Xác định tỷ lệ vi khuẩn đường ruột tiết carbapenemase được phân lập từ người khỏe mạnh trong cộng đồng

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế gi i nói chung và Việt Nam nói riêng cho thấy xuất hiện và lan truyền nhanh chóng nh ng dòng vi khuẩn đ t biến kháng thu c, tỷ lệ n đ n t n

TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -

BÁO CÁO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Tên đề tài

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT TIẾT CARBAPENEMASE ĐƯỢC PHÂN LẬP TỪ NGƯỜI KHỎE MẠNH TRONG CỘNG ĐỒNG

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC

CHUYÊN NGÀNH: VI SINH – SHPT

GVHD: ThS Dương Nhật Linh SVTH: Phạm Thị Thanh Thúy

MSSV:1153010823

Niên khoá: 2011 - 2015

Tp Hồ Chí Minh, tháng 05 năm 2015

cùng nhiều kinh nghiệm quý Để oàn t àn đề tà này tô đã n ận đ c rất n ều

s p đ t c c t y cô n c ị c c n c c m và cả đ n

Đ u t ên m x n đ c lờ cảm n c n t àn n ất đến ô Dương Nhật Linh, Th y Ngu n V n Minh Cô, Th y đã tận t n n ẫn c ỉ bảo s n l n

p đ đ n v ên m để oàn t àn t t đề tà

Em xin cảm n quý t y cô o ôn n ệ s n ọc – tr ờn Đ ọc Mở TP

Hồ M n đã ết l n ản y và truyền đ t n n ến t ức vô c n quý làm nền tảng v ng chắc để em có thể hoàn thành t t công việc của mình

Em xin g i lời cảm n c n t àn đến CN Nguy n Thị Bích Ngân ở Trung

tâm Y tế d phòng huyện Hóc Môn đã t o đ ều kiện thuận l i về mọi mặt để em oàn t àn đề tài này

Em xin cảm n c ị Nguy n Thị Mỹ Linh, chị Võ Ngọc Yến Nhi cùng các b n,

các em học việc t p n t n ệm ôn n ệ v s n đã luôn s t c n tr t o

đ ều kiện thuận l để m oàn t àn t t t c tập

u c n con x n i lời cảm n đến mẹ n ờ đã s n t àn nuô nấng

và d y d con nên n ời Cảm n cả n à đã àn c o con t n t n yêu vô ờ

ến p con v t qu mọ n tron cu c s n

K n c c quý t y cô n c ị c c n c c m đ n ồ ào sức

n p c và ặt hái nhiều t àn côn tron cu c s n

n n t n 05 n m 2015

PHẠM THỊ THANH THÚY

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC HÌNH ẢNH vii

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xi

DANH MỤC SƠ ĐỒ xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.KHÁNGSINHVÀSỰĐỀKHÁNGKHÁNGSINH 5

1.1.1 Lịch s phát triển kháng sinh 5

1.1.2 Khái niệm về kháng sinh 5

1.1.3 c ế t c đ ng của kháng sinh 6

1.1.4 S đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 8

1.1.5 c ế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 10

1.2.KHÁNGSINHNHÓMCARBAPENEM 13

1.2.1 Gi i thiệu về carbapenem 13

1.2.2 Lịch s phát hiện carbapenem 14

1.3.CARBAPENEMASETRÊNVIKHUẨNENTEROBACTERIACEAE 15

1.4.CÁCVẤNĐỀLIÊNQUANĐẾNENZYMCARBAPENEMASE 16

1.4.1 Hệ th ng phân lo i 16

1.4.2 Nhóm A serin – carbapenemase 18

1.4.3 Serin – carbapenemase nhóm D 19

1.4.4 Enzym nhóm B carbapenemase 21

1.5.CÁCKỸTHUẬTPHÁTHIỆNVIKHUẨNKHÁNGCARBAPENEMASE 23 1.5.1 Kỹ thuật th nghiệm tính nh y cảm của kháng sinh 23

1.5.2 Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn sinh carbapenemase 24

1.6.GIỚITHIỆUVỀĐỐITƯỢNGVIKHUẨNNGHIÊNCỨU 25

1.6.1 Vi khuẩn E coli 25

1.6.2 Vi khuẩn Klebsiella spp 28

1.6.3 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii 32

1.6.4 Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 34

1.6.5 Vi khuẩn Proteus spp 38

CHƯƠNG II 40

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP 40

2.1 VÂTLIÊU 41

2.1.1 Đị đ ểm và thời gian nghiên cứu 41

2.1.2 Đ t ng nghiên cứu 41

2.1.3 T ết ị n c mô tr ờn 41

2.2 PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 42

2.2.1 B trí thí nghiệm 42

2.2.2 Quy trình lấy mẫu và phân lập 44

2.2.3 Quy tr n định danh 45

2.2.4 Kỹ thuật n s n đồ bằn p n p p uếch tán kháng sinh trong th ch t đĩ ấy tẩm kháng sinh 50

2.2.5 P n p áp x c định nồn đ ức chế t i thiểu của kháng sinh (MIC) 52

2.2.6 Th nghiệm Hodge Test biến đổi phát hiện carbapenemase 55

CHƯƠNG III 58

ẾT QUẢ VÀ BIỆN UẬN 58

3.1 ĐẶCTÍNHMẪUNGHIÊNCỨUVÀĐẶCĐIỂMKHÁMCHỮABỆNH 59

3.1.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 59

3.1.2 Đặc đ ểm khám ch a bệnh 60

3.2 KẾTQUẢPHÂNLẬPVÀĐỊNHDANH 61

3.2.1 Kết quả phân lập 61

3.2.2 Kết quả định danh 63

3.3 XÁCĐỊNHTỶLỆVIKHUẨNĐƯỜNGRUỘTTIẾTCARBAPENEMASE 65

3.3.1 X c định tỷ lệ E coli tiết carbapenemase 65

3.3.2 X c định tỷ lệ Acinetobacter spp tiết carbapenemase 68

3.3.3 X c định tỷ lệ Klebsiella spp tiết carbapenemase 71

3.3.4 X c định tỷ lệ Pseudomonas spp tiết carbapenemase 75

3.4 XÁCĐỊNHTỶLỆĐỀKHÁNGKHÁNGSINHCỦACÁCVIKHUẨNTIẾT CARBAPENEMASE 78

3.4.1 X c định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E coli tiết carbapenemase 79

3.4.2 X c định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp tiết carbapenemase 80

3.4.3 X c định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acineobacter spp tiết carbapenemase 82

3.4.4 X c định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P aeruginosa tiết carbapenemase 83

3.5 XÁCĐỊNHNỒNGĐỘỨCCHẾTỐITHIỂUCỦAKHÁNGSINH(MIC) 85

3.5.1 Kết quả gía trị MIC của các lo n s n đ i vời E.coli tiết carbapenemase 85

3.5.2 Kết quả giá trị MIC các lo n s n đ i v i Klebsiella spp tiết carbapenemase 87

3.5.3 Kết quả giá trị MIC các lo n s n đ i v i Acinetobcter spp tiết carbapenemase 88

3.5.4 Kết quả giá trị MIC các lo n s n đ i v i P aeruginosa tiết carbapenemase 90

3.6.KỸTHUẬTHODGETESTBIẾNĐỔIXÁCĐỊNHENZYM CARBAPENEM 93

3.6.1 Kết quả kỹ thuật Hodge Test biến đổi 93

CHƯƠNG IV 97

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 97

4.1 KẾTLUẬN 98

4.2 ĐỀNGHỊ 99

TÀI LIỆU THAM KHẢO 101

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Chữ viết

ESBL Extended - spectrum beta

lactamase Men beta lactamase phổ r ng

IM Indol – Motility Mô tr ờng khảo sát Indol- di

đ ng

LDC Lysine decarboxylase Men lysine decarboxylase

MIC Minimum inhibitory concentration Nồn đ ức chế t i thiểu

MRVP Methyl red – Voges Proskauer Mô tr ờng Methyl red – Voges

Proskauer PBP Penicillin binding protein Protein gắn penicillin AMC Amoxicillin – clavulanic acid

AmpC Ampicillin class C β – lactamase

ATCC American Type Culture Collection

CLSI Clinical and Laboratory Standards

Institute CTX – M Cefotaxime resistance

EDTA Ethylene diamine tetraacetic acid

ESBL Extended spectrum – β –

lactamase

IMI imipenem hydrolyzing β –

lactamase GES Guiana extended spectrum

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Cấu trúc phân t của các kháng sinh nhóm carbapenem 14

Hình 1 2 Hình ảnh nhu m gram vi khuẩn Klebsiella spp 29

Hình 1.3 Hình thái khuẩn l c Klebsiella spp trên mô tr ờng MacConkey 30

Hình 1.4 Hình ảnh nhu m gram vi khuẩn P.aeruginosa 35

Hình 1.5 Hình thái khuẩn l c P aeruginosa trên mô tr ờng MacConkey 36

Hình 2.1 P n p p t c hiện thí nghiệm n s n đồ tìm MIC bằn p n pháp pha loãng kháng sinh trong dãy ng nghiệm liên tiếp 54

Hình 3.1 Phân lập mẫu p n trên mô tr ờng trên ChromID ESBL (A) và môi tr ờn romI c ản (không kháng sinh) (B) 63

Hình 3.2 Hình thái khuẩn l c của 2 tác nhân phân lập ở mẫu p n trên mô tr ờng ChromID ESBL 63

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng so sánh các carbapenemase theo 2 hệ th ng phân lo i Ambler và

Bush (và c ng s ) 17

Bảng 1.2 Họ enzym oxacillinase 20

Bảng 1.3 So sánh ranh gi i phát hiện c c đ ểm gãy của kháng sinh nhóm carbapenem v i các chủng vi khuẩn đ ờng ru t 25

Bảng 3.1 Mô tả đặc tính mẫu nghiên cứu 59

Bảng 3.2 Mô tả đặc đ ểm khám ch a bệnh 60

Bảng 3.3 Kết quả phân lập t các mẫu phân thu thập 61

Bảng 3.4 Tỷ lệ n ời mang E coli tiết carbapenemase t o đặc đ ểm dân s mẫu nghiên cứu 65

Bảng 3.5 Tỷ lệ n ời mang E coli tiết carbapenemase t o đặc đ ểm khám ch a bệnh 66

Bảng 3.6 Tỷ lệ n ời mang Acinetobacter spp tiết c r p n m s t o đặc đ ểm dân s mẫu nghiên cứu 68

Bảng 3.7 Tỷ lệ n ời mang Acinetobacter spp tiết c r p n m s t o đặc đ ểm khám ch a bệnh 69

Bảng 3.8 Tỷ lệ n ời mang Klebsiella spp tiết c r p n m s t o đặc đ ểm dân s mẫu nghiên cứu 72

Bảng 3.9 Tỷ lệ n ời mang Klebsiella spp tiết c r p n m s t o đặc đ ểm khám ch a bệnh 73

Bảng 3.10 Tỷ lệ n ời mang Pseudomonas aeruginosa tiết c r p n m s t o đặc đ ểm dân s mẫu nghiên cứu 75

Bảng 3.11 Tỷ lệ n ời mang Pseudomonas aeruginosa tiết carbapenemase theo đặc đ ểm khám ch a bệnh 76

Bảng 3.12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E coli tiết carbapenemase (n = 8) 79 Bảng 3.13 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp tiết carbapenemase (n = 4)

thiểu (MIC) của các lo i kháng sinh th nghiệm đ i v i Enterobacteriaceae (CLSI,

2013) 85 Bảng 3.17 Kết quả đ ờng kính vòng vô khuẩn và giá trị MIC của các lo i kháng

s n đ i v i E coli tiết carbapenemase 86 Bảng 3.18 Tỷ lệ đề kháng các lo i kháng sinh của E coli tiết carbapenemase qua

p n p p r y – Bauer và MIC 86 Bảng 3.19 Kết quả đ ờng kính vòng vô khuẩn và giá trị MIC của các lo i kháng

s n đ i v i Klebsiella spp tiết carbapenemase 87 Bảng 3.20 Tỷ lệ đề kháng các lo i kháng sinh của Klebsiella spp tiết

c r p n m s qu p n p p K r y – Bauer và MIC 87 Bảng 3.21 Tiêu chuẩn đọc kết quả đ ờng kính vòng vô khuẩn và nồn đ ức chế t i

thiểu (MIC) của imipenem v i Acinetobacter spp (CLSI, 2013) 89

Bảng 3.22 Kết quả đ ờng kính vòng vô khuẩn và giá trị MIC củ m p n m đ i v i

Acinetobacter spp tiết carbapenemase 89

Bảng 3.23 Tỷ lệ đề kháng imipenem của Acinetobacter spp tiết carbapenemase qua

p n p p K r y – Bauer và MIC 90 Bảng 3.24 Tiêu chuẩn đọc kết quả đ ờng kính vòng vô khuẩn và nồn đ ức chế

t i thiểu (MIC) của imipenem v i P aeruginosa (CLSI, 2013) 90

Bảng 3.25 Kết quả đ ờng kính vòng vô khuẩn và giá trị MIC của các lo i kháng

s n đ i v i P aeruginosa tiết carbapenemase 91 Bảng 3.26 Tỷ lệ đề kháng imipenem của P aeruginosa tiết carbapenemase qua

p n p p r y – Bauer và MIC 91 Bảng 3.27 Kết quả n t n tron Ho t st ến đổi 93

Bảng 3.28 Tỷ lệ n t n v i carbapenem của E coli qu p n p p r y –

Bauer và Hodge Test biến đổi (n = 89) 94

Bảng 3.29 Tỷ lệ n t n v i carbapenem của Klebsiella spp qu p n p p

kirby – Bauer và Hodge test biến đổi (n = 23) 94

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ n ời lành mang E coli tiết carbapenemase ph thu c vào nguồn

thu c 67

Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ n ời lành mang Acinetobacter spp tiết carbapenemase ph

thu c vào việc s d ng kháng sinh trong vòng 3 tháng trở l i 70

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ n ời lành mang Acinetobacter spp tiết carbapenemase ph

thu c vào nguồn thu c 70

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ n ời lành mang Klebsiella spp tiết carbapenemase ph thu c

vào việc s d ng kháng sinh trong vòng 3 tháng trở l i 74

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ n ời lành mang Pseudomonas aeruginosa tiết carbapenemase

ph thu c vào việc s d ng kháng sinh trong vòng 3 tháng trở l i 77

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của E coli tiết carbapenemase 79 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp tiết carbapenemase 81 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acineobacter spp tiết carbapenemase 82 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P aeruginosa tiết carbapenemase 84

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ b trí thí nghiệm 43

Sơ đồ 2.2 Quy tr n định danh thường quy 45

Sơ đồ 2.3 Thứ t đặt đĩ n s n 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế gi i nói chung và Việt Nam nói riêng cho thấy xuất hiện và lan truyền nhanh chóng nh ng dòng vi khuẩn đ t biến kháng thu c, tỷ lệ n đ n t n n theo thời gian làm cho thuật ng “đề kháng kháng

s n ” trở nên quen thu c tron đ ều trị nhiễm khuẩn (Adjei, 2010)

S t n tất yếu củ đề kháng kháng sinh dẫn đến n uy c ôn c n n

s n để đ ều trị nhiễm khuẩn tron t n l N uy c này đã đ c ghi nhận t i nhiều n trên t ế gi i Theo m t nghiên cứu của Pereira và cs., vi khuẩn

Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ 3 đã xuất hiện t i Barbados,

Jamaica và Trinidad (Pereira và cs., 2004) G n đ y đã xuất hiện chủng vi khuẩn kháng carbapenem, là nhóm kháng sinh m nh nhất “t u c nhóm l a chọn cu i

c n ” đ c s d ng để đ ều trị c o c c tr ờng h p bị nhiễm khuẩn bệnh viện nặng

do các chủng vi khuẩn Gram âm sinh enzym ESBLs t i các qu c gia ở châu Âu và châu Á, cho thấy vấn đề này đ n trở nên ngày càng nghiêm trọng trên quy mô toàn

c u (GARP - V tn m 2010) N m 2007, tiếp t c bùng nổ nh ng v dịch nhiễm khuẩn Gr m m đ n t u c trong bệnh viện, bắt đ u ở New York và m t s khu v c khác ở Hoa Kỳ s u đ l n ắp thế gi i (Robledo và cs., 2010) T ờng

gặp nhất là Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., E coli và Klebsiella spp (B y

tế, 2009) S bùng nổ này l ên qu n đến vi khuẩn tiết enzym carbapenemase – gồm các enzym ly giải carbapenem và các beta – lactamase (Tsakris và cs., 2008)

T i Việt Nam nói chung và t i Thành Ph Hồ Chí Minh nói riêng, có rất nhiều nghiên cứu về vi khuẩn kháng thu c n n tất cả đều đ c th c hiện t ổ nhiễm (Cao B và cs., 2002) và c o đến thờ đ ểm hiện t i, chỉ có duy nhất nghiên cứu của nhóm tác giả Lê Kim Ngọc Giao và c ng s nói về vấn đề này

Khảo sát 200 mẫu bệnh phẩm nhiễm trùng ổ b ng, Võ Thị Chi Mai và cs tìm thấy ở nh ng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn c n đồng này g n 30% tr c khuẩn đ ờng

ru t tiết ESBL Các nhiễm khuẩn do vi khuẩn s n ES L ôn đ p ứng v i các

n s n t ờng (Võ Thị Chi Mai và cs., 2006 – 2007) Giải pháp cho vấn đề này hiện nay vẫn là các kháng sinh thu c n m c r p n m n m p n m rt p n m

và meropenem Tuy nhiên, nh ng chủng Enterobaceriaceae n c r p n m đã

bắt đ u lan r ng khắp thế gi i và thật s là m t thách thức cho ngành y tế Nghiên cứu của Ph m H n V n n m 2008 – 2009 cho thấy các chủng vi khuẩn đ ờng ru t

còn nh y cảm v c r p n nm n n c đến 20,7 % Pseudomonas aeruginosa kháng imipennem, 15,4 % kháng meropenem, 51,1 % Acinetobacter baumanni

kháng imipenem và 47,3 % kháng meropenem Ở Bệnh Viện Nhân D n G Định,

Nguyễn S Minh Tuyết và cs báo cáo nhiễm khuẩn bệnh viện do P aeruginosa kháng carbapenem g n 20,0 % và Acinetobacter spp n đến 90,0 % (Nguyễn

S Minh Tuyết và cs., 2009) Trong viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter

baumanni, Cao Xuân Minh và cs cho biết n 80% c ủng phân lập kháng

cephalosporin thế hệ 3 và n 50,0 % kháng carbapenem (Cao Xuân Minh và cs., 2010) Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga và cs (2011) nghiên cứu 1.528 tr ờng

h p nhiễm khuẩn bệnh viện t i Thành Ph Hồ Chí Minh đã c ỉ ra rằng trên 50,0 %

E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp tiết ESBL; tỉ lệ Pseudomonas spp kháng

imipenem (32,6 %) và meropenem (21,7 %) thấp n Acinetobacter spp l n l t là

45,5 % và 43,0 % (Nguyễn Thanh Bảo và cs 2011) N m 2008 Lê N ọc Kim Giao

và cs đã t c hiện m t nghiên cứu t i Bệnh Viện Ch Rẫy cho thấy trong phân bệnh nhân không mắc h i chứng nhiễm khuẩn t êu đến khám vì lý do khác có 76,4 % mang vi khuẩn tiết ESBL

Nh ng kết quả này phản ánh tình tr ng vi khuẩn kháng các kháng sinh phổ

r ng chiếm c đ n l y l n r ng trong c n đồng và là nguyên nhân tr c tiếp của các nhiễm khuẩn c n đồn N vậy, các nghiên cứu trên đã c ỉ ra vi khuẩn tiết beta - lactamase không còn gói gọn tron mô tr ờng bệnh viện Các vi khuẩn tiết beta - lactamase chiếm c đ ờng tiêu hóa theo phân ra ngoài, ở đ ều kiện nhiệt đ i

củ n c ta, rất dễ tồn t i và sinh sôi phát triển n oà mô tr ờn càn làm t n

n uy c n ễm ESBL cho c n đồn làm t n tỷ lệ các gen kháng thu c trong qu n thể vi khuẩn và t o thuận cho các vi khuẩn nh y cảm dễ dàng tiếp nhận gen kháng thu c n Đ y là vấn đề đ n o đ ng không chỉ cho ngành y tế

Xuất phát t s c n thiết và ý n ĩ t c tiễn đã nêu trên chúng tôi th c hiện

đề tài nghiên cứu: “xác định tỷ lệ vi khuẩn đường ruột tiết carbapenemase được phân lập từ người khỏe mạnh trong cộng đồng”

 Mục tiêu

X c định tỷ lệ vi khuẩn đ ờng ru t tiết c r p n m s đ c phân lập t n ời

kh e m nh trong c n đồng

 Nội dung thực hiện bao gồm

- Khảo s t đặc đ ểm mẫu (gi t n đ tuổ ) và đặc đ ểm khám ch a

ch a bệnh (s d ng kháng sinh trong vòng 3 tháng, cách s d ng kháng sinh, nguồn thu c s d ng, nhập viện trong vòng 3 tháng)

- X c định vi khuẩn kháng thu c đ c phân lập t mẫu p n n ời

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁNG SINH VÀ SỰ ĐỀ HÁNG KHÁNG SINH

1.1.1 ịch sử phát triển kháng sinh

N m 1929 Al x n r Fl m n nghiên cứu và phát minh ra lo i thu c kháng

s n đ u tiên có tên là Penicillin Tuy nhiên phả đến n m 1939 Ernst n và Howard Florey m i tách chiết thành công ho t chất p n c ll n và đ c s d n để

đ ều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong chiến tranh thế gi i l n thứ II N m 1946 penicillin bắt đ u đ c s d n tron l m sàn và c đ n p to l n cho y học

Nh n p t m n này đã t o ra m t cu c cách m ng khoa học trong nền y học hiện

đ i và làm tiền đề nghiên cứu và phát triển nhiều h p chất kháng sinh có nguồn g c

t thiên nhiên (Chain E và cs., 2005; Rustam I và cs., 2010)

M t s kháng sinh khác: sulfon m đ c G r r om r t m r vào n m

1932 và str ptomyc n đ c S lm n W sm n và Al rt Sc t t m r vào n m 1934

S u này đặc biệt ở hai thập kỉ cu i của thế kỷ XX, công nghệ sinh học và c phát triển m n n ờ t đã t m r đ c rất nhiều lo i kháng sinh m i Ngày nay con n ời biết đ c khoảng 800 chất kháng sinh, 100 lo đ c dùng trong y khoa

và thú y

1.1.2 hái niệm về kháng sinh

Kháng sinh (antibiotic) là nh ng chất do vi sinh vật tiết ra hoặc do bán tổng

h p hay hoàn toàn do tổng h p c t c đ ng ức chế hoặc giết chết vi khuẩn ở m t nồn đ t i thiểu mà ở nồn đ này ít gây h i hoặc hoàn toàn không gây h i cho tế bào củ c t ể kí chủ (Ph m Hùng Vân, 2013)

K t c đ ng lên vi khuẩn, kháng sinh sẽ có thể có hiệu qủa diệt khuẩn là giết chết vi khuẩn, hay hiệu quả kìm khuẩn là chỉ ức chế s t n tr ởng của vi khuẩn mà không giết chết chúng Hiệu quả diệt khuẩn hay hiệu quả kìm khuẩn là tùy thu c vào c c ế t c đ ng cuả kháng sinh trên vi khuẩn Ngoài ra trên m t s lo i kháng sinh, hiệu quả diệt khuẩn hay kìm khuẩn là tùy thu c vào nồn đ : có thể ở nồn đ này t n s n c t c đ ng kìm khuẩn n n ở nồn đ c o n t sẽ đ t tác

đ ng diệt khuẩn ( Ph m Hùng Vân, 2013)

1.1.3 Cơ chế tác động của kháng sinh

Để có thể ức chế hay giết chết vi khuẩn, kháng sinh phả c t c đ ng tr c tiếp lên s tổng h p hay ho t đ ng của các cấu tr c l ên qu n đến s s ng còn của tế bào

vi khuẩn Có b n c c ế t c đ ng chủ yếu của kháng sinh trên tế bào vi khuẩn n sau:

1.1.3.1 Ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

Các kháng sinh thu c họ β - lactam có cấu tr c đ n ản là v n β - lactam

trên đ c m t c u n i rất gi ng c u n i hóa học để peptidase bám vào t o ra m ng

l i peptidoglycan Khi có s hiện diện của kháng sinh β - lactam thì peptidase sẽ bám vào vòng β - lactam của kháng sinh và sẽ không còn ho t t n Để có thể t n

tr ởn đ c thì vách tế bào phả luôn luôn đổi m n ĩ là p ải luôn luôn bị phá hủy bởi nh ng enzym t hủy và đắp l i bằn l i peptidoglycan m i Chính vì vậy

mà hậu quả của s hiện diện của kháng sinh β - lactam trong tế bào vi khuẩn là l i

peptidoglycan m i sẽ ôn đ c t o r để đổi m c c l p pt o lyc n cũ ị t hủy, do vậy vách tế bào vi khuẩn sẽ càng ngày càng yếu đ và cu i cùng tế bào vi khuẩn sẽ bị nổ tung do áp l c thẩm thấu ở bên trong tế bào rất l n so v i tế bào bên

n oà c n s n c c c ế t c đ ng ức chể tổng h p vách tế bào là các kháng

sinh thu c nhóm β - lactam (Ph m Hùng Vân, 2013)

1.1.3.2 Phá hủy hoạt động của màng tế bào vi khuẩn

Để c t c đ ng lên màng tế bào, kháng sinh phải có cấu tr c l ng c c (m t

đ u n c, m t đ u kị n c) để c n đ c vào cấu trúc hai l p phospholipid của màng tế bào vi khuẩn Polyp pt (polymyx n) c c c ế t c đ ng ức chế chức

n n màn tế bào vi khuẩn là nhờ đặc đ ểm cấu tr c n vậy Đ i v i vi nấm thì các chất kháng nấm n mp ot r c n y nyst t n cũn c t c đ ng lên chức

n n màn tế ào n n qu c c ế gắn kết lên phân t ergosterol luôn hiện diện trên màng tế bào của nấm làm r i lo n chức n n m on K+ và Na+ Do s khác biệt này, các kháng sinh polypeptide không có tác d ng lên vi nấm cũn n amphotericin B và nystatin không có tác d ng lên vi khuẩn (Ph m Hùng Vân, 2013)

1.1.3.3 Ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn

Có b n n m n s n c c c ế t c đ ng ức chế tổng h p protein của tế bào vi khuẩn:

Kháng sinh aminoglycoside: gắn lên tiểu đ n vị 30S của ribosome ức chế s chuyển vị t vị trí A sang vị trí P của tRNA mang chu i polypeptide (peptidy – tRNA), ngoài ra còn can thiệp vào quá trình s a sai của s tổng h p protein trên ribosome

Kháng sinh macrolide: gắn lên tiểu đ n vị 50S củ r osom n n cản enzym peptidyl transferase làm vai trò n i chu i peptide lên aminoacid m i, ngoài ra

m crol c n n n cản s chuyển vị t vị trí A sang vi trí P

Kháng sinh chloramphenicol: gắn lên ph n 23S của tiểu đ n vị 50S của

r osom n n cản enzym peptidyl transferase làm vai trò n i chu i peptide lên aminoacid m i Mặc đ ểm t c đ ng là gi n m crol n n c lor mp n col

t c đ ng tr c tiếp lên đ ểm gắn c chất c n m crol t c đ n n n cản s kéo dài

1.1.3.4 Ức chế sự tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn

Ức chế s tổng h p các tiền chất của nucleic acid: khác v i tế bào có nhân s

d n đ c folic acid t mô tr ờng, tế bào vi khuẩn phải tổng h p fol c c để tổng

h p base purine là thành ph n của DNA và RNA Nguyên liệu c n thiết để vi khuẩn tổng h p folic acid là PABA (paraaminobenzoic acid) Sulfonamide có cấu trúc

gi ng hệt PABA do vậy đã c nh tranh v i PABA làm cho enzym dihydropteroate symthethase của vi khuẩn không thể s d n đ c PA A làm c c ất tổng h p dihydropteroate, m t chất trung gian trong quá trình sinh tổng h p folic acid dẫn

đến đ n trệ s tổng h p base purine của DNA và RNA Trimethoprim ức chế enzym dihydrofolate reductase làm cho vi khuẩn không thể tổng h p acid folic (Ph m Hùng Vân, 2013)

Ức chế s tổng h p nucleic acid: tổng h p nucleic acid là c n thiết cho hai quá trình nhân bản DNA và nhân bản RNA Vi khuẩn nhân bản DNA khi tế bào phân chia và s nhân bản này đ i vi khuẩn phải s d ng enzym DNA gyrase (Gram [-]) hay topoisomerase IV (Gr m [+]) để tháo xoắn phân t DNA Các kháng sinh fluoroqu nolon c t c đ ng ức chế ho t đ ng enzym DNA gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, do vậy đã n n cản s nhân bản DNA của vi khuẩn, hậu quả là vi khuẩn sẽ không thể s n tr ởn đ c Vi khuẩn tổng h p mRNA t

s uôn là NA và qu tr n này đ i vi khuẩn phải s d ng enzym DNA

p n nt RNA polym r s K n s n r f mp c n c c c ế t c đ ng là ức chế enzym này và hậu quả là vi khuẩn sẽ không tổng h p đ c mRNA để đ ều khiển s sinh tổng h p protein (Ph m Hùng Vân, 2013)

1.1.4 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.1.4.1 Sự phát triển đặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn

Trong t nhiên ph n l n các vi khuẩn đều sở h u riêng các gen kháng kháng

s n i áp l c chọn lọc t nhiên và s đấu tranh sinh tồn đã p c c loà v khuẩn có khả n n c ng l i tác d ng của kháng sinh, do vậy s đề kháng kháng sinh của vi khuẩn t ờng xuất hiện rất nhanh ngay n s n đ c đ vào s

d ng Hiện nay h u hết các vi khuẩn gây bện đã n l i m t hoặc nhiều lo i kháng sinh (Walsh T.R., 2003)

Công trình nghiên cứu tổng kết t n n đề kháng kháng sinh ghi nhận t 15

bệnh viện của GARP - VN cho thấy tỷ lệ vi khuẩn E coli và K pneumoniae tiết

ESBL là rất đ n o đ ng t i nhiều bệnh viện n Rẫy (49 % và 58 %), Việt Đức (57 % và 49 %), Nhiệt Đ i Qu c Gia (55 % và 73 %) n Định (36 % và

54 %) Tron đ tỷ lệ P aeruginosa và A baumannii đề kháng imipenem là

khoảng 20 – 30 % (GARP - VN ) M t nghiên cứu đ trun t m t m ểu tình hình

đề kháng các kháng sinh trên các tr c khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn bệnh viện

đ c công b vào n m 2009 đã c o t ấy tỷ lệ rất đ n o đ ng vi khuẩn E coli

(64,0 %), K pneumoniae (66,0 %) và Enterobacter (46,0 %) tiết ESBL (Van P.H

và cs., 2010)

1.1.4.2 Phân loại đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn

Về nguyên lý của kháng sinh là ức chế s phát triển của vi khuẩn n n nếu tron mô tr ờng kháng sinh ở nồn đ t ờng dùng mà vi khuẩn vẫn phát triển

đ c gọ là đề kháng (Nguyễn H u Hồng và cs 2007) Đề n đ c chia làm hai

lo đề kháng giả và đề kháng thật

 Đề kháng giả

Đề kháng giả là hiện t ng có biểu hiện đề n n n ản chất không phải

do di truyền Đề kháng giả t ờng gặp ở nh ng vùng nhiễm khuẩn mà kháng sinh khó xâm nhập nên không có tác d ng hoặc ở nh n n ời suy giảm miễn dịch khi các tế bào miễn dịc ôn đủ để tiêu diệt hoàn toàn các vi khuẩn đã ị suy yếu bởi kháng sinh dẫn đến vi khuẩn phát triển trở l i (Nguyễn H u Hồng và cs, 2007)

 Đề kháng thật

Đề kháng thật là tr ờng h p vi khuẩn có biểu hiện đề kháng v i kháng sinh có bản chất do di truyền c đề kháng thật đều o n quy định Nhìn chung, vi khuẩn mang gen kháng thu c t s biến đổi di truyền do áp l c chọn lọc t hoặc môi

tr ờng s ng Tuy nhiên, xét về c c ế tồn t i gen kháng và thờ đ ểm xuất hiện gen kháng ta có thể phân lo i vi khuẩn mang gen kháng t 2 nguồn khác nhau

+ Đề kháng tự nhiên: là do cấu trúc di truyền của m t s loài vi khuẩn, ví d

m t s loài vi khuẩn không có hệ th ng vận chuyển kháng sinh hoặc không có

đ c t c đ ng củ n s n n Mycoplasma thu c lo i vi khuẩn không có vách sẽ không chịu t c đ ng của kháng sinh tổng h p v c n β - lactam Ở

m t s các vi khuẩn Gram âm, tế bào vi khuẩn đ c bao bọc bởi m t l p v bên ngoài sẽ n n ôn c o n s n x m n ập vào bên trong tế bào (Nguyễn H u Hồng và cs., 2007)

+ Đề kháng thu đƣợc: c c đề n t u đ c này l ên qu n đến s t y đổi

nhiễm sắc thể của vi khuẩn đ oặc o đ c truyền các gen kháng kháng sinh nằm trên các plasmid và class I intergron cho vi khuẩn cùng và khác loài thông qua hình thức biến n p và tiếp h p (Nguyễn H u Hồng và cs., 2007)

1.1.5 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng sinh có b n t c đ ng lên b n cấu trúc s ng còn của vi khuẩn để gây ra hiệu quả diệt khuẩn y m ãm Để đ i kháng l i, vi khuẩn cũn c n c c ế kháng l t c đ ng của kháng sinh

1.1.5.1 Làm thay đổi đích tác động

Vi khuẩn có thể đề kháng l i kháng sinh bằn c c t y đổi cấu tr c đ c mà

n s n t c đ ng vào c ế đề n này đ c minh họ tron c c tr ờng h p sau:

 Vi khuẩn t y đổ tr c P P để đề kháng β - l ct m: St p ylococc đề

kháng methicillin hay các penicillin M bằn c c t y đổi cấu trúc PBP có ái l c vởi methicillin thành PBP 2A không còn ái l c v i methicillin n a PBP không chỉ không còn ái l c v i methicillin mà cả

v i tất cả kháng sinh β - lactam và luôn cả các ức chế β - lactamase

n a Do vậy m t khi t c u đã n v i methicillin thì sẽ kháng v i

tất cả các β - lactam và cả β - lactam ph i h p ức chế β - lactamase

Kiểu n đề kháng này gọi là kiểu n đề kháng m t cấp: đã n

m t kháng sinh thì kháng luôn các kháng sinh cùng họ và không thể s

d n t n l ều n s n đã ị đề n để đ ều trị cho bệnh nhân

Gen chịu trách nhiệm giúp vi khuẩn t o ra PBP 2A là mecA ( Lowy F.D., 2003) và ở S aureus thì gen này nằm trên yếu t di truyền SCCmec (Kuo S.C và cs, 2012) Do vậy mu n áp d ng kỹ thuật PCR

hay Realt m P R để phát hiện tr c tiếp MRSA t các mẫu th c

qua nuôi cấy thì phải phát hiện SSCmec chứ không thể phát hiện mecA

vì gen này còn có thể tìm thấy ở các Staphylococci kháng methicillin Ngoài ra còn có kiểu n đề kháng nhiều cấp v i nhiều cấp đ khác nhau tùy thu c vào MIC củ n s n đ i v i vi khuẩn là thấp hay cao và ở kiểu n này t c sĩ đ ều trị có thể t n l ều kháng sinh

đ ều trị cho các kiểu n đề kháng thấp ( Ph m Hùng Vân, 2013)

 Vi khuẩn biến đổi cấu tr c r osom để đề kháng kháng sinh: vi khuẩn

Gr m (+) n St p ylococc và Str ptococc c t ể sở h u gen erm

nằm trên nhiễm sắc thể giúp vi khuẩn gắn g c methyl vào ph n 23S của tiểu đ n vị 50S của ribosome và làm cho tiểu đ n vị này không còn ái l c v i macrolide n a nhờ vậy mà n đ c t c đ ng của macrolide (Marilyn C và cs., 1999)

 Vi khuẩn biến đổi cấu trúc củ mzym để tránh s bất ho t của kháng sinh: c c ế chủ yếu của vi khuẩn Gram (-) đề n đ c sulfonamide là sản xuất đ c enzym dihydopteroate synthetase (DHPS) biến đổ để tr n đ c s ức chế của sulfonamide nhờ đ mà

s d n đ c PA A để đ vào c u i biến ng tổng h p folic acid Nguồn g c của s đề kháng này là do vi khuẩn có các gen sul1/ 2/ 3 hay 4 và các gen này nằm trên plasmid, do vậy mà hiện nay tỉ lệ đề kháng sulfonamide trong các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và

cả c ng đồng là rất cao vì s lây lan củ c c pl sm m n c c n đề kháng này (Jefrey P và cs., 1997)

1.1.5.2 Tạo ra các enzym

Trong các lo i emzym do vi khuẩn tiết r để phá hủy n s n đ n qu n

tâm nhất là β - lactamase phá hủy c c n s n β - lactam vì t m quan trọng của

c c ế đề kháng này trên th c tr n đề kháng các kháng sinh của vi khuẩn hiện nay không chỉ trong bệnh viện mà cả trong c n đồng

Emzym β - lactamase ở vi khuẩn Gram (+): vi khuẩn Gram (+) tiêu biểu tiết

đ c β - lactamase là S aureus tiết penicillinase kháng penicillin Nhờ không có màng ngoài nên vi khuẩn Gram (+) sẽ tiết thẳng β - l ct m s r mô tr ờng bên ngoài, vô tình bảo vệ đ c các vi khuẩn nh y cảm v i kháng sinh β - lactam cùng

qu n c v i vi khuẩn tiết β - l ct m s o đến nay, β - lactamase vi khuẩn Gram

(+) vẫn thu c thế hệ cổ đ ển có nguồn g c gen TEM1 hay SHV1 chỉ có khả n n phá hủy các kháng sinh penicillin, ampicilin và các cephalosporin thế hệ 1; n n

bị ức chế bởi các ức chế β - l ct m s n cl vul n c c sulbactam, tazobactam

(Ph m Hùng Vân, 2013)

Emzym β - lactamase ở vi khuẩn Gram (-): do có thêm màng bọc bên ngoài cấu trúc vách tế bào nên vi khuẩn Gram (-) không tiết đ c β - lactamase ra môi

tr ờng bên ngoài mà sẽ tập trung t i khoảng gian màng gi a màng ngoài và vách tế

bào vi khuẩn Nhờ vậy mà vi khuẩn Gram (-) m t khi tiết đ c β - lactamase thì

enzym này sẽ tập trun đ c m t l ng l n bao bọc bên ngoài vách tề bào, vì vậy

đ i kháng sinh β - lactam phả đ t nồn đ cao m i có thể v t qu đ c s bảo

vệ này Song song v i s phát triển các thế hệ kháng sinh β - lactam, vi khuẩn Gram (-) cũn đã đ i phó l i bằng cách tiến để phát triển nhiều thế hệ β - lactamase ngày càng m n n c ứ ôn n v uẩn Gram (+) chỉ d ng l i ở β - lactamase

cổ đ ển (Ph m Hùng Vân, 2013)

1.1.5.3 Thay đổi con đường biến dưỡng

Vi khuẩn có thể t y đổ con đ ờng biến n để v t qua s đề n đ y

là đ ển n đề kháng sulfonamide và trimethoprim của Enterococci (Streptococcus

faecalis group D), m t trong các tác nhân gây nhiễm tr n đ ờng tiết niệu Vi

khuẩn Enterococci có thể đề n đ c n s n ctr m t ờn đ c xem là

n s n đ u tay củ c sĩ đ ều trị nhờ tập trung v i nồn đ c o tron n c tiểu v t qua giá trị MI đ i v i vi khuẩn, nhờ c c ế s d n đ c tr c tiếp tetrafolate hay thậm chí pyrimidine có s n tron n c tiểu để v t qua các c bị kháng sinh ức chế tron con đ ờng biến ng tổng h p fol c c Đ ều này lý giải

c c tr ờng h p thất b đ ều trị dù kết quả n s n đồ vẫn cho thấy vi khuẩn

nh y cảm cao v i bactrim (Ph m Hùng Vân, 2013)

1.1.5.4 Làm giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất

Làm giảm mức đ thấm của kháng sinh qua thành tế bào vi khuẩn trong

tr ờng h p kháng tetracycline hoặc làm mất hệ th ng vận chuyển qua màng trong

tr ờng h p kháng kháng sinh nhóm aminoglycosid (Anton Y.P và cs., 2010) Việc thâm nhập của các kháng sinh nhóm beta - l ct m đ c th c hiện qua các kênh vận chuyển (porin), vi khuẩn biến đổi làm mất các kênh vận chuyển và làm h n chế s

t c đ ng của nhóm kháng sinh này (Anton Y.P và cs 2010) c ế m đẩy

(efflux pump) của các kháng sinh nhóm quinolon của vi khuẩn E.coli và P

aeruginosa t ờn l ên qu n đến hệ th ng vận chuyển ion qua màng tế bào (Anton

Y.P và cs., 2010)

Ở vi khuẩn Gram (-) do có thêm m t cấu trúc bên ngoài vách tế ào đ là màng ngoài nên các kháng sinh mu n t c đ n đ c lên vi khuẩn Gram (-) thì phải

qua các các kênh porin trên màng ngoài này Vi khuẩn P aeruginosa và A

baumannii là các vi khuẩn c ên por n c o c c n s n đ qu n ất, do

vậy mà c đặc đ ểm đề kháng nhiều kháng sinh nhất Các kháng sinh carbapenem

có cấu trúc cân bằng về ion nên dễ àn đ qu đ c kênh porin, nhờ vậy mà imipenem hay meropenem có tác d ng v t tr n c c n s n β - lactam khác trên các vi khuẩn này cũn n c c tr c khuẩn Gram (-) khác (Krisztina M và cs., 2011)

1.2 KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM

1.2.1 Giới thiệu về carbapenem

Carbapenem là các kháng sinh beta - lactam bền v n đ c v i các thế hệ

enzym β - lactamase do vi khuẩn sinh ra, kể cả beta - lactamase phổ r ng (ESBL = Estended spectrum β - lactamase) là lo i β - lactamase m nh nhất có khả n n p

hủy tất cả các thế hệ cephalosporin) (Ph m Hoàng Phiệt, 1996), do vậy carbepenem

là n s n àn đ u dành cho chỉ địn đ ều trị các nhiễm trùng do vi khuẩn sinh ESBL Carbapenem có phổ kháng khuẩn bao trùm cả Gram (+) lẫn Gram (-) nên có thể xem là kháng sinh phổ r ng nhất Tuy nhiên ertapenem không có tác d ng trên

Pseudomonas và Acinetobacter nên kháng sinh này chỉ đ c s d n tron đ ều trị

các nhiễm trùng không phải do Pseudomonas và Acinetobacter gây ra Ngoài ra,

c r p n m cũn ôn c t c ng trên vi khuẩn t c u kháng methicillin (MRS = Methicillin Resistace Staphylococci) nên không phả là n s n đ c l a chọn

c o đ ều trị các nhiễm trùng do các vi khuẩn này gây ra Hiện nay chúng ta phả đ i

phó v i tỷ lệ ngày càng cao vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter

baumannii đề n đ n s n ể cả imipenem và meropenem; và m t n uy c

n a là xuất hiện các vi khuẩn E.coli và K pneumoniae n đ c carbapenem

bằn c c ế tiết enzym carbapenemase phá hủy carbapenem v i các gen chịu trách nhiệm sản xuất các enzym này nằm trên plasmid hay intergron có khả n n l n tràn trong các vi khuẩn c n y c loà để trở thành vi khuẩn siêu kháng thu c (superbug) ( Kuster J.G và cs., 2006)

Hiện nay, carbapenem gồm các kháng sinh imipenem, meropenem,

Ho t chất thienamycin có thể đ c gọi là tiền chất đ u tiên của carbapenem,

đ c chiết xuất l n đ u vào n m 1970 t nấm Streptomyces cattleya Tuy có ho t tính beta – l ct m s n n t n myc n ém ền tron mô tr ờng dịch thể nên

ôn đu c chọn đ ều trị trong nhiễm khuẩn T cấu trúc hóa học của thienamycin,

m p n m đ c tổng h p hóa học có tên gọ n đ u là N – formimidoyl Imipenem (r đờ n m 1985) c o t tính ổn địn n và p ổ đ ều trị rất r ng gồm vi khuẩn

Gr m n Gr m m S u đ c c lo i kháng sinh khác nhóm carbapenem l n

l t đ c chấp nhận ở Mỹ là meropenem (Merem, Astrazen c ) vào n m 1996 ertapenem (Invanz, Mecr ) vào n m 2001 và or p n m (Doribax, OthormcNeil)

n m 2007 (http://en.wikipedia.org/wiki/carbapenem)

Tuy thu c n m n s n “ p n ” c ỉ s d ng khi c n thiết n n c n

v i việc t n v uẩn đ áng thu c sinh ESBL ở các bệnh viện, kháng sinh nhóm carbapenem d n đ c s d ng nhiều n ẫn đến tình tr n đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem và có chiều n t n

1.3 CARBAPENEMASE TRÊN VI HUẨN

ENTEROBACTERIACEAE

Đề kháng nổi tr i hiện nay trên vi khuẩn Enterobacteriaceae là ESBL và kế đ

là β - lactamase AmpC Hiện nay l i có thêm m t n uy c m i xuất hiện đ là carbapenemase Đ y là β - lactamase phá hủy đ c carbapenem giúp

Enterobacteriaceae n đ c c r p n m vũ n s n uy n ất giúp các

c sĩ đ ều trị chỉ định trên các nhiễm khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL Có hai lo i

c r p n m s đ c cảnh báo g n đ y đ là blaKPC và NDM1 KPC là m t lo i β

- lactamase l p A nguồn g c plasmid, l u hành ở Hoa Kỳ, Nam Mỹ và Châu Âu

trên K pneumoniae và hiện cũn l y l n r m t s loài khác NDM – 1 đ c cảnh báo là nguy hiểm nhất vì lan truyền cao, thu c l p B, metallo – β – lactamase, nguồn g c pl sm và nt r on l u àn c o ở Âns Đ , Pakistan, thấy ở E coli

Nếu chỉ d trên kiểu n n c r p n m trên n s n đồ để kết luận vi khuẩn s n c r p n m s là ôn đ c v cũn c n ều c c ế c cũn p

vi khuẩn n c r p n mn n c c ế ép ên por n y c c ế m đẩy

carbapenem ra ngoài Ví d : Enterobacteriaceae n đ c các carbapenem do vi khuẩn tiết carbapenemase hoặc tiết đ c cephalosporinase phổ r ng (n Amp β

– lactamase) kết h p v đ t biến mất kênh porin Nguồn g c gen củ c c c c ế này t ờng không nằm trên plasmid hay transposon do vậy mà t n đề kháng khó lây lan trong cùng loài hay khác loài Chính vì vậy, phát hện chính xác vi khuẩn tiết

carbapenemase là rất quan trọn để cảnh báo nguy c l y l n t n đề kháng nguy hiểm này trong bệnh viện (Ph m Hùng Vân, 2011)

1.4 CÁC VẤN ĐỀ IÊN QUAN ĐẾN ENZYM

CARBAPENEMASE

1.4.1 Hệ thống phân loại

r p n m s đ c đặt tên t n ứng v c c ất quan trọng nhất mà nó phân giải là kháng sinh nhóm carbapenem đ y là nzym t u c nhóm beta – lactamase, có khả n n p n ải h u n toàn kháng sinh nhóm beta – lactam

Do s l ng enzym carbapenemase phát hiện ngày càng nhiều nên ngày nay có 2 hệ

th ng phân lo đ n đ c s d ng phổ biến là hệ th ng phân lo i Bush – Jacoby – Mediros và hệ th ng phân lo i Ambler

1.4.1.1 Hệ thống phân loại theo Bush – Jacoby – Mediros (gọi tắt là hệ thống

phân loại theo Bush)

Hệ th ng phân lo đ c Karen Bush và cs d a vào khả n n o t đ ng của enzym hay gọi là phổ tác d ng của emzym v i các kháng sinh và t m ản ởng

của enzym v i các chất ức chế β – l ct m s r 4 n m c n : 1 2 3 4 Tron đ

nhóm l đ c chia thành 8 nhóm ph gồm: 2a, 2b, 2be, 2br, 2c, 2d, 2e và 2f d a trên s chuyên biệt c c ất và các chất ức chế Carbapenemase chủ yếu thu c nhóm

3 và nhóm ph 2f

1.4.1.2 Hệ thống phân loại Ambler

Hệ th ng phân lo i Ambler phân lo i các enzym β – lactamase và

carbapenemase d a trên s t n đồng về trình t amino acid ở trung tâm ho t

đ n T o đ Am l r c c r p n m s t àn 2 l p:

 L p metallo – carbapenemase có Zn2+ ở trung tâm ho t đ ng thu c nhóm B

 L p serin – carbapenemase có serin ở trung tâm ho t đ ng thu c nhóm A, D

c ế phân hủy kháng sinh của 2 n m nzym này c n u n n đều dẫn đến s phá v vòng beta – lactam làm mất ho t tính thu c Đặc đ ểm so sánh gi a 2

hệ th ng phân lo đ c tổng kết ở bảng 1.1 đ y

Nhóm phân

lo i Ambler

Nhóm phân lo i theo Bush

Lo i enzym

Penicilins Cephalosporin

thế hệ I, II

Cephalosporin thế hệ III, IV

Aztreona

Clavulanic acid

+ + + + +

+ + + + +

+ +

± + +

+ + + +

±

+ + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

1.4.2 Nhóm A serin – carbapenemase

Trung tâm ho t đ ng có serin ở vị tr 70 t o quy c đếm của hệ th ng phân

lo i Ambler và s hiện diện của n i disulfide gi a Cys69 và Cys238 t o ra cấu hình đặc tr n c o n m A Am l r

c nzym n m A đều bị clavulanic acid ức chế ho t đ n n n ôn ị bất ho t bởi EDTA Ngày nay, nhiều ho t chất c đ c phát hiện cũn c ả

n n ức chế ho t đ ng của carbapenemase n m A n P nyl oron c c Phổ kháng kháng sinh r ng, phân giải h u n toàn kháng sinh nhóm beta – lactam tron đ c c r p n m

Nhóm này có 8 phân nhóm nh là KPC, GES, SME, NMC, IMI, SFC, BIC, BEL G n đ y 2 p n n m n đ c phát hiện tron n m 2012 là FPH – 1 đ c

phát hiện ở Francisella philoniragia FTU – 1 phát hiện ở Francisella tularensis (Jorgensen M và cs., 1996) cũn đ c xếp vào nhóm A carbapenemase

1.4.2.1 GES (Guiana extended spectrum)

Enzym n m GES đ c phát hiện l n đ u n m 2000 đ c mã hóa bởi các gen nằm trên plasmid và có khả n n ly ải các kháng sinh phổ r ng cephalosporin, tuy nhiên m t vài enzym thu c nhóm này (GES - 4,- 5 và - 6) đ c x c định có khả

n n ly ải các kháng sinh nhóm carbapenem (Kotsakis S.D và cs., 2010)

GES β - lactamase (GES - 1 để GES - 16) bao gồm m t nhóm riêng biệt các enzym l p m t phân t v i tính chất mở r ng phổ khác nhau bởi 1 - 3 amino acid Các gen t n ứng mà nguồn g c vẫn c đ c biết, biểu hiện ở d ng dải cassette đ c mang bởi l p 1 integrons xác định trong cả hai nhiễm sắc thể (chủ yếu

ở Pseudomonas aeruginosa) và plasmid (chủ yếu ở Klebsiella pneumoniae)

(Kotsakis S.D và cs., 2010)

GES sản xuất vi sinh vật đã xuất hiện ở nhiều khu v c địa lý Tuy nhiên, tỷ lệ

củ c n c o đến nay vẫn c n t n đ i thấp o đ ý n ĩ về mặt lâm sàng của chúng bị h n chế Mặt khác, các enzym GES đã gây s chú ý đ n kể do khả n n

t n tác của chúng v i carbapenems và trong tr ờng h p của GES - 2, - 4, - 5, và

6, để thủy imipenem ở mức đo l ờng đ c (Kotsakis S.D và cs., 2010)

1.4.2.2 KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)

KP là nzym c t c đ ng quan trọng nhất trên lâm sàng trong các enzym thu c nhóm A do KPC gây ra tình tr n n đ n s n KP l n đ u tiên

đ c phát hiện trên chủng K pneumoniae phân lập ở miền N m n c Mỹ n m 1996 (Yigit H và cs, 2001) S u đ c c tr ờng h p nhiễm khuẩn bởi các chủng K

pneumoniae n c r p n m đ c phân lập rải rác t i Mỹ trong thập kỷ 1990

(Bradford P.A và cs., 1997; MacKenzie F.M và cs., 1997) o đến nh n n m

2000, tỷ lệ phân lập các chủng K pneumoniae kháng carbapenem trên bệnh phẩm

lâm sàng t i Mỹ t n m t cách nhanh chóng, nghiên cứu t i Brooklyn - New

York cho thấy khoảng 1/ 3 s chủng K pneumoniae phân lập n m 2004 m n n

KPC mã hóa enzym KPC ly giải carbapenem (Bratu S và cs., 2005; Bratu S và cs., 2005; Deshpande L.M và cs., 2006)

Ngày nay, khoảng 13 týp KPC (KPC – 2 đến KPC – 13) đ c phát hiện trong

đ KP – 2 là typ phổ biến n H u hết c c týp KP đều có khả n n p n ải các kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporins, aztreonam, carbapenem (Moris và cs., 2011)

Khả n n l n truyền nhanh chóng của gene blaKPC do 2 cấu trúc là plasmid và

tr nsposon Tn4401 quy định Plasmid mang blaKPC thu c nhiều lo i v c t c cũn c n u N oà pl sm n l KPC còn nằm trong cấu trúc của Tn4401, m t cấu tr c đ n v tr qu n trọng giúp chuyển gen kháng thu c này sang các vi khuẩn khác, có khả n n c èn vào c c cấu trúc di truyền khác n u t o c c ế chuyển vị hoặc tái tổ h p (Chen L và cs., 2012; Garcia – Fernandez A và cs., 2012; Gootz T D và cs., 2009)

1.4.3 Serin – carbapenemase nhóm D

Serin – carbapenemase nhóm D c n đ c gọi là các oxacillinase (OXA) carbapenemase do khả n n p n ải m nh các kháng sinh oxacillin và cloxacillin Ngoài 2 kháng sinh trên, carbapenemase nhóm D còn có khả n n p n ải yếu carbapenem và không phân giả đ c kháng sinh aztreonam Các enzym OXA

t ờng có g c serin trong trung tâm ho t đ ng, không bị ức chế ho t đ ng bởi EDTA và các h p chất là dẫn xuất của acid boronic

Hiện nay, 29 lo nzym OXA đ c phát hiện tron đ 9 lo i là ESBL và ít nhất 37 lo OXA c r p n m s c OXA c r p n m s đều thu c nhóm 2df theo hệ th ng phân lo i của Bush – Jacoby

OXA – 58 OXA – 55 OXA – 48 OXA – 50 OXA – 60 OXA – 62

OXA – 27, OXA – 49 OXA – 25, OXA – 26, OXA – 40, OXA – 72 OXA – 64 đến OXA – 71, 75 – 78, 83, 84, 86

– 89, 91, 92, 94, 95

- OXA – SHE OXA – 54, OXA – SAR2 OXA – 50a - OXA – 50d OXA – 60a - OXA – 60d

-

Các lo ox c ll n s t ờng phân b tùy theo vi khuẩn v u n OXA – 23,

OXA – 51, OXA – 58, … t ờn đ c phát hiện ở Acinetobacter spp., tron đ

n m ox c ll n s t ờng phát hiện ở nhóm vi khuẩn đ ờng ru t là OXA – 48 và

g n đ y c t êm OX75

1.4.3.1 OXA – 48

Enzym OXA - 48 đ c phát hiện l n đ u trên chủng K pneumoniae phân lập

t i Thổ N ĩ Kỳ n m 2003 G n mã OXA - 48/ OXA - 181 t ờng nằm trên các

pl sm c c t c khoảng 62,5 - 70 kb và có khả n n ly ải carbapenem ở mức đ yếu, và không bị ly giải bở E TA và cl vul n c c o đến nay OXA -

48 chỉ phát hiện đ c trên các chủng K pneumoniae và E coli và mức đ kháng

c r p n m c o n c mặt của các gen kháng kháng sinh phổ r ng khác (Nordmann P va cs., 2011)

Ngoài ra còn m t s OXA quan trọng khác có khả n n ly ải carbapenem

n OXA - 23 đ c phát hiện trên các chủng A baumannii t i nhiều qu c gia trên

thế gi i (Donald H M và cs., 2000) OXA - 51 nằm trên nhiễm sắc thể của A

baumannii phân b trên toàn c u và OXA - 51 (Hujer K M và cs., 2006) Hay

OXA - 58 n c r p n m cũn đ c phát hiện trên các chủng Acinetobacter ở

nhiều n trên t ế gi i (Marque S và cs., 2005; Peleg A Y và cs., 2006)

1.4.4 Enzym nhóm B carbapenemase

Nhóm B, metallo – beta - lactamase có khả n n ly ải h u hết các kháng sinh phổ r ng bao gồm: penicillin, cephalosporin và carbapenem, tuy nhiên các vi khuẩn sinh enzym này còn nh y cảm v i aztreonam EDTA có thể ức chế các enzym thu c nhóm B thông qua ức chế Zn2+ (tham gia vào quá trình ho t hóa enzym) (Nordmann

P và cs., 2012)

Enzym metallo - beta - l ct m s đ c phát hiện l n đ u tiên trên B.cereus và

Stenotrophomonas maltophilia, các gen mã hóa MBLs ph n l n nằm trên nhiễm sắc

thể của các vi khuẩn (Normann P và cs., 2002) Đ i v i nhóm vi khuẩn đ ờng ru t,

t n s phát hiện của VIM, IMP và NDM c o n rất nhiều so v i các enzym khác tron n m c nzym này t ờn đ c phát hiện ở h u hết các vi khuẩn gram âm

n n m v uẩn đ ờng ru t, P aeruginosa, Acinetobacter spp Các gen mã hóa

c o c c nzym này c t c đ ng quan trọn đ i v i lâm sàng và dịch tễ gây ra tình

tr n đ n n s n cũn n p t t n n n n c n s n n ều vi khuẩn khác T 2009 VIM và IMP là nh ng enzym có tỉ lệ phát hiện cao nhất n n t khi NDM xuất hiện n mã đã p t t n c c kì nhanh chóng trên rất nhiều lo i vi khuẩn gram âm khác nhau và tỉ lệ càn n ày càn t n n n (Marsik F J và cs., 2011)

IMP đ c phát hiện l n đ u ờ Pseudomonas aeruginosa ở Nhật s u đ l n

truyền nhóm vi khuẩn đ ờng ru t n m 1990 (Watanabe M và cs., 1991) Ngày nay

có tổng c ng 37 typ IMP và phổ biến nhất là typ IMP – 1 và IMP – 2 Tỷ lệ l u

àn typ IMP cũn c n u ở các qu c n IMP – 1 u t ế n ở Nhât, IMP – 2 l u t ế n ở châu Âu, IMP – 4 chiếm u t ế ở Trung Qu c và Úc (Walsh T R., 2010)

Enzym m i NDM - 1 n c r p n m đ c mã hóa bởi gen NDM - 1 nằm

trên c c pl sm đ c phát hiện l n đ u t ên n m 2008 t i Th y Đ ển trên chủng K

pneumoniae phân lập đ c t bện n n n ời Ấn qu c tịch Th y Đ ển có tiền s

ch a bệnh t i New Delhi, Ấn Đ (Yong D và cs., 2009)

1.4.4.1 NDM ( New Delhi metallo – beta – lactamase)

NDM - 1 là enzym m i thu c n m đ c Yong D và c ng s công b l n

đ u t ên n m 2008 N M - 1 đ c phát hiện trên chủng K.pneumoniae và E coli

phân lập t bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu n ời Th y Đ ển có tiền s

ch a bệnh t i Ấn Đ Trong nghiên cứu này các tác giả nhận thấy các vi khuẩn này

có khả n n ly ải tất cả các kháng sinh thu c nhóm beta - lactam tr aztreonam và sinh enzym metallo - t l ct m s (M L) n n c ết quả âm tính v i các gen

mã M L n : IMP VIM SIP, SPM, KHM và SIM (Yong D và cs., 2009) Trình t amino acid của NDM - 1 có s t n đồng rất thấp v i các trình t của các enzym MBL phát hiện tr c đ và c 32,4 % gi ng v i VIM1 và VIM2 Đặc biệt Yong D và c ng s đã c ứng minh khả n n truyền plasmid mang gen

NDM - 1 của vi khuẩn này sang chủng E coli J53 ở trong phòng thí nghiệm đ y là

m t phát hiện quan trọng về khả n n truyền gen NDM - 1 cho các vi khuẩn cùng

và khác loài (Yong D và cs., 2009)

S công b về NDM - 1 kháng carbapenem của Yong D và c ng s là nghiên cứu m n t n đ t phá và làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo về các vi khuẩn gram âm mang gen NDM - 1 c p n p p n ên cứu phát hiện vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM - 1 s u này đều d a trên trình t gen NDM - 1

đ c giải mã của plasmid pKpA NDM - 1 của chủng K pneumoniae KP – 05 - 506

(s đ n ý: FN396876.1) của Yong D và c ng s (Yong D và cs., 2009)

Tuy nhiên phải đến tháng 8/ 2010 t p chí khoa học Lancet chuẩn bị công b thứ 2 về NDM - 1 thì vấn đề này m i th c s thu hút s quan tâm m t cách m nh

mẽ của các nhà khoa học, các chính trị gia và công chúng trên toàn thế gi i, trong

đ c V ệt Nam Trong nghiên cứu này, Kumarasamy và c ng s đã t ến hành phân tích 180 chủng vi khuẩn đ ờng ru t kháng carbapenem mang gen NDM - 1 phân lập t i Ấn Đ , Pakistan và Anh Kết quả cho thấy: (1) tất cả các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM - 1 đều kháng tất cả các kháng sinh ở mức đ cao ngo i tr colistin; (2) kháng sinh carbapenem là nhóm kháng sinh m nh nhất

hiện nay và hiện c c n s n t ế hệ m i thay thế, (3) h u hết các chủng vi khuẩn này đều có khả n n truyền các plasmid mang gen NDM - 1 trong 36 mô hình phòng thí nghiệm (4) đ ều tra dịch tễ học của 37 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM - 1 t i Anh có nhiều bệnh nhân có tiền s đ c a bệnh t i Ấn Đ

và Pakistan, cho thấy các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM - 1 phân lập t i Anh có thể lây t Ấn Đ và Pakistan (Kumarasamy K.K và cs., 2010)

1.5 CÁC Ỹ THUẬT PHÁT HIỆN VI HUẨN HÁNG

CARBAPENEMASE

1.5.1 ỹ thuật thử nghiệm tính nhạ cảm của kháng sinh

1.5.1.1 Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trên thạch

Nguyên lý: kháng sinh trong khoanh giấy sẽ khuếch tán vào th ch Mull r nton đã cấy các chủng vi khuẩn th nghiệm Mức đ nh y cảm của vi khuẩn 24 v n s n đ c biểu hiện bằn đ ờng kính các vòng vô khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh (CLSI 2013)

Tuy nhiên kỹ thuật là chỉ phát hiện đ c mức đ nh y cảm nồn đ kháng sinh

đã ết tr c n n đ y là ỹ thuật đ n ản và giá thành rẻ nên hiện vẫn đ c s

d ng phổ biến t i các qu c đ n p t tr ển để đ ều trị và giám sát dịch tễ học

1.5.1.2 Kỹ thuật xác định nồng độ tối thiểu của kháng sinh (MIC)

Nguyên tắc: P n p p MI a trên nguyên tắc trên vi khuẩn sinh ESBL,

kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 ph i h p v i chất ức chế β – lactamase sẽ cho MIC thấp n so v i kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 không kèm chất ức chế β –

lactamase Đọc kết quả MIC và biện luận bằng cách so sánh MIC của các kháng sinh trong t ng cặp

ESBL (+) khi MIC giảm ít nhất 3 l n gi đĩ n s n c p lospor n và đĩ

kháng sinh cephalosporin/ chất ức chế β – lactamase

ESBL (-) khi MIC giảm không quá 2 l n trên đồng thời cả hai cặp kháng sinh

1.5.1.3 Kỹ thuật E - test

Hiện nay E - t st đ c s d ng r ng rãi t i các qu c gia phát triển Thanh giấy kháng sinh E - test chứa các phổ kháng sinh có các nồn đ kháng sinh khác nhau

đ c đặt lên đĩ t c đã đ c trải huyền dịch vi khuẩn, khả n n ức chế vi khuẩn ở nồn đ thấp nhất sẽ đ c phát hiện ở phổ n s n (đ ểm gãy) d vào đ c c bác sỹ có thể tính toán liều đ ều trị phù h p cho bệnh nhân (CLSI 2013)

1.5.2 ỹ thuật phát hiện vi khuẩn sinh carbapenemase

1.5.2.1 Thử nghiệm Hodge Test biến đổi

Nguyên tắc: Th nghiện Hodge Test biến đổ đ c gọi tắt là MHT (Modifile Hodge Test) phát hiện vi khuẩn tiết carbapenemase d a trên nguyên tắc: nếu vi

khuẩn tiết đ c carbapenemase thì sẽ làm cho vi khuẩn E coli ATCC 25922 v n ĩ

nh y cảm v i ertapenem sẽ mọc đ c xun qu n đ ờng cấy vi khuẩn nghiệm ở

ph n bên trong vòng vô khuẩn củ n s n rt p n m đ i v i vi khuẩn E coli

AT 25922 ( LSI 2013) Để dễ dàng cho việc phân tích kết quả, ngoài vi khuẩn

th nghiệm, làm th nghiệm cùng lúc và trên cùng h p th ch hai vi khuẩn kiểm tra

chất l ng là K pneumoniace ATCC BAA – 1705 blaKPC [+] và K pneumoniace ATCC BAA – 1706 blaKPC [-] (CLSI, 2013)

Tuy nhiên, th kiểm nghiệm này chỉ nên th c hiện v i m c đ c t o õ ịch

tễ và kiểm soát nhiễm khuẩn mà thôi

1.5.2.2 Phát hiện đề kháng carbapenemase theo pKpD và liều dùng

Phát hiện chính xác vi khuẩn kháng carbapenem trong các phòng xét nghiệm

vi sinh lâm sàng là m t c quan trọn để p n và đ ều trị bệnh Các nghiên cứu cho thấy m t s chủng sinh enzym ly giải carbapenem có nồn đ ức chế t i thiểu nằm trong ranh gi i nh y cảm, do vậy tron c c o c o tr c đ y ôn x c định

đ c tỷ lệ các vi khuẩn s n nzym n c r p n m Để h n chế 25 n c đ ểm này Viện tiêu chuẩn các phòng xét nghiệm lâm sàng của Mỹ ( LSI) n m 2010 đã khuyến c o c c đ ểm gãy thấp n c o rt p n m m p n m m rop n m và doripenem (bảng 1.3) (CLSI 2013) Áp d ng các ranh gi i m i này cho phép chúng

ta nâng cao hiệu quả đ ều trị bằng carbapenem mà không c n phát hiện khả n n sinh enzym kháng carbapenem của vi khuẩn

Bảng 1.3 So sánh ranh giới phát hiện các điểm gãy của kháng sinh nhóm

carbapenem với các chủng vi khuẩn đường ruột

E.coli s n n t ờng ở ru t n ời và loài vật, nhiều nhất trong ru t già

(vùng hồi manh tràng) Vi khuẩn t o p n r n oà t ên n ên o đ t ờng thấy tron n c đất, không khí

1.6.1.1 Phân loại theo khóa phân loại quốc tế

Escherichia coli đ c p n lo n sau (Dworkin, 2006):

G : Bacteria Ngành: Proteobacteria

L p: Gamma Proteobacteris : Enterobacteriales

Chi: Escherichia

Loài: E coli

1.6.1.2 Hình thái

Tr c khuẩn Gram âm, dài hay ngắn tùy thu c mô tr ờng nuôi cấy M t s di

đ ng, m t s l i bất đ ng M t s có nang Vi khuẩn không sinh bào t

1.6.1.3 Nuôi cấy

Vi khuẩn thu c lo i kỵ khí tùy nhiệm Nhiệt đ thích h p là 37oC, tuy nhiên

có thể t n tr ởng t 10 - 46oC Mọc dễ dàng trên mô tr ờng MacConkey,

EM … M t s hóa chất ức chế s phát triển của E coli n c lor n và ẫn xuất,

mu i mật r ll nt r n so um oxyc ol t so um t tr t on t …

1.6.1.4 Tính chất sinh hóa

E coli lên men nhiều lo đ ờn s n n tr t t àn n tr t Để phân

biệt E coli v i vi khuẩn đ ờng ru t c n ờ t t ờng dùng th nghiệm

IMViC

Indole: tron mô tr ờng có tryptophane, E coli nhờ có tryptophanase sẽ ly

giả tryptop n t àn n ol Để nhận diện n ol n ời ta nh vài giọt thu c th u Kovacs, h p chất indole v i thu c th c màu đ : indole (+)

Đ m t yl (MR): tron mô tr ờng có glucose, E.coli t o nồn đ H+

cao (PH< 4,5) Cho thu c th đ m t yl vào mô tr ờn c màu đ : MR(+)

Vosges – proskauer (VP): tùy lo i enzym vi khuẩn c đ c mà quá trình lên men glucose sẽ cho ra sản phẩm cu i cùng khác nhau M t trong s đ là c to n sẽ

t o phức h p màu đ v i thu c th α – naphthol và KOH E coli có VP âm tính

tr t : tron mô tr ờng Simmons, nguồn cacbon duy nhất là citrate Vi khuẩn s d ng citrate sẽ làm kiềm mô tr ờn làm đổ màu mô tr ờng t xanh

l c s n x n l E.coli có phản ứng citrate âm tính

1.6.1.5 Khả năng gây bệnh

Nhiễm khuẩn đ ờng tiểu: 90,0 % tr ờng h p nhiễm khuẩn đ ờng tiểu l n đ u

tiên ở ph n là do E coli v i các triệu chứng tiểu lắc nhắc, tiểu đ u t ểu ra máu,

tiểu ra mủ Có thể đ t i nhiễm khuẩn bọn đ t ận c qu n s n c và nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết: khi sức đề kháng củ c t ể giảm, vi khuẩn vào máu gây nhiễm khuẩn máu

Viên màng não: E coli chiếm khoảng 40,0 % tr ờng h p gây viêm màng não

ở trẻ s s n 75 % trong s đ c n n uyên K1