đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THANH HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THANH HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐỖ TRUNG QUÂN

HÀ NỘI – 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội; Khoa Khám bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc:

PGS.TS Đỗ Trung Quân - Trưởng khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai Người thầy đã trực tiếp dìu dắt, tận tâm hướng dẫn, giúp

đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn

PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân - Trưởng khoa Nội tiết và đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, đã nhiệt tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới các Thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp, thầy cô đã đóng góp cho em nhiều

ý kiến quý báo để hoàn thành luận văn này

Các Bác sỹ, Điều dưỡng và nhân viên khoa nội tiết và đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai và khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu Trường Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập

Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập

Hà nội ngày 15 tháng 9 năm 2013

Trần Thanh Hòa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực

và chưa được công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2013

Tác giả

Trần Thanh Hòa

CHỮ VIẾT TẮT

ADA : American Diabetes Association

ADF : Asia Diabetes Foundation

ĐTĐ : Đái tháo đường

GLP – 1 :Glucagon – like peptid - 1

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HDL – C : Hight density lipoprotein – cholesterol

IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

JADE : The Joint Asia Diabetes Evatuation

LDL – C : Low density lipoprotein – cholesterol

MLCT : Mức lọc cầu thận

TG : Triglycerid

VB/VM : Chỉ số vòng bụng/ vòng mông

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu tiền

cứu đái tháo đường tại Anh)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 13

1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 13

1.2 CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 15

1.3 PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 15

1.4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TYPE 2 18

1.4.1 Biến chứng mạch máu nhỏ 19

1.4.2 Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường 20

1.4.3 Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 22

1.4.4 Hạ đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ 24

1.4.5 Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ 25

1.5 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 25

1.5.1 Mục đích điều trị 25

1.5.2 Điều trị bằng chế độ ăn 25

1.5.3 Hoạt động thể lực và luyện tập 26

1.5.4 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2 27

1.5.5 Điều trị insulin 30

1.5.6 Điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo 31

1.6 CHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN CHÂU Á 34

1.7 CHƯƠNG TRÌNH JADE TẠI VIỆT NAM 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Cỡ mẫu 38

2.2.3 Các bước tiến hành 38

2.2.4 Can thiệp 39

2.2.5 Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu 40

2.3 BIỆN PHÁP QUẢN LÝ, THEO DÕI, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN 42

2.3.1 Phác đồ điều trị 42

2.3.2 Phương pháp quản lý và theo dõi BN 47

2.3.3 Phương pháp đánh giá 48

2.3.4 Mục tiêu của nghiên cứu 48

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 49

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50

3.1.1 Phân bố BN theo giới 50

3.1.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi 50

3.1.3 Phân bố BN theo trình độ học vấn 51

3.1.4 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh 51

3.1.5 Tổng hợp nguyên nhân biến đổi BN 52

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIÁO DỤC VỀ ĐTĐ 52

3.2.1 Phân loại BN theo tình trạng luyện tập 52

3.2.2 Phân loại BN về tuân thủ chế độ ăn 53

3.2.3 Phân bố BN theo tình trạng hạ đường máu 53

3.2.4 Tần số hạ đường máu 54

3.2.5 Đặc điểm thuốc điều trị ở BN hạ đường máu 54

3.3 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 55

3.3.1 Đánh giá kết quả kiểm soát glucose máu 55

3.3.2 Đánh giá kết quả kiểm soát HbA1c 56

3.3.3 Đánh giá kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp 57

3.3.4 Kết quả kiểm soát BMI, vòng bụng, chỉ số VB/VM 58

3.3.5 Đánh giá các kết quả kiểm soát các chỉ số lipid máu 60

3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 63

3.4.1 Giới tính và tuổi 63

3.4.2 Thời gian bị bệnh 64

3.4.3 Tuân thủ chế độ điều trị 65

3.4.4 Nghề nghiệp và trình độ học vấn cao nhất 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 67

4.1.1 Giới 67

4.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 67

4.1.3 Trình độ học vấn cao nhất 68

4.1.4 Thời gian chẩn đoán ĐTĐ 68

4.2 KẾT QUẢ VỀ GIÁO DỤC BN 69

4.2.1 Tập luyện 69

4.2.2 Chế độ ăn 69

4.2.3 Tình trạng hạ đường huyết 70

4.3 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 71

4.3.1 Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói 71

4.3.2 Chỉ số HbA1c 73

4.3.3 Kết quả kiểm soát HA 75

4.4 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT BMI, VÒNG BỤNG, TỶ SỐ VB/VM 76

4.4.1 Kiểm soát BMI 76

4.4.2 Vòng bụng, chỉ số VB/VM 78

4.4.3 Tình trạng kiểm soát lipid máu 79

4.4.4 Tỷ lệ BN kiểm soát đạt cả 3 mục tiêu: HbA1c, HA, LDL-C 80

4.5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ ĐƯỜNG MÁU 81

4.5.1 Tuổi và giới 81

4.5.2 Thời gian bị bệnh 81

4.5.3 Chế độ ăn và luyện tập 81

4.5.4 Trình độ học vấn cao nhất và nghề nghiệp 82

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại insulin theo thời gian tác dụng 31

Bảng 2.2 Bảng đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hội nghị đái đường châu Á – Thái Bình Dương 41

Bảng 2.3 Phân độ THA theo JNC VII (2003) ở người > 18 tuổi 41

Bảng 2.4 Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ theo khuyến cáo của ADA 2006 43

Bảng 2.5 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 theo ADF 49

Bảng 3.1 Tổng hợp nguyên nhân biến đổi tỷ lệ BN từ T0 – T2 52

Bảng 3.2 Bảng phân loại bệnh nhân dựa vào tình trạng tập luyện 52

Bảng 3.3 Bảng phân loại bệnh nhân dựa theo tuân thủ về chế độ ăn 53

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân dựa vào tình trạng hạ đường máu 53

Bảng 3.5 Tần số hạ đường máu của bệnh nhân 54

Bảng 3.6 Đặc điểm thuốc điều trị ở BN hạ đường máu 54

Bảng 3.7 So sánh giá trị trung bình glucose máu lúc đói tại các thời điểm với T055 Bảng 3.8 So sánh giá trị trung bình của HbA1c tại các thời điểm nghiên cứu với T0 56

Bảng 3.9 So sánh giá trị trung bình chỉ số huyết áp tại các thời điểm đánh giá so với T0 57

Bảng 3.10 So sánh giá trị trung bình BMI của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá với T0 58

Bảng 3.11 So sánh giá trị trung bình vòng bụng của nam và nữ tại các thời điểm 59

Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ kiểm soát vòng bụng tại các thời điểm đánh giá so với T0 giữa nam và nữ 59

Bảng 3.13 So sánh chỉ số VB/VM của nam và nữ tại các thời điểm 60

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân dựa vào giá trị các chỉ số lipid máu tại thời

điểm T0 60

Bảng 3.15 So sánh giá trị trung bình của cholesterol - TP tại các thời điểm nghiên cứu với T0 61

Bảng 3.16 So sánh giá trị trung bình của HDL – C tại các thời điểm đánh giá với T0 61

Bảng 3.17 So sánh giá trị trung bình của LDL – C tại các thời điểm đánh giá với T0 62

Bảng 3.18 So sánh giá trị trung bình của triglycerid tại các thời điểm đánh giá với T0 62

Bảng 3.19 Bảng so sánh tỷ lệ BN kiểm soát đạt cả 3 yếu tố HbA1c, HA, LDL - C tại các thời điểm so với T0 63

Bảng 3.20 Liên quan giữa kiểm soát glucose máu, HbA1c và giới 63

Bảng 3.21 Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tuổi 64

Bảng 3.22 Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và thời gian bị bệnh 64

Bảng 3.23 Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tuân thủ chế độ ăn 65 Bảng 3.24 Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tập luyện 65

Bảng 3.25 Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và nghề nghiệp 66

Bảng 3.26 Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và trình độ học vấn cao nhất 66 Bảng 4.1 Kết quả kiểm soát glucose máu trung bình của một số tác giả 72

Bảng 4.2 Tỷ lệ BN với các mức độ kiểm soát HbA1c của một số tác giả 73

Bảng 4.3 Kết quả nghiên cứu HbA1c trung bình của một số tác giả 74

Bảng 4.4 Bảng giá trị trung bình của HA tâm thu và HA tâm trương của một số tác giả 75

Bảng 4.5 BMI trung bình của một số tác giả 77

Bảng 4.6 Vòng bụng trung bình của một số nghiên cứu 78

Bảng 4.7 Tình hình kiểm soát lipid máu ở một số tác giả 80

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 50

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 50

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn cao nhất 51

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 51

Biểu đồ 3.5 Phân bố BN theo mức độ kiểm soát glucose máu 55

Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo kiểm soát HbA1c 56

Biểu đồ 3.7 Phân bố BN theo mức độ kiểm soát HA 57

Biểu đồ 3.8 Phân bố BN theo BMI 58

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Biện pháp kiểm soát glucose máu bằng thuốc 44

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ quản lý và theo dõi bệnh nhân 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phổ biến ở các nước trên thế giới cũng như Việt Nam Trong những năm gần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) phát triển nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển Theo IDF, trên thế giới tính đến năm 2011 hiện có khoảng 366,2 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, điều này vượt xa tất cả các dự đoán của các chuyên gia trước đây và đây là gánh nặng của ngành y tế các nước trong đó có Việt Nam Dự báo đến năm 2030 sẽ có khoảng 551,9 triệu người [1]

Trong số các bệnh nhân ĐTĐ thì ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ 85 - 95% [2] Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ, ước tính có khoảng 30 – 90% bệnh nhân đái tháo đường type 2 không được chẩn đoán kịp thời, khi phát hiện bệnh thường đã muộn kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng như: tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, bệnh lý bàn chân, biến chứng mắt, thận…để lại di chứng nặng nề thậm chí tử vong

Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [3], [4] Theo UKPDS 35, giảm 1% HbA1c sẽ giảm được 37% biến chứng vi mạch, giảm 15% nhồi máu cơ tim và giảm 21% tử vong liên quan đến ĐTĐ [5] Các nước trên thế giới

đã tổ chức mô hình quản lý bệnh nhân ĐTĐ theo mô hình hội bệnh nhân ĐTĐ, câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, phòng tư vấn – giáo dục bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Các hình thức này đã có hiệu quả rõ rệt, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [6], [7]

Qua nghiên cứu của Diabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đó xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [8], [9] Đã

có nhiều mô hình giáo dục bệnh nhân như các câu lạc bộ ĐTĐ của các khoa Nội tiết Tuy nhiên mô hình này còn chưa được áp dụng rộng rãi dẫn đến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn chưa tốt Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ, cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế: 78,8% các đối tượng được phỏng vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ, 76,5% không biết gì về các biện pháp phòng bệnh [10]

Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam Để cập nhật mô hình quản lý ĐTĐ hiệu quả của thế giới, ADF (Asia Diabetes Foundation) đã phối hợp với Việt Nam thực hiện chương trình JADE (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) Đây là một chương trình quản lý ĐTĐ ngoại trú đã được áp dụng

có hiệu quả trên thế giới lần đầu tiên thực hiện tại Việt Nam Trong khuôn khổ đề tài chúng tôi chỉ đánh giá một phần hiệu quả của chương trình

Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch mai” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú trong

6 tháng tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả quản lý

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

“Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu thường kết hợp với sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [11]

Số người mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt ĐTĐ type 2 hiện nay đang trở thành đại dịch Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 1995 cả thế giới có

135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người Năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ đã lên 170 triệu người, trong đó ĐTĐ type 2 là 165,7 triệu người [10] Dự đoán năm 2030 sẽ có 551,9 triệu người mắc ĐTĐ, trong đó người mới mắc sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình [1] Tỷ lệ ĐTĐ type 2 cao nhất ở châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương, tiếp theo là người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Ấn Độ, rồi người Đông Nam Á, người Mỹ gốc Phi [10]

Ở Việt Nam ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng theo sự phát triển của kinh tế thị trường cũng như tốc độ đô thị hóa Năm 1990 nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,1%, trong đó ở nội thành là 1,44%, ngoại thành là 0,63% [12]

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo Mai Thế Trạch và cộng sự (1993): Tỷ

lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người trên 15 tuổi là 2,52% [13]

Nghiên cứu năm 1996 tại Thành phố Huế, theo kết quả của Trần Hữu Dàng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người trên 15 tuổi là 0,96% [14]

Năm 2002 điều tra trên phạm vi toàn quốc của viện nội tiết, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30 – 64 là 2,7% [10]

Tại hội nghị lần thứ 6 của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế khu vực Thái Bình Dương, bệnh ĐTĐ được xem là “kẻ giết người thầm lặng” Một người ở lứa tuổi 40 – 49 được chẩn đoán ĐTĐ type 2 giảm tuổi thọ khoảng

10 năm so với người không bị ĐTĐ [10] Năm 2000 ước tính có 2,9 triệu

ca tử vong do ĐTĐ Nhóm tuổi 35 – 64 tỷ lệ tử vong do ĐTĐ chiếm tỷ lệ 6 – 27% [15] Ở Mỹ hàng năm có tới 80% người mù mới do ĐTĐ, 50% BN suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, khoảng 60% BN đái tháo

đường có tăng HA, 50% số BN cắt cụt chi là do hậu quả vết loét bàn chân biến chứng của ĐTĐ [16], [17]

Theo IDF hàng năm thế giới phải chi một khoản khá lớn cho chăm sóc và điều trị ĐTĐ, theo ước tính năm 2010 là 376 tỷ USD, năm 2011 là 465 tỷ [1] Tại Việt Nam ước tính hiện nay chi phí cho bệnh ĐTĐ là 606.251.000 đôla, dự kiến đến năm 2025 tăng lên 1.114.430.000 [18] Ở Việt Nam gánh nặng chi trả của bệnh ĐTĐ chủ yếu cho các biến chứng của bệnh Do đó vấn đề cấp bách đặt ra là phải quản lý tốt BN đái tháo đường để giảm tỷ lệ các biến chứng

1.2 CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [19], [20], [21]

Theo ADA - 2010 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong

4 điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau Hoặc:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân Hoặc:

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 250 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng sắc ký lỏng)

1.3 PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [10], [19], [21]

- Đái tháo đường type 1 (tổn thương tế bào dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

+ Đái tháo đường type 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi Bệnh có đặc điểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thể kháng tiểu đảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase và một số tự

kháng thể khác Bệnh cũng có thể phối hợp với HLA ĐTĐ tự miễn thường xảy

ra ở người trẻ tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở tuổi 80, 90 (LADA)

+ Đái tháo đường type 1 vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toan ceton nhưng không có bằng chứng tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong ĐTĐ type 1, thường gặp ở người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh

- Đái tháo đường type 2 (từ dạng kháng insulin là chủ yếu kèm thiếu insulin tương đối cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin kèm đề kháng insulin):

+ ĐTĐ xuất hiện ở người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng do đề kháng insulin kèm thiếu insulin tương đối

+ Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, nhất là béo phì dạng nam thường gây đề kháng insulin

+ Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ type 2 thường kín đáo, bệnh thường được chẩn đoán khi có biến chứng hoặc qua khám sức khỏe

Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2:

 Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói

 Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg

 Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người

Mỹ bản địa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)

Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi:

 Ít vận động

 Stress

 Thói quen ăn nhiều và giàu đường đơn

 Dùng các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid)

 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 hoặc type 2 còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm Các yếu tố có giá trị chẩn đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu

+ Bệnh lý tụy ngoại tiết

 Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư

 Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy

 Thiazid, α – interferon, thuốc, hóa chất khác

+ Nhiễm trùng

 Rubella di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác

+ Đái tháo đường tự miễn hiếm gặp:

 Hội chứng Stiff-man, kháng thể kháng thụ thể insulin

 Các type khác

+ Một số hội chứng di truyền khác

 Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner

 Hội chứng Wolfram

 Múa giật Huntington, hội chứng Laurence-Moon-Biedl

 Loạn trương lực cơ

- Đái tháo đường thai nghén

ĐTĐ thai nghén là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng BN đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện) Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ

lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm Phần lớn các trường hợp sau sinh glucose có thể trở về bình thường trở lại, tuy nhiên những trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 trong tương lai

1.4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TYPE 2

Biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính: Biến chứng cấp tính (hay gặp là hạ đường máu) và biến chứng mạn tính (mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn và biến chứng thần kinh)

Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính ngày càng tăng Bệnh nhân ĐTĐ thường có một thời gian dài tăng

glucose máu mà không được phát hiện và điều trị Nhiều BN khi mới được chẩn đoán đã có biến chứng ở một vài cơ quan đích

1.4.1 Biến chứng mạch máu nhỏ

Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch)

* Bệnh võng mạc đái tháo đường [11], [21], [22]

Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ,

là nguyên nhân gây mù lòa Tỷ lệ mắc bệnh võng ĐTĐ tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường Theo DRS (Diabetic Retinopathy study) và ETDRS (Early treatment diabetic retinopathy study), bệnh võng mạc do ĐTĐ được chia làm 3 giai đoạn:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh

- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh

- Bệnh võng mạc tăng sinh

Đối với đái tháo đường type 2 khoảng 25% BN đã có bệnh võng mạc không tăng sinh khi bệnh ĐTĐ được phát hiện Tần suất bệnh võng mạc gia tăng khoảng 8%/năm, sau thời gian bị bệnh 8 năm thì tuần suất này là 50% và sau 20 năm có thể lên tới 100% [23]

Theo nghiên cứu của Hoàng Thu Hà, bệnh võng mạc ĐTĐ gặp hầu hết các giai đoạn nhưng bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh chiếm tới 69,8% [24] Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nhanh chóng đe dọa thị lực bởi các mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu và nguy cơ bong võng mạc Mặt khác thông qua đánh giá tình trạng võng mạc có thể hiểu được chức năng thận Tình trạng bệnh lý mắt – thận hầu như luôn đi song song với nhau [22]

* Biến chứng thận do đái tháo đường [11], [21], [22]

- Bệnh thận đái tháo đường là biến chứng nặng của ĐTĐ, là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận ở giai đoạn cuối ở châu Âu và Mỹ Ở các nước đang

phát triển, 30 – 40% BN hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ type 2) [25] Khoảng 3% BN ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán

có triệu chứng bệnh thận lâm sàng Tỷ lệ bệnh cao nhất vào thời điểm bị ĐTĐ 10 – 20 năm

- Các giai đoạn của bệnh thận do đái tháo đường:

Theo Mogensen CE (1989) đã mô tả bệnh thận đái tháo đường tiến triển qua 5 giai đoạn [26]:

– Giai đoạn 1: Là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to Nếu điều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu bằng insulin triệu chứng này có thể hồi phục sau vài tuần, vài tháng

– Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lại bình thường

– Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệu chứng có microalbumin niệu từ 20 – 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng

HA vừa phải

– Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (> 500mg/ 24 giờ), có thể có hội chứng thận hư MLCT giảm, tăng huyết áp Nếu BN không được kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 – 1,2 ml/ph

– Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận còn 10 ml/phút Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, tăng HA, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ Tiến triển của bệnh thận ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểm soát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein Tránh dùng những thuốc gây độc cho thận như thuốc cản quang, kháng sinh nhóm aminoglycosid… Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải được dùng khi có protein niệu [17], [19], [20]

1.4.2 Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường

Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm Có thể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứng thần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh thực vật

– Triệu chứng thần kinh ngoại vi: Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chi dưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là tê bì như kiến bò, kim châm, nóng bừng, lạnh giá…Cảm giác đau thường có tính chất tự phát, tăng lên về đêm và kèm theo giảm cảm giác Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằng Monofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót [27], [28]

Sự kết hợp của giảm nhạy cảm cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thể cùng các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét

– Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại

vi, tổn thương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan

+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục

 Bệnh thần kinh bàng quang: Biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái

 Bệnh thần kinh hệ sinh dục:

Nam giới: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm

Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thích tình dục

+ Bệnh thần kinh vận mạch:

 Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân

 Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt, gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân

– Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp (khoảng 0,5 – 1%) Thường gặp nhất là dây thần kinh V, VI, VII, III, IV

– Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:

ĐTĐ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nên nhiều bệnh lý ở bàn chân Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứng thần kinh (vận động, cảm giác, tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới máu, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng…[16], [27] BN đái tháo đường Việt Nam thường vào viện ở những giai đoạn muộn Điều này dẫn tới những hậu quả nặng nề, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bàn chân là rất quan trọng, giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tàn phế

1.4.3 Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái đường gồm: bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên Đây không phải là biến chứng đặc hiệu của ĐTĐ nhưng ĐTĐ chính là nguyên nhân làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 – 4 lần [26], [29]

bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và triệu chứng lâm sàng không điển hình, thậm chí bệnh nhân không đau ngực do bệnh nhân có cả biến chứng thần kinh

* Tai biến mạch máu não:

ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não Nguy cơ tái phát cao hơn và tiên lượng lâu dài cũng xấu hơn Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn xuất huyết não

* Tăng huyết áp:

Chẩn đoán tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg Tăng HA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type 2 Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng HA Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, tăng HA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ trong bệnh cảnh hội chứng chuyển hóa [11], [22]

* Bệnh mạch máu ngoại vi

Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ thể hiện chủ yếu bằng viêm tắc động mạch chi Hậu quả của bệnh mạch máu ngoại vi là loét, hoại thư chân Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi ở giai đoạn sớm là đau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đến tắc mạch chi gây hoại tử thậm chí phải cắt cụt chi Một số bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt do có biến chứng thần kinh

Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông, thiểu dưỡng móng, da khô lạnh Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoán bệnh lý mạch máu ngoại vi

* Xơ vữa động mạch và rối loạn lipid máu:

Ở người bị bệnh ĐTĐ, bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóa lipid thường gặp hơn BN đái tháo đường type 2 kháng insulin, kiểu rối loạn lipid thường gặp là HDL – C thấp và triglycerid cao [31]

Triệu chứng lâm sàng của rối loạn lipid máu:

 Xơ vữa động mạch gây ra các bệnh tim mạch

 Các biểu hiện ngoài da: u vàng tại gân cơ như gân Achille và gân cơ duỗi ngón tay, đôi khi xuất hiện tại gân khuỷu tay và đầu gối Đôi khi gặp u vàng phát ban ở bụng và chi trên

 Hội chứng tăng chylomicron: xảy ra khi tăng chylomicron kéo dài, hậu quả nặng nề nhất là gây viêm tụy cấp tái phát nhiều lần

 Đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ

1.4.4 Hạ đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ [10], [22]

- Hạ đường máu là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở

BN ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và

xử trí kịp thời

- Hạ đường máu là khi đường máu giảm dưới 70 mg/dl (3,9 mmol/l) (ADA-2010)

- Lâm sàng hạ đường máu [32]

+ Mức độ nhẹ: Thường là triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động Các triệu chứng này sẽ mất đi sau khi uống 10 – 15 gram carbohydrate

+ Mức độ trung bình: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà Thông thường người bệnh không đủ tỉnh táo để kết hợp điều trị với thầy thuốc

+ Mức độ nặng: Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc có những cơn co giật

+ Hạ đường máu tiềm tàng hay hạ đường máu không triệu chứng: Tai biến này rất hay gặp nhất là những bệnh nhân được áp dụng phương pháp điều trị tích cực

1.4.5 Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ

 Đục thủy tinh thể

 Glaucoma

 Nhiễm trùng các loại: viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.5 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 [10], [21], [22], [30], [33]

1.5.1 Mục đích điều trị

– Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết – Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với đái tháo đường type 2 béo phì) – Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

– Giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như người bình thường

1.5.2 Điều trị bằng chế độ ăn

Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ, đồng thời chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng HA, rối loạn lipid máu và béo phì Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn một số yếu tố cơ bản sau đây [19]:

– Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý

 Thành phần carbohydrate (chất bột, đường): Chiếm 45 - 65% tổng số calo/ngày Gồm các loại gạo, mỳ, ngô, khoai, sắn, bún, phở (nên chọn gạo lứt, bánh mỳ đen, ngũ cốc xay xát rối)

 Lipid: Tỷ lệ chất béo trong khẩu phần ăn của bệnh nhân ĐTĐ là 25 – 35% Nên dùng các loại dầu thực vật có các acid béo không no cần thiết như: dầu hạt cải, dầu mè, dầu oliu, dầu đậu nành Hạn chế mỡ động vật, các món ăn rán

 Protid: chiếm 15 – 20% tổng số calo hàng ngày, tương ứng 0,8 – 1,2 g/kg cân nặng Khi suy thận giảm xuống 0,6g/kg/ngày

 Chất xơ: ≥ 5g chất xơ/khẩu phần ăn Nên ăn đa dạng các loại rau như khoai lang, rau muống, rau cải…Hạn chế sử dụng các loại nước quả ép, xay sinh tố, nên ăn cả múi, miếng để có chất xơ

– Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý

Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)2 x 22

– Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêm nhiều mũi insulin) Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trước ngủ nhằm tránh hạ đường huyết ban đêm và tránh tăng đường huyết sau ăn nhiều – Đủ duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày

– Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng

HA, suy thận…

1.5.3 Hoạt động thể lực và luyện tập

Rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ type 2, có tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin, giảm cân nặng ở những người thừa cân, béo phì Nếu tập đều đặn 30 – 45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát đường huyết tốt trong thời gian dài Bệnh nhân nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều kiện kinh tế và tình trạng bệnh, biến chứng ĐTĐ Bệnh nhân tập luyện tăng dần cho đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần (Khi đường huyết đói dưới 5 mmol/l và trên 14 mmol/l không luyện tập)

1.5.4 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2

* Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:

– Cơ chế: làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy Nghiên cứu đối chứng với placebo cho thấy sulfonylurea làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói khoảng 3 – 4,2 mmol/l và giảm HbA1c 1,5 – 2% ở những BN điều trị trong thời gian dài

+ Thế hệ 3: Glimepirid (Amaryl)

– Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát glucose máu Khi dùng liều cao thì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 uống vào buổi chiều, uống trước ăn

– Tác dụng phụ: Hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, tăng cân, tăng men gan, dị ứng

* Nhóm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin:

Nhóm biguanid, thuốc hiện nay còn sử dụng là metformin

– Cơ chế: làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ở đường tiêu hóa và tăng bắt giữ glucose ở cơ vân Metformin không kích thích

tiết insulin nên không gây hạ đường máu khi chỉ điều trị một mình nó Đơn trị liệu metformin làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói từ 3,3 – 3,9 mmol/l và HbA1c giảm 1 – 2% so với placebo ở những BN trước đó kiểm soát glucose máu bằng chế độ ăn

– Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là ở bệnh nhân có thừa cân, béo phì

– Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, ngay trước và sau phẫu thuật…

– Liều lượng: Metformin (biệt dược Glucophage, Metforal, Glyfor) Liều lượng thay đổi từ 500 – 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng, uống sau bữa ăn – Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, đầy bụng, ỉa chảy…

* Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là sulfonylurea: Nateglinid, repaglinid

– Cơ chế tác dụng: kích thích tụy sản xuất insulin Nghiên cứu lâm sàng cho thấy repaglinid liều 4 mg làm giảm nồng độ glucose lúc đói gần 2,8 mmol/l và HbA1c giảm 1,9% so với placebo

– Thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ

– Chỉ định: Tăng glucose máu sau ăn, uống thuốc 1 - 10 phút trước bữa

ăn, thường là bữa ăn chính Có thể dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc bệnh nhân có tuổi

– Tác dụng phụ: Hạ đường máu ít hơn sulfonylurea

* Nhóm thiazolidinediones: Hiện chỉ còn dùng Pioglitazon

- Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng tác dụng quan sát được là làm tăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4) Làm giảm các acid béo tự do (FFA) Làm giảm tân tạo glucose ở gan Làm tăng biệt hóa các tiền acid béo thành acid béo Đơn trị liệu bằng glitazon cải thiện tốt glucose huyết lúc đói từ 3,3 – 4,4 mmol/l và HbA1c giảm từ 1,4 – 2,6% so với placebo

- Chỉ định: ĐTĐ type 2 điều trị đơn trị liệu hoặc phối hợp với sulfonylurea hoặc metformin

- Chống chỉ định: Mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, cho con bú, bệnh gan, suy tim

- Liều lượng: Pioglitazon (Pioz viên 15mg): Liều 15 – 45mg/ngày Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng

- Tác dụng phụ: Tăng cân, giữ nước, rối loạn chức năng gan

* Nhóm thuốc ức chế enzym alpha glucosidase:

– Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase ruột, làm chậm sản xuất các monosaccharide trong ruột, làm giảm glucose máu sau

ăn Tác dụng kiểm soát glucose máu vừa phải, HbA1c giảm 0,5 – 1% so với placebo

– Chỉ định: tăng đường máu sau ăn với điều trị bằng chế độ ăn hoặc bằng thuốc

– Liều lượng và cách dùng:

+ Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50 – 200mg, 3 lần/ngày

+ Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2 – 0,3 mg, 3 lần/ngày

+ Miglitol (Glyset 25/50/100 mg): 75 – 300 mg, 3 lần/ngày

Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ

– Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy chướng bụng, cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy

* Nhóm các thuốc incretin:

– Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon –like Peptide 1):

+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ glucose máu cao GLP– 1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giác ngon miệng giúp làm giảm glucose máu sau ăn

+ Liều lượng và cách dùng: liều 1 - 2 viên/ngày

Sitagliptin (Januvia viên 50 và 100mg)

Vidagliptin (Galvus viên 50mg)

Saxagliptin (Onglyza viên 2,5 mg và 5 mg

+ Tác dụng phụ : Giảm bạch cầu lympho, nổi mẩn, tăng creatinin máu…

1.5.5 Điều trị insulin

– Chỉ định insulin ở BN đái tháo đường type 2:

+ Chỉ định tạm thời ngay khi có đường máu cao > 16,5 mmol/l và/hoặc HbA1c >11%

+ ĐTĐ type 2 có chống chỉ định với thuốc uống: có thai, phẫu thuật + ĐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu + ĐTĐ thất bại với thuốc viên hạ đường máu

+ Dị ứng với thuốc viên hạ đường huyết

– Các loại insulin: theo thời gian tác dụng

+ Insulin nhanh

+ Insulin trung gian

+ Insulin chậm

Bảng 1.1 Bảng phân loại insulin theo thời gian tác dụng [19], [22]

Loại insulin Bắt đầu tác

dụng Đỉnh tác dụng

Tác dụng kéo dài

+ Phác đồ nhiều mũi insulin: Tiêm 3 lần trong ngày, tiêm 4 lần/ ngày

1.5.6 Điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo

* Điều trị rối loạn lipid máu [34]

- Thay đổi lối sống: Giảm cân, tăng vận động, thay đổi khẩu phần ăn cho

BN Ngoài ra còn tăng cường chất xơ, giảm các acid béo bão hòa

- Kiểm soát chặt glucose máu có thể làm giảm sản xuất VLDL (very low density lipoprotein) bằng các thuốc điều trị đái tháo đường

- Điều trị rối loạn lipid máu bằng các thuốc:

+ Nhóm statin (Ức chế Hydroxymethylglutaryl Coenzym A redutase): Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin

Thuốc làm ức chế hoạt hóa men HMG – CoA – reductase trong tế bào gan và làm tăng hoạt hóa thụ thể LDL do đó làm giảm LDL – C trong máu Simvastatin và Atorvastatin có thể làm giảm LDL – C tới 60%, giảm triglycerid 37%

+ Nhựa gắn acid mật: Questran và Colestipol (colestid)

Thuốc không hấp thu qua ruột, nó gắn với acid mật làm giảm hấp thu

Do đó sẽ làm tăng chuyển hóa cholesterol sang acid mật trong gan, làm giảm cholesterol dự trữ trong gan Thuốc làm giảm LDL – C tới 30%, tăng HDL –

C 5% nhưng làm tăng nhẹ triglycerid

+ Acid nicotinic : Niacin, Niaspan

Thuốc ức chế gan sản xuất ra lipoprotein, làm giảm LDL – C tới 25%, tăng LDL – C 15 – 35%

+ Nhóm fibrate:

Có 2 loại fibrate chính là gemfibrozil (lopid) và fenofibrate (lipanthyl) Thuốc làm giảm VLDL do đó giảm triglyceride 20 – 50%, tăng HDL – C khoảng 10 - 15%

+ Nhóm thuốc ức chế hấp thu cholesterol: Ezetimibe

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, chylomicron và chylomicron tàn dư do

đó lượng cholesterol cung cấp cho gan sẽ giảm

* Kiểm soát huyết áp [21], [22]

- Theo IDF 2005, mục tiêu: HA < 130/80 mmHg và 125/75 mmHg khi có biến chứng thận

- Phương pháp điều trị:

+ Nếu HA =130-139/80-89: Điều trị thay đổi lối sống (chế độ ăn, tập

luyện, bỏ thuốc lá, giảm cân nếu thừa cân) trong thời gian 3 tháng nếu không

đạt mục tiêu thì dùng thuốc

+ Nếu HA ≥ 140/90 mmHg thì dùng thuốc hạ HA kết hợp với thay đổi

lối sống Thuốc lựa chọn đầu tay là ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể

angiotensin Khi thất bại với một trong hai thuốc sẽ thay thế bằng thuốc khác

hoặc có thể phối hợp 2 hoặc 3 nhóm thuốc để đạt mục tiêu Nếu chỉ định các

thuốc ức chế men chuyển hoặc đối kháng thụ thể angiotensin II, hoặc thuốc

lợi tiểu phải thường xuyên kiểm tra chức năng thận, nồng độ kali máu

* Thừa cân, béo phì [30], [35]

- Thừa cân và béo phì liên quan chặt chẽ với sự phát triển của bệnh ĐTĐ

type 2

- Béo phì cũng là một yếu tố độc lập với tăng HA và rối loạn lipid máu

cũng như bệnh lý tim mạch và là nguyên nhân chính gây tử vong ở BN đái

tháo đường

- Giảm cân giúp cải thiện sự kiểm soát đường máu, giảm nguy cơ tim

mạch, ngăn ngừa sự phát triển của ĐTĐ type 2 ở những BN tiền đái tháo

đường Do đó giảm cân là một chiến lược quan trọng ở BN thừa cân, béo phì

- Việc giảm cân chủ yếu dựa vào thay đổi lối sống như giảm năng lượng

ăn vào và tăng hoạt động thể chất

Năng lượng có thể cung cấp cho BN như sau:

1.000 - 1.200 kcal/ngày: đối với phụ nữ

1.200 – 1.600 kcal/ngày: đối với nam giới

- Có thể lựa chọn thuốc điều trị giúp giảm cân, tuy nhiên điều quan trọng

là sẽ lấy lại cân nặng nếu dừng thuốc Việc phẫu thuật chỉ áp dụng khi thay

đổi lối sống và dùng thuốc đúng mức bị thất bại

1.6 CHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN CHÂU Á (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) [36], [37]

- Từ giữa thập kỷ 90, nhóm nghiên cứu và chăm sóc bệnh ĐTĐ của Đại học Trung Hoa của Hồng Kông (CUHK) đã phát triển một loạt phương trình

có nguy cơ dự đoán tử vong do biến chứng tim mạch, thận ở BN đái tháo đường type 2 [38], [39] và thống nhất việc ứng dụng đa chuyên ngành bao gồm bác sỹ có kinh nghiệm, điều dưỡng và các trợ lý về chăm sóc y tế để cung cấp một dịch vụ có sự phối hợp giữa các bên theo một lộ trình nâng cấp Các điểm cơ bản của chương trình chăm sóc hợp tác này bao gồm phân tầng nguy cơ, đánh giá định kỳ, tăng cường tuân thủ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Những ứng dụng này đã cải thiện đáng kể tỷ lệ tuân thủ điều trị và tỷ lệ đạt được mục tiêu điều trị trên nhiều bình diện khác nhau Kết quả là làm giảm nguy cơ tử vong và nguy cơ biến chứng tim mạch, thận cho bệnh nhân

- Năm 2007 được hỗ trợ bằng tài trợ giáo dục, một tổ chức phi lợi nhuận

có tên là quỹ ĐTĐ châu Á (Asia Diabetes Foundation – ADF) đã được thành lập bởi Đại học Trung Hoa của Quỹ Hồng Kông Nhiệm vụ của ADF là phát triển và ứng dụng chương trình đánh giá bệnh ĐTĐ châu Á (JADE), bao gồm một chương trình quản lý BN dựa trên trang web cho phép bác sỹ, điều dưỡng

và các nhân viên y tế khác có thể quản lý BN một cách thích hợp và hiệu quả Chương trình JADE là một thử nghiệm lâm sàng bằng cách sử dụng công nghệ thông tin để tạo thuận lợi cho việc thực hiện một mô hình chăm sóc sức khỏe toàn diện Các chuyên gia y tế tạo ra một bản đăng ký bệnh ĐTĐ và cung cấp dịch vụ dựa trên bằng chứng và quản lý phù hợp với phân tầng nguy cơ của bệnh nhân

Cổng thông tin điện tử hiển thị xu hướng kiểm soát các yếu tố nguy cơ mỗi khi truy cập Các số liệu này được thông báo tới bệnh nhân và các trung tâm

chăm sóc sức khỏe dưới dạng biểu đồ, xu hướng tiến triển theo thời gian của bệnh Trên cơ sở đó thúc đẩy bác sỹ và bệnh nhân đối thoại và trao quyền cho cả hai bên đưa ra quyết định, thúc đẩy việc hợp tác trong điều trị để đạt mục tiêu đã đặt ra Hơn nữa cổng thông tin giúp các bác sỹ theo dõi mức độ tuân thủ của bệnh nhân cho các quy trình chăm sóc (tham gia các buổi giáo dục, kiểm tra, tự quản lý, mục tiêu điều trị…)

1.7 CHƯƠNG TRÌNH JADE TẠI VIỆT NAM

- ADF lựa chọn Việt Nam là một trong 12 quốc gia tham gia chương

trình JADE PGS.TS Đỗ Trung Quân làm chủ nhiệm đề tài được thực hiện tại

2 địa điểm là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

- Chương trình JADE sử dụng công nghệ thông tin để tạo điều kiện cho

mô hình chăm sóc sức khỏe toàn diện theo khuyến cáo của liên đoàn ĐTĐ quốc tế Cho phép đội ngũ chăm sóc ghi chép, quản lý, theo dõi và phân tích lâm sàng và xét nghiệm của những BN có bệnh ĐTĐ

- Chương trình JADE cung cấp mẫu cho tài liệu về các yếu tố nguy cơ và biến chứng bằng các hướng dẫn chuẩn hóa, kết hợp các hướng dẫn chăm sóc khác nhau dựa trên bằng chứng với khuyến cáo về lịch theo dõi và quy trình chăm sóc cho phù hợp với nguy cơ của BN

- Nhiều phương tiện hỗ trợ quyết định như lời gợi ý, biểu đồ, đường khuynh hướng giúp bác sỹ và BN ra quyết định dựa trên thông tin và tối ưu hóa việc chăm sóc

- Chương trình JADE cũng sở hữu các ma trận cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc theo dõi tiến triển của bệnh và kiểm soát các yếu tố nguy cơ cho mục tiêu so sánh chuẩn và cải thiện chất lượng

- Các bệnh nhân ĐTĐ được quản lý theo một hướng dẫn dựa trên phân tầng nguy cơ với lịch theo dõi được xác định được xác định trước kèm đánh giá toàn diện mỗi năm

- Chương trình JADE đã theo dõi diễn biến lâm sàng và các chỉ số, hoạt động quan trọng của BN để cải thiện chất lượng liên tục

- Kết quả mong muốn của hoạt động này là tỷ lệ đạt được nhiều mục tiêu điều trị; thay đổi hành vi, trạng thái tâm lý khỏe mạnh và chất lượng cuộc sống; giảm tỷ lệ các biến chứng và nhập viện có liên quan đến ĐTĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 300 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được quản lý, điều trị ngoại trú tại Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2012 – tháng 8/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* BN đái tháo đường type 2 đến khám tại phòng khám của khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, được hướng dẫn bởi nghiên cứu viên chính của chương trình Việt Nam – JADE, có nguyện vọng muốn theo dõi đều đặn

* Tuổi ≥ 18

* ĐTĐ type 2 mới chẩn đoán hoặc đã chẩn đoán bệnh, được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc thuốc giảm đường huyết bao gồm thuốc uống kèm hoặc không kèm insulin

* Đối với BN đái tháo đường type 2 mới chẩn đoán:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl), và/ hoặc:

- Glucose huyết bất kỳ hoặc sau nghiêm pháp dung nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 250 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl), và/ hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Đái tháo đường type 1 (những trường hợp BN đái tháo đường có tiền sử nhiễm toan ceton lúc được chẩn đoán hoặc cần dung insulin liên tục trong vòng 1 năm sau khi chẩn đoán)

 BN có tuổi thọ dự tính giảm (dưới 6 tháng) do chẩn đoán gần đây về ung thư tiến triển (ví dụ trong vòng 2 năm qua) và các tình trạng đe dọa tính mạng khác

 BN trong tình trạng rối loạn ý thức khiến họ không thể hiểu được bản chất, phạm vi và kết quả có thể có của nghiên cứu

 BN đang tham gia nghiên cứu khác

 Bệnh nhân không mong muốn quay lại để theo dõi đều đặn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu quan sát theo dõi dọc, có can thiệp 2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu của chương trình là 300 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành

- Tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán hoặc có tiền sử bệnh ĐTĐ đến khám tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn, chấp nhận tham gia chương trình

- BN sẽ được yêu cầu cung cấp bản thỏa thuận tham gia để tham gia chương trình và cho phép nhóm nghiên cứu nhắc họ qua điện thoại hoặc email cũng như thu thập dữ liệu lâm sàng và sinh hóa cho mục đích phân tích nghiên cứu

- Những BN tham gia chương trình sẽ được tham gia lớp tư vấn, giáo dục BN đái tháo đường, được phát tài liệu, hướng dẫn về chế độ ăn, luyện tập hợp lý, tuân thủ thuốc điều trị, tái khám theo hẹn

- Tất cả BN sẽ được khám toàn diện (đo chỉ số nhân trắc, đo mạch,

HA, khám mắt và bàn chân) và sau đó được nhóm nghiên cứu xem xét lại theo khuyến cáo của phần mềm chạy trên web JADE, lặp lại khám toàn diện lúc 12 tháng

- Làm các xét nghiêm cơ bản: glucose huyết lúc đói, HbA1c, lipid máu, chức năng gan thận, công thức máu định kỳ theo khuyến cáo của chương trình JADE

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị, thói quen sinh hoạt của BN: tuân thủ chế

- Tất cả BN được tái khám theo khuyến cáo của chương trình JADE: sau

02 tháng, sau 03 tháng, sau 06 tháng, sau 12 tháng để đánh giá

2.2.4 Can thiệp

- Bác sỹ và điều dưỡng sẽ hoàn tất phần khám toàn diện bằng cách sử dụng đề cương đã chuẩn hóa bao gồm xét nghiệm máu, nước tiểu, khám mắt

và khám bàn chân

- Bác sỹ và điều dưỡng sẽ thu xếp 2 – 4 giờ giáo dục cho BN theo nhóm

3 tháng/lần BN sẽ được thông báo kết quả kiểm soát một số: HA, HbA1c, LDL – c, trọng lượng cơ thể Trên cơ sở đó trao đổi với BN về chế độ ăn, tập luyện, thuốc điều trị phù hợp để đạt mục tiêu đề ra

- Giữa những lần theo dõi, bác sỹ và điều dưỡng sẽ liên lạc với BN qua điện thoại hoặc email (do BN lựa chọn) để nhắc họ đến khám (ví dụ tái khám theo dõi hoặc xét nghiệm cận lâm sàng), tuân thủ thuốc điều trị và thay đổi lối sống

- BN được làm xét nghiệm glucose máu lúc đói, lipid, hemoglobin máu, chức năng gan thận…mỗi lần tái khám, HbA1c 3 tháng/lần

- Mỗi lần đến khám theo dõi, đầu tiên BN sẽ gặp điều dưỡng để đo HA, trọng lượng cơ thể và đường huyết hoặc HbA1c, đánh giá việc tuân thủ điều trị của BN Thông tin này sẽ được nhập vào mẫu bệnh án, giúp bác sỹ đưa ra quyết định trong lần tái khám

- Qua các lần thăm khám, bác sỹ và điều dưỡng sẽ tư vấn cho BN các thông tin cần thiết về thuốc, chế độ ăn và luyện tập

- Sau mỗi lần khám, theo dõi, điều dưỡng sẽ đưa ra báo cáo tóm tắt cho BN và bác sỹ để góp phần việc chia sẻ thông tin

- Tất cả thông tin của bệnh án điện tử được xử lý tại trung tâm đặt ở Hồng Kông và có sự tương tác với các nhóm nghiên cứu qua cổng điện tử

2.2.5 Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu

* Hỏi bệnh

- Hành chính: Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại

- Tiền sử bản thân: Thời gian chẩn đoán ĐTĐ, hoàn cảnh phát hiện bệnh

- Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ

- Các bệnh phối hợp

- Việc chấp hành chế độ điều trị của BN:

+ BN được phỏng vấn việc tuân thủ chế độ ăn, tập luyện, thuốc điều trị như thế nào?

+ Có tái khám theo hẹn không?

+ Có xảy ra tình trạng hạ đường máu không?

* Khám lâm sàng

- Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI): được tính theo công thức

BMI =

Cân nặng (Kg) (Chiều cao(m))2