Các học soi cổ tử cung

Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô lát tầng không sừng hoá, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng

CÁCH HỌC SOI

CỔ TỬ CUNG

Hình 1: Lộ Tuyến

Tuyến

Hình 2: Lộ Tuyến

Tuyến

Hình 3: Cổ tử cung trẻ sơ sinh

Hình 4: Vùng tái tạo bình thường

Vùng tái tạo

Hình 5: Nang Naboth

Nang Naboth

Hình 6: Dị sản ngoài vùng lộ tuyến – Hình ảnh tế bào

học CTC bất thường ở một phụ nữ 18 tuổi.

Vùng lộ tuyến

Hình 6a: Hình ảnh CTC sau bôi acid acetic

Hình 6b: Hình ảnh CTC sau bôi Lugol

Hình 7: Dị sản non Hình ảnh CTC sau bôi

acide acetic

Hình 8: Polip cổ tử cung

Polip cổ tử cung

Hình 9: Chấm đáy – Sau khi sử dụng acide

acetic

Hình 10: Chấm đáy

Hình 11: Lát đá – Sau khi sử dụng acide

acetic

Hình 12: Lát đá nằm giữa vùng biến đổi aceto

trắng

Hình 13: Mạch máu không điển hình nằm

trong vùng biến đổi

Hình 14: Đám bạch sản cổ tử cung

Hình 15: Ung thư xâm lấn dạng vi thể - Phát triển từ những biểu mô bất thường, biểu mô nát Tổn thương đòi hỏi phải

làm sinh thiết Trước khi bôi acide acetic

Hình 15a: Sau khi bôi acide acetic

Hình 16: Ung thư xâm lấn dạng vi thể

Hình 17: Ung thư xâm lấn – Kể cả khi không sử dụng acetic vẫn thấy vùng tổn thương tăng sản rõ, bất thường và nát,

mạch máu không điển hình

Hình 18: Ung thư xâm lấn sau khi bôi acide

acetic

Hình 19: Adenocarcinom Tổn thương nhỏ, mạch máu không điển hình, đòi hỏi sinh thiết Trước khi sử dụng acide

acetic

Hình 20: Condylomata acuminata CTC trước khi

sử dụng acide acetic

Hình 20a: Condylotama acuminata CTC sau sử

dụng acide acetic

Hình 21: Hình ảnh nhiễm papiloma virus sau sử

dụng acide acetic – Soi CTC phóng to.

Hình 22: Condyloma CTC với hình ảnh sừng hóa dầy

Hình 23: Adenocarcinom Sau sử dụng acide

acetic

Hình 23a: Ung thư cổ tử cung trước khi bôi

acide acetic

Hình 23b: Ung thư CTC sau khi bôi acide acetic

Hình 24: Loét Herpes và viêm nhiễm cấp tính

Hình 25: Nhiễm Trichomonas mức độ nhẹ

Hình 26: Nhiễm Trichocomonas quan sát được sau

khi sử dụng dung dịch Lugol

Hình 27: Tổn thương nghi ngờ giữa CIN3 và K tiền

xâm lấn ở phụ nữ có thai ở tháng đầu

Hình 28: Kiểu mạch máu không điển hình ở phụ nữ

mang thai

Hình 29: Lộ tuyến dạng sườn đồi

CÁC TỔN THƯƠNG

CỔ TỬ CUNG

1 Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý cổ

tử cung.

1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung:

Cổ tử cung hình nón cụt, ống cổ tử cung

được giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài

Lỗ ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hoá, có bề dày khoảng 0,5mm

Ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu

mô trụ có tác dụng chế nhầy

2

3

4 5

6 7

G: Cổ tử cung , H: Âm đạo , D: Tử cung , A: Vòi trứng , B: Buồng trứng

F: Ống cổ TC , E: Lỗ trong CTC , L: Lỗ ngoài CTC

L

1.2 Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo

cổ tử cung

Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô lát tầng không sừng hoá, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi của người phụ nữ

Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm đạo và cổ tử cung(lớp liên bào gai) gồm 5 lớp tế bào

Lớp tế bào đáy (C1)

Lớp tế bào đáy nông (C2)

Lớp tế bào trung gian (C3 )

Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4) Lớp bề mặt (C5)

- Lớp tế bào đáy (C1)

- Lớp tế bào đáy nông (C2)

- Lớp tế bào trung gian (C3)

- Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4)

- Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông Lớp này thường thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng

và nhân tế bào càng nhỏ lại.

- Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa axit

- Glycozen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5

Trong thực hành thường được phân thành 3 lớp chính

- Lớp đáy(C1,C2)

- Lớp trung gian(C3)

- Lớp bề mặt(C4, C5)

1.3 Đặc điểm sinh lý cổ tử cung:

- Phía ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi biểu

mô lát tầng (biểu mô kép dẹp gai) giống biểu mô

âm đạo nhưng không có nếp gấp

- Ống cổ tử cung được phủ bởi biểu mô trụ với

tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề

- Vùng tiếp giáp giữa biểu mô lát tầng và biểu

mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp (transformation zone)

- Phía dưới vùng chuyển tiếp có những tế bào

dự trữ, có khả năng tăng sinh và biệt hoá thành biểu mô lát tầng hoặc biệt hoá thành biểu mô trụ

- Ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ:

* Có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh

* Thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống

* Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống cổ tử cung và niêm mạc ngoài teo đét lại

- Bình thường pH dịch cổ tử cung kiềm nhẹ

pH = 7 - 7,5, dịch âm đạo có tính axit nhẹ và thay đổi từ 3,8 - 4,6 nhờ trực khuẩn Doderlein có trong âm đạo chuyển glycogen thành axit lactic

2 Các tổn thương cổ tử cung:

Các tổn thương cổ tử cung bao gồm các tổn thương sinh lý và bệnh lý ở cổ tử cung mà đặc biệt thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu

mô lát tầng và biểu mô trụ

Nhiều tác giả chia các tổn thương ra làm 3 loại:

- Tổn thương lành tính cổ tử cung

- Tổn thương nghi ngờ

- Ung thư cổ tử cung

2.1 Các tổn thương lành tính cổ tử cung

2.1.1 Các tổn thương viêm:

- Triệu chứng LS: viêm âm đạo và cổ tử cung là ra khí hư, có thể kèm theo ngứa, đau khi giao hợp hoặc ra ít máu

-Soi tươi hoặc cấy khí hư có thể tìm được nguyên nhân gây bệnh: nấm, trichomonas, gardrenella

- Soi cổ tử cung sẽ phân biệt được các hình thái tổn thương khác nhau như: ổ viêm, chấm

đỏ, đảo tuyến, hình ảnh đêm sao, lugol nham nhở hoặc đám xuất huyết dưới biểu mô ở người đã mãn kinh

- Giải phẫu bệnh: Tổn thương viêm: trên tiêu bản thấy biểu mô phủ bị mất hoặc bị huỷ hoại để trơ lớp đệm với sự lắng đọng tơ huyết

và bạch cầu đa nhân

- Điều trị theo nguyên nhân

2.1.2 Lộ tuyến cổ tử cung:

Là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần ngoài cổ tử cung, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát tầng

- Lộ tuyến bẩm sinh: không do sang chán và viêm

- Lộ tuyến mắc phải: do sang chấn, viêm nhiễm, nội tiết ostrogen tăng

* Triệu chứng LS: ra khí hư nhầy, đục , vàng Đặt mỏ vit: mất biểu mô lát tầng nhẵn bóng Trên diện mất biểu mô lát thấy có nhiều nụ nhỏ, thẫm màu

Soi cổ tử cung sau khi bôi axit axetic 3%, các tuyến như “ chùm nho”, lugol (-)

* Giải phẫu bệnh lý:

- Lộ tuyến cổ tử cung: trên tiêu bản thấy các tuyến hình ống, các tế bào trụ cao, chế nhầy, nhân và tế bào đều nhau đôi khi còn thấy các tế bào dự trữ

- Lộ tuyến và dị sản: trên tiêu bản ngoài các tuyến còn thấy liên bào gai nằm sâu vào lớp đệm, liên bào mới sinh này còn non, đều nhau và

ưa bazơ Một vài nơi còn thấy một phần hợp bởi liên bào trụ, phần khác là liên bào gai

- Polyp cổ tử cung: được lợp bởi tế bào trụ cao, chế nhầy dạng tế bào cổ trong bao quanh một khối là tổ chức liên kết hoặc chế nhầy

•Phiến đồ AĐ- CTC: những biểu hiện lành

tính

- Phân loại theo Papanicolaou (PAP) do

Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm

- PAP I: tế bào hoàn toàn bình thường

- PAP II: tế bào bình thường, xen kẽ có 1

số tế bào nhân hơi to đều và nhiều bạch cầu

- Phân loại theo hệ thống Bethesda:

+ Bình thường

+ Các thay đổi biểu mô lành tính

Điều trị:

- Chống viêm trước khi diệt tuyến

- Diệt tuyến bằng hoá chất, đốt nhiệt, điện đốt lạnh, đốt laser.

Cụ thể:

- Lộ tuyến + tái tạo gần hết : có nhiễm khuẩn, có thai hay uống thuốc tránh thai: điều trị chống viêm sẽ tự khỏi

- Lộ tuyến rộng, nhiều di chứng: đốt diệt tuyến

- Lộ tuyến không có tái tạo : đốt diệt tuyến

- Lộ tuyến có tái tạo không điển hình : dựa vào tế bào học và sinh thiết để điều trị

- Lộ tuyến tái phát, CTC rách nhiều: khoét chóp hoặc cắt cụt CTC

Cần điều trị tích cực , triệt để đề phòng các tổn

thương nghi ngờ CTC

2.1.3 Tái tạo lành tính cổ tử cung

- Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu

mô lát tầng ở cổ ngoài lan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hoá phục hồi theo hai cơ chế khác nhau:

+ Sự tái tạo biểu mô lát bò vào phủ lên biểu

mô trụ

+ Sự tái tạo biểu mô do loạn sản từ những tế bào dự trữ của biểu mô trụ

- Quá trình tái tạo có thể xẩy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu được chống viêm và đốt diệt tuyến, sau đó biểu mô lát lấn át hoàn toàn biểu mô trụ,

quá trình tái tạo hoàn thành, cổ tử cung trở lại bình thường, bắt màu lugol đều

Quá trình tái tạo diễn ra trong 1 thời gian kéo dài với điều kiện không thuận lợi (viêm nhiễm, đốt còn sót nhiều tuyến, biến động nội tiết), biểu mô lát không lấn át được hoàn toàn biểu mô trụ

Những di chứng lành tính (sự tái tạo điển hình):

Cửa tuyến, đảo tuyến(một hoặc nhiều miệng tuyến bị biểu mô lát bao xung quanh , không phủ lên trên, tiếp tục chế tiết), nang Naboth (do các đám tuyến bị biểu mô lát phủ lên nhưng không bị diệt, tiếp tục chế tiết nhầy tạo các nang tuyến)

2.1.4 Các khối u lành tính cổ tử cung:

- Polype cổ tử cung: thường nhỏ, có cuống, phần lớn xuất phát từ ống cổ tử cung, đôi khi cũng xuất phát từ cổ ngoài, màu hồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc nhiều polype nhỏ kết hợp thành polype chùm

- Papilloma: là do tình trạng thoái hóa dị sản của biểu mô lát, gồm 1 đám sùi chính giữa có các mạch máu nhỏ, chạm vào dễ chảy máu

Chẩn đoán dựa vào tế bào (koilocyte) và sinh thiết

Điều trị: đốt điện, laser

- U xơ CTC, hiếm gặp

Hình 8: Polip cổ tử cung

Polip cổ tử cung

Hình 20a: Condylotama acuminata CTC sau sử

dụng acide acetic

2.2.Các tổn thương nghi ngờ.

- Tổn thương nghi ngờ : những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ tuyến cổ tử cung vì tiên lượng quá trình tiến triển của chúng chưa biết trước được (có thể khỏi, tồn tại vĩnh viễn hoặc thành ác tính)

- Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các tái tạo bất thường của

lộ tuyến do dị sản (metaplasia) tế bào dự trữ

ở ngay vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ để thành biểu mô lát tầng Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lơị như: sang chấn, viêm nhiễm, thay đổi pH âm đạo hoặc vai trò của nội tiết thì biểu mô lát được tái tạo có thể tiến triển thành tổn thương nghi ngờ

Hình 6: Dị sản ngoài vùng lộ tuyến – Hình ảnh tế bào

học CTC bất thường ở một phụ nữ 18 tuổi.

Vùng lộ tuyến

Hình 6a: Hình ảnh CTC sau bôi acid acetic

Hình 6b: Hình ảnh CTC sau bôi Lugol

Tất cả các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung đều có nguồn gốc từ tái tạo bất thường của

lộ tuyến, để lại các di chứng không bình thường Đó là những tổn thương không có triệu chứng điển hình trên lâm sàng ngoài triệu chứng ra khí hư, nhưng hình ảnh trên soi cổ tử cung lại hoàn toàn khác nhau

Hình 7: Dị sản non Hình ảnh CTC sau bôi

acide acetic

2.2.1 Các tổn thương nghi ngờ qua soi cổ tử cung.

• Các tổn thương sừng hoá là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị thay đổi sừng hoá dày lên, có màu trắng ngà, không bắt màu lugol, bôi axit axetíc càng nổi rõ

* Vết trắng ẩn: không nhìn thấy khi nhìn bằng mắt thường, bôi axit axetic bờ rõ lên, lugol (-)

* Vết trắng thực sự: nhìn thấy bằng mắt thường, bôi axit axetic càng nổi rõ, L(-)

* Vết lát đá: là vết trắng trong đó nhìn rõ các thân mạch máu chạy ngang dọc

* Vết chấm đáy: vết trắng trong đó các mạch máu chạy sâu xuống lớp đệm

* Vết chấm đáy: vết trắng bao quanh miệng tuyến

* Giọt trắng: vết trắng phủ lên một nang tuyến

bị bịt ở dưới

Hình 9: Chấm đáy – Sau khi sử dụng acide

acetic

Hình 10: Chấm đáy

Hình 11: Lát đá – Sau khi sử dụng acide

acetic

Hình 12: Lát đá nằm giữa vùng biến đổi aceto

trắng

Hình 13: Mạch máu không điển hình nằm

trong vùng biến đổi

Hình 14: Đám bạch sản cổ tử cung

* Hình khảm (Mosaique) các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối (mảng) trắng

ẩn hình đa giác hay tròn tạo nên hình giống như lợp ngói hình khảm Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu chấm đáy hay từ các mạch máu bao xung quanh lỗ tuyến cổ tử cung

Các tổn thương huỷ hoại:

Là những tổn thương trong đó biểu mô lát bị phá huỷ, bôi axit axetíc thường gây chảy máu, bôi Lugol không bắt màu

Bao gồm

* Vùng trợt: mất một vài lớp bề mặt biểu mô

* Vùng loét: mất toàn bộ biểu mô trơ đến lớp đệm

* Nụ sùi: là tổ chức phát triển trên một diện loét , màu đỏ thãm, mỗi nụ sùi có một mạch máu, nụ sùi dễ nát, dễ nhiễm khuản, và hoại tử gây chảy máu

Hình 14: Đám bạch sản cổ tử cung

Hình 15: Ung thư xâm lấn dạng vi thể - Phát triển từ những biểu mô bất thường, biểu mô nát Tổn thương đòi hỏi phải

làm sinh thiết Trước khi bôi acide acetic

Hình 15a: Sau khi bôi acide acetic

Hình 17: Ung thư xâm lấn – Kể cả khi không sử dụng acetic vẫn thấy vùng tổn thương tăng sản rõ, bất thường và nát,

mạch máu không điển hình

2.2.2 Các tổn thương nghi ngờ CTC về mặt tế bào học và tổ chức học

Là những bất thường về tế bào học, về cấu trúc của biểu mô lát, được sinh ra từ nơi tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ

2.2.2.1 Về tế bào học.

Chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là xét nghiệm đã và đang được sử dụng rộng rãi trong vài chục năm gần đây Nguyên lý của phương pháp chẩn đoán tế bào học trong phụ khoa là dựa vào tính chất các tế bào của niêm mạc âm đạo và cổ tử cung bong một cách liên tục, đặc biệt là khối u ác tính các tế bào bong càng sớm và bong dễ dàng

Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ AĐ - CTC đúng,

đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán chính xác

Phân loại tế bào học

* Phân loại theo Papanicolaou (PAP) do Papanicolaou và Traut đề ra từ năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm

- PAP III: có tế bào bất thường, tế bào thay đổi

ở nhân, nhân to, bờ không đều nhưng chưa kết luận được là tế bào ác tính cũng như chưa loại trừ được đó là tế bào không bình thường.

* Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO):

Hệ thống phân loại của tổ chức Y tế thế giới được Riotton và cộng sự viết vào năm

1973, theo hệ thống phân loại này mức độ ác tính của từng loại tế bào ung thư được xác định

- Tế bào không điển hình

- Nghịch sản:

+ Nghịch sản nhẹ

+ Nghịch sản vừa

* Phân loại theo hệ thống Bethesda:

Các bất thường biểu mô:

- Biểu mô tuyến: AGCUS(Atypical Glandular Cells

of Undetermined Significance).

So sánh phân loại tổn thương biểu mô lát tầng khác nhau theo Bethesda 2001

OMS Richatr Bethesda

D ysplasie legège Condylome

CIN I với koilocytose

* Tổn thương nghi ngờ TB học phân loại theo Richart: khối tân sản nội biểu mô cổ tử

cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia =

CIN): CINI, CINII Dựa vào thương tổn tế bào

có ở bề dày biểu mô gai(-biểu mô vảy- b/m

lát tầng), nếu chỉ ở 1/3 phía dưới (CIN I),

chiếm 2/3 (CIN II)

Giá trị của tế bào học

- Đơn giản: thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên một bệnh nhân

- Nhạy: có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ 85 - 99,8% - Đặc hiệu: đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (không phải ung thư) với âm tính giả (là ung thư) là rất thấp, từ 0,2 - 15%.

- Có hiệu suất: áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnh hàng cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau.

- Tiết kiệm: giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, ít tốn kém quá mức.

Bằng xét nghiệm tế bào học cho phép đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tiến triển của các tổn thương

cổ tử cung qua khám bệnh theo định kỳ.