Nghiên cứu đánh giá một số vi chất trong khẩu phần ăn bổ sung của trẻ

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng suy dinh dưỡng thấp còi thường kết hợp với thiếu vi chất dinh dưỡng, trong đó sắt, kẽm là những vi chất có tác động rõ rệt tới tình trạng dinh dưỡng và sứ

MỞ ĐẦU

Tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi và thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em hiện đang là những vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng và được quan tâm đặc biệt ở các nước đang phát triển Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng suy dinh dưỡng thấp còi thường kết hợp với thiếu vi chất dinh dưỡng, trong đó sắt, kẽm là những vi chất có tác động rõ rệt tới tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của trẻ [25] Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) đã liệt kê thiếu sắt, thiếu kẽm là hai trong 10 nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh tật tử vong ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở khu vực Đông Nam Á và khu vực Châu Phi [74]

Theo báo cáo của WHO, thiếu sắt là nguyên nhân góp phần gây ra tử vong của 0,8 tỉ người trên thế giới (chiếm 1,5% dân số thế giới) và làm giảm 35 triệu năm tuổi thọ người Bên cạnh đó, tình trạng thiếu kẽm hiện nay cũng xảy ra nhiều và để lại hậu quả nặng nề đối với sức khỏe Theo ước tính, 1/3 dân số thế giới bị thiếu hụt kẽm, thay đổi từ 4% đến 73% tùy từng vùng miền Thiếu kẽm cũng là nguyên nhân gây ra khoảng 16% bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới, 18% bệnh sốt rét và 10% bệnh tiêu chảy [72]

Ở Việt Nam, báo cáo của Tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010 cho thấy, tỷ

lệ chung thiếu máu và thiếu vitamin A tiền lâm sàng trong toàn quốc là 29,2% và 14,2%, trong đó nhóm trẻ 0-23 tháng tuổi bị thiếu máu nhiều nhất (44-45%) và là nhóm có nguy cơ cao nhất bị suy dinh dưỡng [4] Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng chỉ ra rằng, ở những cộng đồng có vấn đề thiếu máu thiếu sắt thường đi kèm với tình trạng thiếu kẽm và các vi chất dinh dưỡng khác [1], [7], [55] Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 đã xác định giảm suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em và cải thiện tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng là các mục tiêu quan trọng [2]

Nguy cơ thiếu sắt, kẽm ở trẻ em của các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, thường do thiếu sắt, kẽm trong khẩu phần ăn Nếu khẩu phần ăn của trẻ chủ yếu là ngũ cốc và các thực phẩm nguồn gốc thực vật, ít thịt cá, hải sản thì sẽ có

nguy cơ thiếu sắt, kẽm cao Các nghiên cứu cho thấy, trẻ trong 2 năm đầu đời có nhu cầu cao về các chất dinh dưỡng Đặc biệt, với trẻ từ 6 tháng tuổi, ngoài sữa mẹ, trẻ cần thêm dinh dưỡng và các vi chất khác từ thức ăn bổ sung, do vậy nếu không

có sự chú ý thích đáng đến chế độ ăn bổ sung của trẻ sẽ dẫn đến nguy cơ cao về suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng [58]

Bên cạnh đó, sự tương tác lẫn nhau giữa sắt, kẽm và các thành phần khác trong KPA (phytat, tanin…) có thể làm tăng nguy cơ thiếu sắt, kẽm [49], [59] Ngoài ra, hàm lượng sắt, kẽm trong thực phẩm cũng thay đổi tùy vào đặc tính của từng thực phẩm, điều kiện môi trường (địa lý khu vực, đất, nguồn nước, khí hậu,…) [29] hay phương pháp chế biến, nấu nướng [52]

Cho đến nay, các nghiên cứu về khẩu phần ăn bổ sung của trẻ dưới 24 tháng tuổi chưa nhiều Mặt khác, các đề tài này phần lớn mới tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần dựa vào Bảng thành phần thực phẩm, tức là dựa trên hàm lượng sống sạch của thực phẩm Việc đánh giá giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn sau khi chế biến bằng phương pháp hóa học, trong đó có các chất khoáng như sắt và kẽm, là cần thiết giúp xây dựng một chế độ dinh dưỡng hợp lý cho trẻ ở lứa tuổi này, góp phần cải thiện bền vững tình trạng dinh dưỡng của trẻ em Việt Nam Do đó, chúng tôi đã

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá một số vi chất trong khẩu phần ăn bổ sung của trẻ 13-18 tháng tuổi tại Hà Nội”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu đánh giá một số vi chất trong khẩu phần ăn bổ sung của trẻ

13-18 tháng tuổi tại Hà Nội từ đó đề xuất giải pháp đảm bảo nhu cầu vi chất trong khẩu phần ăn của trẻ

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:

 Nghiên cứu đặc điểm kinh tế - xã hội của gia đình trẻ 13-18 tháng tại một phường nội thành và một xã ngoại thành Hà Nội và khẩu phần ăn bổ sung của trẻ

 Xác định hàm lượng sắt, kẽm trong khẩu phần ăn bổ sung của trẻ bằng Bảng thành phần thực phẩm và bằng hệ thống máy quang phổ hấp thụ nguyên tử

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ KHẨU PHẦN ĂN BỔ SUNG CỦA TRẺ

1.1.1.Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ nhỏ

Trẻ em là một cơ thể đang lớn và phát triển nhanh, đặc biệt trong năm đầu tiên của cuộc sống Trẻ được nuôi dưỡng tốt thường có cân nặng gấp 3 lần cân nặng

sơ sinh và chiều dài tăng gấp rưỡi so với chiều dài nằm khi sinh vào cuối năm thứ nhất Từ 1 tuổi trở lên, tốc độ lớn của trẻ có giảm so với lứa tuổi trước 12 tháng nhưng vẫn còn cao Do đó, nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em theo trọng lượng cơ thể cao hơn so với các lứa tuổi khác, trẻ càng nhỏ nhu cầu càng cao [26] Theo Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam (2012), nhu cầu năng lượng

và một số chất dinh dưỡng của trẻ nhỏ trong một ngày là:

Bảng 1.1 Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho trẻ 0-6 tuổi [3]

Ca (mg)

P (mg)

Fe (mg)

Zn (mg)

A (mcg)

B1(mg)

C (mg) Dưới

tuổi 1.180 23 500 460 5,8-11,6 2,4-8,4 400 0,5 30 4-6

tuổi 1.470 29 600 500 6,3-12,6 3,1-10,3 450 0,6 30

Ghi chú:

- Protein: tính theo khẩu phần có hệ số sử dụng protein (NPU) = 70

- Vitamin A: tính theo đương lượng retinol

Tuy nhu cầu dinh dưỡng cao nhưng dạ dày của trẻ lại rất nhỏ điều đó giải thích tại sao giá trị dinh dưỡng trong khẩu phần ăn của trẻ nhỏ có những điểm khác

so với người lớn Trẻ cần được ăn nhiều bữa và ăn những thực phẩm giàu chất dinh dưỡng Ngoài năng lượng khẩu phần, các chất dinh dưỡng đặc biệt là protein và các vitamin, khoáng chất (vitamin A, sắt, kẽm,…) rất cần thiết cho sự phát triển chiều cao và cân nặng của trẻ [75] Vì vậy khi chăm sóc trẻ cần đặc biệt chú ý đến giá trị dinh dưỡng và tính cân đối trong khẩu phần ăn của trẻ để trẻ có thể phát triển một cách toàn diện

1.1.2 Cho trẻ ăn bổ sung

Sữa mẹ không chỉ cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng đáp ứng cho nhu cầu phát triển của trẻ trong 6 tháng đầu mà còn cung cấp các chất kháng thể giúp cơ thể trẻ phòng chống được các bệnh nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, sữa mẹ còn giúp trẻ phát triển trí thông minh, tăng cường thể lực và giảm nguy cơ mắc bệnh béo phì sau này Kết quả nhiều nghiên cứu đã cho thấy trẻ được nuôi bằng sữa mẹ có tình trạng phát triển thể lực tốt hơn, ít bị suy dinh dưỡng, giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn và tử vong [62], [68] Tuy nhiên, sữa mẹ chỉ có xu hướng thỏa mãn nhu cầu của trẻ trong vòng 6 tháng đầu Do vậy để đáp ứng nhu cầu tăng lên không ngừng của trẻ về thể chất, đến một giai đoạn nhất định, trẻ cần được ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa mẹ để cùng sữa mẹ thỏa mãn nhu cầu ấy [58]

Thời điểm bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung tốt nhất là từ 6 tháng tuổi vì ở giai đoạn này bắt đầu có sự thiếu hụt giữa nhu cầu dinh dưỡng của trẻ và lượng chất dinh dưỡng cung cấp từ sữa mẹ Đó là sự thiếu hụt về năng lượng và các chất dinh dưỡng như sắt, kẽm, vitamin A, canxi Sự thiếu hụt này tăng lên theo độ tuổi của trẻ Thức

ăn bổ sung sẽ cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng bị thiếu hụt cho trẻ [70]

Cho trẻ ăn bổ sung cũng sẽ giúp trẻ làm quen dần với thức ăn mới, các thực phẩm khác nhau đồng thời giúp bộ máy tiêu hoá của trẻ hoàn thiện dần, thích ứng từ chế độ ăn lỏng đến đặc và cứng Ngoài ra, khi trẻ được 6 tháng tuổi là lứa tuổi thần kinh và cơ nhai phát triển đầy đủ cho phép trẻ nhai và cắn thức ăn [54] WHO 2002

đã khuyến cáo cần cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu sau sinh và bắt đầu

cho trẻ ăn bổ sung sau 6 tháng tuổi song song với việc tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ đến 2 tuổi hoặc hơn [58]

Không nên cho trẻ ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn Nếu cho ăn bổ sung sớm, trẻ sẽ ít bú sữa mẹ, như vậy sẽ tăng nguy cơ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn, tiêu chảy ở trẻ nhỏ Mặt khác, thực phẩm thay thế sữa mẹ dùng cho trẻ khi ăn bổ sung sớm thường loãng (như nước cháo, súp ) cung cấp ít năng lượng và chất dinh dưỡng hơn so với sữa mẹ, do đó không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng của trẻ Ngược lại, cho trẻ ăn bổ sung quá muộn cũng sẽ nguy hiểm vì trẻ không nhận được

đủ thức ăn bổ sung cần thiết để bù đắp sự thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng khi sữa mẹ không cung cấp đủ Như vậy cho trẻ ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn đều làm cho trẻ có nguy cơ bị suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng [38] Theo WHO 1998 ở độ tuổi 13-18 tháng lượng sữa mẹ trung bình trẻ bú

là 549g/trẻ/ngày cung cấp năng lượng tương ứng là 346 Kcal và so với nhu cầu của tuổi này thì số năng lượng còn thiếu là 772 Kcal cần được bổ sung từ thực phẩm ngoài sữa mẹ [69]

Các thực phẩm sử dụng với mục đích bổ sung sữa mẹ để thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng của trẻ gọi là thực phẩm bổ sung [70] Các thực phẩm này được xếp

vào 4 nhóm chính ở Việt Nam hiện nay:

+ Nhóm thức ăn giàu Glucid: gồm các loại ngũ cốc như: gạo, ngô, lúa mì

+ Nhóm thức ăn giàu Protein: thịt gia súc, gia cầm, cá và các loại thủy sản + Nhóm thức ăn giàu Lipid: mỡ động vật, dầu thực vật

+ Nhóm cung cấp Vitamin và muối khoáng: rau, quả

Trong đó một bữa ăn bổ sung hợp lý cho trẻ phải có sự phối hợp đầy đủ giữa

4 nhóm thực phẩm đã nêu trên [1]

Như vậy, sau 6 tháng tuổi, bên cạnh việc bú sữa mẹ, trẻ cần được ăn những thực phẩm giàu chất dinh dưỡng và có thêm các bữa phụ xen kẽ bữa chính Ngoài

ra, để kích thích sự ngon miệng của trẻ, việc đa dạng hóa khẩu phần ăn của trẻ căn

cứ theo nhu cầu dinh dưỡng của từng độ tuổi và loại thực phẩm sẵn có tại địa phương theo mùa, vụ… là rất cần thiết

1.1.3 Ảnh hưởng của thiếu và thừa dinh dưỡng đến sự phát triển thể lực của trẻ

Trẻ dưới 5 tuổi là thời kỳ có nhu cầu dinh dưỡng cao và rất nhạy cảm với các bệnh tật, do đó nếu không có chế độ ăn uống và chăm sóc trẻ hợp lý sẽ dễ dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) hoặc thừa cân béo phì (TCBP) Nhiều nghiên cứu cho thấy, trong những năm đầu đời của trẻ, dinh dưỡng không thích hợp cả thiếu và thừa đều ảnh hưởng tới sự phát triển về kích thước cơ thể và trí tuệ của trẻ [33]

Trong bối cảnh phát triển kinh tế toàn cầu, bên cạnh việc nỗ lực giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng, các nước đang phát triển hiện đang phải đối mặt với một gánh nặng mới - gánh nặng thừa cân béo phì Đó là hậu quả của quá trình đô thị hóa nhanh, sự thay đổi chế độ ăn và phong cách sống [40] SDD và TCBP đã được WHO xếp vào nhóm mười gánh nặng bệnh tật toàn cầu [74]

Nguyên nhân trực tiếp gây ra SDD ở trẻ nhỏ là thiếu ăn về số lượng hoặc chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn.Việc thiếu các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn sẽ ảnh hưởng tới sự phát triển tối ưu của trẻ Sự thiếu hụt này kéo dài

sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, thể lực và thành tích học tập của các bé Theo ước tính của WHO hiện có khoảng 500 triệu trẻ em suy dinh dưỡng thiếu protein – năng lượng ở những thể khác nhau Trên thế giới, trẻ em suy dinh dưỡng tập trung ở khu vực châu Á, châu Phi và Nam Mỹ, trong đó đặc biệt chú ý là các nước nghèo và các nước đang phát triển Hằng năm có khoảng 3,9 triệu trẻ em ở những nước này chết do thiếu dinh dưỡng [74] Hơn thế nữa, ở trẻ nhỏ suy dinh dưỡng, nguy cơ béo phì sau đó sẽ cao hơn bạn bè cùng lứa có cân nặng bình thường

ít nhất là gấp đôi

Căn bệnh TCBP ở trẻ nhỏ cũng đang tăng nhanh ở các nước đang phát triển

và các nước có thu nhập thấp, đặc biệt là ở các thành phố lớn WHO ước tính, đến năm 2010, trên thế giới có hơn 40 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị thừa cân trong đó có gần 35 triệu trẻ sống ở các nước đang phát triển [77] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến TCBP trong đó phổ biến nhất là tình trạng năng lượng khẩu phần vượt quá nhu cầu, nhất là năng lượng do chất béo và bột, đường cung cấp Giảm hoạt động thể

lực, trẻ có cân nặng sơ sinh quá cao hoặc quá thấp cũng là những yếu tố nguy cơ của TCBP

Chứng TCBP ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của trẻ khi trưởng thành Những trẻ béo sẽ ngừng tăng trưởng sớm Trước dậy thì, chúng thường cao hơn so với tuổi nhưng khi dậy thì, chiều cao ngừng phát triển và trẻ có xu hướng thấp hơn so với bạn bè Ngoài ra, chứng béo phì cũng làm tăng nguy cơ bệnh tật (tim mạch, tăng huyết áp, tiểu đường, sỏi mật, viêm khớp ) và tử vong [77]

Như vậy, cả thiếu dinh dưỡng và TCBP đều ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và thể lực của trẻ, tạo gánh nặng kép về dinh dưỡng cho các nước đang phát triển trong

đó có Việt Nam Để đẩy lùi gánh nặng trên cần có sự quan tâm thỏa đáng của các ban ngành xã hội đến vấn đề này cũng như sự ý thức của người dân trong thực hành

vệ sinh an toàn thực phẩm và chế độ dinh dưỡng cân bằng, hợp lý

1.2 SẮT - KẼM VÀ VAI TRÒ ĐỐI VỚI DINH DƯỠNG NGƯỜI

Tầm quan trọng của các vi chất dinh dưỡng và sự có mặt của chúng trong thức ăn từ lâu đã được biết đến Tuy cơ thể con người hàng ngày chỉ cần một lượng rất nhỏ nhưng các vi chất có vai trò rất thiết yếu cho việc duy trì và nâng cao tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ Chúng tham gia vào nhiều chức năng sinh học, sinh lý rất quan trọng của cơ thể, trong đó phải kể đến vai trò của sắt và kẽm

1.2.1 Sắt và vai trò của sắt đối với cơ thể

1.2.1.1 Phân bố trong cơ thể

Sắt (Fe) có trong mọi tế bào, nhiều nhất trong máu, chúng thường gắn với enzyme có chứa sắt Sắt trong cơ thể có thể chia làm hai loại: sắt chức năng tham gia vào chức năng sinh học của cơ thể; sắt không chức năng, là những dạng dự trữ hoặc vận chuyển trong cơ thể Sắt chức năng chiếm trên 2/3 tổng số, đa số trong thành phần của Hemoglobin (Hb), một phần nhỏ gắn với myoglobin, với các mêalloenzym tham gia vào các phản ứng xúc tác của tế bào

Đa số sắt không chức năng nằm trong thành phần dự trữ ở gan, lách và xương Một số được gắn với ferritin mà mỗi phân tử chứa 4500 ion sắt (Fe3+) Feritin là dạng dự trữ sắt lưu thông, dạng dự trữ không lưu thông là hemosiderin

Dạng sắt dự trữ của cơ thể thay đổi theo từng người, ở nam giới là khoảng 1000mg,

ở nữ giới khoảng 400mg Sắt có thể trao đổi nhanh chóng từ dạng không lưu thông sang dạng gắn với protein lưu thông Cơ thể con người chứa khoảng 2,5-4g sắt, phụ thuộc vào giới, giống, tuổi và kích thước cơ thể, tình trạng dinh dưỡng, mức dự trữ sắt [26]

1.2.1.2 Chức năng sinh học

Vận chuyển và lưu trữ oxi

Sắt (Fe2+) trong các Hb và myoglobin có thể gắn với oxi phân tử (O2), rồi chuyển chúng vào trong máu và dự trữ ở trong cơ Mỗi phân tử Hb gắn với 4 phân

tử oxi Hb có trong tế bào hồng cầu và làm hồng cầu có màu đỏ Khi hồng cầu đến phổi sẽ nhả khí CO2 và nhận O2 rồi cung cấp O2 cho các mô của cơ thể Myoglobin chỉ có một cực gắn với oxi, và như vậy mỗi myoglobin chỉ có ở cơ vân, chúng có tác dụng như nơi dự trữ oxi cho hoạt động, chúng kết hợp với các chất dinh dưỡng

để giải phóng năng lượng cho co cơ Vì vậy thiếu sắt dẫn đến giảm phát triển về trí tuệ

và khả năng lao động

Thành phần của các enzyme và các protein

Sắt hem tham gia vào một số protein, có vai trò trong việc giải phóng năng lượng trong quá trình oxy hóa các chất dinh dưỡng và ATP Sắt cũng gắn với một

số enzyme không hem, cần cho hoạt động của tế bào Một số quá trình khác cũng phụ thuộc vào các enzyme chứa sắt như:

- Quá trình chuyển β-caroten thành vitamin A

- Tổng hợp purin, thành phần của AND và ARN

- Tổng hợp carnitin, chất giống vitamin cần cho vận chuyển acid béo

- Tổng hợp collagen, thành phần cấu trúc quan trọng của cơ thể

- Khử độc của một số thuốc tại gan và ruột

- Tổng hợp chất trung gian thần kinh, doparin, serotonin, và norepinephrin

Tạo tế bào hồng cầu

Hb của hồng cầu có chứa sắt, một thành phần quan trọng cho việc thực hiện chức năng hồng cầu Quá trình biệt hóa từ tế bào non trong tủy xương đến hồng cầu

trưởng thành cần có sắt Cần khoảng thời gian từ 24-36h cho tế bào rời từ hệ liên võng đến hồng cầu trưởng thành

Do hồng cầu không có nhân, nên chúng không thể sản xuất những enzyme và chất hoạt động cần thiết cho kéo dài thời gian sống Chúng chỉ có thể sống được

120 ngày Khi hồng cầu chết, chúng được chuyển đến gan, tủy xương, lách, gọi là

hệ liên võng của nội mạc (reticuloendothelial system) Tại lách, sắt và protein của hồng cầu chết được tái sử dụng Sắt được giữ ở ferritin và hemosiderin ở gan và lách, được chuyển đến tủy xương để tạo hồng cầu mới Phần còn lại của Hb được sử dụng tạo bilirubin, chuyển đến gan và bài tiết qua mật

1.2.1.3 Hấp thu và chuyển hóa

Sự hấp thu sắt được xảy ra chủ yếu ở phần hỗng hồi tràng của ruột non Có hai dạng sắt với hai cơ chế hấp thu khác nhau: sắt không hem có mặt chủ yếu trong các loại thực phẩm nguồn thực vật; sắt hem có trong thực phẩm nguồn động vật

Tỷ lệ hấp thu của sắt không hem có thể từ 1% đến 50%, tỷ lệ nghịch với lượng sắt trong khẩu phần Hấp thu có hiệu quả hơn ở những người bị thiếu sắt

Chế độ ăn có nhiều protein nguồn động vật hay tăng độ acid dạ dày (vitamin

C, acid hữu cơ khác) sẽ giúp tăng hấp thu sắt Ngược lại, chế độ ăn giảm acid dạ dày, nhiều xơ, nhiều canxi, photpho, nhiều phytate, oxalate… sẽ làm giảm hấp thu sắt

1.2.1.4 Nguồn sắt trong thực phẩm

Các thức ăn có nguồn gốc động vật như thịt nạc, gan động vật chứa lượng sắt tương đối cao và dễ hấp thu Sắt từ các nguồn thực vật cũng chiếm một tỷ lệ cao, tuy nhiên hấp thu kém hơn so với nguồn động vật

Ghi chú: Hàm lượng sắt tính bằng mg trong 100g thực phẩm ăn được

Dụng cụ chế biến thực phẩm, đặc biệt những loại bằng sắt hoặc gang, có khả năng làm tăng lượng sắt trong khẩu phần khi chế biến, và giảm tỷ lệ thiếu máu [1] Một số thực phẩm chế biến sẵn được tăng cường vi chất trong đó có sắt như bột dinh dưỡng, bột mỳ, nước mắm… cũng ngày càng phát triển và là nguồn sắt quan trọng trong phòng chống thiếu máu ở các đối tượng có nguy cơ

1.2.2 Kẽm và vai trò của kẽm đối với cơ thể

Kẽm (Zn) được biết đến như một vi chất dinh dưỡng cần thiết cho con người trong khoảng 40 năm trở lại đây Kẽm là chất khoáng quan trọng trong cơ thể Nồng

độ trong cơ thể đứng hàng thứ 2 chỉ sau sắt Các nghiên cứu về chuyển hóa và điều trị thiếu kẽm trên người được đặc biệt chú ý trong thập kỷ qua; nhiều chức năng quan trọng của kẽm ngày càng được phát hiện

1.2.2.1 Phân bố trong cơ thể

Người trưởng thành chứa khoảng 1,5-2,5g kẽm trong đó khoảng 90% kẽm tập trung ở cơ và xương, trên 95% kẽm của cơ thể gắn với các metalloenzym của tế bào và màng tế bào Kẽm huyết tương chỉ chiếm 0,1% tổng lượng kẽm trong cơ thể; có thể thay đổi rất nhanh tuỳ theo tình trạng sinh lý của cơ thể và lượng kẽm trong thức ăn Trên 80% kẽm trong máu được tập trung trong các tế bào máu Hồng cầu người có khoảng 1mg kẽm/106

tế bào và bạch cầu có khoảng 6mg kẽm/106 tế bào [26]

1.2.2.2 Chức năng sinh học

Hoạt động của các enzyme

Kẽm tham gia vào thành phần trên 300 enzym kim loại, trong đó có những

được coi là chất xúc tác không thể thiếu được của ARN-polymerase, trong quá trình nhân bản ADN và tổng hợp protein và đó có thể là nguyên nhân kích thích tăng trưởng ở những trẻ được bổ sung kẽm

Điều hòa kiểu gen

Dạng “ngón tay Zn” trong các protein là một ví dụ cho vai trò điều hòa kiểu gen quan trọng của kẽm “Ngón tay Zn” có một cấu trúc chung là –C-X2-C-Xn-C-X2-C, trong đó C biểu thị cho cystein và X biểu thị cho các acid amin khác Cấu trúc này cho phép kẽm có thể gắn với 4 cystein theo dạng hình tứ diện Trong nhiều “ngón tay Zn”, cystein được thay bởi histidin Kiểu “ngón tay Zn” rất quan trọng đối với việc giữ gìn hình dạng xoắn kép của ADN và trong việc gắn kết với các thụ thể

Hoạt động của một số hormone

Kẽm giúp tăng cường tổng hợp FSH (foline stimulating hormone) và testosterol Hàm lượng kẽm huyết thanh bình thường có tác dụng làm tăng chuyển hóa glucose của insulin Các hợp chất của kẽm với protein trong các chế phẩm của insulin làm tăng tác dụng của thuốc này trong thực hành lâm sàng

Kẽm có ảnh hưởng tốt đến sự phát triển của cơ thể, ảnh hưởng này có thể giải thích trên nhiều tác dụng như: tăng hấp thu, tăng tổng hợp protein, tăng cảm giác ngon miệng

Kẽm tác động đến tăng trưởng thông qua hormone IGF-I IGF-I có khá nhiều tác động sinh học tới nhiều tổ chức và tế bào của cơ thể Tác động được biết rõ nhất của IGF-I có liên quan tới quá trình đồng hóa, kích thích tổng hợp ADN, ARN và protein, giảm dị hóa protein và tăng cường quá trình phân bào

Miễn dịch

Hệ thống miễn dịch đặc biệt nhạy cảm với tình trạng kẽm của cơ thể Thiếu kẽm gây suy giảm miễn dịch, làm ảnh hưởng xấu tới sự phát triển và chức năng của hầu hết các tế bào miễn dịch, bao gồm cả tế bào T, tế bào B và đại thực bào Nhiều nghiên cứu phát hiện thấy rằng ở chuột bị thiếu kẽm có biểu hiện thiếu sản lách và tuyến ức, giảm sản xuất các globulin miễn dịch, bao gồm cả IgA, IgB và IgG

1.2.2.3 Hấp thu và chuyển hóa

Lượng kẽm được hấp thu vào cơ thể con người khoảng 5 mg/ngày Kẽm được hấp thu chủ yếu tại tá tràng và hỗng tràng, cũng có khi tại hồi tràng Trong điều kiện chuẩn, tỷ lệ hấp thu kẽm vào khoảng 33% Tỷ lệ hấp thu này phụ thuộc nhiều vào các điều kiện như hàm lượng kẽm trong thức ăn, nguồn gốc thức ăn và các yếu tố khác như hàm lượng phytat, vitamin C, sắt, canxi…

Một số yếu tố đóng vai trò ức chế và số khác có vai trò kích thích hấp thu kẽm Vitamin C làm tăng hấp thu kẽm trong khi đó phytat lại được chứng minh nhiều trên thực nghiệm là làm giảm mức độ hoà tan của kẽm nên cũng ảnh hưởng xấu đến hấp thu kẽm Khi phytat trong chế độ ăn gấp 6-10 lần kẽm thì sự hấp thu kẽm bắt đầu giảm Phytat có nhiều trong ngũ cốc thô, rau đậu & có một ít ở các rau khác Sắt vô cơ có thể làm giảm hấp thu kẽm Nhiều nghiên cứu còn chứng tỏ sắt Hem cũng có tác dụng ức chế tương tự

Hàm lượng kẽm trong thức ăn cũng có ảnh hưởng nhất định đến sự hấp thu kẽm Hàm lượng kẽm trong thức ăn càng thấp thì tỷ lệ hấp thu càng cao Có một mối liên quan tương đối chặt chẽ giữa hiện tượng bài tiết kẽm nội sinh và sự hấp thu kẽm Lượng kẽm dự trữ trong cơ thể càng thấp thì sự bài tiết kẽm nội sinh càng được hạn chế [18], [26]

1.2.2.4 Nguồn kẽm trong thực phẩm

Kẽm có nhiều ở thực phẩm nguồn gốc động vật Thịt gia súc, gia cầm, cá, tôm, cua… là những loại có hàm lượng kẽm cao và có tỷ lệ hấp thu kẽm cao Thực phẩm có nguồn gốc thực vật thường chứa ít kẽm trừ phần mầm của các loại hạt

Ghi chú: Hàm lượng kẽm tính bằng mg trong 100g thực phẩm ăn được

1.2.3 Ảnh hưởng của thiếu và thừa sắt, kẽm đến sự phát triển của trẻ

1.2.3.1 Ảnh hưởng của thiếu, thừa sắt đến sự phát triển của trẻ

1.2.3.1.1 Thiếu sắt

Thiếu sắt là một trong những tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng phổ biến nhất trên thế giới, gây những ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe cộng đồng Nguyên nhân gây thiếu sắt có thể do khẩu phần ăn không cung cấp đủ (thường gặp ở trẻ nhỏ, phụ nữ tuổi sinh đẻ và phụ nữ có thai) hay do việc sử dụng và hấp thu sắt kém; tăng nhu cầu hoặc tăng mất sắt Sắt đóng vai trò quan trọng trong tạo máu, do đó nếu tình trạng thiếu sắt kéo dài sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt

Khi thiếu sắt, sự vận chuyển oxy đến các mô cơ thể cũng như sự dự trữ oxy ở

mô cơ vân sẽ giảm sút, làm cho cơ thể hoạt động không hiệu quả, mau mệt mỏi, kém tập trung, trí nhớ kém, hay quên Thiếu máu do thiếu sắt dẫn đến khả năng vận chuyển oxy của hồng cầu bị giảm, làm thiếu oxy ở các tổ chức đặc biệt là tim, cơ bắp, não gây nên hiện tượng tim đập nhanh, trẻ nhỏ có thể bị suy tim do thiếu máu,

có các biểu hiện như hoa mắt, chóng mặt do thiếu oxy não, cơ bắp yếu và cuối cùng

là cơ thể mệt mỏi Thiếu máu não ở trẻ lớn còn làm cho trẻ mệt mỏi hay ngủ gật, thiếu tập trung trong giờ học dẫn đến học tập sút kém Ngoài ra, thiếu máu thiếu sắt còn làm giảm khả năng duy trì nhiệt độ bình thường của cơ thể, gây viêm lưỡi…[35]

Biểu hiện của thiếu máu thiếu sắt là da xanh, niêm mạc nhợt (đặc biệt là niêm mạc mắt và môi), móng tay móng chân nhợt nhạt, móng tay dễ gãy biến dạng, tóc khô cứng dễ gãy, trẻ thiếu máu thường biếng ăn chậm lớn, còi cọc, táo bón, ăn hay nôn trớ Trẻ dễ bị kích động, hoặc ngược lại kém hoạt bát, chóng mệt Trẻ có

thể béo phì kèm xanh xao, hoặc gầy ốm dưới mức bình thường Xét nghiệm máu là cách tốt nhất để chẩn đoán thiếu máu Định lượng huyết sắc tố (Hb) nếu dưới 11g

Hb trong 100ml máu ở trẻ là bị thiếu máu [79]

Đa số trẻ bị thiếu sắt thường biểu hiện ở hình thức giảm dự trữ sắt trong cơ thể, một số trường hợp thiếu sắt nặng sẽ trở thành thiếu máu, thiếu sắt Việc phát hiện thiếu sắt sớm, trước khi có biểu hiện thiếu máu thiếu sắt, rất quan trọng đối với

sự phát triển của trẻ vì sắt có vai trò quan trọng đối với tất cả tế bào trong cơ thể nhất là tế bào não Trong những hậu quả của thiếu sắt, ảnh hưởng đến sự phát triển của trí thông minh và hành vi là hậu quả quan trọng và nguy hiểm nhất

Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới ghi nhận nếu thiếu sắt xảy ra trong giai đoạn sớm của cuộc đời, nhất là trong những tháng đầu tiên, sẽ ảnh hưởng đến chỉ số phát triển tâm thần - vận động về sau Trẻ thiếu sắt càng nhiều và càng lâu thì trí thông minh càng kém, sự phát triển vận động càng chậm chạp Các nghiên cứu cũng cho thấy một số khiếm khuyết trong phát triển nhận thức do thiếu sắt có thể sẽ không hồi phục được với điều trị bổ sung sắt và có thể tồn tại đến 10 năm sau khi đã

1.2.3.1.2 Thừa sắt

Rất hiếm khi gặp tình trạng thừa sắt do tiêu thụ thực phẩm nhờ cơ chế tự điều hoà chuyển hoá của cơ thể Tuy nhiên, có thể gặp tình trạng tích lũy lâu dài và liên tục gây thừa sắt trong các trường hợp như: dùng viên sắt điều trị quá liều hoặc trong thời gian quá dài, những người nghiện rượu lâu năm hoặc những người có bệnh phải truyền máu thường xuyên như trong các bệnh thiếu máu huyết tán [3], [34]

Sự tích lũy sắt quá nhiều trong cơ thể sẽ gây ngộ độc sắt với những biểu hiện như nôn mửa, tiêu chảy…và về lâu dài sẽ phá hủy các cơ quan nội tạng của cơ thể Bình thường, người lớn và trẻ em vị thành niên có mức giới hạn tiêu thụ tối đa là 45mg/ngày Đối với trẻ em và trẻ nhỏ, do thiếu số liệu, mức giới hạn tiêu thụ được tính từ giá trị trung vị của lượng sắt bổ sung cho trẻ [3]

1.2.3.2 Ảnh hưởng của thiếu, thừa kẽm đến sự phát triển của trẻ

1.2.3.2.1 Thiếu kẽm

Kẽm đã được biết đến từ rất lâu trong lịch sử nhân loại, tuy nhiên vai trò to lớn của nó đối với sức khỏe con người mới chỉ được biết đến trong vài thập kỷ qua Mở đầu cho những nghiên cứu về ảnh hưởng của kẽm đối với sức khỏe con người là báo cáo của Ananda Prasad năm 1961 khi ông nhận thấy biểu hiện chậm tăng trưởng, thiểu năng sinh dục… ở cơ thể người là do thiếu kẽm [61] Từ đó đến nay đã có nhiều căn bệnh liên quan tới sự thiếu thừa nguyên tố này được phát hiện thêm

Thiếu kẽm ảnh hưởng tới tất cả các chức năng sinh học của cơ thể như: hoạt động nhân đôi của tế bào, sinh sản, tăng trưởng, liền sẹo, miễn dịch Trẻ trong thời

kỳ lớn, bà mẹ có thai và cho con bú là những nhóm đối tượng có nguy cơ cao về thiếu kẽm Phụ nữ có thai thiếu kẽm có nguy cơ sinh non tăng gấp 3 lần Không những thế, trẻ sẽ bị nhẹ cân lúc sinh nếu bà mẹ bị thiếu kẽm khi mang thai Trẻ sau sinh thiếu kẽm sẽ chậm tăng trưởng và phát triển, kém phát triển trí lực, suy giảm khả năng miễn dịch và chậm phát triển giới tính Ngoài ra, nó còn có thể gây ra mệt mỏi về tinh thần và trầm cảm ở trẻ em [56]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự thiếu hụt kẽm dẫn tới suy dinh dưỡng thấp còi và tăng nguy cơ mắc các bệnh về hô hấp hay tiêu hóa đặc biệt là với đối tượng trẻ nhỏ, việc bổ sung kẽm sẽ giúp cải thiện tình trạng SDD thấp còi ở trẻ [14], [36]

Kẽm không chỉ quan trọng trong hoạt động sống với vai trò độc lập, mà còn quan trọng hơn khi sự có mặt của nó sẽ giúp cho quá trình hấp thu và chuyển hóa các nguyên tố khác cần thiết cho sự sống như đồng (Cu), mangan (Mn), magie (Mg) Do vậy, khi cơ thể thiếu kẽm sẽ kéo theo sự thiếu hụt hoặc rối loạn chuyển hóa của nhiều

yếu tố, ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng sức khỏe Ngoài ra, kẽm còn có vai trò làm giảm độc tính của các kim loại độc như nhôm (Al), asen (As), cadimi (Cd) [50]

Cho đến nay, chưa có chỉ số đặc hiệu phản ánh chính xác tình trạng kẽm của

cơ thể Tuy nhiên, có thể nhận biết một số biểu hiện trên lâm sàng khi thiếu kẽm như: mất cảm giác thèm ăn, rụng tóc, tiêu chảy, chứng bất lực, tổn thương mắt và

da, vết thương chậm hoặc không liền sẹo, tăng trưởng chậm ở trẻ em…[42]

1.2.3.2.2 Thừa kẽm

Kẽm rất cần thiết cho cơ thể, nhưng nếu cơ thể thừa kẽm sẽ ảnh hưởng tới sức khỏe, tổn thương tế bào gan, thiếu máu, giảm miễn dịch Các triệu chứng của ngộ độc kẽm (liều kẽm > 150mg/ngày) bao gồm đau dạ dày, buồn nôn, nôn vọt, tiêu chảy và chuột rút [56]

Theo khuyến nghị của Ban cố vấn về dinh dưỡng thực phẩm, viện y học Hoa

Kỳ (IOM-FNB, 2001), mức giới hạn tiêu thụ kẽm tối đa đối với người lớn là 40 mg/ngày, đối với trẻ nhỏ 1-3 tuổi, mức tối đa là 7 mg/ngày [49] Trong khi đó, mức giới hạn tiêu thụ kẽm tối đa đối với trẻ nhỏ 1-3 tuổi được tổ chức FAO/ WHO quy định là 23 mg/ngày [41]

1.2.4 Nhu cầu sắt, kẽm ở trẻ em

1.2.4.1 Nhu cầu sắt ở trẻ em

Sắt cần thiết đối với tất cả mọi người và đặc biệt quan trọng ở trẻ em, vì trẻ

là đối tượng dễ bị thiếu sắt nhất do nhu cầu tăng cao Lượng sắt ăn vào hàng ngày ngoài việc đáp ứng cho nhu cầu phát triển bình thường của trẻ (tăng cả về khối lượng cơ thể và thể tích máu) còn cần để bù đắp cho lượng mất sinh lý mỗi ngày qua đường nước tiểu, hô hấp, da, phân… Bảng 1.4 trình bày lượng sắt khuyến nghị hàng ngày cho trẻ em và trẻ nhỏ:

Bảng 1.4 Nhu cầu sắt khuyến nghị

(Nguồn : Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam 2012[3])

cơ thể và tỷ lệ hấp thu kẽm từ thức ăn, kẽm được khuyến nghị hằng ngày cho các loại khẩu phần và các lứa tuổi như sau:

7,7 8,4 11,9

5,8 6,3 8,9

Bảng 1.5 Nhu cầu kẽm khuyến nghị

(Nguồn : Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam 2012[3])

Trong đó:

* Trẻ bú sữa mẹ;

** Trẻ ăn sữa nhân tạo;

*** Trẻ ăn thức ăn nhân tạo, có nhiều phytat và protein nguồn thực vật;

**** Không áp dụng cho trẻ bú sữa mẹ đơn thuần

Hấp thu tốt: giá trị sinh học kẽm tốt = 50% (khẩu phần có nhiều Protein động vật hoặc cá); Hấp thu vừa: giá trị sinh học kẽm trung bình = 30% (khẩu phần có vừa phải Protein động vật hoặc cá: tỷ số phytat-kẽm phân tử là 5:15); Hấp thu kém: giá trị sinh học kẽm thấp = 15% (khẩu phần ít hoặc không có Protein động vật hoặc cá)

1.2.5 Tổng quan các nghiên cứu về sắt, kẽm tại Việt Nam và trên thế giới

1.2.5.1 Trên thế giới

Thiếu vi chất dinh dưỡng luôn là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng và tạo gánh nặng về kinh tế xã hội cho toàn cầu Ước tính trên thế giới có hơn 2 tỷ người trong đó có khoảng 250 triệu trẻ em có nguy cơ thiếu vitamin A, sắt, kẽm và iot Tỷ lệ này đặc biệt cao ở khu vực Châu Phi và Nam Á [63] Đã có nhiều công

Nhóm tuổi

Nhu cầu kẽm (mg/ngày)

Với mức hấp thu tốt

Với mức hấp thu vừa

Với mức hấp thu kém Trẻ em

4,1 5,1 5,6

8,4 10,3 11,3

trình nghiên cứu nhằm đánh giá phạm vi ảnh hưởng cũng như hậu quả của việc thiếu vi chất đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ nhỏ [33], [50], [61]

Bảng 1.6 Tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng của trẻ trên

thế giới [33]

nhẹ cân (%)

Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt (%)

Tỷ lệ thiếu kẽm (%)

Mặc dù ảnh hưởng của việc thiếu sắt đối với sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là thiếu máu do thiếu sắt đã được biết đến và quan tâm từ rất lâu nhưng có rất ít các bằng chứng cho thấy sự cải thiện của tình trạng thiếu sắt trên thế giới [33] Cho đến nay, thiếu sắt vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh tật tử vong ở các nước đang phát triển [74] Tình trạng thiếu sắt thường xảy ra ở những quốc gia có khẩu phần ăn chủ yếu là ngũ cốc, ít thức ăn nguồn động vật và khẩu phần có nhiều chất ức chế hấp thu sắt

Trong khi đó, vai trò của kẽm đối với dinh dưỡng người mới chỉ được biết đến và nghiên cứu nhiều hơn trong vài thập kỷ gần đây Nhưng theo đánh giá của các tổ chức quốc tế, tương tự như thiếu sắt, thiếu kẽm là vấn đề phổ biến có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, đặc biệt phổ biến ở các nước đang phát triển Đáng chú ý là một chế độ ăn nghèo sắt thường cũng nghèo kẽm và ngược lại Nghiên cứu của Manuel Olivares (2004) ở Santiego cho thấy KPA của nhóm trẻ 1-10 tuổi chỉ đáp ứng được 14,0% lượng sắt và 18,6% lượng kẽm so với nhu cầu khuyến nghị, nguồn

cung cấp sắt, kẽm chính vẫn là ngũ cốc và rau quả [53] Tương tự, kết quả nghiên cứu tình trạng sắt, kẽm trên nhóm trẻ 2-10 tuổi của Egbi cũng cho thấy có tới 72,5% trẻ thiếu máu và 40,5% trẻ bị thiếu kẽm huyết thanh [39]

Để phòng chống thiếu sắt, kẽm và các vi chất khác, hiện nay trên thế giới đang nghiên cứu áp dụng 2 nhóm giải pháp: các biện pháp ngắn hạn bao gồm bổ sung vi chất, tăng cường vi chất vào thực phẩm và các giải pháp dài hạn gồm đa dạng hóa KPA, lai tạo, cải tạo giống thực phẩm mới giàu vi chất dinh dưỡng Trong

đó, giải pháp đa dạng hóa khẩu phần ăn là khả thi và có tính kinh tế hơn cả [44]

Cho đến nay, đa số các nước trên thế giới đã có chương trình phòng chống thiếu máu thiếu sắt, đặc biệt là bổ sung viên sắt cho phụ nữ có thai Chưa có một chương trình bổ sung kẽm định kỳ nào được thực hiện ở quy mô lớn Tuy nhiên, bổ sung kẽm trong phòng và điều trị bệnh tiêu chảy trẻ em cũng đã được WHO (2004) khuyến cáo sử dụng [78]

Ngoài ra, bổ sung đa vi chất vào thực phẩm ăn bổ sung của trẻ cũng đang được quan tâm Đã có một số chương trình như: bổ sung đa vi chất vào sữa bột cho trẻ [66], bổ sung đa vi chất vào thức ăn bổ sung [65] nhưng hiệu quả vẫn chưa thật

rõ rệt Đồng thời, một số nhà nghiên cứu cũng đã thử nghiệm lai tạo các giống cây trồng để thu được sản phẩm giàu kẽm, ít phytat [64]

1.2.5.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng (sắt, kẽm, vitamin A) vẫn là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng tuy tỷ lệ thiếu sắt, vitamin A đã có xu hướng giảm trong những năm gần đây do hiệu quả của chương trình quốc gia về phòng chống thiếu vitamin A và phòng chống thiếu máu dinh dưỡng [12] Với kẽm, mặc

dù hiện nay chưa được đưa vào chiến lược phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng quốc gia nhưng tầm quan trọng của nó đối với sức khỏe con người nói chung cũng như trẻ em nói riêng đã được quan tâm hơn rất nhiều Ngày càng có nhiều các nghiên cứu về tình trạng vi chất dinh dưỡng cũng như các giải pháp giúp giảm tình trạng thiếu vi chất ở cộng đồng trong đó có sắt, kẽm

Trẻ em và phụ nữ tuổi sinh đẻ là những đối tượng có nguy cơ cao về thiếu các vi chất dinh dưỡng Nghiên cứu của Laillou và cộng sự (2010) tiến hành trên 1.526 phụ nữ tuổi sinh đẻ và 586 trẻ 6-75 tháng tuổi cho thấy: nhóm phụ nữ có tỷ lệ thiếu sắt là 13,7%, thiếu kẽm là 67,2%, còn nhóm trẻ em có tỷ lệ thiếu sắt, thiếu kẽm tương ứng là 12,9% và 51,9% Tác giả cũng chỉ ra rằng, trẻ 6-17 tháng có nguy

cơ cao nhất về thiếu máu, thiếu kẽm và các vi chất khác [51]

Nghiên cứu về tình trạng thiếu máu, thiếu vi chất dinh dưỡng ở nhóm trẻ em 12-72 tháng khu vực nông thôn Việt Nam của Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự cho thấy

tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm trẻ này là khá cao, SDD thể nhẹ cân và thể thấp còi lần lượt là 50,2% và 36,2% Tỷ lệ trẻ thiếu vi chất cũng rất đáng chú ý, có tới 86,9% trẻ thiếu kẽm, 62,3% trẻ thiếu selen, 51,9% thiếu Mangan và 9,8% thiếu sắt, 11,3% thiếu Vitamin A, đặc biệt 79,4% số trẻ được phát hiện thiếu hụt từ 2 vi chất trở lên [55]

Một số nghiên cứu khác về chế độ ăn của trẻ cũng cho thấy lượng sắt ăn vào

từ KPA của trẻ thấp hơn rất nhiều so với nhu cầu khuyến nghị Khi tìm hiểu về tình hình ăn bổ sung của trẻ 12-23 tháng tuổi tại 3 xã nông thôn Phú Thọ, Từ Ngữ & CS thấy rằng, lượng các vitamin và chất khoáng trong KPA của trẻ đều không đáp ứng được nhu cầu của trẻ theo khuyến nghị Lượng sắt trong khẩu phần chỉ đạt 10 đến 30% so với khuyến nghị cho trẻ ở độ tuổi này [24] Kết quả Tổng điều tra dinh dưỡng 2010 cũng cho thấy KPA của trẻ dưới 5 tuổi chỉ đáp ứng được 70% nhu cầu sắt và 69% nhu cầu kẽm của trẻ so với mức khuyến nghị [4]

Với nỗ lực giảm tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở cộng đồng, tới nay, ở Việt Nam đã tiến hành một số nghiên cứu về bổ sung vi chất cho các đối tượng nguy cơ cao Nguyễn Xuân Ninh & CS đã tiến hành nghiên cứu xác định hiệu quả

bổ sung dự phòng sớm về kẽm đến phát triển chiều cao, cân nặng và nồng độ IGF-I của trẻ em 5-7 tháng tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy: bổ sung kẽm dự phòng trên trẻ nhỏ 5-7 tháng tuổi trên cộng đồng với liều 10mg/ngày/6 tháng làm tăng nồng độ kẽm huyết thanh, tăng tốc độ phát triển cân nặng và chiều cao cũng như tình trạng dinh dưỡng đặc biệt là chỉ số cân nặng/ tuổi, duy trì nồng độ hóc môn IGF-I ổn định trong thời gian nghiên cứu [20]

Đánh giá hiệu quả bổ sung kết hợp sắt-kẽm trong 6 tháng đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ 4-7 tháng tuổi ở một huyện nông thôn Việt Nam, J Berger và Nguyễn Xuân Ninh nhận thấy tình trạng sắt, kẽm ở nhóm trẻ bổ sung cả 2 vi chất tăng lên đáng kể (Hb 20,6g/l, kẽm huyết thanh 8,0 µmol/l) so với nhóm dùng giả dược (Hb 9,8g/l, kẽm huyết thanh 1,2 µmol/l) Tuy nhiên, nhóm trẻ chỉ bổ sung kẽm lại có nồng độ kẽm huyết thanh cao nhất sau 6 tháng can thiệp (10,3 µmol/l) và cân nặng của trẻ cũng cao hơn các nhóm khác ở mức có ý nghĩa Nghiên cứu cũng cho thấy có sự tương tác giữa sắt và kẽm do đó cần có chế độ bổ sung hợp lý để đạt hiệu quả cao nhất [31]

Nhiều nghiên cứu khác trong nước như nghiên cứu của các tác giả Hoàng Thị Thanh (1999), Nguyễn Thanh Danh (2001), Nguyễn Thanh Hà (2010) trên trẻ

em bị SDD, tiêu chảy kéo dài vào viện cho thấy việc bổ sung kẽm giúp cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi và hỗ trợ tích cực cho quá trình điều trị bệnh tiêu chảy hay bệnh nhiễm khuẩn hô hấp [10], [14], [15]

Trẻ ở các khu vực có kinh tế thấp thường thiếu phối hợp nhiều vi chất dinh dưỡng Do đó, bổ sung đa vi chất (multi-micronutrients) đang có xu hướng được xem xét đến, thay vì bổ sung các vi chất đơn lẻ như trước đây Vũ Thị Thanh Hương (2010) nghiên cứu bổ sung gói đa vi chất Đavin-Kid cho trẻ 6-24 tháng tuổi và thấy rằng sau 18 tháng can thiệp, chiều cao và cân nặng của trẻ đã được cải thiện đáng kể,

tỷ lệ SDD thấp còi có xu hướng giảm, đồng thời tỷ lệ mắc tiêu chảy của trẻ cũng thấp hơn một cách có ý nghĩa [27] Một số các nghiên cứu khác về bổ sung đa vi chất cho trẻ cũng cho thấy hiệu quả tích cực trong việc cải thiện các chỉ số nhân trắc và hóa sinh của trẻ như tăng nồng độ Hb, tăng nồng độ kẽm huyết thanh… [15], [16]

Hướng tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm cũng đang là một hướng triển khai có triển vọng đối với Việt Nam Phạm Vân Thúy & CS đã tiến hành sản xuất thử nghiệm nước mắm tăng cường sắt và đánh giá hiệu quả cải thiện tình trạng thiếu máu trên cộng đồng tại hai xã của huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định Các kết quả nghiên cứu cho thấy sau 18 tháng sử dụng nước mắm bổ sung sắt, tỷ lệ thiếu sắt ở cộng đồng giảm từ 22,3% xuống còn 4% và tỷ lệ thiếu máu giảm từ

24,7% xuống còn 8,5% Kết quả của nghiên cứu đã được đánh giá cao và tiếp tục

mở rộng phạm vi áp dụng trên nhiều địa bàn ở Việt Nam [60] Các nghiên cứu khác như bổ sung vitamin A vào đường, bổ sung sắt vào gạo… cũng đang được tiến hành

Ngoài ra, một số giải pháp dài hạn giúp phòng chống tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở cộng đồng như đa dạng hóa thực phẩm, lai tạo giống thực phẩm mới giàu vi chất dinh dưỡng… đang từng bước được triển khai

Vai trò quan trọng của các vi chất như sắt, kẽm… đối với sức khỏe con người, đặc biệt là đối với trẻ nhỏ là đã rõ ràng nhưng nếu không chế biến thực phẩm đúng cách, lượng sắt, kẽm có sẵn trong thực phẩm sẽ bị thất thoát đi rất nhiều Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh, Trần Thị Cúc Hòa & CS (2007) cho thấy: Lượng sắt, kẽm mất đi trung bình trong quá trình vo gạo, nấu cơm dao động từ 79,9

- 96,5% [19] Kết quả nghiên cứu này đã đưa ra một vấn đề đáng chú ý là: khi tính toán lượng sắt, kẽm trong khẩu phần cần chú ý tới lượng hao hụt do chế biến Hiện nay, khẩu phần về sắt và kẽm vẫn chỉ dựa vào lượng sắt, kẽm có trong thực phẩm sống sạch mà chưa tính đến lượng hao hụt này

1.3.1 Các phương pháp điều tra khẩu phần ăn

Điều tra khẩu phần là một bộ phận thiết yếu trong các cuộc điều tra dinh

dưỡng Thông qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ thực phẩm và tập quán ăn uống

để tìm hiểu mối quan hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe hay lập các kế hoạch

về dinh dưỡng Có nhiều phương pháp để điều tra khẩu phần như: phương pháp cân đong, phương pháp nhớ lại 24 giờ qua, phương pháp điều tra tần suất tiêu thụ thực phẩm,… Việc lựa chọn phương pháp thích hợp nào là tùy thuộc vào mục tiêu nghiên cứu và các điều kiện để thực hiện nghiên cứu [9] Trong đó, phương pháp cân đong là phương pháp chính xác và có chất lượng cao, cho phép đánh giá lượng thức ăn và chất dinh dưỡng ăn vào thường ngày của đối tượng Tuy nhiên, đây là một công việc khó khăn, tiêu tốn nhiều thời gian và kinh phí Quá trình cân đong gồm có 4 giai đoạn : trước khi làm sạch, sau khi làm sạch, sau khi nấu chín và lượng thức ăn còn lại sau khi ăn để tính được lượng thực phẩm thực tế đã ăn

Một đặc điểm chung của các phương pháp điều tra khẩu phần nói trên là đều

sử dụng Bảng thành phần thực phẩm để tính toán giá trị dinh dưỡng trong khẩu phần ăn của mỗi cá thể Như vậy, độ chính xác của số liệu phân tích được phụ thuộc rất nhiều vào cơ sở dữ liệu có trong Bảng thành phần Tuy nhiên, cho đến nay đây vẫn là công cụ chính dùng để phân tích số liệu cho hầu hết các nghiên cứu điều tra khẩu phần ăn

1.3.2 Các phương pháp phân tích sắt, kẽm trong phòng thí nghiệm

Để phân tích hàm lượng sắt, kẽm cũng như các kim loại nặng khác trong thực phẩm, ngoài các phương pháp thông thường như phương pháp phân tích thể tích, phân tích trọng lượng, phương pháp trắc quang phân tử UV-Vis, hiện nay trên thế giới sử dụng phổ biến một số phương pháp như phương pháp quang phổ khối plasma cảm ứng (ICP/MS), phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử (AAS)… Đây là những phương pháp hiện đại với thời gian phân tích nhanh, có độ chính xác bảo đảm và độ nhạy cao

Ở nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước phát triển, phương pháp phân tích phổ hấp thụ nguyên tử đã trở thành một phương pháp tiêu chuẩn để định lượng nhiều kim loại Phép phân tích này dựa trên cơ sở đo phổ hấp thụ nguyên tử của một nguyên tố với các quá trình thực hiện như sau [21]:

- Quá trình hóa hơi và nguyên tử hóa mẫu: mẫu phân tích từ trạng thái ban đầu (rắn hay dung dịch) chuyển thành trạng thái hơi của các nguyên tử tự do

- Các nguyên tử của nguyên tố cần xác định trong đám hơi đó sẽ hấp thụ những tia bức xạ nhất định và tạo ra phổ hấp thụ của nó

- Vạch phổ hấp thụ của nguyên tố cần nghiên cứu được đo cường độ nhờ một hệ thống máy quang phổ Cường độ đó chính là tín hiệu hấp thụ của vạch phổ hấp thụ nguyên tử

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã sử dụng phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử để điều tra lượng sắt, kẽm ăn vào của cộng đồng như nghiên cứu của Olivares M & CS, Zuliani & CS… [53], [81] Ida Tidemann-Andersen & CS (2011) khi phân tích hàm lượng sắt, kẽm trong các món ăn của nhóm đối tượng 9-

15 tuổi bằng phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử thì thấy lượng sắt ăn vào của nhóm này vượt nhu cầu khuyến nghị tuy nhiên giá trị sinh học của khẩu phần không cao [48] Trong nghiên cứu của Onyemaobi trên cộng đồng trẻ dưới 5 tuổi ở bang Imo, Nigeria (2011), tác giả đã tiến hành lấy mẫu máu xét nghiệm nồng độ kẽm huyết thanh, đồng thời phân tích khẩu phần ăn của trẻ bằng phương pháp hóa học đối với một số chỉ tiêu trong đó có sắt, kẽm Kết quả cho thấy có tới 41,5% trẻ

bị thiếu kẽm huyết thanh, mặc dù lượng sắt, kẽm ăn vào trong KPA của trẻ đều vượt nhu cầu khuyến nghị của WHO Tuy nhiên, tác giả cũng chỉ ra rằng có tới hơn 70% lượng kẽm ăn vào trong KPA của trẻ có hoạt tính sinh học thấp, trong đó ngũ cốc, đậu đỗ và rau là những nguồn cung cấp kẽm và chất xơ chính trong KPA của cộng đồng này [57]

Ở Việt Nam, tuy không nhiều nhưng cũng đã có một số nghiên cứu sử dụng phương pháp hóa học để phân tích khẩu phần ăn Trong nghiên cứu của Trịnh Bảo Ngọc (1999), tác giả đã thu thập mẫu KPABS của trẻ 4-9 tháng, sấy khô và trộn đều thành mẫu đồng nhất rồi gửi sang Pháp để phân tích thành phần dinh dưỡng bao gồm các chỉ tiêu : năng lượng, P, L, G và các chất khoáng (Ca, P, Fe, Zn…) Trong đó, các chất khoáng được phân tích theo phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử [23]

Nghiên cứu về khẩu phần ăn của trẻ từ 24-60 tháng tuổi tại 1 xã của tỉnh Nam

Định năm 2012, Nguyễn Văn Sỹ và cộng sự cũng đã sử dụng phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử để phân tích hàm lượng sắt, kẽm trong khẩu phần Kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ trẻ ở nhóm tuổi 24-35 tháng có KPA đáp ứng nhu cầu khuyến nghị về sắt là 34,8%, kẽm là 39,1%; tỷ lệ này ở nhóm 36-60 tháng là 37% đối với sắt và 43,5% đối với kẽm [17]

Có thể thấy, sắt, kẽm là những vi chất có vai trò rất quan trọng đối với tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe của trẻ Trẻ trong độ tuổi ăn bổ sung (6-24 tháng tuổi) là nhóm trẻ có nguy cơ cao về thiếu các vi chất dinh dưỡng này bởi sữa mẹ không còn đáp ứng

đủ nhu cầu sắt, kẽm cho trẻ nữa Việc bổ sung vi chất cho trẻ qua nguồn thức ăn ngoài

là rất cần thiết Tuy nhiên, vẫn còn rất ít các nghiên cứu về khẩu phần ăn bổ sung của trẻ đang bú sữa mẹ để kịp thời có những giải pháp can thiệp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe của trẻ Mặt khác, với những hạn chế của bảng thành phần thực phẩm Việt Nam như đã nói ở trên, rất khó xác định được chính xác lượng vi chất trẻ ăn vào từ khẩu phần ăn Phương pháp phân tích hóa học là phương pháp cho kết quả chính xác hơn nhưng tốn nhiều công sức và chi phí hơn nên ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng phương pháp này Trong phạm vi nghiên cứu này, bên cạnh việc xác định lượng vi chất (sắt, kẽm) trẻ thực ăn từ KPABS của trẻ để phục vụ cho công tác quản lý dinh dưỡng nói chung, chúng tôi cũng xác định mối tương quan giữa phương pháp tính theo bảng thành phần thực phẩm và phương pháp hóa học để bước đầu cung cấp số liệu hiệu chỉnh cho các nghiên cứu khác

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Cặp bà mẹ và trẻ 13 đến 18 tháng tuổi

- Khẩu phần ăn bổ sung cho trẻ ở độ tuổi này

* Tiêu chuẩn lựa chọn trẻ:

- Trẻ còn đang bú sữa mẹ tại thời điểm nghiên cứu

- Trẻ không bị mắc các bệnh dị tật bẩm sinh như: thiểu năng trí tuệ, sứt môi,

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Đề tài được tiến hành triển khai tại hai địa điểm:

1 Xã Đại Mỗ - Huyện Từ Liêm – Hà Nội

2 Phường Khương Đình – Quận Thanh Xuân - Hà Nội Khương Đình là một phường thuộc quận Thanh Xuân, thành phố Hà Nội với tổng diện tích là 138,9 ha và dân số là 23.671 người Phường nằm trong khu vực nội thành mới của Hà Nội và có đời sống kinh tế phát triển mạnh mẽ trong hơn chục năm trở lại đây Còn xã Đại Mỗ nằm ở khu vực ngoại thành nằm ngay sát với thủ đô

Hà Nội Xã có diện tích 5,16km2 với dân số là 120.103 người

Nghiên cứu được triển khai từ năm 2012

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.3.2 Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu

- Mức tiêu thụ LTTP bình quân của trẻ

- Giá trị dinh dưỡng KPABS và mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị

- Tính cân đối của KPABS qua % năng lượng do Protein, Glucid, Lipid;

tỷ lệ Pđv/ts; Ltv/ts; Ca/P

Sử dụng bộ câu hỏi điều tra (phụ lục 1)

Sử dụng phương pháp cân đong thực phẩm tại hộ gia đình trong

24 giờ

Hà Huy Khôi 2012 [9]

- Hàm lượng sắt, kẽm/ trẻ/ ngày tính theo PPHH

- Mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị về sắt, kẽm trong KPABS của trẻ

- Mối tương quan giữa PPHH và PPBTP để xác định hàm lượng sắt, kẽm trong KPA

- Sử dụng BTP

2007

- Phân tích mẫu trong PTN theo phương pháp đã được chuẩn hóa

và được công nhận ISO 17025:2005

AOAC 990.05 & AOAC 986.15

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau[10]:

N=

t2.2

.n

e2.n+t2.2

trong đó: n: tổng số trẻ ở khu vực điều tra (1500 trẻ)

t: phân vị chuẩn hóa (thường = 2 ở xác suất 0,954)

: độ lệch chuẩn (300 Kcal) e: sai số cho phép (100 Kcal) Thay vào công thức trên:

Như vậy, N = 35, cộng với 15% dự phòng, cỡ mẫu là 40 đối tượng/ 1 xã (phường) Vậy tổng số đối tượng cần điều tra là: 40 trẻ/ xã (phường) x 2 xã (phường) = 80 trẻ Khẩu phần ăn bổ sung của toàn bộ 80 trẻ trên sẽ được lấy đúp để mang về phân tích tại phòng thí nghiệm của Khoa Thực phẩm – VSATTP

2.3.4 Phương pháp điều tra KPABS của trẻ

2.3.4.1 Phương pháp chọn cặp bà mẹ và trẻ 13 đến 18 tháng tuổi:

Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống [5], cụ thể như sau:

Bước 1: Thông qua trạm y tế xã/ phường để lên danh sách toàn bộ trẻ có độ

tuổi 13-18 tháng đang bú sữa mẹ, đánh số từ 1 đến N

Bước 2: Xác định khoảng cách mẫu K bằng cách lấy tổng số trẻ theo danh

sánh đã lập chia cho 40 đối tượng cần điều tra

Bước 3: Lập danh sách đối tượng được chọn như sau: Bắt thăm ngẫu nhiên đối

tượng đầu tiên từ danh sách (đối tượng này cần có số thứ tự nhỏ hơn hoặc bằng mẫu K), đối tượng tiếp theo có số thứ tự bằng số thứ tự của đối tượng đầu tiên cộng với khoảng cách K, chọn đối tượng liên tiếp như vậy theo danh sách đến khi đủ 40 đối tượng trẻ

Trường hợp phải thay thế một số đối tượng nào đó vẫn thực hiện theo đúng

N=

22 x 3002 x 1500

1002 x 1500 + 22 x 3002

nguyên tắc chọn ngẫu nhiên

2.3.4.2 Phương pháp điều tra

Điều tra đặc điểm kinh tế - xã hội của gia đình và trẻ được nghiên cứu bằng phương pháp hỏi ghi có sử dụng bộ câu hỏi điều tra (phụ lục 1)

Điều tra mức tiêu thụ lương thực – thực phẩm của trẻ bằng phương pháp cân đong thực phẩm tại hộ gia đình trong 24 giờ Dụng cụ để cân là cân thực phẩm điện

tử LAICA có thể cân tối đa 5kg với độ chính xác là 1 gam Kết quả được ghi theo đơn vị gam Số liệu được ghi vào mẫu phiếu cân đong khẩu phần (phụ lục 2)

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quá trình cân đong và lấy mẫu

(dành cho điều tra viên) (N=80)

Cân đong TP tươi sống trước khi làm sạch (1)

Cân đong TP sau khi làm sạch nhưng chưa rửa (TP đã loại bỏ phần không ăn được)

hoặc cân đong TP đã chế biến có thể ăn được ngay (2)

Cân đong dụng cụ nấu TP (khô, sạch) (3)

Cân đong các gia vị cho vào trong quá trình chế biến

Cân đong cả nồi thức ăn sau khi đã nấu chín (4)

Cân đong lượng thức ăn cho trẻ ăn (5)

Cân đong lượng thức ăn trẻ ăn thừa (để tính lượng thức ăn trẻ thực ăn) (6)

Cân đong và lấy đúng lượng thức ăn trẻ thực ăn từ khẩu phần đúp [=(5)-(6)]

Để trong túi nilong và Bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh hoặc trong thùng đá

2.3.5 Phương pháp phân tích mẫu tại phòng thí nghiệm

2.3.5.1 Phương pháp lấy mẫu khẩu phần ăn bổ sung:

Việc cân đong và lấy mẫu khẩu phần ăn bổ sung 24h của trẻ sẽ do điều tra viên tiến hành tại hộ gia đình cùng với sự hỗ trợ của bà mẹ/người chăm sóc trẻ chính Điều tra viên này sẽ phải có mặt tại gia đình trong suốt quá trình bà mẹ/người chăm sóc chính chế biến món ăn cho trẻ và trong suốt các bữa ăn, bữa bú của trẻ trong một ngày

Ngoài khẩu phần ăn bổ sung hàng ngày của trẻ, bà mẹ của trẻ sẽ được đề nghị chuẩn bị thêm một suất ăn tương tự như bữa ăn cho trẻ trong ngày hôm đó Thực phẩm thu được trong các bữa ăn chính và bữa ăn phụ (gồm các thức ăn vặt khác ngoài các bữa bột/ cháo chính như: sữa bột, sữa tươi, bim bim, hoa quả, nước trắng, nước trà…) sẽ tiến hành xay đồng nhất và lấy mẫu riêng Các mẫu thực phẩm được đựng trong các túi nilon zipper có ghi nhãn mác rõ ràng (ngày tháng điều tra,

mã trẻ, bữa chính/phụ, giờ cho ăn…)

Nếu trẻ có bữa ăn ngoài gia đình, bà mẹ/ người chăm sóc trẻ chính sẽ được phát hộp đựng thực phẩm để mua thêm 1 suất ăn có số lượng đúng bằng số lượng mà trẻ đã ăn để có được mẫu thực phẩm 24h hoàn chỉnh Điều tra viên phân loại bữa ăn ngoài đó là bữa phụ hay bữa chính và ghi nhãn mác rõ ràng

Bảo quản thực phẩm: Trong suốt quá trình lấy mẫu (24h), thực phẩm sẽ

được bảo quản mát trong tủ lạnh gia đình hoặc thùng đá Cuối ngày điều tra, các mẫu khẩu phần đúp sẽ được cán bộ đi lấy mẫu thu thập lại: các bữa chính của trẻ được gộp lại thành 1 mẫu, các bữa phụ được gộp lại thành 1 mẫu Các mẫu này được đồng nhất bằng máy xay cầm tay và lấy mẫu đại diện với lượng tối thiểu là 100-150g Mẫu thực phẩm sẽ được đựng trong các hộp nhựa, có đánh code theo code trẻ và ghi rõ các thông tin như: ngày tháng điều tra, bữa chính/phụ đồng thời lưu giữ trong thùng bảo quản lạnh và chuyển ngay về phòng xét nghiệm của Khoa VSATTP trong ngày để bảo quản ở -200C cho đến khi phân tích