LỒNG GHÉP BỆNH LAO TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Đề tài tiểu luận Đại Học Y Dược HuếBệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn laoMycobacterium tuberculosis gây ra, thường gặp nhất ở phổi ngoài ra có thể gặp ở tất cả các cơ quan như hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ niệu dục, xương và khớp.... Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO công bố vào tháng 10 năm 2016,ước tính trên toàn thế giới có 10,4 triệu trường hợp mới mắc lao, trong đó có 5,9 triệu (56%) là nam giới, 3,5 triệu (34%) là nữ giới, còn lại là trẻ em (10%). Trên thế giới, tốc độ suy giảm tỷ lệ mắc bệnh lao vẫn chỉ ở mức 1,5% giai đoạn 20142015. Vào năm 2015, có khoảng 1,4 triệu người tử vong vì bệnh lao. Mặc dù số lượng tử vong vì bệnh lao đã giảm 22% từ năm 2000 đến 2015 nhưng bệnh lao vẫn còn là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới trong năm 2015. Ở Việt Nam, Theo Chương trình chống lao quốc gia năm 2015, cả nước đã phát hiện và điều trị cho tổng số 102.655 bệnh nhân lao, tỷ lệ điều trị khỏi trên 90%. Hiệu quả của Chương trình chống lao quốc gia năm 2015 được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đánh giá tốt, tốc độ giảm hằng năm 4,6% số hiện mắc và giảm 4,4%. Tuy nhiên, theo đánh giá WHO, Việt Nam vẫn đứng thứ 14 trong 20 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, thứ 11 trong số 20 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới vì vậy công tác phòng, chống lao và phát hiện lao rất cần sự chung tay của các cấp, các ngành và của cả cộng đồng.

ĐỀ TÀI TIỂU LUẬN:

LỒNG GHÉP BỆNH LAO TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Niên khóa 2012 -2018

BỘ MÔN LAO - -

ĐỀ TÀI TIỂU LUẬN:

LỒNG GHÉP BỆNH LAO TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

BỘ MÔN LAO

- -LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

Phần I: ĐẶT VẤN ĐỀ 7

Phần II: NỘI DUNG 9

I ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO 9

1 Lịch sử tìm ra vi khuẩn lao và ngày chống lao 9

2 Đặc điểm vi khuẩn lao 9

3 Đặc điểm bệnh lao 10

II DỊCH TỂ HỌC BỆNH LAO 10

1 Tình hình bệnh lao trên toàn thế giới 10

2 Tình hình bệnh lao Việt Nam 12

3 Chẩn đoán lao 13

4 Vai trò cụ thể tuyến y tế cơ sở 14

III Đại cương chăm sóc sức khỏe ban đầu 15

1 Đại cương về chăm sóc sức khỏe ban đầu 15

2 Lồng ghép bệnh lao trong chăm sóc sức khỏe ban đầu 17

IV ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 27

1 Hóa trị liệu tiêu chuẩn: 27

2 Giám sát điều trị 29

3 Chiến lượt Directly Observed Treatment ( DOTS) 30

4 Nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu và tác dụng phụ của thuốc 31

V CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG LAO TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU 35

1 Giáo dục sức khỏe truyền thông 35

3 Tiêm chủng 41

4 Phòng lây nhiễm bệnh lao cho cộng đồng 45

PHẦN 3: KẾT LUẬN 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

Phần I: ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao-Mycobacteriumtuberculosis gây ra, thường gặp nhất ở phổi ngoài ra có thể gặp ở tất cả các cơquan như hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuầnhoàn (lao kê), hệ niệu dục, xương và khớp

Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO công bố vào tháng 10 năm 2016,ướctính trên toàn thế giới có 10,4 triệu trường hợp mới mắc lao, trong đó có 5,9triệu (56%) là nam giới, 3,5 triệu (34%) là nữ giới, còn lại là trẻ em (10%).Trên thế giới, tốc độ suy giảm tỷ lệ mắc bệnh lao vẫn chỉ ở mức 1,5% giaiđoạn 2014-2015 Vào năm 2015, có khoảng 1,4 triệu người tử vong vì bệnhlao Mặc dù số lượng tử vong vì bệnh lao đã giảm 22% từ năm 2000 đến 2015nhưng bệnh lao vẫn còn là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầutrên toàn thế giới trong năm 2015

Ở Việt Nam, Theo Chương trình chống lao quốc gia năm 2015, cảnước đã phát hiện và điều trị cho tổng số 102.655 bệnh nhân lao, tỷ lệ điều trịkhỏi trên 90% Hiệu quả của Chương trình chống lao quốc gia năm 2015được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đánh giá tốt, tốc độ giảm hằng năm 4,6%

số hiện mắc và giảm 4,4% Tuy nhiên, theo đánh giá WHO, Việt Nam vẫnđứng thứ 14 trong 20 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, thứ

11 trong số 20 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới

vì vậy công tác phòng, chống lao và phát hiện lao rất cần sự chung tay của cáccấp, các ngành và của cả cộng đồng

Công tác chống lao và hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu(CSSKBĐ) là hai tác động qua lại và hoàn toàn phụ thuộc lẫn nhau Tại cácnước có thu nhập thấp hoặc trung bình, trong đó có Việt Nam, kết quả đạt

được trong công tác chống lao không thể tách rời hoạt động CSSKBĐ Mộtcách tương tự, chương trình CSSKBĐ sẽ không thực sự có hiệu quả khikhông bao gồm hoạt động chống lao Khi hoạt động chống lao lồng ghéptrong hoạt động CSSKBĐ thì việc phát triển và quản lý điều trị bệnh nhân lao

sẽ được cải thiện và có khả năng triển khai cho toàn dân

Các dịch vụ CSSKBĐ hướng vào phần đông dân chúng có các vấn đềsức khỏe Bệnh lao có tỷ lệ mắc cao tại các nước nghèo Triệu chứng lâmsàng thường gặp của bệnh lao là ho, đó là dấu hiệu phổ biến nhất trong sốngười đến khám tại các cơ sở y tế Quản lý bệnh nhân một cách hiệu quả (baogồm các khâu phát hiện, điều trị và quản lý điều trị) là nguyên tắc bất di bấtdịch của bất kỳ Chương trình Chống lao nào vì quản lý bệnh nhân hiệu quả cótính khả thi và mang lại hiệu quả cao, thì sẽ: giảm nhanh tỷ lệ chết; giảmnhanh nguồn lây đưa đến giảm sự lan truyền bệnh trong cộng đồng; giảm tỷ lệmới mắc và hiện mắc do việc giảm nguy cơ nhiễm lao; phòng ngừa lan truyền

vi khuẩn lao kháng đa thuốc

Trong bài tiểu luận này chúng em sẽ phân tích mối liên quan giữa lồngghép bệnh lao với chăm sóc sức khỏe ban đầu, đồng thời nêu ra hướng tiếpcận, quản lí và thực hiện mục tiêu này

Phần II: NỘI DUNG

I ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO

1 Lịch sử tìm ra vi khuẩn lao và ngày chống lao

10000 năm trước Công nguyên người ta đã phát hiện các khối u cột sống đặc trưng của bệnh lao ở người và tranh khắc gù lưng trên mộ cổ Ai Cập hìnhảnh của bệnh Potts Y văn cổ nhất về bệnh lao được phát hiện từ 700 năm trước công nguyên ở Ấn Độ, bệnh lao được xếp vào một trong “Tứ chứng nany” Từ thời Hippocrates (460-377 trước công nguyên), đã mô tả tỉ mỉ về bệnh

mà ông gọi là “Phtisis” cho đến thế kỷ XIX con người chưa biết nhiều về nguyên nhân gây bệnh và cho rằng bệnh lao là một căn bệnh di truyền hay bệnh khó chữa Cho đến năm 1865 Villemin là người đầu tiên chứng minh thực nghiệm tính chất lây truyền của bệnh lao Cho đến Chủ nhật 24/3/1882 tại Berlin (Đức) bác sỹ Robert Koch Quốc tịch Đức đã công bố kết quả đã tìm

ra vi khuẩn Lao và đặt tên là Bacillus de Koch (viết tắt là BK).Năm 1891 Robert Koch tiếp tục thông báo kết quả thực nghiệm trên chuột lang, một vấn

đề hết sức cơ bản trong bệnh lao - đó là "hiện tượng Koch" Kết quả này đã gây nên một tiếng vang lớn đối với lịch sử nghiên cứu bệnh lao trên toàn thế giới

Ngày 24/3/1992: nhân kỷ niệm 100 năm ngày Robert Koch phát hiện ra Vikhuẩn Lao, Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội chống Lao Quốc tế đã tài trợ

để tổ chức Ngày Thế giới phòng chống bệnh Lao

Ngày 24/3/1998: lần đầu tiên được coi là ngày chính thức của Liên hợp quốc

Ngày Thế giới phòng chống bệnh Lao được tổ chức thường xuyên vào ngày 24/3 hàng năm ở tất cả các Quốc gia trên toàn thế giới nhằm mục đích phổ biến rộng rãi, tăng cường kiến thức và thúc đẩy mạnh mẽ hơn nữa đối vớicông tác phòng chống lao

2 Đặc điểm vi khuẩn lao

Tên khoa học: MicobacteriumTuberculosis

Đặc điểm: trong môi trường tự nhiên tồn tại 3 - 4 tháng, bị tiêu diệt bởi

bình cứ 20 – 24 giờ/1lần khuẩn lao nhân đôi tế bào, có khi hàng tháng, thậm chí hàng năm “nằm vùng” ở tổn thương không sinh sản và tiến triển cho đến khi khi gặp điều kiện thuận lợi chúng có thể tái phát triển lại Đặc biệt, vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc rất mạnh.

3 Đặc điểm bệnh lao

Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn BK gây ra

Nguồn lây chủ yếu từ người Lao phổi AFB(+) thông qua đường hô hấp khi

bệnh nhân ho, hắt hơi, nhổ nước bọt, đàm trong chu trình giao tiếp Không có

nơi nào tránh được vi khuẩn Lao;bất kỳ ai hít thở không khí cũng bị đe doạ.Bệnh lao trải qua hai giai đoạn: giai đoạn lao nhiễm và lao bệnh Chỉ 5 đến10% người nhiễm lao trở thành bệnh nhân lao, khi có các điều kiện thuận lợi

để vi khuẩn lao phát triển như: suy giảm miễn dịch, HIV, suy dinh dưỡng…Bệnh lao hoàn toàn có thể phòng và điều trị tốt bằng việc tiêm vắcxin BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi cùng với phát hiện sớm và điều trị đúng

Bệnh lao là một bệnh xã hội ảnh hưởng đến 1/3 dân số thế giới Trong từng chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt, các hiện tượng xã hội, thiên tai chiến tranh đều ảnh hưởng đến bệnh lao

Vi khuẩn Lao kháng đa thuốc đã lan tràn không thể đẩy lùi được, là hiểm họa khôn lường của thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển

II DỊCH TỂ HỌC BỆNH LAO

1 Tình hình bệnh lao trên toàn thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác chống lao nhưng bệnh lao vẫn đang tiếp tục là mộttrong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu Ước tính năm 2013,trên toàn thế giới có khoảng 9 triệu người mắc lao; 13% trong số mắc lao có đồng nhiễm HIV

Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, trong đó có khoảng 510.000 phụ nữ chết do lao Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Năm 2013, trên toàn cầu

ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,5% trong số bệnh nhân mới và là 20,5% trong số bệnh nhân điều trị lại

Trong năm 2014, có 9,6 triệu ngươi bị bệnh lao và 1,5 triệu người chết do bệnh lao Hơn 95% trường hợp tử vong do lao xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình, và nó là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong cho phụ nữ trong độ tuổi 15-44

Trong năm 2014, ước tính có khoảng 1 triệu trẻ em bị bệnh lao và 140 000trẻ em không nhiễm HIV chết vì bệnh lao

Bệnh lao là một kẻ giết người hàng đầu của ngươi sống chung với HIV, trong năm 2015,1 trong 3 trường hợp HIV tử vong là do bệnh lao Bệnh lao kháng đa thuốc (MDR’TB) hiện diện trong hầu như tất Cà các nước được khảo sát

Cục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ Của mục tiêu ngăn chặn và đẩy lùi dịch bệnh lao vào năm 2015 đã được đáp ứng trên toàn câu Tỷ lệ bệnh lao đã giảmtrung bình 1,5% mỗi năm kể từ năm 2000 và bây giờ là thấp hơn so với mức của năm 2000 là 18% Tỷ lệ tử vong do lao đã giảm 47% từ năm 1990 đến năm 2015 Ước tính có khoảng 43 triệu người đã được cứu thông qua chẩn đoán và điều trị lao giữa năm 2000 và 2014 Kết thúc dịch bệnh lao vào năm

2030 là một trong những mục tiêu sức khỏe của các Mục tiêu Phát triển bền vững mới được thông qua

Khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis

(M.tuberculosis) Mỗi năm ước tính khoảng 8.4 triệu ca bệnh lao mới và khoảng 2 triệu người tử vong do bệnh này M Tuberculosis giết chết nhiều người hơn bất kỳ tác nhân lây nhiễm nào khác Bệnh lao ảnh hưởng không nhỏ đến những người ở nhóm tuổi lao động sản xuất Ở khu vực châu Âu củaWHO, thanh niên và người lớn tuổi chết vì bệnh lao nhiều hơn bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào khác

Trên toàn cầu trong năm 2014, ước tính có khoảng 480 000 ngươi phát triển bệnh lao đa khảng thuôc (MDR-TB).Bệnh lao đa kháng (MDR-TB) đe doạ nghiêm trọng đến việc duy trì một chiến lược kiểm soát lao hiệu quả ở những quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, hậu quả của việc điều trị không đầy đủ hoặc không hoàn toàn, có thể do sử dụng thuốc kháng lao không đều đặn hoặc phác đồ không phù hợp Nó cũng có thể là do sự gián đoạn trong việc cung cấp thuốc thiết yếu hoặc bởi các loại thuốc có chất lượng kém Nếu

bệnh nhân chưa hoàn thành điều trị hoặc nếu việc điều trị không hiệu quả, người đó vẫn tiếp tục lây truyền M tuberculosis, mà có thể kháng thuốc tiên phát MDR-TB cần khoảng hai năm để điều trị và do đó mất nhiều thời gian điều trị hơn so với lao nhạy cảm thuốc Thuốc điều trị MDR-TB cũng đắt hơn

và hiệu quả thấp hơn

Lao là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở những người bị nhiễm HIV trên toàn thế giới Nhiễm HIV thúc đẩy sự phát triển của bệnh lao do làmsuy giảm hệ miễn dịch Thêm vào đó, bệnh lao hoạt động cũng tiếp tục ức chế

hệ miễn dịch của người đang sống với HIV/AIDS Vì vậy, khi một bệnh nhân được chẩn đoán mắc cả lao và HIV, cả hai bệnh sẽ tiến triển nhanh hơn Tỷ lệ mắc lao ở người nhiễm HIV phụ thuộc vào tỷ lệ hiện mắc của bệnh lao trong khu vực Những thách thức cụ thể có thể được mong đợi ở những quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, nơi mà phạm vi ảnh hưởng của HIV đang gia tăng Dịch HIV gia tăng sẽ làm gia tăng số ca tử vong do lao

Nhiều bệnh nhân lao thuộc nhóm người dễ bị tổn thương về mặt xã hội, bao gồm những người nghiện rượu hoặc ma túy, tù nhân hoặc cựu tù nhân, người di cư, thất nghiệp, người vô gia cư hoặc các nhóm có nguy cơ khác Quá trình phát hiện và điều trị bệnh lao một cách chính xác trong những quần thể này đặc biệt khó khăn Tuy nhiên, đây là điều cần thiết để ngăn ngừa sự lây lan của bệnh lao trong cộng đồng

2 Tình hình bệnh lao Việt Nam

Tại Việt Nam 44% dân số nhiễm lao, Thống kê của ngành y tế cho biết mỗi năm có tới 200.000 người nhiễm lao mới trong đó 30.000 người chết Việt Nam là quốc gia đứng thứ 12 trong 22 nước có bệnh lao cao nhất toàn cầu ( theo đánh giá mới Việt Nam đứng thứ 14 trong 30 quốc gia), và xếp thứ 14/27 nước có gánh nặng bệnh nhân lao đa kháng thuốc cao nhất (theo đánh giá mới Việt Nam đứng thứ 11 trong 30 quốc gia) Thống kê của ngành y tế cho biết mỗi năm, nước ta có tới 200.000 người bệnh mắc lao mới và số người chết là 30.000 người

Năm 2014, CTCLQG đã phát hiện được 102.070 bệnh nhân lao các thế, tỷ

lệ phát hiện là 111/100000 dân, đạt 96.3% chỉ tiêu số bệnh nhân các thể phát hiện cả năm (105.960 bệnh nhân) Số bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới phát hiện là 49.844, tỷ lệ phát hiện AFB (+) là s4,snoo.ooo dân, đạt 92,300 chỉ tiêu

về tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB dương tính mới trên 100.000 dân cả năm Tỷ

lệ điều trị khỏi bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới duy trì ở mức cao 89.9°o đạt mục tiêu để ra là > 85%

Hiện nay, chúng ta đang sống cùng 100.000 bệnh nhân lao là nguồn lây nhiễm cho bất cứ ai, 6000 bệnh nhân lao kháng thuốc mỗi năm, tính trung bình cứ 3 bệnh nhân lao có 1 bệnh nhân lao kháng thuốc, điều đó đã đặt Việt Nam thuộc 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng thuốc nhất thế giới Cứ

1 bệnh nhân lao có thể lây cho 15- 20 người / năm

Điều kiện điều trị lao ở nước ta còn nhiều hạn chế, nguồn nhân lực chưa đảm bảo: số lượng bác sĩ : 1,58 / 100.000 dân, trong khi có tỉ lệ trung bình chuẩn là 12 / 100.000 dân; tiến bộ khoa học trong điều trị lao chưa được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị Do lao là bệnh được điều trị miễn phí nên hàng năm tiêu hụt không nhỏ ngân sách của nhà nước… Thêm vào đó là sự không hợp tác của người bệnh khi tự điều trị ( dấu bệnh vì sợ thái độ kì thị),

bỏ dở quá trình điều trị, điều trị không đúng phương pháp …khiến cho khuẩn lao trong người bệnh có khả năng kháng thuốc cao Chi phí điều trị cho một bệnh nhân mang khuẩn lao kháng thuốc, siêu kháng thuốc cao hơn hàng chục,hàng trăm lần so với bệnh nhân lao thông thường

3 Chẩn đoán lao

Tại Việt Nam 44% dân số nhiễm lao, Thống kê của ngành y tế cho biết mỗi năm có tới 200.000 người nhiễm lao mới trong đó 30.000 người chết Việt Nam là quốc gia đứng thứ 12 trong 22 nước có bệnh lao cao nhất toàn cầu ( theo đánh giá mới Việt Nam đứng thứ 14 trong 30 quốc gia), và xếp thứ 14/27 nước có gánh nặng bệnh nhân lao đa kháng thuốc cao nhất (theo đánh giá mới Việt Nam đứng thứ 11 trong 30 quốc gia) Thống kê của ngành y tế cho biết mỗi năm, nước ta có tới 200.000 người bệnh mắc lao mới và số người chết là 30.000 người

Năm 2014, CTCLQG đã phát hiện được 102.070 bệnh nhân lao các thế, tỷ

lệ phát hiện là 111/100000 dân, đạt 96.3% chỉ tiêu số bệnh nhân các thể phát hiện cả năm (105.960 bệnh nhân) Số bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới phát hiện là 49.844, tỷ lệ phát hiện AFB (+) là s4,snoo.ooo dân, đạt 92,300 chỉ tiêu

về tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB dương tính mới trên 100.000 dân cả năm Tỷ

lệ điều trị khỏi bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới duy trì ở mức cao 89.9°o đạt mục tiêu để ra là > 85%

Hiện nay, chúng ta đang sống cùng 100.000 bệnh nhân lao là nguồn lây

bình cứ 3 bệnh nhân lao có 1 bệnh nhân lao kháng thuốc, điều đó đã đặt Việt Nam thuộc 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng thuốc nhất thế giới Cứ

1 bệnh nhân lao có thể lây cho 15- 20 người / năm

Điều kiện điều trị lao ở nước ta còn nhiều hạn chế, nguồn nhân lực chưa đảm bảo: số lượng bác sĩ : 1,58 / 100.000 dân, trong khi có tỉ lệ trung bình chuẩn là 12 / 100.000 dân; tiến bộ khoa học trong điều trị lao chưa được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị Do lao là bệnh được điều trị miễn phí nên hàng năm tiêu hụt không nhỏ ngân sách của nhà nước… Thêm vào đó là sự không hợp tác của người bệnh khi tự điều trị ( dấu bệnh vì sợ thái độ kì thị),

bỏ dở quá trình điều trị, điều trị không đúng phương pháp …khiến cho khuẩn lao trong người bệnh có khả năng kháng thuốc cao Chi phí điều trị cho một bệnh nhân mang khuẩn lao kháng thuốc, siêu kháng thuốc cao hơn hàng chục,hàng trăm lần so với bệnh nhân lao thông thường

4 Vai trò cụ thể tuyến y tế cơ sở

Chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện tại tuyến y tế cơ sở, bao gồm tuyến huyện và tuyến xã

1.Tuyến huyện:

Là tuyến cơ sở thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tuyến đầu tiên, cơ bản triển khai chương trình phòng chống lao

Trách nhiệm Tổ chống lao tại tuyến huyện:

+ Phát hiện lao phồi bằng soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao

+ Đảm bảo chất lượng xét nghiệm

+ Chỉ định điều trị ngoại trú tại xã nơi gần nhà bệnh nhân nhất

+ Giám sát việc thực hiện chương trình phòng, chống bệnh lao tại tuyến xã.+ Phối hợp với các ban nghành, đoàn thể trong địa bàn huyện tuyên truyền giáo dục sức khỏe, huy động xã hội, xã hội hóa công tác phòng, chống bệnh lao

+ Theo dõi báo cáo các số liệu hoạt động theo hướng dẫn của chương trình.2.Tuyến xã:

Là tuyến y tế cơ sở của hệ thống chăm sóc y tế Có 1 cán bộ chịu tráchnhiệm theo dõi các bệnh xã hội bao gồm bệnh lao với nhiệm vụ chính là :+ Xác định người có triệu chứng nghi lao ho khạc đờm kéo dài trên 2 tuần và chuyển họ tới Tổ chống lao hoặc Trung tâm y tế huyện.

+ Giám sát việc điều trị ngoại trú có kiểm soáy của người bệnh

+ Thăm người bệnh tại nhà trong giai đoạn củng cố

+ Tìm người bệnh bỏ trị

+ Khám sang lọc, theo dõi trẻ em và người lớn có tiếp xúc với nguồn lây đặc biệt tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc

+ Kiểm tra việc tiêm phòng BCG

+ Chuyển người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao đi khám sàng lọc bệnh lao

+ Giám sát 100% thời gian đối với người bệnh lao điều trị phác đồ II (phác

đồ tái trị) và phác đồ thuốc hàng hai (phác đồ IV)

+ Giáo dục sức khỏe cho người dân hiểu biết về bệnh lao và các tác nhân ảnh hưởng đến bệnh lao

+ Phối hợp với y tế thôn bản và các cá nhân, đon vị trên địa bàn xã tăng

cường vệ sinh phòng bệnh, hỗ trọ người bệnh lao nghèo và người mắc bệnh mạn tính phải điều trị lâu dài

III Đại cương chăm sóc sức khỏe ban đầu

1 Đại cương về chăm sóc sức khỏe ban đầu

Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) không phải là sự chăm sóc sức khỏe cơ bản, ở tuyến trước, dành cho các nước đang phát triển, cho người nghèo, dân quê; trái lại nó là một chiến lược y tế nền tảng, phổ quát, có tính nhân bản, công bằng và bình đẳng, trong đó sức khỏe được coi là yếu tố của

sự phát triển, với sự cam kết chính trị (political commitment) của mỗi quốc gia CSSKBĐ hiện vẫn là nền tảng triết lý và chính sách y tế của Tổ chức sức khỏe thế giới (WHO), nhằm xây dựng một hệ thống y tế phù hợp, đáp ứng tình hình mới với sự thay đổi nhanh chóng về mô hình bệnh tật, về dân số học

và về kinh tế- xã hội

Như ta biết, “Sức khỏe là một tình trạng hoàn toàn thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội, chứ không phải chỉ là không có bệnh hay tật”(WHO 1946)

và CSSKBĐ được định nghĩa:

Theo Tổ chức y tế thế giới: "Chăm sóc sức khỏe ban đầu là những chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên những phương pháp và kỹ thuật thực hành, đưa đến tận cá nhân và từng gia đình trong cộng đồng, được mọi người chấp nhận thông qua sự tham gia đầy đủ của họ, với giá thành mà họ có thể chấp nhận được nhằm đạt được mức sức khỏe cao nhất có thể được"

Trong thuật ngữ Chăm sóc sức khỏe ban đầu thì từ “Ban đầu” là dễ gây nhầm lẫn nhất, dễ hiểu theo nghĩa “sớm, mới đầu, còn nhỏ, sơ bộ, cơ sở…” Thực ra không phải vậy “Ban đầu” – được dịch từ chữ “Primary” – bao gồm những ý nghĩa như sau:

Đó là sự chăm sóc sức khỏe

(1) Thiết yếu;

(2) Kỹ thuật học thực tiễn, khoa học, được xã hội chấp nhận;

(3) Phổ biến đến tận cá nhân và gia đình;

(4) Tự lực, tự quyết;

(5) Tham gia tích cực;

(6) Phí tổn vừa phải;

(7) Gần gũi nơi người dân sống và lao động;

(8) Nằm trong sự phát triển chung về kinh tế – xã hội của địa phương

* Ý nghĩa của chăm sóc sức khỏe ban đầu:

- Chăm sóc sức khỏe ban đầu thể hiện tính nhân đạo và công bằng rất cao, công bằng không có nghĩa là cung cấp các chăm sóc sức khỏe đồng đều cho mọi thành viên của cộng đồng mà là cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho những người thực sự có nhu cầu cần nó

- Chăm sóc sức khỏe ban đầu đã góp phần quan trọng vào thực hiện công bằng xã hội thông qua việc giảm dần sự khác biệt trong chăm sóc sức khỏe giữa người giàu và người nghèo; giữa thành thị và nông thôn; giữa đồng bằng

và miền núi

- Chăm sóc sức khỏe ban đầu đã góp phần quan trọng trong việc đẩy mạnh phân phối công bằng nguồn lực y tế và định hướng phục vụ.

- Chăm sóc sức khỏe ban đầu nhấn mạnh đến những vấn đề sức khỏe chủ yếu của cộng đồng, đến tăng cường sức khỏe, phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi sức khỏe Do đó chăm sóc sức khỏe ban đầu đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sức khỏe cho nhân dân Chăm sóc sức khỏe ban đầu góp phần giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ bệnh tật, tăng tuổi thọ trung bình của người dân

Việc kiểm soát lao và CSSKBĐ là phụ thuộc lẫn nhau Tiến bộ nhanh trong việc kiểm soát bệnh lao sẽ không xảy ra ở những quốc gia có bệnh lao đặc hữu trừ khi điều trị lao được tích hợp vào hệ thống CSSKBĐ Tương tự, một chương trình CSSKBĐ không thể được coi là đầy đủ trừ khi nó bao gồm việc tham gia vào việc kiểm soát lao Khi kiểm soát bệnh lao và CSSKBĐ được tích hợp, việc phát hiện và điều trị các trường hợp mắc lao có thể được cải thiện và mở rộng để có lợi cho toàn bộ dân số Hiện nay, những người CSSKBĐ rất cần thiết trong việc phát hiện các trường hợp nghi ngờ lao, và đềcập đến việc điều trị, do đó giúp ngăn chặn sự lây lan của bệnh Vai trò của nhân viên CSSKBĐ trong việc phát hiện, dự phòng và tham gia vào điều trị bệnh nhân ngoại trú trở nên quan trọng hơn Tại nhiều quốc gia thuộc khu vựcchâu Âu của WHO, đặc biệt là ở các nước thuộc Liên Xô cũ, dịch vụ chăm sóc chuyên khoa theo chế độ theo chiều dọc có thể không phối hợp hoàn toàn với hệ thống CSSKBĐ Tuy nhiên, việc kiểm soát lao và CSSKBĐ là phụ thuộc lẫn nhau Tiến bộ nhanh trong việc kiểm soát bệnh lao sẽ không xảy ra

ở những quốc gia có bệnh lao đặc hữu trừ khi điều trị lao được tích hợp vào

hệ thống CSSKBĐ Tương tự, một chương trình CSSKBĐ không thể được coi là đầy đủ trừ khi nó bao gồm việc tham gia vào việc kiểm soát lao Khi kiểm soát bệnh lao và CSSKBĐ được tích hợp, việc phát hiện và điều trị các trường hợp mắc lao có thể được cải thiện và mở rộng để có lợi cho toàn bộ dân số Hiện nay, những người CSSKBĐ rất cần thiết trong việc phát hiện các

trường hợp nghi ngờ lao, và đề cập đến việc điều trị, do đó giúp ngăn chặn sự lây lan của bệnh Vai trò của nhân viên CSSKBĐ trong việc phát hiện, dự phòng và tham gia vào điều trị bệnh nhân ngoại trú trở nên quan trọng hơn

Để hiểu vai trò hiện tại và tiềm năng của các nhân viên CSSKBĐ trong điều trị lao, điều quan trọng là phải hiểu về cấu trúc và vai trò của hệ thống kiểm

soát lao quốc gia

a/Tổng quan về Hệ thống Kiểm soát Bệnh Lao Quốc gia

Các mục tiêu tổng quát của phòng chống lao là:

• Giảm tỷ lệ tử vong, tỉ lệ mắc và lây lan của bệnh

• Ngăn chặn tiến triển đề kháng thuốc trong cộng đồng

Ở những quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao như Việt Nam, một hệ thống kiểm soát quốc gia chặt chẽ sử dụng chiến lược kiểm soát lao của WHO

có thể rất hiệu quả trong cuộc chiến chống lại bệnh lao

Các hệ thống kiểm soát lao thường theo một cấu trúc ba tầng, kết hợp các cấp quốc gia, khu vực và cấp huyện Các chức năng, vai trò và trách nhiệm của từng cấp có thể khác nhau theo từng quốc gia theo cơ cấu dịch vụ y

tế hiện tại, phản ánh cả về dân số và các nguồn lực của họ Các chức năng nàyphản ánh vai trò hoạt động rộng rãi của việc kiểm soát lao và xác định các nhiệm vụ của các chuyên gia khác nhau được tìm thấy ở mỗi cấp độ của cơ cấu kiểm soát lao

b/Vai trò của các nhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu trong kiểm soát lao

Mặc dù vai trò của CCSKBĐ trong phòng chống lao có thể khác nhau ở từng quốc gia, tuy nhiên vẫn có những yếu tố chung, bao gồm sự kết hợp của nhân viên CCSKBĐ với các dịch vụ chuyên biệt về lao Hầu hết các mối liên kết giữa nhân viên CSSKBĐ và các dịch vụ chuyên về lao có ở cấp huyện Mối quan hệ cụ thể giữa nhân viên CCSKBĐ và các dịch vụ chuyên biệt về lao

Các nhân viên CCSKBĐ có thể có trách nhiệm khác nhau, chẳng hạn như dự phòng hoặc tiêm chủng mà không xảy ra vào thời điểm mắc lao của bệnh nhân Phương tiện liên lạc tốt giữa các cơ sở lao có thể rất hữu ích trong việc phát hiện và điều trị bệnh nhân lao Vì các nhân viên CCSKBĐ là những người tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân với các dịch vụ y tế, mối nghi ngờ ban đầu về bệnh lao thường xảy ra ở mức độ CCSKBĐ Khi một nhân viên

CCSKBĐ bắt gặp một bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ lao, họ cần thăm khám bệnh nhân, hỏi về tiền sử bệnh tật, và làm các xét nghiệm soi đờm

và X-quang (hoặc chuyển đến nơi có thể thực hiện được) Tại thời điểm này, tham khảo ý kiến của một chuyên gia về lao, qua hỏi trực tiếp hoặc bằng điện thoại sẽ giúp ích cho việc đánh giá trường hợp trên Nếu vẫn còn nghi ngờ laosau khi nhận được kết quả, bệnh nhân nên được chuyển tới cơ sở lao để khám

và chẩn đoán thêm Các xét nghiệm này cần được thực hiện càng sớm càng tốt, (trong vòng 2 đến 3 ngày) để tránh nguy cơ lây truyền bệnh lao Nếu trường hợp không rõ ràng và nhân viên CCSKBĐ không thấy phản hồi lại từ các cơ sở lao về chẩn đoán ở bệnh nhân, nhân viên CCSKBĐ nên liên lạc với các cơ sở lao để nhận được thông tin này Nói chung, giai đoạn điều trị tấn công được thực hiên tại các cơ sở lao Trong quá trình điều trị tấn công, hầu hết bệnh nhân có AFB chuyển sang âm tính và do đó, trong giai đoạn điều trị duy trì, bệnh nhân không có nguy cơ cao lây nhiễm khi tiếp xúc với họ Nếu các nhân viên CCSKBĐ tham gia vào quá trình điều trị duy trì, thì cần thiết lập mối quan hệ hợp tác với các cơ sở lao và nên thường xuyên liên lạc với các cơ sở chuyên về lao về tiến triển của bệnh nhân và bất cứ vấn đề nào khác

có thể nảy sinh Nhân viên cung cấp CCSKBĐ cũng nên giới thiệu bệnh nhânxét nghiệm đờm và khám sức khoẻ với chuyên gia về lao của mình Khi điều trị được hoàn tất, nhân viên CCSKBĐ phải thông báo cho các cơ sở lao và trả lại TB 01 đã hoàn thành (thẻ điều trị bệnh nhân) Mối quan hệ hợp tác này tạo

ra một mức độ chăm sóc cho bệnh nhân gia tăng

Các nhân viên CCSKBĐ, bao gồm các bác sĩ, y tá và điều dưỡng,

thường là những người đầu tiên tiếp xúc với một trường hợp nghi ngờ lao, trước khi chẩn đoán Họ có cơ hội để giảm bớt gánh nặng bệnh lao thông qua việc phát hiện sớm kể từ khi một người mắc lao hoạt động, người không đượcphát hiện và điều trị, sẽ lây nhiễm cho trung bình khoảng 10 đến 15 người khác mỗi năm

Bảng: Mối quan hệ giữa cơ sở điều trị lao và các nhân viên CSSKBĐ

trong kiểm soát bệnh lao

Chẩn đoán bệnh lao

Điều trị nộitrú/

Giai đoạn tấn công

Điều trị ngoại trú/

Giai đoạn duy trì

Kết quả điều trị

Theo dõi

Thời

gian

Càng sớmcàng tốt

Khoảng

2 tuần

2-3 tháng

-Thực hiện các test:

+Soi đờm

3 mẫu+X quang+Test cầnthiết khác-Giáo dụcbệnh nhân-Tư vấn

CSSKBĐ

-có thể cung cấp quá trình điều trị bằng giám sát trực tiếp-Tư vấn

về các cơ

sở lao

Đượcxác định tại cơ

sở lao

Thực hiện theo hướng dẫn của hệ thống kiểm soát lao quốc gia

về các cơ

sở lao (nếu cần)-Chuyển đến cơ sở lao (dựa trên kết quả xét nghiệm)

(khi cần)-Theo dõi bệnh nhân

Trong phạm vi một quốc gia, các nhân viên CSSKBĐ có thể có trách nhiệm khác nhau, chẳng hạn như dự phòng hoặc tiêm chủng mà không xảy ra vào thời điểm mắc lao của bệnh nhân Các nhân viên CSSKBĐ nên tuân theo các quy định tại quốc gia của họ

Phương tiện liên lạc tốt tới các cơ sở lao có thể rất hữu ích trong việc phát hiện và điều trị bệnh nhân lao Vì các nhân viên CSSKBĐ là những người tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân với các dịch vụ y tế, mối nghi ngờ ban đầu về bệnh lao thường xảy ra ở mức độ CSSKBĐ Khi một nhân viên

CSSKBĐ bắt gặp một bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ lao, họ cần thăm khám bệnh nhân, hỏi về tiền sử bệnh tật, và làm các xét nghiệm soi đờm

và X-quang (hoặc chuyển đến nơi có thể thực hiện được) Tại thời điểm này, tham khảo ý kiến của một chuyên gia về lao, qua hỏi trực tiếp hoặc bằng điện thoại sẽ giúp ích cho việc đánh giá trường hợp trên Nếu vẫn còn nghi ngờ laosau khi nhận được kết quả, bệnh nhân nên được chuyển tới cơ sở lao để khám

và chẩn đoán thêm

Các xét nghiệm này cần được thực hiện càng sớm càng tốt, (trong vòng

2 đến 3 ngày) để tránh nguy cơ lây truyền bệnh lao Nếu trường hợp không rõ ràng và nhân viên CSSKBĐ không thấy phản hồi lại từ các cơ sở lao về chẩn đoán ở bệnh nhân, nhân viên CSSKBĐ nên liên lạc với các cơ sở lao để nhận được thông tin này Nói chung, giai đoạn điều trị tấn công được thực hiên tại các cơ sở lao Trong quá trình điều trị tấn công, hầu hết bệnh nhân có AFB chuyển sang âm tính và do đó, trong giai đoạn điều trị duy trì, bệnh nhân không có nguy cơ cao lây nhiễm khi tiếp xúc với họ

Nếu các nhân viên CSSKBĐ tham gia vào quá trình điều trị duy trì, thì cần thiết lập mối quan hệ hợp tác với các cơ sở lao và nên thường xuyên liên lạc với các cơ sở chuyên về lao (chuyên gia về lao tại khu vực ) về tiến triển của bệnh nhân và bất cứ vấn đề nào khác có thể nảy sinh

c/ Một số chương trình phòng chống lao đang được triển khai tại tuyến y

tế cơ sở:

_Phòng chống lao cho trẻ em: Dự phòng lao bằng BCG: Từ năm 1984, tiêm phòng BCG do Chương trình tiêm chủng mở rộng đảm nhiệm Nước ta thực hiện đường lối tiêm BCG cho trẻ dưới một tuổi, không tái chủng

_Chương trình DOTS: Là chiến lược xuyên suốt các hoạt động của Chương trình Chống lao quốc gia DOTS được xem là một chiến lược chống lao có hiệu quả nhất do Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo áp dụng trên toàn cầu

Có 5 yếu tố cấu thành chiến lược:

− Có sự cam kết chính trị của các cấp chính quyền, đảm bảo tạo mọi điều kiệncho công tác chống lao

− Phát hiện thụ động nguồn lây bằng soi đờm trực tiếp

− Điều trị bệnh lao có kiểm soát bằng hoá trị liệu ngắn ngày

− Cung cấp thuốc chống lao đầy đủ với chất lượng tốt

− Có hệ thống ghi chép và báo cáo tốt, chính xác

Nội dung cơ bản của chiến lược DOTS

− Phát hiện bằng phương pháp thụ động là chủ yếu, sử dụng phương pháp soi đờm trực tiếp, ưu tiên phát hiện nguồn lây là bệnh nhân lao phổi AFB(+)

− Điều trị bằng phác đồ hóa trị ngắn ngày có kiểm soát thống nhất trong toàn quốc bằng thực hiện tốt chiến lược DOTS

− Tiêm phòng lao bằng vaccin BGC cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi đầy đủ, đúng kỹ thuật

− Lồng ghép hoạt động chống lao và hệ thống y tế chung

Tình hình kiểm soát bệnh lao trên toàn cầu tính đến năm 2003 cũng ch−a mấy khả quan, tỷ lệ điều trị khỏi của DOTS tính trung bình trên toàn cầu mới

chỉ đạt 82%, chiến lược DOTS bao phủ được khoảng 77% dân số thế giới, tổng số bệnh nhân lao phát hiện mới đạt được 42% so với số bệnh nhân ước tính Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục

là nguồn lây bệnh cho cộng đồng

Phương pháp DOTS là gì: Là phương pháp quản lí, điều trị người bệnh lao

bằng thuốc chống lao có rifampicin trong phác đồ, được giám sát bởi

nhân viên y tế hoặc những người tình nguyện trong suốt thời gian điều trị Mỗi liệu trình điều trị lao phổi mới kéo dài 6 - 8 tháng

Các giải pháp hành động của chương trình chống lao

− Tăng cường năng lực quản lý chương trình của cán bộ chống lao của các tuyến thông qua đào tạo, nghiên cứu khoa học

− Phát hiện bệnh nhân lao theo phương pháp thụ động

− Sử dụng phác đồ điều trị ngắn hạn thống nhất trong toàn quốc

− Tăng cường công tác giáo dục truyền thông trong toàn dân, từng bước xã hội hóa công tác chống lao: vận động, yêu cầu, sử dụng các thành phần của xãhội, người thân trong gia đình bệnh nhân vào công tác chống lao ở mọi cấp độ

và hình thức khác nhau

− Hoàn thiện hệ thống thu thập số liệu và thống kê báo cáo, dần từng bước hiện đại hóa, đại công nghệ tin học để có thể quản lí thông tin trên mạng trongtoàn quốc

− Đẩy mạnh công tác kiểm tra, giám sát, lượng giá tình hình dịch tễ bệnh lao, thuốc và trang thiết bị, tình hình bệnh lao nhiễm HIV/AIDS, tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao

− Phối hợp hoạt động chống lao quốc gia với các chương trình y tế quốc gia khác tại các tuyến quận, huyện, phường xã và thôn bản

Hoạt động cụ thể của chương trình chống lao

Phát hiện lao trong cộng đồng: Thực hiện phát hiện thụ động là chủ yếu Thế nào là phát hiện thụ động? Là người bệnh nghi lao tự đến các trung

tâm chống lao để khám, phát hiện Người nghi bị lao phổi là những người ho khạc kéo dài trên 2 tuần, phải làm xét nghiệm đờm soi trực tiếp 3 mẫu để tìm

vi khuẩn lao: một mẫu tại chỗ khám bệnh, một mẫu lấy vào buổi sáng hôm

Những trường hợp lao phổi nghi ngờ kháng thuốc có thể cho nuôi cấy BK

và làm kháng sinh đồ Những trường hợp lao phổi AFB(-) cần xét nghiệm ít nhất 6 mẫu đờm qua 2 lần xét nghiệm cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và dựa vào hình ảnh tổn thương trên X quang phổi không thay đổi hoặc tiến triển xấusau điều trị kháng sinh thông thường 2 tuần

Những trường hợp lao ngoài phổi, lao trẻ em, việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng nguồn lây và phối hợp với các kết quả cận lâm sàng khác nhưphản ứng Mantoux, X quang, tổ chức học và miễn dịch học

Điều trị: Để đạt hiệu quả cao, áp dụng phương pháp DOTS trong công tác

phòng chống lao trên toàn quốc (phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát)

Đối với bệnh nhân lao phổi và ngoài phổi mới sử dụng công thức: 2 SHRZ/ 6HE hoặc 2 SHRZ/ 4RH

Đối với bệnh nhân lao tái phát hoặc bệnh lao nghi có kháng thuốc sẽ dùng công thức điều trị lại: 2 SRHZE/ 1 HRZE/ 5 R3H3E3

Với trẻ em có công thức điều trị riêng: 2 RHZ/ 4RH

Giai đoạn tấn công: bệnh nhân được dùng thuốc dưới sự giám sát chặt chẽ

của cán bộ y tế, tiêm và uống thuốc trước mặt thầy thuốc

Giai đoạn duy trì: bệnh nhân tự dùng thuốc và có thể phát thuốc cho bệnh

nhân 2 tuần 1 lần hoặc hàng tháng

Đối với công thức tái trị cần tổ chức điều trị tại tuyến tỉnh, nhằm đánh giá mức độ kháng thuốc và giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc của bệnh nhân đề phòng lây lan chủng vi khuẩn kháng thuốc

Trong thời gian điều trị bệnh nhân sẽ được xét nghiệm đờm, kiểm tra 3 lần vào tháng thứ 2, tháng thứ 5 và cuối tháng thứ 7 để đánh giá kết quả điều trị

Ghi chép, báo cáo: Thống nhất trong toàn quốc hệ thống ghi chép và báo cáo

mới đã sửa đổi theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Chốnglao quốc tế Cơ sở ghi chép báo cáo và cung cấp số liệu là tuyến huyện, định

kỳ báo cáo hàng quý theo quy định của Bộ Y tế Trong những năm tới

Chương trình Chống lao quốc gia sẽ từng bước nối mạng thông tin từ tuyến quốc gia tới tuyến tỉnh, song vẫn duy trì hệ thống ghi chép sổ sách, báo cáo vàlưu trữ như hiện nay

Đào tạo, huấn luyện: Ngoài công tác đào tạo huấn luyện về chuyên môn

nghiệp vụ, hàng năm nhiều khóa tập huấn về kỹ năng quản lý chương

trình chống lao sẽ được tổ chức, đồng thời thông qua hệ thống đào tạo tập huấn để nâng cao chất lượng nghiên cứu khoa học.

Kiểm tra, giám sát và lượng giá: Kiểm tra, giám sát là hoạt động thường

xuyên của các tuyến từ trung ương đến phường, xã Nội dung của kiểm

tra giám sát dựa vào nội dung đã được hướng dẫn thực hiện chương trình chống lao các tuyến Thông qua kiểm tra giám sát để khắc phục, sửa đổi những thiếu sót và đào tạo tại chỗ cho cán bộ tuyến tỉnh

Cung cấp thuốc men, các y dụng cụ: Thuốc chống lao được cung cấp hàng

quý từ tuyến trung ương tới tuyến tỉnh và tuyến tỉnh tới tuyến huyện

dựa vào nhu cầu và hoạt động thực tế của từng huyện Chương trình chống lao cũng quy định có số lượng thuốc dự trữ tại tỉnh và huyện bằng một quý hoạt

động Các y dụng cụ như cốc đựng đờm, lam kính, hóa chất xét nghiệm được phân phát hàng quý, hàng tháng tuỳ tình hình hoạt động

Toàn bộ thuốc chống lao, lam kính, cốc đựng đờm, hóa chất và các trang thiết

bị y tế khác nhằm mục đích phát hiện như kính hiển vi, lồng kính an toàn, máy X quang và một số phương tiện cho kiểm tra giám sát do Chương trình Chống lao cung cấp

Truyền thông - giáo dục sức khoẻ ( TT-GDSK) là một trong những hoạt động

quan trọng, góp phần nâng cao trình đọ hiểu biết của người dân về bệnh lao Ngoài ra, truyền thông – giáo dục sức khoẻ còn nhằm huy động các nguồn lựccủa nhà nước, của các tổ chức xã hội, các tổ chức quốc tế và cộng đồng dành cho các hoạt động chống lao, góp phần thúc đẩy nhanh xã hội hoá công tác phòng chống lao

_Chương trình PATH: Từ năm 2008, PATH đã làm việc với nhiều đối tác trong nước và quốctế nhằm nâng cao khả năng phát hiện và điều trị bệnh lao Chiến lược của PATH tại Việt Nam tập trung vào việc liên kết sức mạnh của khối y tế công và tư trong phát hiện và điều trị bệnh nhân lao, cập nhật thông tin và trao quyền cho các nhà hoạch định chính sách, giới truyền thông, cộng đồng và những người chịu ảnh hưởng của bệnh lao.Tính đến năm 2014, đã có hơn 6.000 người mắc lao đã được phát hiện thông qua các dự án của PATH

KẾT NỐI CÁC CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ CÔNG VÀ TƯ

Tại Việt Nam, nơi gần 1/3 dịch vụ chăm sóc sức khỏe do khu vực tư nhân cung cấp, phần lớn người dân thường tìm kiếm dịch vụ chăm sóc y tế trước hết tại các phòng khám và nhà thuốc tư Những người tìm kiếm dịch vụ

chăm sóc y tế tại những cơ sở này có rủi ro nhận dịch vụ chăm sóc và điều trị lao không theo đúng các chuẩn mực quốc tế, điều này có thể là nguyên nhân dẫn đến lao kháng thuốc

Để đối phó với thách thức này, Việt Nam tập trung vào chiến lược phối hợp y

tế công – tư (PPM) PATH đang hợp tác với Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG), Sở Y tế các tỉnh, và các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân triển khai mô hình PPM tại 7 tỉnh/ thành phố

Nhằm hỗ trợ phát hiện thêm nhiều bệnh nhân lao, PATH đã tiến hành triển khai mô hình PPM trong chẩn đoán lao ở 7 bệnh viện tư và bệnh viện công ngoài chương trình lao vào năm 2013 tại thành phố Hồ Chí Minh, Bình Định, Hà Nội và Bà Rịa – Vũng Tàu Mô hình chẩn đoán cho phép bệnh nhântiếp cận và sử dụng các dịch vụ chẩn đoán lao tại các bệnh viện ngoài chương trình lao Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán mắc lao tại các bệnh viện này sẽ được chuyển gửi tới các cơ sở lao để điều trị Bằng việc tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh có thể tiếp cận dịch vụ chẩn đoán lao tại địa điểm này chứ không cần đến các cơ sở lao, mô hình này giúp việc chẩn đoán và điều trị nhanh hơn và giảm thiểu việc các trường hợp bị bỏ sót khi bệnh nhân được chuyển tới cơ sở lao để xét nghiệm Sẽ có thêm 3 bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh tiến hành mô hình này vào giữa năm 2014

HỖ TRỢ MỘT HƯỚNG TIẾP CẬN LỒNG GHÉP TRONG PHÒNG CHỐNG LAO

Theo WHO, 7% bệnh nhân lao tại Việt Nam dương tính với HIV Nhậnthức được vấn đề này, PATH đã phối hợp với các Sở Y tế tỉnh Bà Rịa – VũngTàu và thành phố Hồ Chí Minh xây dựng hệ thống chuyển gửi liên kết từ mạng lưới cộng đồng HIV tới các cơ sở lao và cơ sở HIV cũng như giữa hai

hệ thống này với nhau PATH đã tập huấn cho cán bộ của các cơ sở lao và HIV về chuyển gửi lao/HIV, đặt trọng tâm vào vai trò của nhân viên cộng đồng, các nhóm tự lực và các nhóm chăm sóc tại nhà trong việc phát hiện lao tích cực trong nhóm những người sống chung với HIV

PATH còn sáng tạo xây dựng các can thiệp dựa vào cộng đồng trong bối cảnh thiếu hụt nguồn nhân lực của hệ thống CTCLQG Một cách làm của PATH huy động sự tham gia của cộng động trong các hoạt động chống lao thông qua việc triển khai mô hình chăm sóc và hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân lao tại cộng đồng Trong mô hình này, PATH tập huấn cho các tình nguyện viên cộng đồng đến từ các hội Phụ nữ, hội Chữ thập đỏ địa phương và cán bộ

y tế thôn bản về dấu hiệu mắc và điều trị lao, kiểm soát lây nhiễm và các kỹ năng tư vấn, truyền thông trực tiếp Các tình nguyện viên cộng đồng và cán

bộ y tế thôn bản được tập huấn cung cấp cho bệnh nhân lao các dịch vụ chăm

sóc về y tế, dinh dưỡng và tâm lý, giúp ích cho việc duy trì tuân thủ điều trị Các tình nguyện viên cũng chuyển gửi người bệnh tới các cơ sở lao để xét nghiệm và chẩn đoán lao, giúp họ được điều trị sớm nhất và phòng tránh việc lây truyền bệnh lao cho những người khác.

IV ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1 Hóa trị liệu tiêu chuẩn:

+ WHO và UNION đã đề nghị phác đồ hóa trị liệu riêng dành cho việc điều trị bệnh lao Những phác đồ này cho phép điều trị hiệu quả và ngăn ngừa sự phát triển của MDR-TB Mỗi phác đồ điều trị cho bệnh lao đều có mã số cụ thể và mỗi loại thuốc chống lao được viết tắt như sau:

+ Phác đồ điều trị lao bao gồm hai giai đoạn:

-Giai đoạn tấn công : Giai đoạn này điều trị lao trong 2-3 tháng với 4 đến 5 thuốc chống lao thiết yếu, theo một chế độ điều trị được lựa chọn, nhanh chóng diệt khuẩn lao, ngăn ngừa sự lựa chọn kháng thuốc và ngừng lây

nhiễm Điều trị quan sát trực tiếp là rất quan trọng để đảm bảo rằng bệnh nhânlao phải dùng liều thuốc theo toa Giai đoạn này nói chung được quản lý trên

cơ sở bệnh nhân nội trú tại một cơ sở chuyên khoa lao (nhưng cũng có thể là được cung cấp trong một môi trường ngoại trú)

- Giai đoạn duy trì: Giai đoạn này được điều trị với 2-3 loại thuốc trong 4-6 tháng để giết chết trực khuẩn sinh sản chậm , thể ngủ và khử trùng vết

thương Giai đoạn này nói chung được quản lý trên cơ sở ngoại trú Đây là giai đoạn các triệu chứng lâm sàng cải thiện và sẽ khó khăn hơn để đảm bảo kiểm soát điều trị thích hợp bởi nhiều lý do, có nguy cơ cao bị gián đoạn trong giai đoạn này

Phác đồ được khuyên dùng cho mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào chẩn đoán Mặc

dù các bác sĩ chuyên khoa lao chọn phác đồ thích hợp, việc nắm rõ về phác đồđiều trị và thuốc vô cùng quan trọng cho nhân viên y tế của tuyến y tế cơ sở, đặc biệt nếu họ đang tham gia vào chiến lược DOT trong giai đoạn điều trị Với mục đích thông tin, các phác đồ này được trình bày trong bảng bên dưới, Khuyến nghị điều trị cho mỗi chẩn đoán

Bảng phác đồ điều trị lao theo Chương trình Chống Lao Quốc gia Việt Nam năm 2016

Phác

đồ

Chỉ định Giai đoạn tấn công Giai đoạn duy trì

II Lao tái phát, thất bại,

điều trị lại sau bỏ trị

xương khớp trẻ em

IV Lao đa kháng thuốc 8ZEKm(Cm)LfxPtoCs 12ZELfxPtoCs

Có nhiều cách thực hành khác nhau để điều trị dự phòng trong phòng thí nghiệm của WHO Châu Âu Các nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu nên tuân thủ các hướng dẫn quốc gia về điều trị dự phòng hoặc dự phòng hóa chất

 Bệnh nhân đang tiến triển như thế nào về mặt lâm sàng

 Khi việc điều trị được hoàn thành

 Tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc chống lao

Giám sát điều trị là ưu tiên của các dịch vụ chuyên về lao Tuy nhiên các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng có thể đóng một vai trò quan trọng trong hoạt động giám sát Giám sát đòi hỏi phải có sự hợp tác chặt chẽ với các dịch vụ lao địa phương Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu cần:

 Tiến hành quan sát trực tiếp bệnh nhân khi họ uống thuốc chống lao trong thời gian điều trị;

 Kiểm tra sự tăng lên của các phản ứng có hại từ thuốc;

 Tham khảo các dịch vụ lao thường xuyên về sự tiến triển của bệnh nhân và bất kỳ các vấn đề xảy ra; Và

 Đặt xét nghiệm soi đàm trực tiếp trong thời gian điều trị

- Lịch trình giám sát khác nhau dựa trên loại mà bệnh nhân được chỉ định, và kết quả phân tích đờm Theo chỉ đạo của các dịch vụ về lao để thu thập đờm để theo dõi

3 Chiến lượt Directly Observed Treatment ( DOTS)

Điều trị theo tiêu chuẩn trực tiếp là một thành tố quan trọng trong chiến lược của WHO Trong DOT, nhân viên chăm sóc sức khoẻ có nhiệm vụquan sát bệnh nhân uống các thuốc chống lao của mình, đảm bảo rằng bệnh nhân đang dùng thuốc đúng cách DOTS:

•Có thể được quản lý trong các bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú;

•Có thể được quan sát bởi các chuyên gia về lao (bác sĩ bệnh viện huyện), nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu (bác sĩ, y tá) hoặc đại diện từ Hội Chữ Thập Đỏ hoặc các tổ chức nhân đạo khác Trực tiếp quan sát việc điều trị bởi một thành viên trong gia đình không được khuyến khích do phức tạp mối quan hệ gia đình giữa các cá nhân có thể ảnh hưởng đến sự chấp nhận tuân thủ (tuy nhiên hỗ trợ gia đình và khuyến khích trong nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hoàn thành việc điều trị là rất có ý nghĩa);

•Có thể bao gồm các ưu đãi (như thực phẩm hoặc vận chuyển) cho bệnh nhân gắn bó và / hoặc nhân viên chăm sóc sức khoẻ giám sát trực tiếp điều trị quan sát Điều này có thể làm gia tăng động lực cho cả bệnh nhân và người giám sát

Thực hành điều trị bệnh lao của nhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu:

Phần lớn bệnh nhân được điều trị nội trú ở giai đoạn điều trị tấn công tại các cơ sở chuyên khoa về lao Sau khi điều trị đầy đủ trong giai đoạn tấn công, đa số bệnh nhân không còn là nguồn lây nhiễm cho cộng đồng và có thể

ra viện để tiếp tục điều trị ngoại trú DOT là một yếu tố quan trọng trong giai đoạn này Tuy nhiên, bệnh nhân lao phải đi du lịch xa để điều trị thì ít có khả năng tuân thủ Vì vậy, các dịch vụ lao thường cố gắng điều phối trực tiếp việcđiều trị lao như gần nhà bệnh nhân (hoặc đôi khi nơi làm việc) càng tốt Điều này cần sự tham gia của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu (phòng khám đa khoa, ,Bệnh viện huyện, Trạm y tế vv), nằm gần nhà bệnh nhân lao Trong những trường hợp này, các quyết định điều trị vẫn được thực hiện tại các cơ sở điều trị lao để theo dõi điều trị và kịp thời phát hiện, xử trí các tai biến của thuốc chống lao

Trong một số trường hợp, bác sĩ của các cơ sở chuyên về lao hay các

cơ sở chăm sóc sức khoẻ có thể cung cấp DOT Tuy nhiên, hầu hết thời gian, người giám sát điều trị (quan sát viên) sẽ là y tá hoặc thành viên Hội Chữ

thập Các nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu với bệnh nhân đang được điều trị trực tiếp quan sát nên:

•Giữ liên lạc thường xuyên với chuyên gia lao của huyện, hoặc bác sĩ chuyên khoa lao;

•Nhận thức được bất kỳ vấn đề nào có thể xảy ra và báo cáo cho bác sĩ ngay;

•Xác minh rằng các loại thuốc từ các dịch vụ lao được nhận đúng thời hạn để đảm bảo rằng thuốc có sẵn để hoàn thành quá trình điều trị đầy đủ không giánđoạn (Thuốc chống lao, giống như hầu hết các loại thuốc, cần được lưu trữ ở nơi khô mát, kín, và cách xa ánh sáng mặt trời và nhiệt); Và

•Thảo luận tầm quan trọng của việc tuân thủ với bệnh nhân

4 Nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu và tác dụng phụ của thuốc

Cách tiếp cận dựa trên triệu chứng đối với tác dụng phụ của thuốc chống lao

Các nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu tham gia vào giai đoạn duy trì nên:

• Cảnh giác những tác dụng bất lợi tiềm ẩn của thuốc chống lao;

• Theo dõi bệnh nhân phát hiện sớm các phản ứng nguy hiểm;

• Dạy cho bệnh nhân biết làm thế nào để nhận ra bất kỳ tác dụng bất lợi và báo cáo cho họ,nhưng hãy trấn an bệnh nhân rằng các tác dụng bất lợi đối với thuốc là rất hiếm; Và

• Khuyến khích và động viên bệnh nhân và các thành viên trong gia đình tuân thủ điều trị

Bảng 6 cung cấp hướng dẫn về cách tiếp cận dựa trên triệu chứng để theo dõi

các đáp ứng lâm sàng đúng và các tác dụng phụ của các thuốc điều trị Tác dụng phụ có thể được phân loại là nhỏ hoặc lớn và trong hầu hết các trường hợp cần được điều trị như sau:

• Các phản ứng phụ nhẹ: Ngay lập tức thông báo cho chuyên khoa về lao và thống nhất kế hoạch quản lý Cung cấp sự khích lệ cho bệnh nhân Nói chung không cần ngừng điều trị lao

• Tác dụng phụ nặng: Ngưng ngay điều trị với nghi ngờ nguyên nhân do thuốc

và thông báo cho các dịch vụ lao Giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ của bệnh viện huyện (và gửi đến các dịch vụ cấp cứu nếu cần thiết)

Bảng 6: Tổng quan về các tác động phụ và cách quản lý của họ

RIFAMPICIN - Nước tiểu, mồ hôi,hay

nước mắt màu cam

Nhuộm màu kính áp tròng mềm

- Tương tác với một số loại thuốc nhất định, như thuốc tránh thai, cấy ghép sinh đẻ,

và điều trị bằng methadone,glucocorticoides, thuốc uống điều trị đái đường

• Đưa ra các khuyến nghị để giải quyết vấnđề

hiệu quả (đã đồng ý với chuyên gia lao tuyến huyện) chẳng hạn như không đeo kính áp tròng, sử dụng các phương pháp thay thế, kiểm soát sinh sản, và mặc kem chống nắng hoặcTránh phơi nắng

• Nhắc lại với bệnh nhân rằng tác dụng phxảy ra vào các thời điểm này, và điều trị nên tiếp tục

Chán ănBuồn nônNôn

Da hoặc mắt vàng

Dễ bầm tím, máu chậm đông

• Ngừng ngay khi nghi ngờ nguyên nhân do thuốc kháng

và thông báo chuyên gia về bệnh lao tuyến huyện

• Ngay lập tức tham khảo ý kiến

Người bệnh về dịch

vụ chăm sóc bệnh lao (Và gửi đến

các dịch vụ khẩn cấp nếu cần)

Ngứa ran hoặc têquanh miệngChức năng gan bất thường qua kết quả kiểm tra

Cảm giác ngứa ran trongbàn tay và bàn chân

Streptomycin Rối loạn thăng bằng, giảm

thính lựcTest chức năng thận bất thường

DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN LAO(SƠ LƯỢC) CỤ THỂ NHÂN VIÊN Y TẾ HƯỚNG DẪN NTN

Sức đề kháng và khả năng miễn dịch của người bị bệnh lao thường rấtyếu Hơn nữa, người bị bệnh lao dễ bị chán ăn, giảm hấp thu chất dinh dưỡng (kể cả các vi chất) Quá trình chuyển hóa cũng bị thay đổi theo chiều hướng tăng tiêu hao năng lượng và các chất dinh dưỡng dẫn đến sụt cân và thiếu dưỡng chất Do đó, cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sẽ làm tănghiệu quả điều trị bệnh lao, giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục

Đối với người bị bệnh lao thì năng lượng nạp vào tùy theo thể trạng.Nếu gầy phải ăn nhiều để đạt chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể) trên 18,5 Nếuthể trạng bình thường thì năng lượng nạp vào không thay đổi Điều quantrọng trong chế độ dinh dưỡng của bệnh là phải đủ 4 nhóm thực phẩm: đường,đạm, dầu mỡ vitamin và khoáng chất Ngoài ra, cần ưu tiên lượng đường từquả chín để tốt cho gan thải độc do tác dụng phụ của thuốc

Cần bổ xung các vitamin và khoáng chất:

Kẽm: Do cơ chế hoạt động của các loại thuốc điều trị lao đã gây nên tìnhtrạng thiếu hụt kẽm ở người bệnh dẫn đến chán ăn, suy giảm hệ miễn dịch.Người bệnh nên chọn thực phẩm giàu kẽm như: sò, hến, con hàu, cùi dừa già,đậu Hà Lan, đậu tương, củ cải, lòng đỏ trứng gà, thịt lợn nạc…

Vitamin A, E, C: Đây là những chất quan trọng giúp tăng cường hệ miễndịch, bảo vệ niêm mạc, giúp da khỏe mạnh, tránh nguy cơ bị nhiễm khuẩn,chống ôxy hóa nhưng người bị bệnh lao lại dễ bị thiếu hụt Có thể uống bổsung ở dạng dược phẩm theo chỉ định của bác sĩ hoặc ưu tiên chọn thực phẩmgiàu các vitamin này như: rau tươi có màu xanh đậm, quả chín có màu vàng

đỏ như cam, xoài, đu đủ, cà chua, cà rốt chứa nhiều vitamin A, C; gan súc vật

và gia cầm, thịt đỏ như thịt lợn nạc, thịt bò, cá biển… đều chứa nhiều vitaminD

Sắt: Nguy cơ thiếu máu do thiếu sắt ở người bệnh lao rất cao làm giảm sức đềkháng, dẫn đến dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, tim mạch… Cần ăn nhữngthực phẩm giàu sắt như: mộc nhĩ, nấm hương, đậu nành, lòng đỏ trứng, thịt

bò, thịt nạc, gan…

Vitamin K, B6: Do người bệnh hấp thu kém, dễ gặp rối loạn tiêu hóa nên khảnăng tổng hợp vitamin K giảm, gây trở ngại quá trình đông máu Các vitaminnày có nhiều trong thực phẩm như: gan, các loại rau màu xanh đậm Dùngthuốc điều trị lao thường phải dùng kéo dài (vài tháng) theo phác đồ chốnglao, các thuốc này lại làm giảm khả năng hấp thụ vitamin B6 dễ gây viêm dây