Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của viêm dạ dày ở trẻ em

Kể từ khi Marshal và Warren công bố chính thức sự có mặt của vi khuẩn Helicobacter Pylori HP trong niêm mạc dạ dày của hầu hết những trường hợp viêm loét dạ dày tá tràng ở người lớn vào

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ viêm dạ dày dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày với các yếu tố tấn công [6], [7], [8], [9], [13], [16]

Viêm dạ dày là bệnh phổ biến trong cộng đồng, bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ nhỏ Bệnh thường kéo dài, tiến triển thành từng đợt, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao và một số nghiên cứu cho rằng đây là tiền đề của ung thư dạ dày ở người lớn [4], [11], [30], [34]

Kể từ khi Marshal và Warren công bố chính thức sự có mặt của vi khuẩn Helicobacter Pylori ( HP) trong niêm mạc dạ dày của hầu hết những trường hợp viêm loét dạ dày tá tràng ở người lớn vào năm 1983, hàng loạt nghiên cứu về đặc điểm sinh học, cơ chế gây bệnh cũng như vai trò của vi khuẩn HP trong bệnh lý đường tiêu hoá đã được tiến hành trên toàn thế giới Các nghiên cứu này đã khẳng định HP là nguyên nhân chủ chốt gây viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng và là nhân tố vi khuẩn đầu tiên gây ung thư dạ dày [10], [16], [44], [51]

Ngày nay vi khuẩn HP được coi là tác nhân gây nhiễm khuẩn phổ biến nhất trên hành tinh với hơn 3,5 tỷ người nhiễm và trên 700 triệu người bị bệnh đường tiêu hoá liên quan đến nhiễm HP Trẻ em là nạn nhân đầu tiên bị đe dọa nhiều nhất, lâu dài nhất và là vật chủ quan trọng nhất của vi khuẩn này, vì đại đa số người nhiễm HP từ thời niên thiếu là lứa tuổi mà niêm mạc dạ dày đang phát triển và chưa hoàn toàn ổn định [10]

Việc phát hiện ra vi khuẩn HP là rất cần thiết để đưa ra phác đồ điều trị đúng viêm dạ dày ở cả trẻ em và người lớn góp phần quan trọng trong rút ngắn thời gian điều trị và giảm tỷ lệ tái phát bệnh [9], [10], [17]

Để chẩn đoán viêm dạ dày và xác định sự có mặt của vi khuẩn HP trong niêm mạc dạ dày có rất nhiều phương pháp, trong đó nội soi dạ dày và giải phẫu bệnh lý được coi là hai phương pháp quan trọng nhất, phổ biến nhất hiện nay

Cho đến nay tại Hải Phòng chưa có công trình nghiên cứu nào về bệnh viêm dạ dày ở trẻ em được thực hiện Nhằm rút kinh nghiệm cho chẩn đoán bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm dạ dày ở trẻ em tại bệnh viện Trẻ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm viêm dạ dày

Thuật ngữ viêm dạ dày ( VDD) dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày với các yếu tố tấn công

Truớc đây việc chẩn đoán VDD chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng

do vậy gặp nhiều khó khăn do triệu chứng bệnh không đặc hiệu

Từ 1956 khi Hirschowitz phát minh ra ống nội soi mềm đã giúp cho việc chẩn đoán VDD được dễ dàng và chính xác hơn vì chúng ta có thể quan sát trực tiếp hình ảnh dạ dày viêm Hơn nữa qua nội soi có thể làm sinh thiết

để xét nghiệm mô bệnh học, một tiêu chuẩn không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh

Không những vậy năm 1982 Marshal và Warren nuôi cấy thành công vi khuẩn Helicobacter pylori từ niêm mạc dạ dày của những người lớn bị VDD

Năm 1986 tác giả Hill.R và cộng sự lần đầu tiên công bố nhiễm HP liên quan tới VDD ở trẻ em

Từ những thành tựu khoa học đó đã góp phần mở ra nhiều hướng nghiên cứu về bệnh VDD làm phong phú thêm những hiểu biết về bệnh Những nghiên cứu gần đây tập trung vào vi khuẩn HP và sự liên quan của vi khuẩn này với bệnh VDD ở cả người lớn và trẻ em Các nghiên cứu đều đi đến kết luận vi khuẩn HP là một trong những nguyên nhân quan trọng gây viêm dạ dày Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn này khá cao đặc biệt là trong bệnh lý dạ dày tá tràng

Tại các nước đang phát triển nhiễm HP rất sớm từ trước 3 tháng tuổi, đạt 20% - 40% lúc 2 tuổi, tốc độ nhanh nhất ở 2 - 4 tuổi và 4 - 6 tuổi đạt mức

40% - 80% tuỳ từng khu vực Cuối giai đoạn tuổi trẻ 15 - 18 tuổi, tỷ lệ nhiễm

HP rất cao 60% - 80% [9]

Tỷ lệ nhiễm HP rất cao trong bệnh lý VLDDTT

Trong loét tá tràng là: 90 - 100%

Trong loét dạ dày là: 70 - 95%

Trong viêm dạ dày là: 60 - 100% [4], [11], [15]

Ở trẻ em có một số nghiên cứu về viêm dạ dày:

+ Tác giả Chu Văn Tường, Nguyễn Gia Khánh và cộng sự tại Khoa Tiêu hoá Viện Nhi Trung ương nghiên cứu trong 2 năm (1999 - 2001) thấy tỷ lệ viêm dạ dày chiếm 49% các trường hợp nội soi đường tiêu hoá và tỉ lệ nhiễm

HP ở những bệnh nhân này là 83,2% [16]

+ Tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em các nước gặp tới 12% - 56% các trường hợp nội soi đường tiêu hoá trên và chiếm 17% - 63% số trẻ em đau bụng tái diễn, trong đó tỷ lệ nhiễm HP từ 56% - 79,4% [9], [10], [16], [18]

1.2 Đặc điểm vi khuẩn H.P

1.2.1 Đặc điểm sinh học

- HP lúc đầu gọi là Campylobacter Pyloridis sau đổi tên là Helicobacter Pyori do có những đặc điểm riêng về gene và enzym HP là một trong 12 loài của Helicobacter khác nhau

- Hình thái: HP là vi khuẩn hình xoắn, hơi cong, Gram âm, đường kính

từ 0,3 - 1m, dài 1,5 - 5m HP di động trong môi trường lỏng nhờ lông ở hai đầu, thông thường có từ 2 - 6 lông

- HP cư trú trong lớp niêm dịch và các hốc khe trong dạ dày, được phát hiện chủ yếu ở vùng hang vị (76,5%) và thân vị (52,1%)

- Đặc điểm hoá sinh và enzym học: HP có hoạt tính mạnh về urease, catalase, phosphatase kiềm và axit, cytocrom oxidase Ngoài ra HP còn có

enzym lipase và protease đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học VLDDTT

- HP có rất nhiều độc tố như:

+ Các men tiêu huỷ protein (catalase, lipase, protease) và đặc biệt một protein độc gọi là “độc tố tế bào gây hốc” – Vacuolating cytotoxin (Vac) có tác hại gây các hốc nhỏ trong tế bào biểu mô Gen liên quan đến protein này gọi là VacA VacA có trong tất cả các HP nhưng chỉ có 65% sản sinh độc tố VacA

+ Một protein khác gọi là “gien A liên kết với độc tố tế bào” cytotoxin associated gene A (Cag A) là một dấu ấn cho tác hại gây hốc của độc tố chỉ xuất hiện khi vai trò gây hốc của VacA đã có

- Người là vật chủ duy nhất của HP và HP chỉ sống ở niêm mạc dạ dày

và những nơi có tế bào lạc chỗ (dị sản dạ dày), vi khuẩn này chỉ phát triển ở ngoài tế bào, không cư trú ở tế bào ruột, không thấy ở nơi có dị sản ruột

[5], [6], [9], [28], [29], [51]

1.2.2 Dịch tễ học

Nghiên cứu dịch tễ học nhiễm HP có vai trò quyết định các biện pháp

cơ bản trong chiến lược y tế công cộng nhằm khống chế sự lây nhiễm của vi khuẩn này

1.2.2.1 Cơ chế lây truyền Helicobacter pylori

*Nguồn lây

Con người là nguồn lây duy nhất của HP, HP chỉ gây bệnh cho người

và HP chỉ cư trú tại dạ dày và nơi có dị sản niêm mạc dạ dày

Tỷ lệ nhiễm HP cao ở trong cùng gia đình có người mang vi khuẩn hoặc mắc bệnh do nhiễm HP, tỷ lệ nhiễm cao ở những người ngủ chung giường, cùng một chủng vi khuẩn trong các thành viên mang vi khuẩn ở trong

cùng gia đình và tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP tăng cao ở những nơi sống đông đúc như trại mồ côi, nhà dưỡng lão [5], [9], [20], [23], [29], [53]

* Đường lây

Có rất nhiều nghiên cứu về đường lây truyền HP và cho những kết luận khác nhau, trái ngược nhau Cho đến nay người ta cho rằng có ba đường lây truyền của HP từ người này sang người khác:

- Đường lây trực tiếp:

Qua dụng cụ và tiếp xúc kiểu tai nạn nghề nghiệp, mà chủ yếu là qua máy nội soi dạ dày, qua ống thông dạ dày, do tiếp xúc trực tiếp trong phòng thí nghiệm làm tăng tỷ lệ nhiễm ở nhân viên y tế Tuy nhiên cách lây này chỉ chiếm một phần rất nhỏ trong số những người bị lây nhiễm

- Lây truyền theo đường từ phân tới miệng:

Người ta phân lập được vi khuẩn HP trong phân người, điều đó chứng tỏ vi khuẩn có thể sống sót khi qua ống tiêu hoá để theo phân ra ngoài và lây nhiễm nếu môi trường bị ô nhiễm do phân Ngoài ra bằng kỹ thuật PCR còn phân lập được HP trong môi trường nước ( nước giếng đào, nước ao hồ, nước sông suối, đất ruộng), dù không chắc là vi khuẩn còn sống nhưng cũng làm tăng khả năng lây truyền qua phân

Từ phân vi khuẩn có thể lây nhiễm tới người theo nhiều đường: Qua nước, qua thức ăn rau quả, do trung gian truyền bệnh như ruồi nhặng, qua súc vật trong nhà hoặc trực tiếp qua tay lên miệng nếu không có thói quen rửa tay sau đại tiện, nhất là đối với trẻ em

- Lây truyền theo đường từ miệng tới miệng:

Vi khuẩn từ dạ dày theo chất nôn hay chất trào ngược lên khoang miệng, khi đó miệng trở thành ổ chứa còn nước bọt làm phương tiện vận chuyển lây truyền vi khuẩn HP

Tỷ lệ nhiễm HP cao ở những người dùng đũa gắp chung thức ăn, ở nhóm trẻ được mẹ là người đang nhiễm HP nhai cơm và bón cho con Những người

vợ hoặc chồng sống chung với bạn đời là người bị loét dạ dày tá tràng càng lâu bao nhiêu thì nguy cơ nhiễm HP càng cao bấy nhiêu và thường mang vi khuẩn cùng loại với người bị bệnh [9], [32], [45], [50], [53], [55], [57]

Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu chống lại giả thiết này

1.2.2.2 Tần suất nhiễm

HP là vi khuẩn có tỷ lệ nhiễm phổ biến nhất trên thế giới

Tại các nước đang phát triển nhiễm HP rất sớm từ trước 3 tháng tuổi, đạt 20% - 40% lúc 2 tuổi, tốc độ nhanh nhất ở 2 - 4 tuổi và 4 - 6 tuổi đạt mức 40% - 80% tuỳ từng khu vực Cuối giai đoạn tuổi trẻ 15 - 18 tuổi, tỷ lệ nhiễm

HP rất cao 60% - 80% [9] Tại Nam Triều Tiên tỷ lệ nhiễm HP là 59,6% vào năm 2005, tại Brazil tỷ lệ nhiễm HP là 16,4% ở trẻ sơ sinh; 36,7% ở trẻ lớn; 62,1% ở trẻ 15 - 18 tuổi [20]

Tại các nước phát triển tỷ lệ nhiễm HP rất thấp: 11% - 32% ở người lớn

và 10% - 16,7% ở trẻ em [20]

Một nghiên cứu tại Việt nam (2010) cho thấy tỷ lệ nhiễm HP ở Việt Nam khá cao 65,6% Trong đó tỷ lệ nhiễm HP ở Hà Nội là 66,4% và ở thành phố Hồ Chí Minh là 64,7% [47]

Theo tác giả Nguyễn Văn Bàng (2005) tỷ lệ nhiễm HP tăng dần theo độ tuổi: Dưới 1 tuổi: 6,5%; từ 1 - 3 tuổi: 11,2%; từ 3 - 6 tuổi: 16,7%; từ 6 - 10 tuổi: 28,3%; từ 10 - 15 tuổi: 37,3% [2]

1.2.2.3 Các yếu tố liên quan đến lây nhiễm HP

* Tuổi

Tuổi là một trong những yếu tố quan trọng quyết định mức độ nhiễm được ghi nhận trong tất cả các nghiên cứu dịch tễ học nhiễm HP

Tại các nước phát triển nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ nhiễm

HP nhanh nhất vào độ tuổi 2 - 4 tuổi

Tại các nước đang phát triển, nhiễm HP bắt đầu rất sớm ngay từ tuổi sơ sinh và tăng rất nhanh trong những năm đầu, đặc biệt là ở 2 - 4 tuổi Sau đó đạt tỷ lệ nhiễm cao 40% - 80% khi 4 - 6 tuổi và tới 60% - 85% ở giai đoạn cuối tuổi niên thiếu ( 15 - 18 tuổi) [9], [10], [56]

* Tình trạng kinh tế xã hội

Các nghiên cứu ở người lớn thấy mức sống thấp và trình độ học vấn thấp có liên quan đến tăng lây nhiễm HP rõ rệt và hằng định ở châu Á, châu Phi, châu Mỹ La tinh Tuy nhiên khó có thể tách riêng tác động của từng yếu

tố tới tình trạng nhiễm HP [56], [60]

* Địa dư

Đa số nghiên cứu thấy tỷ lệ nhiễm HP ở thành thị cao hơn vùng nông thôn

* Giới

Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau về giới trong nhiễm HP

* Sống chung với người mang HP hoặc bị bệnh do HP

Vai trò của chung sống với người mang HP hoặc bị bệnh viêm loét dạ dày

tá tràng do HP ở trong cùng một gia đình hoặc trong cơ sở chăm sóc liên quan rất chặt chẽ với sự lây nhiễm, như đã được nhiều nghiên cứu gần đây ghi nhận

1.2.3 Cơ chế sinh bệnh của HP

- HP tiết men urease, men này thuỷ phân urê cho NH+3 và HCO3 tạo môi trường kiềm bao quanh HP giúp cho chúng tránh được môi trường acid cao của dạ dày bằng các ion hydroxyt mới sinh ra do cân bằng nước với NH+

3đồng thời gây hiện tượng khuyếch tán ngược H+ ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy của tế bào và làm thay đổi chất lượng chất nhầy cũng như sự phân

bố của chất nhầy, giúp vi khuẩn xâm nhập xuống lớp dưới của chấy nhầy, nhờ hình xoắn, các roi ở đầu giúp vi khuẩn bám vào bề mặt tế bào

- Amoniac sinh ra cũng gây độc trực tiếp đối với tế bào niêm mạc dạ dày Các men catalase, lipase, glycoproteinase của HP phân giải chất nhầy giúp cho chúng xâm nhập vào niêm mạc sâu hơn và phơi bày các thụ thể tế bào cho các ahhezin bám, từ đó HP tiết ra độc tố tế bào (cytotoxin) gây độc trực tiếp cho tế bào, màng tế bào khi đã bị phá vỡ sẽ mở đường cho axid HCL

và pepsin trong dịch vị thấm vào gây tiêu huỷ protein nội bào, thành phần chính và quan trọng nhất của bào tương và các bào quan

- Đáp ứng miễn dịch của lớp niêm mạc: Tại nơi HP xâm nhập xuất hiện hiện tượng tập trung một số lượng lớn các bạch cầu đa nhân trung tính và lympho bào, các tế bào này giải phóng ra các Interleukin (IL – 1, IL – 6, IL –

8, TNF , Interferon…) và các gốc tự oxy hoá, gây tổn thương cho niêm mạc

dạ dày Phản ứng viêm tại chỗ này không có khả năng loại trừ HP

- Viêm dạ dày do HP diễn biến qua hai giai đoạn

về mô bệnh học quá trình viêm mạn tính biểu hiện rõ với những biến đổi biểu

mô, có hiện tượng long tróc niêm mạc và xâm nhập nhiều tế bào viêm

Nhiễm HP dẫn đến quá trình viêm niêm mạc dạ dày, quá trình này nếu không được điều trị sẽ diễn biến ngày càng nặng Trên cơ sở niêm mạc dạ dày

bị viêm, hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá huỷ, kết hợp với sự tấn công của acid HCl và Pepsin dẫn đến trợt rồi loét

Các tổn thương viêm do nhiễm HP làm giảm chức năng của tế bào D,

sẽ dẫn tới giảm tiết somatosatin, hậu qủa là tăng tiết gastrin dẫn tới tăng tiết HCl quá mức, từ đó gây tổn thương viêm loét dạ dày

Sự tăng tiết acid quá mức ở dạ dày làm pH ở hành tá tràng giảm mạnh gây nên tình trạng dị sản niêm mạc dạ dày ở hành tá tràng, từ đó HP có thể cư trú được ở hành tá tràng và gây viêm Quá trình viêm mạn tính kết hợp với tăng tiết acid quá mức sẽ dẫn đến trợt rồi loét [3], [9], [10], [26], [54]

1.3 Các biểu hiện lâm sàng của viêm dạ dày

Đau bụng là triệu chứng chủ yếu của viêm dạ dày

Trong một số nghiên cứu về lâm sàng tại Mỹ và Thụy Sỹ, các tác giả nhận thấy đau bụng chiếm 40% số trẻ có nhiễm HP và 9% số trẻ làm nội soi đường tiêu hoá trên Việc tiệt trừ HP làm hết triệu chứng đau bụng ở 80% số bệnh nhân, các tác giả cũng đi tới kết luận nhiễm HP và viêm dạ dày mạn tính

có liên quan rõ rệt tới đau bụng ở trẻ em [9], [10], [36], [49], [52]

Cảm giác nóng rát vùng thượng vị biểu hiện ở 75% các trường hợp viêm

dạ dày kết hợp với HP [39]

Trong một nghiên cứu khác tại Nga, các tác giả cũng nhận thấy triệu chứng đau rát thượng vị gặp ở 40% số trẻ có nhiễm HP trong khi đó con số này chỉ là 11% ở nhóm không nhiễm HP, đau bụng về đêm gặp ở những trẻ

có nhiễm HP là 26% so với 8% ở trẻ không nhiễm HP [9]

Nôn và buồn nôn là hai dấu hiệu thường biểu hiện và có thể là dấu hiệu lâm sàng duy nhất ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi

Ở trẻ lớn, đặc biệt là những trẻ có viêm dạ dày liên quan đến HP, có khi trên lâm sàng chỉ có biểu hiện khó thở, chướng bụng, cảm giác khó chịu trong suốt bữa ăn thường làm cho trẻ ngừng ăn

Mất máu cũng là dấu hiệu phổ biến, có thể dẫn đến thiếu máu, đa số các trường hợp chỉ biểu hiện thiếu máu nhẹ hoặc vừa Có thể biểu hiện xuất huyết tiêu hoá cấp với nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen, đây là hai dấu hiệu phổ biến ở trẻ nhỏ [39], [40]

Gần đây một số nghiên cứu cho thấy HP cư trú ở túi thừa Meckel gây viêm và chảy máu tiêu hoá, nhiễm HP gây chậm lớn và chậm dậy thì [35] Thiếu máu, thiếu sắt mãn tính được báo cáo nhiều ở những trẻ viêm dạ dày mãn tính do HP Thiếu máu này chỉ đáp ứng với việc điều trị các chế phẩm sắt sau khi đã tiệt trừ HP khỏi niêm mạc dạ dày Trong một nghiên cứu

ở Đức trên 114 trẻ viêm dạ dày có nhiễm HP, các tác giả nhận thấy thiếu máu thiếu sắt gặp ở 13% các trường hợp, các triệu chứng thiếu máu hồi phục hoàn toàn sau khi tiệt trừ HP thành công [19], [22], [37], [58], [59]

1.4 Chẩn đoán viêm dạ dày

1.4.1 Chẩn đoán xác định viêm dạ dày

Dựa vào tiền sử, các triệu chứng lâm sàng, kết quả nội soi tiêu hoá và mô bệnh học

- Nội soi đường tiêu hoá trên là một thăm dò lựa chọn cho việc chẩn đoán viêm dạ dày, nó an toàn và hiệu quả ngay cả ở trẻ nhỏ

- Vai trò của nội soi trong chẩn đoán chảy máu đường tiêu hoá trên do stress đã được ghi nhận, có thể ở thời điểm nội soi không còn chảy máu nhưng vẫn có thể đánh giá được tổn thương thông qua nội soi Ngoài ra nội

soi còn có tác dụng định khu tổn thương, giúp cho điều trị hoặc can thiệp ngoại khoa

Hình ảnh nội soi thường gặp được cho là có giá trị chẩn đoán cao của viêm dạ dày do HP là hình hạt (nodule) ở vùng hang vị

Qua nội soi tiến hành sinh thiết niêm mạc dạ dày: Sinh thiết 6 mảnh trong đó ở hang vị 4 mảnh, cách lỗ môn vị khoảng 3cm ( 2 mảnh làm mô bệnh học, 2 mảnh làm urease test) Ở thân vị lấy 2 mảnh làm mô bệnh học Ngoài ra các mảnh sinh thiết được ưu tiên lấy ở nơi có tổn thương

Việc xác định sự có mặt của HP cũng như đánh giá tình trạng viêm của niêm mạc dạ dày dựa vào hệ thống phân loại “Sydney system” 1990 (và một

số bổ sung hoàn thiện tại Hội nghị Houston 1994) được xem như chuẩn mực cho thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu bệnh lý dạ dày tá tràng

- Mô bệnh học: Chẩn đoán vi thể viêm, loét dạ dày, tìm và xác định mức độ nhiễm HP

1.4.2 Chẩn đoán nhiễm HP

Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu đánh giá và so sánh các biện pháp chẩn đoán nhiễm HP đã được tiến hành và các tác giả nhận thấy không có một test chẩn đoán nào là hoàn hảo nếu chúng sử dụng đơn độc Do vậy việc lựa chọn các phương pháp chẩn đoán phải dựa vào nhiều yếu tố như: Hoàn cảnh lâm sàng, tính sẵn có ở địa phương, khả năng chuyên môn kỹ thuật

và cả vấn đề về kinh tế Hiện các nhà lâm sàng và sinh học chia ra hai nhóm phương pháp chẩn đoán nhiễm HP như sau:

(1) Nhóm cần mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày hay còn gọi là nhóm xâm phạm (invasive methods)

(2) Nhóm không cần mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày hay còn gọi là nhóm không xâm phạm (non invasive methods)

1.4.2.1 Nhóm các phương pháp cần có mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày (Các phương pháp xâm phạm)

Dựa trên mảnh sinh thiết người ta phát hiện HP bằng các phương pháp sau:

* UREASE TEST

Đây là phương pháp phát hiện HP nhanh, rẻ tiền, hiệu quả cho độ nhạy

và độ đặc hiệu cao - thường độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 90% nên được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng

Nguyên lý của urease test là dựa trên cơ sở men urease của HP phân huỷ urê thành amoniac và bicarbonat làm tăng pH của môi trường Có thể nhận định sự thay đổi pH đó bằng chất chỉ thị màu và qua đó nhận định sự có mặt của HP

Có hai loại urease test được sử dụng phổ biến là Clo – Test và Rapid urease test

RAPID UREASE TEST (RUT)

Ngày nay vẫn trên nguyên lý đó người ta đã sản xuất ra một loại urease test mới có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, thời gian đọc ngắn hơn (trong

vòng 1 giờ) gọi là urease test nhanh Nếu so sánh với hai phương pháp nuôi cấy vi khuẩn và mô bệnh học được xem là tiêu chuẩn vàng thì RUT có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95,0% ở những bệnh nhân chưa được điều trị diệt

Độ nhạy của phương pháp MBH giảm xuống đáng kể sau điều trị các thuốc kháng sinh và các thuốc ức chế bài tiết axit

* Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn

Đây là phương pháp chẩn đoán HP có độ đặc hiệu cao nhất (100%) nhưng vì phải qua nhiều công đoạn phức tạp đòi hỏi rất chặt chẽ về quy trình

kỹ thuật của một phòng xét nghiệm chuyên khoa nên dễ có sai sót đưa tới âm tính giả vì vậy độ nhạy của phương pháp này từ 70 đến 90%

* Phương pháp sinh học phân tử (polymerase chain reaction – PCR)

Đây là một phương pháp được phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây trong chẩn đoán nhiễm HP dựa trên mảnh sinh thiết ở niêm mạc dạ dày lấy qua nội soi Một trong nhiều lợi ích của kỹ thuật PCR trong chẩn đoán HP là xác định những điểm đột biến mã hoá sự kháng kháng sinh của vi khuẩn hoặc xác định những yếu tố gây bệnh khác nhau được di truyền của HP

[9], [10], [18], [21], [27]

1.4.2.2.Nhóm các phương pháp không cần mẫu sinh thiết dạ dày (nhóm phương pháp không xâm phạm )

Các phương pháp chẩn đoán qua mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Tuy nhiên việc nội soi tiêu hoá không những đòi hỏi trang thiết bị kỹ thuật và nhân lực mà còn gây sang chấn, chấn thương cũng như các nguy cơ lây nhiễm đối với vi khuẩn HP và nhiều bệnh khác ( HBV, HIV ) Vì vậy việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán không phải dựa vào nội soi ngày càng được chú ý và sử dụng rộng rãi nhất là đối với trẻ em Nhiều kỹ thuật chẩn đoán không cần nội soi đang được nỗ lực tìm kiếm và phát triển nhằm đảm bảo an toàn, dễ chịu cho bệnh nhân và nâng cao sự tuân thủ trong chẩn đoán và theo dõi bệnh

* Nghiệm pháp thở với Urê cacbon được đánh dấu phóng xạ ( Urease Breath Test)

Phương pháp này được coi là lý tưởng cho chẩn đoán nhiễm HP và theo dõi điều trị diệt HP

Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào đặc tính sinh học của HP là

có lượng urease phong phú hoạt độ cao có thể chuyển nhanh chóng urê trong

dạ dày thành amoniac và khí carbonic, khí này vào máu và thải qua phổi Người ta cho bệnh nhân uống một lượng nhỏ urê có carbon gắn đồng vị phóng xạ Tại dạ dày nếu có HP, urease của vi khuẩn sẽ nhanh chóng phân huỷ urê có gắn đồng vị phóng xạ thành amoniac và carbonic có đồng vị phóng

xạ, khí carbonic có gắn đồng vị phóng xạ này sẽ nhanh chóng thấm vào máu

và thải qua phổi và sẽ được phát hiện qua thiết bị đo phóng xạ

Test thở có rất nhiều ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, không gây sang chấn, cho phép thăm dò được toàn bộ dạ dày nên không bỏ sót như khi sinh thiết, kết quả thu được nhanh chóng sau 10 - 40 phút, độ nhậy 95 - 100% và độ đặc hiệu 92 - 100% Tuy nhiên nếu mật độ vi khuẩn quá thấp thì có thể bị âm tính

giả Mặt khác xét nghiệm này cần có trang thiết bị phù hợp, hiện đại nên giá thành cao, khó áp dụng cho các nước đang phát triển

*Phương pháp huyết thanh chẩn đoán

Phương pháp này trên nguyên tắc phát hiện các kháng thể đặc hiệu kháng HP trong huyết thanh, nước bọt, nước tiểu Đến nay chỉ có các xét nghiệm tìm kháng thể IgG kháng HP trong huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao và được coi là xét nghiệm phù hợp nhất cho các nghiên cứu dịch tễ học Ngoài ra xét nghiệm này còn được dùng trong việc theo dõi đánh giá kết quả điều trị, nhưng kém nhậy hơn test thở với ure cacbon và cần theo dõi nhiều lần, vì chuẩn độ kháng thể chỉ bắt đầu giảm sau 1 tháng và giảm xuống còn 50% sau 6 tháng kể từ khi vi khuẩn bị tiêu diệt

*Test phát hiện kháng nguyên HP trong phân

Trước đây test này thường phải dùng kỹ thuật PCR nên không phổ biến Ngay nay kỹ thuật mới được phát triển cho phép pháp hiện kháng nguyên trong phân theo nguyên lý kỹ thuật ELISA nên đơn giản hơn nhiều so với PCR

Có thể dùng kháng thể đa dòng ( HpSa của hãng Meridian) hoặc káng thể đơn dòng ( Connex) Với trẻ trên 6 tuổi độ nhậy là 92% - 98%, độ đặc hiệu là 93% - 100%; trẻ dưới 6 tuổi độ nhậy thấp hơn , khoảng 67%

Test này có ưu điểm là đơn giản, nhanh chóng sau 15 phút và bệnh phẩm lấy dễ dàng, bảo quản không cần nghiêm ngặt nên rất thuận tiện Nhược điểm duy nhất là giá thành còn cao

* Test nước tiểu, nước bọt

Các xét nghiệm này cũng dựa trên nguyên lý kỹ thuật ELISA để phát hiện sự có mặt của kháng thể kháng HP trong nước tiểu và nước bọt Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu thấp nên phương pháp này ít được dùng

[9], [27], [33], [41], [48]

Hầu hết các nghiên cứu về HP và bệnh lý có liên quan tới nhiễm HP đều thống nhất chẩn đoán nhiễm HP khi có ít nhất 2 phương pháp chẩn đoán cho kết quả dương tính

1.5 Điều trị viêm dạ dày ở trẻ em

Ngày nay các nhà y học trên toàn thế giới khẳng định HP là tác nhân quan trọng gây viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày Năm

1994 Tổ chức y tế thế giới đã xếp HP là yếu tố gây ung thư nhóm 1 Đây là một cơ sở khoa học vững chắc cho việc chỉ định điều trị tiêu diệt HP trong bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em [9], [10], [43]

Việc điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng trước đây bằng thuốc chống bài tiết axit đơn thuần hầu như dẫn đến viêm loét tái phát nhanh trong vòng một năm ở hầu hết các trường hợp Nhưng nếu điều trị diệt được HP thì sẽ tránh được loét tái phát Sự liền sẹo bền vững của ổ loét chỉ có thể đạt được bằng sự hồi phục của niêm mạc bị viêm trên cơ sở chống bài tiết acid và điều trị triệt để HP

 Điều trị VDD tiên phát do HP

Phương thức điều trị hiện nay dựa trên quan niệm về cơ chế bệnh sinh của bệnh là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ niêm mạc và các yếu tố tấn công với nguyên nhân sinh bệnh là nhiễm HP

Do vậy điều trị VDD tiên phát có nhiễm HP là sự kết hợp giữa ba tiêu chí sau:

- Làm giảm tiết acid HCl và pepsin ( giảm yếu tố tấn công):

Các thuốc kháng acid: Calci bicarbonat, Natribicarbonat…

Các thuốc giảm bài tiết acid: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Omeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole…

- Dùng thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng: Sucralfate, các muối Bismuth…

- Dùng thuốc kháng sinh diệt vi khuẩn HP: Amoxicillin, Metronidazole, Clarythromycine…

 Điều trị VDD thứ phát

Điều trị viêm dạ dày trong các bệnh Crohn, bệnh tự miễn, bệnh Menetrier…chủ yếu dựa trên việc điều trị những bệnh chính trong sự kết hợp với điều trị viêm dạ dày

Điều trị viêm dạ dày do Stress: Kết hợp điều trị viêm dạ dày với làm giảm các yếu tố stress

Viêm dạ dày do nuốt phải chất ăn mòn: Cần tránh rửa dạ dày và không

để bệnh nhân nôn vì gây tổn thương nặng thêm niêm mạc thực quản, đồng thời kết hợp với các thuốc điều trị viêm dạ dày

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi chọn đối tượng nghiên cứu dựa vào các tiêu chí sau:

+ Nôn, buồn nôn, ợ chua

+ Xuất huyết tiêu hoá

+ Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, đã loại trừ nguyên nhân ngoài đường tiêu hoá

Nội soi: Có hình ảnh tổn thương viêm dạ dày

Giải phẫu bệnh: Có hình ảnh tổn thương

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Dưới 4 tuổi hoặc trên 15 tuổi

- Có bệnh phối hợp khác: Bệnh máu, bệnh gan, thận, tim mạch, hô hấp, thần kinh…

- Bệnh nhân không hợp tác để nội soi

- Các trường hợp chống chỉ định nội soi dạ dày

- Bệnh nhi đã hoặc đang điều trị viêm loét dạ dày tá tràng trong vòng 4 tuần trở lại đây

- Thiếu kết quả nội soi và/hoặc giải phẫu bệnh

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại khoa Tiêu hoá Bệnh viện Trẻ em Hải phòng

từ tháng 2/ 2011 đến tháng 8/ 2011

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Thu thập toàn bộ bệnh nhi đủ tiêu

chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 2/2011 đến tháng 8/2011

2.2.3 Nội dung nghiên cứu và phương pháp thực hiện

2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới, địa dư

- Lý do đến khám bệnh, vào viện hoặc làm nội soi đường tiêu hoá:

+ Đau bụng: đặc điểm đau, thời điểm đau, sự liên quan đến bữa ăn + Cảm giác khó chịu, nóng rát vùng thượng vị

+ Chướng bụng, khó tiêu

+ Chán ăn

+ Nôn, buồn nôn, ợ chua

+ Xuất huyết tiêu hoá

+ Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, đã loại trừ nguyên nhân ngoài đường tiêu hoá

- Tiền sử:

+ Bản thân: Các bệnh đã mắc, đang mắc nhất là các bệnh lý đường tiêu hoá như viêm, loét dạ dày tá tràng

Các thuốc đã dùng: Thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng, thuốc chống viêm corticoid, nonsteroid…Thời điểm dùng thuốc

+ Gia đình: Bố, mẹ hoặc anh chị em ruột mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày

- Thăm khám lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu,

đo chiều cao, cân nặng, các chỉ số sinh tồn

2.2.3.2 Đánh giá tổn thương nội soi dạ dày và mô bệnh học

* Phương pháp nghiên cứu nội soi đường tiêu hoá trên

Do kíp nội soi tiêu hóa của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng thực hiện Người nghiên cứu cùng tham gia chuẩn bị bệnh nhân, lấy bệnh phẩm và quan sát tổn thương

Dụng cụ nội soi, sinh thiết: Sử dụng ống soi mềm của hãng CAN STORZ ( Đức)

Bệnh nhi cần được nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước khi soi

Quy trình soi được thực hiện tuần tự theo phân bố giải phẫu của đường tiêu hóa trên: Thực quản, thân vị, hang vị, các bờ cong dạ dày, soi ngược đánh giá tâm phình vị, đưa ống soi qua môn vị thăm dò tá tràng

Sinh thiết dạ dày được lấy hai mảnh: Một mảnh làm urease test nhanh, một mảnh làm giải phẫu bệnh Vị trí sinh thiết hang vị và ưu tiên ở vùng tổn thương

Dụng cụ nội soi, sinh thiết được tẩy rửa, tiệt trùng bằng dung dịch Cidex theo đúng quy trình của hãng Jonhson & Johnson

Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương theo phân loại của hệ thống “ Sydney system” năm 1990:

- Định khu: Viêm thân vị, hang vị, toàn bộ dạ dày

- Mô tả tổn thương: Phù nề, xung huyết, niêm mạc dễ chảy máu, tăng tiết dịch nhày, chợt phẳng, chợt lồi, hình hạt, phì đại nếp niêm mạc, teo nếp niêm mạc, tăng sinh mạch, điểm chảy máu, trào ngược mật

- Các thể tổn thương trên nội soi của viêm dạ dày:

Viêm dạ dày xung huyết, xuất tiết: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi sần, có từng mảng xung huyết dễ chảy máu khi chạm đèn soi

Niêm mạc dễ chảy máu

Trợt phẳng: Niêm mạc dạ dày có nhiều chỗ chợt nông, trên có giả mạc bám

Trợt lồi: Có những tổn thương nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh hơi lõm xuống, hoặc niêm mạc dạ dày phù nề phì đại trên có trợt

Hình ảnh Nodule ( hình hạt)

Phì đại nếp niêm mạc: Niêm mạc mất tính nhẵn bóng, nếp niêm mạc nổi to

và không xẹp khi bơm hơi

Teo nếp niêm mạc: Các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm hơi căng và nhìn thấy các mạch máu, có thể nhìn thấy dị sản ruột là những mảng màu trắng

* Phương pháp nghiên cứu mô bệnh học

Mảnh sinh thiết được cố định trong dung dịch Formol 10%, chuyển tới phòng xét nghiệm, được vùi nến, sau đó được cắt mảnh hàng loạt dày

3 – 5m, nhuộm Giemsa, Hematoxylin Eosin để phát hiện HP và các tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày

Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học với các độ phóng đại khác nhau Tiêu chuẩn đánh giá các tổn thương mô bệnh học của viêm dạ dày dựa trên những tiêu chuẩn của hệ thống phân loại “ Sydney System” năm 1990 và

có bổ sung của Hội nghị quốc tế tổ chức tại Houston năm 1994

● Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nhiễm HP:

- Nặng, HP( +++): Trên 50 vi khuẩn/vi trường

- Vừa, HP(++) : Từ 25 – 50 vi khuẩn/vi trường

- Nhẹ , HP(+) : Dưới 25 vi khuẩn/vi trường

- Không nhiễm, HP( -) : Không thấy vi khuẩn HP trên tất cả các vi trường

● Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tổn thương viêm:

Nặng: Niêm mạc phù nề xung huyết nặng, xuất huyết rõ, thường có sự hình thành các ổ áp xe nhỏ

Vừa: Hình ảnh tổn thương ở mức độ trung gian giữa nặng và nhẹ Không có ổ áp xe

Nhẹ: Niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết nhẹ, không có xuất huyết, xâm nhập ít tế bào viêm

● Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoạt động viêm:

Hoạt động mạnh: Bạch cầu đa nhân xâm nhiễm nhiều ở cả mô đệm, khe tuyến và tuyến Có thể tập trung thành ổ áp xe nhỏ

Hoạt động vừa: Bạch cầu đa nhân xâm nhiễm rải rác trong lớp đệm, khe tuyến và lớp biểu mô Không có ổ áp xe trong niêm mạc

Hoạt động nhẹ: Bạch cầu đa nhân xâm nhiễm ít, chỉ có ở mô đệm, không có ở lớp biểu mô và khe tuyến

Không hoạt động: Không có xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính

● Tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày:

Viêm mạn nông: Có xâm nhập các tế bào viêm mạn như lympho bào, tương bào vào tổ chức đệm nhưng chưa vượt quá vùng cổ tuyến Các tuyến còn số lượng và kích thước bình thường

Viêm teo nhẹ: Chiều dày niêm mạc, số lượng và kích thước các tuyến giảm nhẹ

Viêm teo vừa: Chiều dày niêm mạc, số lượng và kích thước các tuyến giảm nhiều hơn nhưng chưa có vùng nào mất hoàn toàn các tuyến, số tuyến còn lại phân tán, có khoảng cách rộng giữa các tuyến

Viêm teo nặng: Chiều dày niêm mạc giảm, tổ chức tuyến giảm nặng hay mất hoàn toàn, mô đệm tăng sinh mạnh

● Tiêu chuẩn đánh giá dị sản ruột:

Niêm mạc dạ dày biến đổi sang dạng biểu mô ruột với sự xuất hiện các

tế bào hình đài chế nhày và các tế bào hấp thu có bờ bàn chải ở phía ngọn tế bào

Quy trình kỹ thuật được tiến hành tại khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

* Phương pháp chẩn đoán nhiễm HP

● Thử nghiệm Urease test nhanh ( RUT):

Được tiến hành ngay tại phòng nội soi tiêu hoá Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

Phương pháp: Sử dụng dung dịch test urease nhanh của khoa vi sinh viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Pha dung dịch Phenol red theo tỷ lệ 1:10 so với dung dịch thuốc thử, lấy 0,5ml dung dịch đã pha vào typ vô trùng, dung dịch đã pha chỉ dùng trong ngày Dung dịch thuốc thử RUT có màu vàng

Tiến hành:

Typ 1: Sử dụng một typ có dung dịch RUT không có mảnh sinh thiết làm một mẫu chứng( dung dịch RUT có màu vàng )

Typ 2: Lấy một mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày ngâm vào một typ có dung dịch RUT Ghi tên và mã số của bệnh nhân

Đọc kết quả sau 20 phút, quan sát sự đổi màu: Nếu dung dịch trong typ

2 chuyển màu hồng cánh sen là thử nghiệm dương tính Trong trường hợp nghi ngờ sự đổi màu không rõ rệt có thể đọc kết quả sau 30 phút – 60 phút Nếu không đổi màu là thử nghiệm âm tính

● Mô bệnh học

Xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán HP dựa trên tiêu bản nhuộm Giemsa Trên tiêu bản thấy vi khuẩn HP hình dấu phẩy, hình cong nằm rải rác trong lớp chất nhầy, giữa khe kẽ các tế bào hoặc bề mặt các tế bào biểu mô

Đánh giá mức độ nhiễm HP như đã nêu trên

Xét nghiệm được thực hiện theo quy trình kỹ thuật tại Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Kết quả được kết luận dương tính ( HP dương tính) khi cả hai phương pháp chẩn đoán RUT và mô bệnh học cùng cho kết quả dương tính

2.2.4 Các sai số và phương pháp khống chế sai số

- Các sai số: + Sai số ngẫu nhiên do cỡ mẫu nhỏ

+ Sai số quan sát ( sai số thu thập thông tin): Sai số nhớ lại, sai số ghi chép, sai số phiên giải thông tin

2.3 Xử lý số liệu :

Các số liệu đã thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 χ

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo đúng nội dung của đề cương nghiên cứu đã được hội đồng đánh giá đề cương của trường Đại học Y Hải Phòng thông qua

và sự đồng ý của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, bệnh nhi và gia đình người bệnh

Đề tài nghiên cứu được tiến hành phục vụ mục đích khoa học, không mang ý đồ cá nhân, không làm hại bệnh nhân

Kết quả nghiên cứu phục vụ cho việc điều trị của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Thông tin cá nhân được bảo mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tiến hành nghiên cứu tại khoa Tiêu hoá Bệnh viện trẻ em Hải phòng trong khoảng thời gian từ 2/2011 – 8/2011, thu thập được 84 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Chúng tôi thu được một số kết quả sau :

3.1.Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm dạ dày ở trẻ em

3.1.1.Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng của viêm dạ dày ở trẻ em

Bảng 3.1.Tỷ lệ viêm dạ dày có và không nhiễm HP theo nhóm tuổi

Tuổi trung bình mắc VDD là 8,2 ±2,7 năm

Biểu đồ 2 Tỷ lệ VDD có và không nhiễm HP theo nhóm tuổi

Bảng 3.2.Tỷ lệ viêm dạ dày có và không nhiễm HP theo giới

0 20 40 60 80 100

Tỷ lệ %

Nhóm VDD HP(+) Nhóm VDD HP(-)

Nữ Nam

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh theo giới giữa hai nhóm VDD có và không nhiễm HP (p > 0,05)

Biểu đồ 3 Tỷ lệ VDD có và không nhiễm HP theo giới

Bảng 3.3.Tỷ lệ viêm dạ dày có và không nhiễm HP theo địa dư

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh VDD theo địa dư giữa hai nhóm có và không nhiễm HP (p > 0,05)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm dạ dày ở trẻ em

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa viêm dạ dày có và không nhiễm HP với yếu tố tiền sử gia đình ( TSGĐ) về bệnh lý viêm, loét dạ dày, tá tràng

Như vậy có mối liên quan chặt chẽ giữa VDD có nhiễm HP với yếu tố tiền sử gia đình với p < 0,05 và OR = 11,7

Nhóm VDD HP (+)

Nhóm VDD HP (-) Biểu đồ 4 Yếu tố tiền sử gia đình và bệnh viêm dạ dày