PHÂN CẤP TÀI KHÓA CÓ LÀM CẢI THIỆN KẾT QUẢ CHĂM SÓC SỨC KHỎE? BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM TỪ TRUNG QUỐC

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh IMR như là chỉ số kết quả chăm sóc sức khỏe và đưa ra một phép đo định lượng về tác động của phân cấp tài khóa đến tỷ

PHÂN CẤP TÀI KHÓA CÓ LÀM CẢI THIỆN KẾT QUẢ

TÓM TẮT

Kể từ cuối những năm 1970, Trung Quốc thông qua một loạt các cải cách kinh tế

đã dẫn đến thành công chung của kinh tế Cuộc cải cách ngân sách toàn diện (TSS – được gọi là hệ thống phân bổ thuế giữa các cấp chính quyền) một phần của chính sách phân cấp tài khóa đã được khởi xướng vào năm 1994 Lý thuyết thông thường cho rằng phân cấp tài khóa có thể mang lại nhiều lợi ích bao gồm việc làm tăng mức độ đáp ứng của chính quyền địa phương đối với việc cung cấp hàng hóa công cộng Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu thực nghiệm kiểm tra sự ảnh hưởng của phân cấp tài khóa đối với việc chăm sóc sức khỏe ở Trung Quốc Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh (IMR) như là chỉ số kết quả chăm sóc sức khỏe và đưa ra một phép đo định lượng về tác động của phân cấp tài khóa đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở cấp chính quyền tỉnh Chúng tôi

đo lường phân cấp tài khóa vừa là một biến giả vừa là một tỷ số và ước lượng hàm sản xuất tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh sử dụng cả hai phương pháp tiếp cận: phương pháp bình phương nhỏ nhất (OLS) và ước lượng bình phương nhỏ nhất tổng quát khả thi (FGLS)

Chúng tôi thấy rằng, trái ngược với dự đoán của các lý thuyết thông thường, phân cấp tài khóa đã tạo ra tác động tổng thể bất lợi đến IMR ở Trung Quốc

Sống lâu hơn và khỏe mạnh hơn đã trở thành lựa chọn hàng đầu và mục đích của phát triển con người (Chương trình Phát triển Liên hợp quốc, 1990 - 2008) Trong số các biện pháp đo lường sức khỏe con người, tuổi thọ của trẻ sơ sinh là kiểm tra tinh tế nhất về tình trạng sức khỏe (Liu, Hsiao, & Eggleston, 1999) Là giai đoạn bắt đầu của cuộc sống, một trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất Như vậy, tình trạng sức khỏe được cải thiện có thể

có tác động tích cực sâu rộng trong việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Blaxter (1981) và Sen (1998) lập luận rằng chất lượng cuộc sống phụ thuộc rất nhiều vào chăm sóc sức khỏe, kiến thức y tế, và bảo hiểm y tế Họ cũng thấy rằng số liệu thống kê về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phản ánh tất cả các vấn đề chính sách này

Theo chương trình phát triển liên hợp quốc UNDP, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) được định nghĩa là số ca tử vong trẻ sơ sinh trên 1.000 trẻ dưới một năm tuổi trong cùng một năm (UNDP, 1990-2008) Chỉ số này đã được sử dụng rộng rãi để so sánh giữa các quốc gia và phân tích xu hướng các kết quả chăm sóc sức khỏe

Một số nghiên cứu đã cố gắng để kết hợp chăm sóc sức khỏe với phân cấp tài khóa (Asfaw, Frohberg, James, & Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura & Jutting, 2007) Trong lĩnh vực y tế, phân cấp tài khóa đặc biệt liên quan đến việc phân cấp trách nhiệm về nguồn tài chính và chi tiêu cho y tế từ trung ương đến chính quyền địa phương (Mills, Vaughan, Smith & Tabibzadeh, 1990) Vấn đề này của phân cấp sẽ trở thành một phần quan trọng trong cải cách chính sách ở nhiều nước như Trung Quốc, Ghana, Indonesia, Philippines, Uganda và Zambia

Sử dụng các biện pháp đo lường sự phân cấp khác nhau, các học giả thường thấy rằng phân cấp tài khóa cao hơn dẫn đến một IMR thấp hơn (Asfaw, Frohberg, James, & Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura & Jutting, 2007) Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu tìm hiểu tác động của phân cấp tài khóa trên IMR ở Trung Quốc

Mục đích của nghiên cứu này là cung cấp một phép đo định lượng của tác động của phân cấp tài khóa trên IMR ở Trung Quốc sử dụng dữ liệu của chính quyền cấp tỉnh

Từ năm 1978 Trung Quốc đã chuyển từ hệ thống tài chính tập trung sang hệ thống tài chính phân cấp Sự thay đổi có hệ thống sang hệ thống tài chính phân cấp diễn ra sau khi thông qua cải cách ngân sách toàn diện (TSS) năm 1994 Để nắm bắt được tác động của cải cách TSS, chúng tôi đã phát triển một mô hình tổng quát sử dụng bảng dữ liệu của cấp tỉnh giai đoạn 1980-2003 trong đó bao gồm thời kỳ trước TSS và sau TSS Sử dụng một hàm sản xuất của IMR, chúng tôi phân tích cả hai kênh trực tiếp và gián tiếp như thu nhập

và cơ sở y tế Đối với mục đích so sánh, chúng tôi sử dụng hai phương pháp đo lường phân cấp tài khóa: đầu tiên, chúng tôi coi cải cách TSS 1994 như là một thử nghiệm tự nhiên, sử dụng một thuật ngữ biến giả phân cấp tài khóa và biến giả vị trí địa lý để đánh giá ảnh hưởng của phân cấp tài khóa trên IMR trong các vùng khác nhau Thứ hai, chúng tôi đo lường mức độ phân cấp tài khóa bằng cách sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách tỉnh bình quân đầu người trên tổng chi tiêu ngân sách trung ương bình quân đầu người và chi tiêu ngân sách tỉnh bình quân đầu người, được phát triển bởi Qiao, Martinez- Vazquez &

Xu (2008) Cả hai phương pháp này được phân tích thông qua phương pháp hồi quy bình phương nhỏ nhất (OLS) và bình phương nhỏ nhất tổng quát khả thi (FGLS)

Có hai lý do chính để tập trung vào các mối quan hệ giữa tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

và phân cấp tài khóa ở Trung Quốc Đầu tiên, Trung Quốc đã đạt được tiến bộ đáng kể trong việc giảm IMR từ năm 1949 to1978, đó là thời kỳ kinh tế kế hoạch với mức độ thu nhập cá nhân thấp Với những cải cách năm 1978, nền kinh tế của Trung Quốc bắt đầu bùng nổ trong những năm 1980 và duy trì tốc độ tăng trưởng cao - trung bình tăng trưởng khoảng 9% Tổng sản phẩm quốc nội (GDP) trong suốt những năm 1990 và thế kỷ 21 Theo quan điểm truyền thống, phát triển kinh tế cao hơn mang lại giảm tỷ lệ tử vong trẻ

sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993) Tuy nhiên, ở Trung Quốc, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh là khoảng 29 trẻ sơ sinh tử vong trên 1.000 trẻ từ cuối những năm 1980 cho đến nay, và không thấy tiếp tục cắt giảm quy mô lớn mặc dù tăng trưởng kinh tế cao trong khoảng thời gian đó (United Nations, 2005) Thứ hai, cải cách TSS năm 1994 tại Trung Quốc đã tái tập trung hóa thu nhập của chính phủ trong khi vẫn giữ trách nhiệm chi phí chăm sóc

sức khỏe lớn trên vai của chính quyền địa phương mà không cung cấp hỗ trợ kinh phí đầy

đủ từ chính quyền trung ương Các lý thuyết thông thường về phân cấp tài khóa dự đoán rằng chính quyền địa phương sẽ đáp ứng tốt hơn nhu cầu của địa phương bao gồm cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Oates, 1993) Không giống như các chỉ số sức khỏe khác như tuổi thọ và tỷ lệ tử vong mẹ, tử vong trẻ sơ sinh có thể nhạy cảm hơn với các khoản đầu tư y tế công cộng trong các hình thức chi phí y tế của chính phủ Theo Barker (1997), Wagstaff (2001), and Case, le Roux, and Menendez (2004), trong chăm sóc sức khỏe trước khi sinh, các phương tiện và người đỡ đẻ, dinh dưỡng trẻ sơ sinh và vệ sinh công cộng là tất cả các kênh thông qua đó sức khỏe trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng Những yếu tố này cũng là kết quả trực tiếp của chi phí y tế của chính phủ Trách nhiệm gia tăng nhưng nguồn ngân sách không đủ ở cấp địa phương có thể đóng góp vào sự trì trệ trong việc giảm thiểu tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh kể từ cuối những năm 1980 ở Trung Quốc

Vì vậy, nghiên cứu này cố gắng để xác định liệu tốc độ phát triển kinh tế cao trong những năm 1990 và đầu thế kỷ 21, cũng như việc phân cấp tài khóa tiêu biểu là các cải cách TSS năm 1994 có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc hay không

Nghiên cứu này nhằm phát triển các nghiên cứu hiện tại theo 1 số cách Đầu tiên, chúng tôi sử dụng một bảng dữ liệu trên toàn tỉnh, chấp nhận các tác động theo thời gian khác nhau không quan sát được Thứ hai, chúng tôi đo lường chi phí y tế trong tổng số tiền chi tiêu, như là tỷ lệ phần trăm so với tổng số chi tiêu chính phủ, hay tỷ lệ so với tổng sản lượng quốc gia danh nghĩa (GRP) Thứ ba, chúng tôi đưa vào một số các biến kiểm soát như biến giả vùng, nguồn nhân lực y tế, vốn vật chất chăm sóc sức khỏe, đô thị hóa,

và khả năng sinh sản Cuối cùng, ngoài đo lường các biến giả, chúng tôi cũng đo mức độ phân cấp tài khóa bằng cách sử dụng tỷ lệ chi ngân sách tỉnh bình quân đầu người so với bình quân đầu người chi tổng ngân sách trung ương và chi ngân sách tỉnh

Phần còn lại của bài nghiên được tổ chức như sau Phần 2 mô tả ngắn gọn hệ thống cung cấp chăm sóc sức khỏe của Trung Quốc Phần 3 khảo sát hàm sản xuất IMR và các kênh xác định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Phần 4 phát triển mô hình thực nghiệm và giới thiệu nguồn dữ liệu Phần 5 báo cáo kết quả và phần 6 kết luận với hàm ý chính sách và gợi ý cho nghiên cứu trong tương lai

2 HỆ THỐNG Y TẾ TẠI TRUNG QUỐC

Trung Quốc tổ chức chính quyền theo kiểu tập trung với năm cấp đơn vị hành chính được bố trí theo hình kim tự tháp với chính quyền trung ương ở đỉnh, kế đến là các cấp địa phương mà bao gồm chính quyền tỉnh, quận (bao gồm cả thành phố cấp quận), huyện (bao gồm cả các thành phố cấp huyện), thị trấn Chính quyền cấp tỉnh bao gồm 22 đơn vị, năm đơn vị thuộc khu tự trị dân tộc thiểu số, và bốn thành phố được quản lý trực tiếp bởi Hội đồng Nhà nước

Hình 1 Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc, 1950-2006

Nguồn dữ liệu: Phòng Dân số - Ban Kinh tế và Xã hội thuộc Ban Thư ký Liên Hợp

Quốc, “Triển vọng dân số thế giới”

Là một phần của phúc lợi công cộng trong giai đoạn kinh tế kế hoạch hoá từ năm

1949 đến năm 1978, dịch vụ chăm sóc sức khỏe được tiến hành đổi mới bởi chính quyền trung ương và thực hiện khá thành công bởi chính quyền địa phương Các cấp thấp hơn đã xây dựng một hệ thống y tế công cộng trong các khu đô thị và chủ yếu dựa vào các bác sĩ nông thôn làm việc bán thời gian (hay còn gọi là các thầy lang nông thôn) ở khu vực nông thôn Công tác đào tạo và những dịch vụ dành cho các bác sĩ nông thôn được trợ cấp bởi

các chính quyền địa phương Sidel và Sidel (1975) tóm tắt kiểu hệ thống y tế này là sự kết hợp giữa y học cổ truyền Trung Quốc và Y học hiện đại phương Tây: mang tính dự phòng, thâm dụng lao động, theo định hướng hợp tác xã, chủ nghĩa tập thể, và chủ nghĩa quân bình Hệ thống này đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm nhanh tỷ lệ

tử vong trẻ sơ sinh từ hơn 200 trên 1.000 trẻ em được sinh ra an toàn trong năm 1950 xuống còn khoảng 50 trẻ trong năm 1978, giảm khoảng 3/4 về mặt lượng (xem Hình 1) Tuổi thọ trung bình ở Trung Quốc đã tăng từ khoảng 35 trong năm 1949 lên khoảng 70 trong những năm 1980 Tình trạng sức khỏe tổng thể ở Trung Quốc cải thiện đáng kể và nhiều bệnh truyền nhiễm đã có cách chữa trị trong vòng chưa đến 30 năm Từ những thành tựu đáng kể trên, hệ thống này đã được xem là mô hình chăm sóc sức khoẻ nền tảng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tại Hội nghị Alma Ata năm 1978 (WHO, 2008)

Tuy nhiên, sự thành công của hệ thống y tế tập trung này đã không tồn tại cho đến khi thực hiện cải cách kinh tế năm 1978, đó là giai đoạn đẩy mạnh quá trình gia tăng lợi nhuận, tư nhân hoá, thương mại hóa, và thị trường hóa trong lĩnh vực y tế Tất cả các tổ chức y tế như Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Bệnh (CDC) bây giờ phải chịu trách nhiệm về lợi nhuận và thua lỗ của mình theo cải cách kinh tế mà không có sự hỗ trợ tài chính nào hoặc bất kỳ các khoản trợ cấp nào của chính phủ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm cả chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh và tiêm chủng được tính theo giá thị trường Kết quả là, chi phí thấp của hệ thống y tế dự phòng và theo định hướng hợp tác xã trước

đó đã bị hủy bỏ và thay thế bằng một hệ thống y tế theo hướng thị trường với mức giá tăng đột biến Chưa đến 1/10 dân số Trung Quốc, mà phần lớn trong số đó là công chức hoặc nhân viên trong các doanh nghiệp nhà nước (DNNN), có bảo hiểm y tế (Bertelsmann Stiftung, 2010)

Cùng với việc thị trường hóa các hàng hóa, dịch vụ, các tổ chức chăm sóc sức khỏe, chi tiêu về y tế của chính phủ đã thu hẹp gần một nửa Thể hiện trong hình 2 là tổng chi tiêu quốc gia về chăm sóc sức khỏe bao gồm chi ngân sách của chính phủ, chi tiêu ngoài ngân sách của chính phủ và chi tiêu cá nhân Trong số đó, tỷ lệ chi ngân sách của chính phủ lại giảm từ khoảng 39% năm 1982 xuống khoảng 18% năm 2006, và chi tiêu

ngoài ngân sách của chính phủ giảm từ hơn 47% vào cuối năm năm 1970 xuống 32% trong năm 20061 Ngược lại, chi tiêu cá nhân về y tế lại tăng hơn gấp đôi trong vòng ba thập kỷ qua, từ khoảng 20% năm 1978 lên gần 50% trong năm 2006

Sau cuộc cải cách TSS vào năm 1994, chi phí chăm sóc sức khỏe đã dịch chuyển từ các chính quyền trung ương đến chính quyền địa phương Các lãnh đạo của chính quyền địa phương hướng đến GDP – tập trung chính vào mục tiêu đẩy mạnh tăng trưởng kinh tế, với chi phí đầu tư chăm sóc sức khỏe công cộng Dựa trên các quy định có liên quan của chính phủ, trách nhiệm chi phí chăm sóc sức khỏe được gánh vác ở mức độ chính quyền trung ương, tỉnh, quận, và địa phương2

Thực tế, chi tiêu của chính quyền trung ương về y tế được giảm thiểu Chính quyền cấp tỉnh và cấp dưới tỉnh sẽ gánh vác nhiệm vụ Cụ thể, chi phí chăm sóc sức khỏe của chính quyền địa phương trong những năm gần đây được cho là chiếm khoảng 97% trong khi chi phí của chính quyền trung ương chỉ chiếm 3% Tuy nhiên, phần lớn các khoản thu của chính quyền địa phương được sử dụng để bắt đầu xây dựng cơ sở hạ tầng với quy mô lớn và đầu tư vào các dự án tài trợ cho chi phí hành chính Phần công quỹ còn lại dành cho chăm sóc sức khỏe là rất nhỏ Ngược lại với tốc độ tăng trưởng trung bình của GDP danh nghĩa là 9% hàng năm, tổng chi phí chăm sóc sức khỏe tính trên phần trăm GDP danh nghĩa giảm, từ khoảng hơn 1% vào năm 1981 xuống hơn 1% trong năm 20063

1

Tài khoản cho tài chính công ở Trung Quốc được phân thành hai loại: tài khoản ngân sách và tài khoản ngoài ngân sách Cả hai loại tài khoản đều tính đến các khoản thu chi Chi ngân sách đề cập đến phân phối và sử dụng các quỹ mà chính phủ đã đưa ra dựa trên Luật Ngân sách, để đáp ứng nhu cầu xây dựng kinh

tế và các nguyên nhân khác nhau Chi tiêu ngoài ngân sách đề cập đến các chi phí liên quan được sắp xếp phù hợp với kế hoạch bổ sung ngân sách và dành riêng cho những khoản đặc biệt ở cấp hành chính tương đương Xem Ngân hàng Thế giới (2000, 2001) về vai trò của các quỹ ngoài ngân sách ở Trung Quốc

2 Ví dụ, Theo văn bản số 3 cuả hội đồng nhà nước, - ―Quyết định về cải cáchvà phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe công cộng‖, ban hành vào tháng 1 năm 1997, yêu cầu chi tiêu công cho y tế của chính quyền trung ương và chính quyền địa phương phải tăng trưởng với tỷ lệ cao hơn chi tiêu ngân sách chung

3 Xem http://www.china.com.cn/chinese/2006/Jan/1087140.htm

Hơn nữa, tỷ lệ chi phí chăm sóc sức khỏe trong tổng số chi tiêu chính phủ cũng giảm từ hơn 5% vào năm 1981 xuống hơn 5% trong năm 2006 (xem hình 3)

Hình 2: Các thành phần của tổng chi tiêu y tế, 1978 – 2006

Do việc giảm chi tiêu của chính phủ cho y tế và sự gia tăng của thị trường hóa dành cho các dịch vụ y tế nên hiệu quả chăm sóc sức khỏe ngày càng xấu hơn Chi phí cho y tế của chính phủ giảm lập tức cản trở việc tích lũy vốn dành cho chăm sóc sức khỏe, dẫn đến suy giảm kết quả chăm sóc sức khỏe chẳng hạn như tình trạng đình trệ việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh trong những năm 1990 và 2000 Trong một đánh giá công bằng về y tế được thực hiện bởi WHO vào năm 2002, Trung Quốc được xếp hạng 144 trong số 191 nước trên thế giới Bên cạnh việc giảm về hiệu quả, chênh lệch trong chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe cũng mở rộng Chi phí cho y tế của chính phủ đã chuyển từ nông thôn ra đô thị để đào tạo nhân viên y tế chuyên nghiệp, mua thiết bị y tế đắt tiền, và tài trợ cho nghiên cứu y học tiến bộ Khoảng cách giữa thành thị và nông thôn dựa trên chi phí cho y

tế ngày càng tăng dưới dạng chi phí y tế bình quân đầu người (xem hình 4) Hillier và Shen (1996) ước tính rằng khoảng cách về chi phí y tế bình quân đầu người giữa thành thị

và nông thôn tăng gấp bốn lần vào năm 1981 và gấp sáu lần trong những năm 1990

Hình 3: Tổng chi tiêu y tế trong tổng chi tiêu của Chính Phủ và GDP danh

nghĩa, 1981 – 2006

■ Tổng chi tiêu y tế trong tổng chi tiêu của Chính Phủ

Qua nhiều năm thử nghiệm, Trung Quốc giờ đây đã cố gắng để thực hiện một hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện Trong khu vực đô thị, kết hợp từ các quỹ tích lũy xã hội và tài khoản cá nhân với bảo hiểm y tế bắt buộc tối thiểu, việc bù đắp bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động và bảo hiểm y tế thương mại cá nhân Trong khu vực nông thôn, hệ thống y tế hợp tác nông thôn mới đã được thực hiện bao gồm nguồn tài trợ từ người dân, chính quyền địa phương và chính quyền Trung ương

Mặc dù cải cách kinh tế vào năm 1978 đã mang lại tăng trưởng kinh tế đáng kể ở Trung Quốc, tuy nhiên việc cung cấp chăm sóc sức khỏe đã không thấy cải thiện nhiều Việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh đã bị đình trệ sau năm 1980 như thể hiện trong hình

1 Trong lúc đó, tuổi thọ vẫn xấp xỉ như nhau từ 68 năm 1982 lên 69 vào năm 1993 (Hsiao

& Liu, 1996) Hơn nữa, như Bloom và Gu (1997) và Liu và cộng sự (1999) báo cáo, hầu như chỉ có chỉ số y tế của cư dân thành thị là tốt hơn so với cư dân nông thôn kể từ sau khi

các cải cách kinh tế Ví dụ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh tại các khu vực đô thị đều giảm với tốc độ chậm hơn so với tốc độ trước năm 1978 trong khi tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trong khu vực nông thôn đã liên tục tăng kể từ những năm 1990

Hình 4: Tổng chi tiêu y tế trên bình quân đầu người ở khu vực đô thị

và nông thôn

Lưu ý: (1) Tổng chi tiêu y tế gồm chi tiêu ngân sách của chính phủ cho y tế, chi tiêu ngoài ngân sách cho y tế và chi tiêu y tế của cá nhân; (2) Đơn vị đo lường là đồng nhân dân tệ trên người

Tử vong trẻ sơ sinh và tuổi thọ trung bình thường được chọn để đo mức độ sức khỏe tổng thể trong những nghiên cứu hiện nay Khác với tuổi thọ trung bình đang chịu ảnh hưởng nhiều bởi sự đầu tư cho sức khỏe của mỗi cá nhân, sự tích lũy của các yếu tố tích cực hay tiêu cực trong cuộc sống và thói quen sinh hoạt cá nhân, thì tử vong trẻ sơ sinh chịu ảnh hưởng nhiều bởi mức thu nhập, chi tiêu công, và cơ sở y tế địa phương Do

đó, để xác định những tác động của thu nhập và chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng, nghiên cứu chỉ tập trung vào tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh

Tử vong trẻ sơ sinh có thể là một kết quả của cả nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp Trước đây chủ yếu là nguyên nhân trực tiếp (như sinh non, chấn thương sinh, bệnh di truyền và dị tật bẩm sinh) và nguyên nhân mãn tính (như suy dinh dưỡng, chăm sóc trước khi sinh, vắc-xin miễn phí, và nhiễm trùng) Những nguyên nhân gián tiếp tử vong trẻ sơ sinh bao gồm các yếu tố xã hội, kinh tế và môi trường gây ra tử vong nhiều hơn và ảnh hưởng đến nguyên nhân trực tiếp Những yếu tố này bao gồm, nhưng không giới hạn, mức thu nhập, phân phối thu nhập, chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng, vốn nhân lực y tế, vốn cơ sở vật chất y tế, sự tham gia lực lượng lao động của phụ nữ, đô thị hóa, ngôn ngữ văn hóa , chất lượng quản lý, hệ thống vệ sinh công cộng và những vấn đề liên quan đến

cơ sở hạ tầng như các vấn đề khác liên quan với cơ sở hạ tầng như tiếp cận nước sạch và điện, vv Trong số đó, chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng là đầu vào trực tiếp, trong khi nguồn nhân lực y tế (ví dụ như số lượng bác sĩ hoặc y tá trên một nghìn người) và vốn vật chất (ví dụ như số lượng giường bệnh trên một nghìn người) là đầu ra trực tiếp Những tác động tổng thể của phân cấp tài khóa vào kết quả chăm sóc sức khỏe bao gồm các tác động trực tiếp như tiết kiệm chi phí trong sản xuất và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như các tác động gián tiếp như tăng chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc cải thiện nhân lực chăm sóc sức khỏe

Lịch sử cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) biến động khi có chiến tranh, nạn đói, dịch bệnh và bất ổn xã hội, cũng như phúc lợi chung của một xã hội cải thiện sự suy giảm IMR Do đó, các nước giàu có xu hướng có một IMR thấp hơn so với những nước nghèo

Flegg (1982) tiến hành một nghiên cứu qua các quốc gia kém phát triển trong giai đoạn 1968-1972 và sử dụng ước lượng OLS kiểm soát bất bình đẳng thu nhập, tỷ lệ nữ sinh sản, tỷ lệ nữ mù chữ, và nhân lực chăm sóc sức khỏe (đo bằng số bác sỹ trên 1.000 người và số lượng y tá trên 1.000 người) Kết quả cho thấy tác động GDP thực bình quân

đầu người trên IMR là không có ý nghĩa thống kê, điều này cho thấy mức thu nhập (đo bằng GDP thực bình quân đầu người) không phải là một yếu tố quyết định trực tiếp đến tử vong trẻ sơ sinh và có lẽ chỉ ảnh hưởng gián tiếp qua các yếu tố vốn nhân lực chăm sóc sức khỏe Trong thực tế, bằng cách sử dụng dữ liệu các quốc gia của WHO năm 2004, Anand và Barnighausen (2004) đã khẳng định mối quan hệ tích cực đáng kể giữa vốn nhân lực chăm sóc sức khỏe và sự giảm của tử vong trẻ sơ sinh

Những nghiên cứu trước cũng cho thấy rằng chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng

có một tác động tích cực trong tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Ví dụ, Corman, Grossman, và Joyce (1987) sử dụng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi ở các quốc gia năm

1977 tại Mỹ và thấy rằng chương trình chi cho y tế công cộng thấp có vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh Ngân hàng Thế giới (1995) cũng ghi nhận tác động đáng kể của chi tiêu y tế công cộng đến việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trong khu vực lạc hậu của Philippines Sử dụng dữ liệu khảo sát nhân khẩu và y tế từ hơn 60 quốc gia có thu nhập thấp từ năm 1990 đến năm 1999, Wang (2003) thấy rằng tỷ lệ tử vong trẻ

sơ sinh ở khu vực nông thôn là cao hơn đáng kể so với khu vực đô thị Một nghiên cứu gần đây của Bokhari, Gai, và Gottret (2007)sử dụng kỹ thuật biến công cụ để ước tính khoảng tử vong của trẻ em dưới năm tuổi ở khía cạnh cả thu nhập và chi phí y tế của chính phủ và thấy rằng tử vong ở trẻ sơ sinh là bị tác động bởi chi phí y tế của chính phủ chứ không bị tác động bởi tăng trưởng kinh tế

Mặt khác, một số nghiên cứu đã cho những kết quả đối lập Thí dụ, Filmer và Pritchett (1999) sử dụng dữ liệu của Quỹ trẻ em LHQ (UNICEF) và dữ liệu quốc gia các nước của World Bank với IV dự toán và thấy rằng những tác động của chi phí y tế công cộng vào tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh là không đáng kể cả về thống kê và kinh tế Musgrove (1996) tóm tắt những yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, biến thu nhập tác động đáng kể đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, trong khi tỷ phần chi phí y tế trong GPD, chi phí y tế trong tổng chi của chính phủ và tỷ phần chi phí chính phủ trong GPD không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Sử dụng một mẫu gồm 117 quốc gia vào năm 1993

và một mô hình điều chỉnh cho không thuần nhất (heteroscedasticity), Zakir và Wunnava

(1999) thấy rằng chi tiêu y tế chính phủ và tỷ phần chi tiêu y tế của chính phủ trong GNP không đóng vai trò trong việc xác định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Berger và Messer (2002) cũng cho rằng mối quan hệ nghịch giữa chi tiêu cho y tế và giảm IMR trong các nghiên cứu trước đó là không đúng dựa trên việc phân tích dữ liệu của 20 tổ chức trong các quốc gia hợp tác kinh tế và phát triển (OEDC) từ 1960-1992 sử dụng phương pháp ước lượng bình phương nhỏ nhất (OLS) Ngược lại, họ thấy rằng sự gia tăng chi phí y tế khỏe công cộng có liên quan với sự gia tăng IMR Ngoài ra, nghiên cứu của họ cũng cho thấy rằng việc gia tăng sự bất bình đẳng thu nhập có liên quan đến tỷ lệ tử vong mẹ thấp hơn

Liên quan đến vấn đề tác động của phân cấp tài khóa đến việc giảm IMR, một vài nghiên cứu cho rằng phân cấp tài khóa có thể dẫn đến làm tăng cung ứng và trách nhiệm của chính phủ bằng cách cung cấp những hàng hóa ưu tiên như tiêm chủng (Alesina & Spolaore năm 1997; Faguet, 2004; Lockwood, 2002; Oates, 1972; Silverman, 1992) Ảnh hưởng này được biết đến như là hiệu quả phân bổ Seabright (1996), Person và Tabellini (2000), và Hindriks và Lockwood (2005) cho rằng phân cấp tài khóa cũng có thể giảm dòng tiền thuê của các công ty truyền thống ra khỏi các khoản thu thuế Hayek (1945) cho rằng việc cung ứng của chính quyền địa phương liên quan đến sở thích của cư dân tiết kiệm được chi phí truyền tải thông tin từ chính quyền địa phương đến chính quyền trung ương Hiệu ứng này có liên quan đến hiệu ứng năng suất Ví dụ, hướng tới mục tiêu cho dân cư có thu nhập thấp và trẻ sơ sinh có nguy cơ suy dinh dưỡng cao, các chương trình phúc lợi đặc biệt của địa phương như bổ sung thực phẩm, hướng dẫn chăm sóc sức khỏe

và giáo dục dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai có thu nhập thấp có thể bắt đầu ngay lập tức thay vì chờ đợi sự chấp thuận của chính quyền trung ương Bên cạnh hiệu quả phân bổ

và hiệu quả sản xuất, lợi ích thứ 3 có thể có của phân cấp tài khóa trong một quốc gia lớn như Trung Quốc đó là chính quyền địa phương khác nhau có thể trải nghiệm các cách khác của việc giảm IMR Loại ảnh hưởng này có thể được gọi là thí nghiệm hoặc hiệu ứng kinh nghiệm (Garzarelli, 2006; Oates, 1999) Tất cả những điều trên là tác động trực tiếp của phân cấp tài khóa trong việc giảm IMR Còn có các cơ chế khác mà qua đó phân cấp tài khóa có thể có tác động gián tiếp đến IMR Ví dụ, chuyển giao quyền lực tài chính có

thể làm thay đổi cấu trúc chi phí y tế địa phương, do đó làm ảnh hưởng đến nguồn nhân lực y tế địa phương và sau đó ảnh hưởng đến IMR

Tuy nhiên, Prud'homme (1995) và Tanzi (1996) nhắc nhở chúng ta rằng những lợi ích tiềm năng của phân cấp tài khóa có thể không trở thành hiện thực Đầu tiên, khoảng cách của giàu nghèo, và IRM trong đô thị nông thôn là đáng kể ở Trung Quốc có thể bị

mở rộng trong bối cảnh mà cân bằng tài chính không thể đạt được bằng cách chuyển giao của trung tâm Thứ hai, do thiếu nhân viên có tay nghề, thông tin, năng lực quản lý, và thiết bị tiên tiến, những lợi ích cung cấp y tế địa phương có thể bị giảm Thứ ba, chính quyền địa phương nghèo cũng có thể xảy ra do rủi ro đạo đức cùng với với phân cấp tài khóa như tham nhũng và quan liêu Đây có thể là trường hợp đặc biệt đối với Trung Quốc

vì nó không có hệ thống bầu cử dân chủ Các cơ quan địa phương có thể tham nhũng và quan liêu hơn mà không có giám sát từ chính phủ do sự phân cấp hoặc từ các cư dân do sự vắng mặt trong cơ chế bầu cử Ngoài ra, ngay cả với sự hiện diện của hiệu quả sản xuất và phân bổ nguồn lực từ phía cầu, loại hiệu suất có thể bị chống lại bởi sự kém hiệu quả việc cung cấp địa phương do thiếu tính kinh tế theo quy mô và phạm vi (Prud'homme, 1995; Tanzi, 1996)

Bên cạnh các cuộc thảo luận lý thuyết, bằng chứng thực nghiệm về tác động của phân cấp tài khóa về y tế cũng được xen kẽ Sử dụng dữ liệu của cả quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập cao cho giai đoạn 1970-1995 với ước lượng OLS và ước lượng cố định, ROBALINO, Picazo, và Voetberg (2001) tìm thấy một tác động đáng kể của phân cấp tài khóa đến việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Họ thấy tác động này cũng có trong trong môi trường tham nhũng cao Một nghiên cứu của Trung Quốc do Uchimura và Jutting (2007), sử dụng một bảng dữ liệu địa phương, cũng thấy rằng phân cấp tài khóa địa phương có IMR thấp hơn nếu họ có một hệ thống vận hành chức năng tốt giữa các chính quyền địa phương và khả năng tài chính địa phương được tăng cường Tuy nhiên, nghiên cứu này không kiểm soát các yếu tố như chi phí y tế, nguồn nhân lực y tế, hoặc vật chất y

tế đã bao gồm trong hầu hết các nghiên cứu chức năng sản xuất IMR trước Ngoài ra, Asfaw et al (2007) sử dụng IMR ở nông thôn trong 14 bang ở Ấn Độ từ năm 1990 đến

năm 1997 và giải thích rằng phân cấp tài khóa đóng vai trò quan trọng trong việc giảm IMR ở nông thôn

Phản đối những phát hiện trên, Tang và Bloom (2000) trình bày một nghiên cứu của một địa phương nông thôn nghèo ở Trung Quốc và tìm thấy một vài bằng chứng cho thấy phân cấp tài khóa triệt để dẫn đến kết quả y tế tăng lên Nghiên cứu cảnh báo chống lại phân cấp triệt để mà không giải quyết sức ép tài chính địa phương hoặc yếu kém trong năng lực quản lý địa phương Guldner (1995) cũng nói rằng phân cấp trong y tế mà không

có hướng có thể làm ảnh hưởng tới hiệu quả của hệ thống y tế và làm suy yếu thực hiện các ưu tiên quốc gia dựa trên phân tích trường hợp của Việt Nam Trong thực tế, Green và Collins (1994) nhấn mạnh y tế căn bản phải có một số mức độ tập trung trong phân cấp phân bổ nguồn lực , lập kế hoạch và các hình thức được đưa ra của phân cấp nên không cản trở các chính sách vốn

Cụ thể, mô hình thực nghiệm được mô tả như sau:

IMRit = β0 + β1FDit+ β2lnGRPPCit + β3lnHEPCit + β4HESEit + β5HESGit +

β6BEDPit + β7DOCPit + β8GEOit + β9FDt * GEOit + β10FERit + β10FERit +

β11URBANit + vi + eit

Trong đó: i= 1,2,3….31 tỉnh trong mẫu và t=năm 1980, 1981, 1989, 1990, 2000 và

2003 Dữ liệu IMR của tỉnh năm 1981, 1990, 2000 là những dữ liệu điều tra dân số được thu thập mười năm một lần còn những dữ liệu năm 1980, 1989 và 2003 được ước tính bởi

Cụ Thống kê Quốc Gia

Biến phụ thuộc IMRit, được chọn như là chỉ số y tế cho mỗi năm và mỗi tỉnh để đánh giá ảnh hưởng của sự phân cấp tài khóa và chi phí y tế công của chính quyền địa phương

Biến độc lập của lãi suất chính, FDi là phân cấp tài khóa được đo lường bởi 2 cách: (1)là biến giả với giá trị 0 trước năm cải cách TSS 1994 và 1 sau cải cách; và (2) tỷ lệ chi tiêu ngân sách địa phương bình quân đầu người trên tổng chi tiêu ngân sách trung ương theo đầu người cộng với chi tiêu ngân sách địa phương bình quân đầu người như sử dụng tại Qiao, Martinez-Vezquez & Xu (2008) Nếu phân cấp tài khóa cải thiện trách nhiệm chính phủ địa phương thì β1 có lẽ mang dấu âm Chúng tôi so sánh kết quả từ mô hình sử dụng 2 phương pháp tính phân cấp tài khóa khác nhau

Nên chú ý rằng phương pháp đo lường phân cấp tài khóa là nhiều tranh cãi và khó khăn hơn nhiều so với bản thân chính sách, đặc biệt trong trường hợp tại Trung Quốc Như Ebel & Yilmaz (2002) đã chỉ ra, trong trường hợp phân cấp tài khóa, chính quyền địa phương phải có thẩm quyền đánh thuế ―nguồn riêng‖ Dựa vào định nghĩa này, phương pháp thích hợp nhất sẽ là chia toàn bộ thu nhập địa phương (bao gồm tài trợ và thu nhập chuyển giao từ chính quyền trung ương) ra khỏi thu nhập từ nguồn riêng của tỉnh Akai & Sakata (2002) đã áp dụng phương pháp này trong cuộc nghiên cứu toàn quốc gia về phân cấp tài khóa tại Mỹ Thật tiếc là ở Trung Quốc, không có một chính quyền địa phương nào

có đủ thẩm quyền để áp đặt mức thuế mới hay cũng không được tự do quyết định thay đổi thuế suất hiện tại Thêm vào đó, sự phức hợp giữa các dòng thu nhập địa phương như các khoản thu được chia, thu từ thuế, thu nhập chuyển giao và thu nhập ngoài ngân sách làm phức tạp thêm nguồn thu nhập tại các cấp chính quyền địa phương (Qiao, et al 2008) Vì vậy, hầu hết nghiên cứu phân cấp tài khóa về Trung Quốc tập trung vào đo lường từ khía

cạnh chi tiêu Theo lý luận khoa học từ các nghiên cứu trên toàn quốc gia đã sử dụng tỷ lệ chi tiêu chính quyền địa phương trên chi tiêu chính quyền trung ương, phân cấp tài khóa tại cấp tỉnh nên tính toán như tỷ lệ chi tiêu trực tiếp chính quyền địa phương trên chi tiêu chính quyền trung ương tại địa phương Tuy nhiên, dữ liệu về những chi tiêu chính quyền trung ương tại mỗi tỉnh ở trung Quốc lại không có sẵn ( Lin & Liu, 2000) và Zhang & Zou (1998) sử dụng tỷ lệ chi tiêu địa phương trên chi tiêu trung ương như là một phương pháp

đo lường phân cấp tài khóa tại cấp tỉnh, đã nhận được nhiều chỉ trích vì chung mẫu số

Với những xem xét trên, chúng tôi theo Qiao, et al (2008) và sử dụng tỷ lệ chi tiêu ngân sách địa phương bình quân đầu người trên tổng chi tiêu ngân sách trung ương bình quân đầu người và chi tiêu ngân sách địa phương bình quân đầu người là chỉ tiêu đo lường phân cấp tài khóa Mặc dù không hoàn hảo, phương pháp này có những ưu điểm sau: (1) phương pháp đo lường từ khía cạnh chi tiêu nắm bắt tốt hơn mức độ tự chủ ngân sách của địa phương (2) tổng chi tiêu trung ương và chi tiêu địa phương như mẫu số của tỷ lệ cho phép thay đổi mức độ phân cấp tài khóa đến 1 mức độ nào đó và (3) nó kiểm soát được sự gia tăng dân số Tỉ lệ này càng cao thì sự phân cấp tài khóa cho chính quyền địa phương cấp tỉnh càng cao 4 Theo phương pháp này, chúng tôi xếp hạng 31 chính quyền địa

phương tỉnh từ năm 1980 đến 2003 bằng giá trị trung bình và thấy rằng tốp đầu là 6 chính quyền địa phương cấp tỉnh là Tây Tạng, Thượng Hải, Bắc Kinh, Thiên Tân, Thanh Hải , Ninh Hạ, Tân Cương trong khi tốp cuối là Quý Châu, Giang Tay, Tứ Xuyên, Hồ Nam, An Huy, Hà Nam Những vùng dân tộc thiểu số ít người và 3 thành phố tự trị cũ có sự tự chủ ngân sách địa phương cao nhất trong khi các khu vực nội địa có ít quyền tự do quyết định ngân sách nhất

lnGRPPCit là hàm logarit tự nhiên của GRP thực theo đầu người Chúng tôi sử dụng biến này để phân tích sự ảnh hưởng giảm sút của thu nhập vào IMR Hệ số β2 được giả định rằng một sự tăng lên trong thu nhập làm giảm β2 IMR

5 Xem Halder (2007)

nghiên cứu toàn diện về những phương pháp đo lường sự phân cấp tài khóa

lnHEPCit, HESEit, và HESGit lần lượt là chi tiêu y tế theo đầu người, chi tiêu y tế chia tổng chi tiêu, và chi tiêu y tế chia cho GRP danh nghĩa Những biến này được kỳ vọng là tương quan nghịch với IMRs Chúng thể hiện những yếu tố đầu vào trực tiếp mà thông qua các yếu tố đó FDit ảnh hưởng gián tiếp vào IMRit Những ảnh hưởng gián tiếp của FDit có thể bao gồm sự gia tăng những cơ sở vật chất y tế và nguồn vốn con người, trong khi những ảnh hưởng trực tiếp có thể bao gồm, nhưng không giới hạn, các chương trình y tế đa dạng hơn theo sự đa dạng trong sở thích của các địa phương, nhiều chương trình giáo dục cho phụ nữ mang thai tương ứng với việc thực hiện trách nhiệm đối với người dân địa phương và tiết kiệm chi phí trong việc chuyển những thông tin về ưu tiên của y tế địa phương từ chính quyền cấp tỉnh đến chính quyền trung ương

BEDPit và DOCPit lần lượt là số giường bệnh và bác sỹ trên 10.000 người được đo lường bởi vốn cơ sở vật chất y tế và vốn con người Hệ số β6 và β7 được kỳ vọng là mang dấu âm Những biến này là đầu ra của chi tiêu y tế có thể là nguyên nhân gián tiếp của IMRit và có thể liên quan chặt sẽ với nguyên nhân căn bản của IMRit như là chăm sóc khi sinh nở và chăm sóc phụ nữ trước khi sinh

GEOit là một biến giả vị trí địa lý 4 đô thị ‗lớn‖ được quản lý trực tiếp bởi Nhà nước Cộng hòa – Bắc Kinh, Thiên Tân, Thượng Hải, và Trung Khánh – được gán là 1; 8 tỉnh duyên hải gồm Hà Bắc, Giang Tô, Sơn Đông, Chiết Giang, Phúc Kiến, Quảng Đông

và Hải Nam được gán là 2 13 tỉnh nội địa là Cát Lâm, Hắc Long Giang, An Huy, Giang Tây, Hà Nam, Hồ Bắc, Hồ Nam, Sơn Tây, Tứ Xuyên, Quý Châu Vân Nam, Thiển Tây, và Cảm Túc được gán là 3 và 5 vùng dân tộc thiếu số tự trị - Nội Mông Quảng Tây, Tây Tạng, Ninh Hạ và Tây Cương – được gán là 4 Như đã chỉ dẫn ở bảng 5, trung bình, IMR cho vùng nội địa và tự trị cao gấp 2 lần so với những vùng duyên hải và 4 đô thị lớn Weng và Wang (1993) cũng phát hiện ra rằng IMR dân tộc thiểu số cao hơn khoảng 50%

so với dân tộc Hán, dân tộc lớn nhất ở Trung Quốc Vì vậy, hệ số β8 được xem là dương

FDt * GEOit là kết quả của sự kết hợp giữa biến giả phân cấp tài khóa và biến giả vùng Cùng với GEOit , chi phí của Chính phủ được chia thành 2 khía cạnh: thay đổi thời