Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông. 1. Đối tượng nghiệm thu: HOÀN THÀNH CÔNG TRÌNH VÀ BÀN GIAO CÔNG TRÌNH ĐƯA VÀO SỬ DỤNG. 2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu: a) Đại diện Chủ đầu tư: Ủy ban nhân dân xã Đăk R’măng. Ông: Phạm Văn Tĩnh Chức vụ: Chủ tịch Ông: …………………….. Chức vụ: …………… b) Đại diện đơn vị thiết kế: Công TNHH Hoà bình Ban mê. Ông: Mai Xuân Hoà Chức vụ: Giám đốc Ông: …………………….. Chức vụ: …………… c) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa. Ông : Lý Tiến Dũng Chức vụ : Giám đốc Ông: …………………….. Chức vụ: …………… d) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH xây dựng Trí Tâm. Ông: Trần Hữu Tuấn Chức vụ: Giám đốc Ông: ………………… Chức vụ: ……………… e) Đại diện Ban giám sát cộng đồng. Ông: …………………….. Chức vụ: …………… Ông: …………………….. Chức vụ: …………… c) f) Đại diện đơn vị quản lý dự án: Công TNHH Hoà bình Ban mê.
Trang 1ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
XÃ ĐĂK R’MĂNG ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC
-o0o -
Đăk R’măng, ngày tháng năm 2015
BIÊN BẢN NGHIỆM THU HOÀN THÀNH VÀ BÀN GIAO
CÔNG TRÌNH ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng
Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông
Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông
1 Đối tượng nghiệm thu: HOÀN THÀNH CÔNG TRÌNH VÀ BÀN GIAO CÔNG TRÌNH ĐƯA VÀO SỬ DỤNG.
2 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a) Đại diện Chủ đầu tư: Ủy ban nhân dân xã Đăk R’măng.
b) Đại diện đơn vị thiết kế: Công TNHH Hoà bình Ban mê.
c) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa.
d) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH xây dựng Trí Tâm.
e) Đại diện Ban giám sát cộng đồng.
c) f) Đại diện đơn vị quản lý dự án: Công TNHH Hoà bình Ban mê.
3 Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu : 8h00' , ngày tháng năm 2015
Kết thúc : 11h00’ , ngày tháng năm 2015
Tại CT: Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng
4 Đánh giá hạng mục công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng đã thực hiện:
a/ Về tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu :
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đâu tư phê duyệt
- Nghị định số 15/2013/NĐ-CP ngày 06/02/2013 của Chính phủ và thông tư số 10/2013/TT-BXD ngày 25/7/2013 của Bộ Xây dựng về quản lý chất lượng công trình xây dựng Các văn bản pháp
lý và tài liệu khác về quản lý chất lượng công trình hiện hành
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: TCXD 9361:2012; TCVN 4447-2012; TCVN 1073-1991; TCVN 139-1991; TCVN 1651-85; TCVN 1770-1987; TCVN 4314-1986; TCVN 4459-1987; TCXDVN 302-2004 ; 22TCN 266-2000 ; 22TCN 333-2006 ; TCVN 5674-1992
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu xây dựng, thiết bị được thực hiện trong quá trình xây dựng
Trang 2- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu, biên bản nghiệm thu nội bộ, Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng được nghiệm thu
- Hồ sơ dự thầu, hợp đồng thi công xây dựng
- Các kết quả thí nghiệm, mẫu kiểm nghiệm trong quá trình xây dựng
- Báo cáo khối lượng thực hiện hoàn thành theo đúng hồ sơ thiết kế
b/ Tiến độ xây dựng công trình:
- Ngày khởi công : ngày tháng năm 2015
- Ngày hoàn thành : ngày tháng năm 2015
c/ Công suất đưa vào vận hành công trình : Theo thiết kế.
d/ Biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an toàn phòng nổ, phòng cháy, chống ô nhiễm môi trường và an toàn sử dụng :
- Theo thiết kế được duyệt : Đảm bảo an toàn
- Theo thực tế đạt được : Đảm bảo an toàn
e/ Khối lượng công trình hoàn thành :
- Theo hồ sơ thiết kế đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt
- Theo thực tế đạt được: Theo hồ sơ thiết kế đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt
f/ Chất lượng xây dựng công trình : Đạt theo hồ sơ thiết kế đã được các cấp có thẩm quyền
phê duyệt
g/ Những sửa đổi trong quá trình thi công so với thiết kế được duyệt (nếu có): Không
h/ Các ý kiến khác (Nếu có): Không
5 Kết luận:
- Hội đồng nhất trí Nghiệm thu hoàn thành công trình và bàn giao công trình đưa vào sử dụng
Đề nghị đơn vị thi công và các bên liên quan thực hiện nghĩa vụ bảo hành công trình đúng với quy định hiện hành của Nhà nước
Đ/D CHỦ ĐẦU TƯ Đ/D TƯ VẤN GIÁM SÁT
Đ/D TƯ VẤN THIẾT KẾ Đ/D ĐƠN VỊ THI CÔNG
Đ/D BAN GIÁM SÁT CỘNG ĐỒNG Đ/D ĐƠN VỊ QUẢN LÝ DỰ ÁN