Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh ở bệnh viện huyện, trạm y tế xã tỉnh đắk lắk, 2013 2016

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện huyện Buôn Đôn và bệnh viện huyện Cư Kuin, các cán bộ của khoa nhi và khoa sản cùng các cán bộ của 15 trạm y tế xã của 2 huyện thuộc tỉnh

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

-* -

TẠ NHƯ ĐÍNH

THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP

NÂNG CAO NĂNG LỰC CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH Ở BỆNH VIỆN HUYỆN, TRẠM Y TẾ XÃ TỈNH ĐẮK LẮK, 2013-2016

Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện huyện Buôn Đôn và bệnh viện huyện Cư Kuin cùng 15 trạm y tế xã thuộc 2 huyện trên thuộc tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2013-

2016 Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận án

Tạ Như Đính

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Ngô Văn Toàn và PGS.TS Nguyễn Anh Dũng, những người thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện huyện Buôn Đôn

và bệnh viện huyện Cư Kuin, các cán bộ của khoa nhi và khoa sản cùng các cán bộ của 15 trạm y tế xã của 2 huyện thuộc tỉnh Đắk Lắk đã cho phép tôi được tiến hành nghiên cứu, cung cấp các thông tin đầy đủ và trung thực cho nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, Ban giám đốc và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Từ Sơn đã tạo điều kiện, quan tâm và động viên tôi hoàn thành luận án này

Đặc biệt, tôi xin cảm ơn cha mẹ, vợ, con, các cháu, anh chị em và những người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá học và hoàn thành luận án

Tác giả luận án

Tạ Như Đính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh .4

1.1.1 Một số khái niệm về sơ sinh 4

1.1.2 Nội dung chăm sóc sơ sinh 5

1.2 Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện .6

1.2.1 Chính sách và chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam 6

1.2.2 Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh 8

1.2.3 Cơ sở hạ tầng cho chăm sóc trẻ sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện .13

1.2.4 Dụng cụ/Trang thiết bị y tế/thuốc thiết yếu cho CSSS .15

1.2.5 Thực trạng chăm sóc sơ sinh .18

1.3 Kết quả hoạt động của một số mô hình can thiệp chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và các trạm y tế xã 21

1.3.1 Chiến lược và hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh .21

1.3.2 Hiệu quả hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh tại tuyến y tế cơ sở .24

1.4 Một số đặc điểm chung của khu vực nghiên cứu 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu .33

2.2.3 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu 35

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu .40

2.2.6 Quy trình nghiên cứu .41

2.2.7 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 44

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013 46

3.1.1 Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh .46

3.1.2 Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu chăm sóc sơ sinh .56

3.1.3 Các dịch vụ chăm sóc sơ sinh được cung cấp .62

3.2 Kết quả can thiệp tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk năm 2013-2016 64

3.2.1 Nâng cao kiến thức chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế .64

3.2.2 Nâng cao cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu 74

3.2.3 Nâng cao dịch vụ CSSK trẻ sơ sinh 79

Chương 4: BÀN LUẬN 81

4.1 Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013 81

4.1.1 Kiến thức của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh .81

4.1.2 Kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh .83

4.1.3 Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu chăm sóc sơ sinh 89

4.1.4 Các dịch vụ chăm sóc sơ sinh được cung cấp 93

4.2 Kết quả can thiệp tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk năm 2013-2016 94

cán bộ y tế 94

4.2.2 Cải thiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS 101

4.2.3 Kết quả nâng cao các hoạt động CSSS 106

4.3 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 109

KẾT LUẬN 111

KHUYẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ XUẤT BẢN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CSHQ

CSHT

Chỉ số hiệu quả

Cơ sở hạ tầng CSSKBMTE Chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

CSSS

ĐD

Chăm sóc sơ sinh Điều dưỡng HDQGCSSKSS Hướng dẫn quốc gia chăm sóc sức khỏe sơ sinh IMR Tỷ suất chết trẻ dưới 1 tuổi

TCYTTG/WHO Tổ chức Y tế Thế giới

1.1 Trang thiết bị chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện 17

1.2 Danh mục trang thiết bị của đội cấp cứu lưu động tại các bệnh viện huyện 18

3.1 Kiến thức về các nội dung chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ của cán bộ y tế 50

3.2 Kiến thức của cán bộ y tế về hai biến chứng nặng và phổ biến ngay sau khi sinh 51

3.3 Kiến thức của cán bộ y tế về cách xử trí tình trạng ngạt 51

3.4 Kiến thức về thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ 55

3.5 Kiến thức về thực hành của cán bộ y tế về hai biến chứng nặng và phổ biến ngay sau khi sinh 56

3.6 Cở sở vật chất và tình hình sử dụng cơ sở vật chất tại 2 bệnh viện huyện 56

3.7 Trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện (theo Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS 20009) 58

3.8 Trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại các trạm y tế xã 59

3.9 Danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ sơ sinh tại BV huyện năm 2013 60

3.10 Danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ sơ sinh tại các TYT xã năm 2013 61

3.11 Các nội dung chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ được cung cấp tại trạm y tế xã 62

3.12 Số lượng TYT xã đã cung cấp các nội dung chăm sóc sơ sinh 63

3.13 Một số kết quả điều trị và cấp cứu sơ sinh tại 2 BV huyện năm 2013 64

3.14 Kết quả nâng cao kiến thức chung về chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế bệnh viện huyện và trạm y tế xã 64

3.15 Kết quả nâng cao kiến thức chung về chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế bệnh viện huyện 65

3.16 Kết quả nâng cao kiến thức chung về CSSS của cán bộ y tế xã 65

cán bộ y tế xã và huyện 66 3.18 Kết quả nâng cao kiến thức chung về chăm sóc sau sinh của cán bộ y tế

xã và huyện 67 3.19 Kết quả nâng cao kiến thức của cán bộ y tế xã và huyện về 2 biến chứng

nặng và phổ biến ngay sau sinh 67 3.20 Tỷ lệ cán bộ y tế hiểu đúng định nghĩa về sinh non và nhẹ cân 68 3.21 Kết quả nâng cao kiến thức của cán bộ y tế xã và huyện về cách xử trí

đúng tình trạng ngạt 68 3.22 Kiến thức về thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ của CBYT 71 3.23 Kiến thức về thực hành của cán bộ y tế về hai biến chứng nặng và phổ

biến ngay sau khi sinh 72 3.24 Nâng cao số lượng cở sở vật chất hiện có và tình hình sử dụng cơ sở vật chất

chăm sóc sơ sinh tại 2 bệnh viện huyện năm 2013 và 2016 74 3.25 Nâng cao số lượng trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại tuyến

xã năm 2013 và 2016 75 3.26 Nâng cao số lượng trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại bệnh

viện tuyến huyện năm 2013 và 2016 76 3.27 Nâng cao danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ sơ sinh tại bệnh viện huyện

năm 2013 và 2016 77 3.28 Nâng cao danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ sơ sinh tại các TYT xã năm

2013 và 2016 78 3.29 Nâng cao tỷ lệ các TYT cung cấp nội dung chăm sóc trẻ sơ sinh ngay

sau khi sinh tại trạm y tế xã năm 2013 và 2016 79 3.30 Nâng cao tỷ lệ TYT xã đã cung cấp các nội dung chăm sóc sơ sinh năm

2013 và 2016 80 3.31 So sánh một số dịch vụ điều trị và cấp cứu sơ sinh tại 2 bệnh viện huyện

năm 2013 và năm 2016 ………80

ixHình 1.1 Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Lắk 29

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế và tiến hành nghiên cứu can thiệp 32

3.1 Kiến thức về chăm sóc trẻ sơ sinh cho cả cán bộ y tế bệnh viện huyện và

trạm y tế xã 46

3.2 Kiến thức về chăm sóc trẻ sơ sinh cho theo loại cán bộ y tế bệnh viện huyện và trạm y tế xã 47

3.3 Kiến thức chung về chăm sóc trẻ sơ sinh của CBYT huyện 47

3.4 Kiến thức về chăm sóc trẻ sơ sinh theo loại cán bộ y tế của bệnh viện huyện 48

3.5 Kiến thức chung về về chăm sóc trẻ sơ sinh của CBYT xã 49

3.6 Kiến thức về chăm sóc trẻ sơ sinh theo loại cán bộ y tế của trạm y tế xã 49 3.7 Tỷ lệ cán bộ y tế hiểu đúng định nghĩa về sơ sinh non tháng 52

3.8 Tỷ lệ cán bộ y tế hiểu đúng định nghĩa về trẻ sơ sinh nhẹ cân 52

3.9 Tỷ lệ cán bộ y tế trả lời đúng tất cả các tình huống cần phải chuyển tuyến trên 53

3.10 Kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế huyện và xã 54

3.11 Kiến thức về thực hành về CSSS của cán bộ y tế huyện 54

3.12 Kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế xã 55

3.13 Kết quả can thiệp nâng cao kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế huyện và xã 69

3.14 Kết quả can thiệp nâng cao kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế bệnh viện huyện 70

3.15 Kết quả can thiệp nâng cao kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế trạm y tế xã 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm trên thế giới có khoảng 2,7 triệu trẻ sơ sinh chết trong hai mươi tám ngày đầu sau sinh [108] Tử vong sơ sinh chủ yếu xảy ra ở các nước đang phát triển, chiếm 96% trẻ sơ sinh chết hàng năm trên thế giới [108]

Tại Việt Nam, tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi đã giảm đáng kể trong những năm gần đây Theo Tổng cục thống kê và UNICEF, tỷ suất tử vong sơ sinh trong toàn quốc năm 2014 là 12/1000 trẻ đẻ sống [12] Tuy nhiên, vẫn còn sự khác biệt khá lớn về tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh giữa các tỉnh miền núi, Tây Nguyên, các tỉnh đồng bằng và thành phố trong cả nước Tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh tại vùng Tây Nguyên là 18,60/1000 và ở tỉnh Đắk Lắk là 17,98/1000 [12] Một trong những nguyên nhân gây nên sự khác biệt về tử vong sơ sinh là có sự khác biệt lớn trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sơ sinh (CSSS) giữa các vùng Các yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp dịch vụ CSSS bao gồm nguồn nhân lực, cơ sở hạ tầng, thuốc và trang thiết bị tại các

cơ sở cung cấp dịch vụ Theo Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em năm 2013, các tuyến y tế cơ sở bao gồm bệnh viện huyện và trạm y tế xã trong cả nước, đặc biệt ở Tây Nguyên và vùng núi phía Bắc, Duyên hải miền Trung còn thiếu nhân lực CSSS về số lượng (bác sỹ sản, nhi và nữ hộ sinh) cũng như về chất lượng (kiến thức và kỹ năng CSSS chưa tốt), cơ sở hạ tầng chưa đầy đủ, thiếu trang thiết bị chăm sóc và cấp cứu sơ sinh (máy thở, dụng cụ cấp cứu sơ sinh)

và thuốc thiết yếu cấp cứu sơ sinh [3] Tại các tỉnh Tây Nguyên, chỉ có khoảng 1/3 bệnh viện huyện và khoảng 20% các trạm y tế xã có đủ điều kiện cung cấp dịch vụ chăm sóc và cấp cứu sơ sinh [3]

Tại một số quốc gia Nam Á như Băng La Đét và một số quốc gia Đông Nam Á khác đã triển khai các hoạt động can thiệp tăng cường CSSS trong những năm gần đây Sau can thiệp, kỹ năng CSSS của cán bộ y tế, sự sẵn có

cũng như khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSS được cải thiện nhiều [89], [90], [91] Tại Việt Nam, ngành y tế cùng với một số tổ chức quốc tế như WHO, Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA) và Tổ chức Cứu trợ Trẻ em Quốc tế (SCI) đã thực hiện thí điểm một số dự án về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh Các hoạt động can thiệp thí điểm tập trung chủ yếu vào công tác đào tạo cho cán bộ y tế về CSSS, nâng cấp cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc thiết yếu cho CSSS tại một số tỉnh vùng núi phía Bắc và Duyên hải Miền Trung Các can thiệp này đã có hiệu quả trong cung cấp dịch vụ CSSS [33], [42] Trong quá trình thực hiện vẫn bộc lộ một số hạn chế cả nguyên nhân khách quan và chủ quan và vẫn chưa có đánh giá tổng kết Đặc biệt, các can thiệp thí điểm này vẫn chưa được thực hiện tại Tây Nguyên, là nơi có nhiều khó khăn trong CSSS hơn các khu vực khác trong toàn quốc Do vậy, nghiên cứu được thực hiện với mục đích mô tả thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh ở bệnh viện huyện, trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2013-2016 Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho y tế tỉnh có kế hoạch nâng cao khả năng tiếp cận và cung cấp dịch vụ CSSS tại tỉnh Đắk Lắc

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

thức, kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế tại tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013

nhằm cải thiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu, nâng cao kiến thức, kiến thức về thực hành của cán bộ y tế tại các cơ sở y tế trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh

1.1.1 Một số khái niệm về sơ sinh

Theo định nghĩa của TCYTTG, giai đoạn sơ sinh là khoảng thời gian từ khi trẻ được sinh ra sống cho đến 28 ngày sau khi sinh [116] Thời kỳ sơ sinh được chia là 2 giai đoạn phụ thuộc vào khả năng thích nghi và tử vong sơ sinh: sơ sinh sớm từ khi sinh đến hết 6 ngày sau sinh; sơ sinh muộn là giai đoạn từ ngày thứ 7 đến 28 ngày sau sinh

Đặc điểm sinh lý trong giai đoạn sơ sinh chủ yếu là sự thích nghi của trẻ với cuộc sống bên ngoài tử cung Ngay sau khi ra đời, trẻ bắt đầu thở bằng phổi, vòng tuần hoàn chính thức hoạt động, bú mẹ, hệ tiêu hoá bắt đầu làm việc, vàng da sinh lý, sụt cân sinh lý, rụng dây rốn Trẻ sơ sinh khỏe mạnh được đánh giá thông qua các chỉ số như tuổi thai từ đủ 37 tuần đến hết 41 tuần; cân nặng khi sinh trên 2500 gram; khóc to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; bú khỏe; không nôn, có phân và không dị tật bẩm sinh

Giai đoạn sơ sinh là giai đoạn trẻ mới ra đời, rất dễ mắc các bệnh, đặc

biệt là bệnh nhiễm trùng và tử vong Các biện pháp chăm sóc sơ sinh trong giai đoạn này rất có giá trị nhằm nâng cao tình trạng sức khoẻ và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh Tử vong sơ sinh là tử vong của những trẻ sinh ra sống và chết trong vòng 28 ngày sau sinh, đặc biệt là tử vong sơ sinh sớm trong vòng 7 ngày sau khi sinh [74], [112], [116]

1.1.2 Nội dung chăm sóc sơ sinh

Theo Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản được ban hành năm 2009, nội dung chăm sóc sơ sinh cho các tuyến y tế bao gồm 29 nội dung, trong đó bệnh viện huyện cần phải thực hiện được 29 nội dung và trạm

y tế xã cần thực hiện 20 nội dung (Phụ lục 1) [10] Đây là những nội dung chăm sóc sơ sinh toàn diện từ khi bắt đầu sinh ra cho đến hết thời kỳ sơ sinh (hết 28 ngày sau khi sinh) Những nội dung CSSS chia ra làm 2 giai đoạn ngay sau sinh (bao gồm 8 nội dung CSSS) giai đoạn tiếp theo của sơ sinh (bao gồm 21 hoạt động CSSS sau đó) Luận án này tập trung chủ yếu vào chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ

Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ phải hết sức cẩn thận và nghiêm ngặt, các công việc phải thực hiện là làm thông và vệ sinh đường thở; lau khô, giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc bằng tã lót, chăn; tiến hành chăm sóc rốn; đánh giá hiện trạng giới tính, phát hiện dị tật bẩm sinh, cân trẻ, đo chiều dài toàn thân; rửa mắt bằng nước vô khuẩn, nhỏ mắt bằng argirol 1%; tiêm bắp vitamin K1 (1mg liều duy nhất), nếu có điều kiện thì tiêm phòng viêm gan B và cho trẻ nằm cùng mẹ, bú mẹ càng sớm càng tốt trong vòng 1 giờ sau sinh [1]

Chăm sóc sơ sinh trong những ngày tiếp theo cũng hết sức quan trọng gồm quan sát hàng ngày về màu da, nhịp thở, tần số tim, thân nhiệt, tình trạng

bú mẹ, tình trạng nhiễm trùng Chăm sóc rốn phải được thực hiện ngay sau đẻ tới khi rốn rụng, lên sẹo khô, đảm bảo vô khuẩn trong và sau khi cắt, làm rốn Tiếp tục theo dõi những bất thường ở rốn như hôi, rỉ máu, chậm rụng; loét quanh rốn; đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn; chảy máu rốn khi rốn chưa rụng Tuyến xã cần chuyển tuyến khi rốn có những biểu hiện hôi, chảy nước vàng, sưng đỏ, có mủ; có u hạt nhỏ, rỉ máu, rốn không sạch, trẻ sốt Ngoài ra, vấn đề chăm sóc da; giữ ấm; giữ sạch sẽ toàn thân, khuyến khích cho bú sớm

và nuôi con bằng sữa mẹ là những nội dung mà người cán bộ y tế cần tư vấn đầy đủ cho bà mẹ và người chăm sóc trẻ Những hiện tượng sinh lý chủ yếu là vàng da, sụt cân sinh lý; các biến động về thân nhiệt; biến động sinh lý là những hiện tượng bình thường xảy ra trong thời kỳ sơ sinh

Tóm lại, chăm sóc trẻ trong giai đoạn sơ sinh là rất quan trọng, quyết định tình trạng sức khoẻ và sự phát triển cả về tinh thần và thể lực sau này của trẻ Vai trò chăm sóc sơ sinh là trách nhiệm của cả gia đình và xã hội, trong

đó y tế đóng góp một phần hết sức quan trọng Vai trò của trạm y tế xã và bệnh viện huyện là rất quan trọng Đặc biệt là vai trò của hệ thống y tế cơ sở tại các vùng núi, vùng khó khăn như miền núi phía Bắc cũng như vùng Tây Nguyên là rất quan trọng do khả năng tiếp cận đến các cơ sở y tế khó khăn, nhân lực y tế có hạn, trang thiết bị hạn chế Việc nghiên cứu thực trạng cung cấp dịch vụ cho trẻ sơ sinh và các biện pháp cải thiện là rất cần thiết

1.2 Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện 1.2.1 Chính sách và chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam

Trong những thập kỷ gần đây xuất phát từ nhu cầu thực tế về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách nhằm cải thiện tình trạng sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh Đặc biệt là từ năm 2000 trở lại đây, Bộ Y

tế đã ban hành một số chính sách, hướng dẫn quốc gia và các quyết định rất quan trọng Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS năm 2009 được ban hành theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 [10] với những qui định chung giống như Hướng dẫn QGCSSKSS năm 2003 [17]

Quyết định số 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011 của Bộ Y tế (2011) phê

duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh

tại bệnh viện huyện và góc sơ sinh tại các tuyến y tế” và “Quyết định

4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc Phê duyệt tài liệu đào tạo

“Quy trình chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ" [1], [6] quy định nội dung chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã bao gồm:

- Thực hiện CSSS ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh

- Chăm sóc sơ sinh từ 2.000g không có suy hô hấp, bú được

- Hồi sức sơ sinh cơ bản

- Hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm trong vòng một giờ sau đẻ và bú mẹ hoàn toàn

- Phát hiện các dấu hiệu bệnh lý trẻ sơ sinh cần chuyển tuyến, thực hiện chuyển tuyến an toàn và xử trí ban đầu trước khi chuyển

- Xử trí các vấn đề thông thường ở trẻ sơ sinh theo Hướng dẫn quốc gia

về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc Căng-gu-ru

- Hướng dẫn và hỗ trợ nhân viên y tế thôn bản/cô đỡ thôn bản theo dõi trẻ sơ sinh tại nhà

Để thực hành chăm sóc sơ sinh đúng cán bộ y tế cần có khả năng thực hiện 8 nội dung chăm sóc sơ sinh ngay sau sinh như:

+ Lau khô và kích thích trẻ

+ Theo dõi nhịp thở và màu sắc da của trẻ

+ Hồi sức (khi cần thiết)

Theo những quyết định này, ngoài những nội dung đã quy định trên tại trạm y tế xã, nội dung chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện còn thêm một số nhiệm vụ sau [1], [6]:

- Thực hiện chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh

- Hồi sức sơ sinh cơ bản và nâng cao, gồm 29 thực hành

- Điều trị các bệnh lý sơ sinh theo Hướng dẫn Quốc gia

- Tổ chức chuyển tuyến an toàn cho sơ sinh

- Hướng dẫn và hỗ trợ tuyến xã về chuyên môn kỹ thuật chăm sóc và cấp cứu sơ sinh

1.2.2 Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh

Chất lượng của dịch vụ chăm sóc sơ sinh phụ thuộc nhiều vào kiến thức

và kỹ năng thực hành CSSS của cán bộ y tế, sự sẵn có của cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS Đã có tình trạng nhiều trạm y tế có đủ các trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS nhưng lại thiếu các CBYT có kiến thức và kỹ năng thực hành và ngược lại cuối cùng không cung cấp đủ các dịch vụ CSSS Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc sơ sinh đã được thực hiện nhiều ở các nước phát triển và gần như các CBYT đã có đủ kiến thức và kỹ năng để cung cấp các dịch vụ CSSS Các nghiên cứu ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Thuỵ Điển, Na Uy, Phần Lan, Pháp và các quốc gia khác cho thấy kiến thức và kỹ năng của các cán bộ y tế rất chuẩn mực, do vậy tỷ suất tử vong cũng như mắc bệnh của trẻ sơ sinh giảm rất thấp

Tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kiến thức và kỹ năng tốt trong CSSS rất cao, chiếm từ 90-100% Tại các quốc gia trên tỷ suất tử vong của trẻ

sơ sinh giảm xuống chỉ từ 2-3 trẻ/1000 trẻ đẻ sống Ngược lại, tại các nước đang phát triển ở Châu Á, châu Phi các nghiên cứu cho thấy kiến thức và kỹ năng CSSS của cán bộ y tế vẫn còn hạn chế [82], [83], [111], [104] Tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kỹ năng trong CSSS ở các tuyến dao động trong

khoảng từ 10-50% [111], [104] Trong đó thấp nhất là ở tuyến xã/phường dao động trong khoảng 5-20%, ở tuyến cao hơn như huyện và tỉnh, tỷ lệ cán bộ y tế trực tiếp làm công tác CSSS dao động trong khoảng từ 20-60% [111], [104] Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 60 cán bộ y tế ở 3 bệnh viện huyện,

60 cán bộ y tế ở 32 xã cho thấy chỉ có 50% cán bộ y tế liệt kê được những nội dung về chăm sóc sơ sinh Đặc biệt, chỉ có 20% cán bộ y tế huyện kể được các nội dung CSSS như chăm sóc mắt, cân trẻ, tiêm Vitamin K1, tiêm phòng lao và viêm gan [39] Điều này chứng tỏ là kiến thức về CSSS của cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã là rất hạn chế không thể cung cấp được các dịch vụ CSSS có chất lượng Đó là chưa kể đến các kỹ năng thực hành cũng như sự sẵn có của cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc cho CSSS

Một nghiên cứu khác về kiến thức, thực hành chăm sóc sức khoẻ sơ sinh của 714 cán bộ y tế xã là trạm trưởng và nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi tại

360 xã của 12 tỉnh năm 2011, cho thấy tỷ lệ CBYT có khả năng chăm sóc sơ sinh bình thường 7 ngày sau sinh đạt 61,1% Trong đó, kiến thức về “tiêm vitamin K1, 1 liều duy nhất “ và rửa mắt bằng Argyrol ” đạt rất thấp chỉ có 11,9% và 22,7% [42] Nghiên cứu này được thực hiện tại 12 tỉnh tương đối khó khăn tại 3 vùng Bắc, Trung và Nam Điều này cho thấy đối với các huyện

và xã tại các vùng khó khăn công tác đào tạo lại và đào tạo cập nhật về CSSS cho cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã là rất quan trọng

Một nghiên cứu khác được tiến hành tại 4 bệnh viện đa khoa huyện và

98 trạm y tế xã tại tỉnh Thanh Hoá năm 2015 cho thấy tỷ lệ CBYT xã biết về các dấu hiệu nguy hiểm của trẻ sơ sinh còn nhiều hạn chế dao động từ 50,9-88,7% [41] Tỷ lệ CBYT xã thực hiện được đủ 8 nội dung chăm sóc sơ sinh không cao, dao động từ 28,5-86,9% Cán bộ y tế xã của 2 huyện miền núi có kiến thức và thực hành thấp hơn 2 huyện đồng bằng về CSSS Tỷ lệ CBYT huyện biết dấu hiệu nguy hiểm của trẻ sơ sinh còn hạn chế (dao động từ 43,2-

84,7%) Tỷ lệ CBYT huyện có thể thực hiện được 8 nội dung chăm sóc sơ sinh dao động từ 25,2-100% khác nhau theo từng huyện [41]

Một nghiên cứu gần đây nhất của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc được thực hiện trên 7 tỉnh dự án trong giai đoạn 2006-2010 về nội dung chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ theo Hướng dẫn chuẩn quốc gia Chỉ có 38,5% CBYT liệt kê đầy đủ các nội dung chăm sóc sơ sinh ở thời điểm kết thúc can thiệp tăng hơn 2 lần so với trước khi can thiệp (17,1%) Tỷ lệ CBYT thực hiện

“chăm sóc mắt” ngay sau sinh là 49% Nội dung “đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh” cũng bị 30% số CBYT bỏ qua Đây chính là những lý do dẫn đến tỷ lệ thấp CBYT nêu được 8 nội dung chăm sóc trẻ ngay sau sinh Các nội dung được đa số cán bộ y tế biết đến nhiều nhất là làm “thông đường thở”, “lau khô, giữ ấm” và “làm rốn” (dao động từ 93,7% đến 98,9%) [42] Điểm trung bình kiến thức về CSSS ngay sau đẻ là 68,6/100 điểm Điểm trung bình kiến thức về CSSS khác biệt theo khu vực, cao hơn ở các tỉnh ít khó khăn như Phú Thọ, Tiền Giang, Hòa Bình và Bến Tre (80,5/100 điểm) trong khi tỉnh Kon Tum đạt điểm trung bình thấp nhất (69,2/100 điểm) [42]

Nghiên cứu trên cũng chỉ ra 8 nguy cơ thường gặp đối với trẻ sơ sinh non tháng mà CBYT cần phải nắm vững để phát hiện và xử trí kịp thời Tỷ lệ cán bộ y tế huyện và xã hiểu biết về nội dung này thấp chỉ là 7,4% [42] Đây

là một vấn đề rất quan trọng và cần thiết cho CBYT quyết định các phương pháp điều trị hoặc chuyển lên tuyến trên Đặc biệt ở những xã và huyện ở các vùng sâu vùng xa, nơi thiếu trang thiết bị, thuốc thiết yếu cho CSSS cũng như phương tiện giao thông khó khăn, dẫn đến hậu quả trẻ sơ sinh không được điều trị đúng hoặc chuyển lên tuyến trên muộn

Nghiên cứu trên cũng cho thấy tỷ lệ CBYT tuyến huyện và xã có kiến thức về nguy cơ hạ thân nhiệt sau sinh, ngạt sơ sinh, suy hô hấp, vàng da kéo dài và nhiễm khuẩn dao động từ 64,5-78,2% Các nguy cơ ít được người CBYT đề cập đến bao gồm viêm ruột, xuất huyết và hạ đường huyết (28%-37,9%) [42] Kiến thức CSSS của CBYT cũng khác biệt rõ ràng theo khu vực

CBYT ở Hà Giang và Kon Tum có điểm kiến thức trung bình CSSS chỉ đạt

<50% trong khi CBYT tại Tiền Giang đạt số điểm trung bình CSSS là 75/100 điểm [42]

Việc cung cấp dịch vụ CSSS không chỉ phụ thuộc vào kiến thức của CBYT mà còn phụ thuộc nhiều vào các kỹ năng CSSS của CBYT Một số nghiên cứu về kỹ năng CSSS không quan sát được trên thực tế mà được thực hiện qua các nghiên cứu tình huống (case-study) thông qua phỏng vấn và làm bài tập Do vậy, không phản ánh được trực tiếp kỹ năng CSSS của CBYT và cũng chính là hạn chế của các phát hiện Kết quả nghiên cứu của UNFPA ở 7 tỉnh năm 2010 cho thấy tỷ lệ CBYT xã và bệnh viện huyện đạt yêu cầu theo Hướng dẫn quốc gia về thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh là 44,5% Các kỹ năng

“Chăm sóc mắt” và “tiêm vitamin K1” là 2 nội dung đạt tỷ lệ thấp (47,9% và 59,7%) [42] Tỷ lệ CBYT thực hành chăm sóc 8 nội dung CSSS còn lại đều được đa số CBYT thực hiện trong quá trình chăm sóc trẻ (dao động từ 89,4% đến 100%) [42]

Như vậy rõ ràng là kiến thức về CSSS của cán bộ y tế tuyến bệnh viện huyện và trạm y tế xã còn rất hạn chế Giải pháp đào tạo nâng cao kiến thức CSSS cho cán bộ y tế là rất cần thiết và phù hợp với điều kiện thực tế của những khu vực vùng sâu vùng xa và miền núi Với lực lượng cán bộ y tế tại trạm y tế và bệnh viện huyện còn hạn chế, hình thức đào tạo và phương pháp đào tạo cần phù hợp với hoàn cảnh thực tế

Một số nghiên cứu ở trong nước và nước ngoài cho thấy kiến thức về CSSS của CBYT là rất quan trọng nhưng thực hành của họ lại quan trọng hơn rất nhiều Nhiều CBYT có kiến thức về các nội dung CSSS cũng như cấp cứu

sơ sinh nhưng thực hành kỹ năng của họ lại không đi đôi với kiến thức [58], [59], [62], [64] Điều này được lý giải là họ được học lý thuyết nhưng phần thực hành kỹ năng không được thực hành trên thực tế và cũng có thể là do họ

không được các cán bộ y tế tuyến trên giám sát thực hành Điều này hoàn toàn đúng với thực tế CSSS tại Việt Nam Tại Việt Nam, hầu hết các cán bộ làm công tác CSSS đều được cập nhật về các nội dung CSSS nhưng trên thực tế kiến thức và kỹ năng CSSS của họ đều thấp [39], [41], [42] Điều này có thể gợi ý cho ngành y tế nên tập trung nhiều hơn vào đào tạo kỹ năng CSSS và nâng cao chất lượng và số lượng hoạt động giám sát chuyên môn cho CBYT

ở tuyến huyện và tuyến xã

Gần đây, trong những năm từ năm 2007 đến năm 2013, tại Việt Nam hàng loạt các nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá thực trạng CSSS tại nhiều tỉnh vùng núi khó khăn ở cả 3 miền Bắc Trung Nam Kết quả nghiên cứu tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số kiến thức về chăm sóc sơ sinh của CBYT ở mức trung bình (43,8%), dưới trung bình (39,3%) và chỉ có 16,9% các CBYT được đánh giá là có kiến thức tốt về chăm sóc sơ sinh [30], [31], [33] Các nghiên cứu trên đều được thực hiện ở các huyện và các xã thuộc vùng khó khăn Điều này càng khẳng định nhu cầu cần đào tạo và tăng cường công tác giám sát các hoạt động CSSS tại những khu vực trên

Theo quy định của Bộ Y tế, bệnh viện huyện phải có bác sĩ chuyên ngành phụ sản, nhi, nữ hộ sinh trung cấp hay y sĩ chuyên ngành nhi và sản phục vụ công tác CSSS Trạm y tế xã cần phải có nữ hộ sinh trung học hoặc y

sĩ chuyên ngành sản nhi hoặc một bác sĩ [11] Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các bệnh viện huyện ở các khu vực miền núi, vùng khó khăn đều thiếu bác sĩ, đặc biệt bác sỹ chuyên khoa nhi [45] Tương tự, không phải mọi TYT xã có đủ nhân lực theo yêu cầu, đặc biệt cho CSSS [40] Thiếu CBYT, đặc biệt là CBYT có năng lực được coi là một trong những khó khăn trong việc thực hiện dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh Theo một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam, một số vấn đề cũng đáng quan tâm như chất lượng

làm việc thấp, hoặc việc thuyên chuyển cán bộ y tế quá nhiều do nhân viên không được đào tạo, phụ cấp thấp hoặc công việc tạm thời [7], [8], [48] Các nghiên cứu đều khẳng định kiến thức và kỹ năng của CBYT về CSSS tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã còn nhiều hạn chế Nhiều CBYT không được đào tạo lại về CSSS sau khi đã tốt nghiệp đại học hoặc trung học

y tế Có khá nhiều lý do dẫn đến tình trạng này như hạn chế về giảng viên, về tài chính cũng như cơ sở đào tạo Ngay từ năm 2003 và sau đó là năm 2009, sau khi ban hành Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS, các địa phương đều có kế hoạch và thực hiện đào tạo nhưng do một số lý do khách quan việc đào tạo không bao phủ được hết các CBYT Một số địa phương đã nhận được các dự

án can thiệp để tăng cường năng lực cho các nhân viên y tế qua các chương trình đào tạo, nhưng do thiếu các tài liệu đào tạo, ít đào tạo thực hành và đặc biệt thiếu công việc giám sát sau đào tạo CSSS dẫn đến trình độ CBYT về CSSS còn nhiều hạn chế Bộ Y tế đưa ra quyết định song song với chương trình đào tạo cán bộ y tế cần phải tiến hành đồng thời với việc nâng cấp cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS [13], [46] Trên thực tế, các nghiên cứu về thực hành chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế còn nhiều hạn chế do khó khăn về nguồn lực trong việc quan sát thực hành Đây cũng là một hạn chế của các nghiên cứu tại Việt Nam Nhiều nghiên cứu đánh giá kỹ năng của CBYT trong CSSS không quan sát được trên thực tế mà chỉ thông qua phỏng vấn CBYT, do vậy kết quả nghiên cứu thiếu tính khách quan

1.2.3 Cơ sở hạ tầng cho chăm sóc trẻ sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện

Cơ sở hạ tầng là một trong những yếu tố quan trọng để đảm bảo chất lượng dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh Cơ sở hạ tầng luôn gắn liền với các quy trình thủ tục về chăm sóc sơ sinh Trong các khoa chăm sóc sức khỏe bà mẹ

trẻ em tại bệnh viện huyện cũng như trạm y tế xã, kết cấu hạ tầng bao gồm bảng phân công trực, điện, điện thoại, nước, phòng tắm, nhà vệ sinh, rác thải, các phòng chức năng và công cụ Thông tin-Giáo dục-Truyền thông

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy trên phạm vi cả nước, nhìn chung

cơ sở hạ tầng cho CSSS không thật đầy đủ trong các khoa nhi, khoa sản và trạm y tế xã Chỉ 3/4 bệnh viện huyện ở Kiên Giang, và khoảng 1/2 ở Hà Tây

có hạ tầng đầy đủ cho CSSS Chưa đến 1/2 các cơ sở y tế có đủ nước sạch, hơn 1/3 các TYT xã và trung tâm y tế huyện có nhà vệ sinh và phòng tắm, chỉ

có một số rất ít là có đầy đủ cơ sở hạ tầng [42]

Điều kiện tại các đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện nơi có các dự

án can thiệp có vẻ khả quan hơn, ví dụ ở Nghệ An, trên 90% bệnh viện huyện

có đủ các trang thiết bị cần thiết (điện, nước sạch) và có phòng khám riêng đủ điều kiện [42] Mặc dù tất cả các cơ sở đều thực hiện xử lý rác thải, nhưng phương pháp chính được dùng vẫn là đốt và chôn lấp ở cấp huyện và ở trạm y

tế xã chủ yếu chôn lấp rác thải y tế Điện thoại, phương tiện liên lạc tối quan trọng khi khẩn cấp, cũng được trang bị ở bệnh viện huyện nhưng không phải tất cả tại tuyến xã [44]

Các tài liệu TT-GD-TT về CSSS không có đủ ở cấp huyện và cấp xã Thiếu các tài liệu hướng dẫn chăm sóc trẻ sơ sinh và chăm sóc sau sinh đã được khẳng định trong các nghiên cứu tại một số bệnh viện huyện và trạm y

tế xã [3], [44] Vấn đề này cũng được xác định trong nghiên cứu đánh giá về

mô hình can thiệp CSSS Có gần 2/3 (60,1%) dự án thực hiện các hoạt động truyền thông nhưng chỉ có 10% các tài liệu truyền thông hướng chăm sóc sơ sinh [3], [44]

Theo báo cáo kết quả điều tra của Vụ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em, Bộ Y tế năm 2010, trung bình mỗi TYT ở nước ta có gần 9 phòng, trong đó có khoảng

3 phòng dành cho CSSKSS, nhưng không phải ở TYT xã nào cũng có góc CSSS [7]

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, cơ sở y tế tuyến xã không chỉ cần đáp ứng yêu cầu về số lượng phòng kỹ thuật mà còn cần phải đảm bảo các tiêu chuẩn tối thiểu về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế [13], [16] Tỷ lệ TYT đạt đủ 6 tiêu chuẩn của phòng đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia ở những huyện không nghèo và những huyện không khó khăn cao hơn nhiều so với những huyện nghèo và những huyện khó khăn Trong số 10981 TYT được khảo sát, chỉ hơn 50% có góc tư vấn đảm bảo riêng tư và kín đáo Chỉ 2,7% phòng/góc truyền thông của TYT đạt đủ cả 7 tiêu chuẩn theo quy định [7]

1.2.4 Dụng cụ/Trang thiết bị y tế/thuốc thiết yếu cho CSSS

Số lượng và chủng loại của các thiết bị y tế cho CSSS cũng được quy định trong chỉ thị 04/BYT [14] Nghiên cứu đánh giá tại một số tỉnh thuộc miền Bắc, Trung và Nam của Việt Nam và thế giới cũng cho thấy các dụng cụ

y tế ở các cấp xã và huyện đều có đủ chủng loại nhưng thiếu về số lượng trong đó có cả các dụng cụ rất thiết yếu như cân trẻ sơ sinh, bộ hồi sức ngạt sơ sinh [37] Một nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng sau 4 năm can thiệp, chỉ có 49% các TYT xã ở 14 tỉnh có đủ trang thiết bị CSSS [38]

Thuốc thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh cũng là một trong những việc cần quan tâm hàng đầu Trong các nghiên cứu của UNFPA và Tổ chức SCI tại các tỉnh vùng núi khó khăn trong giai đoạn 2006-2010 và 2012-2013 cho thấy có

từ 2/3 đến 4/5 số trạm y tế xã thiếu các thuốc thiết yếu cho chăm sóc và cấp cứu sơ sinh Tương tự, có khoảng 1/3 bệnh viện huyện không có đủ các thuốc thiết yếu cho chăm sóc và cấp cứu sơ sinh [33], [42], [45] Các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng các cơ sở y tế này không chỉ thiếu về chủng loại thuốc cấp cứu sơ sinh mà ngay cả khi có đủ chủng loại thì cũng thiếu về số lượng các loại thuốc trên

Theo kết quả điều tra về thực trạng cung cấp dịch vụ CSSKSS của Bộ Y

tế thì thuốc thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh nói chung là rất thiếu ở các trạm y

tế xã cũng như ở bệnh viện huyện tại các vùng khó khăn [7], [8]

Thuốc thiết yếu là những thuốc phải luôn sẵn có bất cứ lúc nào với chất lượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dưới dạng bào chế phù hợp với điều kiện bảo quản, cung ứng và sử dụng an toàn Đối với lĩnh vực CSSS, có 12 nhóm thuốc thiết yếu trong danh mục [6] Đối với mỗi nhóm thuốc, nếu TYT không có bất kỳ loại nào trong danh mục của nhóm thì sẽ được coi như là TYT không có; Nếu TYT có ít nhất một trong số danh mục của nhóm thì sẽ được coi là TYT có nhưng không đủ; còn nếu TYT có đầy đủ tất cả các loại trong danh mục của nhóm thì được coi là TYT có đầy đủ các loại và đạt yêu cầu của Hướng dẫn Quốc gia Kết quả khảo sát của Vụ CSSKSS, Bộ Y tế năm 2010 cho thấy: nhóm thuốc có đầy đủ các loại, nhiều nhất là vitamin và chất khoáng (49,9%) Các nhóm còn lại, đa số TYT có nhưng không đầy đủ (77%-93% TYT) [7] Đáng chú ý nhất là nhóm thuốc an thần và hạ huyết áp, bên cạnh những TYT có đầy đủ các loại trong danh mục, vẫn còn nhiều TYT không có đủ thuốc (65,7% và 28,5%) Trong 7 nhóm thuốc thiết yếu còn lại, khoảng 10% TYT không có một loại thuốc nào [7]

Bảng 1.1 Trang thiết bị chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện [3], [7]

Trang thiết bị chăm sóc sơ sinh Số BV hiện có Số TTB hiện có

Máy hút nhớt cho trẻ sơ sinh 535 89,9 721 1,21

Bộ thở oxy (Bình oxy, van giảm áp và

Dụng cụ đo chiều dài sơ sinh 241 40,5 283 0,48

Máy thở áp lực dương liên tục (CPAP) 83 13,9 101 0,17

Máy theo dõi chức năng sống của trẻ sơ

Kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế cho thấy ở các bệnh viện huyện được khảo sát không có đủ trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh 89,9% bệnh viện huyện có máy hút nhớt cho trẻ sơ sinh, tiếp đến là bộ thở oxy: Bình oxy, van giảm áp và bộ làm ẩm (71,4%); bộ hồi sức sơ sinh (68,6%); đèn sưởi

sơ sinh (68,1%); 52,9% bệnh viện huyện có máy tạo oxy; và 51,3% có lồng

ấp sơ sinh Dưới 41% bệnh viện huyện có các TTB thiết yếu khác; trong đó đèn hồng ngoại điều trị, máy theo dõi chức năng sống của trẻ và máy đo pH máu chỉ có dưới 10% Tính trung bình, chỉ có máy hút nhớt cho trẻ sơ sinh và

bộ thở oxy là có đủ 1 bộ/1 bệnh viện huyện, các loại TTB thiết yếu khác không đủ 1 bộ/1 bệnh viện [3], [7]

Bảng 1.2 Danh mục trang thiết bị của đội cấp cứu lưu động tại các bệnh

Kết quả khảo sát của Bộ Y tế cho thấy chỉ có dưới 30% đội cấp cứu lưu động của bệnh viện có bộ đặt nội khí quản trẻ em [3], [7]

1.2.5 Thực trạng chăm sóc sơ sinh

Ở nhiều nơi trên thế giới, trong đó có Việt Nam, nhiều phụ nữ ở những vùng khó khăn, vùng sâu vùng xa thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của các

bà mụ vườn hoặc người thân Một trong những nguyên nhân muốn sinh con tại nhà là yếu tố văn hoá, môi trường chăm sóc y tế không thân thiện hoặc sự thiếu cảm thông của nhân viên y tế Ở một vài nơi khác sự có mặt của các nam nhân viên y tế là điều không thể chấp nhận được đối với nền văn hoá của một số dân tộc [101], [113], [114]

Việc sinh con ở nhà gắn liền với việc chăm sóc sơ sinh cũng có thể được cán bộ y tế thực hiện nhưng cũng có nhiều khả năng do những người không phải là cán bộ y tế thực hiện Đặc biệt là ở các vùng như Tây Nguyên hoặc vùng núi phía Bắc nơi có nhiều đồng bào dân tộc sinh sống Do không có điều kiện chăm sóc sơ sinh tốt cho nên tỷ suất tử vong sơ sinh rất cao ở những khu vực này [4]

Báo cáo rà soát các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam giai đoạn 2000-2005 của UNFPA cho thấy khoảng 3/4 phụ nữ biết về thời điểm chính xác cho bú sữa hoặc cai sữa [45] Nhiều phụ nữ dân tộc thiểu số (54%) không sử dụng sữa non cho con bú Tỷ lệ trẻ sơ sinh được khám lại sau sinh thấp hơn nhiều, dao động từ 23,8% cho đến 70% phụ thuộc từng tỉnh [45] Cũng có rất ít các nghiên cứu đo lường hiểu biết của phụ nữ về CSSS

Về mặt lý thuyết, trẻ sơ sinh cần phải được thăm khám ít nhất 2 lần: một lần trong ngày đầu tiên và một lần trong vòng 42 ngày sau sinh Chỉ dưới 30% bà

mẹ thông báo cần phải thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ [36], [39] Tỷ lệ cho con bú sữa mẹ cũng khác nhau giữa các nghiên cứu, vào khoảng từ một nửa đến 2/3 ở các vùng sâu, xa và miền núi [25], [29], [30], [43] Tuy thế, nhiều bà mẹ dân tộc thiểu số không cho con bú sữa non và khoảng một nửa số trẻ được nuôi bằng các nguồn thực phẩm khác trong tháng đầu sau đẻ Trái ngược với tình trạng này, tỷ lệ cho con bú trong phụ nữ dân tộc Kinh cao hơn, đạt tới 2/3 số các bà mẹ [24],[27], [31]

Việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sơ sinh ở tuyến y tế cơ sở có ảnh hưởng nhiều đến kiến thức và kỹ năng của CBYT làm công tác CSSS Có 2 xu hướng cơ bản hiện nay: vượt tuyến lên tuyến trên và không có khả năng tiếp cận đến cơ sở y tế [41] Từ đó làm cho số lượng trẻ sơ sinh được chăm sóc ở tuyến y tế cơ sở giảm đi nhiều Việc đầu tư cho CBYT cơ sở về CSSS thấp hơn và từ đó ảnh hưởng đến kiến thức và kỹ năng của CBYT

Một trong những yếu tố chính có liên quan tới địa bàn sống Người dân sống ở các vùng miền xa xôi, đặc biệt là các huyện vùng núi phía bắc, đường giao thông chưa thuận tiện có xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế do điều kiện kinh tế thấp, trình độ dân trí thấp cũng như đường xá đi lại khó khăn ít đi khám chữa bệnh Tương tự, ở những địa bàn khi có địa hình phức tạp, đi lại khó khăn (Kon Tum), thì người dân cũng ít sử dụng dịch vụ y tế

ở các cơ sở y tế [41]

Điều kiện kinh tế khó khăn cũng hạn chế việc sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế địa phương Có những huyện như Tu mơ rông và Kon PLong

có trên 90% bà con là người dân tộc thiểu số Bên cạnh đó việc đi lại rất là khó khăn và không có tiền chi trả dịch vụ là những rào cản chính khiến cho người dân không sử dụng dịch vụ tại cơ sở y tế [41]

Ngược lại với xu hướng trên, ở những khu vực có điều kiện giao thông thuận tiện giữa xã và huyện, người dân có điều kiện kinh tế thì thường có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cao hơn do tin rằng chất lượng dịch vụ y tế ở

đó tốt hơn là tuyến cơ sở [41]

Bên cạnh yếu tố về kinh tế, đường giao thông thì phong tục tập quán, ngôn ngữ có ảnh hưởng nặng nề tới hành vi CSSS của người dân địa phương

Ở huyện Tu mơ rông (tỉnh Kon Tum), việc đi khám và sinh con tại cơ sở y tế còn gặp nhiều rào cản Người dân cảm thấy xấu hổ, không muốn khám, và cho rằng đẻ tại nhà thì thoải mái và thuận tiện hơn [41]

Một lý do khác được xác định liên quan đến địa điểm đăng ký BHYT BHYT do người dân chủ động đăng ký sử dụng dịch vụ y tế ở các tuyến Điều này cũng ảnh hưởng tới việc cung cấp dịch vụ tại TYT, mặc dù chất lượng rất tốt như ở Phú Thọ Ở Kon Tum, thì đại đa số người dân lại đăng ký sử dụng BHYT tại tuyến xã, rất ít ca đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến huyện [41] Như vậy, xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế chăm sóc sơ sinh cũng như chăm sóc bà mẹ ngày càng ít tại tuyến xã xuất hiện gần đây và có thể tạo ra các ảnh hưởng không tốt như lãng phí nguồn lực, đầu tư không đúng tại các khu vực dự án ở xã Do vậy, ngay cả những nhà quản lý cũng cần đưa ra những yêu cầu thiết thực cơ cấu danh mục trang thiết bị cho trạm y tế xã để phù hợp với tình hình thực tế trong giai đoạn hiện nay Các số liệu riêng về chăm sóc sơ sinh tại vùng Tây Nguyên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào công bố kết quả

1.3 Kết quả hoạt động của một số mô hình can thiệp chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và các trạm y tế xã

1.3.1 Chiến lược và hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh

Trên thực tế rất khó tách rời việc chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh

do chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh gắn liền với nhau, đặc biệt trong giai đoạn ngay sau khi sinh và trong 28 ngày đầu sau sinh Trong hơn hai thập kỷ kể từ khi bắt đầu tiến hành chương trình làm mẹ an toàn và chăm sóc sơ sinh, thống

kê đầy đủ được thực hiện trên rất nhiều quốc gia để đánh giá tính bền vững của chương trình CSSS và mối liên quan ảnh hưởng đến tử vong mẹ và trẻ sơ sinh [71], [100], [102], [110] Năm 1987, khi sáng kiến làm mẹ an toàn toàn cầu đã được đưa ra, đại diện từ một loạt các cơ quan quốc tế và các chính phủ cam kết mục tiêu của việc giảm tử vong mẹ và trẻ sơ sinh [56], [68], [91] Kể

từ đó, nhiều kinh nghiệm về những can thiệp có hiệu quả nhất đã được thực hiện [65], [75]

Trong những năm 1990, hàng loạt các hội nghị toàn cầu được Liên Hiệp quốc tổ chức đã xác định tử vong mẹ và sơ sinh như là một ưu tiên nhất trong

y tế công cộng, và cam kết quốc tế được huy động để giải quyết vấn đề Các chính phủ trên khắp thế giới cam kết sẽ đảm bảo cung cấp một loạt các dịch

vụ chất lượng cao, hợp lý cho CSSS [107], [108], [109]

Năm 2000, Liên Hiệp quốc đề ra mục tiêu phát triển cụ thể nhằm giảm nghèo Những mục tiêu này dựa trên các hiệp định và cam kết của chính phủ tại hàng loạt các hội nghị được tổ chức trên thế giới trong thập niên 1990 Một trong số các mục tiêu của các quốc gia là giảm 2/3 tử vong sơ sinh và trẻ em vào năm 2015 [84], [85], [77], [98]

TCYTTG đưa ra một chiến lược nhiều nội dung để đánh giá tầm quan trọng của chăm sóc trong khi sinh là một phương tiện làm giảm tử vong trẻ sơ sinh Thành phần chính của chiến lược này bao gồm: chuẩn bị một tài liệu

xem xét toàn diện các bằng chứng về chăm sóc y tế trong khi sinh Bản báo cáo dựa trên các y văn đã công bố và chưa công bố, các kinh nghiệm của các quốc gia và các cuộc phỏng vấn với các chuyên gia kỹ thuật để đưa ra các bằng chứng sẵn có về tác động của việc chăm sóc y tế trong khi sinh [57] Tài liệu này xem xét các bằng chứng lịch sử và dịch tễ học, xác định năng lực cần thiết của các CBYT, những "môi trường thuận lợi" cho các CBYT hoạt động hiệu quả, mô tả những vấn đề chi phí và tài chính cần thiết để tăng cường khả năng tiếp cận và chất lượng chăm sóc y tế; đề xuất các chiến lược để đánh giá tác động của những can thiệp này Một tập hợp các tài liệu thông tin liên quan đến các thành phần quan trọng của việc chăm sóc y tế trong khi sinh Các tài liệu này bao gồm: tóm tắt chính sách, thông tin và nghiên cứu trường hợp về chăm sóc y tế trong khi sinh Một hội nghị quốc tế "Cứu sống sinh mạng” được tổ chức vào tháng 10 năm 2000 tại Tunisia Mục đích của hội nghị là để tạo thuận lợi trong việc phát triển kế hoạch hành động cấp quốc gia về chăm sóc y tế trong khi sinh ở một số nước ở vùng cận Sahara châu Phi và Nam Á Ngoài ra, một số nước đang phát triển đã đạt được mục tiêu giảm tử vong mẹ

và gia tăng khả năng tiếp cận tới cơ sở y tế Hội nghị tư vấn kỹ thuật được tổ chức vào tháng 4 năm 2000 tại Geneva, tập hợp các chuyên gia hàng đầu để đánh giá các bằng chứng về chăm sóc sơ sinh, để xây dựng chiến lược thực hiện can thiệp Những người tham gia bao gồm 60 nhà nghiên cứu chủ chốt, các nhà hoạch định chương trình từ các nước phát triển và đang phát triển

Từ năm 1995, Bộ y tế đã phối hợp với WHO, UNFPA và UNICEF khởi xướng “Chương trình làm mẹ an toàn và chăm sóc trẻ sơ sinh ở Việt Nam”

Từ đó đến nay, Chính phủ và cộng đồng các nhà tài trợ đã có rất nhiều nỗ lực nhằm củng cố dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em kế hoạch hóa gia đình trên khắp cả nước thông qua rất nhiều các sáng kiến về chăm sóc sức khỏe ban đầu và chăm sóc sức khỏe sinh sản Đến nay, mặc dù các chỉ số sức khỏe

sinh sản nói chung, các chỉ số về tử vong mẹ và tử vong sơ sinh của Việt Nam

là tương đối khả quan so với các quốc gia khác có cùng mức phát triển về kinh tế xã hội, nhưng hiện trạng sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh của Việt Nam

là bức tranh chưa thực sự đầy đủ và rõ ràng Với khoảng 20 triệu phụ nữ đang trong độ tuổi sinh đẻ thì vấn đề LMAT càng có tầm quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng và là một trong những nội dung quan trọng nhất của Chiến lược quốc gia về CSSKSS giai đoạn 2001-2010 do Thủ tướng Chính phủ phê duyệt ngày 28/11/2000 [22] Để thực hiện thành công các mục tiêu

về LMAT của chiến lược, ngày 5/11/2003, Bộ trưởng Bộ y tế đã ký Quyết định 5792/2003/QĐ-BYT về việc phê duyệt “Kế hoạch quốc gia về làm mẹ

an toàn tại Việt Nam giai đoạn 2003–2010” [16], với mục tiêu nhằm bảo đảm chất lượng chăm sóc sản khoa, chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, đạt được 3 chỉ tiêu đến năm 2010: Giảm 50% tỷ số tử vong mẹ; giảm 20% tỷ lệ chết chu sinh; giảm 25% tỷ lệ trẻ sinh nhẹ cân những chỉ tiêu trên

sẽ góp phần vào việc nâng cao sức khoẻ và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh

Tại Việt Nam hiện nay đã có một số các Dự án/Nghiên cứu can thiệp nhằm giảm tỷ số tử vong mẹ (hoặc tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi), tập trung nhiều vào giảm tỷ suất tử vong sơ sinh (tử vong trong vòng 28 ngày sau khi sinh) đã được triển khai trong giai đoạn 2000-2016 Ba chiến lược chính được chọn cho các can thiệp này là:

Cung cấp chương trình và đào tạo để tăng cường năng lực cho các nhà lãnh đạo và nhân viên y tế (bao gồm bác sĩ, nữ hộ sinh và bà đỡ dân gian) Chiến lược can thiệp này chiếm 4/5 trong tổng số các dự án Đào tạo góp phần tăng cường năng lực trong chẩn đoán và điều trị các tai biến sản khoa,

kỹ năng trong chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ em

Nâng cấp cơ sở vật chất cho các cơ sở hộ sinh: Cung cấp các trang thiết

bị y tế, nâng cấp cơ sở vật chất và thuốc thiết yếu cho cơ sở CSSKBMTE

Triển khai các hoạt động TT-GD-TT để cung cấp thông tin về chăm sóc trước sinh, chẳng hạn như thăm khám đầy đủ và đúng cách cho thai phụ, cung cấp các vi chất cho mẹ trong thời kỳ mang thai Cách làm này được sử dụng trong khoảng 60% các dự án/nghiên cứu can thiệp

Những hoạt động trên sẽ đóng góp vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc toàn diện trẻ sơ sinh, đặc biệt là tại các vùng miền núi, vùng khó khăn nơi tình trạng sức khoẻ trẻ sơ sinh hiện vẫn còn là vấn đề cần quan tâm

1.3.2 Hiệu quả hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh tại tuyến y tế cơ sở

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, hai mô hình thành công của tổ chức Cứu trợ Trẻ em Mỹ về giảm tỷ lệ tử vong mẹ và giảm tử vong sơ sinh cũng đã được thực hiện Một là “Làm mẹ an toàn và chăm sóc trẻ sơ sinh liên tục từ gia đình đến cơ sở y tế” [33], [70] Dự án cung cấp dịch vụ cho phụ nữ mang thai tại nhà hay cơ sở y tế, bao gồm cả dịch vụ chuyển tuyến nếu cần thiết

Mô hình này được đánh giá là tốt và hiệu quả trong tăng cường chất lượng dịch vụ CSSKBMTE, tăng sự tiếp cận, hiểu biết và thực hành cho bà mẹ, gia đình và cộng đồng Một mô hình thành công khác là “Chăm sóc sức khỏe bà

mẹ, trẻ em- Cứu sống các trẻ em”, tập trung chính vào hoạt động đào tạo và TT-GD-TT cho những người có liên quan, với những hỗ trợ tăng cường như giám sát, vận động sự tham gia của cộng đồng, lồng ghép chương trình nuôi con bằng sữa mẹ và chăm sóc trẻ bệnh Một chương trình can thiệp khác nữa với mục tiêu giảm tỷ lệ chết sơ sinh cũng cho thấy các hứa hẹn trong việc làm giảm 13‰ của tỉ lệ tử vong sơ sinh tại các tỉnh miền núi hưởng can thiệp [30], [31] Hoạt động can thiệp của dự án “Làm mẹ an toàn và chăm sóc trẻ sơ sinh liên tục từ gia đình đến cơ sở y tế” tại tỉnh Yên Bái và Cà Mau đã đạt kết quả tốt Kiến thức về chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh năm 2016 của CBYT có nhiều thay đổi so với năm 2012 [33] Tại Yên Bái, tỷ lệ cán bộ có kiến thức CSSS dưới trung bình giảm tới 30,4% (từ 39,3% xuống còn 8,9%) Tại Cà Mau, tỷ

lệ cán bộ có kiến thức CSSS ở mức dưới trung bình chỉ còn 3,7% (giảm

18,7%), tỷ lệ cán bộ có kiến thức ở trung bình giảm 15,4%, và 55,3% có kiến thức đạt loại tốt và loại khá [33]

Tại cả 2 tỉnh, cơ sở vật chất, trang thiết bị và các dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh đã được cải thiện nhiều so với năm 2012 nhờ sự đầu tư của nhà nước, của tỉnh, của bệnh viện và sự hỗ trợ của dự án về các trang thiết bị chăm sóc

bà mẹ và trẻ sơ sinh Tại Yên Bái, nếu năm 2012 nhiều dịch vụ chăm sóc chưa được thực hiện như cung cấp hỗ trợ hô hấp bằng Am-bu bóp bóng, chăm sóc trẻ sơ sinh bằng phương pháp da kề da và tiêm phòng Lao khi sinh tại các

xã thuộc cả 2 huyện Lục Yên và Trạm Tấu Kết quả nghiên cứu năm 2016 đã cho thấy có nhiều thay đổi Mặc dù một số trạm vẫn chưa cung cấp dịch vụ tiêm phòng lao khi sinh nhưng hỗ trợ hô hấp cho trẻ sơ sinh bằng Am bu bóp bóng và chăm sóc trẻ sơ sinh bằng phương pháp da kề da đã được thêm nhiều

xã triển khai với sự hỗ trợ từ dự án Đa số các trạm y tế của các xã có cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh và có bổ sung thêm một số dịch

vụ chăm sóc mà trong năm 2012 chưa có như hỗ trợ hô hấp bằng Am-bu bóp bóng, chăm sóc trẻ sơ sinh bằng phương pháp da kề da [33]

Một dự án can thiệp khác nhằm nâng cao chất lượng của dịch vụ CSSS cũng đã được triển khai từ năm 2006-2010 tại 7 tỉnh khó khăn cũng cho kết quả khá tốt nhờ các hoạt động can thiệp phù hợp [42] Đó là Chương trình CSSKSS của Bộ Y tế và UNFPA Kết quả can thiệp cho thấy việc cung cấp trang thiết bị cho CSSS là một hoạt động được thực hiện ngay từ đầu chu kỳ

và các năm sau đó là rất hợp lý dựa trên nhu cầu của các cơ sở y tế Các trang thiết bị này được cung cấp để giúp các cơ sở y tế thành lập mới, hoặc tăng cường các dịch vụ đang có nhưng chưa hoàn thiện ở đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện và góc sơ sinh ở TYT xã Các TTB nhận được ở tuyến tỉnh

và huyện phổ biến cho đơn nguyên và góc sơ sinh bao gồm: lồng ấp, giường sưởi ấm, máy đo nồng độ ô xy qua da, CPAP cho trẻ sơ sinh, đèn điều trị vàng da dụng cụ hồi sức sơ sinh, máy hút đờm rãi Đại đa số các bệnh viện

huyện đã có đủ TTB y tế để có thể cung cấp dịch vụ CSSS tại bệnh viện Điển hình nhất là Phú Thọ và Bến Tre đã có đủ các loại TTB y tế cần thiết, còn Kon Tum vẫn còn thiếu một số TTB y tế cho CSSS [42], [45] Các TTB cho CSSS được nhận ở tuyến xã phổ biến là: bộ hồi sức sơ sinh, máy hút nhớt, chậu tắm sơ sinh, cân sơ sinh, nhiệt kế, panh, kéo, bơm kim tiêm, bông băng cồn Sau can thiệp, cả 3 tỉnh Phú Thọ, Bến Tre và Kon Tum đã có đủ các loại TTB thiết yếu cho CSSS [42]

Kết quả đánh giá hoạt động can thiệp cũng cho thấy đại đa số các cơ sở y

tế có bố trí đủ số phòng, đủ TTB y tế cung cấp dịch vụ CSSS Việc đào tạo sử dụng TTB y tế cũng như các công tác kiểm kê, bảo dưỡng và điều chuyển TTB y tế có tác dụng tốt đối với các cơ sở y tế trong việc cung cấp dịch vụ CSSS tại các bệnh viện huyện và TYT xã ở các tỉnh [33]

Dự án đã tổ chức linh hoạt nhiều hình thức đào tạo khác nhau, phù hợp với nhu cầu và hoàn cảnh thực tế của địa phương Các địa phương cử người đi học định hướng chuyên khoa, hoặc cử người đi đào tạo ngắn hạn, theo chứng chỉ được tổ chức tại bệnh viện trung ương hoặc bệnh viện tỉnh, có hình thức đào tạo mang tính chất cầm tay chỉ việc, chuyển giao công nghệ tại chỗ theo kíp, phương pháp thực hành kỹ năng [42] Trong 5 năm can thiệp trên 80% CBYT ở TYT xã và 100% CBYT ở bệnh viện huyện được tập huấn về CSSS

cả về lý thuyết và thực hành [42] Tất cả những hình thức đào tạo đó nhằm cung cấp cho người học những kỹ năng cần thiết để cung cấp được dịch vụ LMAT/CCSK/CCSS và do cơ sở lựa chọn phù hợp với hoàn cảnh thực tế của từng địa phương Hình thức linh hoạt như vậy cho phép cơ sở y tế có khả năng lựa chọn, chủ động về phương án nhân sự khi quyết định cử người đi học Các cán bộ được đào tạo nâng cao trình độ về các lĩnh vực khác nhau, tùy thuộc vào vị trí công tác Có 3 nội dung đào tạo chính: Đào tạo chuyên môn dựa vào năng lực, đào tạo quản lý, giám sát và quản lý hậu cần Những người cung cấp dịch vụ tại các cơ sở y tế đã xác nhận rằng họ được tham gia

nhiều lớp tập huấn nâng cao năng lực CSSS Các lớp đào tạo kéo dài từ 7-10 ngày tập trung chủ yếu vào Hướng dẫn Quốc gia về dịch vụ CSSKSS cho cả cán bộ quản lý và người cung cấp dịch vụ CSSS (đào tạo cơ bản để nâng cao kiến thức và kỹ năng về chuẩn quốc gia) [42] Tuỳ theo nội dung, các chương trình đào tạo này được thực hiện cho cả huyện, xã để đảm bảo sự đồng nhất liên tục trong hiểu biết và áp dụng các qui dịnh của Bộ Y tế Với tuyến huyện,

là nơi nhận chuyển tuyến từ xã, thực hiện phần lớn các xử trí cấp cứu sơ sinh

và hỗ trợ kỹ thuật giám sát tuyến dưới, nên cán bộ y tế của khoa sản/nhi và của Khoa SKSS của Trung tâm Y tế huyện cũng được đào tạo Với tuyến xã, tất cả nhân viên tham gia vào cung cấp dịch vụ CSSS như hộ sinh, y sĩ sản nhi, trưởng trạm đều được đào tạo các nội dung thích hợp [42] Các CBYT này cũng được đào tạo vận hành đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện và góc sơ sinh tại TYT xã Cách làm này là một giải pháp phù hợp để tăng cường năng lực cung cấp dịch vụ cho sơ sinh trong khi nguồn nhân lực chuyên ngành về sơ sinh không có ở tuyến huyện Đây là một giải pháp tăng cường phối kết hợp sản nhi trong bệnh viện nhằm tăng cơ hội cứu sống trẻ sơ sinh Kiến thức của CBYT về CSSS đã được cải thiện sau can thiệp (tăng từ 50,7 lên 61,4/100 điểm) Có sự cải thiện rõ rệt về kỹ năng thực hành của CBYT trong CSSS (tăng từ 66,3 lên 75,6/100 điểm) Năng lực cung cấp dịch vụ CSSS của CBYT bệnh viện huyện và trạm y tế xã được nâng cao nhưng vẫn còn hạn chế, đặc biệt là các tỉnh Hà Giang, Ninh Thuận và Kon Tum Cơ sở vật chất/trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS được cải thiện (75% cơ sỏ

y tế huyện và xã đạt chuẩn về thuốc thiết yếu) Tỷ lệ khách hàng hài lòng với dịch vụ tại TYT xã và bệnh viện huyện tăng lên và đạt cao ở cuối giai đoạn can thiệp [42] Ở bệnh viện huyện Thanh Sơn, Phú Thọ, trong 5 năm can thiệp, số trẻ sơ sinh tử vong giảm nhiều Điều này có thể cho thấy được những thành công của can thiệp trong việc giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh Số ca tử vong

sơ sinh tại BV có đơn nguyên sơ sinh rất thấp ở Phú Thọ và Bến Tre [42]

Đặc biệt nhất là trường hợp ở bệnh viện huyện Thanh Sơn, tỉnh Phú Thọ không có ca tử vong sơ sinh trong giai đoạn trên Điều này được giải thích rằng khi bệnh viện có thành công trong điều trị giữ thai thì người dân ít sinh con non tháng, tỷ lệ trẻ đẻ non tháng và số ca điều trị sơ sinh đã giảm đi Những kết quả trên cho thấy rằng can thiệp nội dung đầu đã có hiệu quả trong việc giảm tử vong sơ sinh ở các tỉnh can thiệp Do điều kiện Kon Tum có khó khăn nhiều hơn cho nên hiệu quả giảm tử vong sơ sinh còn chưa thấy rõ nét

Có lẽ cần phải tiếp tục nỗ lực hơn trong các dự án can thiệp tại địa bàn này Qua tổng quan các tài liệu nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về thực trạng CSSKSS nói chung cũng như chăm sóc sức khoẻ sơ sinh nói riêng có thể kết luận rằng thực trạng chăm sóc sức khoẻ sơ sinh trên khía cạnh cơ sở

hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cũng như năng lực của cán bộ y tế là còn thiếu và yếu, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở Tuy nhiên, các kết quả can thiệp trên một số địa bàn về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cũng như năng lực của cán bộ y tế là có hiệu quả Dựa trên kết quả tổng quan này, cần thiết phải có một nghiên cứu đánh giá về hiệu quả can thiệp để cung cấp các bằng chứng cho công tác lập chính sách và kế hoạch nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ trẻ sơ sinh

1.4 Một số đặc điểm chung của khu vực nghiên cứu [20]

Tỉnh Đắk Lắk nằm ở trung tâm vùng Tây Nguyên, đầu nguồn của hệ thống sông Sêrêpôk và một phần của sông Ba Độ cao trung bình 400-800 mét

so với mặt nước biển Phía Đông của Đắk Lắk giáp Phú Yên và Khánh Hoà, phía Nam giáp Lâm Đồng và Đắk Nông, phía Tây giáp Campuchia với đường biên giới dài 193 km, tỉnh Gia Lai nằm ở phía Bắc

Tính đến năm 2014, dân số toàn tỉnh Đắk Lắk đạt gần 1.834.800 người, mật độ dân số đạt 135 người/km² Trong đó dân số sống tại thành thị đạt gần 426.000 người, dân số sống tại nông thôn đạt 1.345.800 người Tỷ lệ tăng tự

nhiên dân số phân theo địa phương tăng 12,9 ‰ Tỉnh Đắk Lắk có 15 đơn vị hành chính cấp huyện, gồm 1 thành phố, 1 thị xã và 13 huyện Trong đó có

184 đơn vị hành chính cấp xã, gồm có 152 xã, 20 phường và 12 thị trấn Kinh tế chủ đạo của Đắk Lắk chủ yếu dựa vào sản xuất và xuất khẩu nông sản, lâm sản Năm 2013, thu nhập bình quân đầu người đạt hơn 28 triệu đồng Tỷ lệ xã đạt chuẩn quốc gia về y tế đạt 70,1% năm 2013

Hình 1.1 Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Lắk [20]

Huyện Buôn Đôn nằm cách thành phố Buôn Ma Thuột 25 km về hướng Tây bắc Huyện nằm ở rìa phía tây tỉnh Đắk Lắk Phía Nam giáp huyện Cư Jút, phía Đông Nam giáp thành phố Buôn Ma Thuột, phía Đông giáp huyện

Cư M'gar, phía Bắc giáp huyện Ea Súp Phía Tây huyện là biên giới với Campuchia Huyện Buôn Đôn có 7 xã và 99 thôn buôn Diện tích của huyện hơn 1.412 km², với dân số là 61 nghìn người

Cư Kuin là một huyện thuộc tỉnh Đắk Lắk, cách trung tâm Thành phố Buôn Ma Thuột 19 km Phía Đông giáp huyện Krông Pak và Krông Bông, phía Tây Nam giáp huyện Krông Ana và huyện Lắk, phía Bắc giáp thành phố