Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn i, II, III

Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5 năm và tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn I, II, III sau 1 và 3 năm của PTNS cắt

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*****

VÕ DUY LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY THEO GIAI ĐOẠN I, II, III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - 2017

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*****

VÕ DUY LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY THEO GIAI ĐOẠN I, II, III

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Tôi cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận án

VÕ DUY LONG

1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật cắt dạ dày ……….… 4 1.2 Nhắc lại giải phẫu dạ dày ứng dụng trong

phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch ……… 5 1.3 Cập nhật giải phẫu bệnh ung thư dạ dày ……… ……13 1.4 Vai trò của nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày ……….……15 1.5 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày 20 1.6 Hóa trị trong ung thư dạ dày ………27 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân

sau mổ cắt dạ dày ……… … 28 1.8 Tổng quan về mổ mở cắt dạ dày trong điều trị ung thư

dạ dày ……….……….29 1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi

điều trị ung thư dạ dày ……… …….31 1.10 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở

Việt Nam ……… ……35

2.2 Phương pháp nghiên cứu ……… …….38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… ………53

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ……… 53

3.2 Đặc điểm bệnh ……… ………….55

3.3 Đặc điểm thương tổn ……… ………57

3.4 Kết quả phẫu thuật ……….60

3.5 Kết quả sau mổ ……… …………64

3.6 Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư dạ dày ……… 66

3.7 Các yếu tố liên quan đến tai biến và biến chứng …… ………66

3.8 Di căn, tái phát và thời gian sống còn sau mổ ……… 67

3.9 Các yếu tố liên quan đến thời gian sống còn sau mổ ………76

Chương 4: BÀN LUẬN ……… …… …84

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ……… ……… 84

4.2 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ……… ……….88

4.3 Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch ……… 100

4.4 Đặc điểm về kết quả phẫu thuật ………….……….…101

4.5 Kết quả về phương diện ung thư học ……….… 107

4.6 Kết quả sống còn sau mổ ……….112

4.7 Một số lưu ý về kỹ thuật mổ ……… …… 116

4.8 Hạn chế của nghiên cứu ……… 120

KẾT LUẬN ……… ………… 121

KIẾN NGHỊ ……… ………… 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 4: PHÂN CHIA ĐẠI THỂ VÀ VI THỂ UNG THƯ DẠ DÀY

THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN PHỤ LỤC 5: PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TNM THEO HIỆP HỘI UNG

THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN

BMI Body mass index

Cắt túi mạc nối Bursectomy

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày ……… 13

Bảng 1.2 Mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày ………25

Bảng 1.3 Tỉ lệ biến chứng và tử vong trong mổ mở cắt dạ dày ………… 30

Bảng 3.1 Số bệnh nhân nghiên cứu theo từng năm ……… 53

Bảng 3.2 Xuất độ các triệu chứng lâm sàng ……….55

Bảng 3.3 Tiền căn phẫu thuật bụng ……… 55

Bảng 3.4 Các bệnh lý nội khoa đi kèm ……….…56

Bảng 3.5 Phân loại ASA ……… 56

Bảng 3.6 Kết quả các xét nghiệm máu lúc vào viện ……….…………56

Bảng 3.7 Vị trí thương tổn trong mổ ……….…………57

Bảng 3.8 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản ….57 Bảng 3.9 Tỉ lệ giai đoạn T ………58

Bảng 3.10 Tỉ lệ giai đoạn N ………58

Bảng 3.11 Tỉ lệ giai đoạn TNM ……….…59

Bảng 3.12 Tỉ lệ đặc điểm giải phẫu bệnh ……… ….59

Bảng 3.13 Tỉ lệ các phương pháp mổ ……… 60

Bảng 3.14 So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a ……60

Bảng 3.15 So sánh thời gian mổ giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần……… 61

Bảng 3.16 So sánh lượng máu mất giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a …61 Bảng 3.17 So sánh lượng máu mất giữa phương pháp cắt toàn bộ và cắt bán phần ……… 61

Bảng 3.18 So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a ……… 62

Bảng 3.19 So sánh di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a ……… 63

Bảng 3.20 So sánh số hạch lympho di căn giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a ……… 63

Bảng 3.22 So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm cắt bán phần và

cắt toàn bộ ……… 64

Bảng 3.23 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a ……….…64

Bảng 3.24 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm cắt bán phần và cắt toàn bộ ……… 65

Bảng 3.25 Các biến chứng xảy ra sau mổ ……… … 65

Bảng 3.26 Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh ước lượng sau mổ ….69 Bảng 3.27 Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh thực tế sau mổ …… 70

Bảng 3.28 Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian theo dõi ……… ……… 70

Bảng 3.29 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIA ……… 71

Bảng 3.30 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIB ……….…… 72

Bảng 3.31 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIA ……… …… 72

Bảng 3.32 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIB ……… … 73

Bảng 3.33 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIC ……… … 73

Bảng 3.34 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn II ……… … 74

Bảng 3.35 Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn III ……… 74

Bảng 3.36 So sánh sống còn theo giai đoạn II và III theo Kaplan Meier ……… ……… 75

Bảng 3.37 Thời gian sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho ……… ……… 76

Bảng 3.38 Thời gian sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào ……… ……77

Bảng 3.39 Thời gian sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn … …… 78

Bảng 3.40 Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn T ……… … 79

Bảng 3.41 Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi ……….…… 80

Bảng 3.43 Tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh ……… 82

Bảng 3.44 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm sau mổ ……….…83

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ biến chứng chung ……… ………….…… 91

Bảng 4.2 Tỉ lệ xì miệng nối ……… 95

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ tử vong sớm sau mổ ……… ……… … 99

Bảng 4.4 So sánh thời gian mổ ……… … 102

Bảng 4.5 So sánh lượng máu mất ……… ………… ……… 104

Bảng 4.6 So sánh thời gian nằm viện ……….……… 106

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ sống còn ……… 113

Biểu đồ 1.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày ……… 21

Biểu đồ 2.1 Phác đồ chọn mẫu nghiên cứu ……….… 37

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi ……….54

Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ chỉ số khối cơ thể ………54

Biểu đồ 3.3 Xác suất sống còn toàn bộ theo Kaplan Meier ……… ……69

Biểu đồ 3.4 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn II và III theo Kaplan Meier ……… ………75

Biểu đồ 3.5 Xác suất sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho theo Kaplan Meier ……….… 76

Biểu đồ 3.6 Xác suất sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào theo Kaplan Meier ……… 77

Biểu đồ 3.7 Xác suất sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn theo Kaplan Meier ……….78

Biểu đồ 3.8 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn T theo Kaplan Meier 79

Biểu đồ 3.9 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi theo Kaplan Meier …80 Biểu đồ 3.10 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm có và không có tai biến, biến chứng theo Kaplan Meier ……… … 81

Biểu đồ 3.11 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh theo Kaplan Meier ……… ……… 82

Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày ……… 6

Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày ……… … 6

Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày ……… 8

Hình 1.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày ……… 10

Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái ……… … 10

Hình 1.6 Các mạch máu bờ trên tụy ……….11

Hình 1.7 Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày ……… … 12

Hình 2.1 Bộ vén gan tự chế ……… 43

Hình 2.2 Bộ vén gan tự chế (trong mổ) ……… 43

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân ……….……… …… 44

Hình 2.4 Vị trí trocar ……….……… ……44

Hình 2.5 Sau nạo hạch nhóm 4sb ……… 46

Hình 2.6 Nạo hạch nhóm 6 ……….…… 46

Hình 2.7 Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p, 5, 8a, 8b ……… 47

Hình 2.8 Nạo hạch nhóm 8p ……….…… …… 47

Hình 2.9 Nạo hạch nhóm 10, 11 ……….…… 48

Hình 2.10 Sau cắt toàn bộ dạ dày ……… 48

Hình 2.11 Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p ……… 48

Hình 2.12 Sẹo mổ sau 6 tháng ……… … 48

Hình 2.13 Hạch được phẫu tích sau mổ ……… 49

Hình 2.14 Bệnh phẩm sau mổ ……… ……… 49

MỞ ĐẦU

Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp ở Việt Nam Theo điều tra quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Bệnh viện Ung bướu, ung thư dạ dày có tần suất 10,4% trên 100 000 dân, thuộc 10 vị trí ung thư thường gặp nhất, đứng hàng thứ ba ở nam giới và thứ tư ở nữ giới [13] Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000, ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở nam giới sau ung thư phổi và hàng thứ ba ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [1] Theo số liệu của Strong [118] năm

2009, hơn 22 000 trường hợp ung thư dạ dày mới mắc mỗi năm và trên 14 000 trường hợp tử vong, là nguyên nhân tử vong hàng thứ tư do ung thư ở Mỹ

Phần lớn người bệnh ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn tiến triển Theo Nguyễn Quang Thái [17], khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư còn khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến xa: di căn hạch lympho hay di căn xa Tương tự như vậy, theo Nguyễn Minh Hải [8] bệnh nhân ung thư dạ dày còn được phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn I là 22,5% (trong đó giai đoạn IA chỉ chiếm 2,4%), 17,8% ở giai đoạn II, 46,4% giai đoạn III và 13,1% ở giai đoạn IV

Trước đây, mổ mở cắt dạ dày kèm nạo hạch lympho là phương pháp điều trị tiêu chuẩn được lựa chọn, cải thiện thời gian sống còn cho người bệnh [8],[12],[25],[39],[42]

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được Kitano thực hiện lần đầu vào năm 1994 tại Nhật Bản [66] Sau đó, nhiều tác giả khác đã ứng dụng và báo cáo kết quả ban đầu về điều trị ung thư dạ dày [38],[67],[122] Tuy nhiên, vẫn còn những tranh cãi

về đường cong huấn luyện, tính khả thi về mặt kỹ thuật như: khả năng nạo hạch lympho hay những đặc điểm khác về phương diện ung thư trong PTNS so với mổ

mở

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, nhiều báo cáo riêng lẻ cũng như các phân tích gộp đã chứng minh PTNS có hiệu quả như mổ mở [43],[67],[70],[98] Tuy

nhiên, số lượng bệnh nhân của từng báo cáo còn ít

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, vai trò của PTNS vẫn còn tranh cãi Nhiều tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy một số lợi ích của PTNS Kết quả phân tích gộp cũng cho thấy PTNS tương đương mổ mở về mặt ung thư học và

có nhiều lợi ích hơn như biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh… [32],[62],[63] Ngược lại, các tác giả Châu Âu và Mỹ chưa nghiên cứu nhiều và cỡ mẫu không lớn [27],[28],[59],[104],[118] Đặc biệt, số bệnh nhân ung thư dạ dày thương tổn giai đoạn T4a trong các nghiên cứu còn ít Vì vậy, chưa có nhiều báo cáo

đề cập đến kết quả sống còn theo từng giai đoạn bệnh và chỉ định cụ thể của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày

Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, PTNS phát triển mạnh, được ứng dụng cho nhiều loại phẫu thuật Đối với ung thư dạ dày, đã có nhiều báo cáo của các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc [2],[3] (năm 2001, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh), Nguyễn Minh Hải [9] (năm 2006, Bệnh viện Chợ Rẫy), Phạm Như Hiệp [10] (năm 2008, Bệnh viện Trung ương Huế), Triệu Triều Dương [6] (năm 2008, Bệnh viện 108), Đỗ Văn Tráng [21],[22],[23] (năm 2009, Bệnh viện Việt Đức), Lê Mạnh Hà [7] (năm 2013, Bệnh viện Trung ương Huế) và Đỗ Trường Sơn [15] (năm

2014, Bệnh viện Việt Đức)… về tính khả thi và hiệu quả của PTNS trong cắt dạ dày Bước đầu các nghiên cứu cho thấy PTNS có các ưu điểm như an toàn, giảm đau sau

mổ, hồi phục nhanh … Tuy nhiên, cỡ mẫu trong các nghiên cứu còn ít, một số chưa

đề cập kết quả sống còn, chưa đánh giá kết quả theo từng giai đoạn bệnh và số bệnh nhân ung thư thương tổn giai đoạn T4a còn ít

Vì vậy, vấn đề được đặt ra của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày là:

- Về mặt kỹ thuật: có phải đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ năng cao

về PTNS, tỉ lệ thành công ra sao?

- Về mặt an toàn: đây có phải là kỹ thuật an toàn, tỉ lệ tai biến trong mổ, biến chứng và tử vong sớm sau mổ như thế nào?

- Về mặt ung thư học: khả năng nạo hạch lympho, tỉ lệ sống còn sau mổ theo từng giai đoạn như thế nào?

Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả

phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III” nhằm đánh

giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả về mặt ung thư học theo từng giai đoạn của PTNS trong điều trị ung thư dạ dày điều kiện ở Việt Nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày

2 Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày

3 Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5 năm và tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn I,

II, III sau 1 và 3 năm của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY

Ung thư dạ dày đã được nghiên cứu từ hàng trăm năm qua Các phương pháp điều trị khác nhau đã được đề cập đến như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch trị… Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định Nhưng, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu nhất và là lựa chọn đầu tiên cho quyết định điều trị

Avicenna (980 – 1037) là người báo cáo đầu tiên về ung thư dạ dày Tuy nhiên, năm 1761, Morgagni là người đầu tiên mô tả chi tiết về tổn thương ác tính của dạ dày

Năm 1879, Péan là người đầu tiên mổ cắt dạ dày cho một bệnh nhân ung thư dạ dày nhưng bệnh nhân đã tử vong sau mổ 5 ngày

Năm 1881, Billroth là người đầu tiên mổ cắt dạ dày thành công trên người Phẫu thuật cắt dạ dày theo Billroth I đã mang tên ông cho đến bây giờ

Năm 1885, sau khi cắt bỏ phần xa dạ dày của bệnh nhân bị ung thư, Billroth đóng mỏm tá tràng và mặt cắt của dạ dày Để lưu thông dạ dày, ông thực hiện miệng nối dạ dày - ruột non bằng cách nối ruột non vào mặt sau mỏm dạ dày Từ

đó, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Billroth II

Năm 1888, Von Eiselsberg là người đầu tiên thay đổi kiểu nối Billroth II bằng cách khâu bớt phần trên của mỏm cắt dạ dày rồi nối phần dưới còn lại của mỏm dạ dày với hỗng tràng kiểu tận – bên Nhưng đến năm 1889 Hofmester và năm 1919 Finsterer mới công bố phẫu thuật đó, vì vậy ngày nay phẫu thuật này mang tên Hofmester – Finsterer

Năm 1897, Schlatter là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư

Năm 1899, Braun tạo thêm một miệng nối giữa quai đến và quai đi kiểu bên – bên để lưu thông quai đến dễ dàng hơn Sau này miệng nối này được gọi là miệng nối Braun

Năm 1906, Cuneo là người đầu tiên mô tả dẫn lưu bạch huyết của dạ dày và ảnh hưởng đến mức độ cắt dạ dày trong ung thư

Năm 1907, Roux cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu chữ

Về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, năm 1994 Kitano báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới [66],[71]

1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH

Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở phần bụng trên, dưới cơ hoành, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải Đây là cơ quan di động, nên vị trí của nó phụ thuộc vào tư thế của cơ thể, mức

độ đầy của dạ dày, mức độ đầy của ruột, trương lực cơ thành bụng và thể trạng của bệnh nhân Thể tích trung bình của dạ dày tăng từ 30 ml lúc mới sinh, đến 1000 ml

ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người lớn

1.2.1 Hình thể ngoài của dạ dày

Về mặt ứng dụng phẫu thuật, theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản [55], để xác định vị trí thương tổn dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3 vùng bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và nhỏ, theo

ký hiệu như sau: 1/3 trên (U: upper), 1/3 giữa (M: middle) và 1/3 dưới (L: lower)

(hình 1.1)

Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55]

Để xác định vị trí thương tổn theo thiết diện chu vi, dạ dày được chia làm 4 phần: bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và thành sau Tùy vị trí thương tổn mà chúng ta có thể xác định được các cơ quan có thể bị xâm lấn cũng như khả năng di

căn hạch (Hình 1.2)

Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55]

Mạc nối lớn: trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn

thường được cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần Mạc nối lớn là do một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột Hai lá phúc mạc của mạc treo vị dính vào nhau dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài và dày rồi quặt ngược lên bám vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, sau đó 2 lá lại tách ra để bao phủ tá tràng

và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành Như vậy, mạc nối lớn bao gồm 4

lá Ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy

Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ

dày và vào tá tràng Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang liên quan với cuốn gan và lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên

tá tràng D1 Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuốn gan gồm

ĐM gan riêng, TM cửa và các ống mật ngoài gan

1.2.2 Các mạch máu nuôi dạ dày

1.2.2.1 Động mạch (hình 1.3)

Các ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều có nguồn gốc từ ĐM thân tạng ĐM

vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng ĐM lách chia các nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái ĐM gan chung chia nhánh ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng ĐM gan riêng chia nhánh ĐM vị phải và

ĐM trên tá tràng ĐM vị tá tràng chia nhánh ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối phải

Các ĐM này được nối với nhau thành 2 vòng ĐM quanh dạ dày là vòng mạch ở bờ cong nhỏ và vòng mạch ở bờ cong lớn

 Vòng ĐM bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải

- ĐM vị trái: là nhánh nhỏ nhất của ĐM thân tạng, đi lên qua trái đường

giữa và nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái

Biến đổi giải phẫu của ĐM vị trái: 90% xuất phát từ ĐM thân tạng, 4% từ thân chung vị lách, 3% trực tiếp từ ĐM chủ bụng, 2% từ thân chung vị gan [52]

Theo Lê Văn Cường [5], ĐM vị trái của người Việt Nam có nguyên ủy: từ

ĐM thân tạng (74,1%), từ ĐM chủ bụng (16,1%), từ thân chung vị lách (6,4%) và

từ thân chung gan vị (3,2%)

Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]

- ĐM vị phải: là nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM gan riêng và đi đến phần dưới

của bờ cong nhỏ Nó cho một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo

bờ cong nhỏ của dạ dày và nối với động mạch vị trái

Biến đổi giải phẫu của ĐM vị phải: 50 - 68% xuất phát từ ĐM gan riêng, 28,8 - 40,5% từ ĐM gan trái và 3,2% từ ĐM gan chung [52]

 Vòng ĐM bờ cong lớn: được tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc

nối trái

- ĐM vị mạc nối phải: xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1 rồi

đi trong mạc nối vị đại tràng song song với bờ cong lớn lên trên

- ĐM vị mạc nối trái: là một nhánh lớn của ĐM lách, nó đi đến dạ dày trong

mạc vị đại tràng tại vị trí giữa và dọc theo bờ cong lớn

Khoảng 5-7 ĐM vị ngắn xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ

ĐM lách Các ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới và nạo hạch D2, các ĐM này được bảo tồn và cung cấp máu cho phần dạ dày còn lại

Hiểu biết về giải phẫu của ĐM vị sau giúp tránh biến chứng chảy máu khi nạo hạch nhóm 10, 11p và 11d

 Tuần hoàn ĐM trong thành dạ dày (hình 1.4)

Dạ dày là một trong những cơ quan được tưới máu tốt nhất, không chỉ được cấp máu bởi nhiều ĐM mà còn có hệ thống mạng mạch nối phong phú bên ngoài và

cả trong thành dạ dày Dạ dày vẫn có thể tồn tại nếu chúng ta thắt tất cả các ĐM chỉ trừ một trong các ĐM của nó Vì vậy trong phẫu thuật cắt dạ dày, cần phải cầm máu

kỹ các mặt cắt để tránh chảy máu sau mổ

1.2.2.2 Tĩnh mạch: các TM cùng tên với ĐM và đổ trực tiếp vào TM cửa

hoặc vào TM lách rồi về TM cửa và dẫn máu về gan

- TM vị trái (hay TM vành vị) (hình 1.6): đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc

TM lách Có 3 vị trí đổ của TM vị trái và tỉ lệ như ở hình 1.5 [102]

TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt

Hình 1.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]

Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái

Nguồn: Rebibo, 2012 [102]

TM lách

TM mạc treo tràng dưới

TM cửa

TM mạc treo

tràng trên

Hình 1.6 Các mạch máu bờ trên tụy

Bệnh án số 31: bệnh nhân Võ Lệ H., 56 tuổi, số hồ sơ: 11-0030173

- TM vị phải: là một TM nhỏ đổ trực tiếp vào TM cửa ở rốn gan [110]

- TM vị mạc nối trái: đổ vào TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của

TM lách TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái nên trong phẫu thuật chúng ta có thể thắt chung với nhau

- TM vị mạc nối phải: đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại

tràng (còn gọi là thân Henle: hợp bởi 3 TM là TM vị mạc nối phải, TM đại tràng phải trên và TM trước dưới tá tụy, TM này hiện diện trong 70% các trường hợp) [5],[52]

16 nhóm và 4 chặng Đến năm 2011, bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3

và bổ sung nhiều chi tiết rõ ràng và cụ thể hơn [55] (hình 1.7) và phụ lục 3

Hình 1.7 Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày

Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55],[108]

1.3 CẬP NHẬT GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

(phụ lục 4)

1.3.2 Vi thể

- Năm 2011, Hiệp hội ung thư Nhật Bản đưa ra bảng phân loại chi tiết, bao gồm

phân chia các type thường gặp thành các subtype chi tiết [55] (phụ lục 4)

1.3.3 Phân chia giai đoạn trong ung thư dạ dày

1.3.3.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo TMN (bảng 1.1)

Theo Hiệp hội Ung thư Mỹ (NCCN) [94] năm 2010 và Hiệp hội ung thư Nhật Bản năm 2011 [55] thống nhất bảng phân chia đánh giá giai đoạn ung thư dạ

dày theo TNM (phụ lục 5) mới nhất như sau:

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày [55]

1.3.3.2 Vai trò của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán giai đoạn trước mổ ung thư dạ dày

Việc chẩn đoán giai đoạn trước mổ ung thư dạ dày rất quan trọng trong quyết định điều trị

Chụp cắt lớp điện toán được coi là phưong tiện chính dùng dể đánh giá giai đoạn carcinôm tuyến dạ dày Ngày nay, các tiến bộ trong kỹ thuật như chụp cắt lớp

đa dãy dầu thu cho lát cắt mỏng trong thời gian ngắn; phần mềm tái tạo đa mặt phẳng có tính đẳng hướng giúp lựa chọn mặt phẳng tối ưu để đánh giá xâm lấn thành dạ dày và mỡ quanh dạ dày, hạn chế ảnh giả do hiệu ứng thể tích bán phần; hình ảnh ba chiều và khả năng lưu trữ đã tạo nhiều tiến bộ trong chụp cắt lớp điện toán dạ dày

Ngoài đánh giá giai đoạn, chụp cắt lớp điện toán còn có vai trò định vị thương tổn Trước đây, chụp dạ dày cản quang được sử dụng cho mục đích này Ngày nay, chụp cắt lớp điện toán là phương tiện có thể thay thế vì cho hình ảnh chi tiết và cung cấp nhiều thông tin hơn, ít thời gian hơn, không thêm liều tia X

Tác giả Đỗ Thị Ngọc Hiếu [11] nghiên cứu 133 trường hợp chụp cắt lớp điện toán chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh và cho kết quả như sau:

 Khả năng chẩn đoán đúng chung 78%; độ nhạy và đặc hiệu của giai đoạn T1 lần lượt là 100% và 100%, T2-3 là 57% và 98%, T4a là 71% và 86%, và T4b là 89% và 77% Độ nhạy thấp nhất với thương tổn giai đoạn T2-3.Trong chẩn đoán xâm lấn thanh mạc, độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 63%

 Chẩn đoán hạch di căn dựa vào kích thước cho thấy ngưỡng hạch càng lớn thì độ nhạy càng giảm, độ đặc hiệu càng tăng Hạch đường kính trục ngang

8 mm và 10 mm có cùng độ chính xác 70%, độ nhạy 81,5% và 61%, độ đặc hiệu 74% và 84% Hình dạng hạch tua gai có độ đặc hiệu cao 92%, độ nhạy thấp 31,5%

 Chẩn đoán di căn gieo rắc phúc mạc có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 50%, 97%, 83% và 87%

Từ kết quả đó, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp điện toán thường quy trước

mổ cho tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày để đánh giá giai đoạn trước khi đưa ra quyết định điều trị cho bệnh nhân

1.4 VAI TRÒ CỦA NẠO HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

1.4.1 Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư dạ dày

Trong ung thư dạ dày, di căn hạch xảy ra khá sớm, kể cả hạch ở gần và ở xa thương tổn [25],[69],[121] Khả năng di căn hạch của những thương tổn còn ở lớp niêm mạc từ 3 – 5%, ở lớp dưới niêm từ 16 – 25% [103] Tuy nhiên, thương tổn ở giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay IV thì khả năng di căn hạch lên đến 80 – 90% [4],[8],[16],[25],[89]

Maruyama [87] nghiên cứu 1931 bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển từ năm

1972 đến năm 1986 cho thấy tỉ lệ di căn hạch là 74% Các nhóm hạch số 1 – 6 di căn từ 9 – 53% và cao hơn ở nhóm 7, 9, 11 Tỉ lệ di căn các nhóm hạch ổ bụng ngoài nhóm hạch từ 1 – 16 là 0,8% Mức độ xâm lấn của thương tổn theo thành dạ dày liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ di căn hạch

Tác giả Feng [44] nghiên cứu trên 163 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển được phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 và nạo cả nhóm hạch 12p và 12b Tỉ lệ di căn nhóm hạch 12p là 9,2% và di căn đồng thời ở cả hai nhóm 12p và 12b là 3,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sống còn giữa nhóm bệnh nhân có và không di căn hạch 12p và 12b, với tỉ lệ sống còn sau 5 năm lần lượt là 13,3% và 35,1%, p = 0,022

Tỉ lệ di căn nhóm hạch 12 là 7,8% khi phân tích 1008 trường hợp ung thư dạ dày được phẫu thuật R0 [82]

Theo Đỗ Đình Công [4], 50% bệnh nhân có xâm nhập hạch lympho

Tác giả Nguyễn Minh Hải [8] báo cáo tỉ lệ di căn hạch trong ung thư dạ dày

là 70,2% Tuy nhiên, nếu giai đoạn sớm, tỉ lệ này là 33,3%

Trịnh Hồng Sơn [16] nghiên cứu 306 bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày

được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1995-1997 Tác giả ghi nhận di căn hạch chiếm 81%, số lượng hạch nạo vét trung bình là 17 hạch Càng nạo vét thì càng lấy được nhiều hạch và càng thấy nhiều hạch bị di căn

1.4.2 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày

Vào những năm 1980, các báo cáo cho thấy tỉ lệ sống còn 5 năm ở từng giai đoạn ung thư dạ dày của Nhật Bản cao hơn ở Mỹ, cụ thể là: giai đoạn I: 91% so với 50%, giai đoạn II: 71% so với 28%, giai đoạn III: 44% so với 13%, giai đoạn IV: 9% so với 3% Một trong những nguyên nhân của sự khác nhau này được cho là có liên quan đến mức độ nạo hạch Và từ đó, các nghiên cứu ngẫu nhiên về mức độ nạo hạch được thực hiện [29],[40],[109]

Sự tranh cãi về có nạo hạch rộng rãi hay không và mức độ nạo hạch như thế nào vẫn chưa được thống nhất trên thế giới và còn đang tranh cãi từ hàng thập kỷ qua [133]

Ở các nước Châu Á, đặc biệt là Nhật Bản và Hàn Quốc, nơi có tỉ lệ ung thư

dạ dày cao nhất thế giới, phẫu thuật nạo hạch D2 được thực hiện thường quy với tỉ

lệ biến chứng và tử vong thấp trong nhiều nghiên cứu [69],[74],[121]

Tương tự Nhật Bản, tại Hàn Quốc thử nghiệm phẫu thuật D2 so với D1 thì không được xem là vấn đề y đức Tại bệnh viện quốc gia Seoul, Hàn Quốc, nơi thực hiện hơn 100 phẫu thuật ung thư dạ dày mỗi năm, báo cáo cho thấy tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nạo hạch D2 là 17,4% và tỉ lệ tử vong là 0,6% [69]

Ngược lại, điều trị triệt căn ung thư dạ dày bằng phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 thường quy vẫn còn chưa rõ ràng ở phần còn lại của thế giới

Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày Ở các nước phương Tây, có 2 nghiên cứu lớn của Anh với 400 bệnh nhân và của Hà Lan với 711 bệnh nhân [69],[121]

Nghiên cứu ở Anh so sánh ngẫu nhiên 200 bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch D1 với 200 bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch D2, cho thấy không có sự khác biệt

về tỉ lệ sống còn sau 5 năm giữa 2 nhóm (với 35% ở D1 và 33% ở D2) Tuy nhiên,

tỉ lệ biến chứng ở phẫu thuật nạo hạch D2 (46%) cao hơn so với D1 (28%, p =

0,001) và tỉ lệ tử vong cũng cao ở phẫu thuật nạo hạch D2 (p = 0,04)

Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu ngẫu nhiên này là tỉ lệ cắt thân đuôi tụy

và lách xảy ra ở 56% với phẫu thuật nạo hạch D2 và 6% với phẫu thuật nạo hạch D1

Nghiên cứu ở Hà Lan so sánh 380 bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch D1 với 381 bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch D2 trong thời gian theo dõi trung bình 11 năm Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê ở phẫu thuật nạo hạch D2 (43%) so với phẫu thuật nạo hạch D1 (25%) với p < 0,001 Tương tự,

tỉ lệ tử vong sau mổ ở nạo hạch D2 cũng cao hơn có ý nghĩa so với nạo hạch D1 ( tỉ

lệ lần lượt là 10% và 4%, p < 0,04) Nhưng không có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn toàn bộ giữa hai nhóm (với 45% ở D1 và 47% ở D2, p = 0,53)

Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu trong thời điểm này là gần 50% bệnh nhân nhóm nạo hạch D2 không được nạo đầy đủ các nhóm hạch mà lẽ ra phải nạo,

và 6% bệnh nhân nhóm nạo hạch D1 nạo nhiều hơn các nhóm hạch cần nạo

Như vậy, có sự khác nhau về kết quả giữa nạo hạch D1 và nạo hạch rộng rãi hơn (D2, D2+) ở các nước phương Tây và các nước châu Á

Ngày nay, nạo hạch rộng rãi có khả năng thực hiện an toàn ở các nước Châu

Âu hay không?

Gần đây các phẫu thuật viên phương Tây được đào tạo bài bản về phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch D2, có vài nghiên cứu ở các trung tâm lớn cho kết quả tốt hơn về nạo hạch D2

Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác được thực hiện ở Italia với 133 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 và 134 bệnh nhân nạo hạch D2 Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong (D1: 3,0% so với D2: 2,2%, p = 0,722) và biến chứng sau mổ (D1: 12,0% so với D2: 17,9%, p = 0,178) Nghiên cứu này chưa ghi nhận kết quả sống còn sau mổ Nghiên cứu khác ở Tây Ban Nha cũng cho thấy

tỉ lệ sống còn sau 5 năm ở nhóm nạo hạch D2 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm D1 (50,6% so với 41,4%, p = 0,03), nhưng tỉ lệ tử vong thấp hơn (với 0% nhóm D2 và 2,3% nhóm D1, p = 0,295) Kết luận của nghiên cứu này là ở trung tâm có kinh

nghiệm, phẫu thuật viên được đào tạo tốt, tỉ lệ tử vong và biến chứng của phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch D2 thấp như phẫu thuật nạo hạch D1 [108],[109]

Như vậy, rõ ràng phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 là phẫu thuật tiêu chuẩn và được thực hiện thường quy trong điều trị ung thư dạ dày ở các nước châu

Á Gần đây, các nước phương Tây đang bắt đầu thực hiện Trong phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Mỹ và châu Âu, phẫu thuật nạo hạch D2 được khuyến cáo thực hiện ở những trung tâm lớn có đủ điều kiện chăm sóc sau mổ và những phẫu thuật viên có kinh nghiệm [29],[125],[133]

Vậy tóm lại, hiện nay phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày

Nạo hạch rộng rãi hơn D2 có lợi không?

Tại Nhật Bản, phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch rộng rãi hơn D2 (D2+) đã được thực hiện từ những năm 1980 tại các trung tâm chuyên sâu về ung thư dạ dày nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn của ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển Tần suất di căn nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng (nhóm 16) khi nạo hạch D3 từ 6 đến 33% và tỉ

lệ sống còn sau 5 năm từ 12 đến 23% [107],[121]

Một nghiên cứu ngẫu nhiên được thực hiện ở Nhật Bản vào giữa năm 1995 đến năm 2001 về phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 so với phẫu thuật nạo hạch rộng rãi dọc động mạch chủ (D2+) ở 523 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn T2b, T3 và T4 (phân chia ngẫu nhiên cho 263 bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch D2 và 260 bệnh nhân D2+) Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm nạo hạch D2+ (28,1%) so với nhóm nạo hạch D2 (20,9%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,067) Nhưng, tỉ lệ tử vong như nhau ở hai nhóm 0,8% (p = 0,99) Ngoài ra, không có sự khác nhau giữa hai nhóm về tỉ lệ xì miệng nối, rò tụy, áp xe tồn lưu ổ bụng và viêm phổi Tỉ lệ sống còn sau 5 năm tương tự nhau giữa hai nhóm lần lượt là 69,2% (D2) và 70.3% (D2+) với p = 0,85 Tỉ suất nguy cơ tử vong giữa nhóm nạo hạch D2+ so với D2 là 1,03 Mặc khác, thời gian

mổ kéo dài hơn ở nhóm phẫu thuật D2+ và lượng máu mất cũng nhiều hơn Nghiên cứu này kết luận rằng nạo hạch D2+ dự phòng không nên thực hiện thường quy ở

những trường hợp ung thư dạ dày còn khả năng cắt bỏ được [69]

Một nghiên cứu pha III khác tại Ba Lan so sánh giữa phẫu thuật D2 với phẫu thuật D2 + hạch dọc ĐM chủ bụng ở 275 bệnh nhân ung thư dạ dày Trong số này,

141 bệnh nhân chỉ được cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 và 134 bệnh nhân được phẫu thuật D2 + Tỉ lệ biến chứng khác nhau không có ý nghĩa giữa hai nhóm với 27,7%

ở nhóm D2 và 21,6% ở nhóm D2+ (p = 0,248) Tương tự, tỉ lệ tử vong sau mổ cũng khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm với 4,9% ở D2 và 2,2% ở D2+ (p = 0,375) Như vậy, ở nghiên cứu này cho thấy nạo hạch D2 + không làm tăng thêm tỉ

lệ biến chứng và tử vong so với nạo hạch D2 đơn thuần Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa phân tích các lợi ích về tỉ lệ sống còn

Vào giữa những năm 1995 đến năm 2002, một nghiên cứu đa trung tâm tại Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan thực hiện trên 269 bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự là tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn có ý nghĩa ở nhóm phẫu thuật nạo hạch D2 + (39%) so với nhóm chỉ phẫu thuật nạo hạch D2 đơn thuần (26%) với p = 0,023 Tỉ lệ tử vong sau mổ cũng cao hơn ở nhóm D2 + (3,7%) so với nhóm D2 đơn thuần (0,7%), nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,107) Tuy nhiên, tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm chưa cải thiện ở nhóm nạo hạch D2 + (55,4%) so với nhóm nạo hạch D2 đơn thuần (52,6%) với p = 0,801

Vậy tóm lại, phẫu thuật nạo hạch rộng rãi hơn D2 tuy có an toàn nhưng tỉ lệ sống còn chưa chứng minh được là có cải thiện, vì vậy chưa được khuyến cáo thực hiện thường quy trong điều trị ung thư dạ dày

1.4.3 Cắt lách, đuôi tụy có cần thiết không?

Trước đây các tác giả thường cắt đuôi tụy và lách kèm theo thường quy để nạo các nhóm hạch số 11 và 10 trong các trường hợp ung thư 1/3 trên dạ dày [68] Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao ở hai nghiên cứu phương Tây (Hà Lan và Anh) và tỉ lệ sống còn không cải thiện hơn ở nghiên cứu Nhật Bản Gần đây, một số nghiên cứu cho rằng cắt đuôi tụy chỉ thực hiện khi thương tổn nguyên phát hay hạch

di căn xâm lấn tụy rõ ràng nhưng không được thực hiện thường quy mang tính chất

dự phòng

Trái lại, cắt lách để nạo nhóm hạch vùng rốn lách (nhóm số 10) vẫn còn đang bàn cãi Theo kinh nghiệm của các tác giả Nhật Bản, việc nạo hạch vùng rốn lách với cắt lách kèm theo thì tần suất di căn hạch nhóm này khoảng từ 0 – 2% đối với ung thư ở 1/3 dưới và 1/3 giữa dạ dày, 15% đối với ung thư 1/3 trên dạ dày và 21% đối với ung thư xâm lấn toàn bộ dạ dày Khoảng 20 – 25% bệnh nhân có di căn hạch vùng này mà kèm theo nạo hạch và cắt lách sống sau 5 năm Tuy nhiên, không

có bằng chứng của di căn hạch rốn lách ở ung thư dạ dày giai đoạn sớm trong nhiều nghiên cứu [121]

Có hai nghiên cứu ngẫu nhiên cắt toàn bộ dạ dày và nạo hạch kèm theo có hoặc không cắt lách được thực hiện ở Chile và Hàn Quốc, cho thấy tỉ lệ sống sau 5 năm tốt hơn ở nhóm cắt lách nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Vì vậy, cắt lách để nạo hạch rốn lách trong điều trị ung thư 1/3 trên dạ dày chưa được thực hiện thường quy [121]

Trong hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản, việc cắt lách để nạo hoàn toàn nhóm hạch số 10 trong những trường hợp thương tổn giai đoạn T2 – T4 ở bờ cong lớn phần ba trên dạ dày nên được thực hiện

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

1.5.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày

Theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản [56], phác đồ thực hành lâm sàng về điều

trị ung thư dạ dày như ở biểu đồ 1.1

1.5.2 Các nguyên tắc phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày [56],[94]

Cho đến nay, phương pháp điều trị tối ưu nhất đối với ung thư dạ dày vẫn là phẫu thuật cắt dạ dày Các phương pháp khác như hóa trị, xạ trị hay liệu pháp miễn dịch trúng đích chỉ mang tính hỗ trợ cho phẫu thuật hoặc cho các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật [112],[132]

Biểu đồ 1.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày [56]

Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư dạ dày được chỉ định cho những trường hợp thương tổn còn khả năng cắt bỏ được và không có di căn xa Mặc khác, cắt dạ dày triệt căn là một phẫu thuật lớn, nên tình trạng thể trạng bệnh nhân phải còn tốt,

có thể chịu đựng được cuộc mổ lớn Nguyên tắc phẫu thuật như sau:

 Cắt bỏ hết mạc nối lớn và mạc nối nhỏ

 Nạo vét hạch hệ thống thành một khối tùy theo phương pháp phẫu thuật

 Bờ cắt dưới dưới môn vị # 2 cm Ung thư dạ dày rất hiếm khi ăn xuống

tá tràng quá giới hạn này

 Bờ cắt trên cách thương tổn ít nhất là 5 cm

 Với thương tổn giai đoạn T4b thì phải cắt thành khối cùng với cơ quan

1.5.3 Định nghĩa phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày [56]

1.5.3.1 Phẫu thuật triệt căn:

 Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn: là phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn (cắt ít nhất 2/3 dạ dày) cùng với nạo hạch D2

 Phẫu thuật cắt dạ dày không theo tiêu chuẩn: mức độ cắt dạ dày và/ hoặc nạo hạch thay đổi tùy theo đặc điểm thương tổn

 Phẫu thuật cải tiến: mức độ cắt dạ dày và/hoặc nạo hạch ít hơn so với phẫu thuật tiêu chuẩn

 Phẫu thuật mở rộng: cắt dạ dày kết hợp với cắt cơ quan kế cận bị xâm lấn hoặc nạo hạch > D2

1.5.3.2 Phẫu thuật không triệt căn

Áp dụng trong các trường hợp ung thư giai đoạn tiến triển, không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ được và bệnh nhân có biến chứng như chảy máu, hẹp môn

1.5.4 Các phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày

Các phương pháp cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày như sau:

Là phẫu thuật cắt bỏ phần lớn đoạn dưới dạ dày cùng với thương tổn, môn vị

và mạc nối lớn Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 dưới dạ dày hoặc 1/3 giữa dạ dày mà khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị trên 5 cm Mặt cắt tá tràng được đóng lại bằng khâu tay hoặc dùng máy cắt nối thẳng Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách nối mỏm cắt dạ dày với tá tràng hoặc hỗng tràng theo phương pháp Billroth I hoặc Billroth II hay Roux en Y

1.5.4.2 Cắt bán phần trên dạ dày

Là phẫu thuật cắt bỏ phần trên dạ dày chứa thương tổn cùng với tâm vị và mạc nối lớn Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 trên dạ dày và phần còn lại phải ít nhất là 1/2 dạ dày Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản bụng với phần dạ dày còn lại

1.5.4.3 Cắt toàn bộ dạ dày

Là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày bao gồm cả tâm vị và môn vị cùng với mạc nối lớn Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 giữa

dạ dày mà khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị dưới 5 cm hoặc thương tổn

ở 1/3 trên dạ dày mà không cắt bán phần trên dạ dày được hoặc thương tổn ở toàn

bộ dạ dày Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản bụng với hỗng tràng theo phương pháp Roux en Y hoặc kiểu Omega

1.5.4.4 Cắt dạ dày kèm theo cơ quan khác (cắt dạ dày mở rộng)

Là phẫu thuật cắt bỏ 1 phần hay toàn bộ dạ dày cùng với cơ quan bị xâm lấn Các phẫu thuật này có thể là:

 Cắt dạ dày + cắt lách

 Cắt dạ dày + cắt đuôi tụy và lách

 Cắt dạ dày + cắt đoạn đại tràng ngang

 Cắt dạ dày + cắt thùy gan trái

 Cắt dạ dày + cắt khối tá tụy

1.5.5 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày

Theo quan điểm cũ, các định nghĩa nạo hạch như sau:

Nạo hạch D1: nạo hạch giới hạn ở các hạch quanh dạ dày (nhóm 1 – 6) Nạo hạch D2: nạo toàn bộ các hạch dọc theo động mạch gan, động mạch vị trái, động mạch thân tạng và động mạch lách cũng như rốn lách (nhóm 1 – 12)

Nạo hạch D3: nạo hạch rộng rãi, bao gồm nạo hạch D2 cộng thêm các nhóm hạch dọc động mạch chủ

Thuật ngữ nạo hạch D1, D2, D3 bắt nguồn từ Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản và được dùng rộng rãi trên thế giới để mô tả mức độ nạo vét hạch cùng với cắt

dạ dày do ung thư Tuy nhiên, theo nghĩa hẹp nó không phải luôn luôn chính xác Nhìn chung, các tác giả ngoài Nhật Bản cho rằng chặng hạch đầu tiên là những hạch quanh dạ dày và chặng thứ hai là những hạch dọc theo động mạch thân tạng và các nhánh của nó, và hiển nhiên việc phẫu tích các nhóm hạch ở các chặng này được gọi là nạo hạch D1, D2

Tuy nhiên, tùy theo vị trí thương tổn nguyên phát mà các nhóm hạch thuộc các chặng khác nhau Do đó, định nghĩa rõ ràng các chặng hạch 1 - 3 và nạo hạch D1 - 3 là phức tạp hơn Ví dụ như hạch bên trái tâm vị (nhóm số 2) thì được xếp vào

chặng 1 trong ung thư ở 1/3 trên dạ dày nhưng lại là chặng 3 trong ung thư 1/3 giữa hoặc dưới hoặc cho là di căn xa (giai đoạn M) đối với thương tổn chỉ ở vùng môn vị…

Công việc định nghĩa các chặng hạch khá phức tạp và khó áp dụng vì lý do xác định chính xác vị trí thương tổn nguyên phát không dễ dàng ngay cả đối với Bác sĩ phẫu thuật và các nhà giải phẫu bệnh Vì vậy, trong hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội này, định nghĩa các chặng hạch và nạo hạch là D1, D1+ và D2 là đơn giản hơn tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày bất kể

vị trí thương tổn nguyên phát

Trước đây, nhóm hạch số 7 (dọc theo động mạch vị trái) được xếp vào chặng hạch số 2 đối với thương tổn bất kỳ vị trí nào, thì bây giờ nạo hạch nhóm này được xem là D1 cho bất kỳ phương pháp cắt dạ dạy nào [107]

Tóm tắt các nhóm hạch cần nạo tùy theo mức độ nạo hạch và phụ thuộc vào

các phương pháp cắt dạ dày như sau (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày [107],[109],[127]

 Di căn hạch nhóm 13 được xem như là di căn xa, tuy nhiên nạo hạch D2 + nhóm 13 là một lựa chọn trong điều trị triệt căn trường hợp thương tổn xâm lấn tá tràng