Thực trạng người bị sẹo di chứng bỏng và kết quả mô hình huy động nguồn lực cộng đồng tham gia tổ chức phẫu thuật, phục hồi chức năng tại 3 tỉnh miền núi phía bắc

Việc đánh giá tình hình người bị sẹo di chứng bỏng, khảo sát các yếu tố liên quan đến các loại tổn thương này đã được một số nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập ở tầm chuyên ngành quốc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương bỏng xuất hiện từ khi loài người tiếp xúc và dùng lửa (khoảng 500.000 năm trước công nguyên) Ban đầu là bỏng do nhiệt khô khi tiếp xúc lửa, đến khi con người biết làm đồ gốm và đun nấu, bỏng do nhiệt ướt xuất hiện Đây là hai loại bỏng chủ yếu gặp từ thời tiền sử cho đến tận thời đại văn minh hiện nay Chấn thương bỏng thường gặp trong lao động, sản xuất cũng như trong sinh hoạt hàng ngày và là một trong những vấn đề y tế công cộng trên toàn cầu phải quan tâm do gánh nặng bệnh tật, thương tích sau bỏng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Kết quả dự án gánh nặng bệnh tật toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới đã cho thấy bỏng là nhân tố góp phần quan trọng vào tổng số thương vong do bệnh tật ở trẻ em tại các quốc gia

có thu nhập thấp và trung bình ở các khu vực châu Phi, Đông Nam Á và phía Đông vùng biển Địa Trung Hải [114],[115]

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong công tác phòng ngừa, điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân bỏng, nhưng trong những thập kỷ gần đây khi khoa học công nghiệp càng phát triển, xã hội loài người càng văn minh thì các thương tổn về bỏng lại càng phức tạp Nếu như bỏng lửa đóng góp vào đa

số các ca tử vong liên quan đến bỏng ở trẻ em thì bỏng nước nóng, bỏng tiếp xúc là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thương tật Bỏng đã tạo ra

một gánh nặng kinh tế đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [118], [119]

Việt Nam là một trong những nước nằm ở vùng khu vực có tỷ lệ bị bỏng cao [118] Tình hình tai nạn do bỏng cũng ngày càng phức tạp Tổn thương bỏng để lại di chứng nặng nề về sức khoẻ, chức năng, thẩm mỹ và tinh thần với tỉ lệ lên đến 30 - 35% có nhu cầu cấp thiết được điều trị để phục hồi hình thể, chức năng, thẩm mỹ và tinh thần Với hơn 80% nạn nhân bỏng sống

ở các gia đình có thu nhập thấp, 70% nạn nhân bỏng tập trung ở những khu

vực nông thôn và miền núi, hiện đang còn rất nhiều bệnh nhân mang sẹo di chứng bỏng có nhu cầu cần được can thiệp phẫu thuật, phục hồi chức năng và thẩm mỹ trong cộng đồng Việc đánh giá tình hình người bị sẹo di chứng bỏng, khảo sát các yếu tố liên quan đến các loại tổn thương này đã được một

số nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập ở tầm chuyên ngành quốc gia Tuy nhiên, những nghiên cứu về bỏng ở khu vực miền núi còn rất ít và chưa đề cập đến một cách đầy đủ và có hệ thống Với mong muốn trả lời câu hỏi

“Việc huy động nguồn lực cộng đồng hỗ trợ tại chỗ để điều trị phẫu thuật và phục hồi chức năng cho đối tượng bị sẹo di chứng bỏng ở miền núi có hiệu

quả hay không?”, chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng người bị sẹo di

chứng bỏng và kết quả mô hình huy động nguồn lực cộng đồng tham

gia tổ chức phẫu thuật, phục hồi chức năng tại 3 tỉnh miền núi phía Bắc”,

3 Đánh giá kết quả mô hình huy động nguồn lực cộng đồng tham gia tổ

chức phẫu thuật, phục hồi chức năng cho người bị sẹo di chứng bỏng

tại 3 tỉnh miền núi phía Bắc

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm chung

1.1.1 Khái niệm liên quan đến bỏng

1.1.1.1 Khái niệm bỏng

Bỏng là tổn thương ở da hoặc các mô do nhiệt, bức xạ nhiệt, phóng xạ, điện hoặc hóa chất gây ra Hầu hết các tổn thương bỏng thường chỉ ở da, nhưng cũng có trường hợp bỏng sâu tới các lớp dưới da như gân, cơ, xương

và các tạng Nếu bị bỏng rộng, diện tích độ sâu lớn sẽ gây ra rối loạn các cơ quan trong cơ thể, tạo nên bệnh bỏng Năm 1938, Wilson W.C là người đầu tiên đặt danh từ bệnh bỏng với định nghĩa “Bệnh bỏng là những phản ứng bệnh lý chung xuất hiện có tính chất quy luật với chấn thương bỏng” [41]

1.1.1.2 Hoàn cảnh và tác nhân gây bỏng

Bỏng có thể gặp trong sinh hoạt, học tập, trong lao động sản xuất, khi vui chơi giải trí và đặc biệt là sản xuất công nghiệp Bỏng là một tổn thương luôn đi cùng với các thương vong trong chiến tranh và thảm họa cháy nổ Tác nhân gây bỏng gồm 4 loại chính là sức nhiệt, luồng điện, hóa chất và bức xạ các loại [54]

Bỏng do sức nhiệt được phân chia thành 2 nhóm là bỏng do nhiệt khô

và nhiệt ướt Bỏng do nhiệt khô hay gặp nhất là do lửa, tiếp đến là do các vật rắn nóng Bỏng do nhiệt khô thường ở nhiệt độ rất cao, có thể tới hàng nghìn

độ và hay liên quan đến các vụ cháy nổ nên có thể kèm theo bỏng đường hô hấp Bỏng do nhiệt ướt thường nhiệt độ gây bỏng không cao, khoảng 50-

2000C Tác nhân có thể gặp là nước sôi, chất lỏng nóng như dầu, mỡ Bỏng điện là do khi dòng điện đi qua cơ thể, cơ thể thành dây dẫn, điện năng sẽ chuyển thành nhiệt năng làm đông vón Protein, hoại tử mô tế bào nên tổn thương bỏng điện thường rất phức tạp [60] Bỏng do hoá chất bao gồm các

chất oxy hóa, chất khử, chất ăn mòn, các chất gây độc cho nguyên sinh chất, các chất làm khô, làm rộp da, các hóa chất acid, kiềm mạnh Cơ chế gây bỏng hóa chất là do kết quả của sự tiếp xúc da, niêm mạc với hóa chất gây phản ứng hóa học sinh nhiệt, làm tổn thương các thành phần của tế bào và ngoại bào Hơn nữa, hóa chất ngấm sâu xuống tổ chức, hấp thu vào máu gây nhiễm độc cho cơ thể [60] Bỏng do bức xạ bao gồm nhiều loại như tia hồng ngoại, tia lửa điện, tia laser, tia xạ của bom, tia xạ điều trị [60]

1.1.1.3 Độ sâu bỏng

Trên thế giới, tại Việt Nam tùy cách chia khác nhau nhưng chủ yếu tập trung chia độ sâu tổn thương bỏng ở 2 mức nông và sâu Thế giới phân chia độ sâu của bỏng theo 3 mức I, II, III, tại Việt Nam phân chia theo 5 mức từ I đến

V theo Viện bỏng Quốc Gia Bỏng nông là tổn thương bỏng ở mức độ I, II (theo phân loại thế giới) và độ I, II, III (theo phân loại của Viện bỏng Quốc Gia Việt Nam) Bỏng nông là các tổn thương bỏng đến lớp trung bì da, tiến triển tự liền, không phải ghép da, Độ I, II không để lại sẹo, độ III có sẹo nông ít gây biến dạng Bỏng sâu (độ III theo phân độ thế giới và độ IV, V theo phân độ của Viện bỏng Quốc Gia) gây tổn thương toàn bộ lớp da, tiến triển không tự liền, phải ghép da và để lại sẹo di chứng bỏng gây các biến dạng chi thể [54]

1.1.2 Sẹo di chứng bỏng

1.1.2.1 Quá trình liền vết bỏng và hình thành sẹo di chứng bỏng

Tùy thuộc vào độ sâu của bỏng, sức đề kháng của cơ thể, vết bỏng tiến triển từ giai đoạn cấp tính, tái tạo đến hình thành sẹo Quá trình hình thành sẹo bắt đầu từ khi liền vết bỏng, kéo dài đến 12-24 tháng hoặc hơn Bỏng biểu

bì chỉ gây rối loạn sắc tố da; Bỏng trung bì khi liền vết bỏng phải trải qua quá trình biểu mô nên có sẹo nhưng mềm mại; Bỏng toàn bộ da hoặc sâu hơn, để lại sẹo với các hình thái khác nhau [54],[55]

1.1.2.2 Phân loại sẹo di chứng bỏng

Có 6 nhóm di chứng bỏng chủ yếu là sẹo đơn thuần (sẹo xơ, quá phát

và sẹo lồi); sẹo co kéo tại các vùng khớp vận động; sẹo dính hình thành do

sự phát triển của tổ chức hạt gây dính các bộ phận chi thể kế cận trong quá trình liền sẹo; các di chứng của cơ quan: mất nhãn cầu, biến dạng mi, khuyết mũi, mất đoạn chi; các rối loạn dinh dưỡng tại chỗ: thay đổi sắc tố

da vùng sẹo, loét loạn dưỡng; ung thư hóa trên nền sẹo bỏng: thường gặp ở vùng loét lâu liền hay những vùng sẹo lâu năm (>5 năm) co kéo ở cơ quan vận động [54], [55] Những di chứng này đều ít nhiều ảnh hưởng biến dạng hình thể, thẩm mỹ, gây hạn chế chức năng vận động của chi thể, rối loạn cảm giác đau, ngứa

1.1.2.3 Ảnh hưởng xấu do sẹo di chứng bỏng

Sẹo di chứng bỏng gây ra các ảnh hưởng xấu liên quan đến hạn chế vận động, gây ảnh hưởng thẩm mỹ và có thể có rối loạn cảm giác, thường kết hợp

với nhau ở một hay nhiều vị trí Tùy theo độ sâu tổn thương bỏng và hiệu quả

các biện pháp điều trị, tổn thương bỏng liền sẹo để lại những di chứng về chức năng, hình thể, cảm giác và tâm lý ảnh hưởng xấu đến khả năng hòa nhập cộng đồng của bệnh nhân Có thể chia ra 3 loại ảnh hưởng chính của sẹo bỏng gây ra cho bệnh nhân [55]:

* Ảnh hưởng về vận động: Sẹo di chứng bỏng co kéo gây biến dạng,

đặc biệt trên các phần khớp làm hạn chế vận động, cản trở các động tác di chuyển, khó khăn trong các hoạt động sinh hoạt, học tập, lao động sản xuất

* Ảnh hưởng về thẩm mỹ: Sẹo do bỏng ở mặt và các vùng da hở khác

(cổ, cẳng bàn tay ) gây biến dạng hình thể làm cho bệnh nhân khó khăn và ngại tiếp xúc với xã hội

* Rối loạn cảm giác: Ngoài các tác động của sẹo biến dạng, sẹo bỏng

còn gây đau buốt khi trời lạnh, gây ngứa, nhất là vào thời tiết nắng nóng (đặc biệt ở các sẹo lồi, phì đại, sẹo trợt loét) Những tác động tiêu cực này cản trở bệnh nhân từ trong sinh hoạt thường ngày đến việc hòa nhập xã hội trong các

hoạt động sống

* Kết hợp các ảnh hưởng vận động, thẩm mỹ, cảm giác: Người mang

sẹo sau bỏng thường phải chịu cả ba ảnh hưởng xấu gây hạn chế khả năng, chức năng sống và hạn chế cơ hội của họ tham gia vào cuộc sống xã hội

1.1.3 Điều trị sẹo di chứng bỏng

1.1.3.1 Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng

Nội khoa: Điều trị dự phòng ngay khi bắt đầu quá trình liền sẹo nhằm tránh sẹo xấu và giảm các di chứng hạn chế vận động và chức năng do sẹo di chứng gây ra [55] Các biện pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc nhóm corticoid, collagen (mỡ, gel tiêm…), vật lý trị liệu, băng ép

Ngoại khoa: Tùy theo mức độ sẹo di chứng bỏng gây biến dạng ảnh hưởng hạn chế các chức năng sống của bệnh nhân sau bỏng có các chỉ định phẫu thuật nhằm sửa chữa những biến dạng do sẹo di chứng bỏng gây ra, phục hồi hình thể giải phẫu và chức năng của các bộ phận cơ thể [55] Bệnh nhân cần được phẫu thuật không thể trì hoãn với sẹo gây co kéo biến dạng mắt, mũi, miệng liên quan trực tiếp đến sự sống của bệnh nhân Thực hiện phẫu thuật trì hoãn cho bệnh nhân khi có liên quan đến việc giải quyết các rối loạn chức năng do sẹo gây co kéo biến dạng chi thể Phẫu thuật cân nhắc khi vấn đề thẩm mỹ được đặt lên trên yêu cầu giải quyết chức năng [55]

1.1.3.2 Phẫu thuật tạo hình

* Khái niệm phẫu thuật tạo hình: Phẫu thuật tạo hình là phẫu thuật nhằm sửa

chữa những biến dạng bẩm sinh hay mắc phải do quá trình bệnh lý hay di chứng chấn thương, vết thương; phục hồi hình thể giải phẫu và chức năng của các bộ phận trên cơ thể [46], [55]

* Một số phương pháp phẫu thuật tạo hình sẹo sau bỏng

Có nhiều phương pháp phẫu thuật như:

+ Cắt sẹo khâu kín được áp dụng cho các sẹo kích thước nhỏ, mức độ

co kéo, biến dạng ít, ở các vùng ít ảnh hưởng vận động

+ Ghép da dày hoặc xẻ đôi được chỉ định rộng rãi cho hầu hết các khuyết hổng da lớn khó xoay chuyển vạt để che phủ được tại hầu hết các vị trí cơ thể

+ Phương pháp tạo các vạt da cân ngẫu nhiên (tại chỗ, lân cận, từ xa…) dùng để ứng dụng sửa biến dạng ở các khớp chi thể (cổ, bàn ngón tay…)

+ Phương pháp tạo các vạt da có cuống mạch hằng định dùng để che phủ các vùng thẩm mỹ, chức năng tinh tế như mặt, vú, bàn tay, bàn chân

Còn có nhiều phương pháp khác nhưng tại tuyến cơ sở thường chỉ áp dụng 3 phương pháp cơ bản: khâu kín, ghép da và chuyển vạt tại chỗ Việc phẫu thuật thường phải bao gồm cả việc phục hồi các tổ chức sâu (cân, gân, ổ khớp, xương…) và tiến hành từng bước tránh những thay đổi đột ngột tại vùng tổn thương, đồng thời kết hợp với các kỹ thuật băng nẹp để duy trì, tăng dần các mức độ nắn dãn [55]

ở khu vực Đông Nam Á Phần lớn các trường hợp tử vong do bỏng xảy ra ở các nước đang phát triển Bỏng là nguyên nhân thứ chín gây nên gánh nặng bệnh tật và chấn thương toàn cầu, bao gồm nằm viện dài ngày, tàn phế dẫn đến kỳ thị, hắt hủi [88],[93],[95],[117]

Nghiên cứu đặc điểm chấn thương bỏng tại cộng đồng nông thôn Ấn Độ, kết quả cho thấy tỷ lệ bỏng tích lũy tại cộng đồng trong 6 tháng là 8,4%, tỷ lệ mắc ở nữ 54,7% cao hơn so với nam giới là 45,3% Hai nhóm tuổi có tỷ lệ

bỏng cao nhất là 21- 30 tuổi và 31- 40 tuổi [104] Một nghiên cứu tại Tây Bengal Ấn Độ cho biết 83% số bệnh nhân bỏng là nữ giới, nhóm tuổi chiếm tỷ

lệ cao nhất là 21-30 tuổi (35,3%), tiếp đến là nhóm 31-40 tuổi (20,5%), nhóm 1-10 tuổi (16,2%) Có 87% số trường hợp bỏng do tai nạn nhưng cũng có 10%

do tự tử [105] Phân tích dữ liệu về bỏng trong giai đoạn 10 năm từ 2001-2010 tại miền Trung Ấn Độ cũng cho thấy: Tỷ lệ mắc bỏng ở nữ giới cao gần gấp đôi so với nam giới (66,8% và 38,2%) [70]

Nghiên cứu dịch tễ học chấn thương bỏng ở Singapore giai đoạn

1995-2003 cho thấy, tỷ lệ thương tích bỏng phải nhập viện là 0,07/1000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 2,2 và độ tuổi trung bình là 32,5 tuổi Tỷ lệ bỏng trẻ em đã giảm so với thập kỉ 80 nhưng nguyên nhân bỏng do hóa chất lại tăng lên [111] Một số nghiên cứu khác tại Singapore cũng cho kết quả tương tự về nguyên nhân gây bỏng và cơ cấu bỏng [77],[99]

Thương tích là một vấn đề y tế công cộng quan trọng trong khu vực Đông Địa Trung Hải, là một trong những nguyên nhân hàng đầu của thương tật và tử vong Nghiên cứu của Nasih Othman cho thấy tỷ lệ mắc mới của bỏng dao động từ 112 đến 518/100.000 dân mỗi năm Nạn nhân bỏng chủ yếu gặp ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi Giám sát thương tích ở Iran đã phát hiện bỏng

là nguyên nhân phổ biến nhất của các thương tích không chủ ý liên quan đến nhà chiếm 40% số người bị thương trong tất cả lứa tuổi [100] Phân tích về tình hình bệnh nhân bỏng nhập viện tại Isfahan từ 2009-2011, Hamid Moghadasi cho thấy bỏng gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 15-30 (chiếm 41,5%)

Tỷ lệ bỏng ở nam cao hơn nữ 1,6 lần nhưng tỷ lệ tử vong do bỏng ở nữ lại cao gấp đôi so với nam giới [97] Karimi H nghiên cứu về dịch tễ học của bỏng tại Iran từ 2009-2010 cho thấy tuổi trung bình 30,2±19,1 tuổi, nhóm 25-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (28,6% ở nam và 24,7% ở nữ), tiếp đến là nhóm dưới 15 tuổi, nữ chiếm 41,9% [91],[92]

Tại Trung Quốc chấn thương bỏng là một trong những vấn đề sức khỏe

đặc biệt quan trọng, nhất là với lứa tuổi nhỏ [85],[89] Nghiên cứu của Zhai

H về đặc điểm bỏng trẻ em tại Liêu Ninh Trung Quốc từ 2002-2011 cho thấy bỏng trẻ em thường gặp ở nhóm dưới 3 tuổi Bỏng do nhiệt ướt có xu hướng giảm dần khi trẻ lớn lên nhưng thương tích do bỏng lửa, pháo và điện lại tăng dần theo tuổi và hầu hết đều gặp ở nam giới ở khu vực nông thôn [120] Tác giả Kai-Yang L đánh giá tổng quan nghiên cứu về bỏng trẻ em giai đoạn 2000-2005 tại Trung Quốc cho thấy thương tích do bỏng trong số trẻ em nhập viện dao động từ 22,5-54,6% [89]

Oladele nghiên cứu tổng quan về bỏng tại Nigeria trong 40 năm từ

1969 đến 2009 cho biết bỏng vẫn là một gánh nặng bệnh tật đáng kể do hậu quả từ các di chứng tàn tật của bỏng gây nên [98] Ở trẻ em, bỏng là nguyên nhân phổ biến thứ tư của chấn thương, thường xảy ra do vô tình tiếp xúc với chất lỏng nóng hoặc ngọn lửa trần Tuy thế, trong những năm gần đây, các thương tích bỏng xảy ra trong các vụ tai nạn giao thông đường bộ cũng đã ngày càng trở nên phổ biến hơn [98]

Nghiên cứu tại Chile về đặc điểm dịch tễ học của bỏng ở trẻ em và thanh thiếu niên khu vực thành thị cho thấy bàn tay là vị trí bỏng hay gặp nhất

ở lứa tuổi này (46,7%) Mặc dù chỉ có 8,4% số bệnh nhân phải nhập viện nhưng vẫn có tới 30,2% số bệnh nhân có sẹo sau bỏng [109] Còn một nghiên cứu khác của Solis tại Chile đánh giá tỷ lệ hiện mắc và mới mắc bỏng năm

2011 ở quần thể đối tượng dưới 20 tuổi cho thấy tỷ lệ bỏng mới mắc là 2,02% Tỷ lệ mắc tích lũy là 13,5%, tỷ lệ mắc ở trẻ nam dưới 5 tuổi chiếm tỷ

lệ cao nhất là 2,76% [110]

Nghiên cứu bỏng trẻ em của Kun Zou tại Anh cho thấy nguyên nhân chính là do bỏng nước tại gia đình, liên quan nhiều đến tính an toàn của thực phẩm nóng, vòi nước nóng sử dụng trong gia đình [121] Còn nghiên cứu dữ liệu thống kê của 181 bệnh nhân bỏng tại Anh từ 2003-2011 cho thấy số

trường hợp bỏng vẫn có xu hướng tăng, nếu như năm 2003 chỉ ghi nhận có 5.500 trường hợp bỏng nhập viện thì con số này đã tăng lên 13.000 vào năm 2011[81] Tần suất mắc bỏng trên dân số dao động từ 0,11 đến 19,6/1000 dân trong giai đoạn 2003-2011 [112]

Nele Brusselares nghiên cứu tổng quan về bỏng nặng điều trị tại bệnh viện của các nước khu vực châu Âu từ giai đoạn 1985 đến 2009, kết quả cho thấy: bỏng là nguyên nhân thương tích gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau tai nạn giao thông, tai nạn không chủ ý và tự tử Tỷ lệ hàng năm của bệnh nhân

bị bỏng nặng chiếm khoảng từ 0,2 - 2,9/10.000 dân Tỷ lệ bỏng ở trẻ em cao hơn, tỷ lệ mắc lên đến 8,3/10.000 trẻ em dưới 5 tuổi trong một nghiên cứu ở

Na Uy và 8,5 /10.000 cho tất cả trẻ em dưới 15 tuổi trong một nghiên cứu ở Séc Tỷ lệ mắc bỏng gặp cao hơn ở nhóm đối tượng có mức sống thấp và nhóm dân tộc thiểu số Xu hướng chung cho thấy tỷ lệ bỏng đã giảm trong 30 năm qua nhưng mức độ giảm chậm hơn kể từ đầu những năm 1990 Trong đa

số các báo cáo, tỷ lệ bỏng giảm ở tất cả các lứa tuổi nhưng trong một nghiên cứu của Đan Mạch thì các tác giả cho thấy chỉ có tỷ lệ bỏng ở trẻ em dưới 5 tuổi là giảm Tuy thế, cũng có hai nghiên cứu ở Iceland và Séc báo cáo cho thấy tỷ lệ ngày càng tăng của bỏng trẻ em với nguyên nhân do tăng sử dụng các thiết bị nước nóng [75]

1.2.1.2 Thực trạng mắc bỏng ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tác giả Thái Quang Hùng thực hiện nghiên cứu chấn thương trên đối tượng bệnh nhân bị bỏng nhập bệnh viện đa khoa tỉnh Đăklăk trong khoảng thời gian từ 1998 đến 2002 cho thấy tỷ suất mắc chấn thương do bỏng là 9,6/105 người-năm; nam bị bỏng nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam: nữ là 1,6: 1 Tỷ suất chấn thương do bỏng ở nhóm tuổi 0-9 là 21,3/105 người-năm; ở nhóm tuổi 10-19

là 3,9/105 người- năm; ở nhóm tuổi 20-29 là 5,9/105 người- năm; ở nhóm tuổi 30-39 là 5,0/105 người- năm; ở nhóm tuổi 40-49 là 4,5/105 người- năm; ở nhóm

tuổi 50-59 là 6,1/105 người- năm; ở nhóm tuổi 60-69 là 3,0/105 người- năm; ở nhóm tuổi 70-79 là 2,2/105 người- năm; ở nhóm tuổi 80 là 7,3/105 người-năm Nhóm tuổi dưới 10 là nhóm có tần số bị bỏng cao nhất (65,1%) [24]

Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng về dịch tễ học bỏng do tai nạn lao động trên cơ sở dữ liệu của 1.411 bệnh nhân bỏng từ 16 tuổi trở lên vào Viện Bỏng Quốc gia điều trị trong năm 2008 cho thấy: bỏng do tai nạn lao động chiếm 27% Có 66% bệnh nhân bỏng đã không được làm lạnh bằng nước sau bỏng 43% bệnh nhân bỏng do tai nạn lao động đã không nhận được điều trị hoặc nhận được một điều trị không đúng của tuyến trước 37% bệnh nhân không được chẩn đoán diện tích và độ sâu vết thương bỏng, 26% bệnh nhân nhận được một chẩn đoán không phù hợp Như vậy, có thể thấy tuyến y tế cơ

sở còn nhiều hạn chế trong chăm sóc và điều trị bệnh nhân bỏng [22]

Nguyễn Viết Lượng tiến hành điều tra, khảo sát tình hình dịch tễ học bỏng trên cả nước trong 2 năm liên tục từ 2008-2009 Kết quả cho thấy hàng năm số nạn nhân bỏng trung bình ở Việt Nam ước tính khoảng 844.000 người, tương đương với khoảng 1% dân số, trong đó trẻ em chiếm khoảng 50% Tuy nhiên, số nạn nhân bỏng được điều trị tại các cơ sở y tế công lập

từ tuyến huyện trở lên chỉ chiếm gần 50% số nạn nhân bị bỏng [38] Còn trong giai đoạn 5 năm từ 2005-2009, tác giả cho thấy tỷ lệ bỏng gặp ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa cao hơn thành thị chiếm tới 73% Bỏng do sinh hoạt chiếm tỷ lệ cao nhất (51,9%), bỏng do tai nạn lao động chiếm 37,8% [55] Đánh giá về đặc điểm bỏng hàng loạt điều trị tại viện Bỏng Quốc gia, tác giả Nguyễn Như Lâm và cộng sự cho biết tai nạn lao động chiếm tới 2/3 tổng số

vụ Đối tượng bệnh nhân bỏng là công nhân chiếm 43,5%, nông dân chiếm 39,6% là những người trực tiếp lao động và thường lao động tập thể Bỏng hô hấp cũng thường hay gặp trong các vụ bỏng hàng loạt do số vụ bỏng bằng nhiệt khô hay do cháy nổ chiếm ưu thế hơn so với các nghiên cứu về bỏng chung [36] Tác giả Lâm Đan Chi khi nghiên cứu về bỏng điện đã cho thấy bỏng do

điện năng chiếm 21,6% trong tổng số bệnh nhân được điều trị nội trú, tuổi từ

16 đến 87 (tuổi trung bình 34,04), nam giới chiếm 92,1% Trong số đó bỏng

do tia lửa điện 42,9%, do điện cao thế chiếm 36,7%, điện hạ thế 20,4% Số lần phẫu thuật trung bình của bỏng điện là 7 lần/bệnh nhân so với 0,6 lần/bệnh nhân bỏng do các tác nhân khác [60]

Nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Xuân Hương cho biết bỏng điện ở trẻ em chiếm tỷ lệ 4,5-5,4% tổng số trẻ em nhập viện Tỷ lệ nam chiếm đa số (76,96%) Diện tích bỏng sâu nhỏ chủ yếu dưới 1% diện tích cơ thể nhưng tỷ

lệ bỏng sâu rất cao 94,12% Vị trí tổn thương thường gặp nhất là đầu mút các ngón tay, một hoặc hai chi trên chiếm 86,27% Điều trị tại chỗ khó khăn kéo dài, phải phẫu thuật nhiều lần gây tàn phế làm ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng cuộc sống, tâm lý của gia đình và chính bản thân bệnh nhân [33]

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ mắc bỏng

1.2.2.1 Nguyên nhân bỏng và hoàn cảnh xảy ra bỏng

Hầu hết các nghiên cứu ở tất cả các châu lục đều cho thấy bỏng xảy ra chủ yếu tại nhà và nơi làm việc Điều tra cộng đồng tại Bangladesh và Ethiopia cho thấy 80-90% các ca bỏng xảy ra tại nhà Trẻ em và phụ nữ thường bị bỏng tại nhà do lửa, nước nóng là chính Nam giới lại hay bị bỏng tại nơi làm việc do các nguyên nhân đa dạng hơn từ lửa, nước đến hóa chất hay bỏng điện, tia xạ [115],[118] Tại Singapore, nguyên nhân phổ biến nhất của thương tích bỏng cũng là do nhiệt ướt (45,6%), tiếp đến là do lửa (35,2%) Nguyên nhân bỏng do hóa chất tuy chiếm tỷ lệ thấp nhưng lại đang

có xu hướng tăng lên so với thập kỷ 80 của thế kỷ 20 [111] Một số nghiên cứu khác tại Singapore cũng cho kết quả tương tự về nguyên nhân gây bỏng

và cơ cấu bỏng [77],[99]

Tại Isarel, nguyên nhân gây ra bỏng thường gặp nhất là các chất lỏng nóng (45,8%) và lửa (27,5%) Trẻ em dưới 10 tuổi bị bỏng chủ yếu là do nhiệt

ướt trong khi nguyên nhân chính gây bỏng cho người lớn> 20 tuổi thường là

do lửa [83] Còn ở Iran thì nguyên nhân do bỏng lửa lại chiếm ưu thế hơn (43,5%) nguyên nhân do điện (6,2%), do hóa chất (3,6%) [97] So với một số nghiên cứu cũng tại Isfahan ở giai đoạn 2005-2006 và 2007-2009 thì cơ cấu bỏng cũng không có sự khác biệt đáng kể nào [94],[102]

Ở Trung Quốc, tỷ lệ bỏng do nhiệt ướt có xu hướng giảm dần khi trẻ lớn lên nhưng thương tích do bỏng lửa, pháo và điện lại tăng dần theo tuổi Hầu hết các thương tích do pháo, điện gặp ở nam giới và khu vực nông thôn 98,24% số trường hợp bỏng của trẻ dưới 6 tuổi xảy ra tại nhà Tỷ lệ này giảm xuống còn 62,88% đối với trẻ trong độ tuổi đi học [120]

Outwater A.H tổng quan về mô hình và nguyên nhân gây bỏng tại Tanzania cho thấy hoàn cảnh gây bỏng chủ yếu là trong nhà, nhất là xung quanh nhà bếp, liên quan tới loại nhiên liệu sử dụng, các thiết bị nấu ăn, món ăn [101]

Nghiên cứu tổng quan về bỏng ở Nigeria cho thấy phía Tây nam nguyên nhân bỏng lửa chiếm 65-71% Bỏng do hóa chất chiếm tỷ lệ nhỏ nhưng đang ngày càng phổ biến hơn trước Hầu hết bỏng hóa chất xảy ra do tình cờ uống phải và thường gây tổn thương nặng ở thực quản Còn nguyên nhân do bỏng điện ở phía đông nam Nigeria có tỷ lệ dưới 1% ở trẻ em và chiếm từ 2,8-4,6%

ở tất cả các lứa tuổi Nguyên nhân bỏng do sét đánh cũng đã được báo cáo như

là một nguyên nhân phổ biến của bỏng ở phần phía đông và tây bắc của Nigeria Trong hầu hết các báo cáo đều ghi nhận trên 80% các trường hợp bỏng

là xảy ra tại nhà [98] Nghiên cứu tại Brazil cũng cho thấy tai nạn bỏng thường xảy ra tại nhà (67,3%) và bỏng nhiệt ướt là chủ yếu (47,1%) [73] Nghiên cứu tại Chile về đặc điểm dịch tễ học của bỏng ở trẻ em và thanh thiếu niên khu vực thành thị cho thấy nguyên nhân chủ yếu là do nhiệt trong đó bỏng khô chiếm 42,4% và bỏng ướt chiếm 41,5% 84,1% các trường hợp bỏng xảy ra bên trong nhà và thời gian xảy ra bỏng chủ yếu là buổi chiều (50,7%) [109]

Nghiên cứu tổng quan về bỏng nặng tại châu Âu cho thấy bỏng do lửa gặp phổ biến hơn ở nam giới, trong khi bỏng nhiệt ướt và bỏng nhiệt khô gặp

ở phụ nữ nhiều hơn Ở trẻ em, hoàn cảnh xảy ra bỏng chủ yếu là ở nhà (80% đến 90%) và đa phần là ở trong bếp (chiếm 75% số trường hợp bỏng tại nhà)

và do thức ăn, đồ uống nóng là chủ yếu Ở người lớn, một phần ba nguyên nhân gây bỏng có liên quan đến công việc Bỏng nhiệt ướt ở người cao tuổi thường xảy ra trong phòng tắm do ngâm nước quá nóng [75]

Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho những nhận định tương tự [3],[4],[20] Tác giả Nguyễn Tiến Dũng cho thấy chấn thương bỏng do tai nạn lao động chủ yếu là do bỏng lửa và điện, thời gian gặp nhiều nhất vào buổi chiều (34%) và gặp tỷ lệ cao vào mùa hè, mùa thu [22] Nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Xuân Hương cho thấy tác nhân gây bỏng hay gặp nhất ở trẻ em là nhiệt ướt (nước sôi, canh nóng) chiếm 83,3% Thời gian bị bỏng hay gặp vào thời điểm liên quan đến bữa ăn trưa (36,6%) và bữa ăn tối (43,3%) [32] Tác giả Nguyễn Viết Lượng cho biết tỷ lệ bỏng gặp ở nông thôn, vùng sâu, vùng

xa cao hơn thành thị chiếm tới 73% Bỏng do sinh hoạt chiếm tỷ lệ cao nhất (51,9%), do tai nạn lao động chiếm 37,8% [55]

Nguyễn Như Lâm đánh giá nguyên nhân các vụ bỏng hàng loạt cho thấy bỏng nhiệt khô chiếm tỷ lệ cao tới 79,5% và điện cao thế chiếm 13,3% Các vụ bỏng hàng loạt thường tập trung vào các tháng 3,6,10 là tháng mùa hè và tháng giao mùa Thời gian xảy ra bỏng thường gặp từ 14-22h chiếm 51,8% [36]

Nghiên cứu của Lê Thế Trung cho thấy, giai đoạn từ 1957-1995 cơ cấu tác nhân gây bỏng có sự thay đổi và khác nhau giữa trẻ em và người lớn Tác nhân do nhiệt ướt chiếm trên 50% trong các giai đoạn từ 1957-1964 và 1973-

1995 nhưng chỉ chiếm 20,8% trong giai đoạn 1965-1972 Ngược lại, nguyên nhân do nhiệt khô chỉ chiếm 18,5-25% trong giai đoạn 1957-1964 nhưng lại chiếm tới 73% ở giai đoạn 1965-1972 Nguyên nhân do bỏng điện bắt đầu

được ghi nhận từ giai đoạn 1965-1972 và đang có xu hướng tăng dần, chiếm

từ 2,8-10% Cơ cấu bỏng ở trẻ em có sự khác biệt rất rõ so với người lớn Ở trẻ em nguyên nhân do nhiệt ướt chiếm 67%, do nhiệt khô 25% Còn ở người lớn chỉ có 18,8% do nhiệt ướt còn có tới 64,7% là nhiệt khô [54]

1.2.2.2 Liên quan giữa bỏng với tuổi và giới tính

Trẻ em là đối tượng nguy cơ rất dễ bị bỏng, nhất là nhóm dưới 3 tuổi Các nghiên cứu đã cho thấy bỏng là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 11 cho trẻ em độ tuổi 1-9 và cũng là nguyên nhân phổ biến thứ 5 của thương tích không gây tử vong Nghiên cứu của Ashkan Golshan cho biết bỏng xảy ra phổ biến ở nam giới tuổi từ 0-12 tuổi so với nữ và ở nhóm tuổi lớn hơn [82] Tại khu vực Đông Địa Trung Hải nạn nhân bỏng tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi [100] Nghiên cứu tại Isarel cho thấy bệnh nhân bỏng là nam giới

có tỷ lệ cao hơn gấp đôi so với nữ giới (68,0% so với 31,9%) Các nhóm tuổi thường gặp 0-1tuổi chiếm 22,2% các trường hợp [83] Tại Singapore, tỷ lệ bệnh nhân bỏng nam giới gấp 2,2 lần so với nữ và độ tuổi trung bình mắc bỏng là 32,5 tuổi [111] Tại Trung Quốc bỏng trẻ em thường gặp ở nhóm dưới

3 tuổi, bỏng trẻ em gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ từ 1,25/1 đến 4,42/1, tùy thuộc từng nghiên cứu ở các địa bàn khác nhau [89],[120] Cơ cấu bỏng tại Kenya từ 2006-2010 cũng cho thấy bỏng xảy ra phổ biến ở lứa tuổi dưới 14 tuổi, nam giới mắc nhiều hơn so với nữ [79]

Nghiên cứu tại Brazil về tỷ lệ trẻ em nhập viện điều trị bỏng trong thời gian

10 năm từ 2002-2012 cũng cho thấy kết quả tương tự khi tỷ lệ mắc ở trẻ nam cao hơn nữ (64,4% so với 33,6%) và xảy ra chủ yếu ở nhóm dưới 6 tuổi (52,9%) [73] Tại Chile, tỷ lệ bỏng ở nam gặp nhiều hơn so với nữ (tỷ lệ 1,16:1) [109] Nghiên cứu dữ liệu thống kê về bỏng tại Anh qua các năm cho thấy ở trẻ em tỷ

lệ trẻ nam gặp 58,22%, lứa tuổi gặp chủ yếu là 13-24 tháng chiếm 46,7% [108] Còn tính tỷ lệ bỏng chung thì nam giới cũng chiếm ưu thế tới 63% [112]

Nghiên cứu của Nele Brusselares về bỏng nặng điều trị tại bệnh viện của các nước khu vực châu Âu từ giai đoạn 1985 đến 2009 cho thấy trong hầu hết các nghiên cứu, tỷ lệ mắc của nam đều cao hơn so với nữ, chiếm từ 55 -75% Tuy thế 2 nghiên cứu ở Áo và Thổ Nhĩ Kỳ lại cho thấy tỷ lệ nam giới chỉ chiếm một phần ba Còn xem xét cơ cấu giới tính riêng cho từng nhóm tuổi thì ở trẻ em, tỷ lệ mắc ở nam chiếm ưu thế với tỷ lệ mắc từ 60 - 65% Ngược lại, ở nhóm người cao tuổi, tỷ lệ nữ lại chiếm đa số [75]

Phân tích dữ liệu về bỏng trong giai đoạn 10 năm từ 2001-2010 tại miền Trung Ấn Độ cho thấy tỷ lệ mắc bỏng ở nữ giới cao gần gấp đôi so với nam giới (66,8% và 38,2%), tuổi mắc trung bình là 25 tuổi [70] Một nghiên cứu khác về bỏng trẻ em dưới 16 tuổi điều trị trong bệnh viện cho thấy bỏng chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ với độ tuổi trung bình là 3,8 [96] Nghiên cứu tại Tây Bengal Ấn Độ, Kuiri cho thấy 83% số bệnh nhân bỏng là nữ giới, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 21-30 tuổi (35,3%), tiếp đến là nhóm 31-40 tuổi (20,5%), nhóm 1-10 tuổi (16,2%), thấp nhất là nhóm 11-20 tuổi (7,3%) [105] Việt Nam là một nước nằm trong khu vực Đông Nam Á là nơi có tỷ lệ mắc bỏng cao nhất thế giới [118] Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu về dịch tễ học bỏng do tai nạn lao động cho tỷ lệ giới tính là 4 nam/1 nữ, độ tuổi trung bình là 33,9 ± 13,7 tuổi Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 16 - 30 tuổi [22] Bỏng hàng loạt gặp chủ yếu ở nhóm tuổi trưởng thành (92,3%) với nam giới

là chính (74,8%) [36] Tác giả Lâm Đan Chi khi nghiên cứu về bỏng điện đã cho thấy nam giới chiếm 92,1% [60] Nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Xuân Hương cũng cho thấy tỷ lệ nam chiếm đa số (76,96%) [33]

Như vậy, hầu hết các nghiên cứu trong thế kỉ 20 đều cho thấy một xu thế chung là tỷ lệ bỏng của nam đều cao hơn so với nữ Duy chỉ có các nghiên cứu tại Ấn Độ và một số nghiên cứu tại Áo và Thổ Nhĩ Kỳ lại cho kết quả ngược lại khi thấy tỷ lệ bỏng ở nữ lại chiếm ưu thế hơn hẳn so với nam Điều này có thể giải thích do đặc trưng của yếu tố xã hội là hoàn cảnh xảy ra bỏng

ở Ấn Độ chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt tại gia đình, liên quan nhiều đến phụ

nữ trong quá trình nấu nướng, sử dụng đèn, nến và một phần liên quan đến tự

tử, bạo lực gia đình [106]

1.2.2.3 Liên quan giữa bỏng với yếu tố khu vực

Đặc điểm dịch tễ học của bỏng có sự khác nhau rõ ràng giữa các khu vực trên thế giới Tình trạng bỏng xảy ra chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp

và trung bình, trong đó gần một nửa xảy ra ở khu vực Đông Nam Á Tử vong trẻ em do bỏng hiện nay ở các nước thu nhập thấp và trung bình cao gấp 7 lần

so với các nước có thu nhập cao [118] Tỷ lệ bị bỏng cần có chăm sóc y tế của khu vực Tây Thái Bình Dương cao hơn khu vực châu Mỹ 20 lần Tỷ lệ tử vong do bỏng ở trẻ em châu Phi cao gấp 3 lần so với tỷ lệ tử vong do bỏng chung của toàn cầu [115]

Bỏng tại các nước khu vực Đông Địa Trung Hải là một trong những nguyên nhân hàng đầu của thương tật và tử vong Tỷ lệ mắc mới của bỏng dao động từ 112 đến 518/100.000 dân mỗi năm Nạn nhân bỏng tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi [100] Trẻ trai dưới 5 tuổi tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, khu vực Đông Địa Trung Hải có nguy cơ tử vong do bỏng cao hơn 6 lần so với trẻ sống ở khu vực châu Âu [115]

Tại Trung Quốc các thống kê y tế đã cho thấy tai nạn là nguyên nhân tử vong hàng đầu của trẻ em dưới 14 tuổi tại quốc gia đông dân nhất thế giới này Trong đó, nguyên nhân do bỏng đứng hàng thứ 2 trong số các nguyên nhân của tai nạn, thương tích Do vậy, có rất nhiều các nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học của bỏng cũng như các phương pháp điều trị đã được tiến hành trong thời gian qua [85],[89]

1.2.3.4 Một số yếu tố khác liên quan đến bỏng

Bỏng vẫn thường được ví là một lỗ rò về kinh tế, là gánh nặng cho bản thân bệnh nhân, gia đình và xã hội Những chi phí gián tiếp như mất tiền lương, điều trị dài ngày, chấn thương thân thể và tinh thần, sự chăm sóc của

thân nhân cũng ảnh hưởng không nhỏ đến đời sống kinh tế - xã hội Ở Việt Nam, chi phí cho một ca điều trị bỏng nặng trong năm 2007 là từ 15-20 triệu đồng Tuy nhiên, có một nghịch lý là tỷ lệ bỏng lại xảy ra chủ yếu ở các nước

có thu nhập thấp và trung bình [58]

Có một số yếu tố nguy cơ khác của bỏng đã được xác định như nghề nghiệp, sự phổ biến của hóa chất, thói quen sử dụng nhiên liệu đốt trong sinh hoạt… Nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với lửa mà không có ý thức đảm bảo an toàn cháy nổ dễ gây ra bỏng hàng loạt, đây cũng là lý do giải thích cơ cấu bỏng của Ấn Độ ở nữ cao hơn rất nhiều so với nam do bỏng xảy ra tại gia đình là chính và liên quan chủ yếu đến bếp ăn [70],[104] Các bệnh lí giảm, mất năng lực hành vi như bệnh động kinh, các khuyết tật về thể chất và nhận thức, bệnh lí thần kinh ngoại vi hay việc lạm dụng rượu, thuốc lá cũng làm gia tăng tỷ lệ mắc bỏng trong cộng đồng, nhất là ở những người lớn tuổi [115]

Sử dụng dầu hỏa như một nguồn nhiên liệu cho các thiết bị không dùng điện trong gia đình ở một số khu vực như châu Phi, Ấn Độ cũng làm gia tăng nguy

cơ gây bỏng [118] Việc gia tăng sử dụng các thiết bị làm nóng, sưởi ấm trong gia đình cũng là một trong những nguyên nhân gây ra bỏng ở trẻ em và người già ở một số nước phát triển Bên cạnh đó, sự phổ biến của hóa chất cũng là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ mắc bỏng và các thương tật

do bỏng gây ra [75]

1.2.3 Thực trạng người bị sẹo di chứng bỏng

Các ảnh hưởng về vận động, nhất là di chứng gây biến dạng chi thể thường do sẹo co kéo có nguyên nhân từ tổn thương bỏng và các vết thương Trong khi đó, bỏng hiện nay vẫn đang là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, là nguyên nhân quan trọng nên gánh nặng bệnh tật và chấn thương toàn cầu [117] Ở Bangladesh, Colombia, Ai Cập và Pakistan, 17% số trẻ bị bỏng

bị tàn tật tạm thời và 18% bị tàn tật vĩnh viễn Tại các vùng nông thôn Nepal,

bỏng là nguyên nhân thường gặp thứ hai gây tai nạn thương tích, chiếm tới 5% số ca tàn tật [118]

Kara IG nghiên cứu về dịch tễ học của bỏng ở Denizli, Thổ Nhĩ Kỳ, kết quả cho thấy tỷ lệ di chứng bỏng là 31,3%, trong đó 89,5% là vấn đề thẩm

mỹ, 7,9% là ảnh hưởng chức năng, 2,9% gặp di chứng liên quan đến sinh lý [90] Một đánh giá tổng quan về bỏng tại Nigeria trong 40 năm từ 1969 đến

2009 cho biết bỏng vẫn là một gánh nặng bệnh tật đáng kể do hậu quả từ các

di chứng tàn tật của bỏng gây nên [98]

Tại khu vực Đông Địa Trung Hải, thương tích là một vấn đề y tế công cộng quan trọng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu của thương tật và

tử vong Nasih Othman nghiên cứu dịch tễ học của bỏng tại Địa Trung Hải trong 10 năm từ 1997-2007, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc mới của bỏng dao động từ 112 đến 518/100.000 dân mỗi năm [100]

Nghiên cứu về khuyết tật chức năng do bỏng ở Ghana, kết quả cho thấy

vị trí khuyết tật thường gặp là vết sẹo cánh tay (42,9%,) trong đó 36,7% bị ảnh hưởng đến chức năng và tầm hoạt động của cánh tay, 23,3% không thể gập lòng bàn tay hoặc di chuyển các chữ số [64]

Chấn thương bỏng và các khuyết tật do bỏng là một trong những vấn đề sức khỏe đặc biệt quan trọng, nhất là với lứa tuổi nhỏ Các thống kê y tế đã cho thấy tai nạn là nguyên nhân tử vong hàng đầu của trẻ em dưới 14 tuổi tại Trung Quốc Trong đó, nguyên nhân do bỏng đứng hàng thứ 2 trong số các nguyên nhân của tai nạn, thương tích [85],[89] Nghiên cứu của Zhai H cho thấy bỏng trẻ em thường gặp ở nhóm dưới 3 tuổi và do nhiệt ướt là chủ yếu [120] Bỏng do nhiệt ướt có nguy cơ tử vong thấp hơn so với bỏng lửa nhưng lại là nguyên nhân quan trọng gây nên các khuyết tật lâu dài cho bệnh nhân

Bỏng bàn tay là một trong những tổn thương bỏng phức tạp, thường để lại những di chứng nặng nề Vấn đề sơ cấp cứu và điều trị tích cực trong giai đoạn cấp tính có ý nghĩa quan trọng giúp giảm mức độ khuyết tật chức năng

bàn tay Các khuyết tật bỏng tại bàn tay điển hình là di chứng bỏng gây sẹo co rút bàn tay Các ngón tay có thể bị dính lại với nhau, hoặc sẹo phát triển to (sẹo lồi) ảnh hưởng đến chức năng vận động của bàn tay và mất thẩm mỹ Trong khi đó, phẫu thuật để phục hồi chức năng bàn tay do tổn thương sẹo di chứng bỏng thường phải làm nhiều lần mới cải thiện được do nguy cơ gây sẹo

co kéo tái phát hoặc các tổn thương phức tạp ở nhiều gân cơ [72], [81] Mặt khác, đối với trẻ em dưới 4 tuổi, mức độ phát triển vận động không tương xứng với sự phát triển về nhận thức và trí tuệ nên thương tích dễ dàng xảy ra Trẻ dưới 1 tuổi nằm trong đối tượng đặc biệt bởi vì sự di chuyển của chúng bắt đầu phát triển và trẻ hay với tay sờ vào các đồ vật, Hậu quả dẫn đến bỏng bàn tay là phổ biến vì trẻ có da lòng bàn tay mỏng hơn và có phản xạ rút tay chậm hơn, những vết bỏng tiếp xúc này có thể rất sâu, đòi hỏi phải có liệu pháp lâu dài và cẩn thận trong giai đoạn làm lành vết thương để đề phòng hiện tượng co rút gân cơ bàn tay [114]

Bỏng do hóa chất là một trong những nguyên nhân gây khuyết tật nhiều nhất cho bệnh nhân bỏng Một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy 86% bệnh nhân bỏng hóa chất phải điều trị phẫu thuật để giải quyết các tổn thương và khuyết tật do bỏng [66]

Một nghiên cứu tại Úc đánh giá tỷ lệ mắc bệnh cơ xương dài hạn sau chấn thương bỏng ở người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên trong giai đoạn từ 1980-2012, kết quả cho thấy người bị bỏng có nguy cơ nhập viện điều trị các rối loạn cơ xương cao gấp đôi so với nhóm chứng [103]

Bỏng có thể dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng, lâu dài trong khi chưa

có chương trình điều trị phẫu thuật tạo hình, phục hồi chức năng đồng bộ, nhất là đối với trẻ em Bỏng có thể để lại cho trẻ em những vết sẹo cả về thể chất lẫn tâm lý trong suốt phần đời còn lại Hầu hết các chương trình phục hồi chức năng tìm cách phòng ngừa các vấn đề lâu dài như sẹo, co rút và các vấn

đề khác về thể chất làm hạn chế chức năng Tuy nhiên, trẻ em cần phải chú ý

cả việc xử lý vết thương cũng như các vấn đề về tâm lý như lo âu, căng thẳng, cảm giác sợ hãi sau chấn thương Các hậu quả lâu dài về thể chất phổ biến nhất sau một ca bỏng bao gồm sẹo lồi, sẹo co rút, sự hình thành các sẹo lồi và

có thể có nguy cơ cắt bỏ một phần chi thể Đặc biệt, sẹo lồi là hậu quả lâu dài, lớn nhất của bỏng ở trẻ em, xảy ra ở gần một nửa số ca bỏng nặng Sự hình thành sẹo lồi khá phổ biến ở trẻ em gốc Phi [114]

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về đánh giá tỷ lệ người bị sẹo sau bỏng vẫn còn hạn chế Trong khi đó, bỏng vẫn là một trong những tai nạn thương tích có tỷ lệ cao Điều trị bỏng thường tốn kém, lâu dài, việc sơ cấp cứu ban đầu có vai trò quan trọng giúp hạn chế tổn thương và di chứng bỏng nhưng thường người dân chưa có kỹ năng sơ cấp cứu đúng cách Việc sơ cấp cứu còn làm theo kinh nghiệm dân gian dẫn đến tỷ lệ di chứng sau bỏng cao và thường nặng nề hơn [28]

Kết quả nghiên cứu trong thời gian 4 năm từ 2006 - 2010 tại các tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy tác nhân gây sẹo chủ yếu do bỏng chiếm trên 90% Loại sẹo hạn chế vận động chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,2%, trong đó, đa số gặp ở bàn ngón tay (50%), tiếp đến là sẹo gây rối loạn cảm giác (12,5%), còn lại là các loại sẹo gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và các biến chứng khác Sẹo ở bàn tay chủ yếu do trực tiếp tiếp xúc với tác nhân gây bỏng, dùng tay dập lửa Tổn thương ở tay rất phức tạp, ảnh hưởng hạn chế vận động trong sinh hoạt, học tập

và lao động [19] Một nghiên cứu khác tại Hải Phòng cũng cho kết quả tương

tự Tỷ lệ di chứng sẹo ở bàn, ngón tay chiếm 63,5% và đa số là sẹo phối hợp,

co, dính, tổn thương sâu, dính gân [18]

1.3 Nhu cầu và khả năng tiếp cận dịch vụ phẫu thuật và phục hồi chức năng cho người bị sẹo di chứng bỏng

1.3.1 Mạng lưới điều trị bỏng và di chứng bỏng ở Việt Nam

Hệ thống chuyên ngành điều trị bỏng Việt nam được đặt chủ yếu trong ngành y tế công lập từ tuyến trung ương đến các tuyến cơ sở

1.3.1.1 Viện Bỏng Quốc gia

Viện Bỏng Quốc gia được thành lập tháng 10 năm 1995 từ tiền thân là khoa Bỏng Viện Quân Y 103[16] Đây là trung tâm đầu ngành bỏng của toàn quốc, có đầy đủ các chuyên khoa, chuyên ngành phục vụ cho công tác điều trị bỏng, nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế, huấn luyện và chỉ đạo chuyên môn cho công tác chữa bỏng cho tất cả các tuyến điều trị bỏng cả nước

Cơ sở có khoa điều trị bỏng

Cơ sở điều trị bỏng chung trong khoa phòng khác

Viện, trung tâm chỉnh hình – PHCN có phẫu thuật sẹo di chứng bỏng

Hình 1.1 Bản đồ phân bố cơ sở điều trị bỏng khu vực miền bắc Việt Nam

1.3.1.2 Khoa điều trị bỏng tại một số tỉnh, thành phố

* Hà Nội: Khoa bỏng - Bệnh viện Saint Paul

* Hải Phòng: Khoa bỏng - Tạo hình bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp

* Đà Nẵng: Khoa bỏng - Tạo hình bệnh viện đa khoa Đà nẵng

* TP Hồ Chí Minh: Khoa bỏng bệnh viện Chợ Rẫy, BV Trưng Vương

1.3.1.3 Cơ sở điều trị bỏng chung trong khoa phòng khác

Tại đa số các tỉnh thành trên toàn quốc không có khoa điều trị bỏng Đơn nguyên điều trị bỏng thường được bố trí ghép trong khoa ngoại hoặc khoa chấn thương Tại đây, bệnh nhân bỏng được điều trị bởi các bác sĩ chấn thương, bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ cấp cứu, hồi sức… Tại một số bệnh viện chuyên ngành có chuyên khoa phẫu thuật tạo hình và viện chấn thương chỉnh hình có phân chuyên khoa sâu, bệnh nhân bỏng nhất là sẹo di chứng bỏng được phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên khoa tạo hình và tạo hình trong chấn thương chỉnh hình như ở Quân y Viện 108, Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện Đại học Y Hà nội… Ngoài ra, trên toàn quốc còn có hơn 10 viện và trung tâm chỉnh hình, phục hồi chức năng có phẫu thuật cho các bệnh nhân sẹo di chứng bỏng thông qua các chương trình phẫu thuật nhân đạo do các quỹ từ thiện, xã hội trong và ngoài nước, có sự tham gia của các chuyên gia phẫu thuật tạo hình trong nước và nước ngoài Như vậy, mạng lưới điều trị bỏng và di chứng bỏng ở Việt Nam còn khá mỏng và hầu như chỉ tập trung ở các bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh Do đó, sự tiếp cận mạng lưới điều trị này của người dân, nhất là người dân nghèo, người dân ở các khu vực vùng sâu, vùng xa sẽ càng bị hạn chế

1.3.2 Nhu cầu và khả năng tiếp cận dịch vụ phẫu thuật và phục hồi chức năng cho người bị sẹo di chứng bỏng tại miền núi phía Bắc

1.3.2.1 Thực trạng sử dụng, nhu cầu, và các rào cản trong tiếp cận dịch vụ y tế

Trong những năm gần đây, dưới tác động của nền kinh tế thị trường đã dẫn đến sự khác biệt về tình hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người

dân giữa các vùng miền Người dân ở vùng xa xôi hẻo lánh, người dân nghèo đang có nguy cơ ngày càng khó tiếp cận hơn với các dịch vụ y tế có chất lượng cao ở tuyến y tế cơ sở [27] Mặc dù, bảo hiểm y tế đã bao phủ gần 100% người nghèo vùng dân tộc thiểu số (tỷ lệ có thẻ BHYT của người nghèo miền núi phía Bắc là 97%) [43] nhưng ngoài việc được khám chữa bệnh miễn phí, người khám vẫn phải chi trả tiền đi lại, ăn uống, chi phí người nhà chăm sóc… mà có thể vượt quá khả năng chi trả của họ Nghiên cứu của Nguyễn

Bá Ngọc cho thấy 12% người nghèo miền núi phía Bắc không có/không đủ tiền chi trả các chi phí y tế [43] Kết quả của điều tra y tế quốc gia cho thấy hơn 50% người nghèo đã không sử dụng dịch vụ y tế trong cả cuộc đời của

họ Còn khi bị ốm, 33% số người đến trạm y tế xã khám chữa bệnh ngoại trú

là người nghèo Đối với điều trị nội trú, khoảng 67% người nghèo đến trạm y

tế xã và bệnh viện huyện Người nghèo có xu hướng tìm kiếm các dịch vụ khám chữa bệnh nội trú tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực và bệnh viện huyện [61] Một số các rào cản ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế bao gồm: rào cản về vị trí địa lý, rào cản tài chính liên quan đến điều kiện kinh tế, rào cản văn hóa xã hội, rào cản từ phía các cơ sở cung ứng dịch vụ, rào cản từ người sử dụng dịch vụ Tại khu vực miền núi, người nghèo chủ yếu đến trạm y tế xã Do các khó khăn địa lý mà người bệnh thường đến

cơ sở y tế khi đã ở tình trạng nguy kịch Mặc dù, người nghèo được cấp thẻ bảo hiểm y tế nhưng đa số sống ở khu vực hẻo lánh nên không thể tiếp cận các cơ sở y tế do khó khăn về cơ sở hạ tầng giao thông, phương tiện đi lại Khó khăn về kinh tế luôn luôn là nguyên nhân hàng đầu cho việc không chữa trị của người nghèo Bất đồng ngôn ngữ cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ y tế của đồng bào dân tộc thiểu số, đặc biệt đối với tiếp cận dịch

vụ y tế tuyến trên Một số hủ tục lạc hậu trong phong tục tập quán của người dân tộc thiểu số trước khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có thể dẫn đến

sự chậm trễ trong sử dụng dịch vụ y tế cũng như những tai biến có thể xảy ra đối với bệnh nhân Đối với rào cản từ phía cơ sở cung ứng, sự sẵn có và chất lượng dịch vụ, đặc biệt là chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế các tuyến là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương Khó khăn lớn nhất đang phải đối mặt của các cơ sở cung ứng dịch vụ ở tuyến y tế cơ sở là sự thiếu hụt nhân viên y tế, trang thiết bị và thuốc điều trị và thông tin chuyên môn hỗ trợ hoạt động điều trị Hiểu biết về bệnh tật cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến hành vi tìm kiếm hình thức chăm sóc sức khỏe của người dân Người nghèo và dân tộc thiểu số thường có hiểu biết hạn chế về bệnh tật, do vậy thường có nhận biết chậm về những dấu hiệu của bệnh tật dẫn đến việc chậm trễ trong quyết định tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe [37]

Phục hồi chức năng là một trong những dịch vụ y tế cơ bản, cần thiết cho NKT nói chung và người bị sẹo di chứng bỏng nói riêng Tuy nhiên, khả năng tiếp cận của các đối tượng có nhu cầu còn rất hạn chế, không chỉ ở Việt Nam mà còn ở cả các nước trên thế giới

Nghiên cứu dữ liệu từ bốn quốc gia Nam Phi cho thấy chỉ có 26-55%

số NKT được can thiệp phục hồi chức năng; 17-37% nhận được các thiết bị trợ giúp mà họ cần Nghiên cứu ở Uttar Pradesh và Tamil Nadu bang của Ấn

Độ phát hiện ra rằng 2 nguyên nhân cơ bản dẫn đến NKT không tiếp cận được các chăm sóc y tế đó là không có đủ chi phí và thiếu dịch vụ cần thiết trong khu vực [116] Số liệu điều tra Y tế thế giới từ 51 quốc gia cũng cho biết so với người bình thường, NKT có nguy cơ không được đáp ứng nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe gấp 2 lần, nguy cơ gấp bốn lần khả năng bị đối xử tồi tệ và gấp gần ba lần có khả năng bị từ chối chăm sóc y tế cần thiết Những NKT cũng có nhiều khó khăn hơn những người không bị khuyết tật trong việc có được miễn hoặc giảm chi phí chăm sóc sức khỏe [116] Do vậy, tìm hiểu nhu

cầu cần phục hồi chức năng của NKT tại cộng đồng là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ khuyết tật và giúp NKT nhanh chóng hội nhập với cộng đồng Một nghiên cứu đã đánh giá nhu cầu phục hồi chức năng của NKT ở quận Ninh Kiều thành phố Cần Thơ năm 2011 cho thấy nhu cầu phục hồi chức năng của NKT là 98,28%, trẻ dưới 15 tuổi và NKT trên 59 tuổi là 100% [26] Đánh giá nhu cầu phục hồi chức năng của NKT tại 2 xã vùng nông thôn Hải Dương, tác giả Nguyễn Văn Hán cho biết 34,1% số người tàn tật có nhu cầu phục hồi chức năng chung, trong đó nhu cầu ở trẻ dưới 15 tuổi là 72,1%, ở nhóm từ 15 tuổi trở lên là 29,9% Nhu cầu phục hồi chức năng trong hòa nhập cộng đồng là 87,6% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh cho thấy gần 100% NKT có nhu cầu được thực hiện các can thiệp y tế Việc xây dựng mô hình PHCNDVCĐ giúp NKT tăng khả năng tham gia và tiếp cận các dịch vụ

y tế hơn [40] Chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng đã thành công trong việc thiết lập để tạo điều kiện cho người tàn tật tiếp cận với các dịch vụ hiện có và thúc đẩy các dịch vụ chăm sóc y tế dự phòng [40]

Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của tổng cục thống kê [6] trong tổng

số người khuyết tật được hỏi ý kiến thì 48,5% số người khuyết tật mong muốn nhà nước trợ cấp vốn để tự tạo việc làm; 23,9% có nguyện vọng phục hồi chức năng; 13,56% có nhu cầu được bố trí việc làm; 9,98% mong muốn nhà nước thu hút vào các cơ sở bảo trợ xã hội; 4,08% có nguyện vọng được học nghề Đối với trẻ em, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và phục hồi chức năng không sẵn có nhiều và không dễ để trẻ khuyết tật tiếp cận Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 1/3 trẻ khuyết tật sống ở các hộ gia đình không bao giờ được điều trị và chỉ có khoảng 1/5 trẻ khuyết tật sử dụng các thiết bị và công cụ hỗ trợ PHCN Tiếp cận y tế hạn chế đáng lo ngại hơn ở vùng nông thôn, nhất là ở các vùng sâu, vùng xa, khu vực miền núi Trong khi 90% trẻ khuyết tật tại khu vực thành thị - Đồng bằng sông Hồng có tìm kiếm biện pháp để điều trị

bệnh thì chỉ có 29% đối tượng tại khu vực nông thôn của cao nguyên tìm kiếm giải pháp điều trị [37]

1.3.2.2 Nhu cầu và khả năng tiếp cận dịch vụ phẫu thuật và phục hồi chức năng cho người bị sẹo di chứng bỏng các tỉnh miền núi phía Bắc

Đối với đồng bào dân tộc thiểu số ở các khu vực vùng sâu, vùng xa, việc tiếp cận các dịch vụ y tế hỗ trợ phục hồi chức năng sẽ càng khó khăn hơn Việc tiếp cận với thông tin dịch vụ là quan trọng nhất, trong khi đó, người dân

ở đây thường không biết tiếng Việt, giao tiếp với xã hội khó khăn Do đó, các thông tin truyền thông về phòng chống bệnh tật, bỏng không đến được với người dân Thêm vào đó, việc đi lại khó khăn, điều kiện kinh tế nghèo nàn, lạc hậu, người dân không có tiền và cuộc sống thường là tự cung tự cấp nên hầu như ít đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế Nhiều bệnh nhân và gia đình bệnh nhân chấp nhận sống chung với những sẹo khuyết tật do bỏng Vì vậy, các ban ngành địa phương có vai trò rất lớn trong việc phát hiện, tuyên truyền và vận động, cung cấp thông tin cho người khuyết tật và gia đình của

họ Các chương trình phẫu thuật từ thiện về các địa phương cũng cần đánh giá yếu tố mùa vụ sản xuất của người dân ở đây Bởi vì, mỗi một người khuyết tật

đi viện, nhất là trẻ em lại phải có người nhà đi theo là những khó khăn không

dễ khắc phục được đối với đồng bào dân tộc thiểu số [30]

Trong khi đó, nghiên cứu của Đặng Tất Hùng và cộng sự [30] cho thấy đối với trẻ em khu vực miền núi, nguyên nhân và hoàn cảnh xảy ra bỏng rất phức tạp Thường là bỏng từ nhỏ nhưng lại không có điều kiện đến viện để phục hồi các tổn thương sau bỏng Do đó, các di chứng do sẹo bỏng là rất lớn Sẹo bỏng ảnh hưởng đến nhiều vị trí trên cơ thể nên phẫu thuật 1 lần thường không giải quyết được triệt để, nhất là đối với các tổn thương sẹo bỏng bàn tay ở trẻ em Sẹo ở bàn ngón tay thường gây co kéo, dính Sau phẫu thuật dù đạt kết quả tốt nhưng khi trẻ lớn lên, xương dài ra, không tương xứng với sự

co dãn của sẹo nên bệnh nhân vẫn phải phẫu thuật tiếp để phục hồi chức năng bàn tay Nguyên nhân chính làm tăng sự phức tạp của sẹo bỏng ở trẻ em miền núi là do tác nhân gây bỏng chủ yếu là lửa và nước sôi, thời gian tiếp xúc với tác nhân dài do không được cấp cứu kịp thời vì người lớn đi làm xa nhà, thường chỉ có trẻ em ở nhà nên các tổn thương bỏng rộng và sâu Mặt khác da trẻ em mỏng nên dễ bỏng sâu Còn điều trị ngay sau bỏng chủ yếu là tự làm hoặc lang y đắp lá, các tuyến điều trị chưa hợp lý, để kéo dài thời gian điều trị, không được phục hồi chức năng nên càng gây co kéo, dính Hầu như bệnh nhân bỏng không được điều trị phục hồi chức năng tích cực sau bỏng dẫn đến những di chứng do sẹo sau bỏng càng nặng nề hơn Trong khi đó, điều kiện kinh tế khó khăn, trẻ em khuyết tật vùng cao ít được gia đình tự đưa đi khám

và điều trị mà thường chỉ chờ vào chương trình phẫu thuật từ thiện nên thời gian mang sẹo kéo dài, nhất là đối với những trẻ phải phẫu thuật nhiều lần [30] Mặt khác, do điều kiện hạn chế của các trang thiết bị, phương tiện tại chỗ, điều kiện cơ sở y tế không đáp ứng được nên các tổn thương bỏng phức tạp phải điều trị tại các trung tâm chuyên sâu thường ở các thành phố lớn Điều này là quá khả năng tiếp cận của người dân ở vùng miền núi, cho dù có các chương trình từ thiện, chế độ bảo hiểm y tế cùng chi trả [30]

1.3.2.3 Các chương trình chăm sóc sức khỏe điều trị bỏng, phẫu thuật và phục hồi chức năng cho người bị sẹo di chứng bỏng tại các tỉnh miền núi

Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo là một trong những định hướng

ưu tiên của Ðảng và Nhà nước và cũng là chủ trương nhất quán của ngành y

tế Hàng loạt các chính sách hỗ trợ người nghèo đã và đang được triển khai giúp đồng bào có khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế

Việc ban hành và triển khai Quyết định 139/2002/QÐ-TTg về việc thành lập Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo đã giúp người nghèo tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế lên đáng kể Bảo hiểm y tế và nhất là bảo hiểm

y tế cho người nghèo, cho đồng bào dân tộc góp phần đáng kể giúp bệnh nhân

có cơ hội điều trị, phẫu thuật Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực (từ 1-9-2009), người nghèo được thanh toán các khoản chi phí điều trị cao, sử dụng nhiều dịch vụ, chỉ định thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng rộng hơn do thay đổi trần chi trả và nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu đã được cung cấp đến mọi người dân, kể cả khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số Hoạt động bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe tại cộng đồng đã và đang thu hút các ban ngành và người dân vào cuộc tích cực và chủ động hơn

Các chương trình truyền thông về phòng tránh, sơ cấp cứu tai nạn bỏng trong cộng đồng do Viện Bỏng Quốc gia triển khai rộng khắp đến cơ sở Từ tháng 6/2007 đến 6/2008, Viện Bỏng Quốc gia đã liên tiếp mở các lớp tập huấn “Phòng chống tai nạn bỏng cho cộng đồng, tập trung vào đối tượng trẻ

em và nhóm nguy cơ cao” do Quỹ giảm nhẹ thiên tai thuộc Tập đoàn quốc tế

Mỹ (AIG) và Quỹ châu Á tài trợ với mục tiêu “Góp phần làm giảm số tai nạn bỏng ở Việt Nam thông qua chương trình giáo dục dự phòng tai nạn bỏng và nâng cao kỹ năng cũng như hiểu biết của nhân viên y tế cơ sở để giảm thiểu

tử vong và những hậu quả khác sau bỏng” Hơn 300 học viên tham dự, đối tượng là các cán bộ y tế trực tiếp chăm sóc và điều trị bệnh nhân bỏng và các tuyên truyền viên thuộc khối y tế dự phòng các tỉnh Thái Nguyên, Tuyên Quang, Yên Bái, Cao Bằng, Lạng Sơn, Bắc Giang, Vĩnh Phúc, Hà Giang, Phú Thọ, Viện Quân y 10, Viện Quân y 9, Viện Quân y 91 Nội dung tập huấn gồm: đại cương bỏng, dịch tễ bỏng, chẩn đoán diện tích và độ sâu bỏng, sơ cứu, cấp cứu và xử lý tổn thương bỏng, sốc bỏng và dự phòng sốc bỏng, thuốc

và các vật liệu thay thế da điều trị tại chỗ tổn thương bỏng

Đề án 1816 "Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên

về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh" là một chủ trương lớn của ngành y tế thể hiện quyết tâm thực hiện chủ

chương "hướng về y tế cơ sở", đồng thời cũng là một trong những giải pháp quan trọng đóng góp "giảm tải" các bệnh viện tuyến trên [12], [57]

Phòng ngừa tai nạn bỏng, trang bị kiến thức sơ - cấp cứu nạn nhân bỏng, tổ chức hệ thống chữa bỏng và chủ động phẫu thuật tạo hình tái tạo phục hồi cho người bị sẹo di chứng bỏng là một trong những chiến lược y tế toàn cầu, đòi hỏi phải có sự phối hợp liên ngành Tai nạn bỏng và sẹo di chứng bỏng có thể phòng ngừa thông qua giáo dục kỹ năng sống an toàn như cách chúng ta đã thực hiện đối với phòng chống bệnh Khoa học hành vi là một phần không thể thiếu trong chiến lược phòng chống tai nạn bỏng và sẹo

di chứng bỏng đã được tiếp cận trong suốt nửa cuối của thế kỷ 20 và cho đến nay cấu phần này là không thể thiếu

Nghiên cứu của Đặng Tất Hùng đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sẹo

di chứng bỏng tại một số tỉnh miền núi phía Bắc sau 5 năm tham gia chương trình từ thiện của trung tâm II từ 2009 - 2013 Tác giả đã cho biết một số thông tin và nhận xét về hoạt động của Nhà nước và các tổ chức cho công tác phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng [29]

Về hoạt động của Nhà nước, chương trình 1816 của Bộ Y tế đã góp phần giúp tuyến dưới triển khai, phát triển nhiều kỹ thuật phẫu thuật tạo hình, góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên Tuy nhiên, Viện Bỏng Quốc gia có chuyên khoa sâu về phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng nhưng chưa có bộ môn nên không đào tạo chuyên khoa này cho bác sỹ ở bệnh viện các tỉnh được Mặt khác, thời gian tăng cường ngắn mà số bệnh nhân không nhiều để kết hợp huấn luyện và phẫu thuật trực tiếp Một số bệnh viện có chuyên khoa bỏng và phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng như bệnh viện Saint-Paul, bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh nhưng số liệu về phẫu thuật tạo hình cho người bị sẹo

di chứng bỏng không lớn [29]

Đối với các tổ chức phi chính phủ: từ những năm 1993, trung tâm II Hà Lan đã hỗ trợ thực hiện 2 chuyên khoa đầu tiên là chấn thương chỉnh hình và

phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng Từ năm 2010, trung tâm này đã hỗ trợ phát triển thêm 6 chuyên khoa cùng hoạt động trong một đợt là chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng, mắt nhi, tai, môi vòm, tiết niệu sinh dục nhi Ban đầu phẫu thuật thực hiện tại trung tâm chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng Bắc Thái (nay là Bệnh viện chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng Thái Nguyên) Sau đó, phẫu thuật được thực hiện ở các tỉnh Hà Giang, Lào Cai, Lai Châu, Điện Biên, Sơn La [29]

Chương trình của Hội chữ thập xanh lại chủ yếu do các bác sỹ nước ngoài thực hiện Đoàn có 1-2 phẫu thuật viên chính, còn lại là các bác sỹ trẻ

Cơ sở để phẫu thuật là các trung tâm chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng các tỉnh và một số bệnh viện huyện, tỉnh Bác sỹ của cơ sở phụ mổ

và ghi chép mổ

Chương trình của SAFVn (Social Assistance For Vietnam) là chương trình của tổ chức phi chính phủ Mỹ, riêng phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng không có bác sỹ nước ngoài tham gia Chương trình chỉ tài trợ kinh phí cho các trung tâm chỉnh hình phục hồi chức năng hoạt động với số bệnh nhân phẫu thuật nhất định và hỗ trợ cho các bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn [29]

Hoạt động các chương trình từ thiện của các tổ chức phi chính phủ đều yêu cầu cơ sở phải đi tìm bệnh nhân để đưa về phẫu thuật Do đó, sự phối kết hợp các ban ngành địa phương để khám chọn lọc bệnh nhân theo đúng chuyên khoa, lập danh sách và tổng hợp để đưa bệnh nhân về cơ sở điều trị là hết sức quan trọng [29]

1.4 Mô hình cộng đồng tham gia phẫu thuật, phục hồi chức năng cho người bị sẹo di chứng bỏng tại các tỉnh miền núi phía bắc

1.4.1 Các mô hình cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và phục hồi chức năng cho người khuyết tật

Các mô hình cung cấp dịch vụ cho người khuyết tật cần phải lựa chọn phù hợp với từng cá nhân và gia đình người khuyết tật, được phần lớn trong

số họ lựa chọn Hiện nay có một số mô hình phổ biến [63] Đó là:

Mô hình điều trị trực tiếp: Can thiệp trực tiếp một một Mô hình này thường áp dụng trong giai đoạn điều trị đầu tiên Cho phép cán bộ y tế trực tiếp tiếp xúc với NKT và gia đình họ Cán bộ y tế có thể đánh giá chính xác tình trạng NKT, chủ động đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp Cán bộ

y tế có điều kiện thảo luận, khuyến khích, hướng dẫn các kỹ năng cho NKT

và gia đình họ để thực hiện mục tiêu điều trị hoặc các hoạt động cho điều trị tại nhà

Mô hình hội nhập: Cán bộ y tế liên lạc với NKT, giáo viên, trợ giảng và gia đình NKT có thể lựa chọn Hội nhập chức năng để sử dụng một chiến lược điều trị hoặc Hội nhập chuyên môn để hợp tác với các nhà chuyên môn để giải quyết nhu cầu sức khỏe của NKT hoặc lựa chọn Hội nhập tổng hợp Đây

Mô hình nhóm: Một nhóm NKT có các mục tiêu chức năng như nhau

có thể được điều trị cùng nhau bởi một hay vài cán bộ y tế Mô hình này tạo điều kiện thuận lợi cho NKT và thành viên gia đình cùng quan tâm, trao đổi,

hỗ trợ lẫn nhau để tăng cường cơ hội, động cơ và sự tương tác tích cực trong điều trị

Mô hình theo dõi: Cán bộ y tế mặc dù không thực hiện những can thiệp trực tiếp nhưng vẫn duy trì liên lạc thường xuyên để kiểm tra tình trạng hiện tại của NKT Từ đó, đưa ra các biện pháp can thiệp trực tiếp, hòa nhập hoặc

tư vấn Mô hình này giúp NKT và gia đình luôn cảm thấy được quan tâm nên việc cung cấp dịch vụ cho NKT sẽ nhanh hơn

Mô hình hợp tác: Là sự kết hợp giữa mô hình nhóm và mô hình hội nhập Nhóm điều trị có trách nhiệm hình thành một sự nhất trí về mục đích, mục tiêu và sự thực hiện chương trình điều trị trong môi trường tự nhiên tại gia đình, trường học và cộng đồng

1.4.2 Cơ sở lý thuyết xây dựng chương trình phẫu thuật và phục hồi chức năng sẹo di chứng bỏng tại cộng đồng ở các tỉnh miền núi phía Bắc

Tác nhân (PT & PHCN)

Môi trường vật lý

Môi trường Kinh tế-xã hội

Năng lực cơ sở

có đáp ứng được nhu cầu phẫu thuật? khả năng nâng cao năng lực cơ sở?

Môi trường, chính sách có phù hợp, khuyến khích hay ngăn cản hoạt động của chương trình PT

Cơ sở tiếp nhận, đóng góp ủng

hộ chương trình

PT và PHCN không?

Chính sách và các hoạt động xã hội có đóng góp vào chương trình phẫu thuật không?

Môi trường có tham gia, hỗ trợ

để duy trì và làm tăng hiệu quả của PT và PHCN không?

Chính sách và hoạt động xã hội có duy trì tiếp nhận và nhân rộng chương trình?

Ma trận Haddon được đề xuất bởi tiến sỹ William Haddon từ năm 1970 [76], đầu tiên được áp dụng để phân tích nguy cơ tai nạn thương tích (TNTT) giao thông Ma trận Haddon giúp chúng ta phân tích được mô hình dịch tễ học chấn thương một cách tổng thể Các yếu tố liên quan đến bộ 3 dịch tễ học

là tác nhân - vật chủ - môi trường được phân tích vào 3 thời điểm liên quan đến sự kiện gây tai nạn thương tích (trước, trong và sau) Phân tích tai nạn thương tích theo cách này sẽ giúp phát triển một phương pháp tiếp cận ba tầng

để phòng chống thương tích trong đó bao gồm hành vi, thay đổi chính sách và môi trường [76]

Từ ma trận này giúp chúng ta có một cách đề cập toàn diện thông qua phân tích đánh giá các nguy cơ thiệt hại của TNTT để đưa ra các biện pháp phòng chống qua từng giai đoạn đối với từng cấu phần tham gia (vật chủ, tác nhân, môi trường) Để xây dựng và đưa ra hoạt động cho các chương trình dự phòng tai nạn bỏng, điều trị PT - PHCN cho bệnh nhân sẹo di chứng bỏng tại cộng đồng, người thực hiện phải hoàn thành thông tin đặt ở trong mỗi ô Các thông tin này được hoàn thành thông qua việc trả lời các câu hỏi [76]

Phân tích ma trận Haddon sẽ cung cấp các thông tin trong mỗi giai đoạn và các yếu tố khác nhau của tai nạn bỏng, các hoạt động có thể phát triển nhằm đề cập đến từng hoàn cảnh cụ thể Nhờ có các mục tiêu chung, mục tiêu

cụ thể, khung thời gian và các hoạt động khác có thể được phát triển xung quanh từng ô để xác định thêm kế hoạch hành động Vì ma trận xét đến khoảng thời gian trước cũng như trong và sau tai nạn nên rất có ích trong việc xác định các phương pháp điều trị và phục hồi chức năng cũng như các công tác phòng ngừa [76]

1.4.2.2 Mô hình sinh thái học

Mô hình sinh thái học được giới thiệu vào những năm 70 của thế kỷ

XX Mô hình này lần đầu tiên được áp dụng để nghiên cứu bạo lực trẻ em, sau đó là bạo lực trong thanh niên và nó cũng được dùng để nghiên cứu bạo lực tình dục và bạo lực người già Sau đó mô hình này được áp dụng để phân

tích các hành vi cá thể và các yếu tố nguy cơ rộng hơn về văn hoá xã hội có liên quan tới tai nạn thương tích không chủ định và phát triển các chiến lược can thiệp toàn diện [71]

Hình 1.2: Mô hình sinh thái học

Để chương trình phẫu thuật tạo hình và tái tạo phục hồi cho người bị sẹo di chứng bỏng hiệu quả, trước hết cần phải xem xét một cách tổng thể các hoạt động can thiệp tác động đến các cá nhân đối tượng Sau đó, chương trình còn cần phải đề cập đến các nhân tố khác ảnh hưởng đến kiến thức, hành vi của họ cũng như điều kiện môi trường mà cá nhân là một thành viên chịu ảnh hưởng, đó là các yếu tố liên quan đến gia đình, cộng đồng và xã hội [74],[115]

1.4.2.3 Chiến lược thực thi các can thiệp phẫu thuật và phục hồi chức năng cho người bị sẹo di chứng bỏng tại cộng đồng

Để chương trình phòng ngừa tai nạn bỏng, PTTH và TTPH cho người

bị SDCB được thực thi, chiến lược "3E" được đề cập và đã được áp dụng rất hiệu quả Các chiến lược phòng ngừa nói chung là một tổ hợp của 3 biện pháp viết tắt của chữ cái trong tiếng Anh gọi là "3E" (chữ cái đầu của 3 từ Environment, Enforcement và Education: Cải thiện môi trường – Vận dụng, thực thi luật và Truyền thông giáo dục thay đổi hành vi) [68],[84]

Cải thiện môi trường: tập trung định cư, quy hoạch nhà, vườn, nương

ruộng, cải tạo nguồn nước, cải tiến phương thức, tập quán lao động sinh hoạt của đồng bào để hạn chế nguy cơ gây bỏng Nâng cao năng lực chuyên môn,

bổ sung trang thiết bị đáp ứng khả năng thực hiện được các kỹ thuật chuyên

môn các chuyên ngành nói chung, chuyên ngành bỏng nói riêng và PTTH và TTPH cho người bị SDCB tại bệnh viện tuyến tỉnh và cơ sở

Xây dựng, vận dụng và thực thi luật: Xây dựng và thực hiện các biện

pháp chế tài để thực thi các quy định về phòng chống cháy nổ, đảm bảo quy tắc an toàn trong cộng đồng Vận dụng, thực thi các chủ trương, chính sách chăm sóc, hỗ trợ người bị SDCB, triển khai các chương trình phẫu thuật, phục hồi chức năng cho người bị SDCB từng bước hòa nhập cộng đồng [68]

Giáo dục: Áp dụng biện pháp truyền thông giáo dục nâng cao sức

khỏe, tăng cường kiến thức, thái độ và hành vi tích cực phòng ngừa tai nạn bỏng Phổ biến kiến thức kỹ năng sơ cứu - cấp cứu tai nạn bỏng trong cộng đồng Truyền thông, giác ngộ đồng bào xóa bỏ các hủ tục gây thương tích, tập quán sinh hoạt, đốt nương rẫy dễ gây hỏa hoạn, từ bỏ các phương thức chữa trị sai lầm gây tai biến, làm nặng thêm tình trạng di chứng [68]

1.4.3 Mô hình cộng đồng tham gia tổ chức phẫu thuật và phục hồi chức năng cho người bị sẹo di chứng bỏng tại tuyến tỉnh

Trong thực tế, đối tượng bệnh nhân là người bị sẹo di chứng bỏng tại các tỉnh miền núi phía Bắc rất ít có cơ hội được phẫu thuật tại bệnh viện tuyến tỉnh Một thực tế được mô phỏng bằng sơ đồ quỹ đạo hoạt động của các ban ngành chuyên môn và xã hội quanh nhu cầu chữa bệnh, phục hồi chức năng

của bệnh nhân (Hình 1.3):

Sơ đồ (1.3.a) cho hình ảnh mỗi cơ quan chuyên môn và ban ngành xã

hội hoạt động theo quỹ đạo độc lập của chính mình Mỗi cơ quan đều đang ở trạng thái “chờ” bệnh nhân:

Ngành y tế hoạt động theo phân cấp chuyên môn chủ yếu “Chờ bệnh nhân” đến để chữa bệnh theo khả năng thực tế của tuyến mình, không can thiệp trực tiếp được đến bệnh tật của bệnh nhân ngoài khả năng chữa trị của mình Bệnh viện tỉnh không có biên chế chuyên môn sâu về PTTH và TTPH cho người bị SDCB, chỉ can thiệp phẫu thuật được rất ít bệnh nhân có tổn thương biến dạng nhẹ bởi các bác sĩ ngoại chung và chuyên khoa chấn thương

Bác sĩ phẫu thuật chuyên ngành hầu hết công tác ở các bệnh viện tuyến Trung ương xa địa bàn tuyến cơ sở, thường chỉ ở các bệnh viện trung tâm “Chờ bệnh nhân đến” để chữa trị Ở đây điều kiện chuyên môn và trang thiết bị đầy

đủ, phẫu thuật viên chuyên ngành có thể giúp được rất nhiều cho các bệnh nhân đến được với họ [29] Thỉnh thoảng có một vài phẫu thuật viên đi công tác tuyến nhưng cũng chỉ giúp được cho một số ít bệnh nhân tại địa phương tự biết

mà tìm được đến họ, số ca phẫu thuật này không nhiều và không hệ thống nên

cơ hội chuyển giao cho chuyên môn cơ sở cũng ít hiệu quả

Ngành giáo dục chỉ tiếp cận được đến các học sinh có khả năng đến lớp

và theo học được Rất nhiều trẻ khuyết tật trong độ tuổi đi học nhưng do có dị dạng, khuyết tật mà không thể đến lớp trở thành mù chữ hoặc tái mù chữ

Truyền thông khi bình thường chỉ đăng tải được tinh thần các chính sách và sự vụ văn hóa xã hội, đôi khi cũng giúp được một số rất ít người bị sẹo di chứng bỏng có cơ hội được chữa trị, nhưng số rất lớn còn lại có nhu cầu còn đang mong chờ được giúp đỡ

Ngành bảo hiểm y tế ở các tỉnh miền núi đã có cố gắng rất nhiều trong việc bán và cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí cho người nghèo và người khuyết tật trong cộng đồng các dân tộc vùng núi cao Nhưng tác dụng của thẻ bảo hiểm y tế mới chỉ hỗ trợ được cho đồng bào khi bị bệnh tật cấp tính, Số bệnh nhân thuộc về số bệnh lý mạn tính không biết địa chỉ chữa bệnh đang tồn tại trong cộng đồng

Ngành Lao động, thương binh xã hội có mối liên kết gần gũi hơn thông qua hoạt động của các chương trình chính sách hỗ trợ cuộc sống thường nhật

và hệ thống phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng xếp họ chung vào các đối tượng khuyết tật được hưởng chính sách hỗ trợ mà ít có cơ hội để chữa trị hiệu quả [30]

Như vậy, để chương trình PTTH và TTPH cho người bị SDCB hoạt động và mang lại hiệu quả cần phải kết nối các quỹ đạo hoạt động của các cơ quan, ban ngành phối hợp cùng can thiệp nhằm đáp ứng nhu cầu chữa trị cho

người bị SDCB (Sơ đồ 1.3.b – 1.3.c.)

a Quỹ đạo hoạt động độc lập của các cơ quan chuyên môn và ban ngành xã hội

b Kết nối quỹ đạo hoạt động của các cơ quan, ban ngành

c Phối hợp cùng can thiệp PT và PHCN cho người bị SDCB

Hình 1.3 Sơ đồ quy trình kết nối cộng đồng tham gia tổ chức phẫu

thuật, phục hồi chức năng cho người bị SDCB

Đây chính là quy trình can thiệp huy động nguồn lực cộng đồng dưới sự lãnh đạo thống nhất của các cấp chính quyền, lấy ngành y tế và mạng lưới PHCNDVCĐ làm hạt nhân, tổ chức phối hợp các ban ngành chính trị, chuyên môn, xã hội, các tổ chức từ thiện trong nước và nước ngoài cùng tham gia để đạt hiệu quả mong muốn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Giai đoạn 1: Điều tra ban đầu

* Đối tượng nghiên cứu: bao gồm 2 nhóm

- Người bị sẹo di chứng bỏng

- Người chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bị sẹo di chứng bỏng

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bị sẹo nguyên nhân do di chứng bỏng thuộc tỉnh Hà Giang, Lai Châu, Điện Biên

- Người chăm sóc, nuôi dưỡng: Là người trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bị sẹo di chứng bỏng ít nhất từ khi bị bỏng cho đến thời điểm điều tra Do hầu hết đối tượng bị bỏng là trẻ em nên nghiên cứu chọn người chăm sóc là bố, mẹ, ông bà hoặc người thân trong gia đình

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bị sẹo do các nguyên nhân khác như chấn thương, do rắn cắn…

- Người chăm sóc nuôi dưỡng: Người không biết nguyên nhân, hoàn cảnh

và quá trình điều trị bỏng, sẹo bỏng của đối tượng sẹo di chứng bỏng

2.1.1.2 Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp

* Đối tượng nghiên cứu:Bao gồm 3 nhóm đối tượng sau:

- Người bị sẹo di chứng bỏng được can thiệp phẫu thuật và phục hồi chức năng tại cộng đồng thuộc tỉnh Hà Giang, Lai Châu, Điện Biên

- Người chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bị sẹo di chứng bỏng được can thiệp phẫu thuật và phục hồi chức năng tại cộng đồng thuộc tỉnh Hà Giang, Lai Châu, Điện Biên