Tìm hiểu khả năng gây bệnh và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn acinetobacter SPP trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy tại bệnh viện 175

Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân viêm phổi thở máy do vi khuẩn Acinetobacter spp...35 Bảng 3.6.. 31 Biểu đồ 3.2.Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được trên các mẫu bệnh phẩm của bện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP HCM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Đề tài:

TÌM HIỂU KHẢ NĂNG GÂY BỆNH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

ACINETOBACTER SPP TRÊN BỆNH NHÂN

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

TẠI BỆNH VIỆN 175

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC

CHUYÊN NGÀNH: VI SINH-SINH HỌC PHÂN TỬ

CBHD: TS BS Vũ Bảo Châu SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải MSSV: 1153010201

Khóa: 2011-2015

Con cảm ơn ba mẹ, gia đình đã luôn là nguồn động lực vô giá bên cạnh con trong cuộc sống

Cảm ơn những người anh, người chị, những người bạn tốt luôn đồng hành, giúp

đỡ tôi trong mọi hoàn cảnh

Xin chân thành cảm ơn!

DANH MỤC VIẾT TẮT

AMR Antimicrobial Resistance

BC Bạch cầu

BM Biểu mô

CDC Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm HSCC Hồi sức cấp cứu

HSTC Hồi sức tích cực

I Intermediate

Trung gian ICU Intensive Care Unit

Đơn vị săn sóc đặc biệt LPS Lypopolysaccharide

MRSA Methycillin-Resistant Staphylococcus aureus

NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards

Ủy ban Quốc gia về các chuẩn mực phòng thí nghiệm lâm sàng NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Hình thái của Acinetobacter (Morax, 1896) 8

Bảng 3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn của bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi thở máy 31

Bảng 3.2 Tỷ lệ viêm phổi thở máy do vi khuẩn Acinetobacter spp trong tổng số các ca

nhiễm vi khuẩn này 32

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm Acinetobacter spp gây VPTM theo giới tính 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm Acinetobacter spp theo từng độ tuổi 34 Bảng 3.5 Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân viêm phổi thở máy do vi khuẩn

Acinetobacter spp 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp với các loại

kháng sinh 37

DANH MỤC BIỂU DỒ

Biểu đồ 1.1.Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetorbacter spp theo thống kê của

Bộ Y Tế năm 2004 17

Biểu đồ 1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp tại 15 bệnh viện

trên toàn quốc năm 2008-2009 18 Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ nhiễm khuẩn của bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi thở máy 31 Biểu đồ 3.2.Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được trên các mẫu bệnh phẩm của bệnh

nhân viêm phổi thở máy 33 Biểu đồ 3.3.Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân viêm phổi thở máy do vi khuẩn

Acinetobacter spp 34

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhiễm Acinetobacter spp gây VPTM theo giới tính 35 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm Acinetobacter spp gây VPTM theo độ tuổi 36 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp với các loại

kháng sinh 38 Biểu đồ 4.1 Tỷ vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thở máy tại khoa HSTC- Bệnh viên đa

khoa tỉnh An Giang 40

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 21

Sơ đồ 2.2 Quy trình xét nghiệm vi sinh mẫu bệnh phẩm đàm 22

Sơ đồ 2.3 Quy trình xét nghiệm vi sinh mẫu bệnh phẩm dịch phế quản – dịch màng phổi 23

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN I: TỔNG QUAN 3

1 KHÁI QUÁT: 3

1.1 Định nghĩa: 3

1.1.1 Viêm phổi: 3

1.1.2 Viêm phổi bệnh viện: 3

1.1.3 Viêm phổi liên quan đến thở máy: 3

1.2 Tác nhân gây bệnh: 3

1.3. Tình hình viêm phổi thở máy nói chung và viêm phổi thở máy do Acinetobacte spp trên thế giới và tại Việt Nam: 5

1.3.1 Trên thế giới: 5

1.3.2 Tại Việt Nam: 6

2 ACINETOBACTER SPP.: 7

2.1 Đại cương: 7

2.1.1 Lịch sử: 7

2.1.2 Phân loại: 8

2.1.3 Nguồn nhiễm: 8

2.2 Tính chất vi sinh học: 9

2.2.1 Hình dạng: 9

2.2.2 Nuôi cấy: 9

2.2.3 Tính chất sinh hóa: 9

2.2.4 Kháng nguyên: 9

2.2.5 Yếu tố độc lực: 10

2.3 Tính chất gây bệnh: 10

2.3.1 Khả năng gây bệnh: 10

2.3.2 Biểu hiện lâm sàng: 11

3 KHÁNG SINH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH: 12

3.1 Kháng sinh: 12

3.1.2 Phân loại: 12

3.1.3 Cơ chế tác động: 13

3.2 Sự đề kháng kháng sinh: 14

3.2.1 Sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn: 14

3.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp trên thế giới và tại Việt Nam: 16

PHẦN II:VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN: 19

2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 19

2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 19

2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 19

3 VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU: 19

3.1 Trang thiết bị dụng cụ: 19

3.2 Vật liệu và hóa chất: 20

4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 20

4.1 Thiết kế nghiên cứu: 20

4.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu: 21

5 KỸ THUẬT NGHIÊN CỨU: 21

5.1 Lấy mẫu bệnh phẩm: 21

5.2 Quy trình xét nghiệm vi sinh các loại bệnh phẩm: 22

5.2.1 Bệnh phẩm đàm: 22

5.2.2 Bệnh phẩm dịch phế quản, dịch màng phổi: 23

5.3 Phương pháp phân lập vi sinh vật: 24

5.3.1 Khái niệm: 24

5.3.2 Kỹ thuật phân lập: 24

5.4 Phương pháp khảo sát trực tiếp (Nhuộm Gram): 25

5.4.1 Nguyên tắc: 25

5.4.2 Quy trình nhuộm Gram: 25

5.5 Kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby-Bauer: 26

5.5.1 Nguyên tắc: 27

5.5.2 Chuẩn bị vật liệu: 27

5.5.3 Quy trình đặt kháng sinh đồ: 29

5.5.4 Đọc và biện luận kết quả: 29

PHẨN III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 31

1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 31

1.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH GÂY BỆNH CỦA VI KHUẨN ACINETOBACTER SPP TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY: 31

1.1.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn của bệnh nhân bị nghi ngờ viêm phổi thở máy: 31

1.1.2 Cơ cấu vi khuẩn gây viêm phổi thở máy trên bệnh nhân: 32

1.1.3 Tỷ lệ nhiễm Acinetobacter spp phân lập được theo giới tính: 33

1.1.4 Tỷ lệ nhiễm Acinetobacter spp gây VPTM theo từng độ tuổi: 34

1.1.5 Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn Acinetobacter spp : 35

1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp.: 37

2 BÀN LUẬN: 39

2.1. Tình hình gây bệnh của vi khuẩn Acinetobacter spp trên bệnh nhân viêm phổi thở máy: 39

2.2. Khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp.: 41

PHẦN V: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 42

1 KẾT LUẬN: 42

2 ĐỀ NGHỊ 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

PHỤ LỤC 47

MỘT SỐ HÌNH ẢNH THU ĐƯỢC 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện đang có chiều hướng gia tăng, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, chi phí và sức khỏe người bệnh.Tổ chức Y tế thế giới tiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55 bệnh viện của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 8,7%, ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [3].Trong đó, viêm phổi sau

mổ là một trong những biến chứng nặng nề nhất, đứng thứ ba về biến chứng nhiễm trùng sau mổ (sau nhiễm trùng tiểu và nhiễm trùng vết mổ), mà yếu tố nguy cơ liên quan thường gặp nhất là thở máy Nguy cơ viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và những yếu tố nguy cơ tăng từ 1% đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy [31] Viêm phổi mắc phải thường có tỷ lệ tử vong cao Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu cắt dọc của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2000, viêm phổi bệnh viện có tỷ lệ 27,3% và tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu là 51,9% [13].Viêm phổi liên quan đến thở máy đang là một vấn đề mang tính thời sự và thách thức đối với ngành y tế

Sự bùng nổ của vi khuẩn Acinetobacter – căn nguyên vi sinh chủ yếu gây bệnh

viêm phổi liên quan đến thở máy đang là vấn đề nan giải của các bệnh viện trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn Tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ viêm

phổi thở máy do Acinetobacter spp năm 2010 chiếm 61% Đáng lo ngại hơn cả là vi

khuẩn này có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh thông dụng, trong đó có các kháng sinh thế hệ mới và các kháng sinh đặc trị, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn

và phức tạp

Dựa vào tình hình thực tế trên, chuyên đề “ Tìm hiểu khả năng gây bệnh và đề

kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy tại Bệnh Viện 175” được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:

Mục tiêu :

- Tìm hiểu tình hình gây bệnh của vi khuẩn Acinetobacterspp bệnh trên nhân

viêm phổi liên quan đến thở máy

- Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp phân

lập được

1.1.2 Viêm phổi bệnh viện:

Bệnh gây ra do các chủng vi khuẩn cư trú trong bệnh viện gây ra sau 48 giờ kể

từ lúc nhập viện Những chủng vi khuẩn này thường có khả năng kháng thuốc cao,

do đó bệnh thường nặng và việc điều trị rất khó khăn

1.1.3 Viêm phổi liên quan đến thở máy:

Viêm phổi liên quan đến thở máy là biến chứng thường gặp, xảy ra ≥ 48 giờ sau khi thở máy qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản

Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan tới thở máy và viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế đều được xếp chung vào một phổ bệnh vì đều có thể do mầm bệnh đa kháng thuốc gây ra[21]

1.2 Tác nhân gây bệnh:

Tác nhân gây viêm phổi thở máy thường gặp là các chủng vi khuẩn gram âm, gram dương, đa kháng kháng sinh và nấm.Tác nhân gây VPTM có thể khác nhau giữa các bệnh viện, địa lý, nguồn bệnh và các phương pháp chuẩn đoán khác nhau Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, các loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các chủng vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83% theo số liệu của Estes RJ 1995) như

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebssila spp., Escherichia coli, vi

khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus (27%) và Streptococcus pneumonia

(14%)(Bảng 1.1) Những vi khuẩn này thường đa kháng thuốc nên gây nhiều khó khăn cho việc điều trị

Bảng 1.1 Tác nhân gây viêm phổi thở máy tại một số đơn vị ICU [4]

Tác nhân gây viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm (dưới 4 ngày)

thường là các chủng còn nhạy với kháng kháng sinh như Enterbacteriaceae spp.,

Haemophilus influenza Đối với viêm phổi thở máy khởi phát muộn, các chủng gây

bệnh thường là các vi sinh vật đa kháng thuốc như Acinertobacter baumannii và

MRSA

Tại châu Á, cũng như tại Việt Nam, VPTM do Acinetobacter spp.,

Pseudomonas spp chiếm tỷ lệ ngày càng cao Tại bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn

Hồng Thủy và cộng sự nhận thấy phần lớn VPTM là do Acinetobacter spp (42%)

và Pseudomonas spp (24%) Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất,

Klebssila spp chiếm vị trí hàng đầu gây VPTM, nhưng lại đứng hàng thứ hai sau Acinetobacter spp tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện 175 [3]

1.3 Tình hình viêm phổi thở máy nói chung và viêm phổi thở máy do

Acinetobacte spp trên thế giới và tại Việt Nam:

1.3.1 Trên thế giới:

Thở máy là một trong những biện pháp hồi sức quan trọng trong việc điều trị các bệnh nhân nặng tại các đơn vị HSCC Tuy nhiên, VPTM cũng là biến chứng thường gặp, xảy ra ở 9% đến 25% bệnh nhân được đặt nội khí quản kéo dài hơn 48 giờ và được thông khí cơ học

Theo các nghiên cứu tại các nước đã phát triển, viêm phổi bệnh viện chiếm 15% trong các loại NKBV, đồng thời chiếm 27% tỷ lệ NKBV tại khoa HSCC (CDC 2003) Trong đó, viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 90%, làm kéo dài thời gian điều trị tại bệnh viện 6,1 ngày và tốn chi phí khoảng 10.000 USD đến 40.000 USD một người [4]

Tại châu Âu, trong một ngày, số bệnh nhân viêm phổi thở máy chiếm 46,9% số

ca viêm phổi bệnh viện [24] VPTM chiếm tỷ lệ 25% nguyên nhân nhiễm trùng tại ICU và tử suất từ 24 – 50% Tử vong tăng lên 76% nếu do tác nhân đa kháng thuốc

và điều trị kháng sinh không hiệu quả Nguy cơ VTTM gia tăng cao nhất trong những ngày đầu; theo Cook và cộng sự, ước tính tỷ lệ VPTM là 3%/ngày trong tuần đầu tiên, 2%/ngày ở tuần đặt máy thứ hai và 1%/ngày ở tuần tiếp theo [23] Một nghiên cứu khác đã được đưa ra để xác định tần số, các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ tử vong của viêm phổi bệnh viện ở 2.402 bệnh nhân Kết quả thu được, 163 bệnh nhân (6,8%) mắc viêm phổi bệnh viện, trong đó 123 trường hợp (75,5%) xảy ra ở bệnh nhân đặt máy thở [29]

Tại các quốc gia châu Á, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 4%- 43%.Viêm phổi bệnh viện trung bình từ 5-10 ca/1000 ca nhập viện, tương đương với các quốc gia phát triển.Tỷ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện bao gồm VPTM từ 25 – 54% [20] Trong chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn quốc tế (INICC–International Infection Control Consortium) được tiến hành từ năm 2003-2008 tại nhiều quốc gia Mỹ La Tinh, Châu Á, Châu Phi và Châu Âu, trong đó có Việt Nam, 173 ICU đã tham gia

với 155.358 bệnh nhân, tỷ lệ chung VPTM là 13,5/1000 máy thở - ngày, cao nhất tại ICU chấn thương và khoa Ngoại thần kinh

Tại Mỹ, tác nhân gây VPBV thường do nhiều tác nhân, phần lớn là vi khuẩn

như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và

Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng ở

đây

Trong một nghiên cứu tiến hành trên 104 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có viêm phổi

nặng, El-Solh phát hiện 29% Staphylococcus aureus, trực khuẩn gram âm đường ruột 15%, Streptococcus pneumoniae 9% và Pseudomonas spp 4% là những tác

nhân thường nhất trong viêm phổi mắc phải trong viện dưỡng lão [25]

1.3.2 Tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, các nghiên cứu đầy đủ về viêm phổi thở máy vẫn còn giới hạn Kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 của Bộ Y Tế trên 19 bệnh viện đã thu được kết quả VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất (55,4%) trong tổng số các NKBV Tại các bệnh viện, VPBV chiếm từ 21%- 75%, trong đó cao nhất vẫn là viêm phổi liên quan đến thở máy VPTM xuất hiện nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân nằm tại khoa HSCC (43-63,5/1000 ngày thở máy), gây tỷ lệ tử vong từ 30-70%, kéo dài thời gian điều trị thêm 6-13 ngày và tăng chi phí từ 15-23 triệu đồng trên mỗi trường hợp

Theo kết quả thu được của Võ Hồng Lĩnh trên 286 bệnh nhân nhiễm trùng tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, viêm phổi bệnh viện chiếm 27,3% (78 ca), đứng hàng đầu trong các NKBV Trong đó viêm phổi có liên quan đến thở máy là 37,5/1000 ngày- máy thở [10]

Ngoài ra, tại bệnh viện Chợ Rẫy , nhiều nghiên cứu khác về viêm phổi bệnh viện cũng đã được tiến hành Những vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện là

Pseudomonas aeruginosa (26-40%) , Acinetobacter baumannii(37-46%) , Klebseila pneumoniae (11-26%), Escherichia coli 5,9-26% , Staphylococcus aureus (5,9-

17,6%)[13] Nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii năm

2008, Cao Xuân Minh và cộng sự đã nhận thấy Acinetobacter baumannii là tác

nhân thường gặp nhất tại khoa Nội thần kinh (28,6%), Hô hấp (27,7%) và ICU (13,9%) với tỷ lệ tử vong 45,45% [11]

đặt tên là “trực khuẩn Morax-Axenfeld” Thời gian đầu phát hiện ra các vi khuẩn này đã diễn ra nhiều sự thay đổi về phân loại và chúng được định danh bởi một loạt tên khác nhau Việc định danh dựa trên 15 tên gọi, được trích dẫn rất thưa thớt trong cái tài liệu y khoa Trong đó, các tên gọi thường xuất hiện được ghi chép trong các tài liệu xuất bản từ năm 1930 đến năm 1950 (De Bord, 1939; Schaub and

Hauber, 1948; Brisou anh Prévôt,1954) là Bacterium anitratum, Herella (or

calcoaceticus, Diplococcus, B5WW and Cytophaga Năm 1961, Piéchaud và cộng

sự (Viện Pasteur) đã nghiên cứu lại sự phát hiện các vi khuẩn này của Morax, sau

đó đề nghị phân loại rõ ràng hơn thành hai nhóm là Moraxella glucidolytica và

Moraxella lwoffii dựa vào các xét nghiệm sinh học; điều này được khẳng định sau

đó bằng sự phân loại của Moraxella (Lessel, 1971) Việc định danh Acinetobacter

spp sẽ được dựa vào các đặc điểm hình thái, dinh dưỡng và nuôi cấy.Năm 1954,

Brisou và Prévôt đề xuất tên gọi Acinetobacter (bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp Akinetos

[ακινετοσ]) có nghĩa là “bất động”, được chấp nhận bởi Juni và Janik (1969) và

thành lập chi Acinetobacter với một loài trong Bergey’s Manual of Systematic

Bacteriology vào năm 1984 (Juni, 1984)[26]

Hình 1.1.Hình thái của Acinetobacter (Morax, 1896)

2.1.2 Phân loại:

Acinetobacter.

Cho đến nay đã có 33 loài Acinetobacter khác nhau, trong đó 17 loài đã được định

danh

2.1.3 Nguồn nhiễm:

Vi khuẩn Acinetobacter spp hiện diện ở khắp nơi, đặc biệt là những nơi ẩm ướt

như đất, nước và môi trường bệnh viện

Acinetobacter spp trong môi trường bệnh viện tìm thấy ở bộ phận làm ẩm,

trang bị của máy thở, thiết bị xâm lấn, thảm, đệm gối Chúng cũng có thể sống đến

25 ngày trong môi trường bề mặt khô

Ở người, vi khuẩn này thường trú trên da với tỷ lệ cao (25%), thường được phân lập được ở họng và đường hô hấp của bệnh nhân Ngoài ra còn có thể phân lập từ màng nhầy, chất tiết

2.2 Tính chất vi sinh học:

2.2.1 Hình dạng:

Acinetobacter spp là vi khuẩn gram âm, đa hình (cầu khuẩn hoặc cầu trực

khuẩn) Trên phết nhuộm gram trực tiếp từ bệnh phẩm, vi khuẩn này là những song cầu nhỏ, đường kính từ 0,7-1µm Khi nhuộm gram từ khuẩn lạc mọc trên thạch hoặc từ canh thang lỏng, tế bào vi khuẩn có dạng cầu trực khuẩn

Acinetobacter spp không di động, không sinh bào tử, không lên men đường,

thường xếp thành đôi hoặc thành chuỗi dài

2.2.2 Nuôi cấy:

Acinetobacter spp là vi khuẩn hiếu khí, mọc dễ dàng trên hầu hết các loại môi

trường nuôi cấy ở nhiệt độ 20-40oC, nhiệt độ tối ưu là 37oC Một số loài có thể chịu được nhiệt độ 41-44oC Khoảng pH thuận lợi cho sự phát triển của Acinetobacter

Acinetobacter spp không tạo cytochrom oxidase, không di động

Phản ứng Citrate (+), Indol (-), Methyl Red (-), Manitol (-), Glucose (-), H2S (-), Orthinine decarboxylase (-)

2.2.4 Kháng nguyên:

Vi khuẩn Acinetobacter có kháng nguyên O và K

- Kháng nguyên O (kháng nguyên thân) là kháng nguyên của vách tế bào; cấu tạo bởi lipopolysaccharide, phần lipid có tính độc, còn phần polysaccharide

có tính kháng nguyên; có trên 150 loại khác nhau Kháng nguyên O (LSP) là

nội độc tố của Acinetobacter spp Đặc tính của kháng nguyên O là chịu được

nhiệt độ cao, không bị phân hủy khi đun nóng ở 100oC trong 2 giờ; kháng cồn, không bị phân hủy khi tiếp xúc với cồn 50% nhưng bị ảnh hưởng bởi formol 5%

- Kháng nguyên K (kháng nguyên nang) nằm ngoài kháng nguyên O Một số kháng nguyên K là polysaccharide, số khác là protein Kháng nguyên K có liên quan đến độc tính của vi khuẩn

2.2.5 Yếu tố độc lực:

Mặc dù được coi là vi khuẩn có độc lực không mạnh nhưng Acinetobacter spp

có nhiều yếu tố độc lực đã được xác định Đặc tính polysaccharide của vỏ vi khuẩn cấu tạo bởi L-rhamnose, acid D-glucuronic, D-mannose làm cho màng tế bào ưu nước, vi khuẩn bám vào tế bào biểu mô của vật chủ thông qua vỏ và receptor của vi

khuẩn LPS của Acinetobacter spp làm tế bào có nhân thật sự giải phóng các cytokine Một gen giống gen traT của vi khuẩn E.coli chịu trách nhiệm trong cơ chế kháng lại tác dụng của huyết thanh cũng được tìm thấy ở Acinetobacter spp

2.3 Tính chất gây bệnh:

2.3.1 Khả năng gây bệnh:

Trước đây, vi khuẩn Acinetobacter spp được coi là vi khuẩn hội sinh Vai trò

gây bệnh của chúng chỉ mới được chú ý trong thời gian gần đây.Vi khuẩn

Acinetobacter spp là tác nhân gây NKBV, tỷ lệ cao thứ hai sau vi khuẩn Pseudomonas spp trong các chủng không lên men đường Các nhiễm trùng chính

liên quan đến chúng như:

- Viêm phổi, đặc biệt trên bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy

- Nhiễm trùng máu

- Nhiễm trùng niệu

- Nhiễm trùng da/ vết thương

- Viêm màng não thứ phát

- Viêm nội tâm mạc

- Viêm phúc mạc/ nhiễm trùng ổ bụng

- Viêm cơ tim

Đối với bệnh nhân viêm phổi thở máy, sự xâm nhập của vi khuẩn vào nhu

mô phổi và đường hô hấp dưới do có sự khiếm khuyết về hàng rào bảo vệ Bệnh nhân đặt nội khí quản và có tư thế nằm ngửa sẽ làm mất đi hàng rào bảo vệ tự nhiên giữa hầu họng và khí quản, tạo thuận lợi cho vi khuẩn vào phổi do sự ứ đọng và rò rỉ dịch tiết bị nhiễm bệnh Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp bị nhiễm khuẩn

do không được vô trùng, nhiễm khuẩn từ bàn tay của nhân viên y tế, nược hoặc các dung dịch khí, cũng làm tăng khả năng lan tỏa của vi khuẩn

2.3.2 Biểu hiện lâm sàng:

Đối với viêm phổi có liên quan đến thở máy do vi khuẩn Acinetobacter, bệnh nhân

thường có các biểu hiện sau:

- Đặt máy thở hoặc nội khí quản > 48 giờ

- Sốt > 38oC

- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm

- Nghe phổi có ran hoặc gõ đục

- Bạch cầu máu ≥ 12.000/mm3 hay <4000/mm3

- X-quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển

Kháng sinh có thể có nguồn gốc từ tổng hợp hóa học hoặc ly trích từ động vật, thực vật hoặc vi sinh vật

Kháng sinh có thể tác động lên vi khuẩn bằng cách làm thay đổi hình dáng vi khuẩn, ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn, ức chế sự thành lập vách tế bào, ức chế tổng hợp các vật chất di truyền

3.1.2 Phân loại:

Dựa trên cơ sở của tính đặc hiệu dược lý, kháng sinh được xếp thành các họ:

- Sulfonamides (Sulfisoxazole, Phtalysulfathiazole,…)

- β-lactamines (Penicillins, Cephalosporins)

- Aminoglycosides (Streptomycin, Amikacin, netilmicin,…)

- Tetraciclines (Tetraciclines, Chlortetraciline, Methacicline, Oxytetrtacycline,…)

- Chloramphenicol

- Macrolides và các thuốc lân cận (Erythromycin, Spiramycin,…)

- Rifamycin

- Polypeptides (Polymycin B, Colistin, Bacitracin,…)

- Một số nhóm khác như Vancomycin, Novobiocin, Nitrofuran, Quinolones,…và một số thuốc chống nấm, chống lao, chống virus

Dựa vào nguồn gốc kháng sinh, kháng sinh được chia làm ba loại:

- Kháng sinh tự nhiên (Natural antibiotic): có nguồn gốc từ vi sinh vật (Penicillin, Streptomycin, Tetracycline,…)

- Kháng sinh bán tổng hợp (Semi-synthetic antibiotic): có nguồn gốc từ kháng sinh tự nhiên nhưng được gắn thêm vào một hay vài gốc hóa học để thay đổi phổ kháng khuẩn hay dược lực (Ampicillin, Mynocycline,…)

- Kháng sinh tổng hợp (antibiomimetic, hóa chất giống kháng sinh): là các hóa chất được tổng hợp hoàn toàn và có hiệu quả của kháng sinh (Sulfonamide, Quinolones, Fluoroquinolones)

3.1.3 Cơ chế tác động:

- Ức chế sự tổng hợp vách tế bào:

Gồm các kháng sinh như Cephalosporin, Bacitracin, Penicillin, Vancomycin,…Vách tế bào vi khuẩn có nhiệm vụ giữ cho hình dạng tế bào ở dạng nguyên vẹn trước áp lực thẩm thấu cao ở bên trong tế bào Sự tác động của kháng sinh làm vi khuẩn Gram dương biến thành dạng hình cầu không có vách (proto-plast), và các vi khuẩn Gram âm có vách không hoàn chỉnh (sphero-plast), làm tế bào dễ bị vỡ ở môi trường có trương lực bình thường

- Ức chế nhiệm vụ của màng tế bào:

Gồm Colistin, Amphotericin B, Polymycin,…Màng tế bào chất của vi khuẩn được xem như một hàng rào có khả năng thẩm thấu chọn lọc, thực hiện chức năng vận chuyển chủ động để kiểm soát các thành phần bên trong tế bào Sự hoạt động của các loại kháng sinh trên sẽ phá vỡ sự toàn vẹn chức năng màng này, làm các đại phân tử và các ions thoát khỏi tế bào, dẫn đến làm chết tế bào

- Ức chế tổng hợp protein:

Gồm Chloramphenicol, Erythromycins, Aminoglycosides, Tetraciclines,…Sự tác động của các kháng sinh này làm thông tin mRNA bị đọc sai, hoặc ngăn chặn các amino acids mới nối tiếp tạo thành chuỗi polypeptides mới, hoặc ngăn chặn thành lập phức hợp đầu tiên tổng hợp chuỗi polypeptide,…

- Ức chế tổng hợp acid nucleic:

Gồm các kháng sinh như Actinomycin, Novobiocin, Nalidixic acid, Sulfonamides, Ức chế hiệu quả tổng hợp DNA bằng cách ức chế enzyme polymerase tổng hợp chuỗi DNA tương ứng, ngăn cản tách mạch làm quá trình sao chép không thể diễn ra,…

3.2 Sự đề kháng kháng sinh:

3.2.1 Sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn:

Đề kháng kháng sinh (AMR) là sự kháng lại củavi sinhvật đối với một loại thuốc kháng sinh mà nó đã từng nhạy cảm Sinh vật kháng (bao gồm vi khuẩn, nấm, virus và một số ký sinh trùng) có thể chịu được sự tác động của các loại thuốc kháng sinh, vì vậy mà phương pháp điều trị tiêu chuẩn không còn hiệu quả và nhiễm trùng kéo dài, tăng nguy cơ lây lan Sự phát triển của các chủng kháng thuốc

là một hiện tượng tự nhiên xảy ra khi các vi sinh vật tiếp xúc với các loại thuốc kháng sinh, và đặc điểm kháng có thể được trao đổi giữa một số loại vi khuẩn Việc lạm dụng các loại thuốc kháng sinh làm gia tăng nhanh chóng hiện tượng tự nhiên này

Cơ chế đề kháng kháng sinh: vi khuẩn tiết enzyme phá hủy hoạt tính của thuốc;

vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào đối với thuốc; cấu trúc điểm gắn của thuốc lên vi khuẩn bị thay đổi; do vi khuẩn thay đổi con đường biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc,…

Nguồn gốc của sự đề kháng kháng sinh:

- Nguồn gốc không do di truyền:

 Vi khuẩn vì lý do nào đó không nhân lên được, nhưng những thế hệ sau có thể nhạy cảm trở lại

 Vi khuẩn mất điểm gắn đặc biệt dành cho thuốc

- Nguồn gốc do di truyền: do thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh

 Đề kháng do nhiễm sắc thể (NST): do đột biến ngẫu nhiên của một đoạn gen kiểm soát tính nhạy cảm đối với một loại kháng sinh Sự có mặt của thuốc là một cơ chế chọn lọc, ức chế vi khuẩn nhạy cảm tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn kháng thuốc phát triển Đột biến NST thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho thuốc Tần số đột biến khoảng 10-7- 10-12

 Đề kháng ngoài NST: do cảm ứng với kháng sinh Yếu tố R là một lớp của plasmid mang những gen kháng một đến nhiều loại kháng sinh và những kim loại nặng Các gen này kiểm soát việc sản xuất những enzyme phá hủy thuốc Tần suất 10-6-10-7

- Đề kháng chéo: Vi khuẩn kháng với một loại thuốc nào đó cũng có thể kháng lại những thuốc khác có cùng cơ chế tác động, thường gặp ở những thuốc có thành phần hóa học gần giống nhau (như Polymicin B-Colistin,…) nhưng cũng có thể thấy ở những thuốc không liên hệ hóa học (như Erythromycin-Lincomycin)

3.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp trên thế giới và tại

Việt Nam:

- Trên thế giới:

Hiện nay, tình hình đa kháng thuốc của Acinetobacter spp đang diễn biến theo

hướng phức tạp Vi khuẩn này kháng lại hầu hết với các loại thuốc kháng sinh khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn

Ở Anh, đã diễn ra sự nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter spp kháng

Carbapenems từ năm 2000 Giữa năm 2004 và 2008 tỉ lệ kháng với Meropenem đã

tăng từ13 đến 29% Trong năm 2008, sự đề kháng của Acinetobacter spp.với các

loại kháng sinh được báo cáo: Aminoglycosides khoảng 20%; Ciprofloxacin 30%; Ceftazidime 70%; Cefotaxime 89%; Piperacillin/ tazobactam 50% Ở châu Âu, tỉ lệ kháng cao nhất được báo cáo ở các vùng Địa Trung Hải bao gồm Hi Lạp, Thổ Nhĩ

Kì, Ý và Nhật[13]

Ở Mĩ, dữ liệu nhiễm khuẩn bệnh viện xác định 65-75% bởi

Acinetobacterspp.đakháng thuốc, và không nhạy với Carbapenem tăng từ 9% trong

năm 1995 lên 57% trong năm 2008

- Tại Việt Nam:

Sự đa kháng của vi khuẩn Acinetobacter spp là vấn đề nan giải trong việc

phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện Vì vậy, các cuộc khảo sát, nghiên cứu tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này được thực hiện liên tục để xác định, sử đụng đúng và đủ liều kháng sinh cho bệnh nhân

Thống kê của Bộ Y Tế năm 2004, Acinetobacter spp kháng lại hầu hết các

kháng sinh thông thường với tỷ lệ cao: Ampicillin 94%, Ciprofloxacin là 80% và Amikacin 71% (Biểu đồ1.1)

Biểu đồ 1.1 Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetorbacter spp theo thống kê

của Bộ Y Tế năm 2004

Các chủng Acinetobacter phân lập tại một số bệnh viện lớn như bệnhviện Bạch

Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhiệt đới Trung ương là các chủng đa kháng (kháng nhiều hơn 3 nhóm kháng sinh) Trong báo cáo về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viên năm 2008-2009, bệnhviện Xanh Pôn (thuộc khu vực phía Bắc), có tỉ lệ kháng cao nhất với cả 4 loại kháng sinh trong đó, Ceftazidime và Gentamicin bị kháng hoàn toàn đồng thời có tới hơn 80% các chủng không còn nhạy cảm vớiCiprofloxacin và Imipenem Với các bệnh viện còn lại, tỉ lệ giảm nhạy cảm với Imipenem dao động từ 18% ở một số bệnh viện chuyên khoa nhưbệnh viện Phổi Trung ương, bệnh viện Việt Đức hay bệnh viện tuyến tỉnh nhưbệnh viện đa khoa Tỉnh Bình Định, đến 70% ở một số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương như bệnh viên Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhiệt đới Trung ương [1] Các kết quả này là đáng báo động do các kháng sinh này đã từng là

các lựa chọn rất hiệu quả trong điều trị nhiễm Acinetobacter spp (Hình 1.3)

Biểu đồ 1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp tại 15 bệnh viện

trên toàn quốc năm 2008-2009.[1]

PHẦN II VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN:

Thời gian thực hiện đề tài: Từ ngày 20/10/2014 đến ngày 04/05/2015

Địa điểm thực hiện: Khoa Vi sinh vật – Bệnh viện Quân y 175

2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Tất cả các mẫu bệnh phẩm dương tính của bệnh nhân thở máy qua nội khí quản hay canule mở khí quản tại Bệnh viện quân y 175 (48 giờ sau khi đặt máy thở) -từ tháng 05/2014 đến giữa tháng 04/2015

2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Mẫu bệnh phẩm dịch phế quản, dịch màng phổi, đàm của bệnh nhân thở máy tại bệnh viện với thời gian ≥ 48 giờ

Mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy theo tiêu chuẩn của Hội nghị đồng thuận Memphis và CDC

2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân thở máy tại bệnh viện với thời gian < 48 giờ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trước khi có chỉ định thở máy

3 VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU:

Kính hiển vi Olympus

Đèn cồn, ống nghiệm, đĩa petri, que cấy, tăm bông, bơm tiêm, kẹp mũi nhọn, kéo, bút lông

3.2 Vật liệu và hóa chất:

Nước muối sinh lý

Bộ thuốc nhuộm Gram: Xanh methylen, Lugol, Cồn 96o, Safranin

Đĩa kháng sinh

Môi trường tăng sinh: Canh thang BHI (Brain heart infuction broth)

Môi trường nuôi cấy, phân lập: Thạch máu BA (Blood Agar), Uri Select4

Môi trường làm kháng sinh đồ: MHA (Mueller Hinton Agar)

Các môi trường trên do hãng Bio-Rad cung cấp

4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

4.1 Thiết kế nghiên cứu:

Loại hình nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Thu thập số liệu: Tiến cứu và hồi cứu

Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn từ tháng 5/2014 đến hết tháng 12/2014

Xử lý số liệu: Thống kê y – sinh học trên phần mềm Microsoft Excel