THÓI QUEN ĂN UỐNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Tuynhiên các yếu tố nguy cơ của bệnh đã được chỉ ra ở nhiều nghiên cứu: tuổicao, yếu tố di truyền và một số yếu tố liên quan đến môi trường và lối sốnglàm tăng nguy cơ mắc ung thư đại-tr

ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Viện đào tạo Y học dựphòng và y tế công công, bộ môn Dịch tễ học trường Đại học Y Hà Nội đãgiúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại trường

- Các bác sỹ khoa ngoại, bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốtnhất giúp đỡ em trong suốt thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn

- Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Vĩnh Giang,PGS.TS Trần Thị Thanh Hương, những người thầy đã tận tình chỉ bảo, cungcấp lý thuyết và phương pháp luận quý báu hướng dẫn em thực hiện đề tàinày

- Em xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu, Bộ môn Dịch tễ - ĐH Ydược Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em hoànthành chương trình học tập, nghiên cứu

- Cuối cùng, em xin trân trọng cám ơn sự động viên khích lệ, quan tâmsâu sắc của gia đình, bạn bè thân thiết và đồng nghiệp

Luận văn chắc chắn còn nhiều hạn chế, khiếm khuyết mong được cácthầy cô giúp đỡ, chỉ bảo

Hà Nội, ngày tháng năm

Học viên

Nguyễn Mạnh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: - Phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng

- Hội đồng bảo vệ luận văn năm 2017Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của tôi, toàn bộ số liệuđược thu thập và xử lý khách quan, trung thực và chưa được công bố trên bất

kỳ một tài liệu nào khác

Hà Nội ngày tháng năm

Học viên

Nguyễn Mạnh Tuấn

Chữ viết tắt Giải thích

ASR Tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi (age-standardized rate)

IARC Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International

Agency for Research on Cancer)

Tên bảng Trang

Bảng 1.1 Uớc tính tỉ lệ mắc, tử vong của ung thư đại trực tràng

Bảng 1.2 5 vị trí ung thư hàng đầu tại thành phố Hồ Chí Minh từ

Bảng 1.3 Tỷ lệ phát triển ung thư đại trực tràng sau 10, 20, 30 năm

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, dân tộc của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Đặc điểm về trình độ văn hóa và nghề nghiệp của đối

Bảng 3.3 Thói quen hút thuốc lá ở đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.4 Thói quen hút thuốc lào của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.5 Thói quen sử dụng dầu mỡ của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.6 Thói quen sử dụng một số loại đồ ăn rán/chiên/ của đối

Bảng 3.7 Thói quen sử dụng đồ ăn nướng/quay của đối tượng

Bảng 3.8 Thói quen ăn các loại thịt của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.9 Thói quen ăn một số rau/củ/quả ở nhóm bệnh và nhóm

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa ăn đồ rán và ung thư đại trực tràng 46

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa màu sắc của thức ăn rán/ nướng/

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thói quen ăn thịt và ung thư đại trực

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thói quen tiêu thụ trứng, sữa đến

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa thói quen ăn cá/tôm/cua và ung thư

trực tràng 52Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thói quen ăn đậu đỗ, các sản phẩm

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa thói quen ăn thực phẩm muối và

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa thói quen hút thuốc lá và ung thư

Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 1.1 Xu hướng mắc ung thư đại trực tràng ở nam giới tại

Biểu đồ 1.2 Xu hướng mắc ung thư đại trực tràng ở nữ giới tại

Biểu đồ 1.3 Xu hướng mắc và tử vong của ung thư đại trực tràng

Biểu đồ 3.1 Phân loại các trường hợp ung thư đại tràng theo vị trí

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng đang là một trong những ung thư phổ biến và lànguyên nhân tử vong chính trên toàn cầu Theo ước tính của Tổ chức nghiêncứu ung thư thế giới năm 2012, ở nam giới, ung thư đại-trực tràng đứng thứ 3sau ung thư tuyến tiền liệt và ung thư phổi Ở nữ giới, loại ung thư này đứngthứ hai sau ung thư vú Tính chung cho cả hai giới, tử vong do ung thư đại-trực tràng đứng thứ tư sau ung thư phổi, gan và dạ dày [1] Từ 3 thập kỷ qua,

tỷ lệ chẩn đoán mới của ung thư đại-trực tràng liên tục gia trên toàn thế giới,với tỷ suất gia tăng khoảng 2,8%/năm ở nam giới và 2,2% năm ở nữ giới Ởgiai đoạn khu trú, tỷ lệ sống sót trên 5 năm của của ung thư đại tràng là 90%,nhưng khi đã di căn xa, tỷ lệ này là 10% [2]

Nguyên nhân gây bệnh ung thư đại tràng vẫn chưa được biết rõ Tuynhiên các yếu tố nguy cơ của bệnh đã được chỉ ra ở nhiều nghiên cứu: tuổicao, yếu tố di truyền và một số yếu tố liên quan đến môi trường và lối sốnglàm tăng nguy cơ mắc ung thư đại-trực tràng Phần lớn ung thư này được chẩnđoán ở độ tuổi từ 50 trở lên, và tỷ lệ mắc mới tăng dần theo tuổi Tiền sử mắcpolyp đại-trực tràng cũng là một yếu tố nguy cơ Ngoài những yếu tố mangtính cơ địa như tuổi, di truyền hay tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ từ môitrường và lối sống cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự phát sinh củaung thư đại tràng Những yếu tố này bao gồm chế độ ăn uống nhiều chất béođộng vật, nhiều đồ rán, chế độ ăn nhiều thịt đỏ Ngược lại, chế độ ăn nhiềurau quả, tăng cường hoạt động thể lực và kiểm soát cân nặng được chứngminh là có thể làm giảm nguy cơ mắc ung thư đại tràng Tuy nhiên, vẫn có sựkhông thống nhất giữa các bằng chứng về nguy cơ gây bệnh của các yếu tốnày, và cần thêm nhiều nhiên cứu để có thể đưa ra những khuyến cáo trongcộng đồng Nghiên cứu được thực hiện với các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả một số thói quen ăn uống của bệnh nhân ung thư đại trực tràngtại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến ung thư đại trực tràng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đại tràng [3]

Hình 1.1 Giải phẫu đại tràngĐại tràng là phần dài nhất của ruột già, gấp khúc thành 4 đoạn lớn, tạothành một khung đại tràng ôm quanh tiểu tràng Có thể mô tả chi tiết từngphần như sau:

1.1.1 Đại tràng lên (colon ascendens)

* Vị trí, giới hạn, kích thước

Dài 15 cm, hẹp hơn manh tràng và tiếp theo manh tràng từ góc hồimanh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràng phải(flexura coli dextra)

* Hình thể ngoài

Đại tràng lên cũng có những đặc tính như của ruột già nói chung: dảisản đại tràng, bướu phình đại tràng và các mẩu phụ hay mẩu treo mạc nối

Đại tràng lên có 3 dải sản là: dải sản trước hay dải sản tự do (taenialibera), dải sau ngoài hay dải sản mạc nối (taenia omentalis) và dải sau tronghay dải sản mạc treo đại tràng (taenia meso colica).

* Liên quan

Đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ ngang mức mào chậu cho đếnngang mức xương sườn X, trên đường nách giữa Ở dưới, nó nằm tương đốinông, gần thành bụng trước, càng lên cao thì càng sâu, lách giữa gan ở trước

và thận ở sau Vậy đại tràng lên liên quan:

Ở sau: Với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,mạc chậu và cơ vuông thắt lưng

Ở ngoài: với thành bụng bên, tạo cùng phúc mạc thành bụng bên mộtrãnh cạnh đại tràng phải (theo đó dòng mủ từ gan có thể chảy xuống hố chậuphải)

Ở trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên

Ở trước: với thành bụng trước và với mặt tạng của thùy gan phải (gócphải đại tràng ấn vào gan tạo thành một ấn đại tràng ở mặt tạng gan)

1.1.2 Góc đại tràng phải

Là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, khoảng 60 – 800 mở

ra trước, xuống dưới và sang trái Góc liên quan:

Ở sau: với phần dưới ngoài mặt trước thận phải

Ở trước với thùy phải gan

Ở trong với phần xuống tá tràng

Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liênquan trực tiếp với mạc thân

1.1.3 Đại tràng ngang (colon transversum)

* Vị trí, giới hạn, kích thước

Dài khoảng 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụngsang vùng hạ sườn trái, tới đầu trước của tỳ thị quặt xuống dưới và ra sau, tạothành góc đại tràng trái (flexura coli sinistri)

Trên đường đi qua bụng đại tràng ngang trĩu xuống theo hình cung lõmlên trên và ra sau

Vị trí đối chiếu lên thành bụng rất khó xác định vì rất thay đổi theotừng người và theo tư thế Điểm thấp nhất ở cùng một người có thể thay đổitới 17cm tùy tư thế đứng hay nằm Chỗ trũng nhất ở đường giữa có khi ở trênrốn, có khi xuống tận xương mu, nằm sát thành bụng trước Còn 2 góc thì ởkhá sâu, góc trái cao hơn góc phải, có khi lên đến tận xương sườn 10-11

* Hình thể ngoài và liên quan

Đại tràng ngang cũng có những tính chất chung như các đoạn đại tràngkhác

Ba dải sản đại tràng ở đây được gọi tên theo chỗ bám của các nếp phúcmạc trung gian, là: dải sán mạc nối (ở trước), dải sản mạc treo (ở sau trên) vàdải sản tự do (ở dưới)

Mặt trước và trên đại tràng ngang có mạc nối lớn hay dây chằng vị đạitràng che phủ và dính vào Có thể bóc mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang vàmạc treo của nó để vào túi mạc nối Qua mạc nối lớn, mặt trên đại tràngngang liên quan lần lượt từ trái sang phải với gan, túi mật, bờ cong vị lớn vàđầu dưới của tỳ

Mặt sau của 1/3 phải đại tràng ngang là đoạn cố định, dính vào mặttrước thận phải và phần xuống tá tràng, 2/3 trái còn lại là đoạn di động, đượcbọc toàn bộ bởi phúc mạc và được treo vào đầu tụy và bờ trước thân tụy bởimạc treo đại tràng ngang

Mặt dưới đại tràng ngang liên quan với các quai ruột non.

1.1.4 Góc đại tràng trái

Là góc gấp khúc giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống, liên quan ởtrên với đầu trước của tỳ và đuôi tụy, và ở phần trước với thận trái

Góc thường hẹp khoảng 40-500, thậm chí đôi khi hẹp đến nỗi 2 đầu của

2 đoạn đại tràng áp sát vào nhau

Góc đại tràng trái thường cap hơn và ở sâu hơn góc đại tràng phải Nóđược cột vào cơ hoành, đối diện với các xương sườn thứ 10 và 11, bởi mộtnếp phúc mạc gọi là dây chằng hoành đại tràng, căng như một chiếc võng ởdưới đầu trước tỳ

1.1.5 Đại tràng xuống

* Vị trí, giới hạn và kích thước

Từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên,tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắtlưng chậu bởi đại tràng sigma Dài khoảng 25 cm (theo Gray)

* Hình thể ngoài

Khác hẳn đại tràng lên (to và ngắn, căng phồng, rất dễ thấy), đại tràngxuống dài và nhỏ hơn, thường trống rỗng, càng xuống càng hẹp, phải tìm ởsát thành bụng sau mới thấy Đại tràng xuống không không có bướu, trôngnhư một ống tròn bẹt, to bằng ngón chân cái Theo Gray, 3 dải sán ở vị trítương tự như đại tràng lên: dải tự do ở trước, dải mạc treo ở sau trong, dảimạc nối ở sau ngoài

* Liên quan: Đại tràng xuống nằm rất sâu lọt trong rãnh giữa thận trái vàthành bụng bên, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúcruột non che phủ ở phía trước

1.1.6 Đại tràng sigma (colon sigmoideum)

* Vị trí, giới hạn, kích thước

Bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưng chậu, uốn thành mộtquai hình chữ sigma, rất thay đổi về chiều dài (trung bình 40cm, song có thểdài tới 80cm), do đó có thể nằm trong chậu hông, hoặc vượt lên trên ổ bụng

Quai sigma thường gồm 3 đoạn: đoạn đầu đi xuống ở sát thành chậutrái, đoạn thứ 2 chạy ngang qua chậu hông ở giữa trực tràng và bàng quang ởnam hay giữa trực tràng và tử cung ở nữ, đoạn thứ 3 uốn cong ra sau để tớiđường giữa ở ngang mức đốt sống cùng 3, rồi từ đó quặt xuống dưới liên tiếpvới trực tràng

Song thực tế, vị trí và hình thể của đại tràng sigma rất thay đổi, phụthuộc vào nhiều điều kiện, tùy theo: chiều dài của nó, chiều dài và độ tự docủa mạc treo của nó, điều kiện vơi đầy của bản thân nó và của các cơ quan lâncận: trực tràng, bàng quang và tử cung ở nữ (khi các cơ quan này căng đầy thìđại tràng sigma bị đẩy lên và ngược lại), biến đổi theo nòi giống cũng đã đượcLisowski nói đến: ở một số dân tộc đặc biệt tỷ lệ quai sigma dài lên trên chậuhông có thể tới một tỷ lệ xoắn ruột cao

Ở dưới: với bàng quang ở nam và tử cung ở nữ

Ở trên: với các quai hồi tràng

1.2 Tình hình ung thư đại tràng trên thế giới

Theo thống kê của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (InternationalAgency for Research on Cancer) trong năm 2008 ung thư đại trực tràng đứngthứ 3 ở nam giới và thứ 2 ở nữ giới Ước tính có khoảng 1,2 triệu trường hợpmới mắc trong năm 2008 Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Bắc Mỹ, Úc, New Zealand,châu Âu và Nhật Bản Châu Phi và Nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp Tửvong: 608.700 ca tử vong do ung thư đại trực tràng xảy ra trong năm 2008trên toàn thế giới, chiếm 8% các ca tử vong do ung thư [4] Đến năm 2012, sốtrường hợp mắc ung thư đại trực tràng là 1.361.000 trường hợp và là ung thưphổ biến thứ ba ở nam giới (746.000 trường hợp, 10,0% trong tổng số mắcung thư), thứ hai ở nữ giới (614.000 trường hợp, 9,2% của tổng số) [5] Bắc

Mỹ, Úc, New Zealand tiếp tục là các nước đứng đầu, ngoài ra Châu Âu vàHàn Quốc cũng là nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao, số ca tử vong đã tăng cao hơn sovới năm 2008 (693.900 trường hợp) [5]

Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác nhau giữa các quốc gia trên thế giới Trong

đó gần 55% các trường hợp xảy ra ở các nước phát triển hơn Tỷ lệ ước tínhcao nhất ở Úc / New Zealand (ASR 44,8 và 32,2 trên 100.000 ở nam giới vàphụ nữ), và thấp nhất ở Tây Phi (4,5 và 3,8 trên 100.000) Tỷ lệ tử vong thấphơn (694.000 người chết, 8,5% trong tổng số) với 52% trong các vùng kémphát triển của thế giới Tỷ lệ ước tính cao nhất ở cả hai giới ở Trung và Đông

Âu (20,3 trên 100.000 đối với nam, 11,7 trên 100.000 đối với nữ) và thấp nhất

ở Tây Phi (3.5 và 3.0, tương ứng) [6]

Bảng 1.1 Uớc tính tỉ lệ mắc, tử vong của ung thư đại trực tràng

trên toàn thế giới trong năm 2012

Ước tính (nghìn trường hợp)

Nam Nữ Cả 2 giới Mắc vong Tử Mắc vong Tử Mắc vong Tử

Nước phát triển 399 175 338 158 737 333Nước kém phát triển 347 198 276 163 624 361

Liên minh châu Âu (EU-28) 193 83 152 69 345 152

* Nguồn: Globocan 2012 (IARC)

Biểu đồ 1.1 Xu hướng mắc ung thư đại trực tràng ở nam giới tại một số nước

* Nguồn: Globocan 2012 (IARC)

Biểu đồ 1.2 Xu hướng mắc ung thư đại trực tràng ở nữ giới tại một số nướcBiểu đồ 1.1 và 1.2 thể hiện xu hướng mắc bệnh qua các thời kỳ ở nam

và nữ tại một số quốc gia trên thế giới Số liệu được ghi nhận từ năm 1975đến năm 2010, có thể thấy rằng giữa các nước trong cùng khu vực có sự khácnhau giữa xu hướng phát triển của bệnh Tỷ lệ mắc bệnh cao ở một số quốcgia phát triển như Australia, New Zealand, Mỹ, Canada lại đang có xu hướnggiảm trong những năm gần đây ở cả hai giới Ngược lại, Nhật Bản, TrungQuốc, Thái Lan, Singapore là những nước đang có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh.Ngoài ra nữ giới tại các quốc gia này ngày càng mắc ung thư đại trực tràngnhiều hơn trước

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng đang gia tăng ở một số quốc gia nơi có

nguy cơ thấp trong lịch sử như Nhật Bản [7] Ở các nước có nguy cơ cao / thunhập cao hơn xu hướng hoặc là tăng dần (Phần Lan, Na Uy), hoặc ổn định(Pháp, Úc), hoặc suy giảm (Hoa Kỳ) theo thời gian Sự gia tăng tỷ lệ mắc ungthư đại trực tràng nhiều nhât là ở châu Á (Nhật Bản, Kuwait, Israel) và Đông

Âu (Cộng hòa Séc, Slovakia, Slovenia) Trên thực tế, tỷ lệ mắc bệnh ở nam

giới tại Cộng hòa Séc, Slovakia, và Nhật Bản đã vượt quá tỷ lệ cao nhất quansát thấy ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, Canada, và Australia và vẫn đangtiếp tục gia tăng [7] Ngược lại với sự ổn định được quan sát thấy ở hầu hếtcác nước phương Tây và Bắc Âu, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng tương đối nhiều tạiTây Ban Nha, có thể liên quan đến sự phổ biến của bệnh béo phì trong nhữngnăm gần đây tại quốc gia này [8] Việc giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở

Mỹ phần nào phản ánh sự gia tăng trong việc phát hiện và loại bỏ các tổnthương tiền ung thư [9] Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng ở một số nước Châu Âu,Châu Á và Đông có thể phản ánh những thay đổi của các yếu tố nguy cơ ungthư đại trực tràng có liên quan đến lối sống tây hóa như chế độ ăn, thừa cân,béo phì và hút thuốc lá [7]

Ngược lại với xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc, xu hướng giảm tỷ lệ tửvong do ung thư đại trực tràng đã được quan sát tại phần lớn các quốc gia trêntoàn thế giới và có thể do việc tầm soát ung thư đại trực tràng và điều trị đượccải thiện Tuy nhiên, sự gia tăng tỷ lệ tử vong vẫn đang xảy ra ở những nước,bao gồm cả Mexico và Brazil ở Nam Mỹ và Romania và Nga ở Đông Âu [7]

Tại Hoa Kỳ, tính riêng trong năm 2016, số mới mắc bệnh là 134.490trường hợp, chiếm 8,0% trong tổng số các loại ung thư, số trường hợp tử vong

là 49.190, tức là hơn 1/3 số người mắc bệnh và tỷ lệ sống sót sau 5 là 65,1%

Độ tuổi có tỷ lệ chuẩn đoán cao nhất là từ 65-74 tuổi, có đến 24% bệnh nhânđược phát hiện trong độ tuổi này, điều này dẫn đến tỷ lệ tử vong cao nhất xảy

ra ở nhóm tuổi từ 75-84 tuổi [11]

từ đó giảm dần ngoại trừ sự gia tăng nhẹ vào năm 1996 – 1998 (biểu đồ 1.3).

Từ năm 2000 đến nay tỷ lệ này giảm mạnh, hơn 4% mỗi năm ở cả nam và nữ.Mức độ giảm nhiều hơn trong thập kỷ qua được cho là do việc phát hiện sớm

và loại bỏ các polyp tiền ung thư [9,12]

Tại Israel, từ năm 1988-1996, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng đã tăngđến 190% ở nam giới và 140% ở nữ giới, trong đó chủ yếu là ung thư đạitràng (tăng 270% ở nam và 185% ở nữ), trong khi ung thư trực tràng có xuhướng giảm và ổn định hơn Nghiên cứu cũng cho thấy rằng trên cùng mộtchủng tộc nhưng sinh sống ở các điều kiện khác nhau có nguy cơ mắc bệnhkhác nhau, có thể do ảnh hưởng của thói quen và lối sống [13]

Ung thư đường tiêu hóa đang gia tăng nhanh chóng tại các quốc giathuộc khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tương tự như các nước phương Tây,

nguyên nhân là do sự thay đổi lối sống và già hóa dân số [14,15] Trong đóung thư đại trực tràng là phổ biến tại khu vực này Tỷ lệ mắc và tử vong cao

do ung thư đại trực tràng đã được nghiên cứu rộng rãi tại các nước phươngTây, tuy nhiên trong những thập kỷ qua nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao ởcác nước mới phát triển, các nước tại khu vực Châu Á Ung thư đại trực tràng

là ung thư phổ biến thứ ba cả ở nam và nữ tại châu Á Thái Bình Dương [15]

Tỷ lệ mắc cao nhất ở Úc và các nước Đông Nam Á, thấp nhất tại Nam Á Dữliệu từ IARS cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại tràng tại Châu Á là 13,7/100.000dân và tỷ lệ tử vong là 7,2/100.000 dân [1] Mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong cònthấp hơn ở các nước phương tây nhưng tỷ lệ chết/ mắc tại khu vực này caohơn, thể hiện sự kém phát triển về kinh tế, xã hội tại các quốc gia này Tại một

số nước Trung Quốc, Hàn Quốc, tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 2-4 lần [15], ung thưđại trực tràng là loại ung thư có sự gia tăng nhanh nhất tạo Trung Quốc từnăm 1991-2005, xu hướng tương tự cũng xảy ra ở Đài Loan và Nhật Bản[16,17,18] Tại Trung Đông, một số quốc gia như Iran, A rập, Jordan, tỷ lệmắc bệnh cũng ngày một nhiều hơn [19,20,21,22]

Tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng cũng tăng lên tại khu vực nàyngoại trừ Nhật Bản và Singapore Tuy nhiên, Singapore, Đài Loan, Nhật Bảnlại là các quốc gia có tỷ lệ tử vong do bệnh cao hơn các nước khác trong khuvực [15] Các nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ tử vong tại Hồng Kông, NhậtBản, Hàn Quốc, Singapore đã bắt đầu giảm, đặc biệt ở nhóm tuổi trẻ [23].Ngược lại, tại Trung Quốc, dữ liệu từ các hệ thống báo cáo tử vong định kỳchỉ ra rằng, tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng đã tăng lên qua nhiều thập

kỷ gần đây [24] Thống kê tại Iran cũng cho thấy một xu hướng tăng nhẹ đốivới tỷ lệ tử vong, và tỷ lệ tử vong này cao hơn ở nhóm tuổi già và nam giới[25,26]

Theo số liệu thống kê năm 2008 tại các nước khu vực ASIAN, số mớimắc ung thư là 724.699 trường hợp, trong đó ung thư đại trực tràng là ung thư

có số trường hợp mắc nhiều thứ 3 nam giới, thứ 3 ở nữ giới và đứng thứ 4 nếutính chung cả hai giới với 68.811 ca mới mắc, số ca tử vong là 44.280, tức làchiếm khoảng 2/3 Singapore là nước có tỷ lệ mắc cao nhất ở cả nam và nữ(ASR: 41,6/100.000 và 28,3/100.000 dân) Một số nước khác có tỷ lệ mắcbệnh cao là Brunei (38,3/100.000 ở nam và 10,2/100.000 ở nữ), Indonesia(19,1/100.000 và 15,6/100.000), Malaysia (19,6/100.000 và 15,5/100.000) Tỷ

lệ tử vong cao nhất cũng là tại Singapore (14,2), Brunei (13,4), Malaysia(11,5) và Indonesia (12,9), so với tại Việt Nam (4,8), Thailand (6,5),Philippines (3,9), Laos (5,4) [27]

1.3 Tình hình bệnh ung thư đại trực tràng tại Việt Nam

Việt Nam là một trong những quốc gia đang phát triển trong khu vực.Theo số liệu thống kê dân số cho thấy Việt Nam đang ở cuối của thời kỳ quá

độ dân số với ba đặc trưng rõ rệt, đó là tỷ suất sinh giảm, tỷ suất chết giảm vàtuổi thọ tăng Kết quả là dân số trẻ em có xu hướng giảm nhanh, dân số trong

độ tuổi lao động tăng nhanh và dân số cao tuổi cũng tăng Dự báo dân số củaTổng cục Thống kê năm 2010 (GSO, 2010) cho thấy tỷ lệ dân số từ 60 tuổitrở lên ở Việt Nam sẽ chạm ngưỡng 10% tổng dân số vào năm 2017, tức làdân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017.Tiếp

đó, cũng theo dự báo này thì chỉ sau hai thập kỷ nữa dân số Việt Nam sẽ bướcvào giai đoạn “già” khi mà chỉ số già hóa tăng từ 35,5 năm 2009 lên hơn 100vào năm 2032 Xu hướng và tốc độ biến động dân số theo hướng già hóa đangđặt ra những cơ hội và thách thức lớn cho Việt Nam, điển hình là việc thay đổitrong mô hình bệnh tật [28] Việt Nam đang phải đối mặt với gánh nặng kép,ngoài việc vẫn phải đối mặt với bệnh lây nhiễm, thì bệnh không lây nhiễmnhư ung thư, đái tháo đường, tim mạch… cũng đang có xu hướng gia tăng

nhanh chóng Trong đó, ung thư là gánh nặng bệnh tật cao nhất (chiếm 19,2%tổng số tính theo YLL và 11,0% tính theo DAILY) [29] Số người mới mắcung thư một năm ở Việt Nam ước tính là 125.036 theo Globocan năm 2012[30] và 126.307 theo số liệu ước tính từ hệ thống ghi nhận ung thư từ 6 tỉnh,thành phố năm 2010 [31] Dự báo vào năm 2020 sẽ có ít nhất 189.344 ca ungthư mới mắc [29].

Xu hướng mắc ung thư đại trực tràng tại Việt Nam: Dữ liệu của Việnnghiên cứu ung thư quốc gia cho thấy ung thư đại tràng có xu hướng gia tăng

từ năm 2007 ở cả nam và nữ Tỷ lệ mắc bệnh qua ba thời kỳ:

1993-1998, 2001-2004, 2006-2007 ở nam lần lượt là 6,49; 8,75 và 10,15 (/100.000dân) và ở nữ là 4,12; 5,85 và 8,5 [32] Theo Globocan 2012, số trường hợpmắc ung thư đại trực tràng ở nam giới là 4561, chiếm 6,5% trong tổng số(ASR: 11,5) ở nữ giới có 4207 trường hợp mắc bệnh, chiếm 7,7% trong tổng

số và ASR là 9,0 [30]

Hà Nội:

Trung tâm ghi nhận ung thư đầu tiên tại Hà Nội được thành lập vàonăm 1987 tại Bệnh viện K Kết quả ghi nhận các trường hợp ung thư từ năm1988-1990 cho thấy ung thư đại trực tràng đứng thứ 4 trong các vị trí ung thưphổ biến ở nam giới (CR: 5,7; ASR: 6,7) và thứ 3 ở nữ (CR: 3,6; ASR: 5,0).Trong đó nếu tính riêng ung thư đại tràng thì tỷ lệ mắc thô ở nam giới là2,8/100.000 dân, tỷ lệ chuẩn hóa là 3,3/100.000 dân, ở nữ giới tỷ lệ mắc lầnlượt là 2,5 và 2,8 So sánh với các nghiên cứu tại một số nước khác trong khuvực là Singapore, Trung Quốc, Philippines và Thái Lan thì tỷ lệ mắc ung thưđại trực tràng ở nước ta thấp hơn khá nhiều [35]

Báo cáo của trung tâm ghi nhận ung thư Hà Nội năm 1996, tỷ lệ mắcung thư đại trực tràng chuẩn hóa theo tuổi ở nam và nữ lần lượt là 13,3 và 8,0

(/100.000 dân) [34], tức là cao hơn so với các nghiên cứu tại Thái Lan và vẫnthấp hơn Singapore, Trung Quốc, Philippines [35].

Đến năm 1998, số liệu thống kê cho thấy ung thư đại trực tràng tiếp tục

là ung thư phổ biến thứ 4 ở cả nam và nữ, tỷ lệ mắc là 9,5/100.000 ở nam và6,4/100.000 ở nữ [36]

Từ năm 2001-2005, Hà Nội đã ghi nhận 1540 trường hợp ung thư đạitrực tràng, chiếm 7,6% trong tổng số các trường hợp ung thư, tỷ lệ mắc chuẩnhóa ở nam và nữ lần lượt là 13,5 và 9,8 (/100.000 dân) [37]

Thành phố Hồ Chí Minh:

Dữ liệu ghi nhận quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm

1995-1996 cho thấy tổng số ca mắc ung thư là 4.080 ca ở nam và 4.338 ca ở nữ.Trong đó số ca ung thư đại tràng ở nam và nữ lần lượt là 119 và 199 ca (ASR:5,9 ở nam và 4,7 ở nữ) Tỷ lệ mắc ở nam giới tương đương với Hà Nội trongcùng thời kỳ, cao hơn ở Thái Lan và thấp hơn một số nước khác trong khuvực Trong khi đó tỷ lệ ở nữ giới cao hơn so với Hà Nội [38]

Năm 1998, ung thư đại trực tràng đứng thứ 4 trong các vị trí ung thưthường gặp ở nam giới với tỷ lệ mắc là 14,8 và đứng thứ 3 ở nữ (tỷ lệ mắc10,0) [36]

Đến năm 2003-2004, số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đạitrực tràng đã tăng lên 15,3 ở nam, ngược lại, tỷ lệ mắc ở nữ giới lại giảm sovới thời kỳ trước đó (ASR: 8,5) [39]

Giai đoạn 2008-2012, số ca mắc bệnh ở nam giới là 2144 ca và ở nữgiới là 1802 ca, tỷ lệ mắc tăng lên ở cả nam và nữ, đứng thứ 3 ở nam (ASR:18,4) và thứ 3 ở nữ (ASR: 11,3) [40]

Bảng 1.2 5 vị trí ung thư hàng đầu tại thành phố Hồ Chí Minh từ

năm 1998-2012 [39,40]

Huế: Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng ở nam giới trong thời gian từ

2001-2009 là 6,4/100.000 dân (ASR), đứng thứ 6 trong các loại ung thư thường gặp

ở nam, trong khi đó ở nữ giới ít gặp hơn [42]

Nghiên cứu tại Thái Nguyên từ 2013-2014 cho thấy ung thư đại tràng làung thư phổ biến thứ 3 ở nam giới (ASR: 25,0) và thứ 2 ở nữ giới (ASR:22,2) Một số nghiên cứu khác tại Quảng Nam [43] và Hải Phòng [44] cũngchỉ ra ung thư đại tràng luôn là một trong những vị trí ung thư thường gặpnhất ở cả 2 giới

1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư đại tràng

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

1.4.1.1 Tuổi

Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc ung thư đại tràng càng tăng Theonghiên cứu của Viện nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ, khả năng chẩn đoán ungthư đại tràng gia tăng sau tuổi 40, tăng mạnh sau tuổi 50 [45] Có đến hơn90% các trường hợp mắc bệnh được chẩn đoán ở những người từ 50 tuổi trởlên Những người từ 60 – 79 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn gấp 50 lần so vớinhững người dưới 40 tuổi [46] Độ tuổi chẩn đoán trung bình cu những bệnhnhân ung thư đại trực tràng ở Mỹ là 68 tuổi và có đến 24% nằm trong độ tuổi

từ 65-74 [11]

Bảng 1.3 Tỷ lệ phát triển ung thư đại trực tràng sau 10, 20, 30 năm ở Mỹ

Vai trò của giới tính trong sự phát triển ung thư đại trực tràng vẫn chưa

rõ ràng Theo số liệu thống kê năm trên thế giới năm 2012, số ca mới mắc ởnam giới là 746.300 ca và ở nữ là 614.300 Tỷ lệ mắc và tử vong do ung thưđại trực tràng ở nam giới đều cao hơn so với ở nữ [5]

Xác suất chẩn đoán ung thư đại trực tràng trong suốt cuộc đời là 4,7% ở

nữ giới và 5,0% ở nam giới Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở nam giới đều caohơn 30% đến 40% so với phụ nữ nói chung, mặc dù sự khác biệt này thay đổitheo tuổi tác Lý do dẫn đến nguy cơ ung thư đại trực tràng ở nam giới caohơn ở nữ chưa được biết rõ, nhưng có khả năng các yếu tố gây bệnh liên quanđến sự tương tác phức tạp giữa các hormone giới tính và sự phơi nhiễm yếu tốnguy cơ [47,48]

Nghiên cứu năm 2008 tại các nước khu vực Đông Nam Á cho thấy tỷ lệmắc ung thư đại trực tràng ở nam giới là cao hơn ở nữ giới tại hầu hết các

quốc gia như Brunei, Cambodia, Indonesia, Sigapore Tại Thái Lan và ViệtNam, tỷ lệ ở nữ cao hơn ở nam không đáng kể [27].

Các nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội đều cho thấy tỷ lệmắc ung thư đại tràng ở nam cao hơn so với ở nữ, tương tự như tại Cần Thơ

và Huế [38,41,37,42]

1.4.1.3 Chủng tộc

Một số nghiên cứu đã chứng minh sự khác biệt chủng tộc và tỷ lệ mắcung thư đại tràng Người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc cao bị ung thư đại trựctràng và mức thấp hơn tồn tại hơn các nhóm chủng tộc khác [49] Dữ liệu từ

cơ quan đăng ký ung thư của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã chứng minhrằng tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở những người da trắng trong giai đoạn1975-2000 giảm so với năm 1985 Tuy nhiên, trong khoảng thời gian tương

tự, tỷ lệ mắc ở người Mỹ gốc Phi tăng và từ năm 1985 đến năm 2000, tỷ lệđàn ông gốc Phi mắc bệnh cao hơn so với đàn ông da trắng 12,3% Hơn nữa,

tỷ lệ ở phụ nữ Mỹ gốc Phi là cao hơn so với phụ nữ da trắng 17,5% [50].Trong năm 2006 đến năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh ở người da đen đã cao hơnkhoảng 25% so với những người da trắng Tỷ lệ tử vong cũng có sự chênhlệch đáng kể, trong đó tỷ lệ ở người da đen (29,4 trên 100.000 dân), cao hơn

so với người da trắng (19,2) Phần lớn sự chênh lệch này là do tình trạng kinh

tế xã hội không tương xứng thấp trong cộng đồng da đen [51]

1.4.1.4 Tiền sử gia đình ung thư đại tràng hoặc polyp đại tràng

Khoảng 20% đến 25% các trường hợp ung thư đại tràng xảy ra ởnhững bệnh nhân có các thành viên khác trong gia đình cũng bị ung thư Mộtbệnh nhân được coi là có tiền sử gia đình nếu lần đầu tiên được chẩn đoánmắc bệnh ung thư đại tràng hoặc polyp đại tràng trước tuổi 60 hoặc nếu haingười thân hoặc nhiều hơn đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư đại trànghoặc polyp đại tràng ở mọi lứa tuổi Nghiên cứu của St John và cộng sự chothấy rằng tỷ lệ phát triển ung thư đại trực tràng là 1,8 ở những bệnh nhân đã

có một thành viên trong gia đình bị bệnh và 5,7 ở những bệnh nhân có haingười thân bệnh Mức độ rủi ro cao hơn nếu các thành viên trong gia đìnhmắc bệnh là trẻ hơn 55 tuổi, và lớn nhất nếu các thành viên trong gia đìnhmắc bệnh là trẻ hơn 45 tuổi tại thời điểm chẩn đoán [52] Nhiều nghiên cứu

đã được thực hiện để xác định xem có một đột biến di truyền đối với bệnhung thư đại trực tràng trong gia đình hay không

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

1.4.2.1 Polyp đại tràng

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiền sử polyp tuyến làm tăng nguy cơ bịung thư đại trực tràng [53] Khoảng 95% ung thư đại trực tràng thường xuyênphát triển từ polyp, thường sau một thời gian kéo dài, đã được ước tính từ 5đến 10 năm [2]

Các kích thước và mức độ loạn sản của polyp cũng liên quan đến nguy

cơ phát triển bệnh Polyp lớn hơn 2 cm có hơn 40% cơ hội trở thành ác tính,

và 35% polyp loạn sản nặng trở lên ác tính sau khi cắt bỏ hoàn toàn [54].Người ta ước tính rằng gần 40% người Mỹ tuổi từ 50 tuổi trở lên chứa polyptuyến thường Mặc dù không có bằng chứng rằng phần lớn các bệnh ung thưđại trực tràng phát sinh từ các polyp tuyến, tuy nhiên nguy cơ ung thư ở các

bệnh nhân này là 25%, cao hơn nhiều so với dân số bình thường Hơn nữa, cắt

bỏ polyp tuyến làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng [55]

1.4.2.2 Viêm đường ruột (Inflammatory bowel disease: IBD)

Là một thuật ngữ dùng để mô tả hai bệnh là viêm loét đại tràng và bệnhCrohn Viêm loét đại tràng gây viêm niêm mạc đại tràng và trực tràng, bệnhCrohn gây viêm niêm mạc bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đếnhậu môn Những điều kiện này làm tăng nguy cơ phát triển ung thư đại trựctràng [56] Nguy cơ tương đối phát triển ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân

bị bệnh viêm ruột đã được ước tính là từ 4 đến 20 lần [57]

1.4.2.3 Chế độ dinh dưỡng

a Thịt đỏ, thịt chế biến sẵn.

Một nghiên cứu tương quan trên toàn thế giới cho thấy có mối liênquan giữa lượng thịt tiêu thụ bình quân đầu người và ung thư đại trực tràng[58] Mối liên hệ giữa mức tiêu thụ thịt đặc biệt là thịt chế biến sẵn và thịt đỏvới ung thư đại trực tràng đã được chỉ ra ở rất nhiều nghiên cứu với nguy cơgia tăng khoảng 15-50% [59,60,61] Một số cơ chế đã được đưa ra: các tácnhân gây đột biến và hydrocacbon thơm đa vòng có thể được hình thành trongquá trình nấu thịt ở nhiệt độ cao, đồng thời nitrit và các hợp chất liên quan đãđược tìm thấy trong thịt hun khói, muối và một số sản phẩm thịt chế biến sẵn

có thể được chuyển đổi thành các hợp chất N-nitroso gây ung thư đại tràng.Ngoài ra, lượng sắt cao trong đại tràng có thể làm tăng sự hình thành của cácgốc tự do gây đột biến Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã kết luận rằngthịt bảo quản có liên quan với tăng nguy cơ ung thư đại tràng nhưng thịt tươi

là chưa tìm thấy sự liên quan và hầu hết các nghiên cứu đã không cho thấy sựliên quan giữa ung thư đại tràng và tiêu thụ các loại thịt gia cầm và cá [62]

Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư đại trực tràng cũng tương tự giữangười ăn chay và so sánh không ăn chay [63]

Trong một nghiên cứu thuần tập về chế độ ăn của người Đan Mạch kéodài trong 13,4 năm Số trường hợp mắc bệnh là 644 ca ung thư trực tràng và

345 ung thư đại tràng trong tổng số 53.988 người tham gia nghiên cứu Kếtquả cho thấy không có mối liên hệ nào giữa lượng tiêu thụ thịt đỏ, thịt chếbiến sẵn, cá, thịt gia cầm và ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, nghiên cứucũng cho thấy nguy cơ khác nhau giữa các loại thịt đỏ, theo đó ăn nhiều thịtcừu làm tăng nguy cơ ung thư trực tràng, trong khi ăn nhiều thịt lợn lại làmtăng nguy cơ ung thư đại tràng Chế độ ăn cá thay cho thịt đỏ làm giảm nguy

cơ ung thư trực tràng nhưng không làm giảm ung thư đại tràng, còn chế độ ănthay thế thịt đỏ bằng thịt gia cầm không làm giảm nguy cơ mắc ung thư ở cảđại tràng và trực tràng [64]

Một nghiên cứu tại Mỹ được tiến hành trên 19.771 phụ nữ Các đốitượng tham gia được hỏi về chế độ ăn của họ vào năm 1998, sau đó theo dõi

sự phát triển ung thư đại trực tràng bằng nội soi sau đó trong giai đoạn

1998-2007 Kết quả cho thấy không có mối liên hệ giữa lượng thịt đỏ ăn vào vànguy cơ phát triển bệnh, tương tự với lượng cá tiêu thụ Nghiên cứu cũng chothấy thay thế 1 phần thịt đỏ mỗi ngày bằng 1 phần thịt gia cầm hay cá có thểlàm giảm tới 35–41% nguy cơ mắc bệnh [65]

Nhìn chung, các bằng chứng là không kết luận nhưng cũng cho thấyrằng tiêu thụ thịt đỏ và thịt chế biến sẵn có thể làm tăng nguy cơ ung thư đạitrực tràng

b Chất béo

Tương tự với việc tiêu thụ thịt, các nghiên cứu cho thấy có mối liênquan giữa việc tiêu thụ bình quân đầu người của chất béo và ung thư đại trực

tràng [58] Cơ chế có thể giải thích là do lượng chất béo cao làm tăng nồng độcủa các axit béo tự do gây độc tế bào và accid mật thứ cấp trong ruột Tuynhiên, kết quả nghiên cứu của Aronson vào cộng sự đã cho thấy không có sựliên quan giữa lượng chất béo ăn vào và ung thư đại trực tràng, đặc biệt là saukhi được hiệu chỉnh tổng năng lượng [66]

Nghiên cứu của Junhai Ou và cộng sự đã so sánh giữa chế độ ăn uống,

hệ vi sinh vật và chuyển hóa chất đến nguy cơ phát triển ung thư đại tràng ởngười Châu Phi và người Mỹ gốc Phi Kết quả cho thấy nguy cơ ung thư đạitràng bị ảnh hưởng bởi sự cân bằng giữa sản phẩm chuyển hóa có lợi của visinh vật như hợp chất butirat và các chất chuyển hóa có khả năng gây ung thưnhư acid mật thứ cấp [67] Axit mật thứ cấp đã được chứng minh là gây ungthư trong các mô hình thực nghiệm và nhiều nghiên cứu con người đã chỉ rarằng nó có liên quan với nguy cơ ung thư [68] Hơn nữa, có bằng chứng thựcnghiệm quan trọng rằng khả năng gây ung thư của các chất chuyển hóa đượctăng cường khi thiếu các hợp chất butirat trong ruột [69] Ngoài ra, các giảthuyết khác như tình trạng viêm cấp tính có thể gia tăng khi thu nhận nhiềuchất béo, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnh cũng được đưa ra[70]

c Rau củ quả

Ung thư đại tràng thường gặp nhiều hơn ở các nước có chế độ ăn uốngphương Tây (nhiều thịt, mỡ động vật, tinh bột và ít rau củ quả) và thấp hơn ởcác nước có chế độ ăn Đại Trung Hải (giàu các sản phẩm nguồn gốc thực vật,

ít thịt đỏ và tăng cường dầu thực vật) [71] Sự kết hợp giữa việc tiêu thu rau

củ quả và nguy cơ ung thư đại trực tràng đã được điều tra bởi nhiều nghiêncứu dịch tễ học Báo cáo năm 2007 từ Tổ chức Nghiên cứu thế giới ung thư

và Viện nghiên cứu ung thư Mỹ kết luận rằng có những bằng chứng gợi ý đểgiảm nguy cơ ung thư đại trực tràng bằng việc ăn trái cây và rau không tinh

bột Báo cáo cập nhật vào năm 2011 tuyên bố rằng bằng chứng gần đây là phùhợp với kết luận trước đây [72,73].

Nghiên cứu phân tích hệ thống của Constance M Johnson và cộng sự

đã cho thấy việc ăn trái cây 3 bữa 1 ngày làm giảm 15% nguy cơ ung thư đạitràng và ăn rau 5 bữa 1 ngày sẽ làm giảm 14% nguy cơ mắc bệnh [74]

Các nghiên cứu thuần tập tại Nhật Bản cho thấy không có sự kết hợpđáng kể giữa tần suất tiêu thụ các loại rau, trái cây đến sự phát triển của ungthư đại tràng [75] Nghiên cứu của Beibei Zhu tại Trung Quốc cũng cho kếtquả tương tự [77]

d Chất xơ

Lượng chất xơ ăn vào đã được đưa ra giả thuyết giúp nhuận tràng vàgiảm nguy cơ ung thư đại trực tràng qua cơ chế sinh học bao gồm sự phaloãng của chất gây ung thư, rút ngắn thời gian vận chuyển phân, những thayđổi trong hệ vi sinh vật đường ruột, sản xuất các axit béo chuỗi ngắn kết quảvới giảm độ pH, hoặc hấp phụ của các axit mật gây độc tế bào Trong báo cáođược công bố bởi Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Thế giới trong năm 2007 vềnhững bằng chứng về lượng chất xơ và nguy cơ ung thư đại trực tràng đã kếtluận rằng dường như có một mối quan hệ giữa ung thư đại trực tràng và lượngchất xơ ăn vào dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu thuần tập (nguy cơtương đối cho mỗi 10 g ngày = 0,90, 95% CI = 0,84-0,97), và các loại thựcphẩm ngũ cốc có chứa chất xơ có thể bảo vệ chống lại bệnh ung thư đại trựctràng [73]

Trong một nghiên cứu tổng quan vào năm 2011, tất cả các dữ liệu cósẵn từ các nghiên cứu thuần tập được công bố đã có báo cáo về mối quan hệgiữa chất xơ và ung thư đại trực tràng được kết hợp trong một phân tích hệthống Nghiên cứu này bao gồm dữ liệu từ 25 nghiên cứu thuần tập tương lai

của Hoa Kỳ, châu Âu và châu Á đã được thực hiện trong vòng 25 năm qua,với các thông tin trên gần hai triệu cá nhân và hơn 14.000 trường hợp ung thưđại trực tràng Aune và các đồng nghiệp báo cáo rằng trong số 19 nghiên cứu(hầu hết trong số đó đã điều chỉnh yếu tố gây nhiễu có liên quan) báo cáo vềcác mối liên quan giữa nguy cơ ung thư đại trực tràng và lượng chất xơ Hơnnữa, không có bằng chứng về sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu Tổngcộng có 16 nghiên cứu với thông tin trên gần hai triệu cá nhân và hơn 14.000trường hợp bệnh cho thấy rằng cứ mỗi 10 g chất xơ/ ngày nguy cơ ung thư đạitrực tràng giảm đáng kể 10% (95% CI, 6-14) [78].

1.4.2.4 Hành vi lối sống

a Hút thuốc lá

Mối liên hệ giữa hút thuốc lá thuốc lá và ung thư phổi đã được biết đếnnhưng hút thuốc lá cũng là cực kỳ có hại cho đại tràng và trực tràng Bằngchứng đã cho thấy rằng 12% các ca tử vong ung thư đại trực tràng là do hútthuốc [79] Các chất gây ung thư được tìm thấy trong thuốc lá gia tăng pháttriển ung thư trong đại tràng và trực tràng, và làm tăng nguy cơ chẩn đoán ungthư này Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng đối với việc hình thành và tốc

độ tăng trưởng của polyp tuyến thường, các tổn thương tiền ung thư [80],polyp lớn được tìm thấy trong đại tràng và trực tràng có liên quan đến hútthuốc lâu dài

Kết quả của một phân tích gộp gồm 15 nghiên cứu và gần 10.000 bệnhnhân, nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng theo thời gian sử dụng thuốc lá,nguy cơ gia tăng 26% đối với những người có tiền sử 30 gói-năm [74].Nghiên cứu của Cross và cộng sự đánh giá mức độ của các chất chuyển hóatrong thuốc lá và việc tự báo cáo sử dụng thuốc lá của đối tượng nghiên cứu

Sự hiện diện của các chất chuyển hóa thuốc lá có mối liên quan mạnh hơn với

nguy cơ mắc bệnh hơn là việc tự báo cáo hành vi hút thuốc (OR 2,68 so với1,90) [81]

b Uống rượu

Tương tự như với hút thuốc lá, việc tiêu thụ thường xuyên rượu có thểliên quan với tăng nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng Uống rượu là mộtyếu tố trong sự khởi đầu của ung thư đại trực tràng ở độ tuổi trẻ [79], cũngnhư sự phát triển không cân xứng của các khối u trong đại tràng [82] Cácchất chuyển hóa hoạt tính của rượu như acetaldehyde có thể gây ung thư.Ngoài ra còn có một sự tương tác với giữa rượu và thuốc lá có thể gây độtbiến trong việc ADN được sửa chữa ít hiệu quả nếu có sự xuất hiện của rượu[83], rượu cũng có thể hoạt động như một dung môi, tăng cường sự thâmnhập của các phân tử gây ung thư khác vào niêm mạc tế bào Ngoài ra, tácdụng của rượu có thể qua trung gian thông qua việc sản xuất các gốc tự do.Những người uống nhiều rượu có thể có chế độ ăn ít chất dinh dưỡng thiếtyếu, làm cho các tế bào dễ bị ung thư

c Hoạt động thể lực và thừa cân, béo phì

Hai yếu tố nguy cơ này điều chỉnh được và có mối liên hệ với nhau,không hoạt động thể chất và thừa cân, béo phì, được cho là chiếm khoảng mộtphần tư đến một phần ba nguy cơ của bệnh ung thư đại trực tràng Có nhiềubằng chứng cho rằng mức độ hoạt động thể chất cao hơn có liên quan vớigiảm nguy cơ ung thư đại trực tràng, trong đó có bằng chứng về tác dụng đápứng liều, với tần số và cường độ của các hoạt động thể chất liên quan nghịchvới nguy cơ mắc bệnh [84] và một chế độ ăn uống lành mạnh có thể giúpgiảm nguy cơ ung thư đại trực tràng, các cơ chế sinh học có khả năng chịutrách nhiệm về sự liên quan giữa hoạt động cơ thể và ung thư đại trực tràngđang bắt đầu được làm sáng tỏ Duy trì hoạt động thể chất vừa phải tăng tỷ lệtrao đổi chất Về lâu dài, thời gian thường xuyên các hoạt động như tăng hiệu

quả và năng lực trao đổi chất của cơ thể, cũng như làm giảm huyết áp [85].Ngoài ra, việc thiếu hoạt động thể chất trong thói quen hàng ngày cũng có thểđược quy cho sự tăng tỷ lệ béo phì ở nam giới và phụ nữ, một yếu tố khác liênquan đến ung thư đại trực tràng [84] Điều này liên quan đến một số tươngquan sinh học của thừa cân, béo phì, đặc biệt là tăng lưu thông estrogen vàgiảm độ nhạy cảm insulin, được cho là ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư, đồngthời liên quan đến dư thừa mỡ bụng và lượng mỡ cơ thể Tuy nhiên, sự giatăng nguy cơ mắc bệnh liên quan đến thừa cân và béo phì dường như khôngchỉ là kết quả từ năng lượng ăn vào tăng; nó có thể phản ánh sự khác biệttrong hoạt động thể lực Có nghĩa là những người sử dụng năng lượng hiệuquả hơn có thể làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng.

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư đại trực tràng, được chẩn đoán tại khoa ngoại Bệnhviện Bạch Mai

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Ghép cặp:

Nhóm bệnh và nhóm đối chứng được ghép cặp với nhau theo nhómtuổi (±5 tuổi), giới

Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh:

- Bệnh nhân ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán (Ngày chẩnđoán được xác định dựa theo bệnh án của bệnh nhân);

- Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh dương tính;

- Bệnh nhân trong tình trạng ổn định (có thể trả lời phỏng vấn trực tiếp)

Tiêu chuẩn loại trừ đối với ca bệnh:

- Bệnh nhân quá yếu, hoặc có rối loạn trí nhớ làm ảnh hưởng đến khảnăng hồi tưởng lại các sự kiện trong quá khứ;

- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng quá lâu trước khi đượcphỏng vấn;

- Bệnh nhân không phải là người Việt Nam (ví dụ: khách du lịch)

Tiêu chuẩn lựa chọn đối với ca đối chứng

- Bệnh nhân đến khám và điều trị tại cùng bệnh viện với ca bệnh

- Trong cùng nhóm tuổi, giới với ca bệnh

Tiểu chuẩn loại trừ đối với ca đối chứng

- Bệnh nhân nặng hoặc có rối loạn trí nhớ;

- Bệnh nhân đã bị phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng;

- Bệnh nhân không phải là người Việt Nam

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2016 – 4/2017

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu bệnh-chứng, với tỷ lệ 1 bệnh:1 chứng

2.4.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng

Trong đó: : Hệ số giới hạn tin cậy, chọn α=0,05; = 1,962

p1: tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh

p2: tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ ở nhóm chứng

ɛ: sai lệch tương đối: chọn ɛ=0,5

Một trong những giả thuyết của nghiên cứu là xác định mối liên quangiữa ăn thịt cháy, rán nướng và ung thư đại tràng, theo nghiên cứu của Nasharthì tỷ lệ ăn thịt rán, nướng ở nhóm bệnh là 0,36; ở nhóm chứng là 0,127(OR=3,86) Thay vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu là 107 cho mỗinhóm

Trên thực tế trong khoảng thời gian nghiên cứu đã lựa chọn được 125bệnh nhân ở nhóm bệnh và 125 tương đồng ở nhóm chứng

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn nhóm chứng: chọn toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán ung thưđại trực tràng khi vào viện đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

- Chọn nhóm chứng: chọn những bệnh nhân theo tiêu chuẩn, cùng giới

và chênh lệch 5 tuổi so với nhóm bệnh

2.4.4 Biến số nghiên cứu

Mục tiêu Biến số Định nghĩa /Phân loại Kỹ thuật, công cụ

Biến nhị phânTrình độ văn hóa Đã học hết lớp mấy/

chuyên nghiệpBiến thứ hạngDân tộc Kinh/ khác

Biến phân loạiChiều cao Chiều cao hiện tại tính

theo cmBiến định lượngCân nặng Cân nặng hiện tại, tính

theo kgBiến định lượngTiền sử bệnh đại

tràng của bản thân

Tiền sử polyp đại tràng, viêm loét đại tràng, bệnh Corhn, có hay không

Biến nhị phân

Phỏng vấntrực tiếptheo bộ câuhỏi

Tiền sử bệnh lý khác

Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, loét dạ dày

Biến nhị phân

Tiền sử bệnh của gia đình

Tiền sử người thân: ông

bà, bố mẹ, anh chị em ruột có ung thư đại tràng,polyp đại tràng hay không

Biến nhị phânMục tiêu 1 và

mực tiêu 2

Thói quen ăn kiêng

Áp dụng chế độ ăn kiêng trước khi bị bệnh

Biến nhị phân

Phỏng vấntrực tiếptheo bộ câuhỏi bánThói quen ăn các Tần suất sử dụng hàng

loại dầu, mỡ ngày/ hàng tháng/ hàng

năm hay chưa bao giờ

Biến định tínhThói quen ăn

rau,củ quả trước

khi mắc bệnh

Tần suất sử dụng hàng ngày/ hàng tháng/ hàng năm hay chưa bao giờ

Biến định tínhThói quen ăn mặn