá trị bình thường Những xét nghiệm chức năng gan khác (bilirubin, phosphataza kiềm, globulin) bình thường Tiên lượng nói chung tốt Tuy nhiên một số

trường hợp có thể tiến triển thành viêm gan mạn hoạt động, đặc biệt là nếu có

sự duy trì nhân lên của vi rút

Tổn thương giải phẫu bệnh: Những bệnh nhân viêm gan B mạn hoặc những người mang HBsAg mạn không có triệu chứng, tế bào gan bị nhiễm có thể biểu hiện dưới dạng tế bào “kính mờ” Dạng này không bao giờ tìm thấy trong viêm gan B cấp, tế bào này chứa nhiều HBsAg ở vùng lưới nội bào tương

Trong viêm gan B mạn tồn tại có sự thâm nhiễm của các tế bào viêm dạng đơn nhân, khu trú chủ yếu ở khoảng cửa, không xâm lấn các tế bào gan

ở rìa Không có hoặc có rất ít các tổn thương tế bào gan và mô xơ

- Viêm gan mạn hoạt động: các dấu hiệu lâm sàng gồm mệt mỏi, đau hạ sườn phải, vàng da Biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ chướng, xuất huyết tiêu hóa) xuất hiện ngay cả khi không có xơ gan Khám thấy gan to vừa,

có thể thấy lách to Transaminase tăng, nhất là ALT, Phosphataza kiềm tăng trong trường hợp ứ mật nhiều Tỷ lệ prothrombin giảm phản ánh suy gan Tiến triển theo hướng nặng lên hoặc từng đợt dẫn đến xơ gan sau nhiều năm tiến triển

Tổn thương giải phẫu bệnh: thâm nhiễm các tế bào viêm, xâm lấn các

tế bào gan ở rìa quanh khoảng cửa lan đến các tiểu thùy gan Kèm theo hoại

tử khu trú tế bào gan hoặc bắc cầu và có tổn thương xơ

1.7.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm gan B mạn tính theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ 2009 (AASLD) [46]:

Viêm gan B mạn tính

1 HBsAg dương tính > 6 tháng

2 Nồng độ HBV- DNA huyết thanh >20,000 IU/mL (105 copies/mL), giá trị thấp hơn khoảng 2000-200000 IU/mL (104-105 copies/mL) thường thấy

ở người viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính

3 Nồng độ ALT/AST tăng cao liên tục và kéo dài

4 Sinh thiết gan cho thấy mức độ viêm gan vừa hoặc nặng

Trạng thái người lành mang HBsAg:

1 HBsAg dương tính>6 tháng

2 HBeAg -, anti-HBe +

3 Nồng độ HBV- DNA<2000IU/mL

4 ALT/AST duy trì nồng độ bình thường

5 Sinh thiết gan cho thấy không có viêm gan rõ rệt

Viêm gan B khỏi

1 Tiền sử viêm gan B cấp hoặc mạn hoặc có mặt anti-HBc ± anti-HBs

2 HBsAg (-)

3 Không xác định được nồng độ HBV- DNA*

4 Nồng độ ALT bình thường

* Nồng độ rất thấp có thể phát hiện bằng phương pháp phân tích PCR

1.8 Ý NGHĨA LÂM SÀNG NỒNG ĐỘ HBsAg VÀ HBV- DNA

1.8.1 Ý nghĩa lâm sàng nồng độ HBsAg

Từ khi kháng nguyên HBsAg được phát hiện và tiếp theo là xác lập được mối liên hệ giữa sự có mặt của kháng nguyên HBsAg và tình trạng nhiễm HBV thì trong thực hành lâm sàng đã sử dụng HBsAg như một dấu ấn hàng đầu trong chẩn đoán người đang nhiễm HBV Hầu như toàn bộ các xét nghiệm sàng lọc này đều sử dụng các bộ kít định tính HBsAg vì chúng có độ nhạy cao hơn các kít định lượng và đây là tiêu chuẩn quan trọng hàng đầu trong sàng lọc bệnh

Trong vài năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy lượng HBsAg có thể phản ánh một số ý nghĩa sinh học quan trọng có tiềm năng ứng dụng trong thực hành lâm sàng Bởi vậy, hiện nay định lượng HBsAg trong lâm sàng đã trở thành vấn đề thời sự của nghiên cứu

Nồng độ HBsAg phản ánh số lượng tế bào gan bị nhiễm vi rút Vì vậy

có thể căn cứ vào nồng độ HBsAg để đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng

tiến triển bệnh Mục tiêu điều trị viêm gan B lý tưởng nhất là nồng độ HBsAg thấp dưới mức có thể phát hiện Tuy nhiên đây là đích rất khó đạt được Mặc

dù vậy chúng ta có thể dựa vào nồng độ HBsAg để tiên lượng đáp ứng điều trị của bệnh nhân Từ đó quyết định tiếp tục điều trị hay phải thay đổi chiến lược điều trị

Việc tiên lượng đáp ứng điều trị có thể dựa vào sự giảm thiểu lượng HBsAg tại các thời điểm khác nhau so với mức nền hay lượng HBsAg tuyệt đối ở các thời điểm nhất định Theo Henry Ly Chan, nồng độ HBsAg được sử dụng làm chỉ dẫn về đáp ứng điều trị trong thực hành lâm sàng Tác giả nghiên cứu đáp ứng của bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị với PEGASYS ± Lamivudin trong 48 tuần Kết quả cho thấy, bệnh nhân đáp ứng tốt nếu ở tuần

24, lượng HBsAg < 1.500 IU/mL trong trường hợp HBeAg (+) và HBsAg giảm > 10% trong trường hợp HBeAg (-) Bệnh nhân không đáp ứng nếu ở tuần 12, nồng độ HBsAg > 20.000 IU/mL ở bệnh nhân HBeAg (+) và HBsAg giảm < 10% ở bệnh nhân HBeAg (-), những trường hợp này cần phải thay đổi chiến lược điều trị Mức HBsAg thấp có thể tiên lượng hiện tượng mất HBsAg

ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg (-) HBsAg giảm ở tuần 24 có thể

là dấu hiệu sớm của việc mất HBsAg trong tương lai [23]

Một nghiên cứu khác của J.Hou và cs tiến hành trên bệnh nhân viêm gan B có HBeAg dương tính điều trị Lamivudine đã kháng thuốc, phải chuyển sang điều trị với Peg Interferon 48 tuần hay điều trị với Adefovir trong 72 tuần Kết quả cho thấy những bệnh nhân có nồng độ HBsAg <1500 IU/mL ở giai đoạn cuối điều trị có tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn so với bệnh nhân có HBsAg >1500 IU/mL [26] Tác giả R.Moucari và cs lại cho thấy lượng HBsAg giảm sớm trong quá trình điều trị có thể tiên đoán đáp ứng

ở cuối đợt điều trị và theo dõi sau đó [39] Theo các tác giả, nếu ở tuần thứ 12 điều trị mà có lượng HBsAg giảm >0,5 log so với giá trị nền thì có giá trị tiên