TÌNH HÌNH THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ ARV THEO PHÁC ĐỒ BẬC I Ở BỆNH NHÂN HIVAIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ BIÊN HÒA NĂM 20162017

Tính đến năm 2015, toàn cầu đã đương đầu với HIVAIDS hơn 3 thập kỷ. Mặc dù đã có nhiều thành tựu về y học, xã hội học, tuyên truyền giáo dục, huy động cộng đồng ... trong lĩnh vực phòng chống HIVAIDS, nhưng nỗ lực ấy vẫn chưa đủ sức để ngăn chặn sự tấn công của đại dịch HIVAIDS. Đặc biệt ở các nước đang phát triển, nơi mà nguồn lực dành cho chẩn đoán, điều trị, theo dõi và quản lý người nhiễm HIVAIDS còn hạn hẹp thì HIVAIDS vẫn còn là vấn đề quan trọng của y tế công cộng. 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân HIVAIDS đến khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa Khoa thành phố Biên Hòa. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhân ≥ 18 tuổi  Bệnh nhân nhiễm HIV được xác định khi mẫu huyết thanh dương tính cả 3 xét nghiệm kháng thể HIV bằng 3 loại sinh phẩm khác nhau.  Điều trị ARV từ trên 6 tháng.  Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  Phụ nữ có thai sử dụng ARV phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con  Người có tiền sử dùng ARV điều trị phơi nhiễm HIV hoặc được điều trị bằng thuốc ARV cho các bệnh khác như viêm gan virus,…  Bệnh nhân tâm thần không tiếp xúc được  Bệnh nhân không quản lý được (chuyển tuyến, mất dấu…) 2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu  Địa điểm: phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa Khoa thành phố Biên Hòa Thời gian nghiên cứu: từ 052016 đến 042017.

ĐINH THANH TÙNG

TÌNH HÌNH THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ ARV THEO PHÁC ĐỒ BẬC I Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ BIÊN HÒA NĂM 2016-2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2016ĐẶT VẤN ĐỀ

huy động cộng đồng trong lĩnh vực phòng chống HIV/AIDS, nhưng nỗ lực

ấy vẫn chưa đủ sức để ngăn chặn sự tấn công của đại dịch HIV/AIDS Đặcbiệt ở các nước đang phát triển, nơi mà nguồn lực dành cho chẩn đoán, điềutrị, theo dõi và quản lý người nhiễm HIV/AIDS còn hạn hẹp thì HIV/AIDSvẫn còn là vấn đề quan trọng của y tế công cộng [27]

Để hạn chế sự lan rộng của đại dịch HIV/AIDS và kéo dài cuộc sốngcho những người bị mắc bệnh, nhiều biện pháp như tuyên truyền giáo dụcnâng cao nhận thức, hiểu biết về HIV cho cộng đồng, điều trị dự phòng, điềutrị nhiễm trùng cơ hội và điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) cho người nhiễm

đã được triển khai Trong các biện pháp trên, việc điều trị bằng các thuốcARV đóng một vai trò rất quan trọng Mặc dù các thuốc ARV không điều trịkhỏi HIV/AIDS nhưng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong, kéo dài

và cải thiện cuộc sống một cách có ý nghĩa cho nhiều người đang phải chungsống với AIDS [5]

Tại Việt Nam, việc mở rộng điều trị và theo dõi điều trị tại các điểmđiều trị đã được tiến hành từ tháng 3 năm 2006 với sự hỗ trợ của các dự ánQuỹ toàn cầu, Pepfar, Quỹ Bill-Clinton … Trong điều trị ARV, việc tuân thủđiều trị đảm bảo cho điều trị có hiệu quả cao Nếu không tuân thủ điều trị tốt

sẽ làm xuất hiện các chủng HIV kháng thuốc, các chủng HIV này có thể lâytruyền sang những người khác và dẫn đến thất bại điều trị Điều trị thuốc ARV

là điều trị suốt đời, do đó việc theo dõi hiệu quả điều trị theo thời gian còngặp nhiều khó khăn Cho tới nay, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánhgiá kết quả điều trị bằng thuốc ARV để đưa ra được các các kết quả nghiên

tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc kháng vi rút [9], [25].

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Tình hình thất bại điều trị ARV theo

phác đồ bậc I ở bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện

Đa Khoa thành phố Biên Hòa năm 2016-2017” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV thất bại theo phác

đồ bậc I tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa Khoa thành phố Biên Hòanăm 2016

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến thất bại điều trị theo phác đồbậc I tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa Khoa thành phố Biên Hòa năm2016

3 Đánh giá kết quả sau can thiệp ở bệnh nhân HIV/AIDS thất bại điềutrị ARV theo phát đồ bậc I tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa Khoathành phố Biên Hòa năm 2016-2017

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Khái niệm

Theo qui định tại Điều 2 của Pháp lệnh phòng chống nhiễm virus [a]gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người ( HIV/AIDS), thuậtngữ HIV và AIDS được hiểu như sau [5], [7]:

- HIV là virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người.HIV gây tổn thương hệ thống miễn dịch của cơ thể và làm cho cơ thể khôngcòn khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh dẫn đến chết người

- AIDS là giai đoạn cuối cùng của quá trình nhiễm HIV được thể hiệnbởi các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các bệnh liên quan đến rối loạnmiễn dịch dẫn đến tử vong Thời gian từ khi nhiễm HIV đến biến chuyểnthành bệnh AIDS tùy thuộc vào hành vi và đáp ứng miễn dịch của từng ngườinhưng tựu chung lại trong khoảng thời gian trung bình là 5 năm

1.1.2 Phân loại giai đoạn bệnh

1.1.2.1 Phân theo lâm sàng

- Theo giai đoạn lâm sàng của WHO dành cho người lớn và vị thànhniên về chăm sóc điều trị HIV/AIDS

- Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT hướng dẫn chẩn đoán và điều trịHIVAIDS ngày 07/3/2005 [6] Và được thay thế bằng Quyết định 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 [8] Cho người lớn và vị thành niên nhiễm HIV có chỉđịnh dung thuốc ARV:

Lâm sàng giai đoạn I

- Không có triệu chứng

- Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

- Hoạt động mức độ 1: Không có triệu chứng, hoạt động bình thường

Lâm sàng giai đoạn II

- Sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể

- Biểu hiện nhẹ tại da và niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loétmiệng tái diễn, viêm góc miệng)

- Zona trong vòng 5 năm gần đây

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (viêm xoang do vi khuẩn)

- Hoạt động mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưng vẫn hoạt độngbình thường

Lâm sàng giai đoạn III

- Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể

- Tiêu chẩy mạn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng

- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (Không liên tục hay liên tục) vớithời gian trên 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida ở miệng

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây

- Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ)

- Hoạt động mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% số ngày trong thángtrước đó

Lâm sàng giai đoạn IV

- Hội chứng suy mòn do HIV (sụt > 10% trọng lượng cơ thể, cộng vớitiêu chẩy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốt kéodài không rõ căn nguyên > 1 tháng

- Viêm phổi do Pneumocystis carinii

- Bệnh do Toxoplasma ở não

- Bệnh do Cryptosporidia có tiêu chẩy > 1 tháng

- Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi

- Bệnh do Cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch

- Nhiễm Virus Herpes simplex da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nộitạng

- Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

- Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan tỏa toàn thân (nhưnấm Histoplasma, Penicillium)

- Bệnh nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi

- Nhiễm các Mycobacteria không phải lao lan tỏa toàn thân

- Nhiễm khuẩn huyết Salmonella không phải thương hàn

- Lao ngoài phổi

- U lympho

- Sarcoma Kaposi

- Bệnh lý não do HIV (biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năngtri thức hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày,tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng mà không có bệnh lý nào khác ngoàiHIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này

- Hoạt động mức độ 4: Nằm liệt giường trên 50% số ngày trong thángtrước đó [4], [5]

1.1.2.2 Phân theo giai đoạn miễn dịch

- Theo WHO cho người lớn và vị thành niên bị nhiễm HIV được đánhgiá giai đoạn miễn dịch thông qua số tế bào TCD4:

+ Mức bình thường hoặc suy giảm ít khi số tế bào TCD4 >500 tếbào/mm3

+ Mức suy giảm nhẹ khi số tế bào TCD4 từ 350 tế bào đến 499 tếbào/mm3

+ Mức suy giảm tiến triển khi số tế bào TCD4 từ 200 tế bào đến 349tb/mm3

+ Mức suy giảm nặng khi số tế bào TCD4 dưới 200 tb/mm3 [4], [5],[62]

- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ y tế ViệtNam năm 2009 cho người lớn và vị thành niên được đánh giá giai đoạn miễndịch qua số tế bào TCD4:

+ Có xét nghiệm TCD4:

o Nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu

o Nhiễm HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm3

o Nhiễm HIV giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 ≤ 250 tế bào/mm3+ Không có xét nghiệm TCD4:

o Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc tổng số tế bàolympho là bao nhiêu

o Người nhiễm HIV ở giai đoạn II, hoặc III, khi tổng số tế bào lympho

≤ 1200 tế bào /mm3 [6], [8]

1.1.3 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và Việt Nam

1.1.3.1 Trên thế giới

Kể từ khi phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV/AIDS vào năm

1981 ở Los Angeles (Hoa Kỳ), số người nhiễm được phát hiện trên toàn cầuvẫn tiếp tục gia tăng trong những năm tháng [45] Theo báo cáo cuối năm

2015 của UNAIDS và WHO, trên toàn thế giới có khoảng 80 triệu ngườinhiễm, 40 triệu người đã tử vong và hiện còn khoảng 40 triệu người đangchung sống với HIV/AIDS Cứ mỗi ngày có thêm khoảng 11.000 ngườinhiễm mới (trong đó có 9.500 người lớn và 1.500 trẻ em), 95% các ca nhiễm

mới ở các nước chậm và đang phát triển, chủ yếu ở các nước châu Phi, cậnSahara, sau đó tới các nước Đông Nam Á [39].

Theo UNAIDS số người nhiễm HIV trên thế giới vẫn tiếp tục tăng lên

và chưa có xu hướng giảm Chẳng hạn, Sahara là nơi có số người nhiễm HIVcao nhất trên thế giới với gần 2/3 dân số, tiếp đến là châu Á Thái Bình Dươngvới 8,3 triệu người nhiễm HIV Tuy nhiên, Đông Âu và Trung Á lại là khu vực

có tốc độ lây nhiễm khủng khiếp nhất thế giới Quốc gia bị ảnh hưởng nhất lànước Swaziland bé nhỏ nơi một phần ba người lớn bị nhiễm HIV [56], [43]

Ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, đại dịch HIV/AIDS vẫn tiếptục gia tăng và tàn phá nặng nề [41] Theo dự báo, số trường hợp nhiễmHIV/AIDS ở Châu Á có thể lên đến 10 triệu người vào năm 2010, mỗi năm sẽ

có thêm khoảng 500.000 trường hợp mới nhiễm HIV nếu như các quốc giakhông tăng cường các hoạt động nhằm ngăn chặn sự lây lan của đại dịch này[40]

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Trong năm 2015 cả nước xét nghiệm phát hiện mới 10.195 trường hợpnhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS 6.130, số bệnh nhân tửvong 2.130 trường hợp Trong năm 2015 các tỉnh triển khai rà soát lại ngườinhiễm HIV, có thêm 5524 trường hợp HIV, 10.144 bệnh nhân AIDS và 13.254người tử vong trong nhiều năm trước nay được báo cáo bổ sung Tính đếncuối năm 2015, toàn quốc có 227.154 người nhiễm HIV đang còn sống vớiHIV được báo cáo, 85.194 người nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS và đã cótrên 86.716 người nhiễm HIV đã tử vong

Trong số 227.154 người được báo hiện nay đang còn sống, nhưng có24.717 người nhiễm HIV không xác định được trên thực tế, những người này

có thể trùng với những người quản lý được nhưng thông tin cá nhân khôngchính xác nên không loại trừ được, hoặc sợ kỳ thị họ cung cấp thông tin

không đúng cho nhân viên y tế, do đó số quản lý được theo dõi được ở cáctỉnh chỉ có 202.437 Theo ước tính, cả nước hiện có khoảng 254.000 ngườinhiễm HIV trong cộng đồng, mỗi năm có khoảng 12.000-14.000 trường hợpmới nhiễm HIV Như vậy ước tính hiện nay có khoảng 80% người nhiễm HIVbiết được tình trạng HIV của họ [2]

Trong số những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễmHIV trong năm 2015, nữ chiếm 34,1%, nam chiếm 65,9%, lây truyền quađường tình dục chiếm 50,8%, lây truyền qua đường máu chiếm 36,1%, mẹtruyền sang con chiếm 2,8%, không rõ chiếm 10,4% [1]

1.1.3.3 Tình nhiễm HIV/AIDS tại Đồng Nai

Theo số liệu giám sát phát hiện tại Đồng Nai kể từ trường hợp nhiễmHIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 04 năm 1993, đến 31/12/2015 toàntỉnh đã phát phiện 4.815 người nhiễm HIV, 1.926 người đã chuyển sang giaiđoạn AIDS và 2.282 đã tử vong do AIDS Thành phố Biên Hòa có lũy tíchngười nhiễm HIV trên cao nhất toàn tỉnh 2.168 ca, tiếp đến là thị xã LongKhánh 603 ca và huyện Long Thành 363 ca , Số ca phát hiện tính từ ngày01/01/2015 đến ngày 31/12/2015 của Biên Hòa là 129 ca, thị xã Long Khánh

16 ca và huyện Long Thành 33 ca Tỷ lệ người nhiễm HIV trong cộng đồngdân cư trên địa bàn toàn tỉnh là 0.17%, tỷ lệ này vẫn ở mức dưới 0,3% [1]

Đến hết ngày 31/12/2015, số người nhiễm HIV mới được phát hiện vàbáo cáo là 315 người, 98 người chuyển qua AIDS, 5 người đã tử vong doAIDS So sánh số trường hợp xét nghiệm phát hiện và báo cáo nhiễm HIV 11tháng năm 2014 và 11 tháng năm 2015, số trường hợp nhiễm HIV giảm 61

ca tương ứng với 20,4% , số bệnh nhân AIDS giảm 19 ca tương ứng với16,2%, số tử vong giảm 9 ca tương ứng với 64,3 %

1.2 Tổng quan về điều trị HIV/AIDS

1.2.1 Điều trị thuốc kháng HIV (điều trị ARV)

1.2.1.1 Mục đích điều trị

- Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus trong cơthể người bệnh

- Phục hồi chức năng miễn dịch cho người nhiễm

- Giảm tần xuất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV

- Cải thiện sức khỏe và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân

- Giảm lây truyền HIV từ bệnh nhân do phơi nhiễm [3], [4], [5]

1.2.1.2 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị kháng ARV là một phần trong tổng thể các biện pháp chămsóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV

- Mỗi phác đồ điều trị phải có ít nhất ba loại thuốc ARV

- Tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điềutrị ARV cho bệnh nhân

- Các thuốc ARV chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus nênbệnh nhân phải điều trị kéo dài suốt đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dựphòng để tránh lây truyền virus cho người khác

- Người bệnh điều trị ARV khi chưa có tình trạng miễn dịch được phụchồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội [4], [5]

1.2.1.2 Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt Nam

- Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI)

- Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside (NNRTI)

- Nhóm ức chế men protease (PI)

1.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4

- Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi:

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tếbào CD4

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 TB/mm3-Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 250 TB/mm3Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễmHIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4

1.2.3 Chuẩn bị sẵn sàng điều trị ARV

Quá trình chuẩn bị điều trị ARV cần phải được tiến hành ngay từ khingười bệnh được quản lý tại cơ sở điều trị; các nội dung chuẩn bị sẵn sàngđiều trị có thể lồng ghép trong các lần khám để đảm bảo người bệnh đượcđiều trị kịp thời ngay khi đủ tiêu chuẩn điều trị [8], [10]

1.2.3.1 Đánh giá trước điều trị ARV

Các nội dung đánh giá trước điều trị đối với người bệnh HIV đủ tiêu chuẩnđiều trị ARV về lâm sàng và/hoặc CD4 [8], [11]

- Ghi nhận giai đoạn lâm sàng và số CD4 (nếu có) trước điều trị

- Sàng lọc lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội; điều trị lao và các bệnhnhiễm trung cơ hội cấp tính nếu có; phối hợp với các dịch vụ y tế khác (lao,sản, da liễu, v.v ) khi cần

- Làm các xét nghiệm cơ bản và xét nghiệm để lựa chọn phác đồ như:CTM/Hgb và men gan (ALT); xét nghiệm HBsAg và anti-HCV (nếu có điềukiện)

- Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV trước đó: lý do sử dụng, nơi cung cấp,phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng (phác đồ haithuốc); sự tuân thủ, tiến triển trong quá trình điều trị, v.v…

- Đánh giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng cóngười hỗ trợ điều trị

- Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhân; xem xét tương tácgiữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hôi đồng thời và cácthuốc khác

- Thông báo về kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho bệnh nhân

- Điều trị dự phòng cotrimoxazole ; các dự phòng khác nếu có chỉ định

1.2.3.2 Cung cấp thông tin và tư vấn về điều trị ARV

- Tiến hành cung cấp thông tin theo nhóm về diễn biến nhiễm HIV, dựphòng lây nhiễm HIV, sống khỏe mạnh, dinh dưỡng và điều trị ARV sau đó tưvấn cá nhân Mỗi người bệnh cần được tư vấn trước khi điều trị ARV 3 lần

- Tư vấn cụ thể về điều trị ARV, phác đồ điều trị của từng bệnh nhân,tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cũngnhư xử trí các vấn đề nảy sinh trong quá trình điều trị như quên thuốc, tácdụng phụ,…

- Tư vấn các nội dung cụ thể, thích hợp cho các người bệnh còn sửdụng ma túy, phụ nữ có thai [13], [14]

và cam kết tham gia điều trị

- Kiểm tra lại các yếu tố khác như: nơi cư trú, khả năng liên lạc khi cần

⇒ Người bệnh đủ tiêu chuẩn về sẵn sàng điều trị: bắt đầu điều trị ARV

Lưu ý: Đối với người bệnh có tình trạng nặng (giai đoạn lâm sàng 4,hoặc CD4 < 100 TB/mm3), hoặc người bệnh là phụ nữ có thai: Rút ngắn thờigian chuẩn bị điều trị, tư vấn tuân thủ điều trị cho người hỗ trợ điều trị vàhoặc cho người bệnh vào các lần thăm khám tiếp theo hoặc khi người bệnh đã

ổn định

1.2.3.4 Bắt đầu điều trị

- Hướng dẫn lại cách sử dụng thuốc, lịch cấp thuốc, lịch hẹn tái khám;đảm bảo người bệnh có kế hoạch tuân thủ điều trị và biết cách xử trí khi gặpkhó khăn [7], [8], [16]

- Chỉ định phác đồ bậc một cho người nhiễm HIV mới bắt đầu điều trịARV

- Người nhiễm HIV có tiền sử dùng các thuốc ARV trước đó hoặc điềutrị gián đoạn, cần được đánh giá lâm sàng và xét nghiệm để quyết định sửdụng phác đồ bâc 1 thích hợp hoặc chuyển phác đồ bậc 2 nếu có thất bại điềutrị

Uống cách nhau 12 giờ, có thể uống thuốc lúc đói hoặc lúc no Xétnghiệm Hgb, ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khinghi ngờ có thiếu máu hoặc ngộ độc gan.

Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l;thận trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bìnhthường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4

Phác đồ AZT + 3TC + EFV hoặc d4T + 3TC + EFV

Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh không sử dụngđược NVP

Phác đồ AZT + 3TC + EFV :Liều lượng: AZT 300 mg 2 lần/ngày, 3TC

150 mg 2 lần/ngày, EFV 600 mg 1 lần vào buổi tối.Uống AZT + 3TC cáchnhau 12 giờ, EFV vào buổi tối

Không dùng EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo Xét nghiệm Hgbtrước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếumáu

Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l vàhoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu Không dùng EFV cho người bệnh tâmthần (hiện tại hoặc tiền sử)

Phác đồ d4T + 3TC + EFV: Liều lượng: d4T 30 mg 2 lần/ngày, 3TC

150 mg 2 lần/ngày, EFV 600mg 1 lần vào buổi tối Uống d4T + 3TC cáchnhau 12 giờ, uống EFV vào buổi tối

Không dùng EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo Không điều trị phác

đồ có EFV cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu Không dùng EFV cho ngườibệnh tâm thần (hiện tại hoặc tiền sử)

Phác đồ TDF + 3TC+ NVP hoặc TDF + 3TC+ EFV

Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh khôngdùng được cả AZT và d4T

Phác đồ TDF + 3TC + NVP: Liều lượng và cách sử dụng: 3TC, NVP:

giống như trên, TDF: liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày

Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định

kỳ 6 tháng/1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận

Phác đồ TDF + 3TC + EFV: Liều lượng và cách sử dụng: 3TC, EFV:

giống như trên TDF: liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày

Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định

kỳ 6 tháng/1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận (như trên)

Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định

kỳ 6 tháng/1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận (như trên) Xét

nghiệm Hgb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghingờ có thiếu máu.

1.2.5 Theo dõi điều trị ARV

- Trong mỗi lần bệnh nhân tái khám, bác sĩ kiểm tra lại những thuốcngười bệnh được chỉ định và cách dùng [30], [33]

- Thời gian và cách dùng thuốc trong thực tế của bệnh nhân, số lần bỏthuốc hoặc quên

- Nếu người bệnh tuân thủ kém, cần tìm hiểu những vấn đề mà bệnhnhân gặp phải: tác dụng phụ, bệnh lý mới xuất hiện, quên hoặc dùng khôngđúng chỉ định, hết thuốc, không có khả năng tài chính, thiếu hỗ trợ, bị bắt, cainghiện tập trung… để tư vấn lại cẩn thận [4], [5], [22]

1.2.5.1 Theo dõi diễn tiến lâm sàng

- Thăm khám, phát hiện và xử trí các tác dụng phụ

- Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng, các nhiễm trùng cơ hội đánh giá tiếntriển của các triệu chứng liên quan đến HIV Phát hiện hội chứng phục hồimiễn dịch nếu có [4], [5], [30]

1.2.5.2 Theo dõi diễn tiến qua cận lâm sàng

Bệnh nhân được theo dõi cân nặng và số tế bào TCD4 định kỳ Chứcnăng gan thận định kỳ, PCR, huyết thanh chẩn đoán…Nếu có điều kiện bệnhnhân sẽ được theo dõi xét nghiệm tải lượng vi rút trong máu [4], [5]

1.2.5.3 Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

Bệnh nhân được cung cấp thông tin về độc tính của các loại thuốc họđang sử dụng, được theo dõi các biểu hiện tác dụng phụ của thuốc ARV [20],[24]

1.2.6 Tác dụng phụ trong quá trình điều trị

Ngoài khả năng ức chế sao chép virus, phục hồi miễn dịch cho bệnhnhân, đa số thuốc ARV đều có tác dụng phụ Do đó, việc điều trị HIV cần

xem xét sự cân bằng giữa lợi ích của ức chế HIV và nguy cơ độc tính củathuốc Theo một số nghiên cứu, khoảng 25% số bệnh nhân ngừng điều trịtrong vòng năm đầu do các tác dụng phụ Một số lượng tương tự các bệnhnhân không uống thuốc đúng liệu chỉ định do lo sợ tác dụng phụ [35], [37].Những bệnh nhân bị tác dụng phụ nặng thường không tuân thủ điều trị [36].

Tác dụng phụ có thể xảy ra sớm hoặc sau một thời gian điều trị Dovậy, bệnh nhân cần được tư vấn kỹ về các tác dụng phụ có thể xảy ra để họnhận biết được và thông báo kịp thời cho thầy thuốc Khi xuất hiện tác dụngphụ, cần đánh giá mức đồ nặng nhẹ của triệu chứng kịp thời, giảm thiểu tối đatác dụng phụ gây đe dọa tính mạng cho bệnh nhân

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là hiện tượng tình trạnglâm sàng của người nhiễm HIV xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầuđiều trị ARV do có sự phục hồi của miễn dịch Bản chất của hội chứng viêmPHMD là đáp ứng viêm quá mức của hệ miễn dịch mới được phục hồi với cáctác nhân vi sinh vật đang tồn tại trong cơ thể hoặc kháng nguyên còn lại củacác tác nhân này Tỷ lệ mắc hội chứng này ước tính khoảng 10% tổng số bệnhnhân được dùng ARV; tuy nhiên nếu bệnh nhân đã nhiễm mycobacteria hoặccryptococcus từ trước khi sử dụng HAART, tỷ lệ IRIS có thể tới 30% [42],[44]

1.2.7 Thất bại điều trị ARV

Thất bại điều trị sau một thời gian sử dụng ARV là một hiện tượng cóthể gặp nhất là ở những bệnh nhân tuân thủ kém, điều trị ARV không đúngphác đồ hoặc có thời gian sử dụng ARV kéo dài Khi thất bại điều trị xảy ra,bắt buộc phải đổi phác đồ khác Nếu xác định không đúng thời điểm thất bại:quá sớm hoặc quá trễ đều không có lợi cho bệnh nhân Chỉ xem xét thất bạiđiều trị khi người bệnh đã uống ARV đúng phác đồ 3 thuốc trong ít nhất 6tháng và đã tuân thủ tốt

Các biểu hiện xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi bắt đầu điều trịARV thường là nhiễm trùng cơ hội, hội chứng phục hồi miễn dịch hoặc cáctác dụng phụ của thuốc… dễ làm nhầm lẫn với thất bại điều trị Chính vì vậy

mà xác định thất bại điều trị và quyết định đổi sang công thức hối hợp thuốckhác chỉ nên xem xét sau ít nhất là 6 tháng kể từ lúc bắt đầu HAART Thất bạiđiều trị bao gồm: thất bại về lâm sàng, thất bại về miễn dịch và thất bại vềvirus

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV [8], [29]

Tiêu chuẩn Nội dung

b Một số bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 (như lao phổi, nhiễm vi khuẩn nặng)

có thể là chỉ điểm của thất bại điều trị Lao xuất hiện sau 6 tháng điều trị ARVđược coi là thất bại điều trị khi đi kèm với thất bại về miễn dịch học hoặc thấtbại về virus học Nếu không thực hiện được các xét nghiệm này, xem xét thất

bại điều trị nếu người bệnh có các bệnh lý khác thuộc giai đoạn 3, 4, hoặcngười bệnh bị lao lan toả.

c Các bệnh lý kèm theo thường làm giảm tạm thời số CD4; điều trị các bệnh

lý này trước, làm xét nghiệm CD4 khi tình trạng người bệnh đã ổn định

d Đo tải lượng virus là xét nghiệm chính xác nhất để khẳng định hoặc loại trừthất bại điều trị Thay đổi phác đồ khi tải lượng virus >5.000 phiên bản/mltrong hai lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 1 tháng

Các bước tiến hành khi nghi ngờ người bệnh bị thất bại điều trị:

- Đánh giá lại tính tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân Nếu người bệnh cóbiểu hiện kém tuân thủ, cần tiến hành các biện pháp tăng cường tư vấn và hỗtrợ; xem xét lại tiêu chuẩn thất bại điều trị sau khi người bệnh đã tuân thủ tốt

- Đánh giá lại tiền sử điều trị ARV của người bệnh để xem liệu người bệnh cóbao giờ dùng phác đồ không đúng (liều không đủ, phác đồ 2 thuốc…) [11],[16]

- Kiểm tra phác đồ hiện tại xem có tương tác gì với thuốc NTCH, thuốc dựphòng hay các thuốc uống kèm khác

- Kiểm tra xem người bệnh có yếu tố nào khiến hấp thu thuốc kém, ví dụ tiêuchảy, nôn, buồn nôn, tác dụng phụ…

- Đánh giá các NTCH và bệnh kèm theo và điều trị kịp thời

- Loại trừ giảm CD4 liên quan đến chất lượng máy định lượng CD4 hoặc dolàm XN từ các máy khác nhau

- Khi có thất bại lâm sàng và miễn dịch học, tốt nhất đo tải lượng vi rút nếu cóđiều kiện để quyết định chuyển phác đồ bậc 2

- Tiến hành hội chẩn khi chẩn đoán thất bại điều trị và chuyển phác đồ bậc 2

1.2.8 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

- Kiến thức về HIV/AIDS đã được tư vấn, tập huấn trước điều trị ARV

- Tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân là uống đúng thuốc, uống đúngliều lượng, uống đúng thời gian, uống đúng quy cách.

- Hoàn cảnh gia đình: kinh tế, sự giúp đỡ của các thành viên trong giađình, tình trạng hôn nhân, con cái, nghề nghiệp

- Điều kiện: khoảng cách tới nơi nhận thuốc, phương tiện giúp tuân thủ

- Tính chất công việc của người bệnh ảnh hưởng tới việc sử dụngthuốc

- Trình độ văn hóa và nhận thức của bệnh nhân [38]

- Những hành vi, thói quen có khả năng ảnh hưởng không tốt tới tuânthủ: sử dụng chất gây nghiện, bia rượu, thuốc lá

- Tính liên tục và sự sẵn có của các thuốc ARV

- Bệnh lý của bệnh nhân hiện có

- Tác dụng phụ của thuốc ARV mà đối tượng mắc phải trong quá trìnhđiều trị ARV

- Sự giúp đỡ của các tổ chức trong cộng đồng: y tế, xã hội, các tổ chức[4], [5]

1.2.9 Tình hình điều trị HIV/AIDS thế giới và Việt Nam

1.2.9.1 Trên thế giới

Những trường hợp nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên trên thế giới vàonăm 1981, tuy nhiên đến năm 1987, mới có AZT được đưa vào sử dụng điềutrị kháng vi rút HIV [47], đến năm 1996 cũng chỉ sử dụng phác đồ có 2 loạithuốc kết hợp và chỉ sau năm 1996, trên thế giới mới sử dụng phác đồ kết hợp

ít nhất ba loại thuốc [17]

Theo chương trình 3x5 của TCYTTG đề xuất năm 2003 nhằm tăng khảnăng tiếp cận thuốc trị HIV/AIDS của các nước nghèo Theo đó, WHO sẽ vậnđộng các tổ chức, ngân hàng tham gia đàm phán với các hãng sản xuất thuốcđặc trị HIV/AIDS để các nước nghèo được mua thuốc giá rẻ

Khu vực cận Sahara Châu Phi tiếp tục phải gánh chịu những hậu quảnặng nề hơn của đại dịch AIDS toàn cầu Tại khu vực này, 70% số ngườinhiễm HIV vẫn đang còn sống và thuốc ARV chỉ có thể đáp ứng được cho11% số đó Hai khu vực Bắc Mỹ, Tây và Trung Âu, việc tiếp cận các thuốcđiều trị ARV ngày càng rộng rãi, số người tử vong do AIDS trong năm 2006khá ít, chỉ còn 30.000 người Việc cung cấp ARV đã làm giảm 80% tỷ lệ tửvong trong giai đoạn 1996 – 2003 [45].

Kết quả điều trị HIV ở Hoa Kỳ ngày càng tăng, tỷ lệ người sống thêmđược 2 năm hoặc lâu hơn kể từ khi được chẩn đoán AIDS đã tăng từ 64% lên85% trong giai đoạn 1996 – 2000 Vào tháng 6/2005 chỉ có 970.000 người ởcác nước đang phát triển và nước có thu nhập thấp có thể tiếp cận với liệupháp ARV [46] Ở Châu Á, số người được tiếp cận điều trị thuốc ARV đã tănglên gấp 3 lần kể từ năm 2003 cho đến năm 2006 (khoảng 16% tổng số ngườiđược điều trị ARV ở Châu Á [31]

1.2.9.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, dịch HIV/AIDS vẫn tiềm ẩn các yếu tố nguy cơ làm lantràn HIV/AIDS Nếu chúng ta không có những biện pháp can thiệp sâu vàquyết liệt thì đại dịch vấn bùng phát Cho nên Chính phủ và Bộ Y tế Việt Nam

đã ban hành nhiều chiến lược trong quá trình điều trị HIV/AIDS tại nước ta:

+ Giai đoạn 1990 – 1995: Công tác điều trị chưa được đầu tư nhiều, cácnguồn lực tập trung cho dự phòng và truyền thông giáo dục

+ Giai đoạn 1995 – 2000: Chủ yếu là điều trị nhiễm trùng cơ hội, số ítđược điều trị ARV bằng đơn trị liệu (AZT)

+ Từ 2000 đến nay: Bộ y tế đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán điều trịHIV/AIDS bao gồm các nội dung về điều trị ARV và nhiễm trùng cơ hội chongười lớn và trẻ em, dự phòng sau phơi nhiễm và lây truyền mẹ con

Năm 1997 triển khai điều trị ARV chỉ có vài chục đến 100 bệnh nhân,năm 2004 là 500 bệnh nhân chủ yếu tại ba trung tâm (Hà Nội, Huế, Thànhphố Hồ Chí Minh), từ nguồn ngân sách nhà nước [1] Năm 2005 có 3000bệnh nhân được điều trị ARV, năm 2006 là 5000 bệnh nhân [1].

Nghiên cứu của Võ Thị Năm và Phùng Đức Nhật tại thành phố CầnThơ năm 2009 thu được kết quả tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV (77%), trong đó tỷ

lệ tuân thủ thuốc ARV (96%) [23’] Các yếu tố dân số xã hội học liên quanđến việc tuân thủ điều trị ARV: nhóm tuổi càng cao thì tuân thủ điều trị ARVcàng cao; học vấn thấp, nghề nghiệp không ổn định, tình trạng hôn nhân cógia đình thì tuân thủ điều trị thấp Kiến thức chung đúng là 55% và thực hànhchung đúng là 62% Những yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị ARV là kiếnthức (về tái khám, kiến thức chung), thực hành (dinh dưỡng đầy đủ, thực hànhchung), nguồn cung cấp thông tin (sách báo tờ bướm, tình trạng sức khỏe, tácdụng phụ của thuốc, tư vấn dự phòng)

Nghiên cứu của Trần Thị Kiệm [18’] năm 2012 tại Hải Phòng ghi nhận

tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, kiến thức tốt chiếm 75,9%, tuân thủ vàkiến thức trung bình hạn chế chiếm 61,8% Một nghiên cứu khác ở tỉnh TháiNguyên do Nguyễn Lê Thùy [32’] thực hiện, với kết quả tỉ lệ tuân thủ điều trịARV là 81,3% Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị đúng trong vòng 3 tháng là91,3% 71,8% bệnh nhân quên hoặc chậm uống thuốc theo giờ qui định là dobận hoặc mải làm quên uống thuốc 6,8% bệnh nhân do thiếu thuốc nênkhông có thuốc uống Không có mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với tuổi,trình độ văn hóa, khoảng cách đến phòng khám ngoại trú và thu nhập bìnhquân/tháng Có mối liên quan giữa tuân thủ điều trịvới tỉ lệ gặp tác dụng phụcủa thuốc khiến bệnh nhân phải ngừng thuốc

Nghiên cứu của Trần Quốc Tuấn và cộng sự năm 2012 [34’] tại Hà Nộivới kết quả Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV trong vòng 6 tháng qua cao

(>97%); 90,3% bệnh nhân có sử dụng các phương tiện để nhắc nhớ uốngthuốc, trong đó cao nhất là sử dụng điện thoại, đồng hồ báo thức (67,7%) vànhờ người nhắc (26,4%) Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị là thamgia tập huấn Nghiên cứu ở Lâm Đồng của Đỗ Công Kim và Nguyễn MinhSơn [19’] thu được tỷ lệ bệnh nhân có thực hành tuân thủ điều trị ARV đúngđạt 78,4% Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tế bào CD4/mm3 máu tăng sau 6tháng điều trị là 82,6%, sau 12 tháng điều trị là 90,8%, sau 18 tháng điều trị là95% Tình trạng tăng cân trung bình của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị là1,02 kg, sau 12 tháng điều trị là 1,87 kg, sau 18 tháng điều trị là 0,72 kg Tỷ lệbệnh nhân hết nhiễm trùng cơ hội sau 6 tháng điều trị là 35,3%, sau 12 thángđiều trị là 63,2%, sau 18 tháng điều trị là 91,2%.

Riêng ở đối tượng HIV/AIDS trẻ em, nghiên cứu của Đoàn Thị ThùyLinh ở Bệnh viện Nhi Trung ương [21’], kết quả nghiên cứu trên 209 ngườichăm sóc chính cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong 7 ngàytrước thời điểm phát phỏng vấn là 78,9%, tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹntrong 2 tháng trước khi phỏng vấn là 90,9% Khi phân tích đa biến, nghiêncứu cũng tìm ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị vàcác yếu tố phác đồ điều trị, mức độ thường xuyên nhận được thông tin từ cán

bộ y tế

1.3 Nghiên cứu liên quan

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chí và cộng sự năm 2006 [9’], ghi nhận0,5% bệnh nhân có nồng độ HIV trên ngưởng phát hiện (250 copies/ml),nghĩa là có thất bại điều trị Qua xét nghiệm kháng thuốc kiểu gen cho thấykháng NRTI là phổ biến nhất (mức kháng cao thay đổi từ 13,3% đến 90,8%tuỳ theo từng loại thuốc), trong đó kháng với thuốc được dùng trong phác đồbậc1 như 3TC, D4T, AZT và với một số thuốc được giới hạnchỉ dùng trongphác đồ bậc 2 như ABC, DDI, TDF Kháng NNRTI vào khoảng 87,3% đến

89,6% và có tính kháng chéo giữa các thuốc trong nhóm Kháng PI (chỉ đượcdùng cho phác đồ bậc 2) ít gặp hơn, thay đổi từ 1,8% đến 5,6%.

Nghiên cứu của Hà Văn Tâm, Trần Đỗ Hùng [29’] tại phòng khám đakhoa Tân Châu tỉnh An Giang thu được kết quả: 3,5 % thất bại điều trị bằngphác đồ bậc 1 ARV; đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thấtbại điều trị bậc 1: không tăng cân 68,8%, nhiễm trùng cơ hội tái phát 17,2%;CD4 thấp hơn hoặc mức trước điều trị là 85,7%, CD4 giảm trên 50% so vớithời điểm CD4 cao nhất là 14,3%, tỷ lệ tải lượng virus >5000 bản sao/ml là3,5%

Năm 2014, Đỗ Thị Nhàn [26’] thực hiện nghiên cứu tình trạng HIVkháng thuốc trên bệnh nhân đang được quản lý điều trị ARV trên một số tỉnhthành phố, đã thu được bệnh nhân bỏđiều trị trong vòng 12 tháng sau điều trịtrong 3 năm 2010, 2011 và 2012 với tỷ lệ lần lượt là 5,4%, 5,8% và 5,9%

Nghiên cứu của Phạm Bá Hiền, Thẩm Chí Dũng, Trần Viết Tiến,Nguyễn Văn Mùi [15’] đánh giá thất bại điều trị bệnh nhân AIDS của 2 phác

đồ bậc 1 d4T/3TC/NVP và AZT/3TC/NVP, thu được kết quả , tỷ lệ thất bạiđiều trị sau 18 tháng ở nhóm 1 4T/3TC/NVP) là 11,1% và ở nhóm 2(AZT/3TC/NVP) là 8,9% Thất bại về lâm sàng chỉ xuất hiện khi bệnh nhân

đã bị thất bại về miễn dịch và/ hoặc virus