Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vảy nến tại viện da liễu trung ương

KHOA Y DƯỢC VŨ LINH THÀNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC... KHOA Y DƯỢC

KHOA Y DƯỢC

VŨ LINH THÀNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH DƯỢC HỌC

KHOA Y DƯỢC

VŨ LINH THÀNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH DƯỢC HỌC

Khóa: QH-2012

Người hướng dẫn: TS NGUYỄN THỊ KIM THU

TS BÙI THANH TÙNG

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp và chương trình đào tạo dược sỹ đại học của khoa Y Dược trường Đại học Quốc Gia Hà Nội Trong quá trình học tập tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, anh chị và các bạn đồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Kim Thu - Trưởng khoa Dược, bệnh viện Da Liễu Trung Ương và TS Bùi Thanh Tùng - Giảng viên bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng, các thầy cô bộ môn khác, các cán bộ, các phòng ban Khoa Y Dược

- Đại học Quốc Gia Hà Nội đã chuẩn bị cho tôi hành trang kiến thức và truyền cho tôi tình yêu, lòng nhiệt huyết với nghề, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn bộ các bác sĩ, điều dưỡng, cán

bộ nhân viên bệnh viện Da Liễu Trung Ương đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình và bạn

bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, tháng 6 năm 2017

Vũ Linh Thành

ADR Adverse Drug Reaction - Phản ứng có hại của thuốc

ASLO Antistreptolysin O - Xét nghiệm huyết thanh đo lượng kháng

thể kháng liên cầu khuẩn trong máu

BSA Body Surface Area - Diện tích bề mặt cơ thể

HIV Human Immuno-deficiency Virus - Virus gây suy giảm miễn

dịch ở người HLA Human Leucocyte Antigen - Kháng nguyên bạch cầu người IGA Investigator’s Global Assessment - Đánh giá tổng thể của

nghiên cứu viên

IL Interleukin

INF-γ Interferon gamma

PUVA Phương pháp quang trị liệu: sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng

(psoralen) và tia bức xạ không ion hóa có bước sóng dài (UVA)

SA Salicylic acid

TNF-α Tumor necrosis factor alpha

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương bệnh vẩy nến 3

Định nghĩa 3

1.1.1 Dịch tễ học bệnh vẩy nến 3

1.1.2 Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến 3

1.1.3 Chẩn đoán bệnh 5

1.1.4 Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh 6

1.1.5 Điều trị bệnh 8

1.1.6 Tiến triển và biến chứng 12

1.1.7 Dự phòng 12

1.1.8 1.2 Hiệu quả điều trị của acid salicylic 13

Sơ lược về acid salicylic 13

1.2.1 Tác dụng không mong muốn của acid salicylic 14

1.2.2 Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến 16

1.2.3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

CHƯƠNG 2 -2.1 Phương pháp nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2 Xử lý số liệu 19

2.3 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 19

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 20

Đặc điểm phân bố tuổi 203.1.1

Đặc điểm về giới 203.1.2

Tỷ lệ mắc các loại thể bệnh 213.1.3

Thời gian điều trị 223.1.4

Bệnh mắc kèm 233.1.5

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến 24

Các phương pháp điều trị 243.2.1

Các loại thuốc điều trị tại chỗ 243.2.2

Các thuốc điều trị toàn thân 253.2.3

Theo dõi bệnh bằng các xét nghiệm thường quy 253.2.4

3.3 Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 26

Đặc điểm sử dụng acid salicylic 263.3.1

Kết quả điều trị 273.3.2

3.3.3 Tốc độ khỏi bệnh 28

Mức độ thương tổn (chỉ số IGA) 293.3.4

Đánh giá hiệu quả điều trị của SA qua tình trạng thương tổn 303.3.5

Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua chỉ số bạch cầu 323.3.6

3.4 Tác dụng không mong khi sử dụng salicylic acid 32

Biểu hiện không mong muốn khi dùng thuốc 323.4.1

Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm 333.4.2

Nhận xét: Khi sử dụng thuốc SA, không có bệnh nhân nào gặp tác dụng không mong muốn do bệnh mắc kèm gây ra 33

Tình trạng quá liều 333.4.3

BÀN LUẬN 34CHƯƠNG 4 -

4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong quá trình điều trị 36

4.3 Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 38

4.4 Tác dụng không mong muốn của SA 41

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9 6

Bảng 1.2 Chỉ số IGA 2011 7

Bảng 1.3 Các thuốc tại chỗ sử dụng trong điều trị vẩy nến 9

Bảng 1.4 Ưu điểm và tác dụng phụ của phương pháp quang trị liệu 10

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi mắc vẩy nến 20

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính 20

Bảng 3.3 Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến 21

Bảng 3.4 Phân bố thời gian điều trị của bệnh nhân vẩy nến 22

Bảng 3.5 Phân bố bệnh mắc kèm 23

Bảng 3.6 Các phương pháp điều trị vẩy nến 24

Bảng 3.7 Phân bố các thuốc điều trị tại chỗ vẩy nến 24

Bảng 3.8 Phân bố các thuốc điều trị vẩy nến toàn thân 25

Bảng 3.9 Các xét nghiệm trong quá trình điều trị 25

Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng salicylic acid 26

Bảng 3.11 Thời gian dùng acid salicylic 26

Bảng 3.12 Kết quả điều trị 27

Bảng 3.13 Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị 28

Bảng 3.14 Trung bình độ giảm chỉ số IGA 29

Bảng 3.15 Trung bình độ giảm chỉ số BSA 30

Bảng 3.16 Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic 31

Bảng 3.17 Chỉ số bạch cầu trung bình 32

Bảng 3.18 Những biểu hiện không mong muốn khi dùng salicylic acid 32

Bảng 3.19 Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm đến việc sử dụng thuốc 33

Bảng 3.20 Tình trạng quá liều không mong muốn khi dùng aid salicylic 33

Hình 1.1 Sơ đồ chuẩn đoán và điều trị vẩy nến 8

Hình 1.2 Công thức cấu tạo của salicylic acid 13

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính 21

Hình 3.2 Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến 22

Hình 3.3 Phân bố bệnh mắc kèm 23

Hình 3.4 Kết quả điều trị 27

Hình 3.5 Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị 28

Hình 3.6 Trung bình độ giảm chỉ số IGA sau các ngày điều trị 29

Hình 3.7 Trung bình độ giảm chỉ số BSA sau các ngày điều trị 30

Hình 3.8 Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic 31

Hình 3.9 Trung bình độ giảm chỉ số bạch cầu sau quá trình điều trị 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vẩy nến là một bệnh viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch rất hay gặp ở Việt Nam cũng như các nước khác trên thế giới [11] Với tính chất là một bệnh mạn tính thường gặp, tiến triển dai dẳng, tái phát thất thường, liên quan đến cơ chế miễn dịch dị ứng, được đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng

đỏ, dày, có vẩy trên da; Gây ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ cũng như tâm lý, sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh Cơ chế bệnh sinh của vẩy nến vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thống nhất đây là một bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và cơ chế miễn dịch dưới tác động của một số yếu tố khởi phát như stress, nhiễm khuẩn khu trú, sang chấn cơ học [5] Các tổn thương do bệnh gây ra là hậu quả của quá trình tăng sản và biệt hóa không hoàn chỉnh của lớp biểu bì, sự thay đổi mạch máu, sự di chuyển và hoạt hoá bạch cầu trung tính và lympho T đến lớp bì và lớp biểu bì Điều trị bệnh vẩy nến đã và đang trở thành thách thức lớn trong thực hành da liễu [1,15]

Cho đến nay, bệnh vẩy nến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Các phương pháp điều trị chỉ nhằm mục tiêu làm giảm, sạch thương tổn và kéo dài thời gian ổn định, trong khi đó số lượng người mắc các bệnh về da liễu (đặc biệt là bệnh vẩy nến) trên thế giới cũng như là ở Việt Nam ngày càng tăng do các yếu tố thời tiết thường biến đổi và do môi trường hay quá trình đô thị hóa

có nhiều yếu tố xúc tác bệnh,… vì vậy cần nghiên cứu những phương pháp và đánh giá tác dụng của các thuốc để có phương hướng tốt nhất trong sử dụng thuốc để điều trị và hạn chế tình trạng bệnh [5]

Hiện nay, một số phác đồ điều trị bệnh vẩy nến đã sử dụng acid salicylic và hiệu quả sử dụng cho kết quả khả quan [1,5] Việc phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong phác đồ là rất cần thiết Do đó chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vảy nến tại viện Da Liễu Trung Ương” nhằm mục tiêu:

1- Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic của bệnh nhân mắc vẩy nến điều trị nội trú tại viện

2- Phân tích các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng acid salicylic

Với mong muốn những kết luận thu được sẽ tạo cơ sở cho việc sử dụng acid salicylic một cách hợp lý, hiệu quả trong phác đồ điều trị bệnh vẩy nến, hạn chế các tác dụng hay tương tác không mong muốn, mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân Điều trị bệnh còn nan giải, có rất nhiều loại thuốc và phương pháp được áp dụng, song chưa có cách nào chữa bệnh khỏi hoàn toàn, mới dừng lại ở mức đỡ, tạm khỏi về lâm sàng và hạn chế tái phát, ngoài ra một số loại thuốc còn có nhiều tác dụng phụ độc hại, đắt tiền [5] Vì vậy, việc tiến hành nghiên cứu này cũng sẽ là cơ sở cung cấp dữ liệu cho việc phát triển và nghiên cứu ra các biện pháp điều trị bệnh hiệu quả, không chỉ dừng lại ở mức độ tạm khỏi, hạn chế tái phát mà còn phải hướng tới mục tiêu lớn hơn là có thể tìm ra cách chấm dứt hẳn triệu chứng bệnh, mang lại cuộc sống bình thường cho người bệnh

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh vẩy nến

da đỏ ở Nam Mỹ [17] Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viên Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng

số bệnh nhân đến khám bệnh [6]

Bệnh liên quan đến giới và ảnh hưởng theo mùa Đa số các tác giả cho rằng bệnh mắc ở nam nhiều hơn nữ, người lớn nhiều hơn trẻ em Thời tiết cũng liên quan rõ rệt tới phát triển bệnh, đặc biệt mùa xuân-hè (khi độ ẩm tăng) [2,14]

Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến

1.1.3.

Căn nguyên của bệnh vẩy nến chưa rõ Người ta cho rằng, nguyên nhân gây bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thương tổn bùng phát khi gặp những yếu tố thuận lợi

Yếu tố di truyền: bệnh vẩy nến thường gặp ở những người có gen HLA-DR7, B13, B17, BW57 và CW6; Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vẩy nến Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh, tuy nhiên ảnh hưởng của các yếu tố này vẫn còn chưa hoàn toàn chắc chắn Một số nghiên cứu đã cho thấy sự phát triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến bị ảnh hưởng bởi gen được thừa hưởng từ cha mẹ Phân tích

mối liên hệ cũng cho thấy rằng các gen nhạy cảm có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc khởi phát bệnh [27]

Các yếu tố thuận lợi (yếu tố ngoại sinh): đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Một số yếu tố ngoại sinh bao gồm: thời tiết, stress, rượu, thuốc lá, nhiễm khuẩn, chấn thương và một số thuốc Các yếu tố ngoại sinh làm khởi phát bệnh ở những người có sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng Các yếu tố này còn làm cho bệnh nặng thêm hoặc tái phát nặng nề [8,20]

Cơ chế bệnh sinh chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễn dịch của bệnh hiện vẫn chưa được hiểu một các đầy đủ [7,15] Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của vẩy nến [8,20,32]

Cơ chế miễn dịch: ban đầu các kháng nguyên (KN) bên ngoài (vi khuẩn, vi rút … ) được các tế bào nhận diện KN xử lý và di chuyển đến các hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá các tế bào lympho T Các tế bào T bị hoạt hóa sản xuất ra nhiều loại cytokine bao gồm: IL-12, TNF-α, IL-2 và INF-γ,… gọi là tế bào Th1 và sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung gian tế bào Ngoài ra, các tế bào T sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các thế bào Th2 và góp phần tham gia miễn dịch thể Các cytokine Th1 là những chất tiền viêm, còn các cytokine Th2 là những chất chống viêm Trong vẩy nến, loại Th1 chiếm ưu thế còn Th2 ít hơn

Sau đó, lympho T phát triển và biệt hóa thành tế bào “T nhớ” và các tế bào loại Th1 bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử kết dính mới có tác dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho “T nhớ” vào mạch máu và quay lại vị trí da bị viêm, nơi tồn đọng những KN đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trình diện KN sẽ được hoạt hóa lại và tiết ra các cytokine như TNF-α, INF-γ làm kích thích các tế bào sừng phát triển, quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra các triệu chứng lâm sàng vẩy nến [13,18]

Cạo vẩy theo phương pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạo trên thương tổn vẩy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy đầu tiên là vẩy

da bong thành lát mỏng có màu trắng đục Tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màng bong) Dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm máu gọi là hạt sương máu (dấu hiệu Auspitz) [6]

Xét nghiệm

1.1.4.2.

Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, đặc biệt là xem xét chỉ số bạch cầu và định lượng calci máu Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn (ngoáy họng) đối với bệnh nhân mắc vẩy nến thể giọt [6]

Chẩn đoán xác định

1.1.4.3.

Chẩn đoán xác định vẩy nến thường dựa vào lâm sàng Trong một số trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán mới có chỉ

định sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định (Hình 1.1) Đa số

các trường hợp rơi vào 3 nhóm chính là vẩy nến giọt, vẩy nến mủ/đỏ da toàn thân, và vẩy nến mảng, trong đó loại thứ 3 thường gặp nhất[16,22]

Phân thể

1.1.4.4.

Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn, vị trí giải phẫu …

có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau

Thể thông thường, biểu hiện trên da là một sẩn đỏ, có vẩy thường hình tròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh Theo kích thước thương tổn có vẩy nến: thể chấm hoặc thể giọt (dưới 1 cm), thể đồng tiền (từ 1-3 cm), thể mảng (từ 5-10cm) Theo vị trí tổn thương có: vẩy nến ở các nếp

gấp (vẩy nến đảo ngược), vẩy nến ở da đầu và ở mặt, vẩy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân, vẩy nến thể móng, vẩy nến niêm mạc (rất ít gặp) [2,14]

Thể đặc biệt: Vẩy nến thể mủ: có một số dạng lâm sàng của vẩy nến mủ

như vẩy nến mủ toàn thân, vẩy nến mủ hình vòng, chốc dạng herpes, và 2 thể của vẩy nến mủ khu trú (mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân và viêm đầu chi liên tục); Tất cả các thể lâm sàng của vẩy nến đều có chứa bạch cầu trung tính

ở lớp sừng, khi tích tụ đủ nhiều thì biểu hiện lâm sàng là vẩy nến mủ Vẩy nến

thẻ khớp: gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân vẩy nến tương đối nặng; Những

yếu tố nguy cơ làm cho vẩy nến khớp có diễn tiến nặng là: xuất hiện sớm, ở

nữ giới, tổn thương đa khớp, có tính chất di truyền, tổn thương sớm trên

X-quang khớp Vẩy nến đỏ da toàn thân: là dạng lan rộng của bệnh, tác động lên

khắp cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và chi; Hồng ban là đặc điểm nổi bật nhất; Vẩy nông, khác với vẩy nến mảng mạn tính; Bệnh nhân đỏ da toàn thân mất nhiệt nhiều do giãn mạch toàn thân, điều này có thể dẫn đến hiện tượng hạ thân nhiệt [22,29]

Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh

Bảng 1.1 Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9

Chỉ số IGA (Investigator’s Global Assessment)

1.1.5.2.

IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ thương tổn của vẩy nến Chỉ số này đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng trên

35 năm nay, bắt đầu với những nghiên cứu về tình trạng sức khỏe tâm thần

IGA phiên bản năm 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử nghiệm pha 3, đánh giá thương tổn vẩy nến gồm có 5 mức độ từ 0-4 bao gồm: sạch (0), gần sạch (1), nhẹ (2), trung bình (3), và nặng (4) [24]

Chỉ số IGA được đánh giá phân loại như bảng 1.2 [24]

Bảng 1.2 Chỉ số IGA 2011

0 Sạch Không có dấu hiệu vẩy nến; có thể có tăng sắc tố

sau viêm

1 Gần sạch Không dày da; màu tổn thương từ bình thường đến

hồng; vẩy tại chỗ không có hoặc tối thiểu

2 Nhẹ Dày ở ngưỡng phát hiện hoặc mức độ nhẹ; màu

hồng đến đỏ nhạt; vẩy mịn chiếm ưu thế

3 Trung bình Dày rõ rệt cho tới mức trung bình; ban đỏ rực, phân

biệt được rõ; vẩy mức trung bình

4 Nặng Dày nhiều có bờ cứng; màu đỏ tươi cho đến đỏ

sậm; vẩy nhiều/thô bao phủ hầu như tất cả tổn thương

 Rất tốt: Thời gian điều trị tại viện ngắn (<15 ngày), khỏi bệnh nhanh

ra viện sớm, triệu chứng bệnh giảm nhanh và rõ rệt và khi ra viện biểu hiện của bệnh như vẩy, mủ,… gần như hết

Theo thang điểm 10, tốc độ khỏi bệnh của bệnh nhân được phân độ như sau: 0-2: Kém; 3-5: Trung bình; 6-8: Tốt; 9-10: Rất tốt [5,20]

Điều trị vẩy nến gồm hai giai đoạn:

Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ,

toàn thân hoặc phối hợp các phương pháp điều trị nhằm xoá sạch thương tổn

Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không bùng phát Tư vấn

cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh, phối hợp với thầy thuốc khi điều trị cũng như

dự phòng bùng phát bệnh [6,11]

Các thuốc điều trị tại chỗ

1.1.6.2.

Bảng 1.3 Các thuốc tại chỗ sử dụng trong điều trị vẩy nến

STT Tên thuốc Tác dụng Tác dụng không mong muốn

1 Chất làm dịu

da (kẽm oxyd)

Làm dịu da, giảm kích ứng, sử dụng kết hợp với các thuốc bạt sừng bong vẩy mạnh Dùng khoảng 4 lần/ngày

Viêm nang lông, viêm da dị ứng, viêm da tiếp xúc

2 Salicylic acid

(SA)

Thuốc có tác dụng bạt sừng, bong vẩy Kết hợp với corticoid vừa có tác dụng bạt sừng vừa chống viêm Ngày bôi 2-3 lần

Kích ứng, loét ăn mòn da, ngộ độc salicylat

3 Corticosteroid Dùng điều trị tấn công, tác

dụng nhanh giảm các triệu chứng đỏ, bong vẩy Thường bôi 2-4 lần/ngày

Phì đại tại chỗ, teo

da, làm mỏng lớp biểu bì, bội nhiễm

vi khuẩn hoặc virus,

Gây kích ứng, cảm giác bỏng dát, có thể gây viêm da dị ứng do tiếp xúc

5 Anthralin

Dithranol

Điều trị tấn công hoặc điều trị củng cố, rất có hiệu quả đối với vẩy nến thể mảng, đặc biệt với những trường hợp chỉ có một vài mảng tổn thương lớn

Dùng 1 lần/ngày, vào buối tối, trong khoảng thời gian ngắn

Làm nhuộm màu da

và kích ứng da Chống chỉ định với những trường hợp vẩy nến đỏ da toàn thân, thể mủ

6 Tazaroten Là một tiền chất của retinoid,

chỉ có tác dụng sinh học khi chuyển hóa trên da thành acid tazarotenic

Tác dụng điều biến và tăng sinh tế bào Bôi lần/ ngày, thường sử dụng vào buổi tối

Bị nổi mụn, bỏng dát, ban đỏ da Có

thể sinh quái thai

Bảng 1.4 Ưu điểm và tác dụng phụ của phương pháp quang trị liệu

UVA Cho phép thoái lui

nhanh các tổn thương

Tổn thương da do ánh sáng, lão hóa da sớm, tăng nguy cơ ung thư UVB

(Goeckerman)

Khỏi bệnh kéo dài, tỉ

lệ sạch thương tổn cao

Tổn thương da do ánh sáng, phát ban ánh sáng đa dạng, tăng nguy

cơ lão hóa và ung thư da

PUVA Khỏi bệnh nhanh Tổn thương da do ánh sáng, lão

hóa da sớm, tăng nguy cơ

Có nhiều loại thuốc được sử dụng tại chỗ trong điều trị bệnh vảy nến Việc lựa chọn các thuốc điều trị tại chỗ dựa theo mức độ nặng của bệnh Các thuốc và phương pháp điều trị bệnh tại chỗ được đều được phối hợp sử dụng trong phác đồ một cách hợp lý mang lại hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân [5,7,13,20]

Các thuốc điều trị toàn thân

1.1.6.3.

Điều trị toàn thân hay được sử dụng trong điều trị vảy nến trung bình

và vảy nến nặng khi mà sử dụng đơn độc thuốc tác dụng tại chỗ ít hiệu quả

Methotrexat: là thuốc kháng chuyển hóa, được sử trong vài thập niên

gần đây để điều trị bệnh vảy nến Thuốc có cấu trúc tương tự acid folic nên ức chế quá trình chuyển acid folic thành acid tetrahydrofolic, do có ái lực với enzym dihydrofolat redutase mạnh hơn acid folic nội sinh Hiện tượng này can thiệp vào sự tổng hợp acid thymidilic và các base nhân purin, như vậy sẽ

ức chế sự tổng hợp AND, sự sinh sản của tế bào và ức chế ở mức độ ít hơn sự tổng hợp protein, ARN Do đó, thuốc được sử dụng để điều trị các tổn thương của vẩy nến, nơi có tốc độ sinh sản của tế bào biểu mô da mạnh hơn tế bào bình thường rất nhiều Tác dụng không mong muốn: Nôn, buồn nôn, loét niêm mạc, viêm dạ dày, mệt mỏi, đau đầu, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng

lồ, giảm tế bào máu, dùng dài ngày có thể gây tăng enzym gan, viêm gan, xuất hiện u lympho Không sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, suy thận hay bệnh nhân đang có nhiễm trùng tiến triển Cần theo dõi chức năng gan, thận

hàng tháng trong quá trình điều trị bằng methotrexat Liều dùng: Uống khởi đầu mỗi tuần uống 3 lần từ 2,5 – 5mg, mỗi liều cách nhau 12h Nếu cần có thể tăng 2.5 mg mỗi lần sau 2-4 tuần tăng 1 lần, cho tới tối đa 25mg/tuần Hoặc ban đầu dùng 10mg mỗi tuần 1 lần, nếu cần có thể tăng tới 25mg mỗi tuần 1 lần Có thể dùng liều này với tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

Acitretin: là một dẫn chất retinoid điều trị toàn thân kinh điển, giúp bình

thường hóa quá trình biệt hóa tế bào, làm mỏng lớp sừng ở biểu bì do làm giảm tốc độ tăng sinh của tế bào sừng Tác dụng chống viêm, chống tăng sinh của acitretin giúp làm giảm viêm ở da và biểu bì, giảm bong biểu bì, ban đỏ và độ dày của các tổn thương vẩy nến Tác dụng toàn thân làm tróc lớp sừng da của acitretin được cho là do thuốc ngăn cản giai đoạn biệt hóa cuối cùng của lớp tế bào sừng Tác dụng không mong muốn: Viêm quanh móng, tăng tiết mồ hôi, bong tróc da ở mí mắt, dị cảm , u hạt sinh mủ Môi khô nứt nẻ, kích ứng niêm mạc mũi, đau cơ, chứng dày cơ, đau khớp Cần sử dụng phương pháp tránh thai hiệu quả liên tục ít nhất 1 tháng trước khi bắt đầu điều trị, trong điều trị

và 3 năm sau khi ngừng điều trị bằng acitretin Do rượu làm kéo dài thời gian bán thải của acitretin nên không được uống rượu trong suốt thời gian dùng thuốc và 2 tháng sau khi đã ngừng thuốc Liều dùng: Khởi đầu thông thường

là 25-30mg (có thể cho phép tới 50mg) 1lần/ ngày, dùng trong 2-4 tuần Liều hàng ngày sau đó được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng của người bệnh

và tác dụng KMM gặp phải Kết quả tối ưu thường đạt được với liều 50mg/ngày dùng thêm trong vòng 6-8 tuần

25-Cyclosporin: Cyclosporin là thuốc ức chế miễn dịch, có khả năng ức

chế giai đoạn đầu tiên của quá trình hoạt hoá tế bào lympho T Ngoài ra thuốc còn có khả năng ức chế sự giải phóng chất trung gian hóa học gây viêm từ dưỡng bào, bạch cầu ưa bazơ, bạch cầu đa nhân trung tính Tác dụng không mong muốn: Độc với thận, gây xơ thận kẽ và phì đại ống thận, tăng huyết áp

và nguy cơ xuất hiện ung thư Trong quá trình điều trị nếu nồng độ creatinin tăng lớn hơn 30% so với trước khi điều trị thì cần ngừng sử dụng cyclosporin Ngoài ra có thể gây giảm magiê, tăng canxi, ảnh hưởng đến chức năng gan, tăng lipid máu, rối loạn tiêu hóa Liều dùng: Uống bắt đầu 2,5mg/kg mỗi

ngày, chia 2 lần Dựa vào đáp ứng lâm sàng trên người bệnh sau 4 tuần có thể tăng dần liều đến mức liều tối đa 4mg/kg mỗi ngày

Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ, vì vậy phải thận trọng khi chỉ định và phải theo dõi nghiêm ngặt trong quá trình điều trị [9,10]

Corticoid: sử dụng khi thật sự cần thiết và phải cân nhắc lợi, hại

Không nên lạm dụng và dùng kéo dài vì sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm

Sinh học trị liệu: các thuốc có bản chất sinh học là nhóm thuốc có hiệu

quả cao nhất hiện nay trong điều trị vảy nến tuy nhiên việc sử dụng còn hạn chế do hạn chế về giá thành cho một đợt điều trị Các thuốc giá thành thấp hiện vẫn đang được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng

Các thuốc kháng sinh, kháng histamin, chống viêm,… được sử dụng để diệt khuẩn và chống nhiếm khuẩn cho bệnh nhân Ngoài ra còn sử dụng các thuốc để nâng cao thể trạng như: các vitamin B , C, [1,5,6]

Tiến triển và biến chứng

1.1.7.

Bệnh tiến triển từng đợt, xen kẽ những đợt bùng phát là thời kỳ tạm lắng Khi thương tổn biến mất hoàn toàn gọi là “vẩy nến yên lặng” Khi chỉ còn một vài mảng thương tổn khu trú ở vị trí nào đó, tồn tại dai dẳng trong nhiều tháng, nhiều năm gọi là “vẩy nến ổn định ” Vì vậy, khi sạch thương tổn

da cũng không thể coi là bệnh đã khỏi hoàn toàn

Bệnh diễn biến lâu ngày có thể gây chàm hóa, lichen hoá, bội nhiễm; ung thư da hiếm gặp; đỏ da toàn thân; vẩy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp, nhất là cột sống

1.2 Hiệu quả điều trị của acid salicylic

Sơ lược về acid salicylic

1.2.1.

Salicylic acid (SA): C7H6O3 Khối lượng phân tử: 138,121 g/mol

Hình 1.2 Công thức cấu tạo của salicylic acid

SA là acid 2-hydroxybenzencarboxylic, phải chứa từ 99,0 đến 100,5%

C7H6O3, tính theo chế phẩm đã làm khô

Tính chất: Tinh thể hình kim màu trắng hoặc không màu hay bột kết tinh trắng Khó tan trong nước, dễ tan trong ethanol 96% và ether, hơi tan trong cloroform Dung dịch chế phẩm có phản ứng acid

Loại thuốc: Thuốc tróc lớp sừng da, bong vẩy, chống bài tiết bã nhờn, trị vẩy nến; là chất ăn da

SA được sử dụng tại chỗ cho tác dụng keratolytic và ăn da của nó trong việc kiểm soát bệnh viêm da tiết bã nhờn, bệnh vẩy nến, gàu, và trong việc loại bỏ các mụn cóc, ngô, và những vết chai thông thường SA cũng được sử dụng trong điều trị tăng sừng khu trú, xảy ra trên gan bàn tay và gan bàn chân Nồng độ SA 0,5-2% là an toàn và hiệu quả trong việc điều trị mụn trứng cá,mụn cóc, Còn SA 3-6% trong thuốc mỡ giúp điều trị gàu, viêm da tiết bã,

dụng làm bạt và làm bong tróc mô biểu bì Ngoài ra, thuốc có tác dụng chống nấm yếu, nhờ làm bong lớp sừng ngăn chặn nấm phát triển và giúp cho các thuốc chống nấm thấm vào da Khi phối hợp SA và lưu huỳnh có tác dụng hợp lực làm tróc lớp sừng Không dùng SA đường toàn thân, vì tác dụng kích ứng rất mạnh trên niêm mạc tiêu hóa và các mô khác [3]

Dược động học: SA được hấp thu dễ dàng qua da và bài tiết chậm qua

nước tiểu, do vậy đã có trường hợp bị ngộ độc cấp salicylat sau khi dùng quá nhiều SA trên diện rộng của cơ thể [3]

Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ định: SA được dùng tại chỗ dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp với

thuốc khác để điều trị triệu chứng các trường hợp: Viêm da tiết bã nhờn, vẩy nến ở mình hoặc da đầu; vẩy da đầu và các trường hợp bệnh da tróc vảy khác như bệnh vẩy nến, viêm da cơ địa ; Loại bỏ các hạt mụn cơm thông thường

và ở bàn chân; Chứng tăng sừng khu trú ở gan bàn tay và gan bàn chân; Trứng cá thường

Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc hay bất kỳ thành phần nào trong

chế phẩm; Người dễ bị mẫn cảm với salicylat; Không dùng trên diện da rộng,

da bị nứt nẻ, dễ nhạy cảm hoặc trên niêm mạc [3,4]

Liều lượng cách dùng: Bôi SA tại chỗ trên da, 1-3 lần/ngày Dạng

thuốc mỡ, thuốc nước hoặc kem bôi: bôi lượng vừa đủ lên vùng da cần điều trị, xoa nhẹ [3]

Tác dụng không mong muốn của acid salicylic

1.2.2.

Thường gặp (ADR > 1/100): Kích ứng da nhẹ, cảm giác như châm đốt

Ít gặp (1/1000 < ADR < 1/100): Kích ứng da, trung bình đến nặng

Loét hoặc ăn mòn da, đặc biệt khi dùng chế phẩm có acid salicylic nồng độ cao

Dùng dài ngày SA trên diện rộng có thể bị ngộ độc salicylat (với các triệu chứng: lú lẫn, chóng mặt, đau đầu nặng hoặc liên tục, thở nhanh, tiếng rung hoặc tiếng vo vo trong tai liên tục) Ðiều trị các mụn cơm với thuốc nồng

độ cao có thể gây ăn da, và do đó làm các mụn cơm dễ lan rộng

Hướng dẫn cách xử trí ADR: Nếu bị dính thuốc ở mắt, niêm mạc, phải rửa ngay với nước sạch 15 phút Rửa tay ngay sau khi bôi thuốc, trừ khi phải

bôi thuốc ở tay Nếu ngộ độc salicylat: kiềm hoá nước tiểu, tăng bài niệu ép buộc nếu nồng độ salicylat trong huyết tương trên 500 mg/lít ở người lớn hoặc 300 mg/lít ở trẻ em [3,25]

Các triệu chứng khi dùng quá liều SA:Cần gọi bác sĩ ngay lập tức để xử trí khi gặp các tình trạng quá liều không mong muốn sau [3,25]:

1 Lẫn lộn

2 Bệnh tiêu chảy

3 Chóng mặt

4 Thở nhanh hay sâu

5 Đau đầu (nặng hoặc tiếp tục)

Với người lớn luổi, các nghiên cứu thích hợp đã thực hiện cho đến nay chưa chứng minh được các vấn đề cụ thể hạn chế tính hữu ích của thuốc này ở người lớn tuổi Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng bị các bệnh

về mạch máu liên quan đến tuổi tác, đòi hỏi bệnh nhân phải thận trọng khi dùng thuốc này

Vẫn chưa có đầy đủ các nghiên cứu để xác định rủi ro khi dùng thuốc này trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú Trước khi dùng thuốc, hãy luôn

hỏi ý kiến bác sĩ để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ Thuốc này thuộc nhóm thuốc có thể có nguy cơ đối với thai kỳ [4,25,30]

Tình trạng sức khỏe của BN có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng SA, như:

Thận trọng: Các chế phẩm của SA chỉ được dùng ngoài, tránh bôi vào

miệng, mắt, niêm mạc, tránh vùng da nứt nẻ; không nên bôi thuốc lên mặt,

vùng hậu môn sinh dục, hoặc trên diện rộng Mặc dù salicylat dùng tại chỗ ít

được hấp thu hơn nhiều so với uống nhưng vẫn có thể xảy ra phản ứng phụ;

để hạn chế sự hấp thu SA, không nên dùng thời gian dài, nồng độ cao, bôi trên diện rộng hay trên vùng da bị viêm Thời kỳ mang thai, không hạn chế dùng, SA có thể được hấp thu toàn thân nhưng rất ít Thời kỳ cho con bú, không hạn chế dùng , tuy nhiên không bôi thuốc xung quanh vú để tránh trẻ

nuốt phải thuốc [3]

Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến

1.2.3.

Việc điều trị bệnh là cả một thách thức, hiện nay tất cả các thuốc trị vẩy nến đều với mục đích là chống viêm và ức chế phân bào tế bào thượng bì da, làm gián đoạn sự tăng sinh quá nhanh của tế bào biểu bì, giảm viêm da Nhóm thuốc bạt sừng bong vẩy cũng là nhóm chiếm tỷ lệ cao trong điều trị và thường kết hợp với nhóm corticosteroid vì thuốc làm bạt các lớp sừng dày bên ngoài biểu bì Ngoài việc hạn chế triệu chứng bong vẩy của bệnh mà nó còn làm lộ ra lớp biểu bì mới làm cho các corticosteroid dễ thấm qua da, làm tăng hiệu quả điều trị của nhóm thuốc này Tuy nhiên các thuốc bạt sừng được

khuyến cáo chỉ nên phối hợp với corticosteroid hoạt lực yếu và trung bình, để giảm tối đa các tác dụng không mong muốn của chúng [28]

SA thường được sử dụng trong điều trị vẩy nến tại chỗ do khả năng làm bạt sừng bong vẩy của nó rất hiệu quả Cơ chế bạt sừng của SA là do phá vỡ

sự kết dính của các tế bào sừng với nhau trên vùng tổn thương của vẩy nến vì vậy SA có tác dụng ở vùng da có lớp màng dày xuất hiện Tác dụng bạt sừng của SA còn làm tăng tính thấm của corticosteroid do đó để tăng hiệp đồng tác dụng có thể kết hợp hai loại này Tác dụng không mong muốn của SA bao gồm: kích ứng và hội chứng salicylic toàn thân (buồn nôn, nôn, tăng thông khí); Ngoài ra còn có nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa, vì vậy cần chú ý khi sử dụng [25]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 2 -

2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là hồ sơ bệnh án của BN mắc bệnh vẩy nến được điều trị nội trú tại viện Da liễu Quốc Gia từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016, được lựa chọn theo tiêu chuẩn dưới đây:

Tiêu chuẩn lựa chọn: BN mắc bệnh vẩy nến được điều trị nội trú cùng

với SA và không được điều trị với SA

Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai, cho con bú; Bệnh nhân có mắc HIV, lao phổi và các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác; Bệnh nhân đã sử dụng các thuốc vitamin A acid trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện; Các bệnh án không ghi nhận đầy đủ thông tin

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Da liễu Quốc gia

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2016 - 5/2017

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu: dựa vào các kết quả trên các bệnh án và so sánh, tìm ra sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân để đưa ra đánh giá hiệu quả nhất

Các bước tiến hành nghiên cứu:

1 Chọn bệnh án nghiên cứu

2 Điều tra thông tin người bệnh

3 Nhập, xử lý số liệu và thu thập kết quả nghiên cứu

dụng SA trong hỗ trợ điều trị bệnh thông qua hồ sơ bệnh án Các thông số đánh giá:

Kết quả điều trị: Khỏi; Đỡ giảm; Không thay đổi; Nặng hơn; Tử vong;

Chuyển viện

Tốc độ khỏi bệnh: Kém; Trung bình; Tốt; Rất tốt

Mức độ thương tổn: dựa vào Bảng 1.2 để phân độ, chỉ số IGA: 0-Sạch;

1-Gần sạch; 2-Nhẹ; 3-Trung bình; 4-Nặng

Diện tích vùng da bệnh (BSA): dựa vào Bảng 1.1 để đánh giá bệnh:

Nhẹ (BSA<10%); Vừa (10%≤ BSA≤ 30%); Nặng (BSA>30%)

Độ dầy vẩy: trắng dầy, mỏng nhiều, mỏng ít, sạch vẩy

Đánh giá các tác dụng không mong muốn

và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập số liệu

Xử lý và phân tích số liệu: phép toán thống kê được thực hiện với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 16.0 Số liệu được biểu hiện dưới dạng số đếm,

tỷ lệ %, hoặc trung bình ± độ lệch chuẩn

Kiểm định: So sánh giá trị trung bình giữa các nhóm bằng test one-way ANOVA với p<0,05 thì sự khác biệt giữa các nhóm được xem như có ý nghĩa thống kê

2.3 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu này không có can thiệp trên người bệnh và mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ, nâng cao và cải thiện tình trạng sức khỏe cho người bệnh và cộng đồng, không có mục đích nào khác

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 3 -

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi tiến hành khảo sát 80 bệnh án tương ứng với 80 BN nhập viện trong năm 2016 Trong đó có 60 BN có sử dụng SA

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu này là 51,4±16,5 Trong đó, nhóm tuổi mắc bệnh vẩy nến cao nhất là 18-59 tuổi (57,5%), kế đến là nhóm >60 tuổi (40%) Thấp nhất là nhóm <17 tuổi (2,5%) Kết quả này cho thấy bệnh vẩy nến thường gặp ở người trưởng thành

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính

Nhận xét: Đa số BN mắc bệnh vẩy nến là nam giới (90%) và nữ chỉ chiếm 10% Tỷ lệ nam/nữ = 9/1