Khảo sát tình hình sử dụng y90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của Mỹ AFP Alpha Fetoprotein APASL Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của châu Á-Thái Bình Dương BCLC Phân loại giai đoạn un

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NÔI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THU HƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90 TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NÔI

KHOA Y DƯỢC -

NGUYỄN THU HƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90 TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

1 Bộ môn Dược lâm sàng- Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội

2 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Hà Nội 2017

LỜI CẢM ƠN

Qua quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

TS BS Phạm Cẩm Phương – Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và

Ung Bướu, Bệnh viện Bạch Mai, là người đã luôn hết lòng dạy bảo và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình nghiên cứu

PGS TS Lê Thị Luyến – Giảng viên bộ môn Dược lý- Dược lâm sàng, người

đã giúp đỡ, chỉ bảo em rất nhiều trong quá trình thực hiện khóa luận này

Xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các thầy cô bộ môn Y học hạt nhân, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho em trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Em xin chân thành cảm ơn!

Sinh viên

Nguyễn Thu Hương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của Mỹ

AFP Alpha Fetoprotein

APASL Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của châu Á-Thái Bình

Dương BCLC Phân loại giai đoạn ung thư gan Barcenola

CLVT Cắt lớp vi tính

ECOG Điểm thể trạng bệnh nhân

HCC Ung thư gan

HBV Virus viêm gan B

HCV Virus viêm gan C

PEI Phương pháp tiêm cồn qua da

PET/CT Positron Emission Tomography / Computed

Tomography

RFA Đốt sóng cao tần qua da

TACE Nút mạch gan hóa chất

Tc-99m-MAA Technetium-99m- Macroaggregated albumin

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TI Tumor involvement (Tỷ lệ phần trăm thể tích khối

u/Thể tích toàn gan)

UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan

UTGNP Ung thư gan nguyên phát

Y-90 Yttrium-90

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola 6

Bảng 1.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát hoặc xơ gan không được điều trị 7

Bảng 1.3: Đặc điểm chung của Y-90 10

Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều 20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=39) 26

Bảng 3.2 Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhóm nghiên cứu (n=39) 27

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG (n=39) 28

Bảng 3.4 Các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị (n=39) 28

Bảng 3.5 Chỉ số AFP trước điều trị (n=39) 29

Bảng 3.6 Chí số tổng trạng ECOG trước điều trị 29

Bảng 3.7 Các chỉ số kỹ thuật trước điều trị (n=39) 30

Bảng 3.8 Liều điều trị Y-90 của nhóm bệnh nhân 31

Bảng 3.9 Liều hấp thụ Y-90 vào nhu mô gan lành 31

Bảng 3.10 Liều hấp thụ Y-90 của khối u gan 31

Bảng 3.11 Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô phổi 32

Bảng 3.12 Liều Y-90 trung bình 32

Bảng 3.13 Liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 thàng điều trị 35 Bảng 3.10: Tác dụng phụ sau điều trị trong vòng 48 giờ đầu (n=39) 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo AASLD

2011 [33] 7

Hình 1.2 Sơ đồ chuỗi phẫn rã phóng xạ của Y-90 11

Hình 1.3 Hạt và bình chứa TheraSpheres 12

Hình 1.4: Hạt vi cầu Y-90 và bình chứa 12

Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phóng xạ tập trung cao tại khối u 21

Hình 2.2 Bảng tính liều theo diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA method) 22

Hình 3.1 Phân bố giới tính 26

Hình 3.2 Các phương pháp điều trị trước 27

Hình 3.3 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC trước điều trị 30

Hình 3.4 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô gan lành 33

Hình 3.5 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô phổi 33 Hình 3.6 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan 34

Hình 3.7 Mối tương quan giữa shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi 34

Hình 3.8 So sánh kích thước khối u trước và sau điều trị 35

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Tổng quan ung thư gan nguyên phát 2

1.1.1 Tình hình dịch tễ 2

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 2

1.1.3 Đặc điểm bệnh học UTBMTBG 3

1.1.4 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG 5

1.1.5 Tiến triển và tiên lượng 6

1.1.6 Các phương pháp điều trị UTBMTBG 7

1.2 Tổng quan về Y-90 sử dụng trong phương pháp xạ trị trong chọn lọc điều trị UTBMTBG 10

1.2.1 Tổng quan về Y-90 10

1.2.2 Tổng quan về phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng Y-90 trong điều trị UTBMTBG 11

1.3 Tổng quan về những nghiên trong và ngoài nước về tình hình điều trị ung thư gan nguyên phát bằng xạ trị chọn lọc Y-90 15

1.3.1 Nghiên cứu quốc tế 15

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Phương pháp thu thập và phân tích thông tin, số liệu 19

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 19

2.3.1 Các nội dung nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng Y-90 19

2.3.2 Khảo sát hiệu quả điều trị 23

2.3.3 Khảo sát tác dụng không mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều trị 23

2.4 Xử lý số liệu 24

2.5 Đạo đức nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.1 Phân bố tuổi, giới 26

3.1.2 Tình trạng nhiễm virus viêm gan 27

3.1.3 Các phương pháp điều trị trước khi điều trị bằng vi cầu phóng xạ 27

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị 28

3.1.5 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC 30

3.2 Tình hình sử dụng Y-90 30

3.2.1 Các thông số kỹ thuật trước điều trị 30

3.2.2 Liều điều trị của Y-90 31

3.2.3 Liều hấp thụ của Y-90 vào nhu mô gan lành 31

3.2.4 Liều hấp thụ của khối u gan 31

3.2.5 Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô phổi 32

3.2.6 Liều Y-90 trung bình 32

3.2.7 Mối tương quan giữa liều điều trị Y-90 và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ tại nhu mô gan lành và liều hấp thụ tại phổi 33

3.3 Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị 35

3.3.1 Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị 35

3.3.2 Khảo sát kích thước khối u trước và sau điều trị bằng Y-90 35

3.3.3 Khảo sát TDKMM sau điều trị trong vòng 48 giờ đầu 36

Tác dụng phụ sau điều trị 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 37

4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

4.2 Tình hình sử dụng Y-90 39

4.2.1 Các thông số kỹ thuật 39

4.2.2 Xác định liều điều trị 40

4.2.3 Tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ vào nhu mô gan lành, liều hấp thụ vào nhu mô phổi 40

4.3 Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị 41

4.3.1 Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị 41

4.3.2 Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị 41

4.3.3 Đánh giá TDKMM của phương pháp điều trị 41

KẾT LUẬN 42

ĐỀ XUẤT 43

DANH MỤC THAM KHẢO 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan UTBMTBG là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư chỉ sau ung thư phổi và ung thư dạ dày Việt Nam nằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao nhất thế giới Theo GLOBOCAN

2012, ở nước ta hiện nay ung thư gan là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ hai chỉ sau ung thư phổi và là ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới [1,2]

Chẩn đoán bệnh UTBMTBG dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Điều trị bệnh dựa vào kích thước khối u, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân [1] Một trong những phương pháp mới điều trị UTBMTBG là xạ trị trong chọn lọc

Kỹ thuật xạ trị trong chọn lọc điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90 (Y-90) là kĩ thuật mới, hiện đại, điều trị an toàn và hiệu quả, giảm biến chứng, rút ngắn thời gian điều trị, đặc biệt làm tăng thời gian sống thêm cho các bệnh nhân UTBMTBG Kỹ thuật này đã được áp dụng tại Mỹ, Úc, Châu Âu và một

số nước châu Á như Singapore, Philipine [4,7]

Tại Việt Nam, đây được coi là một kĩ thuật điều trị ung thư gan rất mới, đã được triển khai thành công tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy là các bệnh viện lớn, có đầy đủ trang thiết bị và các chuyên khoa liên quan Do tính mới của kỹ thuật mà cho đến nay chưa có đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc của phương pháp xạ trị Y-90 trên bệnh nhân UTBMTBG Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát được tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai

2 Khảo sát được hiệu quả điều trị và các tác dụng không mong muốn của

Y-90 trong quá trình điều trị ung thư gan nguyên phát

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan ung thư gan nguyên phát

1.1.1 Tình hình dịch tễ

1.1.1.1 Tình hình dịch tễ UTBMTBG trên thế giới

Ung thư gan nguyên phát (chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan) là loại ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp

và hàng thứ 3 về số tử vong hàng năm trong các loại ung thư Năm 2012, ước tính có thêm 782,000 ca mới mắc và 746,000 người bệnh tử vong do UTBMTBG [3]

1.1.1.2 Tình hình dịch tễ UTGNP ở Việt Nam

Ở nước ta, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi cả nước Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân Tuy nhiên đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam

Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22,000 người và tỷ lệ tử vong cũng gần 21,000 người Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này [4]

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

- Viêm gan virus

Có sự liên quan giữa viêm gan B và C với ung thư gan nguyên phát Ở Việt Nam, 81% bệnh nhân ung thư gan có kháng nguyên HBsAg (+) (viêm gan B) Theo H.H Hann (2004), 60% ung thư tế bào gan (HCC) có liên quan tới viêm gan B và 25% có liên quan đến viêm gan C

- Xơ gan

- Các chất gây hoại tử tế bào gan và xơ gan

Nấm mốc Aflatoxin từ lạc, đỗ mốc: là một dạng hóa chất gây ung thư gan mạnh nhất được biết đến, là sản phẩm của nấm mốc Aspergillus flavus có trong lương thực, gây biến đổi ở gen p53, làm mất chức năng kìm hãm sự phát triển khối u

- Các nguyên nhân khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ không do rượu, nghiện thuốc lá, các yếu tố môi trường… [2]

a Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, phần lớn các bệnh

nhân được phát hiện một cách tình cờ Giai đoạn này bệnh nhân cũng có thể chỉ gặp các triệu chứng không đặc hiệu hoặc dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh gan mãn tính như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ, đau xương khớp

- Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn Các triệu chứng thường gặp là:

+Gầy sút nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm tới 4-5kg

+Đau hạ sườn phải: ban đầu đau ít, thương là đau âm ỉ, giai đoạn muộn có thể đau nhiều suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ khoặc dọa vỡ nhân ung thư

+Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng

b Triệu chứng thực thể

- Gan to, mật độ rắn chắc, bề mặt lổn nhổn không đều, ấn tức không đau, di động, u to nhanh đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên khối u

- Ở giai đoạn muộn có thể gặp:

+ Cổ chướng: dịch thường lẫn máu

+ Lách to, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da [9]

1.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng [2]

a Xét nghiệm máu

- Hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm

- Nồng độ Albumin và phức hệ Prothrombin có thể giảm trong các bệnh nhân xơ gan tiến triển

- Bilirubin máu có thể bình thường ở UTBMTBG giai đoạn sớm nhưng tăng nhẹ ở các giai đoạn tiến triển

- Nồng độ transaminase tăng vừa phải; GOT thường tăng cao hơn GPT ở các bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển

AFP là một glucoprotein bào thai Bình thường, nồng độ AFP giảm thấp khoảng dưới 10 ng/ml do gan và niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất Ở bệnh nhân ung thư gan, xơ gan và suy gan chỉ số này thường tăng cao AFP được sử dụng như một chất chỉ điểm u để sàng lọc và chẩn đoán UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót các trường hợp mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường chưa phát hiện được Các giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 200 ng/ml và 400 ng/ml [13] AFP được chia thành 3 thể khác nhau là AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 dựa trên sự khác nhau về ái tính với lectin AFP-L1 gần như không có ái tính với lectin là dạng chủ yếu trong huyết thanh những người bệnh có bệnh gan lành tính AFP-L3 có ái tính mạnh nhất với lectin có thể được phát hiện trong khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG có khối u nhỏ hơn 3cm Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ số giữa AFP-L3 với tổng AFP có mối tương quan chặt chẽ với đặc điểm ác tính và tiên lượng của bệnh (đặc biệt là tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa) AFP-L3 cũng có giá trị chẩn đoán ở những người bệnh có mức tăng AFP vừa phải

- Siêu âm gan

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán ung thư gan, được áp dụng nhiều, cho tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao Siêu âm cho biết kích thước và vị trí khối u (khối u có âm vang tăng) Có thể phối hợp với siêu

âm Doppler hoặc Doppler màu để tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán, đánh giá tình trạng u tăng sinh mạch máu [12]

- Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scaner), nhất là chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang,

có giá trị chẩn đoán rất sớm, 94% phát hiện được những u có đường kính > 3cm và xác định rõ ràng vị trí u Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán ung thư gan [15]

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có giá trị chẩn đoán cao (đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác tới 97,5% với các khối u >2 cm) và nhất là giúp phát hiện tổn thương xâm lấn tĩnh mạch trên gan [13]

- PET/CT: hiện nay cũng là một trong các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có UTBMTBG [6]

1.1.4 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG

Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng hệ thống phân loại TNM để đánh giá giai đoạn trước điều trị Trong UTBMTBG, hệ thống phân loại này ít ý nghĩa và không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan - một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như điều trị Chỉ định điều trị UTBMTBG cũng khá phức tạp, phải tính toán cộng hợp yếu tố u gan cùng yếu tố xơ gan và thể trạng Do vậy, hiện nay có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn khác được đề xuất áp dụng cho UTBMTBG Tuy nhiên mỗi một hệ thống phân chia giai đoạn đều có những ưu điểm cũng như hạn chế nhất định Chưa có một hệ thống phân chia giai đoạn nào được coi là toàn diện và chưa có đồng thuận quốc tế về việc sử dụng hệ thống nào để đánh giá giai đoạn bệnh trong thực hành lâm sàng cũng như sử dụng trong các nghiên cứu về UTBMTBG trên toàn thế giới, mặc dù Hội Gan mật Hoa

Kỳ gợi ý hệ thống phân chia giai đoạn theo Barcelona (Barcelona Clinic Liver Cancer - BCLC) có thể là phù hợp nhất và được áp dụng rộng rãi nhất [11]

Bảng 1.1 Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola

Bilirubin máu bình thường

Bilirubin máu bình thường

A2 0 U đơn độc, kích thước u

< 5 cm

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bilirubin máu bình thường

A3 0 U đơn độc, kích thước u

< 5 cm

Áp lực tĩnh mạch cửa bình thường

Tăng bilirubin máu

C: Tiến triển 1-2 Xâm lấn mạch máu hoặc di

căn ngoài gan Child Pugh A-B

D: Cuối 3-4 U bất kì số lượng và kích

thước Child Pugh C

1.1.5 Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong khoảng 6 tháng, thường tử vong trong thể trạng hôn mê gan hoặc suy kiệt

Di căn của ung thư gan tương đối ít so với các ung thư khác: di căn hạch (20%) thường là các hạch ở cuống gan và ở thân tạng Di căn phổi khoảng 15%

Tiên lượng của ung thư gan rất xấu, 80% là tử vong trước khi di căn [5]

Bảng 1.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên

phát hoặc xơ gan không được điều trị

Phân loại bệnh học Thời gian sống thêm khi không được

điều trị BCLC A: Giai đoạn sớm 20% bệnh nhân sống thêm 5 năm

BCLC B: Giai đoạn trung bình Trung bình khoảng 16 tháng

BCLC C: Giai đoạn tiến triển Trung bình khoảng 6-7 tháng

BCLC D Trung bình khoảng 3 tháng

Huyết khối tĩnh mạch cửa Trung bình khoảng 2.7 tháng

Các bệnh mắc kèm ngoài gan Trung bình khoảng 3.3 tháng

1.1.6 Các phương pháp điều trị UTBMTBG

Hiện nay trên thế giới áp dụng 2 phác đồ điều trị UTTBG: phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hội gan mật Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) và phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hội gan mật Hoa Kì (AASLD) dựa trên bảng phân loại UTBMTBG của BCLC năm 2010 Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai cũng

áp dụng phác đồ hướng dẫn điều trị theo AASLD trong thực hành lâm sàng Hình 1.2

mô tả phác đồ hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo AASLD

Hình 1.1 Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo

AASLD 2011 [33]

1.1.6.1 Phẫu thuật

a Phẫu thuật cắt gan

Cắt gan là biện pháp điều trị triệt căn có hiệu quả nhất đặc biệt là với bệnh nhân ung thư gan mà không có xơ gan, mang lại thời gian sống thêm 5 năm sau mổ chiếm tỉ lệ 50-60% [19] Tuy nhiên, đa số bệnh nhân thường đến muộn nên chỉ có khoảng 20% số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt gan

Hiện nay có thể áp dụng cắt gan nội soi

b Thắt động mạch gan

Thắt động mạch gan là phương pháp điều trị tạm thời, có tác dụng giảm nguồn máu nuôi dưỡng tổ chức ung thư gan Thắt động mạch gan sẽ gây hoại tử ở trung tâm khối u, khối u nhỏ lại, làm giảm đau, AFP giảm Tỷ lệ sống trên 6 tháng sau khi thắt động mạch gan là khoảng 28%

c Ghép gan

Chỉ định ghép gan được đặt ra khi khối u có kích thước < 5cm và có không quá 3 khối u chưa xâm lấn qua mạch máu Thời gian sống thêm sau 4 năm và tỷ lệ sống thêm mà không có tái phát ung thư gan là 85% và 92% Ghép gan từ người sống đối với bệnh nhân ung thư gan là biện pháp ngày càng được áp dụng nhiều ở các nước châu Á [20]

1.1.6.2 Các phương pháp phá hủy u tại chỗ không phẫu thuật

a Phá huỷ tại chỗ (local ablation)

Đây cũng là một phương pháp điều trị mang tính chất triệt căn cho các khối ung thư tế bào gan nhỏ không phù hợp cho điều trị phẫu thuật Các trường hợp UTTBG kích thước dưới 5cm và tối đa 3 khối u là những chỉ định tốt nhất cho các phương pháp phá huỷ tại chỗ, mặc dù một số trường hợp khối u kích thước lớn hơn cũng có thể điều trị được bằng phương pháp này [35]

b Tiêm cồn qua da (percutaneous ethanol injection-PEI)

c Đốt sóng cao tần qua da (Radiofrequency ablation- RFA)

Các trường hợp u gan kích thước dưới 3cm ở ngoại vi là lựa chọn tốt nhất cho RFA Các nghiên cứu gần đây cho thấy đối với các trường hợp UTTBG kích

thước nhỏ, điều trị RFA đạt kết quả sống thêm sau 5 năm 40-60%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát vẫn còn cao [23,26]

d Điều trị u gan bằng vi sóng (microwave ablation), bằng nhiệt lạnh (cryoablation) hoặc bằng lazer

Tất cả các phương pháp điều trị phá hủy u tại chỗ đều chỉ dành cho bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm, u nhỏ, khi khối u kích thước to hoặc có xâm lấn mạch máu thì không còn hiệu quả[21]

1.1.6.3 Điều trị can thiệp qua đường nội mạch

a Nút mạch gan hóa chất (Transarterial chemoembolization – TACE)

Nguyên lý chung của phương pháp nút mạch gan hóa chất trong điều trị UTTBG là việc kết hợp sử dụng hoá chất gây độc tế bào bơm trực tiếp vào khối u

và bơm chất nút mạch vào động mạch nuôi khối u để làm tắc nhánh động mạch này Tác nhân tắc mạch làm chậm và tắc nghẽn dòng máu nuôi khối u, gây thiếu máu nuôi dưỡng tế bào ung thư, đồng thời làm tăng thời gian tiếp xúc của tế bào ung thư với các tác nhân hoá chất Đồng thời sự thiếu máu nuôi dưỡng của tế bào ung thư cũng làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, dẫn đến làm tăng khả năng thâm nhập hoá chất vào trong tế bào ung thư [33]

Nút mạch u gan bằng hạt vi cầu gắn hóa chất DC Beads sử dụng các hạt vi cầu là các polymer có đặc tính sinh học như PVA (polyvinyl alcohol) được sulfonate hóa để gắn với hóa chất Là một vật liệu mới trong điều trị can thiệp nội mạch Chúng gây tắc các nhánh mạch nhỏ trong khối u trong khi hóa chất được giải phóng tại chỗ một cách từ từ vào khối u

b Tắc mạch xạ trị (Radioembolization) hay xạ trị trong chọn lọc

(Selective internal radiation therapy)

Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ trong điều trị UTBMTBG là phương pháp can thiệp qua đường động mạch gan nhằm đưa các hạt

vi cầu phóng xạ vào động mạch nuôi khối u Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gan Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảm nuôi dưỡng khối u và bức xạ được phát ra từ đồng vị phóng xạ gắn trên các hạt vi

cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh [27]

1.2 Tổng quan về Y-90 sử dụng trong phương pháp xạ trị trong chọn lọc điều trị UTBMTBG

1.2.1 Tổng quan về Y-90

1.2.1.1 Lịch sử nghiên cứu

Y-90 và các đồng vị phóng xạ khác được bắt đầu nghiên cứu trong điều trị ung thư từ những năm 1960 Các báo cáo ban đầu về sử dụng hạt vi cầu nhựa gắn Y-90 trong điều trị ung thư gan ở người được công bố năm 1970 An toàn kỹ thuật tắc mạch xạ trị với Y-90 đã được khẳng định qua các nghiên cứu vào những năm

1990 Đến năm 2002 phương pháp này được FDA chấp thuận trong điều trị ung thư gan nguyên phát và thứ phát ở Mỹ Hiện nay trên thế giới đang có nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn so sánh hiệu quả của phương pháp này với các phương pháp khác trong điều trị ung thư gan [20]

1.2.1.2 Đặc điểm chung

Bảng 1.3: Đặc điểm chung của Y-90

Tên, ký hiệu hóa học Yttrium-90; Y-90, Y-90

Hình 1.2 Sơ đồ chuỗi phẫn rã phóng xạ của Y-90

Nhờ mức năng lượng và khả năng đâm xuyên như vậy nên Y-90 có thể áp dụng điều trị cho các trường hợp u gan kích thước lớn Y-90 được gắn vào các hạt

vi cầu để đưa qua đường động mạch đến vùng mao mạch khối u gan Khối u gan bị tiêu hủy thông qua độc tính của tia xạ

1.2.2 Tổng quan về phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng Y-90 trong điều trị UTBMTBG

Hình 1.3 Hạt và bình chứa TheraSpheres

- Hạt nhựa: có tỷ trọng là 1,6g/ml khá tương đồng với 99Tc-MAA cho nên test 99Tc-MAA trước điều trị khá hữu ích Liều lượng đồng vị phóng xạ bị lọc ra khỏi hạt vi cầu này dưới 1% Hạt vi cầu nhựa gắn Y-90 có tên thương phẩm là SIR-Spheres (Sirtex Medical Limited, Sydney, Australia) kích thước trung bình 35µm (20-60µm), đóng lọ 5ml với khoảng 40-80 triệu hạt Hoạt tính phóng xạ là 3 GBq/lọ (50Bq/hạt)

Ở Việt Nam hiện đang sử dụng các hạt SIR-Spheres để điều trị các khối u gan đã được áp dụng thành công lớn ở một số bệnh viện lớn trong nước[20]

Hình 1.4: Hạt vi cầu Y-90 và bình chứa

1.2.2.2 Cơ chế tác dụng của phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90 điều trị UTBMTBG

Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 trong điều trị UTBMTBG là phương pháp can thiệp qua đường động mạch gan nhằm đưa các hạt vi cầu phóng xạ Y-90 (có kích thước 20-40µm) vào động mạch nuôi khối u Để làm tăng khả năng khuếch tán trong khối u, Y-90 được gắn vào một hạt vi cầu không tan trong nước và không bị giáng hóa có đường kính khoảng 32,5μm (từ 20-60 μm) Đây là kích thước đủ nhỏ để bị giữ lại tại các nhánh động mạch bên trong khối u đang phát triển nhưng là quá lớn để vượt qua hệ thống mao mạch và đi vào tuần hoàn tĩnh mạch Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gan Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảm nuôi dưỡng u và bức xạ beta năng lượng 0,93MeV được phát ra từ đồng vị phóng xạ Y-90 gắn trên các hạt vi cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 là phương pháp mới, có hiệu quả được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới trong 20 năm nay Tại Việt Nam phương pháp này lần đầu tiên được áp dụng vào tháng 10 năm 2013 tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 và Bệnh viện Bạch Mai [31]

1.2.2.3 Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp điều trị

+ Albumin huyết tương > 3,0g/dL

- Shunt lưu thông hoạt tính phóng xạ lên phổi < 20% trên xạ hình TcMAA

99m Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân > 1 tháng

* Chống chỉ định:

a Chống chỉ định tuyệt đối

- Có luồng thông (shunt) lớn động mạch gan - phổi lớn (> 20%)

- Trào ngược hạt phóng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuôi dưỡng

dạ dày ruột, tụy tạng mà không thể kiểm soát trước được bằng nút coils

- Dị ứng thuốc cản quang

b Chống chỉ định tương đối

- Người bệnh trước đó đã có xạ trị vào vùng gan

- Cổ trướng tự do hoặc có dấu hiệu của suy gan mất bù

- Có tắc nghẽn đường mật, huyết khối toàn bộ thân tĩnh mạch cửa

- Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, rối loạn đông máu, creatinin máu >176,8 mmol/l; tiểu cầu <100 G/l

- Người bệnh có di căn ngoài gan, có dấu hiệu dọa vỡ khối u gan

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

- Tiên lượng thời gian sống của người bệnh < 1 tháng

1.2.2.4 TDKMM của phương pháp điều trị

a TDKMM thường gặp

Trường hợp bệnh nhân được điều trị với phương pháp thích hợp mà không

có sự lây nhiễm phóng xạ tới bất kỳ cơ quan nào, tác dụng phụ thường gặp sau điều trị thường là sốt, giảm hemoglobin tạm thời, suy giảm chức năng gan từ nhẹ đến trung bình (tăng nhẹ các chỉ số SGOT, alkaline phosphatase, bilirubin), đau ổ bụng, nôn, buồn nôn và tiêu chảy

b TDKMM nghiêm trọng có thể gặp khi sử dụng liều phóng xạ cao

- Viêm tụy cấp: gây đau ổ bụng dữ dội ngay tức thì Chẩn đoán bằng hình ảnh ổ bụng trên máy SPECT và kiểm tra nồng độ amylase trong huyết tương

- Viêm phổi phóng xạ: gây ho khan dữ dội Chẩn đoán dựa trên hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang

- Viêm dạ dày cấp: gây đau vùng bụng Chẩn đoán bằng các phương pháp tiêu chuẩn như đối với viêm loét dạ dày

- Viêm túi mật cấp tính: Gây đau dữ dội vùng thượng vị Chẩn đoán bằng

kỹ thuật hình ảnh thích hợp

- Viêm gan do nút mạch phóng xạ (REILD-Radioembolization induced liver disease): là biến chứng hiếm gặp sau điều trị, biểu hiện điển hình sau 4-8 tuần cầy vi cầu và được chẩn đoán lâm sàng bởi các triệu chứng vàng da, cổ trướng trong khi khối u không tiến triển hoặc không có tắc nghẽn đường dấn mật [31]

1.2.2.5 An toàn phóng xạ

Sirtex cung cấp phụ kiện chuyên dụng để đáp ứng yêu cầu chung của an toàn phóng xạ và để hỗ trợ trong suốt quá trình chuẩn bị và tiến hành tiêm cấy vi cầu SIR-Spheres vào cơ thể Một lọ nhỏ chứa liều Y-90 của mỗi bệnh nhân được đặt trong một lọ thủy tinh khác làm từ acrylic, đáy hình V để giúp cho những hạt vi cầu được hoàn toàn hòa lẫn trong nước vô trùng trong quá trình cung cấp Tất cả được đặt trong một hộp cũng làm từ acrylic, là một nguyên liệu chặn bức xạ của tia beta

Bản thân Y-90 có hai tính năng an toàn vốn có là:

- Độ thẩm thấu phóng xạ beta qua mô và tóc thấp;

- Thời gian bán thải tương đối ngắn (64,2h)

Do Y-90 phát ra năng lượng phóng xạ beta cao, kính chắn bức xạ cần được làm từ loại vật liệu tốt nhất như acrylic Kính chắn acrylic cũng làm giảm lượng bức

xạ hãm được sản xuất Thêm đó, acrylic trong suốt, điều này giúp các nhà khoa học

có thể theo dõi sản phẩm và quá trình

Một khi bệnh nhân được cấy vi cầu, họ trở thành một nguồn phóng xạ Tuy nhiên

sự phơi nhiễm phóng xạ của nhân viên y tế, gia đình,bạn bè và cộng đồng từ những bệnh nhân này là rất hạn chế do sự phát bức xạ beta và tính thấm của mô thấp

1.3 Tổng quan về những nghiên trong và ngoài nước về tình hình điều trị ung thư gan nguyên phát bằng xạ trị chọn lọc Y-90

1.3.1 Nghiên cứu quốc tế

Hiệu quả điều trị của phương pháp xạ trị chọn lọc Y-90 trong ung thư gan nguyên phát đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu quốc tế cho kết quả khả quan

1.3.1.1 So sánh tỉ lệ sống sót của nhóm sử dụng vi cầu SIR-Spheres với nhóm đối chứng trong điều trị UTBMTBG

Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi D’Avola et al ở Pamploma, Tây Ban Nha thực hiện trên những bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát có chỉ định

không phẫu thuật Nghiên cứu so sánh tỉ lệ sống sót của 35 bệnh nhân sử dụng vi cầu phóng xạ SIR-Spheres với nhóm đối chứng gồm 43 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ chuẩn Trong đó 32% số bệnh nhân trong nhóm đối chứng nhận được chăm sóc tích cực, 28% bệnh nhân hóa trị với doxorubicin, taxanes, gemcitabine hoặc các dẫn xuất platin, 18% bệnh nhân điều trị bằng TAE hoặc TACE, sorafenib (14%), cisplatin hoặc etoposide nội động mạch (9%), điều trị liệu pháp gen (9%), tamoxifen (7%), chiếu xạ ngoài da (5%) [23]

Thời gian sống thêm trung bình của nhóm sử dụng vi cầu phóng xạ

SIR-Spheres lớn hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (16,0 và 8,0 tháng; p<0,001) và được duy trì sau điều trị xơ gan, tắc mạch máu… Tỉ lệ sống thêm 1 năm và 2 năm tương ứng là 67% và 36% ở nhóm SIRT và 35% và 3% ở nhóm đối chứng [22,30]

1.3.1.2 Nghiên cứu hợp tác đa trung tâm châu Âu đánh giá tỉ lệ sống sót của bệnh nhân UTBMTBG sử dụng vi cầu SIR-Sphere [26]

Một nghiên cứu hợp tác đa trung tâm ở châu Âu được thực hiện bởi Bruno Sangro nhằm đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố bệnh sinh đến thời gian sống thêm sau điều trị phóng xạ tắc mạch bằng Y-90 ở các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát

ở 8 quốc gia châu Âu

Nghiên cứu được thực hiện trên 325 bệnh nhân, tiến hành từ 9/2003 đến 12/2009 Một nửa bệnh nhân ở giai đoạn nặng theo thang phân loại BCLC (BCLC

C, 56,3%), 1/4 số bệnh nhân ở giai đoạn trung bình (BCLC B, 26,8%)

Thời gian sống thêm trung bình là 12,8 tháng (10,9-15,7) Thời gian sống thêm thay đổi đáng kể phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh (BCLC A: 24,4 tháng [18,6-38,1 tháng]; BCLC B: 16,9 tháng [12,8-22,8 tháng]; BCLC C: 10,0 tháng [7,7-10,9 tháng]

Thời gian sống thêm cũng phụ thuộc nhiều tình trạng ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), chức năng gan (phân loại Child- Pugh, cổ trướng, bilirubin), số khối u (số lượng các khối u, chỉ số AFP), các bệnh khác ngoài gan

Các yếu tố bệnh sinh ảnh hưởng lớn nhất đến thời gian sống thêm theo phân tích là tình trạng ECOG, số khối u (số khối u >5), các bệnh ngoài gan

Tác dụng phụ thường thấy là mệt mỏi, nôn/buồn nôn và đau bụng Tăng bilirubin độ 3 hoặc lớn hơn được báo cáo ở 5,8% bệnh nhân Tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân sau 30 ngày và 90 ngày tương ứng là 0,6% và 6,8%

Kết luận: Nghiên cứu cung cấp những bằng chứng chắc chắn và thời gian

sống thêm đạt được sau điều trị bằng xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90 Kết quả cho thấy phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90 làm tăng thời gian sống thêm ở các giai đoạn ung thư khác nhau, ngay cả với bệnh nhân giai đoạn muộn với ít lựa chọn điều trị

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, mặc dù tỷ lệ dân số mắc UTGNP chiếm tỉ lệ cao trên thế giới và càng ngày càng có xu hướng trẻ hóa nhưng phương pháp điều trị tắc mạch hóa trị bằng vi cầu Y-90 vẫn là một phương pháp mới Tính đến tháng 6/2015 cả nước có hơn 50 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và thứ phát đã được điều trị bằng phương pháp này, cho kết quả tốt [18] Nghiên cứu về phương pháp điều trị ung thư này trong nước vẫn còn rất hạn chế Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện đầu tiên ở Việt Nam áp dụng thành công phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng hạt vi cầu Y-90 trong điều trị bệnh nhân UTBMTBG Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm khảo sát tính hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai [7]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 39 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến tháng 03/2016 Dữ liệu bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ, phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

- Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam

- Bệnh nhân có chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu Y-90: + Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG, tái phát sau phẫu thuật cắt gan, sau đốt sóng cao tần, sau nút mạch hóa chất

+ Bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển có huyết khối tĩnh mạch cửa

+ Thể trạng tốt: ECOG 0-2

+ Chức năng gan còn bù: Child-Pugd A, B

+ Shunt gan-phổi <20%

- Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin liên quan đến nghiên cứu

và tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân theo hết quá trình điều trị, tái khám đầy đủ theo hẹn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có ung thư gan nhưng không phải là ung thư gan nguyên phát

- Bệnh nhân chống chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu

phóng xạ Y-90:

+ Bệnh nhân xơ gan mất bù: Child-Pugd C

+ Bệnh nhân có shunt gan-phổi ≥20%

+ Bệnh nhân có thể trạng kém, ECOG >2

+ Bệnh nhân có tiền xử chiếu xạ vùng gan trước đó

+ Bệnh nhân có nguy cơ trào ngược hạt phóng xạ vào các mạch máu nuôi dưỡng dạ dày ruột, tụy mà không thể kiểm soát được bằng nút mạch trước đó

+ Bệnh nhân có chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch như: suy thận,

rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang

- Bệnh nhân không có thông tin đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập và phân tích thông tin, số liệu

- Thu thập toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân UTBMTBG thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sắp xếp bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian

- Thu thập thông tin, số liệu về bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất

- Dựa trên số liệu thu thập được nhằm tiến hành khảo sát tình hình sử dụng Y-90, hiệu quả điều trị cũng như tác dụng không mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều trị

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các nội dung nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng Y-90

2.3.1.1 Lâm sàng

- Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi: < 40, 40-60, > 60

- Giới: Chia thành 2 giới: Nam/Nữ

- Các yếu tố nguy cơ: Viêm gan B, C, nghiện rượu, yếu tố khác

- Đã điều trị trước bằng những biện pháp nào: phẫu thuật, cắt gan, đốt nhiệt sóng cao tần, tiêm cồn qua da hoặc chưa được can thiệp điều trị gì trước đó

- Triệu chứng cơ năng: đau vùng gan, sốt, gầy sút cân, chán ăn, rối loạn tiêu hoá…

- Triệu chứng thực thể: gan to, lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, sao mạch- bàn tay son, phù chân, vàng da niêm mạc…

2.3.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các chỉ số huyết học

- AFP huyết thanh: chia 3 nhóm: bình thường (≤ 20 ng/ml), tăng 200ng/ml) và tăng cao (>200ng/ml)

(20 Sinh hóa: GOT, GPT, Bilirubin, Albumin

- Chức năng đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR

2.3.1.3 Đặc điểm về liều điều trị Y-90

- Xác định liều Y-90 trong điều trị: liều chỉ định, liều hấp thụ của u, liều hấp thụ của nhu mô gan lành, liều hấp thụ của nhu mô phổi

- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô gan lành

- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô phổi

- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan

- Xác định mối tương quan giữa % shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi

* Đánh giá % shunt gan-phổi và hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân:

Liều bức xạ của Y-90 tới các cơ quan khác sẽ là tối thiểu hoặc không đáng

kể ngoại trừ những cơ quan nằm gần gan như dạ dày, ruột già, túi mật và phổi Liều bức xạ tới phổi có thể tăng đáng kể khi có luồng thông mạch máu (shunt) gan-phổi Vì vậy trước khi tiến hành xạ trị với Y-90, cần tiến hành chụp xạ hình

để đánh giá % shunt gan-phổi của bệnh nhân Công thức tính % shunt gan-phổi được tính như sau:

% shunt gan-phổi là thông số quan trọng trong hiệu chỉnh liều Y-90 Nếu shunt gan-phối > 10% cần giảm liều Y-90 và nếu > 20% thì không nên chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với Y-90 Cụ thể như sau:

Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều

Tỷ lệ mạch thông

tới phổi

Đọ phóng xạ của SIR-Spheres microspheres

< 10% Cung cấp toàn bộ lượng SIR-Spheres

10% - 15% Giảm lượng 20% SIR-Spheres

15% - 20% Giảm lượng 40% SIR-Spheres

>20% Không cho dùng SIR-Spheres

Ngoài ra cũng cần đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ Y-90 vào vùng dạ dày và ruột

Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phóng xạ tập trung cao

tại khối u

* Tính toán liều phóng xạ Y-90 điều trị [27]

Sử dụng hình ảnh CLVT để tính thể tích u gan, thể tích phần gan chứa u, thể tích toàn bộ gan Sau đó chuyển đổi thành trọng lượng gan bằng tỷ lệ 1,03g/cm3

Công thức tính liều Y-90:

• Tính theo diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA method)

A = [(BSA – 0,2) + Vu/Vgan điều trị]x(Vgan điều trị/Vtoàn gan)

Trong đó:

A là liều Y-90(GBq)

BSA là diện tích da toàn bộ cơ thể

Vu là thể tích u gan (cm3)

Hình 2.2 Bảng tính liều theo diện tích da có hiệu chỉnh

(modified BSA method)

* Tính liều hấp thụ vào u gan, nhu mô gan lành và phổi

- Tính tỉ số T/N (tỷ lệ hoạt tính phóng xạ của u gan/nhu mô gan lành)

T/N=r=(Akhối u /Mkhối u )/(Agan /Mgan)

Trong đó :

Agan là hoạt độ phóng xạ tại phần gan lành (Gy)

Mgan là khối lượng của phần gan lành (gram)

- Tính liều hấp thụ vào nhu mô phổi

Từ công thức sau:

A=[ Dphổix Mphổix L/100]/49670

Alà liều Y-90 (GBq)

Mphổi là khối lượng của phổi (gram)

L là shunt gan-phổi

Từ đây tính được liều hấp thụ tại phổi (Dphổi )

Liều hấp thụ tại phổi không vượt quá 25Gy

- Tính liều hấp thụ vào nhu mô gan lành