Nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết học và hóa sinh bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương quân đội 108 từ 01 01 31 03 2015

Tôi xin trân trọng cảm ơn Phòng Đào tạo Sau Đại học, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Bệnh lây truyền qua đường máu và các Khoa về chuyên ngành Xét nghiệm của Bệnh viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐOÀN THỊ THÙY NINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐOÀN THỊ THÙY NINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA BỆNH NHÂN XƠ GAN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

CHỮ VIẾT TẮT

Acetyl – CoA: Acetyl – CoenzymA

AlP: Alkaline phosphatase

ALT (GPT) : Alanine aminotransferase (Glutamic Pyruvic Transaminase) AST (GOT): Aspartate aminotransferase (Glutamic Oxaloacetic

MCV: Mean corpuscular volume (Thể tích trung bình hồng cầu)

PLT: Platelet (Số lượng tiểu cầu)

RBC: Red Blood Cell (Số lượng hồng cầu)

WBC: White Blood Cell (Số lượng bạch cầu)

γGT (GGT): Gamma glutamyl transferase

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu do tôi thực hiện

Các số liệu và kết quả của nghiên cứu trình bày trong khóa luận chưa từng được công bố ở các nghiên cứu khác

Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

Sinh viên

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này tôi

đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn giảng viên hướng

dẫn: TS Đinh Thị Diệu Hằng, Hiệu trưởng Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải

Dương, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi từ bước đầu lựa chọn đề tài và đóng góp những ý kiến quý báu đối với tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong quá trình

hoàn thành khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn Phòng Đào tạo Sau Đại học, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Bệnh lây truyền qua đường máu

và các Khoa về chuyên ngành Xét nghiệm của Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình học tập, nghiên cứu cũng như hoàn thành khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu và tập thể các cán

bộ giảng viên, viên chức nói chung và các thầy cô giáo Khoa Xét nghiệm Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương nói riêng đã giúp đỡ tôi trong quá

trình học tập và rèn luyện để tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Gia Bình, Chủ nhiệm Khoa Sinh

hóa Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Thầy đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu tại

Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 và quá trình thực hiện khóa luận này

Tôi vô cùng biết ơn các nhà khoa học của Hội đồng chấm thi đề cương,

Hội đồng chấm luận văn cấp Trường và các nhà khoa học đã thầm lặng đã giúp

đỡ và cho tôi những ý kiến quý giá để tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các bạn bè gần xa, những người đã động viên,

Lời cảm ơn cuối cùng tôi xin gửi đến những người thân yêu trong gia đình, bố mẹ, anh chị, em của tôi đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành tốt khóa luận này

ĐOÀN THỊ THÙY NINH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Sinh lý của gan 2

1.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng về bệnh gan 6

1.2.1 Xét nghiệm hóa sinh 6

1.2.2 Các xét nghiệm huyết học 11

1.3 Xơ gan 12

1.3.1 Định nghĩa xơ gan 12

1.3.2 Dịch tễ học 13

1.3.3 Nguyên nhân gây xơ gan 14

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng 15

1.3.5 Cận lâm sàng 17

1.3.6 Biến chứng của xơ gan 19

1.4 Một số xơ gan thường gặp 20

1.4.1 Xơ gan do rượu 20

1.4.1.1 Định nghĩa 20

1.4.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 20

1.4.2 Xơ gan sau viêm gan 21

1.4.2.1 Định nghĩa 21

1.4.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 21

1.5 Một số nghiên cứu về xơ gan 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.3 Định nghĩa về các chỉ số nghiên cứu 24

2.3.4 Biến số 26

2.3.5 Các kỹ thuật thu thập thông tin 27

2.3.6 Xử lý số liệu 28

2.3.7 Biện pháp hạn chế sai số 28

2.3.8 Đạo đức trong nghiên cứu 28

2.3.9 Tóm tắt nội dung và phương pháp nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 30

3.2 Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân xơ gan 33

3.3 Mối liên quan giữa một số yếu tố với các chỉ số xét nghiệm 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân xơ gan 41

4.2 Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân xơ gan 44

4.3 Mối liên quan giữa một số yếu tố với các chỉ số xét nghiệm 46

4.3.1 Về mức độ xơ gan theo phân loại Child – Pugh 46

4.3.2 Về nguyên nhân xơ gan 47

KẾT LUẬN 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 51

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại xơ gan theo Child – Pugh 25

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 30

Bảng 3.2 Các nguyên nhân gây xơ gan 31

Bảng 3.3 Các biến chứng của xơ gan 32

Bảng 3.4 Đặc điểm về hóa sinh của bệnh nhân xơ gan 33

Bảng 3.5 Đặc điểm huyết học của bệnh nhân xơ gan 34

Bảng 3.6 Liên quan giữa mức độ xơ gan với các chỉ số xét nhiệm hóa sinh 35

Bảng 3.7 Liên quan giữa mức độ xơ gan với các chỉ số xét nhiệm huyết học 36

Bảng 3.8 Giá trị trung bình các chỉ số hóa sinh giữa xơ gan do rượu và không do rượu 37

Bảng 3.9 Giá trị trung bình các chỉ số huyết học giữa xơ gan do rượu và không do rượu 38

Bảng 3.10 Giá trị trung bình các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan do virus 39

Bảng 3.11 Giá trị trung bình các chỉ số huyết học của bệnh nhân xơ gan do rượu và xơ gan do virus 40

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính của nhóm nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các mức độ xơ gan theo Child - Pugh 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới Xơ gan là một bệnh có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao ngay cả ở các nước tiên tiến mặc dù có nhiều biện pháp và kỹ thuật cao để điều trị bệnh Xơ gan là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 11 ở Mỹ với tỷ lệ tử vong theo tuổi là 9,2/100.000 dân/năm, trên 45% các trường hợp liên quan với rượu [26] Số bệnh nhân xơ gan do rượu sống được trên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau hoại tử (hậu phát sau viêm gan virus) có đến 75% tử vong trong vòng 1 – 5 năm

Theo thống kê (2001) tại bệnh viện E Hà Nội, trên 180 bệnh nhân xơ gan vào điều trị tại khoa tiêu hóa trong đó 11,9% đã chết trong bệnh viện và 38,76% chết ở nhà ít lâu sau khi đưa về Tại bệnh viện Bạch Mai có đến 27,3% xơ gan tử vong tại bệnh viện, nếu tính cả những bệnh nhân rất nặng đã hấp hối, gia đình đưa về nhà thì tỉ lệ này còn cao hơn nữa [27]

Xơ gan nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì tiên lượng bệnh tốt hơn và kéo dài được tuổi thọ của bệnh nhân Tuy nhiên tất cả bệnh nhân trên thường vào viện trong giai đoạn muộn [27] Nghiên cứu về bệnh gan, đặc biệt là nghiên cứu về biểu hiện cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có thể phát hiện sớm các triệu chứng và từ đó có thể giúp cho điều trị có hiệu quả hơn

Trong những năm gần đây, tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 đã tiếp nhận nhiều bệnh nhân mắc bệnh gan đến điều trị Tuy nhiên ít có nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng bệnh xơ gan Chính vì vậy, tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết học và hóa sinh bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ 01/01-31/03/2015” nhằm giải

quyết mục tiêu:

Đánh giá đặc điểm chỉ số huyết học và hóa sinh bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ 01/01-31/03/2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý của gan

Gan là một tạng lớn nhất trong cơ thể chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể, gan lúc chết nặng 1200-1500g, khi sống chứa thêm 800-900g máu Trọng lượng và kích thước còn thay đổi theo tình trạng sinh lý và bệnh lý Gan nằm

ở ô dưới hoành phải của ổ bụng, song lại được bảo vệ bởi khung xương của lồng ngực và liên quan với ngực nhiều hơn với bụng [17],[18]

Gan là một trong những cơ quan quan trọng nhất của cơ thể và nó đảm nhận rất nhiều các chức năng khác nhau giúp cân bằng nội mô và duy trì sự sống [1],[9] Những chức năng đó bao gồm:

- Chức năng chuyển hóa:

- Chuyển hóa glucid:

Vai trò của gan trong chuyển hóa glucid là chức phận Glycogen hóa Chức phận này thông qua hai mặt: sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen thành glucose cung cấp cho máu đưa đến các cơ quan khác sử dụng Chính vì vậy, gan có vai trò quan trọng trong điều hòa đường máu Khi lượng đường máu tăng cao, gan tăng tổng hợp glycogen để dự trữ và giảm giải phóng glucose Ngược lại khi đường máu hạ, gan sẽ tăng phân giải glycogen

và sinh đường mới, giải phóng glucose vào máu

- Chuyển hóa protid: Trong 24 giờ cơ thể người có thể tổng hợp khoảng 80-100g protein, trong đó gần 50% do gan sản xuất Gan tổng hợp protein cho bản thân và tổng hợp protein cho máu Gan sử dụng các acid amin do máu mang từ ruột đến, tại gan acid amin được chuyển hóa theo hai dạng đồng hóa

và dị hóa

+ Gan tổng hợp toàn bộ albumin, một phần globulin α và β cho huyết tương, ferritin, prothrombin, các yếu tố đông máu II, VII, X, IX và một số enzym như amylase, cholinesterase Trong trường hợp gan bị tổn thương sẽ

làm giảm nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt là albumin và tỉ

lệ albumin/globulin giảm, rối loạn cơ chế đông máu tùy theo mức độ tổn thương

+ Gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi amin (transaminase) như AST là men ở bào tương và ty thể, hiện diện ở tế bào gan, tim, cơ vân, thận, não và tụy, ALT là men trong bào tương, hiện diện chủ yếu

ở tế bào gan, chỉ một số ít trong tế bào cơ vân và cơ tim Vì vậy sự tăng ALT đặc hiệu cho tổn thương tế bào gan hơn so với AST Bình thường khi tế bào gan chết đi do quá trình lão hóa, một lượng enzym gan sẽ giải phóng vào trong máu ở nồng độ < 40 U/l Khi gan tổn thương, các transaminase tăng cao trong huyết thanh, có khi tăng gấp hàng trăm lần bình thường đặc biệt ALT [9],[10],[17],[36]

+ Gan là nơi duy nhất tổng hợp ure hoàn chỉnh vì chứa đủ 5 enzym của chu trình ure, khả năng tổng hợp ure của gan rất lớn, nếu ta cắt 3/4 gan thì 1/4 còn lại vẫn tổng hợp ure bình thường [9]

- Chuyển hóa lipid:

Trung tâm chuyển hóa của lipid ở tế bào gan là acid béo, nguồn acid béo này do máu vận chuyển từ bộ máy tiêu hóa, từ các kho dự trữ, một phần được tổng hợp ngay tại tế bào gan từ những sản phẩm chuyển hóa trung gian của quá trình thoái hóa glucid

+ Tổng hợp acid béo ở gan: quá trình này xảy ra ở hầu hết các tế bào nhưng mạnh nhất là ở tế bào gan Tổng hợp acid béo dẫn tới tổng hợp triglycerid và phospholipid Trong số các triglycerid và phospholipid được tạo thành thì một số tham gia cấu tạo và hoạt động chức năng của tế bào gan, một

số được bài tiết vào máu trong thành phần của lipoprotein huyết tương Tạo cholin cần thiết cho việc bài tiết lipid ra khỏi tế bào gan, thiếu cholin sẽ dẫn đến gan nhiễm mỡ

+ Oxy hóa acid béo trong gan: Quá trình này được thực hiện nhờ chu trình β – oxy hóa tạo acetyl – CoA Phần lớn các acetyl – CoA vào chu trình Krebs cung cấp năng lượng cho hoạt động của tế bào gan, tổng hợp các acid béo, acid mật, cholesterol, steroid và tiền vitamin D Một số ngưng tụ thành thể ceton rồi được bài tiết vào máu hoặc bị đào thải qua thận

+ Gan đóng vai trò tổng hợp cholesterol từ acetyl – CoA, quá trình este hóa xảy ra trong gan và trong huyết thanh Sự thủy phân cholesterol ở gan tạo nên các sản phẩm chủ yếu là acid mật, muối mật, các dẫn chất steroid và tiền vitamin D

- Chức năng tạo mật

Tế bào gan bài tiết mật liên tục, túi mật là nơi dự trữ mật ở dạng cô đặc Mỗi ngày tiết khoảng 800-1000 ml dịch mật Dịch mật có màu vàng hơi xanh Ngoài nước, dịch mật có chứa muối mật, sắc tố mật, cholesterol và các chất điện giải Muối mật tham gia vào hoạt động tiêu hóa bằng cách nhũ tương hóa chất béo, tham gia vào sự hấp thu các acid béo, cholesterol và các vitamin tan trong dầu Sắc tố mật bao gồm bilirubin và biliverdin do hemoglobin của hồng cầu vỡ tạo nên

Tế bào gan chống độc bằng 2 cơ chế:

+ Giữ lại một số kim loại nặng như đồng, chì, thủy ngân,… và các chất màu như Bromo-sulfo-phtalein (BSP), sau đó thải trừ ra ngoài qua đường mật

và phân

+ Bằng các phản ứng hóa học để biến các chất độc đó thành những chất không độc hay ít độc rồi đào thải ra ngoài Có 3 phương pháp khử độc hóa học:

Dựa vào phản ứng liên hợp: liên hợp acid glucuronic, acid sulfuric thành những chất không độc cho cơ thể

Phản ứng methyl hóa, acetyl hóa, oxy hóa: acetyl hóa sulfanilamide, oxy hóa ethanol, thuốc ngủ

Phản ứng đặc hiệu của từng chất: tạo ure từ NH3

- Chức năng dự trữ: Gan dự trữ các chất cần thiết cho cơ thể:

+ Vitamin: các vitamin tan trong dầu ( A, D, K, E) và vitamin B12 + Sắt: được dự trữ dưới dạng liên kết với apoferritin là một protein của gan để tạo ferritin Từ gan, sắt được dẫn tới tủy xương tham gia quá trình tạo hồng cầu

+ Ngoài ra gan còn dự trữ đường dưới dạng glycogen và một số yếu tố

vi lượng khác như đồng [9],[10],[17],[36]

- Chức năng tuần hoàn

Gan là cơ quan nhận được nhiều máu nhất trong cơ thể Trong mỗi phút, gan nhận khoảng 1500ml máu từ tĩnh mạch cửa và động mạch gan đưa tới Gan là một cơ quan có tính đàn hồi, do đó có một lượng lớn máu lưu giữ trong các mạch máu của gan Bình thường thể tích máu trong tĩnh mạch gan

và các xoang gan khoảng 450ml, lượng này tương ứng 10% thể tích máu toàn

bộ cơ thể Trong những trường hợp có sự gia tăng áp lực của tâm nhĩ phải, máu sẽ dồn ngược về gan, làm gan giãn ra chứa đầy máu, có thể lên đến 0,5-1 lít máu Ngược lại trong những trường hợp bị mất máu gan có thể đưa một lượng máu bổ sung đáng kể cho hệ thống tuần hoàn [10],[17]

Từ tháng thứ 3 đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản xuất hồng cầu của bào thai Sau khi đứa trẻ ra đời, tủy xương đảm nhận chức

cần thiết cho sự tổng hợp hồng cầu như globulin, lipoprotein [10]

1.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng về bệnh gan

Gan là một cơ quan có nhiều chức năng quan trọng như chuyển hóa các chất protid, glucid, lipid, là nơi sản xuất protein (albumin, globulin, fibrinogen) cho máu, tạo bilirubin liên hợp có vai trò khử độc ở gan Để đánh giá chức năng gan, có thể làm nhiều xét nghiệm và nghiệm pháp Hiện nay, người ta thường làm một số xét nghiệm sau đây trong việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh về gan [22]

1.2.1 Xét nghiệm hóa sinh

1.2.1.1 Enzym GOT, GPT huyết thanh

GOT (AST), GPT (ALT) là 2 enzym trao đổi amin (transaminase) có nhiều ở các tổ chức của cơ thể Trong các enzym trao đổi amin, GOT và GPT

có hoạt độ cao hơn cả và có ứng dụng nhiều trong lâm sàng GOT có nhiều ở tế bào cơ tim, GPT có nhiều ở tế bào nhu mô gan GOT và GPT xúc tác cho các phản ứng trao đổi amin sau:

Aspartat + α-cetoglutarat Glutamat + Oxaloacetat Alanin + α-cetoglutarat Glutamat + Pyruvat Xác định hoạt độ enzym GOT, GPT cho phép đánh giá mức độ tổn thương (hủy hoại) tế bào nhu mô gan

Bình thường trị số trung bình của hai enzym đó trong huyết thanh đo ở 37°C là: GOT ở nam 10 – 50 U/L, ở nữ 10 – 35 U/L

GPT ở nam 10 – 50 U/l, ở nữ 10 – 35 U/L

- Viêm gan virus cấp:

+ GOT, GPT đều tăng rất cao so với bình thường (có thể > 1000 U/l), nhưng mức độ tăng của GPT cao hơn so với GOT, tăng sớm trước khi có vàng da, ở tuần đầu vàng da (tăng kéo dài hơn trong viêm gan mạn tiến triển)

+ Hoạt độ GOT, GPT tăng hơn 10 lần, điều đó cho biết tế bào nhu mô gan bị hủy hoại mạnh GOT tăng > 10 lần bình thường cho biết tế bào nhu mô gan bị tổn thương cấp tính Nếu tăng ít hơn thì có thể xảy ra với các dạng chấn thương gan khác

GOT, GPT tăng cao nhất ở 2 tuần đầu rồi gảm dần sau 7-8 tuần

- Viêm gan do nhiễm độc: GOP, GPT đều tăng nhưng chủ yếu tăng GPT, có thể tăng gấp 100 lần so với bình thường Đặc biệt tăng rất cao trong nhiễm độc rượu cấp có mê sảng, nhiễm độc tetrachlorua carbon (CCl4), morphin hoặc nhiễm độc chất độc hóa chất

Tỷ lệ GOT/GPT >1, GOT tăng khoảng 7-8 lần so với bình thường, thường gặp ở người bị bệnh gan và viêm gan do rượu

- Viêm gan mạn, xơ gan do rượu và các nguyên nhân khác: GOT tăng

từ 2-5 lần, GPT tăng ít hơn, mức độ tăng GOT nhiều hơn so với GPT

- Tắc mật cấp do sỏi gây tổn thương gan, GOT, GPT có thể tăng tới 10 lần, nếu có sỏi không gây tổn thương gan thì GOT, GPT không tăng

- Vàng da tắc mật thì GOT, GPT tăng nhẹ, mức độ tăng không đáng kể kết hợp với alkaline phosphatase tăng hơn 3 lần so với bình thường GOT, GPT tăng chậm đều đến rất cao (có thể hơn 2000 U/l), sau đó giảm đột ngột trong vòng 12 – 72 giờ thì được coi là một tắc nghẽn đường dẫn mật cấp tính

+ GOT còn tăng trong nhồi máu cơ tim cấp và trong các bệnh về cơ, nhưng GPT bình thường

+ GPT đặc hiệu hơn trong các bệnh về gan

+ GOT tăng rất cao, có thể tới 1000 U/l, sau giảm dần đến 50% trong vòng 3 ngày, giảm xuống dưới 1000 U/l trong vòng 1 tuần gợi ý sốc gan với hoại tử tế bào nhu mô gan Ví dụ: xơ gan, loạn nhịp, nhiễm khuẩn huyết

- Ngoài ra GOT, GPT tăng nhẹ trong một số trường hợp có điều trị như dùng thuốc tránh thai, thuốc chống đông máu

Trong lâm sàng người ta sử dụng chỉ số De Ritis (GOT/GPT) để xem xét sự thay đổi của GOT, GPT và chẩn đoán, tiên lượng các bệnh gan [19],[22],[35],[38]

1.2.1.2 Xét nghiệm γGT/ GGT ( Gamma glutamyl transferase)

GGT là enzym màng tế bào, có nhiều ở thận, tụy, gan, lách, ruột non Hoạt độ của GGT ở tế bào ống thận lớn gấp 12 lần ở tụy, 25 lần ở gan và có ở huyết tương

-Vai trò:

+ GGT có giá trị đánh giá tình trạng ứ mật ở gan vì nó rất nhạy cảm với tình trạng ứ mật

+ Vận chuyển aminoacid qua màng tế bào

Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh GGT cùng với GOT, GPT còn có tác dụng chẩn đoán sớm, theo dõi và điều trị bệnh gan-mật, đánh giá mức độ tổn thương tế bào nhu mô gan

GGT tăng cao trong bệnh gan-mật, mức độ tăng cao hơn so với GOT, GPT Trong viêm gan mạn tiến triển, GGT tăng cao, GOT và GPT cũng tăng nhưng mức độ tăng của GGT cao hơn

Trong viêm gan, xơ gan do nhiễm độc rượu, GGT cùng với alkaline phosphatase tăng rất cao và là chỉ số xét nghiệm cho biết tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan, tình trạng nhiễm độc do rượu [19],[22],[35]

1.2.1.3 Bilirubin toàn phần (TP), bilirubin trực tiếp huyết thanh

Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của hemoglobin ở lưới nội mạc võng

mô như gan, lách, tủy xương

Bilirubin toàn phần (TP) huyết thanh bao gồm bilirubin trực tiếp (TT)

và gián tiếp (GT)

Bình thường: Bilirubin TP < 17 µmol/l

Bilirubin TT < 5 µmol/l Bilirubin GT < 12 µmol/l

Bilirubin gián tiếp độc, không tan trong nước, nó liên kết với albumin hoặc α1-globulin là dạng vận chuyển của bilirubin trong máu Bilirubin trực tiếp còn gọi là bilirubin liên hợp (chức năng liên hợp với acid glucuronic của gan), nó cho phản ứng Diazo nhanh, tan trong nước và qua được màng lọc cầu thận Bilirubin tăng cao trong máu sẽ xâm nhập vào tổ chức gây nên vàng da

- Bệnh lý: Xét nghiệm bilirubin TP, bilirubin TT có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt một số bệnh vàng da Bilirubin TP tăng hơn 2 lần so với bình thường gây nên vàng da trên lâm sàng

+ Vàng da do tắc mật:

Bilirubin TT tăng rất cao trong máu, bilirubin TP cũng tăng, có bilirubin niệu

+ Vàng da do tan máu (hủy huyết):

Bilirubin TP huyết tương hiếm khi tăng hơn 5 lần so với bình thường, trừ khi có kết hợp với bệnh lý của gan

Bilirubin GT tăng rất cao trong máu, bilirubin TP tăng có khi tới 30-40 lần, thậm chí có thể tới 80 lần so với bình thường Bilirubin niệu âm tính

- Vàng da do tổn thương gan:

+ Trong viêm gan virus cấp (viêm gan truyền nhiễm điển hình) bilirubin tăng sớm và xuất hiện ở nước tiểu trước khi có vàng da; có urobilinogen niệu

+ Do gan tổn thương nên giảm chuyển hóa bilirubin thành bilirubin liên hợp nên bilirubin TP tăng cao trong máu nhưng bilirubin TT giảm

+ Trong suy gan, xơ gan nặng bilirubin LH giảm do chức năng gan giảm, làm giảm quá trình liên hợp bilirubin với acid glucuronic tạo bilirubin liên hợp ở gan

+ Trong ung thư gan bilirubin TP huyết thanh tăng rất cao có thể từ

10-20 lần so với bình thường

Trong lâm sàng có thể sử dụng tỷ lệ bilirubin TT/ bilirubin TP để chẩn đoán phân biệt:

< 20% gặp trong tình trạng huyết tán

20 – 40% bệnh bên trong tế bào gan hơn là tắc nghẽn đường mật ngoài gan

40 – 60% xảy ra ở cả trong và ngoài tế bào gan

> 50% tắc nghẽn ở bên ngoài gan hơn là bệnh ở trong tế bào gan [19],[22],[35],

1.2.1.4 Định lượng protein toàn phần, albumin huyết thanh

Xét nghiệm định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương có ý nghĩa để đánh giá chức năng tổng hợp của gan

Bình thường: protein huyết tương = 65-80 g/l, trong đó albumin =

35-50 g/l, globulin = 25-30 g/l Người ta có thể dùng phương pháp điện di để phân tích và định lượng các thành phần của protein huyết tương Albumin giảm dẫn đến tỷ lệ A/G cũng giảm

Trong suy gan nặng, xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, từ đó làm giảm protein huyết tương, giảm áp lực thẩm thấu ảnh hưởng đến trao đổi nước, muối giữa huyết tương và dịch gian bào

Trong viêm gan cấp do virus, albumin giảm, α globulin tăng lúc khởi phát rồi giảm dần, sau 3-4 tuần thì trở lại bình thường

Trong vàng da do tắc mật, α globulin bắt đầu tăng dần theo tỷ lệ thuận với thương tổn thứ phát (viêm ống mật) [19],[22],[35],[38]

1.2.1.5 Định lượng Glucose máu

Gan có chức năng điều hòa nồng độ đường máu nhờ khả năng tổng hợp glucose thành glycogen dự trữ trong gan và phân ly glycogen thành glucose

để đưa vào máu khi cơ thể cần Vì vậy, xét nghiệm glucose máu có ý nghĩa thăm dò chức năng chuyển hóa glucid của gan

Bình thường nồng độ glucose máu là 3,9 – 6,4 mmol/l

Hạ đường huyết hay gặp trong các tổn thương gan cấp và nặng [15],[30]

1.2.1.6 Định lượng ure máu

Gan có khả năng khử độc, tạo ure từ NH3 để đào thải qua nước tiểu Khả năng bù trừ của gan rất lớn nên khi cắt 3/4 gan thì 1/4 còn lại vẫn đảm bảo khả năng tổng hợp ure bình thường

Bình thường nồng độ ure máu là 3,3 – 8,3 mmol/l, lượng ure đào thải mỗi ngày là 431 mmol ở nam, 365 mmol ở nữ

Ở giai đoạn cuối của bệnh có tổn thương tế bào gan như xơ gan, viêm gan, teo gan vàng da cấp tính, nhiễm độc gan không tổng hợp được ure thì nồng độ ure máu và cả ure niệu đào thải đều giảm [19],[22],[35]

1.2.1.7 Amoniac máu

Cũng như ure, amoniac (NH3) là một trong những sản phẩm cuối cùng quan trọng của sự thoái hóa protein NH3 sinh ra từ các chuyển hóa, cùng với CO2, ATP tổng hợp nên ure ở gan, ure theo máu qua thận và đào thải qua nước tiểu

1.2.2 Các xét nghiệm huyết học

1.2.2.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố phản ánh tình trạng có thiếu máu hay không ở các bệnh nhân xơ gan Giảm số lượng hồng cầu, huyết sắc tố thường thấy nếu bệnh nhân bị xơ gan do rượu, thiếu acid folic, trong máu, cường lách hoặc chảy máu tiêu hóa đột ngột cấp tính hay âm ỉ

Số lượng bạch cầu tăng hay giảm phản ánh tình trạng nhiễm trùng hoặc giảm sản sinh hay tăng tiêu thụ bạch cầu Trong xơ gan bạch cầu có thể thấp

do cường lách hoặc tăng cao do có nhiễm khuẩn gian phát

Tiểu cầu là một trong những yếu tố rất quan trọng tham gia vào quá trình đông cầm máu Tiểu cầu thường giảm do rượu, suy tủy, nhiễm khuẩn, thiếu acid folic, giảm thrombopoietin của gan hay cường lách (sung huyết lách) Tuy nhiên tiểu cầu giảm ít khi đến dưới 50.000ml [19],[33]

1.2.2.2 Thời gian Quick và tỷ lệ prothrombin

Thời gian Quick phản ánh phức hệ prothrombin, proconvertin, proacclerin và suart đều do gan tổng hợp

Ở người bình thường, tỷ lệ prothrombin thay đổi trong phạm vi 80 – 100%, mức thấp nhất có thể gặp là 70%

Thời gian Quick kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm khi có giảm một trong rất nhiều yếu tố trên đó hoặc khi giảm fibrinogen nghiêm trọng, khi có xuất hiện heparin hay gặp trong các bệnh về gan như xơ gan, viêm gan, khi thiếu vitamin K, còn gặp trong nhiều bệnh khác như bệnh thận, bệnh máu, ung thư nhất là khi có di căn, các hội chứng tiêu fibrin [19],[22],[35]

1.3 Xơ gan

1.3.1 Định nghĩa xơ gan

Xơ gan là bệnh thường gặp tại Việt Nam Về mặt mô học xơ gan là tiến trình cuối của các bệnh gan mạn tính như bệnh gan do uống rượu sau, nhiều đợt viêm gan tái nhiễm

Nhiều loại tổn thương của gan đưa đến tình trạng xơ hóa gan Xơ hóa là

do tiến trình phát triển quá độ của mô nền ngoại bao (matrix) như collagen, glycoprotein, proteoglycan trong gan Hiện tượng xơ hóa là hiện tượng vĩnh viễn

Về mặt mô học, bệnh được định nghĩa là tình trạng xơ hóa mô gan nặng, tổn thương giải phẫu bệnh gồm viêm, thoái hóa hoại tử tế bào gan và có

hiện tượng tạo nên các nhân gan tái sinh bất thường Tiến trình từ lúc gan bị tổn thương đến khi hình thành xơ gan có thể là vài tuần đến nhiều năm như viêm gan do virus C gây ra viêm gan mạn tính và sau 40 năm sau xơ gan mới xuất hiện

Bệnh xơ gan (cirrhosis) được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do nhà lâm sàng học người Pháp R.T.Laennec mô tả khi mổ tử thi ở người lính nghiện rượu Năm 1826 Banti đã mô tả xơ gan bắt đầu từ lách to [4],[24],[37]

1.3.2 Dịch tễ học

Dịch tễ học xơ gan là khá phổ biến Tỉ lệ thay đổi nhiều giữa các nước trên thế giới Ở các nước phương Tây như Pháp, Đức, Anh, Mỹ, v.v có thói quen uống rượu nhiều và kéo dài như Whisky hoặc Cognac thường trên 1/4 lít/ngày hoặc 3/4 lít rượu vang/ngày và kéo dài 5-10 năm thì có 10-15% gây

xơ gan Uống rượu kèm suy dinh dưỡng cũng làm tăng tỉ lệ xơ gan

Mỗi năm tại Mỹ có 26.000 đến 35.000 trường hợp tử vong do viêm gan mạn tính và xơ gan Tỷ lệ tử vong do xơ gan ở Mỹ năm 1981 là 12,3/100.000 dân Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam giới và thứ 9 ở phụ nữ Trong đó 65% trường hợp xơ gan là do rượu Xơ gan là nguyên nhân gây tử vong chỉ đứng sau bệnh tim mạch và ung thư trong nhóm tuổi từ 45 đến 65 tuổi Nhiều bệnh nhân xơ gan chết ở tuổi 50 hay 60

Ở các nước nhiệt đới chậm phát triển như Đông Nam Á, Nam châu Phi

tỉ lệ viêm gan virus cao, nhất là viêm gan B, C và phối hợp D là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan: 15% dân chúng nhiễm virus B và 1/4 người viêm gan mạn, trong số này có thể đưa đến xơ gan Tỉ lệ viêm gan C ở các khu vực này cũng rất cao: 5-12% dân chúng bị nhiễm và cũng có 5-10% đưa đến xơ gan Trong 100.000 người bị nhiễm virus B có khoảng 10.000 đưa đến viêm gan mạn và có 4.000 người bị xơ gan

Ngoài ra các yếu tố như rét kéo dài cũng góp phần vào việc gây xơ gan

1.3.3 Nguyên nhân gây xơ gan

Có rất nhiều nguyên nhân gây xơ gan

- Xơ gan do viêm gan virus: Người ta biết đến 7 loại virus gây viêm gan A B C D E G TT [28],[42],[43],[45],[49],[51],[52] Nhưng có hai loại virus được xác định là virus viêm gan B và C có tỷ lệ người nhiễm đưa đến xơ gan cao nhất

- Xơ gan do viêm gan mạn tính: viêm gan tự miễn

- Xơ gan do rượu

- Xơ gan do ứ mật kéo dài

+ Ứ mật thứ phát trong bệnh sỏi mật, viêm chít đường mật, giun chui ống mật

+ Ứ mật nguyên phát: Hội chứng Hannot, hay còn gọi là xơ gan ứ mật tiên phát

- Xơ gan do ứ đọng máu tại gan kéo dài

+ Trong suy tim, viêm màng ngoài tim dày dính (hội chứng Pick)

+ Viêm tắc tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd chiari)

+ Bệnh hồng cầu hình liềm chỉ gặp ở châu Phi

- Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc:

+ Hóa chất: thuốc DDT, methotrexat, urethan, phospho, carbon,

tetraclorua-+ Do thuốc: clopromazin, INH, Rifampycin, sulfamid, aspirin,

- Xơ gan do rối loạn chuyển hóa

+ Bệnh do nhiễm sắc tố sắt (Hemochromatosis)

+ Bệnh do rối loạn chuyển hóa đồng, thoái hóa gan nhân đậu (bệnh Wilson)

+ Bệnh do rối loạn chuyển hóa porphyrin

- Xơ gan do rối loạn di truyền:

+ Bệnh thiếu hụt alpha 1 – antitrypsin

+ Bệnh thiếu hụt bẩm sinh enzym 1 phosphat – aldolase

+ Bệnh tích glycogen trong các tổ chức

- Xơ gan lách to kiểu Banti, được Banti mô tả năm 1891 cho rằng lách

to dẫn đến xơ gan, vấn đề này chưa được chứng minh rõ Ở Việt Nam có nhiều trường hợp lách to do sốt rét hoặc lách to không rõ nguyên nhân sau nhiều năm xuất hiện xơ gan

- Xơ gan do suy dinh dưỡng

- Xơ gan do ký sinh vật: sán máng (Schistosomia mansonia), sán lá gan [2]

Về lâm sàng có thể phân biệt thành hai thể:

- Xơ gan tiềm tàng (giai đoạn còn bù hay gọi là giai đoạn sớm) ở giai đoạn này gan có khả năng bù trừ và sinh sản lớn (trong thực nghiệm người ta cắt gan chó chỉ để lại 25% gan sau 8 tuần gan phát triển bù lại hoàn toàn)

- Xơ gan mất bù (giai đoạn muộn) [2],[4],[33]

1.3.4.1 Xơ gan tiềm tàng

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường, chỉ có một số triệu chứng gợi ý:

- Người mệt mỏi chán ăn, khó tiêu

- Rối loạn tiêu hóa, trướng hơi ở bụng, phân lúc lỏng, lúc táo bón nhưng lỏng là chủ yếu

- Đau nhẹ vùng hạ sườn phải

- Có các sao mạch ở da mặt cổ, ngực, bàn tay son

- Có thể có gan to mật độ chắc, mặt nhẵn

- Chảy máu cam, chảy máu chân răng

Ở giai đoạn này chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm chức năng gan bị rối loạn, soi ổ bụng, sinh thiết gan để xét nghiệm mô bệnh học [2],[4],[33]

1.3.4.2 Xơ gan giai đoạn mất bù

Các triệu chứng bệnh lý của gan thường biểu hiện bằng hai hội chứng chính:

Suy chức năng gan

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Biểu hiện các triệu chứng lâm sàng sau:

- Sức khỏe toàn thân giảm sút, khả năng làm việc và khả năng tình dục giảm

- Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, trướng hơi, ăn uống kém, chậm tiêu nhất

là thức ăn nhiều dầu mỡ

- Có thể có vàng da (trong đợt tiến triển bệnh), có thể có sạm da do lắng đọng sắc tố melanin

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản

- Trĩ: thường là trĩ nội do tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo tràng dưới khác với trĩ bẩm sinh hoặc các bệnh lý của tĩnh mạch không liên quan đến tăng áp lực cửa

- Dấu hiệu chảy máu: xuất huyết dưới da dạng chấm và mảng, chảy máu cam, chảy máu chân răng do giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, các phức hệ accelerin, đồng thời do giảm sức bền thành mạch

- Có thể có sốt nhẹ do hoại tử tế bào gan, xơ gan ung thư hóa

- Phù hai chi dưới, phù mềm ấn lõm

- Có cổ trướng từ ít đến nhiều, là loại cổ trướng tự do, làm căng bụng,

cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện của chức năng tế bào gan suy kém trong tổng hợp protein, đây là dịch thấm tỷ lệ protein < 25 g/l

- Gan thường teo nhỏ, có thể có trường hợp gan to, mật độ chắc, bờ sắc, không đều, mặt gan lổn nhổn hình đầu đinh không đau

- Có lách to thường mức độ vừa từ 3-4 cm dưới bờ sườn trái (nếu lách rất to

có thể là nguyên nhân gây xơ gan, không phải lách to là hậu quả của xơ gan)

- Tuần hoàn bàng hệ vùng trên rốn và hai bên mạng sườn, đây là tuần hoàn bàng hệ cửa chủ do cản trở sự trở về của máu, khi nằm tuần hoàn bàng

hệ không rõ, khi dậy các mạch máu nổi rõ hơn [2],[4],[33]

1.3.5 Cận lâm sàng

1.3.5.1 Xét nghiệm

- Sinh hóa máu:

+ Protein máu giảm, đặc biệt là albumin huyết thanh giảm < 40%, gamma globulin tăng, tỷ lệ A/G nhỏ hơn 1 Các globulin miễn dịch IgG, IgM tăng cao

+ Transaminase AST, ALT tăng cao do hoại tử tế bào gan, rõ rệt nhất là trong đợt tiến triển của xơ gan

+ Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hóa do suy giảm men cholesterol esterase

+ Ứ mật: bilirubin máu tăng cao cả liên hợp và bilirubin tự do, phosphatase kiềm tăng

+ Amoniac máu tăng nhất là máu động mạch tăng

+ Rối loạn điện giải đồ, do gan suy không thải bỏ được aldosterol, nhất

là khi cổ trướng rất lớn, làm giảm lưu lượng máu, ảnh hưởng tuần hoàn thân, gây ra hội chứng cường aldosterol thứ phát, nhất là trong hội chứng gan thận, thường natri máu tăng, kali máu giảm, Ca++ Mg++ thì ít thay đổi Ngoài ra natri và kali còn thay đổi theo chế độ ăn uống và dùng lợi tiểu Natri niệu thường giảm, cần định lượng trong 24 giờ Khi suy gan nặng natri niệu /24 giờ nhỏ hơn 50 meq

- Nghiệm pháp BSP (bromo-sulfo-phtalein) nghiệm pháp thải chất màu (+) sau 45 phút vẫn còn lớn hơn 15%

- Nghiệm pháp galactose niệu (+), rose bewngal 131I (+):

+ Hội chứng viêm: fibrinogen tăng >4g/l, LDH >250 đơn vị, CRP

>20mg/l Tốc độ máu lắng tăng

+ Hội chứng hủy tế bào gan: chỉ biểu hiện rõ khi có đợt viêm như trong

xơ gan tiến triển hoặc có đợt thiếu máu, nhiễm trùng tại gan phối hợp thường kèm dấu hiệu suy gan gia tăng và tắc mật

- Huyết học:

+ Thường có giảm số lượng hồng cầu, sắc tố nếu bệnh nhân bị xơ gan

do rượu, thiếu acid folic, trong máu, cường lách hoặc chảy máu tiêu hóa đột ngột cấp tính hay âm ỉ

+ Bạch cầu có thể thấp do cường lách hoặc tăng cao do có nhiễm khuẩn gian phát

+ Tiểu cầu thường giảm do rượu, suy tủy, nhiễm khuẩn, thiếu acid folic, giảm thromboprotein của gan hay cường lách (sung huyết lách) Tuy nhiên tiểu cầu giảm ít khi đến dưới 50.000ml

+ Tỷ lệ prothrombin giảm, tỉ lệ này có yếu tố tiên lượng, nếu < 35% là tiên lượng nặng, nhưng nghiệm pháp Kohler (-) [2],[4],[20],[33],[37]

1.3.5.2 Xét nghiệm vi thể

Sinh thiết gan là xét nghiệm quyết định trong việc chẩn đoán xơ gan, với kỹ thuật nhuộm hóa học tế bào hiện đại có còn góp phần chẩn đoán nguyên nhân xơ gan và giai đoạn

Năm 1956 hội nghị Quốc tế về gan tại Lahabana đã đặt ra tiêu chuẩn

mô bệnh học của xơ gan gồm các đặc điểm sau:

- Tổn thương tế bào: thoái hóa hạt và hoại tử

- Xơ tăng sinh lan tỏa

- Tái tạo tế bào gan thành hạt

- Tổn thương lan tỏa toàn gan

- Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan [2],[4],[20],[33],[37]

1.3.6 Biến chứng của xơ gan

- Xuất huyết tiêu hóa

Là do giãn vỡ các tĩnh mạch thực quản Đây là một diễn tiến tự nhiên của bệnh Thông thường biến chứng xuất huyết là nguyên nhân gây tử vong ở rất nhiều bệnh nhân xơ gan, thường là ở giai đoạn bệnh rất nặng

- Suy gan

Khi hiện tượng phá hủy tế bào gan lan rộng quá thì gan không còn đáp ứng được các nhu cầu biến dưỡng của cơ thể nữa và triệu chứng suy gan xuất hiện

Bệnh nhân gầy sút nhiều, mệt mỏi hơn, thậm chí nằm liệt giường, chán

ăn Màu da nửa xám nửa vàng, sao mạch nhiều hơn và hai lòng bàn tay đỏ Bụng báng nhiều hơn và hai chi dưới phù nặng

- Báng bụng (Cổ trướng)

Đây là triệu chứng gây ấn tượng trong bệnh xơ gan

Khi nhìn bệnh nhân chúng ta có cảm giác người này bệnh bặng, vẻ mệt mỏi, hai chi trên và mặt gầy nhưng hai chi dưới phù Da mỏng, phần trên ngực và hai bàn tay có sao mạch Niêm mạc mắt vàng Bụng trướng căng do dịch báng Trên bụng có nhiều tuần hoàn bàng hệ

- Hôn mê gan

Đây là tình trạng ngộ độc Mốt số vi trùng trong ruột sống nhờ protein động vật và sinh ra ammoniaque Trong tình trạng bình thường gan loại chất này dễ dàng dưới dạng ure Trong tình trạng suy gan và khi có hiện tượng tăng áp tĩnh mạch cửa máu đi tắt không qua gan thì ammonia lên não gây ra triệu chứng thần kinh của hôn mê gan rất trầm trọng

- Nhiễm trùng

Người suy gan có rối loạn về miễn dịch nên sức đề kháng với vi trùng

hiện tượng rất nặng là nhiễm trùng dịch báng Bệnh nhân đau bụng, tiêu chảy, nấc, bụng căng trướng hơn khi khá dễ lầm với triệu chứng viêm phúc mạc thứ phát và thường khiến phẫu thuật viên phải mở bụng thám sát

- Ung thư hóa

Hằng năm có 5% bệnh nhân bị xơ gan sẽ bị ung thư gan

- Hội chứng gan – thận

Đây là biến chứng rất nặng Việc điều trị thường không có hiệu quả nên tốt nhất là phòng ngừa bằng các biện pháp như tránh dùng thuốc lợi tiểu quá liều, điều trị báng bụng từ từ và theo dõi cẩn thận để phát hiện biến chứng sớm như rối loạn thăng bằng nước điện giải, xuất huyết và nhiễm trùng [24]

1.4 Một số xơ gan thường gặp

1.4.1 Xơ gan do rượu

1.4.1.1 Định nghĩa

Về lịch sử loại này được gọi là xơ gan Laennec là loại xơ gan thường thấy nhất Đặc điểm của bệnh là tình trạng hóa sẹo li ti lan tỏa trong gan, mất

tế bào gan bị tổn thương và có sự hiện diện của các nhân nhỏ của gan tái sinh

Vì thế đôi khi bệnh còn được gọi là xơ gan hạt nhỏ [23]

1.4.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Transaminase tăng gấp 4 lần bình thường – GOT (AST) cao hơn GPT (ALT) Ngược với bệnh viêm gan do virus, trong bệnh viêm gan do rượu tỉ số GOT/GPT thường lớn hơn 2 do rượu ức chế tổng hợp GPT

- γGT tăng cao khoảng 200 U/l nhưng có thể tụt xuống khoảng 30 U/l khi bệnh muộn

- GLDH tăng nhẹ

- AlP thường bình thường

- CHE giảm dưới 1000 U/l (do gan suy giảm tổng hợp protein)

Trong quá trình bệnh, GOT và GPT giảm dần, tỷ số De Ritis GOT/GPT tăng trên 1 vì GPT giảm

- Các nghiệm pháp dung nạp suy giảm

- IgA tăng đáng kể

- Coproporphyrin III niệu tăng [25],[40]

1.4.2 Xơ gan sau viêm gan

1.4.2.1 Định nghĩa

Xơ gan sau viêm gan là tổn thương lan tỏa mạn tính của gan, một trong những hậu quả nặng nhất của viêm gan virus Về phương diện hình thể học xơ gan được đặc trưng bằng phát triển mô xơ cùng những cục tái tạo có kích thước khác nhau và làm đảo lộn cấu trúc gan, về phương diện lâm sàng được thể hiện bằng suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Xơ gan sau viêm gan còn được gọi với cái tên “Xơ gan sau hoại tử”,

“Xơ gan nhiễm độc”, “Xơ gan cục tái tạo thô” Có lẽ Marchand là người đầu tiên tách biệt thể này khỏi xơ gan rượu hay còn gọi là xơ gan Laennec, xơ gan teo cục tái tạo nhỏ [8]

1.4.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

- GOT và GPT tăng Mức tăng tương ứng với quá trình bệnh lý GPT tăng nhiều hơn GOT

- γGT tăng ít hơn xơ gan do rượu

- GLDH ty thể tăng, nói lên sự hoại tử

- AlP tăng

- CHE thấp

- Nghiệm pháp galactose niệu: dương tính

Khi vàng da dai dẳng CHE thấp, transaminase cao tương đối, IgG tăng chỉ ra sự tiến triển nhanh của bệnh

- Đối với các thể cơ gan hoạt động cần kiểm tra theo dõi transaminase, γGT, CHE cứ 6 tuần một lần

Ở những người xơ gan mật và đã xa sự tiến triển thì 6 tháng một lần và

Trường hợp có các triệu chứng trở nên xấu hơn thì thời gian xét nghiệm lại để kiểm tra ngắn hơn [40]

1.5 Một số nghiên cứu về xơ gan

Nghiên cứu đặc điểm huyết học, sinh hóa và siêu âm bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên của Dương Hồng Thái và Nguyễn Thành Trung (2007) trên 212 bệnh nhân xơ gan cho thấy đa phần bệnh nhân là nam ở độ tuổi 40 – 49 tuổi với các biểu hiện cận lâm sàng đặc trưng: 85,4% số bệnh nhân có ALT tăng, 92% có AST tăng, 83,5% có Bilirubin

TP tăng, 34,9% có tỷ lệ Prothrombin giảm và 50,9% có giảm Albumin Các bệnh nhân xơ gan có công thức máu giảm cả 3 dòng tế bào trong đó giảm dòng hồng cầu 54,2%, giảm dòng tiểu cầu 42,9%, giảm dòng bạch cầu có 9,9% Về siêu âm, có 65,6% số bệnh nhân có mật độ gan tăng, 35,4% gan to, 27,1% gan nhỏ Tiền sử nghiện rượu có liên quan đến mức độ xơ gan, mật độ gan, ALT và thể tích gan tăng Thể tích gan cũng liên quan đến mức độ xơ gan [32]

Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên của Trần Văn Hòa (2008) trên 72 bệnh nhân xơ gan chỉ ra rằng : 50% bệnh nhân có rối loạn cầm máu (giảm tiểu cầu), 12,5% có thời gian APTT kéo dài, 56,9% giảm tỷ lệ Prothrombin <70% Xơ gan nặng (Child – Pugh C) có số lượng tiểu cầu giảm nhiều hơn so với Child – Pugh B

và Child – Pugh A (29,7% ; 13,89% ; 6,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05 Tỷ lệ Prothrombin giảm dần theo mức độ nặng của bệnh với p<0,05 [11]

Tác giả Phạm Quang Cử nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan cho thấy tỷ lệ xơ gan nam/nữ là 8,2; tuổi trung bình: 55,6±10,3 Các yếu tố nguy cơ có nhiễm virus B, C (58,8%), nghiện rượu (41,6%) Phân loại xơ gan theo Child – Pugh có Child B, C chiếm 85,9%, Child A là 14,1% Biến chứng

xơ gan: chảy máu thực quản (40,2%), cổ trướng (66,8%), hội chứng gan-não (9,1%), ung thư gan (8,2%), hội chứng gan-thận (11,1%) và nhiễm trùng cơ quan (0,05-14,4%) [7]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan, có hai hội chứng chính:

- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ kém, giấc ngủ không sâu

+ Rối loạn tiêu hóa: kém ăn, chậm tiêu

+ Tổng trạng suy giảm: mệt mỏi, mỏi cơ

+ Vàng da, vàng mắt, da thường có màu vàng rơm, vàng mắt nhẹ

+ Phù không tương xứng, nhất là phù hai chi dưới

+ Sao mạch ở cổ, ngực và lưng trên

+ Giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày [33]

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân không được chẩn đoán là xơ gan

- Những bệnh nhân đã được chẩn đoán xơ gan, đã ra viện và tái khám theo lịch hẹn của bác sỹ

Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án của bệnh nhân: Chọn những hồ sơ