Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1 5 TESLA của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện bạch mai 2016

Hình ảnh mức độ hẹp ống sống...52 KẾT LUẬN...54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 : Phiếu thu thập thông tin PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân chụp CHT thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng... Chụ

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian thực hiện đề tài, được sự hướng dẫn tận tình của TS TrầnVăn Việt - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Kỹ thuật Y tế HảiDương tạo mọi điều kiện, cũng như sự giúp đỡ của các cán bộ, bác sĩ, kỹ thuật viêntrong khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, các thầy trong khoa Chẩnđoán hình ảnh trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã giúp tôi hoàn thànhkhóa luận của mình Có được kết quả này không chỉ do sự nỗ lực của bản thânchúng tôi mà còn có sự gúp đỡ của quý thầy cô, gia đình và bạn bè Tôi xin chânthành cảm ơn:

Ban giám hiệu, các thầy trong khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Kỹthuật Y tế Hải Dương đã quan tâm, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành đề tài nghiêncứu của mình

Lãnh đạo và tập thể cán bộ, bác sĩ, kỹ thuật viện trong khoa Chẩn đoán hìnhảnh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều tiện để cho tôi được học tập và thu thập

số liệu trong thời gian đi thực tế tốt nghiệp tại khoa

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến thầy TS Trần Văn Việt đã tậntình hướng dẫn, gúp đỡ chúng tôi hoàn thành tốt đề tài về phương pháp, đề cươngcũng như nội dung trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài

Gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất chotôi học tập và thực hiện tốt đề tài của mình

Trong quá trình thực hiện và trình bày đề tài nghiên cứu không thể tránhkhỏi những sai sót và hạn chế, do vậy rất mong được sự góp ý, nhận xét của quýthầy cô và các bạn

Kính chúc thầy cô và các bạn sức khỏe !

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong đề tài là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào

Hải Dương, ngày 14 tháng 7 năm 2016 Tác giả

Nguyễn Tuấn Dũng

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu CSTL 3

1.1.1 Giải phẫu cột sống nhìn chung 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng 4

1.1.3 Giải phẫu đĩa đệm CSTL 5

1.1.4 Đặc điểm của lỗ ghép CSTL 7

1.1.5 Các dây chằng CSTL 8

1.2 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 9

1.2.1 Sinh lý bệnh của TVĐĐ CSTL 9

1.2.1.1 Bệnh nguyên 9

1.2.1.2 Bệnh sinh 10

1.2.2 Phân loại TVĐĐ CSTL 11

1.2.2.1 Phân loại theo mức độ thoát vị 11

1.2.2.2 Phân loại theo hướng nhân nhầy bị thoát vị 12

1.2.2.3 Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ thần kinh và tủy sống 14

1.3 Chẩn đoán TVĐĐ CSTL 15

1.3.1 Chấn đoán lâm sàng 15

1.3.1.1 Hội chứng cột sống 15

1.3.1.2 Hội chứng rễ thần kinh 16

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 16

1.3.2.1 Chụp X quang quy ước 16

1.3.2.2 Chụp tủy cản quang ( myelography) 17

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) 18

1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ ( CHT) 18

1.4 Các nghiên cứu TVĐĐ CSTL trước đây 20

1.4.1 Trên thế giới 20

1.4.2 Tại Việt Nam 21

1.5 Cộng hưởng từ trong chẩn đoán TVĐĐ CSTL 22

1.5.1 Các chuỗi xung chụp CHT CSTL 22

1.5.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 22

1.5.3 Hình ảnh CHT CSTL bình thường 26

1.5.4 Hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp CHT 27

1.5.5 Vai trò của CHT trong chẩn đoán TVĐĐ 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Thời gian nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 32

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 32

2.3.4 Biện pháp hạn chế sai số 33

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.3.6 Các biến số nghiên cứu 33

2.3.7 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp CHT 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 44

4.1.1 Độ tuổi 44

4.1.2 Giới tính 45

4.2 Đặc điểm hình ảnh TVĐĐ CSTL ở nhóm đối tượng nghiên cứu 45

4.2.1 Hình ảnh CHT thoái hóa CSTL 45

4.2.2 Hình ảnh CHT thoái hóa đĩa đệm 46

4.2.3 Hình ảnh CHT của TVĐĐ CSTL 47

4.2.3.1 Tầng thoát vị 47

4.2.3.2 Vị trí thoát vị 48

4.2.3.3 Hình ảnh CHT các thể thoát vị theo hướng Sagittal 49

4.2.3.4 Hình ảnh CHT các thể thoát vị ra sau 51

4.2.3.5 Hình ảnh mức độ hẹp ống sống 52

KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 : Phiếu thu thập thông tin

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân chụp CHT thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL phân bố theo tuổi 35

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL phân bố theo giới 36

Bảng 3.3: Hình ảnh CHT thoái hóa CSTL 37

Bảng 3.4: Hình ảnh CHT thoái hóa đĩa đệm CSTL 38

Bảng 3.5: Hình ảnh CHT phân bố tầng TVĐĐ 39

Bảng 3.6: Hình ảnh CHT phân bố tầng TVĐĐ theo vị trí cụ thể 40

Bảng 3.7: Hình ảnh CHT thể TVĐĐ theo hướng Sagittal 41

Bảng 3.8: Hỉnh ảnh CHT thể TVĐĐ ra sau 42

Bảng 3.9: Hình ảnh CHT độ hẹp ống sống 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột sống(osteochondrosis) Bệnh có thể xảy ra ở cột sống cổ, lưng nhưng chủ yếu ở cộtsống thắt lưng (CSTL) TVĐĐ CSTL gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tới 70% gặp ở lứatuổi từ 30 – 50, nam mắc nhiều hơn nữ [19] Trên 90% các trường hợp TVĐĐCSTL gây đau thắt lưng cấp hay mạn tính, đau thần kinh tọa một hay cả hai bên,đau thần kinh đùi bì [19] ,[28]

Nghiên cứu bệnh lý TVĐĐ CSTL có một ý nghĩa quan trọng bởi vì bệnh kháphổ biến ở mọi tầng lớp nhân dân, cũng là bệnh lý phổ biến ở Việt Nam cũng nhưtrên thế giới TVĐĐ làm ảnh hưởng đến khả năng hoạt động thể lực của con người

ở lứa tuổi lao động Phần lớn TVĐĐ CSTL không gây nguy hiểm trực tiếp đến tínhmạng người bệnh nhưng nếu xử lý chậm có thể gây nhiều biến chứng nặng thậm trí

có thể tàn phế Như vậy, tiên lượng của bệnh lý này không những phụ thuộc vàocăn nguyên gây bệnh mà còn phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm hay muộn

Tại Việt Nam, trước đây việc chẩn đoán căn nguyên và mức độ tổn thương

do TVĐĐ còn rất khó khăn và hạn chế do chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, chụp

X quang thường quy, chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống hay chụpbao rễ thần kinh với thuốc cản quang Trong những năm gần đây, nhờ có các trangthiết bị hiện đại như máy chụp cắt lớp vi tính ( CLVT), đặc biệt là máy chụp cộnghưởng từ ( CHT) nên việc chẩn đoán sớm TVĐĐ đã được cải thiện

Chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào ống sống có tác dụng chẩn đoánTVĐĐ khá tốt Tuy nhiên phương pháp này còn hạn chế vì khó đánh giá được cácthoát vị bên, không có khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm Việc chụp cắtngang qua toàn bộ đĩa đệm của CSTL khiến bệnh nhân bị nhiễm xạ cao [8] [19]

Chụp CHT CSTL là phương pháp lựa chọn tốt nhất hiện nay, cho phép chẩnđoán tình trạng thoát vị đĩa đệm và ống tủy, bao rễ thần kinh và là phương phápchụp an toàn, không can thiệp, không dùng thuốc cản quang, đặc biệt là không gâynhiễm xạ cho cả bệnh nhân và thầy thuốc [19], [25].

Hiện nay, ở Việt Nam có khá nhiều nghiên cứu về TVĐĐ cột sống thắt lưng,tuy nhiên vẫn còn những vấn đề cần tiếp tục được giải đáp đối với bác sĩ lâm sàng

và cả bác sĩ chẩn đoán hình ảnh như: hình ảnh TVĐĐ trên CHT là gì? Sự khác biệtvới thoái hóa đĩa đệm trên CHT ra sao? Các mức độ TVĐĐ cột sống thắt lưng cóđánh giá được trên ảnh CHT không?

Vì vậy, tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 Tesla của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Bạch Mai ” với

mục tiêu:

Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 Tesla của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng.

1.1.1 Giải phẫu cột sống nhìn chung

Cột sống của con người là trục trung tâm của cơ thể Cột sống thuộc bộxương trục bao gồm nhiều đốt sống tiếp khớp với nhau có tác dụng nâng đỡ cơ thểgiúp cho thân mình vận động được dễ dàng, uyển chuyển, nhịp nhàng, đồng thờicột sống còn bao bọc và bảo vệ cho tuỷ sống Người trưởng thành có 33 – 35 đốtsống trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sốngcùng và 4 – 6 đốt sống cụt [16] Bình thường khi nhìn nghiêng từ bên phải, cộtsống có bốn chỗ cong hai lồi và hai lõm Ở thai nhi chỉ có hai đường cong ra trước,sau 3 tháng đầu tiên trẻ nâng được đầu thì đường cong ở cổ phát triển Khi trẻ ngồi,đứng và đi được, đường cong thắt lưng phát triển Đường cong ở cổ và thắt lưng làđường cong lồi ra trước, vì xuất hiện sau khi sinh nên gọi là đường cong thứ cấp.Đường cong ở ngực và cùng là đường cong lõm ra trước, có từ thời kỳ bào thai nêngọi là đường cong nguyên thủy Các đường cong có vai trò quan trọng trong việcgiữ thăng bằng, cùng với đĩa đệm có tác dụng triệt tiêu các sang chấn [21]

Cột sống thay đổi hình dạng, kích thước chi tiết ở các đoạn khác nhau,nhưng các đốt sống đều có cấu chúc chung như nhau

Hai phần chính của đốt sống : khối xương ở phía trước gọi là thân đốt sống

và vành xương ở phía sau gọi là cung đốt sống [16]

Thân đốt sống là một khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt trên và dưới, gọi

là mặt gian đốt sống Mặt gian đốt sống hơi lõm hình lòng chảo, được viền bởimột gờ xương đặc hình nhẫn, gọi là mỏm nhẫn Các mặt gian đốt sống tiếp khớp

với các đốt sống kề liền trên và dưới qua đĩa gian đốt sống hay đĩa đệm Mặt trướcthân đốt sống lồi ra trước, có một vài lỗ nhỏ để các tiểu tĩnh mạch đi qua Mặt sauthân đốt sống hơi lõm, tạo nên thành trước của ống sống Ở mặt này có các lỗ đểcác tĩnh mạch và động mạch nuôi xương đi qua

Cung đốt sống ở phía sau thân đốt, gồm một đôi cuống, hai mảnh và bảymỏm

+ Cuống đốt sống là hai mỏm xương dày từ hai rìa bên trên mặt sau thânchạy ra sau, giới hạn nên thành bên ống sống Bờ trên cuống cung đốt sống có mộtkhuyết lõm hướng lên trên gọi là khuyết sống trên, còn bờ dưới có một khuyếtlõm xuống dưới Khi hai đốt sống khớp với nhau, khuyết sống dưới của đốt sốngtrên hợp với khuyết sống trên của đốt sống dưới tạo nên lỗ ghép để các thần kinhsống và mạch máu đi qua

+ Mảnh đốt sống: Có hai mảnh đi từ đầu cuối của hai cuống hướng ra sau,vào trong, hợp với nhau trên đường giữa nơi bắt đầu của mỏm gai sau Mảnh đốtsống là một tấm xương dẹt, là giới hạn sau của ống sống

+ Các mỏm: Bao gồm 7 mỏm; hai mỏm ngang đi sang hai bên từ chỗ tiếpnối giữa cuống và mảnh đốt sống, là nơi bám của các cơ và dây chằng giúp chocác động tác quay và nghiêng sang hai bên của cột sống; Hai mỏm khớp trên chạylên trên, có mặt khớp quay ra sau; Hai mỏm khớp dưới chạy xuống dưới, có mặtkhớp quay ra trước; Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và hướng vào trong, rasau Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng ra ngoài và ra trước Một mỏmgai sau, chạy ra sau và xuống dưới Tuỳ theo mỗi đoạn cột sống, mỏm gai sauthay đổi về hình dạng, kích thước và hướng nằm, giúp cho việc giới hạn các cửđộng của cột sống

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng [21]

Các đốt sống thắt lưng ngoài các đặc điểm chung như đã mô tả còn có một

số đặc điểm riêng đó là:

+ Thân đốt sống có chiều ngang lớn hơn chiều trước sau

+ Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và hướng vào trong, ra sau Mỏmkhớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng ra ngoài và ra trước

+ Đốt sống L1 có mỏm ngang kém phát triển so với mỏm ngang của các đốtsống thắt lưng khác

+ Đốt sống L5 có mỏm ngang rất to và dính vào toàn bộ mặt ngoài củacuống tạo thành một khối Thân đốt sống L5 to nhất, phía trước dày hơn phía sau

Hình 1.1: Giải phẫu sinh lý cột sống thắt lưng [6]

1.1.3 Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm chính thức và hai đĩa đệm chuyển tiếp, từcột sống ngực sang thắt lưng và từ cột sống thắt lưng sang cột sống cùng So với cácđoạn khác, đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất, đặc biệt là đĩa đệm L4 –L5 Chiều cao đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới Chiều cao trung bình của đĩa

đệm ở người bình thường ở đoạn cột sống thắt lưng là 9 mm; so sánh chiều caocủa đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống ở đoạn thắt lưng là 1/3 Đĩa đệm chophép cột sống linh động và truyền trọng lực cơ thể xuống các đốt sống phía dưới,

nó còn cho phép hấp thụ triệt tiêu các sang chấn [19], [27]

Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớnhơn phía sau Khoảng gian đốt thắt lưng cùng có sự chênh lệch chiều cao giữaphía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm có dạng hình thang ở bình diệnđứng thẳng dọc

Luschka ( 1858) là người đầu tiên mô tả giải phẫu đĩa đệm Đĩa đệm gồm 3phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn

Hình 1.2 Đĩa đệm bình thường [6]

* Nhân nhầy: Là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc hình bầu dục, nằm

ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 –4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang Nhân nhầy có hình thấukính hai mặt lồi, có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi Collagen, ở giữa là chấtgelatin dạng sợi có đặc tính ưu nước, trong đó có chất keo glucoprotein có chứanhiều nhóm sulfat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếchtán ra ngoài Do đó nhân nhày có tỷ lệ nước rất cao, khi mới sinh (90%) và giảmdần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ căng phồng và giãn nở tốt Nhân nhày cóvai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng phát tán lực theo các hướng của

mặt phẳng nằm ngang và di chuyển như một viên bi nửa láng trong các động tácgấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi,ưỡn) thì nhân nhày sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện [19] [29]

* Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những

sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau theo kiểu xoắn ốc Ở vùng viềncủa vòng sợi có một loại sợi đặc biệt là sợi Sharpey chạy với những đường riềmxương để gắn với thân xương Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữacác lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Khi có lực đè nén thì các bónày chuyển động trượt lên nhau tạo nên tính chun giãn của vòng sợi và có tácdụng hấp thu lực tác động [18], [19]

* Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan chức

năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gianđốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận chuyểnphần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống theo kiểukhuếch tán.[18], [19]

* Phân bố thần kinh và mạch máu: Các sợi thần kinh cảm giác phân bố

cho đĩa đệm ít, chủ yếu tập trung ở vòng sợi phía sau, mạch máu nuôi dưỡng đĩađệm chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhày không có mạch máu Do đó đĩađệm chỉ được đảm bảo cung cấp mạch máu nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch tán

Do quá trình nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra sớm, người

ta cho rằng quá trình thoái hóa đĩa đệm bắt đầu ở tuổi 21 – 55 trở đi [23] [29]

1.1.4 Đặc điểm của lỗ ghép cột sống thắt lưng [21]

Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, được giới hạn ở phía trước bởithân đốt sống và đĩa đệm, phía trên và phía dưới là các khuyết thuộc cuống các đốtsống liền kề, phía sau là các khớp gian cuống đốt sống Bình thường đường kính lỗ

ghép khoảng 5mm Đối với cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí của đĩa đệm,

lỗ ghép và các rễ thần kinh sống có vai trò rất quan trọng

Khi đĩa đệm bị phình hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ ghép, chèn épvào rễ thần kinh sống Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng đặc biệt nhỏ do tư thế củakhe khớp đốt sống ở đây lại nằm trên mặt phẳng đứng ngang Vì vậy những biếnđổi của diện khớp và tư thế khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép

Hình 1.3 Hình ảnh lỗ ghép bình thường và hẹp lỗ ghép do TVĐĐ [6]

1.1.5 Các dây chằng cột sống thắt lưng [19] [21]

Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày ở trên bám vào nền xương chẩm- củtrước đốt đội, chạy xuống dưới, bám vào mặt trước các thân đốt sống cùng Ở phíatrước các thân đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi ở phía trước các đĩagian đốt sống

Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống, trên mặtsau các thân đốt sống Dây chằng này bám vào đĩa gian đốt sống và các bờ củathân đốt sống, đi từ đốt C2 tới xương cùng Dây chằng dọc sau phủ phần thân saucủa vòng sợi đĩa đệm nhưng không che phủ kín mà để hở phần sau bên của vòngsợi đĩa đệm nên thoát vị đĩa đệm thường xảy ra ở vị trí này

Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng.Các sợi này đi từ bao khớp và mảnh của đốt sống trên để tận hết ở bờ trên mảnh

đốt sống dưới Dây chằng vàng dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng Dây chằngvàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ống sống và các rễ thần kinhnhưng khi dây chằng vàng bị vôi hóa hay phì đại cũng gây đau rễ thần kinh thắtlưng, có thể nhầm với thoát vị đĩa đệm.

Ngoài các dây chằng trên, cột sống thắt lưng còn được tăng cường bởi dâychằng chậu - thắt lưng, gồm các bó sợi đi từ đỉnh mỏm ngang đốt sống L5, chạysang bên toả ra tận hết ở mào chậu và phần bên mặt trên xương cùng

Hình 1.4 Hình ảnh các dây chằng cột sống thắt lưng [6]

1.2 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm là sự di chuyển của toàn bộ hay một phần nhân nhày đĩađệm qua các vòng sợi xơ chun ra ngoài làm đẩy lồi dây chằng dọc sau thân đốtsống ra sau( thoát vị dưới dây chằng) hay xuyên qua dây chằng

1.2.1 Sinh lý bệnh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

các vi chấn thương và chấn thương sẽ tạo cơ hội cho một TVĐĐ xảy ra trên cơ địathoái hóa cột sống [19]

Trong lịch sử tiến hóa, sự xuất hiện tư thế và dáng đi đứng thẳng ở ngườidẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chức năngcủa cột sống, cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ đoạn cổ trởxuống để thích nghi với tải trọng theo trục Chức năng giảm xóc của đĩa đệm trởlên vô cùng quan trọng vì trong cơ thể này các đĩa đệm nói chung và đặc biệt là cácđĩa đệm L4- L5 phải chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng bổ xung trongcác hoạt động hàng ngày Hậu quả làm cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thườngxuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏi đĩa đệm Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằngthẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình, do đó loạn dưỡng vàthoái hóa sớm xuất hiện [14], [19]

Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống, không đủmạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần Một số nghề phảithường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi nhiều như thợ may, láixe… Bên cạnh đó, yếu tố miễn dịch di truyền, nhiễm khuẩn CSTL đã thúc đẩynhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng nhữnglực tác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hóa đến một giai đoạnnhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ hoặc một tác động nhẹ của tải trọng khôngcân đối cũng có thể gây ra TVĐĐ [13], [18]

1.2.1.2 Bệnh sinh

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng TVĐĐ CSTL và thoái hóa CSTL làhai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quá trình TVĐĐ là hậuquả của quá trình thoái hóa, nhưng không phải đĩa đệm nào thoái hóa đều có biểuhiện thoát vị [14] [18]

Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa đệm

thoát vị thấy ở các vòng sợi có sự giảm đáng kể Collagen và tăng các Proteinkhông tạo keo, còn ở nhân nhày thì có sự tăng Collagen Sự giáng hóa phức hợpmucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các các phần tử nhỏ, tác động tới tínhthẩm thấu của đĩa đệm, hậu quả là đĩa đệm bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi vàgây ra thoát vị [7], [31]

Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân không xảy radưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng vai trò là thứ yếu, hay đúng hơnchỉ là yếu tố gây triệu chứng, quá trình thoát vị thực sự là ảnh hưởng tới toàn bộthoái hóa chung của cột sống [30] Nhưng trên những bệnh nhân tương đối trẻ màquá trình thoái hóa cột sống lại chưa rõ ràng, thì nguyên nhân thoát vị nhân nhàyđĩa đệm là gì? Phải chăng đó là nguyên nhân gây chấn thương

Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm sớm bị loạndưỡng và thoái hóa Yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, chuyển hóa, nhiễmkhuẩn cột sống đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm Hậu quả có thể gâyđứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó Vì vậythoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấn thương

cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốcphát sinh TVĐĐ [19], [30]

1.2.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.2.2.1 Phân loại theo mức độ thoát vị [19], [22]

Thoát vị đĩa đệm được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn:

* Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhầy phá vỡ vòng xơ trong,

dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài vẫn chưa tổn thương

* Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (Extrustion): Là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua và

phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một điểm Ổ

thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng.

* Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free – fragment): Là ổ thoát vị hoàn

toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dâychằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng

* Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thoát vị tự

do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bên

Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của TVĐĐ ở cả hai thànhphần là nhân nhày và vòng xơ Cách phân loại này đơn giản, dễ hiểu và đặc biệt cóthể đánh giá được trên cộng hưởng từ

1.2.2.2 Phân loại theo hướng nhân nhày bị thoát vị [19], [28]

TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng sức.

Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ (Hình 1.5)

Hình 1.5 Thoát vị ra sau trên ảnh Sagital- T2W [25]

TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận

động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức, không có hộichứng rễ

TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm ở người cao

tuổi, tao nên sự thay đổi của đường cong sinh lý của cột sống Ở tuổi trẻ, TVĐĐthể này chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quá mức Có hội chứng cột

sống, không có hội chứng rễ ( Hình 1.6)

Hình 1.6 Thoát vị nội sống trên ảnh CHT Sagital- T2W [25]

TVĐĐ trong lỗ ghép và ngoài lỗ ghép: Thoát vị bên trong lỗ ghép thường

kết hợp với thoái hóa các đốt sống dạng mỏ xương mấu khớp trên hay mấu khớpdưới gây hẹp và đè ép các rễ thần kinh trong lỗ ghép Thoát vị bên ngoài lỗ ghépthường rất ít gặp ( Hình 1.7)

Hình 1.7 Thoát vị trong lỗ ghép trên

ảnh Axial- T2W [25]

Hình 1.8 Thoát vị thể ra sau trung tâmtrên ảnh Axial- T2W [25]

TVĐĐ có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa

đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống.Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng nhưng đôi khi xuyên qua màng cứnggây chèn ép tủy sống

TVĐĐ xuyên dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát

vị chui qua lỗ rách vào trong ống sống

TVĐĐ dưới dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa

bị rách

1.2.2.3 Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ thần kinh và tủy sống [25]

TVĐĐ thể trung tâm: Chủ yếu chèn ép tủy sống ngang mức L1 – L2, gây

bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng cột sống.( Hình 1.8)

TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh bên phải và trái (thoát vị cạnh trung

tâm): Chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ biểu hiện rối loạnvận động hay cảm giác ( Hình 1.9)

Hình 1.9 Thoát vị ra sau trung tâm cạnh phải và trái trên ảnh T2W – axial [25]

TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh hai bên: Thoát vị xảy ra ở cạnh bên phải

và cạnh bên trái cùng mức gây chèn ép rễ hai bên

Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh

cảnh chèn ép rễ ( Hình 1.7)

Một ổ thoát vị ra sau có thể lồi vào trong lòng ống sống làm hẹp ống sống ởnhiều mức độ khác nhau, từ mức chỉ hẹp khoang dịch não tủy trước ống sống đếnbóp nghẹt toàn bộ các rễ thần kinh cùng mức Do có dây chằng dọc sau ở vị trí

trung tâm nên phần lớn các thoát vị đĩa đệm là thoát vị trung tâm cạnh bên phảihoặc trái Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều trị.

1.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Theo Modified Sanporta ( 1970) [37], nếu có 4 triệu chứng trở lên trong 6triệu chứng sau

- Có yếu tố chấn thương

- Đau CSTL lan theo rễ, dây thần kinh hông to

- Đau tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn

- Có tư thế giảm đau nghiêng người về một bên làm CSTL bị vẹo

- Có dấu hiệu chuông bấm

- Dấu hiệu Lasègue (+)

Khám lâm sàng thấy hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ

Đau lan dọc theo các dải cảm giác da

Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác da

Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương

Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

Không rối loạn thần kinh thực vật

Đặc điểm của đau rễ thần kinh là đau theo dải, đau từ thắt lưng xuống chântương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương Đau có tính chất cơhọc Cường độ đau ở thắt lưng và ở chân thường không bằng nhau, hầu hết cáctrường hợp đau ở nơi này che lấp nơi kia Độ dài của dải đau tỷ lệ thuận với lực épvào rễ thần kinh

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Chụp X quang quy ước [12], [24]

Khi bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông thì trước hết cần được chụp Xquang quy ước để tìm nguyên nhân gây đau rễ thần kinh

Chụp X quang không cho chẩn đoán quyết định là có hay không TVĐĐ,nhưng thông qua nhưng hình ảnh gián tiếp sau đây có thể nghĩ tới TVĐĐ:

- Cột sống mất đường cong sinh lý, lệch vẹo

- Hẹp khoang gian đốt sống

- Vôi hóa dây chằng dọc sau.

- Trượt nhẹ thân đốt sống ra trước do thoái hóa cột sống

- Tam chứng Barr: trên phim thẳng có 2 dấu hiệu: cột sống lệch vẹo và hẹpkhoang gian đốt sống Trên phim nghiêng thấy cột sống mất đường cong sinh lý.Tam chứng Barr được coi là dấu hiệu có giá trị nhất trên phim X quang để chẩnđoán TVĐĐ CSTL

- Có thể thấy hình ảnh thoát vị Schmorl: đó là hình ảnh nhân nhầy đĩa đệmchui vào phần xốp của thân đốt sống Biểu hiện trên X quang là những nốt xơ hóa

và lõm sâu vào thân đốt sống

1.3.2.2 Chụp tủy cản quang (myelography) [2], [8]

Chụp tủy cản quang CSTL còn được gọi là chụp bao rễ cản quang, đây làphương pháp đưa chất cản quang vào trong khoang dưới nhện của tủy sống.Phương pháp này được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán u tủy và TVĐĐ

Hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp tủy cản quang có thể thấy như sau:

- Tắc hoàn toàn cột thuốc cản quang: trên phim thẳng và phim nghiêng chothấy cột thuốc cản quang bị tắc hoàn toàn ở ngang với khoang gian đốt sống

- Chèn đẩy cột thuốc cản quang: trên phim nghiêng, hình ảnh chèn đẩy cộtthuốc cản quang ở các mức độ khác nhau, nếu đẩy nhẹ là tình trạng lồi đĩa đệmnhẹ, nếu đẩy nhiều chứng tỏ thoát vị mức độ lớn

- Trường hợp thoát vị lệch bên cạnh lỗ ghép không thấy chèn đẩy cột thuốctrên phim thẳng nghiêng nhưng phát hiện được chèn đẩy rễ thần kinh trên phimchụp chếch ¾

- Thoát vị trong lỗ ghép và ngoài lỗ ghép không thấy được trên phim chụptủy cản quang

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính( CLVT)

Năm 197, Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp CLVT là bước tiếnlớn trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não và cột sống Có 2 phương pháp chụp CLVTlà: không tiêm thuốc cản quang và có tiêm thuốc cản quang [10], [27]

Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang: Trên ảnh cắt ngang thấy đĩa đệmthoát vị có tỷ trọng từ 60 – 100HU Nhược điểm là không phân biệt được đĩa đệmthoát vị với cốt hóa dây chằng dọc sau [1]

Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang: Cho thấy các hình thái khác nhau củaTVĐĐ, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, hay thoát vị bên với sựxâm lấn vào lỗ tiếp hợp Hình ảnh đĩa đệm thoát vị là hình giảm tỷ trọng tại lát cắt

ở khe liên đốt Phương pháp này còn cho phép thấy được hình ảnh tĩnh mạch, hìnhảnh gai xương [1]

1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ ( CHT)

Chụp CHT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong lâm sàng

bắt đầu từ năm 80 của thế kỷ XX Đây là công trình của nhiều nhà khoa học vớimột nguyên lý vật lý mới, nguyên lý của sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhânnguyên tử được thử nghiệm đầu tiên vào năm 1980 do một nhóm nghiên cứu ngườiAnh tiến hành tạo ảnh não người [26]

Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử cótrong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tử Hidro làm cơ sở, đây là nguyên tố thamgia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể(70% cơ thể là nước) và có moment từ hạt nhântương đối mạnh Khi đặt trong một từ trường lớn thì các proton H sẽ chuyển độngquay và hướng theo từ trường bên ngoài Sau đó lại dùng các chuỗi xung có cùngtần số làm cho các proton cộng hưởng với tần số đó và vận chuyển các vectơ từhóa, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượng

nhận được Chính tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình CHT [25].

Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên CHT là một thăm khám lý tưởngcho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm Đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ởgiữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xu hướng tăng dần cân đối từtrên xuống Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2W

do có chứa nước Bình thường đĩa đệm có ranh giới rõ và mềm mại, được giới hạnphía sau và trước bởi dây chằng dọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề.Khi có thoát vị các ranh giới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giớihạn bình thường và lồi ra sau, lồi ra trước, thậm chí phình cả vào thân đốt sống,trong đó có thoát vị ra sau hay gặp nhất [12]

Hình ảnh thoát vị trên lát cắt ngang gồm hình thoát vị trung tâm, thoát vịcạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác định chính xác vị trí củaphần đĩa đệm thoát vị so với ống tủy và các chèn ép [9]

Chụp CHT cũng còn một số nhược điểm như: về hình ảnh đôi khi khó phânbiệt xương với phần mềm, kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhân không hợp tác, cửđộng của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ Chống chỉ định với người mangdụng cụ kim loại trong người( máy tạo nhịp tim, van tim nhân tạo…), tình trạngbệnh nhân quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh [11], [22]

Tóm lại, chụp CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao choTVĐĐ CSTL, gần như là tiêu chuẩn để chẩn đoán vì cho hình ảnh trực tiếp đĩađệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện thoát vị khikhông có triệu chứng

1.4 Các nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước đây.

1.4.1 Trên thế giới

Danh từ “ sciatica” có nghĩa là “ đau thần kinh tọa” được biết đến từ thờiHyppocrates ( 460 – 377 TCN), nhưng mãi về sau này người ta mới hiều đượcnguyên nhân của đau thần kinh tọa chủ yếu là do căn nguyên đĩa đệm [19]

Key CA ( 1838) ghi nhận 2 trường hợp đè ép tủy do đĩa đệm và dây chằngcột sống phía sau gây hẹp ống sống Luschka ( 1858) đã mô tả khá chi tiết giảiphẫu đĩa đệm cột sống [18]

Lasegue ( 1864) cho rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa đau thắt lưng cấp vớiđau thần kinh tọa thông qua dấu hiệu làm căng dây thần kinh hông to Dấu hiệunày được mang tên ông ( dấu hiệu Lasegue) và được sử dụng cho đến ngày nay.[15]

Kocher ( 1896) mô tả đầu tiên bệnh nhân bị lồi đĩa đệm, từ đó trở đi, người

ta bắt đầu hiểu biết về bệnh này [28]

Schmorl là nhà giải phẫu bệnh lý đã phát hiện thấy nhân nhầy đĩa đệm chuivào phần xốp của thân đốt sống, phát hiện này đã được mang tên ông và gọi là “thoát vị Schmorl” – phát hiện dễ dàng trên phim cột sống quy ước và đặc biệt làtrên ảnh cộng hưởng từ [19]

Schmorl và Junghans đã tiến hành nghiên cứu và đưa ra những quan điểmhiện đại về bệnh đĩa đệm giữa các đốt sống và cho xuất bản tác phẩm kinh điển đầutiên về “ cột sống con người khỏe mạnh và bệnh lý” năm 1971 Cuốn sách đượcmọi người biết đến qua bản dịch tiếng anh [24]

Mixter và Barr ( 1934) cho rằng sự rách đĩa đệm là nguyên nhân nên cáctriệu chứng chèn ép tủy và ủng hộ quan điểm điều trị bằng phẫu thuật Năm 1935,chính Mixter và Ayer đã báo cáo phẫu thuật thành công 34 trường hợp bị thoát vịđĩa đệm cột sống thắt lưng Từ đó trở đi, phẫu thuật về thoát vị đĩa đệm ngày càngnhiều [3], [13]

Đặc biệt trong những thập kỷ tiếp theo của thế kỷ XX đã có rất nhiều côngtrình nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chụp cản quang đĩa đệm cộtsống của Junghans ( 1931), Lindblom ( 1948) Chụp tĩnh mạch thắt lưng đườngxuyên mỏm gai của Fischgold ( 1952) Chụp bao rễ thần kinh của Hemburger( 1967).

Theo công trình nghiên cứu của một số tác giả D Jeanbourquin, Ch.Pharabon, Ch Dersier năm 1985 chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưngbằng phương pháp chụp X quang - phẫu thuật trên 105 trường hợp cho thấy vai tròcủa chụp CLVT chẩn đoán chính xác tới 89,5% các trường hợp Trong 10 trườnghợp chẩn đoán không đúng, có 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm kết hợp với hẹp ốngsống và do hai khuyết điểm kỹ thuật ( cắt lớp không hoàn toàn thẳng góc với cộtsống) [19]

Từ khi có máy CHT ra đời, lần lượt các tác giả Albeck, Danneskiold (1995),Komori và cộng sự, Taira và cộng sự (1998) đã khẳng định cộng hưởng từ làphương pháp tốt nhất để chẩn đoán và tiên lượng thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng

1.4.2 Tại Việt Nam.

Nguyễn Thường Xuân và Trần Quang Vỹ (1958) là hai tác giả Việt Nam đầutiên thực hiện phẫu thuật lấy đĩa đệm vùng CSTL Sau đó ở miền Nam, HoàngTiến Bảo cũng thực hiện phẫu thuật loại bệnh này Cho đến năm 1965 Lê XuânTrung thông báo về bơm khí chụp tuỷ vùng cột sống thắt lưng cùng và Trần QuangViệp (1966) thông báo hình ảnh chụp X quang TVĐĐ vùng CSTL [18], [19]

Phạm Ngọc Rao (1973) đã chụp tĩnh mạch gai sống ở bệnh nhân có bệnh lýCSTL và năm 1978 – 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thôngbáo mổ 47 ca TVĐĐ cột sống vùng thắt lưng - cùng tại Bệnh viện 103 Từ đó đếnnay việc chẩn đoán và điều trị TVĐĐ vùng CSTL không ngừng phát triển và hoàn

thiện với nhiều kỹ thuật chẩn đoán có hiệu quả cao như chụp CLVT và chụp CHT.Đặc biệt tại khoa PTTK viện 103 - HVQY là một trung tâm PTTK lớn, đã phẫuthuật hơn 7.000 bệnh nhân TVĐĐ từ năm 1977- 2006 ở hầu các thể đã đem lại kếtquả khả quan [18], [19]

Ngoài ra còn rất nhiều công trình nghiên cứu khác của các tác giả NguyễnMai Hương ( 2001), Trần Trung ( 2008)…

1.5 Cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.5.1 Các chuỗi xung chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.

Thông thường, chụp CHT CSTL trong bệnh thoát vị đĩa đệm chỉ sử dụng baloại xung cơ bản là SE T1W, FSE T2W theo hướng sagital, FSE T2W theo hướngaxial [11], [22]

1.5.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.

- Hướng dẫn bệnh nhân tháo bỏ hết các vật dụng kim loại trên ngườinhư đồng hồ, điện thoại, kẹp tóc, kính mắt…và yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khichụp

- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân thay đồ, mặc quần áo chuyên dụngcho chụp CHT

- Kiểm tra kỹ lưỡng một lần nữa bằng máy quét phát hiện từ tínhtrước khi cho bệnh nhân vào phòng chụp

- Căn dặn bệnh nhân giữ nguyên tư thế khi đang chụp

* Tiến hành kỹ thuật:

- Đặt coil và tư thế bệnh nhân:

+ Chọn Coil thắt lưng, đặt đúng vị trí trên bàn máy

+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu hướng vào máy ( head firstsupine), đặt cột sống thắt lưng được chụp vào giữa coil Hai chân co nhẹ và kê gốiđệm ở khoeo chân, hai tay xuôi theo cơ thể

+ Kiểm tra các dắc cắm đúng vị trí Cho bệnh nhân đeo tai nghechuyên dụng Chỉnh tia laser vào giữa coil ( thường vào giữa rốn bệnh nhân)

+ Ấn nút tự động đẩy bàn vào trong sau khi đã lấy chính xác tia trungtâm

Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và vị trí tia trung tâm.

- Các thông số kỹ thuật.

+ Ảnh định hướng ( localiser) được cắt trong thời gian ngắn ( <25s)

theo 3 hướng sagital, coronal và axial

Hình 2.2: Ảnh định hướng theo 3 mặt phẳng sagital, coronal và axial

+ Chọn chương trình chụp cộng hưởng từ CSTL đã cài đặt sẵn gồmcác chuỗi xung T2W và T1W theo hướng sagital, T2W theo hướng axial Ngoài ra

có thể dùng thêm các xung khác trong các điều kiện cụ thể

+ Định vị trường cắt cho mặt phẳng sagital: Đặt các lát cắt xong songvới trục của cột sống đồng thời các slice phải ôm hết tất cả các thân đốt sống Thayđổi FOV đủ lớn để lấy được từ D11 – S1( 350mm)

Hình 2.3: Định vị trường cắt cho mặt phẳng sagital.

+ Định vị trường cắt cho mặt phẳng axial: Đặt các lát cắt song songvới các tầng đĩa đệm trên sagital – localiser và coronal – localiser Một lưới lọcđược đặt ở phía trước cột sống thể chống giao động nhiễu của thành bụng và cácmạch máu của ổ bụng

Hình 2.4: Định vị trường cắt cho mặt phẳng axial

+ Sau khi đã đặt xong các xung cần khảo sát thì máy sẽ tự động chạycho đến khi hết các chuỗi xung

+ Xác nhận việc đã chụp xong, đưa bệnh nhân ra khỏi phòng chụp và hẹn lấy kết quả.Tiến hành làm phim và in phim

+ Xem kết quả đọc phim của bác sĩ chính trong khoa, ghi nhận hình ảnh CHT của bệnh nhân

- Một số hình ảnh thu được khi đã chụp xong.

1.5.3 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng bình thường [19], [25], [26]

Tủy sống, thân đốt sống, rễ thần kinh và cơ quanh cạnh cột sống có cùngcường độ tín hiệu trên ảnh T1W và T2W

Dịch não tủy có cường độ tín hiệu thấp hơn so với tủy sống do vậy trên ảnhT1W dịch não tủy cho hình tối nhưng lại cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W

và biểu hiện trên ảnh CHT là hình sáng trắng đồng nhất

Vỏ xương cứng, tổ chức đóng vôi và không khí không cho tín hiệu trên ảnh

T2W SAG

T2W AXI

T1W SAG