Thực trạng tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi ở hà nội tại thời điểm điều tra năm 2016

Trong thời gian vừa qua đã xảy ra một số trường hợp tai biến nặngsau tiêm chủng liên quan đến vắc xin trong chương trình TCMR, người dândè dặt khi đưa con em đi tiêm chủng miễn phí, tron

NGUYỄN THÀNH HUẾ

Thực trạng tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch

8 loại vắc xin ở trẻ em dới 1 tuổi ở Hà Nội

tại thời điểm điều tra năm 2016

Tôi là Nguyễn Thành Huế, học viên lớp Cao học khóa 24 - Chuyên ngành Y

học dự phòng, Viện đào tạo Y học dự phòng và y tế công cộng, Đại học Y HàNội khóa học 2015 - 2017 xin cam đoan:

1 Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của

TS Nguyễn Nhật Cảm và PGS TS Lê Minh Giang

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực vàkhách quan, do tôi thu thập và thực hiện

3 Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳmột tạp chí hay một công trình khoa học nào

Hà Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2017

Tác giả luận văn

Nguyễn Thành Huế

Ban Giám hiệu Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, Bộ môn Dịch tễ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, cán bộ Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ trong quá trình thu thập số liệu

để thực hiện luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Nhật Cảm – Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội, PGS TS Lê Minh Giang – Viện đào tạo y học dự phòng và y tế công cộng, Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh dành cho tôi mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà nội, ngày 29 tháng 5 năm 2017

Học viên

BCG : Vắc xin phòng lao

CSSKBĐ : Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CTTC : Chuyên trách tiêm chủng

DPT– VGB – Hib : Vắc xin phối hợp 5 thành phần phòng bệnh Bạch

hầu – Ho gà – Uốn ván – viêm gan B – viêm màngnão mủ, viêm phổi do Haemophilus influenza týp BGAVI : Liên minh toàn cầu về vắc xin và tiêm chủng

IPV : Vắc xin Bại liệt tiêm

MMR : Vắc xin Sởi-Quai bị-Rubella

OPV : Vắc xin Bại liệt uống

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các khái niệm 3

1.1.1 Vắc xin 3

1.1.2 Tiêm chủng 4

1.1.3 Lịch tiêm chủng của trẻ trong chương trình TCMR tại Việt Nam 5

1.1.4 Tiêm chủng đầy đủ 6

1.1.5 Phản ứng sau tiêm chủng 7

1.2 Chương trình tiêm chủng trên thế giới và tại Việt Nam 10

1.2.1 Chương trình tiêm chủng trên thế giới 10

1.2.2 Chương trình tiêm chủng tại Việt Nam 12

1.2.3 Chương trình tiêm chủng tại Hà Nội 18

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiêm chủng đầy đủ ở trẻ em 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Với mục tiêu 1 24

2.2.2 Với mục tiêu 2 24

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 25

2.5 Phương pháp thu thập thông tin 27

2.6 Biến số, chỉ số 27

2.6.1 Biến số cho thông tin chung về đối tượng tham gia nghiên cứu 27

2.6.2 Biến số cho mục tiêu 1 30

2.6.3 Biến số cho mục tiêu 2 33

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ 38

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016 40

3.3 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016 46

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1 Thông tin chung của trẻ 54

4.1.2 Thông tin chung về gia đình và bà mẹ tham gia nghiên cứu 55

4.2 Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin của trẻ 56

4.2.1 Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ 56

4.2.2 Tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch của trẻ 58

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch của trẻ 59

4.3.1 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ 59

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch ở trẻ 62

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 64

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Lịch tiêm chủng của trẻ em trong chương trình TCMR 5

Bảng 1.2 Kết quả duy trì thành quả loại trừ UVSS 16

Bảng 1.3 Tình hình bệnh bạch hầu ở Việt nam năm 2005 – 2012 18

Bảng 1.4 Tình hình bệnh ho gà ở Việt Nam năm 2005 – 2012 18

Bảng 3.1 Thông tin chung về bà mẹ tham gia nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Tình trạng của gia đình có trẻ tham gia nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Tình trạng của trẻ tham gia nghiên cứu 39

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc về bà mẹ và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ 46

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc về bà mẹ và tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch của trẻ 47

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa số bà mẹ giữ sổ tiêm của con và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ 47

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe của trẻ và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ 48

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe của trẻ và tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch ở trẻ 49

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa loại hình tiêm chủng và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ 49

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa loại hình tiêm chủng và tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch ở trẻ 50

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nguồn thông tin nhận được về tiêm chủng và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ 51

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nguồn thông tin nhận được về tiêm chủng và tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch ở trẻ 52

Bảng 3.13: Lý do trẻ không được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 53

Biểu đồ 1.1 Kết quả tiêm chủng đầy đủ toàn quốc giai đoạn 1985 – 2012

14

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin OPV và tỷ lệ mắc bệnh bại liệt, năm

1985 – 2012 15 Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi và tỷ lệ mắc sởi tại Việt Nam, 1984-2012.16 Biểu đồ 1.4 Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc bạch hầu tại Việt Nam, 1984-2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hướng đến mục tiêu bảo vệ trẻ em khỏi các bệnh truyền nhiễm phổ biến

và gây tử vong cao, chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) đã bắt đầuđược triển khai ở Việt Nam từ năm 1981 với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) Tại Hà Nội, sau giaiđoạn triển khai thí điểm, đến năm 1985 chương trình đã bao phủ 100% các xã,phường, thị trấn trên địa bàn thành phố, với tỷ lệ đối tượng được tiêm chủngđầy đủ năm sau cao hơn năm trước Từ nhiều năm nay tỷ lệ bao phủ trongnhóm trẻ dưới 1 tuổi đạt trên 95% Nhờ tiêm vắc xin, tỷ lệ mắc các bệnhtruyền nhiễm giảm hàng chục đến hàng trăm lần góp phần vào thành côngchung của Việt Nam: thanh toán được bệnh bại liệt (năm 2000), loại trừ uốnván sơ sinh (2005), tiến tới thanh toán, loại trừ từng bệnh có vắc xin sử dụngtrong CTTCMR ở những năm tiếp theo [1]

Trong những năm gần đây, tình hình dịch bệnh trên thế giới diễn biếnphức tạp Việt Nam đang phải đối mặt với nguy cơ bệnh bạch hầu bùng phátsau nhiều năm khống chế tốt, số mắc bệnh hàng năm chỉ ghi nhận dưới 10trường hợp, tuy nhiên năm 2015 đã ghi nhận 16 trường hợp mắc, tươngđương với số ca mắc năm 2014 và tăng so với năm 2013 (5 ca) Tính đếntháng 08/2016 đã ghi nhận 11 ca mắc tại tỉnh Bình Phước Không chỉ số mắcbạch hầu tăng, số mắc ho gà năm 2015 cũng tăng cao so với năm 2014 từ 107

ca tăng lên 380 ca, số mắc tập trung tại các thành phố lớn Trong đó 50% làchưa được tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ [2] Thủ đô Hà Nộicũng không nằm ngoài bối cảnh đó, năm 2013 toàn thành phố chỉ ghi nhận 06

ca mắc ho gà, số mắc liên tục tăng lên 23 ca năm 2014 và tăng đột biến năm

2015 với 164 ca trong đó có 1 ca tử vong và 08 tháng đầu năm 2016 đã ghinhận 53 ca Đặc biệt, phải kể đến dịch sởi xảy ra năm 2014, có đến 1971 casởi, trong đó có 14 trường hợp tử vong Nguyên nhân là do tỷ lệ tiêm chủng

giảm [1] Trong thời gian vừa qua đã xảy ra một số trường hợp tai biến nặngsau tiêm chủng liên quan đến vắc xin trong chương trình TCMR, người dân

dè dặt khi đưa con em đi tiêm chủng miễn phí, trong khi vắc xin dịch vụ khanhiếm dẫn đến hậu quả trẻ không được tiêm chủng đầy đủ hoặc tiêm chủngkhông đúng lịch (chiếm đến 75% theo thống kê từ dịch sởi năm 2014)

Mặt khác, Hà Nội là thủ đô của đất nước, địa bàn rộng, cấu trúc đa dạng:

đô thị, đang đô thị hóa với các mức độ khác nhau, nông thôn; tình hình dân cư

ở khu vực nội thành ngày càng phức tạp, dân cư đông, di biến động dân cưnhiều Số đối tượng trong chương trình TCMR hàng năm rất lớn (trung bình140.000 trẻ mỗi năm) Bên cạnh hình thức tiêm chủng miễn phí trong chươngtrình TCMR, hình thức tiêm chủng dịch vụ cũng được người dân lựa chọnnhiều (khoảng 15%) Đây là thách thức đối với chương trình TCMR thànhphố trong việc đảm bảo tốt công tác TCMR nhất là không bỏ sót đối tượng.Trước tình hình đó, việc xác định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch vàcác yếu tố liên quan tại Hà Nội là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả củachương trình, đồng thời đưa ra những khuyến nghị thích hợp nhằm hạn chếdịch bệnh lớn có thể bùng phát Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Thực trạng tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới

1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016” với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ

em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch ở

trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm

1.1.1 Vắc xin

Vắc xin là chế phẩm sinh học với thành phần là các kháng nguyên cónguồn gốc từ các vi sinh vật gây bệnh đã được bào chế để làm giảm hoặc mấtkhả năng gây bệnh Vắc xin được chủ động đưa vào trong cơ thể để kích thích

cơ thể sinh miễn dịch chủ động phòng bệnh

Ngày nay, khái niệm về vắc xin đã được mở rộng, không chỉ là chế phẩm

từ vi sinh vật được dùng để phòng bệnh, mà vắc xin còn được làm từ vật liệusinh học không vi sinh vật và được dùng với các mục đích khác nhau như: vắcxin chống khối u được làm từ các tế bào sinh khối u, vắc xin chống thụ thaiđược làm từ thụ thể (receptor) của trứng dùng để ngăn cản điều kiện thụthai…

Vắc xin có thể được chế tạo từ vi khuẩn, vi rút hoặc độc tố của chúnghay tái tổ hợp từ các kháng nguyên đặc hiệu Phân loại theo nguồn gốc tachia vắc xin thành 2 loại: Vắc xin được chế tạo từ vi khuẩn và vắc xin đượcchế tạo từ vi rút

- Vắc xin được chế tạo từ vi khuẩn:

+ Vắc xin sống giảm động lực: Vắc xin BCG, thương hàn uống…

+ Vắc xin bất hoạt vi khuẩn: Vắc xin ho gà, thương hàn tiêm…

+ Vắc xin giải độc tố: Vắc xin bạch hầu uống, uốn ván…

+ Vắc xin thứ đơn vị: Vắc xin ho gà vô bào, vắc xin cầu khuẩn phổi…

- Vắc xin được chế tạo từ vi rút:

+ Vắc xin vi rút sống giảm độc lực: Vắc xin Sởi, bại liệt uống (OPV),quai bị, rubella…

+ Vắc xin bất hoạt: Vắc xin cúm, dại, Viêm não Nhật Bản, bại liệt(IPV), viêm gan A…

+ Vắc xin thứ đơn vị: vắc xin cúm, vắc xin viêm gan B tái tổ hợp…

độ cao trong thời gian dài và cho dù lượng kháng thể giảm xuống nhưng do

cơ chế trí nhớ miễn dịch nên đa số trường hợp vẫn có khả năng kích thích cơthể đáp ứng nhanh khi tiếp xúc lại với mầm bệnh

Tiêm chủng là một biện pháp can thiệp rộng lớn mang tính cộng đồng.Quá trình này gồm nhiều công đoạn với quy mô khác nhau, trong đó chươngtrình TCMR với vai trò cung cấp dịch vụ tiêm chủng, còn người dân chủ yếu

là trẻ em - đối tượng được hưởng dịch vụ tiêm chủng

Tác động của việc tiêm chủng vô cùng to lớn đối với sức khỏe của con ngườitrên toàn thế giới mà không có một phương thức hay một kháng sinh nào có thểảnh hưởng lớn đến việc làm giảm tỷ lệ chết cho cộng đồng như vắc xin

1.1.3 Lịch tiêm chủng của trẻ trong chương trình TCMR tại Việt Nam

Chương trình Tiêm chủng mở rộng bắt đầu được triển khai ở Việt Nam

từ năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới

và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc Chương trình có mục tiêu ban đầu là cungcấp dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho trẻ em dưới 1 tuổi, bảo vệ trẻ khỏi mắc 6loại bệnh truyền nhiễm phổ biến và gây tử vong cao: Lao, bạch hầu, ho gà,uốn ván và sởi Sau một thời gian thí điểm, chương trình từng bước được mởrộng dần cả về địa bàn và đối tượng tiêm chủng Từ năm 1985 tới nay toàn bộtrẻ em dưới 1 tuổi trên toàn quốc đã có cơ hội được tiếp cận với Chương trìnhTCMR Sau khi có chủ trương đưa vắc xin mới phòng bệnh viêm phổi/viêmmàng não mủ do vi khuẩn Hib cũng như bổ sung các mũi tiêm nhắc của vắcxin sởi và vắc xin DPT vào chương trình Ngày 17/03/2010 Bộ Y tế có quyếtđịnh số 845/2010/QĐ-BYT thay đổi về lịch tiêm các vắc xin phòng bệnhviêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi và Hib như sau :

Bảng 1.1 Lịch tiêm chủng của trẻ em trong chương trình TCMR

xin BCG, 3 liều vắc xin DPT, 3liều vắc xin VGB, 3 liều viêm màng não mủ

do Hib, 3 lần uống vắc xin OPV và tiêm vắc xin Sởi Viêm gan B sơ sinhkhông được đưa vào chỉ tiêu tiêm chủng đầy đủ Như vậy trẻ tiêm chủngkhông đầy đủ là thiếu 1 trong số 14 liều như trên

Tiêm chủng đúng lịch là trẻ được tiêm chủng đầy đủ và theo đúng thờigian quy định của Bộ Y tế, cụ thể:

+ Vắc xin BCG:

 Tiêm trong vòng 01 tháng tuổi

 Trẻ được tiêm Lao muộn là trẻ tiêm BCG trên 01 tháng tuổi

+ Vắc xin Viêm gan B:

 Tiêm đủ 03 mũi, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cáchnhau tối thiểu 01 tháng

 Trẻ tiêm không đúng lịch là không hoàn thành 03 mũi trước 06 tháng + Vắc xin DPT:

 Tiêm 03 mũi, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũicách nhau tối thiểu 01 tháng

 Trẻ tiêm không đúng lịch là không hoàn thành 03 mũi trước 06 tháng + Vắc xin OPV/IPV:

 Uống/tiêm (sau đây gọi chung là tiêm) đủ 03 liều, từ đủ 02 tháng tuổiđến trước 06 tháng tuổi, các liều cách nhau tối thiểu 01 tháng

 Trẻ tiêm không đúng lịch là không hoàn thành 03 liều trước 06 tháng + Vắc xin viêm màng não mủ do Hib:

 Tiêm 03 mũi, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũicách nhau tối thiểu 01 tháng

 Trẻ tiêm không đúng lịch là không hoàn thành 03 mũi trước 06 tháng + Vắc xin Sởi:

 Tiêm khi trẻ đủ 09 tháng tuổi đến trước 11 tháng tuổi

 Trẻ tiêm không đúng lịch là tiêm khi trẻ đủ 11 tháng

Một trẻ được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch mới có miễn dịch cho trẻ đóphòng bệnh Khoảng cách giữa các liều vắc xin phải tuân thủ theo quy định củanhà sản xuất của từng vắc xin, khoảng cách đó là tối thiểu Không được tiêmchủng trước lịch tiêm, vì như vậy trẻ sẽ không được miễn dịch tốt nhất.

1.1.5 Phản ứng sau tiêm chủng

Khái niệm

- Phản ứng sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe baogồm các biểu hiện tại chỗ tiêm chủng hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng,không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thườngsau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng

- Phản ứng sau tiêm chủng là tình trạng bệnh xảy ra sau khi tiêm chủngđược nghĩ là do tiêm chủng gây ra Các trường hợp này có thể do vắc xinhoặc liên quan tới quá trình tiêm chủng

- Tai biến nặng sau tiêm chủng là phản ứng bất thường sau tiêm chủng

có thể đe dọa đến tính mạng người được tiêm chủng (bao gồm các triệu chứngnhư khó thở, sốc phản vệ hay sốc dạng phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốtcao co giật, trẻ khóc kéo dài, tím tái, ngừng thở) hoặc để lại di chứng hoặclàm người được tiêm chủng tử vong

Nguyên nhân

- Phản ứng của vắc xin: Vắc xin có tác dụng kích thích hệ thống miễn

dịch của người được tiêm chủng để tạo ra miễn dịch chủ động phòng bệnh[19] Phản ứng tại chỗ, phản ứng sốt và những phản ứng toàn thân có thể làmột phần của phản ứng miễn dịch cơ thể Ngoài ra một số thành phần của táchất, chất bảo quản có thể gây phản ứng Rất hiếm gặp những phản ứng nặng

do vắc xin Phản ứng sốc nặng cũng có thể qua khỏi nếu được điều trị thíchhợp

Một số tác động trực tiếp gây ra bởi vắc xin như: phản ứng tại chỗ và sốttrong vòng 48 giờ sau khi tiêm DTaP/IPV/Hib; phát ban kèm theo sốt từ bảyđến mười ngày và viêm tuyến mang tai hai - ba tuần sau khi tiêm MMR

- Sai sót trong tiêm chủng: sai sót khi thực hành là những lỗi gây ra trong

khi chuẩn bị tiêm, bảo quản hoặc sử dụng vắc xin Những sai sót này có thểphòng được, việc phát hiện và sửa chữa những sai sót này có tầm quan trọngrất lớn Sai sót do thực hành tiêm chủng có thể gây ra cụm phản ứng có cùngmối liên quan đến tiêm chủng Cụm phản ứng có thể liên quan đến việc cungcấp vắc xin, hoặc cơ sở y tế, thậm chí có thể liên quan đến 1 lọ vắc xin do phahồi chỉnh không đúng hoặc nhiễm khuẩn Sai sót trong tiêm chủng có thể làmhỏng nhiều lọ vắc xin (vắc xin bị đông băng trong quá trình vận chuyển vàbảo quản làm tăng phán ứng tại chỗ) Các sai sót có thể phòng tránh được nếuthực hành tiêm chủng tốt

- Trùng hợp ngẫu nhiên: ở thời điểm tiêm chủng khi có 1 bất thường về

sức khỏe xảy ra sau khi tiêm chủng thường bị quy là do tiêm chủng Nhữngphản ứng trùng hợp rất khó tránh khỏi do số lượng người được tiêm chủng rấtlớn Lịch tiêm chủng trẻ em thường bắt đầu sớm trong khi nguy cơ mắc bệnh

và tử vong ở trẻ em trong giai đoạn này là rất cao Trẻ rất dễ bị nhiễm trùnghoặc đã mắc các bệnh bẩm sinh hoặc các dấu hiệu thần kinh nhưng thườngkhó phát hiện và dễ bỏ sót Các tình trạng bệnh lý này xảy ra ngay cả khikhông tiêm chủng Khi các tình trạng bất thường này xảy ra 1 cách ngẫunhiên sau thời điểm vừa tiêm chủng thì dễ bị quy là do tiêm chủng

- Phản ứng do tiêm: Phản ứng có thể xảy ra mà không liên quan đến thành

phần của Vắc xin, chủ yếu là ngất xỉu, thường xảy ra ở trẻ trên 5 tuổi Ngất xỉu

dễ nhầm lẫn với sốc phản vệ Việc phân biết sự khác nhau giữa chúng là rấtquan trọng Sự lo sợ khi tiêm chủng có thể dẫn đến những triệu chứng nhưnhức đầu, chóng mặt, cảm giác tê xung quanh miệng và bàn tay, đôi khi nhầmlẫn với dị ứng Đối với trẻ nhỏ tuổi hơn có thể bị nôn, ngừng thở có thể xảy ratrong 1 thời gian ngắn, rồi tự khỏi Trẻ có thể bị la hét hay chạy trốn để tránh

bị tiêm chủng Tình huống đặc biệt có thể xảy ra ở 1 nhóm, có thể lan trànhàng loạt, nhất là khi có trẻ bị ngất xỉu hoặc 1 phản ứng khác Việc giải thích

rõ và củng cố lòng tin sẽ làm giảm mức độ lo sợ và sẽ hạn chế được khả năngxảy ra những phản ứng tương tự.

- Không rõ nguyên nhân: việc xác định nguyên nhân của phản ứng sau

tiêm chủng thường là khó và phụ thuộc rất nhiều vào việc phát hiện, điều trasớm các trường hợp phản ứng xảy ra Trên thực tế, cũng có 1 tỷ lệ lớn cáctrường hợp phản ứng, mặc dù đã được tiến hành điều tra đầy đủ, đánh giáđúng phương pháp nhưng vẫn không tìm thấy nguyên nhân Những trườnghợp này được xếp vào nhóm không rõ nguyên nhân

Phân loại

Có nhiều cách phân loại phản ứng sau tiêm, nhưng trong thực hành tiêmchủng chủ yếu phân loại theo 2 cách sau :

- Phân loại phản ứng theo vị trí:

+ Phản ứng tại chỗ: là những phản ứng xảy ra tại vị trí tiêm chủng nhưsưng, đỏ, đau, áp xe tại vị trí tiêm Những phản ứng này thường xảy ra trongvòng 48 giờ sau khi tiêm chủng

+ Phản ứng toàn thân là những phản ứng của cơ thể sau khi tiêm vắcxin như: sốt, kích thích (quấy khóc), nôn mửa, tiêu chảy, sốc phản vệ …

- Phân loại phản ứng theo mức độ:

+ Phản ứng sau tiêm nhẹ: gồm những phản ứng tại chỗ nhẹ như: sưng,nóng, đỏ, đau, sốt, dễ bị kích thích, cảm giác khó chịu và những phản ứngtoàn thân (phát ban, tiêu chảy, đau cơ) Phản ứng này thường gặp khi tiêmchủng bất kì loại vắc xin nào, biểu hiện cụ thể tùy theo từng loại vắc xin.+ Phản ứng sau tiêm nặng: Bất kì 1 phản ứng sau tiêm nào dẫn đến tìnhtrạng: tử vong, đe dọa tính mạng hoặc để lại hậu quả lâu dài Nó gây ra tác hạicho bệnh nhân ngay cả khi không liên quan đến tiêm chủng, có thể làm mấtlòng tin đối với tiêm chủng Sai sót trong tiêm chủng cũng rất nguy hiểm vàcần được điều ttra làm rõ để phòng xảy ra trong tương lai

Một số phản ứng nặng có thể gặp:

Sốc phản vệ: Phản ứng dị ứng tức thì trầm trọng (trong vòng 1 giờ) dẫn

đến suy tuần hoàn kèm hoặc không kèm theo co thắt phế quản và/hoặc co thắtthanh quản/phù nề thanh quản Sốc phản vệ có thể gặp ở tất cả các loại vắcxin Tỷ lệ xuất hiện ở vắc xin DPT (ho gà toàn tế bào) là 20 trường hợp/1triệu liều vắc xin sử dụng, ở vắc xin viêm gan B là 1-2 trường hợp/ 1 triệu vắcxin sử dụng

Nhiễm khuẩn huyết: có thể gặp ở tất cả các loại vắc xin khi tiêm chủng.

Bệnh khởi phát cấp tính, có tính chất toàn thân, trầm trọng do nhiễm khuẩn vàđược phát hiện (nếu có thể) qua cấy máu

Hội chứng sốc nhiễm độc: Có thể gặp ở tất cả các loại vắc xin khi tiêm

chủng Biểu hiện sốt đột ngột, nôn mửa và tiêu chảy trong vòng vài giờ saukhi tiêm chủng Thường dẫn đến tử vong trong vòng 24 - 48 giờ

Co giật: Những cơn co giật toàn thân không kèm theo dấu hiệu và triệu

chứng tại chỗ Có sốt hoặc không Tỷ lệ xuất hiện co giật ở vắc xin DPT (ho

gà toàn tế bào) là 80 – 570 trường hợp/ 1 triệu liều vắc xin sử dụng

Áp xe tại chỗ tiêm: Tại chỗ tiêm sờ thấy mềm hoặc có rò dịch Do vi

khuẩn nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn (có mủ, dấu hiệu viêm, sốt, cấy có

vi khuẩn), áp xe vô khuẩn nếu không có triệu chứng trên Áp xe là một phảnứng có nguyên nhân do sai sót trong tiêm chủng, do không đảm bảo vô trùngvà/hoặc sai sót trong bảo quản vắc xin

1.2 Chương trình tiêm chủng trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1 Chương trình tiêm chủng trên thế giới

Chương trình tiêm chủng mở rộng (Expanded Programme onImmunization – EPI) được WHO và UNICEF thiết lập từ năm 1974 sau khithông qua Nghị quyết tại đại hội đồng Y tế thế giới (WHA 27.57) Các vắcxin đầu tiên được đưa vào chương trình TCMR là: Lao, bạch hầu, ho gà, uốnván, bại liệt, sởi – Đây là 6 bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có tỷ lệ mắc và chếtcao nhất ở trẻ em Mục tiêu của chương trình là phổ cập tiêm chủng cho trẻ

em vào năm 1990 Đó cũng là mục tiêu chủ yếu của WHO trong chiến lược

phấn đấu thực hiện sức khỏe cho mọi người vào năm 2000 Thời gian đầu chỉ

có khoảng 5% trẻ em ở các nước phát triển được tiêm chủng Trong năm

2014, khoảng 86% (115 triệu) trẻ em trên toàn thế giới được tiêm đầy đủ 3liều vắc xin bạch hầu - uốn ván - ho gà (DTP3) Tính đến năm 2014, có 129quốc gia có ít nhất 90% trẻ được tiêm chủng vắc xin DTP3

Trong hơn 4 thập kỉ qua, thông qua các văn phòng khu vực của WHOchương trình TCMR thực hiện chiến lược mở rộng diện triển khai và tăng tỷ

lệ tiêm chủng ở các khu vực và các quốc gia Các vắc xin: viêm gan B, viêmmàng não mủ do Hib lần lượt được bổ sung vào chương trình TCMR của hầuhết các nước, kể cả các nước đang phát triển Riêng vắc xin Quinvaxem đãđược triển khai trên 91 nước trên thế giới

Chương trình TCMR đã góp phần quan trọng đẩy lùi nhiều bệnh tật vàgiảm tỷ lệ tử vong của con người và hạn chế những di chứng gây tàn phế daidẳng cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí cho gia đình và xã hội Tại các nướcđang phát triển, trẻ em là đối tượng được quan tâm hàng đầu về vấn đề tiêmchủng để phòng tránh bệnh tật và di chứng do các bệnh truyền nhiễm Mỗinăm trên thế giới có khoảng 3 triệu người được cứu sống nhờ chương trìnhTCMR Đến nay bệnh bại liệt đã được thanh toán ở nhiều nước trên thế giới,

và chỉ còn lưu hành ở 1 số nước Châu Phi, Châu Á như: Ấn Độ, Công gô,Pakistan, Băng la đét, … Năm 2002, có 135 nước đã loại trừ được uốn ván sơsinh, giảm 1,55 lần so với năm 1980 Công tác phòng chống bệnh Sởi đã đượcđẩy mạnh Số trẻ em chết vì bệnh Sởi đã giảm khoảng 80%, từ 733.000trường hợp tử vong vào năm 2000 xuống 164.000 trường hợp tử vong năm

2008

Năm 1999, Liên minh toàn cầu về vắc xin và tiêm chủng (GAVI) đượcthành lập với mục đích cải thiện sức khỏe trẻ em ở các nước nghèo nhất bằngcách mở rộng tầm với của chương trình TCMR GAVI tập hợp thành 1 liênminh lớn và đã giúp đổi mới quan tâm và duy trì tầm quan trọng của tiêm

chủng trong đấu tranh chống lại gánh nặng bệnh tật do các bệnh truyền nhiễmgây ra GAVI là tổ chức đã tài trợ cho chương trình TCMR trong công táctriển khai tiêm vắc xin Viêm gan B sơ sinh từ 2003 và Quinvaxem từ 2010.Nhờ có liên minh GAVI, trẻ em Việt Nam đã có cơ hội tiếp cận với Vắc xinmới được sản xuất với công nghệ cao trong chương trình TCMR

Tuy nhiên, chương trình TCMR cũng đang đứng trước rất nhiều tháchthức lớn: bệnh bại liệt chưa được thanh toán trên quy mô toàn cầu, công tácloại trừ uốn ván sơ sinh còn gặp khó khăn ở các nước nghèo tại khu vực châuPhi và châu Á Năm 2009 lại xuất hiện dịch sởi lớn ở nhiều nước nhưAfghanistan, Angola, Bangladesh, Philippines, Nam Phi, Thái Lan, Vươngquốc Liên hiệp Anh và Bắc Isaland, Việt Nam, Zimbabwe …

1.2.2 Chương trình tiêm chủng tại Việt Nam

Chương trình TCMR là một trong những chương trình mục tiêu quốc giaquan trọng Được triển khai từ năm 1981 với sự hỗ trợ của WHO và UNICEF,sau một thời gian thí điểm, năm 1985 chương trình bắt đầu triển khai trênphạm vi toàn quốc với 6 loại vắc xin cơ bản theo khuyến cáo của WHO Đếnnăm 1990, mục tiêu phổ cập tiêm chủng cho trẻ em dưới 1 tuổi trên cả nướcđược tiêm chủng 6 loại vắc xin: lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi đãđược hoàn thành với 87%

Sau hơn 30 năm hoạt động, chương trình TCMR đã đạt được nhữngthành tựu to lớn, góp phần đưa dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu(CSSKBĐ) tới mọi người, mọi nhà và cộng đồng Nhờ có chính sách Y tế và

sự thành công trong việc xã hội hóa tiêm chủng mà ngày nay chương trìnhTCMR đã trở thành 1 dịch vụ quan trọng không thể thiếu trong công tácCSSKBĐ tại Việt Nam Chất lượng tiêm chủng ngày càng được chú trọng vànâng cao Từ năm 1993 đến năm 2010, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1tuổi luôn đạt trên 90%, riêng năm 2007 chỉ đạt 81,8% do ảnh hưởng của cácphản ứng sau tiêm viêm gan B; tỷ lệ tiêm chủng vắc xin Uốn ván cho phụ nữ

có thai và phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ luôn đạt trên 80% đến 90% Đó là nềntảng để Việt Nam đạt được những mục tiêu chiến lược về khống chế, loại trừ,thanh toán các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em.

Sự thành công của chương trình TCMR đã làm thay đổi cơ cấu bệnh tật

ở trẻ em Năm 2000, Việt Nam chính thức được WHO công nhận thanh toánbệnh bại liệt Trong khi đó, một số nước châu Á như: Ấn Độ, Bangladesh,Pakistan bệnh bại liệt vẫn còn đang lưu hành, nguy cơ xâm nhập là rất cao, thìViệt Nam vẫn bảo vệ vững chắc thành quả này Năm 2005, Việt Nam tiếp tụcđược WHO công nhận loại trừ uốn ván sơ sinh trên đơn vị huyện Các hoạtđộng tiêm chủng vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai, phụ nữ trong độ tuổisinh đẻ vẫn được duy trì đều đặn

Trước khi có chương TCMR, bệnh ho gà và bạch hầu là những bệnh có

tỷ lệ mắc và chết cao ở trẻ em nay đã được khống chế Tỷ lệ mắc ho gà năm

2010 chỉ còn 0,10/100.000 dân giảm 844 lần so với năm 1984 (84,4/100.000dân) Tỷ lệ mắc bệnh bạch hầu năm 2010 còn 0,007/100.000 dân giảm 586lần so với năm 1984 (4,1/ 100.000 dân)

Một số thành quả của chương trình TCMR :

Tăng tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em dưới 1 tuổi trên phạm vi toàn quốc:

Kể từ năm 1994, sau khi 100% số xã phường được bao phủ Chươngtrình TCMR, tỷ lệ số trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ trở thành mộttrong những chỉ tiêu quan trọng nhất để đánh giá chất lượng của Chươngtrình Tỷ lệ này liên tục tăng lên theo các năm, kể từ năm 1995 luôn được duytrì ở mức trên 90% ở quy mô tuyến tỉnh Kể từ năm 2004 tỷ lệ này luôn đượcduy trì ở mức trên 90% ở quy mô tuyến huyện

Biểu đồ 1.1 Kết quả tiêm chủng đầy đủ toàn quốc giai đoạn 1985 – 2012

Đạt và duy trì thành quả thanh toán bại liệt:

Thực hiện các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), liên tụctrong các năm từ 1998 đến năm 2010 Việt Nam đã đạt chỉ tiêu về giám sát liệtmềm cấp của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương liên tục trong 10 năm gầnđây.Việt Nam cũng không ghi nhận trường hợp bại liệt hoang dại và tiếp tụcbảo vệ thành công thành quả Thanh toán bệnh bại liệt kể từ năm 2000 Liêntục từ năm 1997 đến nay Việt Nam không có ca bệnh bại liệt, đi cùng với tỷ lệuống vắc xin bại liệt thường xuyên rất cao trên 95%

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin OPV và tỷ lệ mắc bệnh bại liệt,

năm 1985 – 2012

Tỷ lệ mắc sởi của Việt Nam cũng liên tục giảm từ năm 1984 đến nay (từ1.566,2/100.000 dân năm 1984 xuống 29,8/100.000 dân năm 2010, sau chiếndịch tiêm vắc xin sởi cho trẻ từ 1-5 tuổi trên toàn quốc cuối năm 2010 tỷ lệmắc sởi tiếp tục giảm còn 8,6/100.000 năm 2011), đi cùng với tỷ lệ tăng dầncủa các mũi tiêm vắc xin sởi cho trẻ dưới 1 tuổi Liên tục trong 8 năm từ năm

2003, không ghi nhận ca tử vong do sởi trên toàn quốc

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi và tỷ lệ mắc sởi tại Việt Nam, 1984-2012

Tỷ lệ mắc UVSS của Việt Nam liên tục giảm từ năm 1991 đến nay, đicùng với tỷ lệ tăng dần của mũi tiêm UV2+ cho trẻ dưới 1 tuổi và tỷ lệ tiêmvắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai và nữ tuổi sinh đẻ (15-35 tuổi) Kể từ năm

2005 (năm công bố thành công loại trừ UVSS) đến 2011, tỷ lệ mắc UVSSthường xuyên đạt 0,04/100.000 dân, và 100% số huyện trên toàn quốc đạt chỉtiêu loại trừ UVSS của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương đề ra

Bảng 1.2 Kết quả duy trì thành quả loại trừ UVSS

Chương trình TCMR tiếp tục duy trì tỷ lệ tiêm chủng vắc xin DPT cao ở

các nhóm đối tượng

Biểu đồ 1.4 Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc bạch hầu tại Việt Nam, 1984-2012

Biều đồ 1.5 Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984-2012

Giảm liên tục số ca mắc và tử vong bệnh bạch hầu và uốn ván

Bảng 1.3 Tình hình bệnh bạch hầu ở Việt nam năm 2005 – 2012

Bảng 1.4 Tình hình bệnh ho gà ở Việt Nam năm 2005 – 2012

Tỷ lệ mắc ho gà cũng liên tục giảm từ năm 1984 đến nay tương ứng với

sự gia tăng tỷ lệ trẻ được tiêm chủng DPT Liên tục từ năm 2006 đến naykhông có ca tử vong do ho gà Trong vòng 5 năm gần đây đã khống chế tỷ lệmắc ho gà xuống dưới 0,32/100.000 dân Đặc biệt năm 2010 tỷ lệ mắc ho gàgiảm xuống còn 0,1/100.000 dân với 81 ca mắc tản phát, giảm 28,6% so vớinăm 2008 Không để xảy ra dịch bệnh ho gà

1.2.3 Chương trình tiêm chủng tại Hà Nội

Hưởng ứng phát động của WHO, năm 1979 Bộ Y tế cho Hà Nộitriển khai thí điểm tiêm chủng vắc xin phòng bệnh tại các phường của 4quận (Hoàn Kiếm, Đống Đa, Hai Bà Trưng, Ba Đình) và xã Tứ Hiệphuyện Thanh Trì Trên cơ sở kết quả triển khai thí điểm tại Hà Nội, năm

1985 chương trình TCMR được Bộ Y tế chính thức được triển khai trêntoàn quốc Trải qua hơn 30 năm hoạt động, hàng năm số trẻ em dưới 1tuổi được tiêm chủng đầy đủ luôn đạt tỷ lệ cao, góp phần cùng cả nướcthu được những thành tựu to lớn

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiêm chủng đầy đủ ở trẻ em

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tiêm chủng được thực hiệnnhằm đánh giá độ bao phủ tiêm chủng trong cộng đồng, từ đó đưa ra các biệnpháp can thiệp phù hợp với từng địa phương Các nghiên cứu đó đã xác minhđược một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ dưới 1 tuổinhư: yếu tố thuộc về bà mẹ bao gồm: trình độ học vấn, số trẻ, thứ tự trẻ, nơisống, khoảng cách từ nhà đến địa điểm tiêm chủng, thiếu kiến thức về sự cầnthiết của tiêm chủng, lịch tiêm chủng, các loại vắc xin cần tiêm, sợ phản ứngphụ sau tiêm chủng; yếu tố thuộc về dịch vụ bao gồm: thái độ và thực hànhcủa nhân viên y tế, tư vấn không đầy đủ; yếu tố môi trường xã hội như truyềnthông chưa đạt hiệu quả; yếu tố cá nhân trẻ như bị ốm đúng ngày tiêm chủng

Cụ thể trong các nghiên cứu sau:

Nghiên cứu năm 2010 của một nhóm tác giả tại Bungudu, Zamfara, miềnbắc Nigeria (nơi có tỷ lệ tiêm chủng rất thấp 5,4%) với cỡ mẫu 450 trẻ em từ

12 đến 23 tháng tuổi bằng phương pháp chọn mẫu cụm lại cho kết quả là kiếnthức và tình trạng học vấn của bà mẹ là một trong những yếu tố quan trọngquyết định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ

Năm 2011 tại Kenya, bằng phương pháp chọn mẫu chùm trên 380 trẻ em

từ 12 đến 23 tháng tuổi và bà mẹ/ người giám hộ trẻ đó cho thấy tỷ lệ tiêmchủng đầy đủ là 76,6% Tỷ lệ tiêm chủng các loại vắc xin riêng cao (trên90%), thấp nhất là tỷ lệ tiêm chủng vắc xin Sởi (77,4%) Tỷ lệ bỏ mũi tiêmgiữa mũi đầu tiên và mũi thứ 3 vắc xin DPT là 8,9% Nghiên cứu chỉ ra một

số yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng đầy đủ của trẻ bao gồm sốlượng trẻ em trong gia đình, nơi sinh của trẻ, lời khuyên của các nhân viêntiêm chủng tại các cơ sở tiêm chủng cho các bà mẹ về ngày tiêm chủng tiếptheo, các bà mẹ/người giám hộ tham gia đánh giá các dịch vụ tiêm chủng tạikhu vực là rất tốt có khả năng tiêm chủng đầy đủ cho trẻ cao hơn 2,21 lầnnhững người cho ý kiến là tốt

Năm 2013, nghiên cứu cắt ngang dựa vào cộng đồng tại 15 quận huyệntại miền nam Ethiapia trên 630 trẻ trong độ tuổi 12 tháng đến 23 tháng tuổicho kết quả gần 3/4 trẻ em được tiêm chủng đầy đủ (73,2%), 20,3% trẻ đượctiêm chủng 1 lần Một số yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng của trẻ làtrình độ học vấn của mẹ, hiểu biết của mẹ về các loại vắc xin, kiến thức của

bà mẹ về lịch tiêm chủng

Cũng năm 2013, một nghiên cứu về các yếu tố hạn chế tỷ lệ tiêm chủng

ở đô thị Dili, Timor-Leste bằng nhiều phương pháp kết hợp ở đối tượng ngườichăm sóc trẻ từ 6 tháng đến 23 tháng tuổi đã chỉ ra những lý do chính cho tỷ

lệ tiêm chủng thấp gồm: kiến thức, thái đội của người chăm sóc trẻ thấp; tiếpcận với các dịch vụ, thông tin tiêm chủng hạn chế; lo ngại về tác dụng phụ sautiêm chủng; một số yếu tố về gia đình như đông thành viên trong gia đình,thiếu sự hỗ trợ của chồng, ông bà … yếu tố quan trọng khác được chỉ ra trongnghiên cứu này là thái độ và thực hành của nhân viên y tế trong lĩnh vực tiêmchủng

Bằng phương pháp chọn mẫu 30 cụm của WHO, tại Mumbai năm 2013cũng có nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi chokết quả: tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi là hơn 80%, cao nhất làvắc xin BCG(97,1%), thấp nhất là vắc xin sởi (87,6%); lý do chính của việckhông tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi là trẻ bị bệnh tại thời điểm tiêmchủng, kiến thức của mẹ về tầm quan trọng của tiêm chủng: trình độ học vấncủa mẹ thấp, thứ tự sinh trẻ, địa điểm tiêm chủng cũng liên quan mật thiết với

tỷ lệ tiêm chủng không đầy đủ cho trẻ

Năm 2009, Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến hành trên 476 bà mẹ sinh con

từ 01/01/2009 đến 31/12/2009 trong 60 cụm thuộc 12 xã, thị trấn huyện ThớiBình, tỉnh Cà Mau chỉ ra các yếu tố liên quan tới kết quả tiêm chủng đầy đủ,đúng lịch như tuổi đời bà mẹ, nghề nghiệp, học vấn, kiến thức về mục đích tiêmchủng, lịch tiêm, phản ứng sau tiêm, thời gian tổ chức một đợt tiêm chủng, địa

điểm tiêm chủng, các loại vắc xin cần tiêm; Thái độ về phản ứng sau tiêm chủng,

sự thuận tiện của điểm tiêm, sự phục vụ của nhân viên y tế

Nghiên cứu do 1 nhóm tác giả thuộc TTYT huyện Nam Đông – ThừaThiên Huế năm 2011, bằng phương pháp mô tả cắt ngang trên 433 trẻ dưới 1tuổi, bà mẹ của các trẻ đó cho kết quả 95,6% các bà mẹ đều biết lợi ích củaviệc tiêm chủng, nhưng số bà mẹ biết đúng số lần tiêm và biết đúng lịch tiêmchủng chỉ chiếm 24,7% và 28,4% Trong nghiên cứu này cũng xác định cácyếu tố về con, trình độ học vấn, nghề nghiệp

Tác giả Nguyễn Tuấn, Lê Quang Phong, Võ Viết Quang và cộng sựtrong nghiên cứu về thực trạng tiêm chủng mở rộng tại Hà Tĩnh cho trẻ dưới 1tuổi cho kết quả tỷ lệ tiêm vắc xin Quinvaxem mũi 1 là 93,2%, sau đó giảm dần

ở mũi 2 và thấp nhất là mũi 3 với 82,8% Kiến thức của nhân viên y tế về liềulượng, đường dùng, vị trí tiêm của vắc xin đạt khá cao (80-xấp xỉ 98%) trong khichỉ có 7,3% các bà mẹ biết đầy đủ các phản ứng sau tiêm chủng

Một nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu hồ sơ tiêmchủng đã được tiến hành trên toàn bộ 151 trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi tại

xã Bắc Sơn, huyện An Dương, thành phố Hải Phòng từ 01/02/2015 đến01/04/2015 nhằm xác định tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ dưới 12 tháng tuổi

và mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng đầy đủ ở các trẻtrên Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ tất cả các loại vắc-xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng là 84,8% Tỷ lệ tiêm chủng đầy

đủ từng loại vắc-xin: viêm gan B mũi 0 chiếm 39,7%; lao đạt 98,7%; tiêm đủ

3 mũi DPT-VGB-Hib đạt 84,8%; uống đủ 3 lần OPV đạt 88,1%; sởi mũi 1 đạt98% Yếu tố liên quan đến tình trạng tiêm chủng đầy đủ của trẻ là sự lo lắngcủa bà mẹ về tính an toàn của vắc xin (OR = 27,78)

Năm 2015, Nguyễn Thị Thanh Hương sử dụng phương pháp mô tả cắtngang dựa vào cách chọn mẫu 30 cụm, mỗi cụm 7 trẻ từ 12 đến 23 tháng tuổitheo hướng dẫn của WHO tại 17 xã, phường của thành phố Móng Cái, Quảng

Ninh Mẫu nghiên cứu gồm 210 trẻ và có độ tuổi từ 12 tháng đến 23 tháng và

bà mẹ của các trẻ đó cho kết quả: tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ đạt 65% Lý

do trẻ không TCĐĐ là do sợ tác dụng phụ chiếm 48%, trẻ ốm không đưa đitiêm chiếm 33,3% Nghề nghiệp và trình độ học vấn của bà mẹ là một trongnhững yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành TCĐĐ cho trẻ

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hòa, Nguyễn Thị Ngà, Trần Đại Tri Hãn

và cộng sự tại tỉnh Thừa Thiên Huế chỉ ra rằng, tỷ lệ tiêm chủng vắc xinQuinvaxem thấp là do 2 nguyên nhân chính: thiếu vắc xin (57,3%) và trẻ bị

ốm (52,4%) Trẻ không được tiêm chủng do lo sợ phản ứng sau tiêm chủngchỉ chiếm 1,8% Không có mối liên quan giữa tỷ lệ tiêm chủng Quinvaxemvới trình độ học vấn của bà mẹ/người chăm sóc, tình trạng kinh tế của hộ giađình và khoảng cách từ nhà đến trạm y tế

Nghiên cứu tiến hành đánh giá tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch của trẻ từ 1tuổi đến 5 tuổi từ năm 2000 đến năm 2011 của tác giả Đào Thị Minh An vàcộng sự chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến tiêm chủng đúng lịch ở trẻ như:thứ tự con, trình độ học vấn của mẹ, là người Kinh, khu vực sống [36]

Năm 2015, sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tại quậnCái Răng, TP Cần Thơ của Hứa Hoàng Tây tiến hành phỏng vấn 320 bà mẹ

có con từ 12 đến 24 tháng tuổi, phối hợp hồi cứu hồ sơ tiêm chủng cá nhâncủa trẻ nhắm đánh giá tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ và xác địnhmột số yếu tố liên quan cho kết quả: tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ đạt92,2%, chỉ có 7,8% trẻ được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch các loại vắc xin

có trong chương trình TCMR Trẻ tiêm đủ liều và đúng lịch mũi Sởi 1 vàBCG chiếm tỷ lệ cao nhất là 62%, viêm gan B sơ sinh là vắc xin có tỷ lệ tiêmchủng đủ liều và đúng lịch thấp nhất 26,3% Nghiên cứu chỉ ra một số yếu tốliên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch là: thứ tự con, trình độ họcvấn của mẹ [37]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lý năm 2016 tại thị xã Chí Linh – HảiDương trên 312 trẻ và bà mẹ/người chăm sóc trẻ để đánh giá tỷ lệ tiêm chủngđầy đủ, đúng lịch của trẻ dưới 1 tuổi và một số yếu tố ảnh hưởng cho kết quả:

tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 8 loại vắc xin là 91,7%, trong đó, cao nhất là tỷ lệtiêm chủng đầy đủ của vắc xin BCG chiếm 99,4%, thấp nhất là vắc xin OPV(93,6%) Tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch của 8 loại vắc xin là 22,9% Yếu tố ảnhhưởng đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ là: khu vực sống, kiến thức của mẹ,chăm sóc trước sinh của mẹ [38]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp dịch tễ học mô tả cắtngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng được tiến hành trên các đối tượng khác nhau phù hợp với cácmục tiêu nghiên cứu

2.2.1 Với mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại

vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016

- Trẻ em từ 12 – 23 tháng tuổi đang sinh sống trên địa bàn được chọn đểthu thập số liệu (trẻ sinh từ ngày 01/08/2014 đến 31/07/2015 tính theo nămsinh dương lịch)

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trẻ không cư trú trên địa bàn được chọn để thu thập số liệu

- Mẹ của trẻ từ chối tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Với mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ

và đúng lịch ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016

- Trẻ em từ 12 – 23 tháng tuổi đang sinh sống trên địa bàn được chọn đểthu thập số liệu (trẻ sinh từ ngày 01/08/2014 đến 31/07/2015 tính theo nămsinh dương lịch)

- Bà mẹ có con hoặc người chăm sóc chính của trẻ đã được lựa chọntham gia vào nghiên cứu (sau đây gọi chung là bà mẹ) Có khả năng nghe, đọc

và trả lời phỏng vấn Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trẻ không cư trú trên địa bàn được chọn để thu thập số liệu

- Bà mẹ bị hạn chế về khả năng nghe, đọc và trả lời phỏng vấn

- Từ chối tham gia vào nghiên cứu.

- Đối tượng vắng nhà 03 lần trong thời gian nghiên cứu

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4/2016 đến tháng 12/2016

- Địa điểm điều tra:

Thành phố Hà Nội là thủ đô của đất nước, trước đây với 18 quận, huyện,năm 2008 địa giới hành chính được mở rộng (sát nhập với tỉnh Hà Tây) thành 30quận, huyện, thị xã Năm 2014, huyện Từ Liêm được tách thành hai quận là Bắc

Từ Liêm và Nam Từ Liêm Thủ đô Hà Nội hiện tại có 30 quận, huyện, thị xã với

12 quận nội thành, 17 huyện, 1 thị xã và 584 xã, phường, thị trấn; diện tích3.344km2; dân số khoảng 7,5 triệu người [39] Trong những năm gần đây, bêncạnh tiêm chủng mở rộng, hình thức tiêm chủng dịch vụ có xu hướng ngày càngphát triển, chiếm tỷ lệ khoảng 10% và tập trung chủ yếu ở khu vực nội thành.Chính vì vậy công tác quản lý đối tượng ở khu vực này cũng gặp nhiều khó khăn

so với khu vực ngoại thành nơi mà hình thức tiêm chủng miễn phí được duy trì rấthiệu quả Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu ở 2 khu vực thành thị vànông thôn

- Khu vực thành thị: gồm 12 quận nội thành

- Khu vực nông thôn: gồm 17 huyện và 1 thị xã, sau đây gọi chung làhuyện Dưới huyện là xã, phường, thị trấn, sau đây gọi chung là xã

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính riêng cho 2 khu vực thành thị và nông thôn

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng 1 tỷ lệ [41]:

n = Z2

1-α/2 p(1-p) x De

(pε))2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có

Z= 1,96 (Tương ứng với độ tin cậy 95% hay α=0,05)

p: Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, lấy p = 0,85 ( theo Nguyễn Thanh Hải, tỷ

lệ tiêm chủng đầy đủ tất cả các loại vắc xin trong chương trình tiêm chủng mởrộng ở trẻ em dưới 1 tuổi là 84,8% [33]

ε): Mức chính xác tương đối, lấy ε) = 0,05

mẹ tương ứng với số trẻ được chọn để phỏng vấn

- Tại khu vực thành thị: Nhằm dự phòng đối tượng đã được chọn khôngđồng ý tham gia hoặc vắng mặt trong thời gian điều tra, mất số liệu ước lượngkhoảng 30% Số lượng cần điều tra cho khu vực này là: 705 trẻ Chọn 705 bà

mẹ tương ứng với số trẻ được chọn để phỏng vấn

Vậy cỡ mẫu tiến hành nghiên cứu trên tổng số 2 địa bàn là: 1354 trẻChọn 1354 bà mẹ của trẻ được chọn để phỏng vấn

- Cách chọn mẫu: Theo phương pháp chọn mẫu cụm (PPS)

Đối với khu vực thành thị:

Các bước tiến hành chọn mẫu 2 giai đoạn [41] [42]:

Giai đoạn một: Lựa chọn các cụm:

Cách chọn cụm (đơn vị là phường): Chọn 30 cụm từ khu vực thành thị

 Liệt kê các phường

 Điền dân số từng phường

 Tính dân số cộng dồn

 Tính khoảng cách mẫu k = Tổng dân số cộng dồn / 30 cụm

 Dùng bảng ngẫu nhiên chọn ra cụm đầu tiên có dân số >1 và < k

 Chọn tiếp các cụm khác bằng cách lấy cụm trước + k

+ Lập danh sách các cụm dân cư, thỏa mãn điều kiện số trẻ mỗi cụm dân

cư lớn hơn số trẻ cần điều tra (>22 với khu vực nông thôn, lớn hơn 24 với khuvực thành thị), trong trường hợp xuất hiện cụm dân cư có số trẻ nhỏ hơn sốtrẻ cần điều tra, danh sách cụm sẽ được lập lại bằng cách ghép cặp trước khichọn cụm điều tra Bốc thăm ngẫu nhiên 1 cụm dân cư

Giai đoạn hai: Lựa chọn các hộ gia đình:

Lập danh sách toàn bộ trẻ trong độ tuổi từ 12 - 23 tháng Chọn ngẫunhiên đơn đến đủ 24 trẻ

Đối với khu vực nông thôn:

Tiến hành các bước chọn mẫu tương tự như khu vực thành thị, đơn vị cụm

là xã Chọn ngẫu nhiên đơn đến đủ 22 trẻ trong độ tuổi từ 12 – 23 tháng

Nếu không gặp được đối tượng phỏng vấn (cha/mẹ/người chăm sóctrẻ) trong lần đầu tiên, điều tra viên phải quay lại đến lần thứ ba, nếu khônggặp mới dừng điều tra và chuyển sang hộ kế tiếp

Cỡ mẫu thực tế điều tra thực tế là: 1263 trẻ Trong đó, ở khu vực

nông thôn là: 629 trẻ, khu vực thành thị là: 634 trẻ

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

- Phỏng vấn bà mẹ có trẻ trong độ tuổi nghiên cứu theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn

- Xem sổ/ phiếu tiêm chủng cá nhân của trẻ rồi điền vào bộ câu hỏi có sẵn

- Thu thập số liệu từ danh sách/sổ quản lý tiêm chủng của Trạm y tế

2.6 Biến số, chỉ số

2.6.1 Biến số cho thông tin chung về đối tượng tham gia nghiên cứu

STT Tên biến số, chỉ số Định nghĩa, cách tính Loại biến

số, chỉ số

1 Họ tên trẻ Ghi theo giấy khai sinh Danh mục

2 Ngày, tháng, năm

sinh của trẻ

Ghi theo giấy khai sinh Danh mục

4 Trẻ sinh đủ tháng Có tuổi thai ≥ 38 tuần Danh mục

5 Trẻ mắc bệnh bẩm Trẻ mắc bệnh trước khi sinh, có Nhị phân

STT Tên biến số, chỉ số Định nghĩa, cách tính Loại biến

số, chỉ số

sinh

thể có hoặc không có yếu tố ditruyền: Tim bẩm sinh, hở hàmếch, thiếu chi, chân tay dị dạng,hội chứng Down, chân vẹo …

6 Thứ tự con Là số thứ tự khi sinh của trẻ

Nhị phân

8 Số lần trẻ ốm/năm

Được tính là số lần trẻ có vấn đề

về sức khỏe phải sử dụng đếnthuốc hoặc các biện pháp dângian

Thứ hạng

9 Số lần trẻ đi viện/

năm

Số lần trẻ đến viện khám trong 1năm (tính cả nội trú và ngoại trú)

Nghề đem lại thu nhập cao nhất Danh mục

12 Tuổi mẹ Số năm tính từ khi sinh ra đến

năm 2016 (theo lịch dương)

KT1: thường trú một cách lâu dài

và được ghi rõ trên chứng minhnhân dân về nơi đăng ký hộ khẩuthường trú

Danh mục

STT Tên biến số, chỉ số Định nghĩa, cách tính Loại biến

số, chỉ số

KT2: có đăng ký hộ khẩu thườngtrú ở một nơi khác tuy nhiên cóđăng ký tạm trú dài hạn ở nơikhác nơi đăng ký thường trú KT3: có đăng ký hộ khẩu thườngtrú ở một tỉnh khác tuy nhiên cóđăng ký tạm trú dài hạn ở tỉnhnơi đăng ký thường trú (tối đa 24tháng)

KT4: có đăng ký hộ khẩu thườngtrú ở một tỉnh khác tuy nhiên cóđăng ký tạm trú ngắn hạn ở tỉnhnơi đăng ký thường trú

Thứ hạng

2.6.2 Biến số cho mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch

8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016

Một trẻ dưới 1 tuổi được tiêm đầy đủ

là được nhận đủ 8 loại vắc xin và đủ

14 liều như sau: Vắc xin BCG, 3mũi vắc xin DPT, 3 mũi vắc xinVGB, 3 mũi viêm màng não mủ doHib, 3 lần uống/tiêm vắc xinOPV/IPV và tiêm vắc xin Sởi Cácvắc xin tổng hợp được quy đổi theo

4

Tỷ lệ trẻ tiêm

chủng đúng lịch

vắc xin BCG

• Tiêm trong vòng 01 tháng tuổi

• Trẻ được tiêm Lao muộn là trẻtiêm BCG từ trên 01 tháng tuổi5

• Trẻ tiêm không đúng lịch là khônghoàn thành 03 mũi trước 06 tháng

7 Tỷ lệ tiêm chủng Tỷ lệ phần trăm của trẻ tiêm từng

• Trẻ tiêm không đúng lịch làkhông hoàn thành 03 mũi trước 06tháng

• Trẻ tiêm không đúng lịch làkhông hoàn thành 03 liều trước 06tháng

• Trẻ tiêm không đúng lịch làkhông hoàn thành 03 mũi trước 06tháng

13

Tỷ lệ tiêm chủng

đầy đủ vắc xin Sởi

Tỷ lệ phần trăm của trẻ tiêm vắc xinSởi trên tổng số trẻ tham gia nghiêncứu