Khảo sát nồng độ HS TROPONIN i ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện19 – 8 bộ công an từ 82015 đến 52016

Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu về vai trò của hs Troponin I ở bệnh nhân NMCT như nghiên cứu của Đào Văn Tùng và cộng -sự với đề tài “Đánh giá vai trò của Troponin I

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐÀO THỊ HUYỀN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ HS - TROPONIN I

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI

BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ CÔNG AN TỪ 8/2015 ĐẾN 5/2016

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khoá luận này, em xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Đinh Thị Diệu Hằng đã tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình viết báocáo tốt nghiệp

Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô khoa Xét nghiệm, Trường Đạihọc Kỹ thuật Y tế Hải dương đã truyền đạt những kiến thức, kỹ năng vô cùngquý giá cho chúng em trong suốt 4 năm vừa qua Với vốn kiến thức được tiếpthu trong quá trình học không chỉ là nền tảng cho quá trình nghiên cứu khoáluận mà còn là hành trang quý báu để chúng em bước vào đời một cách vữngchắc và tự tin

Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Tim Mạch, khoa Hoá sinh,phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an đã tạo điều kiện và

cơ hội để em tiếp xúc và thực hiện đề tài này

Con xin cảm ơn bố mẹ, cảm ơn các cô chú, anh chị và bạn bè, nhữngngười đã dạy bảo, giúp đỡ con trong suốt thời gian qua

Cuối cùng, xin gửi tới thầy cô, gia đình và bạn bè những lời chúc tốtđẹp nhất

Hải Dương, ngày 12 tháng 7 năm 2016

Sinh viên

Đào Thị Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sựhướng dẫn của TS Đinh Thị Diệu Hằng Các nội dung nghiên cứu, kết quảtrong đề tài này là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hìnhthức nào trước đây Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phântích, nhận xét, đánh giá được thu thập từ các nguồn khác có ghi rõ trong phầntài liệu tham khảo

Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như sốliệu của các tác giả, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn

Hải Dương, ngày 12 tháng 7 năm 2016

Sinh viên

Đào Thị Huyền

Creatine kinaseĐiện tâm đồĐộng mạch vànhElectrocardiogramHigh density lipoproteinHigh sensitive - Troponin ILactat dehydrogenaseLow density lipoproteinNhồi máu cơ tim

Troponin ITroponin TXét nghiệmWorld Health Organization

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh nhồi máu cơ tim cấp 4

1.1.1 Lịch sử 4

1.1.2 Định nghĩa 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Giải phẫu bệnh NMCT 5

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 7

1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT cấp 10

1.1.8 Điều trị 10

1.1.9 Tình hình mắc nhồi máu cơ tim cấp: 11

1.2 Troponin I 13

1.2.1 Nguồn gốc, cấu tạo 13

1.2.2 Mục đích và chỉ định xét nghiệm 13

1.2.3 Giá trị xét nghiệm hs - Troponin I trong NMCT cấp 14

1.3 CK, CK - MB, AST, ALT 15

1.3.1 Nguồn gốc, cấu tạo 15

1.3.2 Mục đích và chỉ định xét nghiệm 15

1.3.3 Giá trị của xét nghiệm CK, CK-MB, AST, ALT 15

1.4 Các nghiên cứu liên quan 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 18

2.2.2 Cỡ mẫu, chọn mẫu 18

2.2.3 Các biến và chỉ số nghiên cứu 19

2.2.4 Các kỹ thuật thu thập thông tin: 21

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2.6 Thời gian nghiên cứu 26

2.2.7 Xử lý số liệu 26

2.2.8 Các sai số thường gặp và biện pháp hạn chế sai số 26

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1 Giới 28

3.1.2 Tuổi 28

3.1.3 Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an 30

3.2 Nồng độ hs - TnI ở bệnh nhân NMCT cấp lúc nhập viện 31

3.2.1 Phân bố nồng độ hs - TnI 31

3.2.2 Nồng độ hs - TnI theo giới 32

3.2.3 Nồng độ hs - TnI theo nhóm tuổi 32

3.3 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnI và các men CK, CK - MB, AST, ALT ở bệnh nhân NMCT cấp 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

4.1.1 Giới 38

4.1.2 Tuổi 38

4.1.3 Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện 19 - 8 39

4.2 Nồng độ hs - TnI ở bệnh nhân NMCT cấp lúc nhập viện 40

4.3 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnI và các men CK, CK- MB, AST,

ALT ở bệnh nhân NMCT cấp 41

4.3.1 Giá trị hs- TnI và các men CK, CK-MB, AST, ALT ở bệnh nhân NMCT cấp 41

4.3.2 Mối tương quan giữa hs- TnI và các men CK, CK- MB, AST, ALT 41 KẾT LUẬN 43

KHUYẾN NGHỊ 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO 45

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến và chỉ số nghiên cứu 19

Bảng 3.1 Phân bố tuổi trong nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Phân bố giới tính theo các nhóm tuổi 29

Bảng 3.3 Phân bố nồng độ hs - TnI ở nam 31

Bảng 3.4 Phân bố nồng độ hs - TnI ở nữ 31

Bảng 3.5 Nồng độ hs- TnI theo giới 32

Bảng 3.6 Nồng độ hs - TnI theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.7 Giá trị xét nghiệm hs - Tn và các men CK, CK - MB, AST, ALT trong chẩn đoán NMCT cấp 33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo giới 28

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an 30

Biểu đồ 3.3: Mối tương quan giữa hs - TnI và CK 34

Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa hs- TnI và CK- MB 35

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa hs- TnI và AST 36

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa hs- TnI và ALT 37

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1: Cấu trúc Troponin 13Hình 2: Máy miễn dịch Architect i2000 SR 23Hình 3: Máy xét nghiệm hoá sinh AU 680 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, donguyên nhân thiếu máu cục bộ NMCT là một cấp cứu nội khoa thường gặptrên lâm sàng [4]

Bản chất của NMCT là hoại tử một vùng cơ tim liên quan với thiếu máucục bộ kéo dài thường do huyết khối ở trên hoặc kề cận mảng vữa xơ bị rạn,

vỡ, thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạch vànhtương ứng [6]

NMCT cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở các nướcphát triển và đang có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển.Hàng năm trên thế giới, NMCT cấp đã cướp đi sinh mạng của hàng chục triệungười Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do NMCT Ở Mỹ mỗinăm có 1,5 triệu người bị NMCT trong đó có 25% tử vong trong giai đoạncấp tính của bệnh, tử vong thêm 5 - 10% nữa trong vòng năm đầu sau NMCT[10] Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăngnhanh chóng Nếu như những năm 1950, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiệnnay hầu như ngày nào cũng gặp bệnh nhân NMCT cấp tại Viện Tim Mạch Sốbệnh nhân NMCT cấp tại viện đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007)trong tổng số các bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú [ 23]

Hiện nay việc sử dụng các chất đánh dấu sinh học của hoại tử tế bào cơtim hết sức có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng ở bệnh nhânNMCT Do đó vấn đề này ngày càng thu hút sự quan tâm nghiên cứu của cácnhà khoa học hiện đại

Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu về vai trò của hs Troponin I ở bệnh nhân NMCT như nghiên cứu của Đào Văn Tùng và cộng

-sự với đề tài “Đánh giá vai trò của Troponin I, hoạt độ enzyme CK, CK - MB

ở một số bệnh nhân NMCT cấp tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012”[22], đề tài “Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh

học ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp động mạch vành qua da” củaNguyễn Anh Quân [19] Tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an, năm 2015 có 92trường hợp bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán là NMCT Cùng với thămkhám lâm sàng, điện tâm đồ và một số xét nghiệm chất đánh dấu sinh họchoại tử tế bào cơ tim khác như CK, CK - MB, AST, ALT hiện đang được thựchiện tại khoa Hoá Sinh bệnh viện 19 - 8 thì hs - Troponin I là xét nghiệm rấtquan trọng trong chẩn đoán sớm, theo dõi, tiên lượng bệnh Tuy nhiên, nhữngnghiên cứu về hs - Troponin I tại đây còn nhiều hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát nồng độ hs - Troponin I ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an từ 8/2015 đến 5/2016” nhằm đánh giá nồng độ hs - Troponin I ở bệnh nhân NMCT cấp; so

sánh giá trị hs - Troponin I và một số men sinh học khác ở bệnh nhân NMCTcấp tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mô tả nồng độ hs - Troponin I ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an từ 8/2015 đến 5/2016.

2 So sánh giá trị hs - Troponin I và các men CK, CK-MB, AST, ALT ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an từ 8/2015 đến 5/2016.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh nhồi máu cơ tim cấp

1.1.1 Lịch sử

Trước kia người ta cho rằng NMCT chỉ xuất hiện ở các nước phát triển,

có đời sống cao Vì thế có những văn bản gọi NMCT là “bệnh văn minh”.Quan niệm này đã được thay đổi từ sau thập kỷ 70 bởi lẽ ngày nay NMCTgặp khá nhiều ở các nước đang phát triển, có đời sống không cao [16]

Tổn thương giải phẫu bệnh của động mạch vành được mô tả bởi Herricknăm 1912, ông là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về huyết khối làm nghẽnmạch vành tim [34] Bệnh nhân đầu tiên bị NMCT được chẩn đoán ở nước tavào năm 1956 - 1959 [16]

1.1.2 Định nghĩa

NMCT là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do nguyên nhânthiếu máu cục bộ NMCT cấp là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trênlâm sàng [4]

Bản chất của NMCT là hoại tử một cùng cơ tim liên quan với thiếumáu cục bộ kéo dài thường do huyết khối ở trên hoặc kề cận mảng vữa xơ bịrạn, vỡ, thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạchtương ứng [6]

Mảng vữa xơ xảy ra ở 1 hoặc nhiều vị trí ở nhiều nhánh của ĐMV, là

do tăng quá trình thoái hoá thành động mạch lắng đọng mỡ, muối canxi mảngvữa xơ nứt, vỡ kích hoạt quá trình đông máu, tạo thành cục máu đông sau 13phút đến 2 giờ, sự biến đổi này gây ra 2 tác động:

Thứ nhất: Lòng động mạch bít tắc, hoặc hẹp dòng chảy làm giảm dòngmáu, khi kích thước lòng động mạch giảm trên 50% đường kính.

Thứ hai: Lắng đọng Ca++ làm giảm khả năng đàn hồi mạch vành

Khi cơ tim thiếu máu làm giảm khả năng chuyển hoá ái khí củaglucose, tăng lactat, pyruvat ở tế bào cơ tim, làm giảm ATP creatinin phosphat

và glucogen ở tế bào cơ tim gây ra acid nội bào, rối loạn chuyển hoá, hoạtđộng điện sinh lý và chức năng cơ tim:

Tình trạng toan hoá (tăng nồng độ ion H+ nội bào, gây ức chế hàng loạtenzyme trong quá trình chuyển hoá tạo năng lượng)

Toan hoá nội bào: còn gây thương tổn màng (Sarcoplazma), làm thoátcác enzyme GOT, LDH, CPK từ tế bào cơ tim vào máu, loạn nhịp, suy tim…

Ngoài những nguyên nhân và bệnh sinh trên, còn có nhiều yếu tố tácđộng xấu như:

- Yếu tố tác động bên trong

- Yếu tố tác động bên ngoài

+ Tăng nồng độ Cholesterol và Lipid toàn phần trong máu

+ Tăng huyết áp

+ Người hút thuốc lá

+ Giảm hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý

+ Béo, thiếu vitamin C, tăng acid uric máu, tăng nồng độ chất kim loạinặng trong nước uống và một số hoá chất khác, khả năng, trạng thái từng cơ thể

1.1.4 Giải phẫu bệnh NMCT [16]

Biến đổi vữa xơ ở 1 hay 2, 3 nhánh chủ yếu của ĐMV, ở nhiều giai đoạn:Mảng vữa xơ, xơ hoá, mảng Canxi làm hẹp hoặc tắc ĐMV bị nứt vỡtạo cục tắc Xung quanh ĐMV tắc là tổ chức hoại tử cơ tim (có khi cơ tim ởtrạng thái cứng đờ hoặc nghỉ đông)

- Hay gặp nhất là thành trước (do tắc nhánh xuống của ĐMV trái)

- Thành sau (tắc ĐMV phải)

- Thành bên ít gặp hơn (do tắc nhánh mũ ĐMV trái)

Thất trái tổn thương nặng hơn thất phải

- Nhồi máu nhĩ ít gặp: hay gặp là nhĩ phải, thường phối hợp với tắcnhánh ĐMV trái.

66% xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc)

34% hoại tử dưới thượng tâm mạc (hoặc dưới nội tâm mạc)

có thể có đường kính 2,4,6,10,12 cm…có thể gây vỡ tim, phình tim, đứt trụ

cơ, cục tắc được giải phóng từ ổ hoại tử gây tắc tuần hoàn não (não, độngmạch chủ bụng, thận, chi…)

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng quan trọng nhất là đau ngực gặp trong 90 - 95% trường hợp,chỉ có 5 - 10% bệnh nhân NMCT không có đau ngực (gọi là NMCT thể câm)hay gặp ở những bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân tiểu đường hoặctăng huyết áp nhiều [16]

- Về cường độ đau: khác hẳn với các cơn đau thắt ngực thông thường,đau như bị đè ép, bóp chặt, các cơn đau thường liên tiếp, đau như chẹn lấy

ngực, chẹn ngang cổ không thể nào thở được, đau vã mồ hôi, có khi phải kêu

to, cường độ đau mạnh có thể gây shock

- Về vị trí đau: bệnh nhân thấy đau một điểm vùng ngực trái, có bệnhnhân thấy đau sau xương ức, không ít bệnh nhân đau chỉ ở vùng trước tim,nhưng lại có bệnh nhân đau toàn bộ vùng ngực trái lẫn phải Có những trườnghợp NMCT nhưng không đau ngực mà đau vùng thượng vị khiến nhầm thủng

dạ dày, có những bệnh nhân đau khu trú ở vùng hố chậu phải

- Về hướng lan: trường hợp điển hình, đau thường lan lên bả vai trái,cánh tay, cẳng tay và các ngón của bàn tay trái nhất là ngón út, có khi đau gâymỏi cổ, cứng hàm, tê mặt, đây là những nét rất riêng về hướng lan dựa vào

đó người ta có thể phân biệt được các cơn đau ngực do viêm dây thần kinhliên sườn, đau thành ngực, đau do dày dính màng phổi cũ, do hoá chất vùi lấp,

do viêm sụn sườn…

- Về thời gian đau: khác với cơn đau thắt ngực thông thường, trongNMCT cơn đau thường kéo dài qua 15 - 30 phút Ngừng gắng sức và dùngNitroglycerin ít tác dụng, nếu có tác dụng thì chỉ trong thời gian rất ngắn Cáctriệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp, đánhtrống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoáthường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới [2, 4, 9, 6, 10, 23, 34]

-1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.6.1 Điện tâm đồ

Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là:

- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,2 mV) ở ít nhất 2trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và Avf; V1 đến V6; D1 và Avl

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (>0,1 Mv) ở ít nhất 2trong số các miền chuyển đạo nói trên

- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàngthiếu máu cơ tim

Với các bệnh nhân NMCT thành dưới cấp, nên ghi thêm các chuyểnđạo bên phải (V3R, V4R) để phát hiện NMCT thất phải [4].

1.1.6.2 Siêu âm tim

Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thểNMCT không Q hoặc có bloc nhánh Thường thấy hình ảnh rối loạn vận độngvùng liên quan đến vị trí nhồi máu trên siêu âm tim Mức độ rối loạn từ giảmvận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim Siêu

âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học củaNMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng),tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim…[23]

1.1.6.3 Chụp động mạch vành

Chụp ĐMV là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán NMCT [14].Chụp ĐMV nhằm xác định số lượng ĐMV bị tổn thương, vị trí hẹp,mức độ hẹp và tính chất tổn thương ĐMV Tuy nhiên phương pháp này khótiến hành vì đòi hỏi cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, trình độ chuyênmôn cao, khó áp dụng ở các tuyến cơ sở [21]

1.1.6.4 Các chỉ số xét nghiệm huyết học

- Bạch cầu: tăng sau 6 - 8 giờ bị NMCT, bạch cầu tăng cao sau 24 - 48giờ, có thể đạt 12 - 15 G/L, sau đó hạ dần ở ngày thứ 3 - 6 rồi trở về bình thường[14, 16]

Tốc độ máu lắng: bắt đầu tăng cao từ ngày thứ 3, 4 rồi trở về bình thườngsau 2 - 3 tuần

1.1.6.5 Các XN dấu ấn tim

- Troponin: Là các protein được tìm thấy trong cơ vân và cơ tim Hiệntại có 3 typ troponin đã biết: Troponin C, I, T Troponin I và T là các dấu ấn

sinh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất Troponin bắt đầu tăng sauNMCT 3 - 12 giờ, đạt đỉnh sau 24 - 48 giờ và tăng tương đối dài (5 - 14ngày) Có thể dựa vào XN Troponin để ước lượng diện tích vùng nhồi máu,đánh giá tình trạng tái tưới máu, tái nhồi máu, cũng như tiên lượng bệnh [1, 4,

7, 10, 12, 17]

- Men creatinephosphokinase (CPK), viết gọn là creatinkinase (CK), đặcbiệt đặc hiệu hơn cho cơ tim là men đồng vị CK - MB Bình thường CK toànphần từ 24 - 190 U/L ở 370C và CK - MB < 24 U/L)

CK-MB tăng lên từ giờ thứ 4 - 6, cao điểm ở 12 đến 20 giờ, về bìnhthường sau 36 - 48 giờ (1,5 - 2 ngày) [6, 23]

- Men Lactatdehydrogenase (LDH) nếu khi thấy tăng nên làm thêm menđồng vị LDH1 (LDH1/LDH2 >1 là NMCT) LDH tăng lên từ giờ thứ 12, caođiểm ở 24 - 48 giờ, nếu về bình thường sau 10 - 14 ngày, nhất thiết làm thêmLDH nếu bệnh nhân đến muộn, đã quá 24 giờ, nhất là quá 36 - 48 giờ [1, 6,

1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT cấp

Năm 2007, tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT cấp được đề xuất, dựatrên sự đồng thuận của các Hiệp hội Tim mạch lớn, bao gồm Hiệp hội Timmạch Hoa Kỳ/Trưởng môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), Hiệp hội Timmạch Châu Âu (ESC) và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF)

Theo tiêu chuẩn 2007 [25], chẩn đoán xác định NMCT ở bệnh nhân:

Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là Troponin) kèm theo ít nhấtmột trong các dấu hiệu:

- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim.

- Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST - T, sóng Q hoại tử, hoặc blocnhánh trái mới xuất hiện

- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơtim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

1.1.8 Điều trị [23]

1.1.8.1 Điều trị ban đầu

Bệnh nhân NMCT cấp nên được nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt,

có đủ các phương tiện theo dõi huyết động cũng như máy sốc điện phá rung

Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đếnnhững cơ sở có thể điều trị tái tưới máu Kịp thời đánh giá các biến chứngnguy hiểm để khống chế (rối loạn nhịp tim, suy tim…)

- Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi bất động tại giường

- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên

y tế đi cùng

- Theo dõi monitor và SpO2 liên tục

- Thở Oxy: với liều 2 - 6 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấpthường kèm theo thiếu oxy Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặtnội khí quản và thông khí nhân tạo

- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết catecholamin trong máu và gópphần làm giảm nhu cầu oxy cơ tim Dùng Morphin sulfat liều 2 - 4 mg tiêmtĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5 - 10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau Chú ý theodõi nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim

- Cho bệnh nhân ăn các thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón

1.1.8.2 Các thuốc điều trị nội khoa

- Nitrat

- Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

- Các thuốc chống đông

- Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm

- Thuốc ức chế men chuyển

- Thuốc kháng aldosterol

- Các thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu

- Kiểm soát glucose máu.

1.1.8.3 Điều trị tái tưới máu động mạch vành

- Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết

- Can thiệp ĐMV qua da

1.1.8.4 Phẫu thuật làm cầu nối chủ- vành

1.1.9 Tình hình mắc nhồi máu cơ tim cấp:

- Trên thế giới:

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị song NMCT cấpvẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước côngnghiệp và ngày càng tăng một cách đáng lo ngại ở các nước đang phát triển

Thống kê tình hình mắc ở một số quốc gia cho thấy số lượng mắc hàngnăm và tỷ lệ tử vong là rất cao Hơn 7 triệu người mỗi năm tử vong do hộichứng mạch vành, chiếm 12,8% tất cả các trường hợp tử vong Ở Mỹ, hàngnăm có 1,5 triệu người bị NMCT và tỷ lệ tử vong lên tới 25,0%, trong đó có50,0% đã tử vong trước khi vào viện Tại Thụy Điển tỷ lệ này là 66ca/100000/năm Con số tương tự cũng được báo cáo tại Cộng hòa Séc, Bỉ, vàMỹ… Như vậy, tỷ lệ NMCT có đoạn ST chênh dường như suy giảm trong khi

đó tỷ lệ NMCT không có đoạn ST chênh lại có sự gia tăng đồng thời [41]

- Tại Việt Nam

Trong những năm gần đây, số bệnh nhân nhập viện và tử vong doNMCT cấp ở nhiều bệnh viện của Việt Nam ngày càng tăng cao gây nhiều táchại về mặt bệnh tật cũng như về kinh tế Năm 1954 chỉ thấy 1 trường hợpNMCT ở bệnh viện Bạch Mai, cho đến năm 1965 cũng chỉ mới thấy 22trường hợp NMCT cấp, trong đó 10 trường hợp gặp ở bệnh viện Bạch Mai, 9trường hợp gặp ở bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp gặp ở bệnh viện ViệtTiệp Hải Phòng [10] Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam,trong 10 năm từ năm 1980 - 1990 có 108 ca NMCT nhập viện Nhưng trong 5năm từ năm 1991 - 1995 có 82 ca NMCT Từ 02/1999 đến tháng 4/2000 có 49

bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp vào điều tri nội trú, trong đó tỷ lệ tửvong tại viện là 12/49 (24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi vàoviện 14/49 (28,6%) [13] Theo Đỗ Kim Bảng thống kê tại Viện tim mạch quốcgia Việt Nam trong 1 năm (8/2001 - 8/2002) có 86 trường hợp NMCT cấp, tỷ

lệ tử vong là 10,84% [3] Tại bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984

- 1989, mỗi năm có khoảng 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 -1993, mỗinăm có tới 91 trường hợp NMCT [10] Nhìn những con số thống kê trên, dùchưa phải là những con số thống kê đầy đủ và toàn diện nhưng chúng ta cóthể dễ dàng nhận thấy số bệnh nhân NMCT ngày càng tăng nhanh và tỷ lệ tửvong còn cao Do đó, NMCT không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hộicần quan tâm

1.2 Troponin I

1.2.1 Nguồn gốc, cấu tạo

Troponin có bản chất hóa học là polypeptid, là những protein cấu trúcliên quan đến sự điều hòa hiện tượng co bóp của cơ tim và cơ xương [2], [40]

- Troponin I làm nhiệm vụ tương tác giữa actin và myosin bằng cách ứcchế actomyosinadenosintriphotphatase hoạt động.

- Troponin C gắn calci trong phân tử troponin [27]

1.2.2 Mục đích và chỉ định xét nghiệm

- Mục đích: Khi cơ tim bị tổn thương, TnI đặc hiệu tim được giải phóngkhỏi tế bào cơ tim, tăng lên trong huyết tương nên việc định lượng TnI huyếttương có thể phát hiện tổn thương cơ tim [26, 35]

- Chỉ định xét nghiệm:

Troponin I bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 - 12 giờ), đạt đỉnh ở 24

- 48 giờ và tăng tương đối dài (5 - 14 ngày) [23, 25] nên thường được chỉ địnhtrong những trường hợp sau:

+ Chỉ định chẩn đoán và theo dõi diễn biến hội chứng mạch vành cấpvới NMCT cấp có hoặc không có sự kéo dài đoạn ST trên điện tâm đồ và cơnđau thắt ngực không ổn định [29, 31, 33]

+ Dự đoán hậu quả của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp

+ Các bệnh nhân có biểu hiện khó chịu ở vùng ngực gợi ý có hội chứngmạch vành cấp [1]

+ Đánh giá hiệu quả của liệu pháp làm tan cục máu đông

1.2.3 Giá trị xét nghiệm hs - Troponin I trong NMCT cấp

+ Giá trị bình thường: < 15,6 pg/ML đối với nữ và < 34,2 pg/ML đốivới nam

+ So với TnI, xét nghiệm hs - TnI có những ưu điểm rõ rệt Nếu nhưcác xét nghiệm định lượng TnI chỉ phát hiện được những lượng tương đối lớnTnI được giải phóng trong quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim trong hội chứngmạch vành cấp thì xét nghiệm TnI - hs còn có thể phát hiện được tất cả cácdạng tổn thương cơ tim nhẹ hơn xảy ra trong các điều kiện mạn tính như suytim do tắc nghẽn, loạn nhịp tim và nghẽn tắc phổi [25] TnI - hs có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao hơn các xét nghiệm định lượng TnI khác nên giúp phát hiện

tổn thương cơ tim sớm và loại trừ NMCT chỉ khoảng 3 giờ sau tiếp nhận vàokhoa Hồi sức cấp cứu [31].

+ Troponin - hs là một chất chỉ điểm định lượng tổn thương tế bào cơtim Mức độ càng cao thì càng có khả năng NMCT Khi troponin tim siêunhạy tăng gấp 5 lần giá trị tham chiếu trên thì có giá trị chẩn đoán dương tính(> 90%) cho NMCT typ 1, tăng gấp 3 lần giá trị tham chiếu trên chỉ có giá trịchẩn đoán dương tính hạn chế (50 - 60%) cho NMCT cấp và nó liên quan vớinhiều bệnh lý khác nhau [32]

+ Tăng nồng độ Troponin không do NMCT các nguyên nhân chínhthường gặp là: dùng thuốc độc với cơ tim (cardiotoxic drugs) như hoá chấtđiều trị ung thư, rượu, suy tim ứ huyết, viêm đa cơ, bệnh thận, viêm màngngoài tim, tắc mạch phổi [1]

1.3 CK, CK - MB, AST, ALT

1.3.1 Nguồn gốc, cấu tạo

- CK có nhiều ở cơ vân, cơ tim và não, không thấy ở hồng cầu sau lấymáu 2 giờ, phần lớn CK không còn hoạt động Vì vậy cần xét nghiệm sớmhoặc phải thêm vào cơ chất các chất có nhóm –SH như cystein, glutathione

CK có 3 isozym: Isozym typ cơ: CK - MM, Isozym typ tim: CK - MB,Isozym typ não: CK - BB CK toàn phần ở cơ hầu như chỉ là CK - MM vàkhoảng 3% là CK - MB, CK ở tim có CK - MB (> 40%) và CK - MM (gần60%) CK ở não chỉ là CK - BB, bình thường không qua được hàng rào máunão và thường không có trong huyết thanh [1]

- Enzyme AST được tìm thấy ở cơ vân, cơ tim, gan và thận

1.3.2 Mục đích và chỉ định xét nghiệm

CK, CK - MB, AST, ALT được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứngđau thắt ngực nghi ngờ NMCT cấp

1.3.3 Giá trị của xét nghiệm CK, CK-MB, AST, ALT trong bệnh NMCT

Bình thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 40 - 190 U/L ở 37°C

và CK - MB < 24 U/L

Do CK - MB có chủ yếu ở cơ tim, nên trong các bệnh lý của tim nhưNMCT khi các tế bào cơ tim bị huỷ hoại thì CK - MB tăng cao sẽ phản ánhtình trạng bệnh nặng hơn, có giá trị hơn so với CK Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau NMCT, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 - 72giờ [23]

Ngoài NMCT, men này có thể tăng trong một số trường hợp khác nhưviêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện Nó cũng tăngtrong một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêmtruyền), Rhabdomyolysis, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quámạnh…[23]

CK - MB thường được sử dụng để đánh giá tái NMCT hoặc kết quả táitưới máu cơ tim hơn là chẩn đoán NMCT [4]

AST bắt đầu tăng và giảm xuống cũng tương tự như enzym CK trongNMCT nhưng AST còn tăng trong rất nhiều bệnh khác như bệnh gan, bệnhphổi, bệnh cơ vân khác chính vì vậy AST không đặc hiệu trong chẩn đoánNMCT [36]

1.4 Các nghiên cứu liên quan

- Các nghiên cứu trong nước

Năm 2012, Đào Văn Tùng, Trần Hoài Nam, Trần Trinh Anh đã tiếnhành nghiên cứu đề tài “Đánh giá vai trò của Troponin I, hoạt độ enzyme CKtoàn phần và CK - MB ở một số bệnh nhân NMCT cấp tại bệnh viện Việt TiệpHải Phòng” Nghiên cứu được tiến hành trên 176 bệnh nhân Kết quả là TnItăng cao có giá trị trong chẩn đoán NMCT sớm khi chưa tăng hoạt độ enzyme

CK toàn phần và CK - MB Trong giai đoạn tăng cao hoạt độ enzyme CKtoàn phần và CK - MB thì nồng độ TnI có mối tương quan thuận với nồng độ

CK và CK - MB TnI tim là chất đánh dấu tim có ích trong chẩn đoán sớmNMCT cấp [22].

Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Diệp trên 30 bệnh nhân cho thấy: nồng

độ hs - TnT (ng/L) huyết thanh ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp cao hơn nồng

độ hs TnT ở nhóm chứng với sự khác biệt rõ ràng (p < 0,05) Nồng độ hs TnT: 809,85 ± 1107,04 ng/L với 28/30 BN có tăng hs- TnT chiếm 93% Xétnghiệm hs - TnT cho độ nhạy, độ đặc hiệu với NMCT cấp tốt hơn với cácenzyme CK, CK-MB, AST (p < 0,05) [5]

-Năm 2013 Trần Anh Tuấn tiến hành nghiên cứu trên 169 bệnh nhân bịNMCT cấp tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chia làm 2 nhóm tuổi > 80

và ≤ 80 với kết quả nồng độ TnT ở nhóm tuổi > 80 là: 2,13 ± 3,09 ng/mL;nhóm tuổi ≤ 80 là: 3,21 ± 3,16 ng/mL và sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với

p = 0,033 (< 0,05) Nồng độ các dấu ấn tim CK, CK-MB, AST tăng cao hơnmức bình thường ít nhất 2 lần [21]

- Các nghiên cứu ở nước ngoài

Năm 2002, Licka M, Zimermann R, Zehelein J, Katus HA, Kubler Wthực hiện nghiên cứu: “Nồng độ TnT sau 72h với kích thước ổ nhồi máu ởbệnh nhân NMCT cấp” nghiên cứu trên 37 bệnh nhân NMCT cấp kết luậnnồng độ TnT xét nghiệm 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng đau ngực độclập với tái tưới máu tốt hơn trong dự đoán diện nhồi máu bằng SPECT so vớinồng độ đỉnh CK, CK - MB hoặc LDH [37]

Năm 2008 Tzivoni và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 267 bệnh nhânNMCT cấp có đoạn ST chênh lệch được can thiệp ĐMV qua da đầu thì trongvòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, các bệnh nhân được xét nghiệmTnT, CK, CK - MB nhiều mẫu, diện nhồi máu và phân số tống máu thất trái(EF) được tính toán bằng chụp SPECT vào ngày 7 và ngày 30 Kết quả chothấy giữa đỉnh nồng độ và diện tích dưới đường cong (AUC) của TnT, CK,

CK - MB có mối tương quan chặt chẽ (r > 0,85), cũng như giữa đỉnh nồng độ

và diện tích dưới đường cong (AUC) của TnT, CK, CK - MB với diện tíchnhồi máu trên phim chụp SPECT Tác giả kết luận đỉnh nồng độ và AUC củaTnT có độ chính xác tương tự CK và CK - MB trong dự đoán diện NMCT cấp[30].

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMCTcấp điều trị tại khoa Tim mạch (A2) bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an từ tháng8/2015 đến 5/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: [25]

Theo tiêu chuẩn 2007 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trưởng mônTim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Liênđoàn Tim mạch Thế giới (WHF), chẩn đoán xác định NMCT ở bệnh nhân: Cóbiến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là Troponin) kèm theo ít nhất mộttrong các dấu hiệu:

- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

- Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST - T, sóng Q hoại tử, hoặc blocnhánh trái mới xuất hiện

- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơtim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Những bệnh nhân không có đủ ít nhất 2 trong các triệu chứng nóitrên Ngoài ra, các bệnh nhân có tiền sử hoặc các bệnh lý kèm theonhư: dùng thuốc độc với cơ tim (cardiotoxic drugs) như hoá chất điềutrị ung thư, rượu, suy tim ứ huyết, viêm đa cơ, bệnh thận, viêm màngngoài tim, tắc mạch phổi cũng không được chọn vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu, chọn mẫu

Nghiên cứu toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ1/8/2015 đến 31/5/2016 Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu theo trình

tự thời gian không phân biệt tuổi, giới Theo đó, 52 bệnh nhân đã được chọnvào nghiên cứu.

2.2.3 Các biến và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến và chỉ số nghiên cứu

Phân loại biến

Kỹ thuật thu thập thông tin

1 Tuổi Số năm tính từ khi sinh đến

thời điểm nghiên cứu(được ghi trong chứng minh

nhân dân)

Liên tục Thu thập thông

tin từ bệnh áncủa bệnh nhânnhồi máu cơtim cấp tạikhoa TimMạch bệnhviện 19 - 8 BộCông an từ1/8/2015 đến31/5/2016 theophiếu đã thiết

4 Dân tộc Là dân tộc của bệnh nhân tại

thời điểm nghiên cứu

Địnhdanh

huyết áp

Liên tục

9 Đái tháo Gọi là có đái tháo đường khi Liên tục

đường đường huyết lúc đói ≥ 7

mmol/L) (qua ít nhất 2 lần xétnghiệm) hoặc bệnh nhân đangđược điều trị đái tháo đường

Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu

cơ tim đã được chẩn đoán

Nhị phân

13 hs - TnI Là protein đặc hiệu giải phóng

trong tình trạng tổn thương cơ

tim

Liên tục

14 CK Là enzyme được tìm thấy ở cơ

vân, cơ tim và não