XỬ lý các TRƯỜNG hợp KHẨN cấp nội NHA

Một khi xác định được điều trị nội nha là cần thiết, phận sự của nhà lâm sàng lúc này là thực hiện các bước thích hợp để xử lý các trường hợp nha khoa khẩn cấp... Viêm tuỷ không hồi phục

Trang 1

Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/

XỬ LÝ CÁC TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP NỘI NHA

Do cơn đau là sự kết hợp về cả tinh thần lẫn sinh học,việc

xử lý cơn đau răng cấp cần phải được toàn diện về cả các triệu chứng sinh lý cũng như ổn định trấn an tinh thần của bệnh nhân Các yêu cầu, sợ hãi và cơ chế đối phó của bệnh nhân cần phải được hiểu rõ Cách tiếp cận và khả năng thiết lập mối quan hệ giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân là một yếu

tố quan trọng để thành công trong việc xử lý vấn đề bệnh lý Các bước tuần tự để xác định chẩn đoán chính xác, dựa trên

sự đánh giá sự than phiền chính của bệnh nhân, tóm tắt tiền sử bệnh, và quy trình thực hiện cho chẩn đoán chủ quan và khách quan Một khi xác định được điều trị nội nha là cần thiết, phận sự của nhà lâm sàng lúc này là thực hiện các bước thích hợp để xử lý các trường hợp nha khoa khẩn cấp

Trang 2

Nhà lâm sàng có trách nhiệm thông tin cho bệnh nhân về

kế hoạch điều trị, các bất thường, nguy cơ và lợi ích của điều trị nhằm đạt được tiên lượng tốt với hoàn cảnh hiện tại Khi được cung cấp những thông tin này, bệnh nhân có quyền lựa chọn nhổ răng hay điều trị nội nha, hoặc đòi hỏi một ý kiến khác Kế hoạch điều trị không bao giờ là một sự

ép buộc đối với bệnh nhân Sự truyền đạt thông tin về điều trị cần được thực hiện chặt chẽ giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng

Trong các trường hợp khẩn cấp nội nha, nhà lâm sàng cần xác định phương pháp điều trị nội nha lý tưởng nhất Điều trị có thể thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng tuỷ và vùng cận chóp, cường độ và thời gian đau, và khi có vùng sưng di động hay lan toản Bên cạnh đó, như sẽ miêu tả sau, phương pháp điều trị mà chúng ta có xu hướng điều trị được lĩnh hội từ các cuộc khảo sát các nhà nội nha thực hành hơn là từ các nghiên cứu lâm sàng kiểm soát hoặc các xét nghiệm nghiên cứu

RĂNG SỐNG

Răng sống được xác định với các biểu hiện sau:

- Bình thường: Các răng không có triệu chứng và không có

bệnh lý khách quan nào

- Viêm tuỷ hồi phục: Nhạy cảm hồi phục với các thay đổi

về lạnh và/hoặc tính thẩm thấu (ví dụ: ngọt, mặn hay chua)

Trang 3

- Viêm tuỷ không hồi phục: Nhạy cảm với các thay đổi

nhiệt độ thường kéo dài hơn và có cường độ cao hơn

Viêm tuỷ hồi phục

Viêm tuỷ hồi phục bắt nguồn từ sâu răng, lộ ngà, các điều trị nha khoa gần đây và các hồi phục xâm lấn Loại bỏ ít xâm lấn yếu tố kích thích và một phục hồi phù hợp có thể giải quyết ngay lập tức các triệu chứng này Tuy nhiên, hội chứng bắt nguồn từ lộ ngà, đặc biệt do tụt lợi và lộ cổ chân răng, thường khó xử lý hơn Các phương pháp đắp tại chỗ bằng các chất chống nhạy cảm và sử dụng kem đánh răng đặc trị có thể giúp ích trong việc xử lý ngà nhạy cảm; nguyên nhân, sinh lý học

và cách xử lý sẽ được miêu tả trong 1 phần khác

Viêm tuỷ không hồi phục

Chẩn đoán viêm tuỷ không hồi phục có thể được chia ra thành hai phần là răng có triệu chứng và răng không có triệu

chứng Viêm tuỷ không hồi phục không có triệu chứng thể

hiện với một răng không có triệu chứng trên lâm sàng, nhưng

có lỗ sâu lớn hoặc mất cấu trúc, nếu không điều trị có thể dẫn tới hiện tượng răng có triệu chứng, hoặc chết tuỷ Ngược lại,

cơn đau từ viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng thường là

khẩn cấp và đòi hỏi điều trị ngay lập tức Các răng này thể hiện những cơn đau tự nhiên hoặc kích thích, đặc biệt khi có tiếp xúc với nhiệt độ khác thường, như lạnh, tạo ra những cơn đau kéo dài, cường độ lớn, kể cả khi đã loại bỏ kích thích

Trang 4

Vào năm 1977, 187 nhà lâm sàng được chứng nhận đã tham gia vào một cuộc khảo sát về phương pháp xử lý của họ đối với các tình huống khẩn cấp nội nha 10 năm sau, 314 nhà lâm sàng khác cũng trả lời các câu hỏi tương tự nhằm tìm ra

sự khác biệt về quy trình khi xử lý khẩn cấp.Điều trị khẩn cấp răng viêm tuỷ không hồi phục với hoặc không có chóp răng bình thường có vẻ không thay đổi nhiều Cũng cùng một khảo sát như vậy được thực hiện năm 2009, hầu hết các câu trả lời đều là làm sạch tới mức “chóp”, xác nhận với máy định

vị chóp, điều này cho thấy một sự thay đổi trong việc xử lý các ca nội nha với việc áp dụng các thiết bị hiện đại Nhìn chung, cuộc khảo sát gần đây nhất cho thấy có xu hướng sử dụng quy trình làm sạch và sửa soạn ống tuỷ khi có viêm tuỷ không hồi phục với vùng cận chóp bình thường, so sánh với việc chỉ lấy bỏ tuỷ như miêu tả trong khảo sát năm 1977 Không có khảo sát cá nhân nào năm 1990 hay 2009 cho thấy

họ sẽ xử lý các trường hợp khẩn cấp bằng cách dẫn lưu mở thông chóp, rạch, hay để răng hở trong một khoảng thời gian Bên cạnh đó, với các răng sống, khảo sát năm 1977 không thể hiện quan điểm hoàn thiện điều trị nội nha chỉ trong một lần hẹn, trong khi đó nghiên cứu năm 1988 1/3 các câu hỏi trở lại cho thấy họ có thể hoàn thiện các ca tuỷ sống chỉ trong 1 lần

Từ những năm 80, có vẻ như quan điểm hoàn thiện điều trị nội nha trong một lần hẹn được chấp nhận hơn, đặc biệt với các ca tuỷ sống, với hầu hết nghiên cứu cho thấy so với nhiều lần hẹn, số lượng bị kịch phát sau điều trị nội nha trong một lần cũng tương đương hoặc ít hơn.Tuy nhiên, một

Trang 5

số nghiên cứu cho thấy có nhiều trường hợp đau sau điều trị sau khi điều trị nội nha 1 lần, và tỉ lệ thành công về lâu dài thấp hơn Không may thay, thời gian điều trị cho các ca khẩn cấp thường khiến cho việc điều trị hoàn tất trong một lần rất

lần hẹn sau, việc băng tuỷ với Ca(OH)2 là cần thiết để giảm việc phát triển vi khuẩn trong ống tuỷ giữa các lần hẹn ; tuy nhiên, các nghiên cứu kiểm soát không hoàn toàn đồng ý quan điểm này Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy rằng một dải bông khô cũng có tác dụng tương tự như côn giấy

metacresylacetate (Cresatine), eugenol hay nước muối Nguồn gốc của nhiễm khuẩn, như phục hồi xâm lấn hay sâu răng, nên được loại bỏ hoàn toàn để tránh lây nhiễm sáng hệ thống ống tuỷ chân giữa các lần hẹn Quan điểm nội nha 1 lần và nhiều lần hẹn được miêu tả rõ nét hơn trong 1 phần khác

Với điều trị nội nha khẩn cấp các răng tuỷ sống- ban đầu không nhạy cảm với gõ, việc giảm khớp cắn không cần thiết.Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên nhận ra các cản trở khớp cắn và điểm chạm sớm có thể gây ra gãy răng dưới tác dụng của lực nhai nặng Với các răng sống, viêm nhiễm lan truyền về phía chóp, thường thể hiện qua các cơn đau trước điều trị khi gõ, việc giảm khớp cắn là cần thiết để giảm các cơn đau sau điều trị

Kháng sinh thường không được khuyến cáo sử dụng cho trường hợp khẩn cấp của viêm tuỷ không hồi phục

(Trình

Trang 6

bày trong 1 bài khác ) Hơn nữa, các thử nghiệm lâm sàng kiểm soát với placebo chứng minh rằng kháng sinh không có tác dụng gì với mức độ đau của bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục.Dựa trên các khảo sát ý kiến của các nhà nội nha lâm sàng cũng như các khuyến cáo trong y văn,việc xử lý khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng bao gồm điều trị ban đầu ống tuỷ chân, với lấy bỏ hoàn toàn tuỷ và làm sạch hệ thống ống tuỷ Không may thay, trong một số tình trạng khẩn cấp, thời gian giới hạn cho điều trị cũng đóng vai trò không nhỏ Vượt qua giới hạn thời gian và các khác biệt về kỹ năng không thể tránh khỏi giữa các nhà lâm sàng, việc làm sạch ống tuỷ hoàn toàn ngay trong lần hẹn khẩn cấp đầu tiên thường không khả thi Theo đó, đặc biệt với các răng nhiều chân, lấy tuỷ buồng (lấy bỏ một phần tuỷ thân hoặc mô từ ống tuỷ rộng nhất) được lựa chọ để điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục

Để hỗ trợ nhà lâm sàng trong việc đánh giá mức độ khó của các ca nội nha, hiệp hội các nhà nội nha Mỹ (Chicago,IL) đã phát triển “Dạng và hướng dẫn tiếp cận các trường hợp nội nha khó AAE” (Hình 2-1) Dạng thức này cho phép lựa chọn các ca hiệu quả hơn, chính xác hơn và dễ sắp xếp, cung cấp cái nhìn khách quan để xác định trong trường họp cần gửi bệnh nhân tới một bác sĩ khác có thể xử lý tốt hơn những vấn

đề phức tạp của ca bệnh

Trang 7

Hình 2.1 Bảng mẫu và phân loại các trường hợp nội nha theo mức độ khó của hiệp hội nội

nha Mỹ nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng phân loại được mức độ các ca hiện tại và cần thiết

yêu cầu tham khảo ý kiến bác sĩ khác hay không.

Trang 8

Có 3 mức độ khó

Mức độ khó nhỏ: Tình trạng trước khi can thiệp chỉ định không phức tạp Các ca thuộc dạng này có các yếu tố được liệt kê trong bảng độ khó nhỏ Nhà lâm sàng có khả năng với kinh nghiệm hạn chế có thể thực hiện đạt kết quả tốt

Mức độ khó trung bình: Tình trạng trước điều trị phức tạp,bao gồm các yếu tố được liệt kê trong bảng khó trung bình Đây là trường hợp thử thách cho các bác sĩ có khả năng

và kinh nghiệm

Mức độ khó cao: Tình trạng trước điều trị rất phức tạp, vượt qua nhiều yếu tố được liệt kê trong độ khó trung bình hoặc ít nhất một trong bảng độ khó cao Để đạt được kết quả tốt cần một bác sĩ giàu kinh nghiệm

Trang 9

/

Trang 10

/

Patient consideration (về phía bệnh nhân): tiền sử bệnh (medical history), gây tê (anesthesia), trạng thái bệnh nhân (patient disposition), ability to open mouth (khả năng mở miệng), phản xạ nôn (gag reflex), tình trạng khẩn cấp (emergency condition)

Diagnosis and treatment considerations (về phía chẩn đoán

và điều trị): diagnosis( chẩn đoán), radiographic difficulties (khó khăn trong chẩn đoán hình ảnh), vị trí trên cung hàm(position in the arch),cô lập răng (tooth isolation),hình thái thân răng (morphologic aberration of crown), hình thái tuỷ và chân răng(canal and root morphology), hình ảnh ống tuỷ (radiographic appearance of canal), tiêu chân (resorption)

Các yếu tố bổ sung (additional considerations): tiền sử chấn thương (trauma history), tiền sử điều trị nội nha (endodontic treatment history), tình trạng nội nha-nha chu( periodontal- endodontic condition)

Trang 11

/

Hình 2-2 Răng nhiễm khuẩn chết tuỷ với dẫn lưu tích từ tùe vùng cận chóp thông qua ống

tuỷ A, Mở đường vào và dẫn lưu trong 1 phút B, Dẫn lưu sau 2 phút C, Vùng ống tuỷ khô

sau 3 phút

HOẠI TỬ TUỶ VỚI ÁP XE CHÓP CẤP

Không có vùng sưng

Qua nhiều năm, phương thức thích hợp để xử lý các ca nội nha khẩn cấp các răng tuỷ hoại tử vẫn còn đang tranh cãi, theo báo cáo, nếu không có vùng sưng di động, hầu hết các nhà lâm sàng sẽ sửa soạn hoàn toàn ống tuỷ, giữ file ở điểm chóp trên phim chụp Tuy nhiên, khi có vùng sưng, tháo trống, mở rộng vùng chóp để giúp dẫn lưu qua đường ống tuỷ

Trang 12

/

10 năm sau nghiên cứu năm 2009, hầu hết câu trả lời đều ủng

hộ việc sửa soạn hoàn toàn không quan tâm có khối sưng hay không Xu hướng tháo trống khi có khối sưng lan toả khoảng 25.2% tới 38.5%, và khi có khối sưng di động là 17.5% tới 31.5% Tuy nhiên, có xu hướng không tháo trống để dẫn lưu Ngoài ra còn có một trường phái khác: khi điều trị thực hiện nhiều lần, hầu hết các nhà nội nha sẽ sử dụng Ca(Oh)2 để băng tuỷ

Cần lưu ý để không đẩy các vụn hoại tử qua chóp, do nó có thể gây ra khó chịu sau điều trị.Sự phát triển kỹ thuật, như máy định vị chóp, tăng sự chính xác trong việc xác định và

đo chiều dài ống tuỷ Những thiết bị này được sử dụng rộng rãi hiện này

Khi không có khối sưng, mở xương là xuyên thủng phần xương vỏ xương ổ răng để thoát các mô tích tụ- gây đau Nó được sử dụng để giảm các cơn đau nặng và lan toả cận chóp

Kỹ thuật bao gồm một động cơ xuyên xương vỏ và tới lớp

đường dẫn lưu từ các mô quanh chóp Mặc dù nhiều nghiên cứu gần đây thất bại trong việc chứng minh tác dụng

của mở xương đối với bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục

có viêm nha chu cấp hoặc răng tuỷ hoại tử có triệu chứng

Trang 13

/

sàng nên hiểu rằng gây tê cận chóp thường khó khăn.Bên cạnh đó, cần phải cẩn thận cao độ để tránh gây vết thương không hồi phục cho chân răng hoặc tổn thương cấu trúc xung quanh chân răng, như lỗ cằm, ống răng dưới, hay xoang hàm trên

*NỘI NHA TRONG MỘT LẦN VÀ TUỶ HOẠI TỬ

Mặc dù điều trị nội nha chỉ trong một lần hẹn đối với các răng được chỉ định là viêm tuỷ không hồi phục không phải chống

răng tuỷ hoại tử và các răng đã điều trị vẫn còn tranh cãi

Trong trường hợp tuỷ hoại tử, nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về cơn đau sau điều trị nếu các ống tuỷ được trám bít tại thời điểm cấp cứu so với khi trám bít vào các lần hẹn sau Mặc dù một số các nghiên cứu gần đây về tiên lượng dài hạn của các điều trị này, đặc biệt trong các

gồm thử nghiệm lâm sàng CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), cho thấy không có sự khác biệt về kết quả giữa điều trị 1 lần hay 2 lần hẹn Quan điểm điều trị nội nha một lần với nhiều lần sẽ được đề cập rõ hơn trong 1 phần khác

Có vùng sưng

Sưng mô có thể kết hợp với áp xe quanh chóp cấp tại thời điểm khẩn cấp, hoặc xuất hiện giữa các lần hẹn hoặc biến chứng sau nội nha Các vùng sưng có thể tại chỗ hoặc lan toả,

Trang 14

/

di động hoặc cứng chắc Các vùng sưng tại chỗ được chỉ giới hạn trong khoang miệng trong khi đó vùng sưng lan toả, hay viêm mô tế bào, thường lan rộng hơn tới các mô mềm khác, phân chia các khoảng mô dọc theo các mặt phẳng của khuôn mặt

Vùng sưng có thể được kiểm soát bằng cách dẫn lưu thông qua đường ống tuỷ hoặc bằng cách rạch vùng sưng di động Như trong phần đề cập sau , kháng sinh có thể là một phần quan trọng trong xử lý vùng sưng Phương thức quan trọng trong xử lý sưng thứ cấp do nhiễm trùng nội nha là dẫn lưu

và loại bỏ nguồn nhiễm bệnh.Khi vùng sưng tại chỗ, thường dẫn lưu thông qua chân răng Loại bỏ chất bẩn và làm sạch là tiên quyết cho thành công dù có hay không sự dẫn lưu, do sự có mặt của vi khuẩn trong ống tuỷ có thể phát triển các đợt viêm nhiễm cấp Nếu là vùng sưng kéo dài, áp lực nhẹ từ ngón tay lên niêm mạc trên vùng sưng sẽ giúp việc dẫn lưu dễ dàng hơn Một khi các ống tuỷ được làm sạch và thấm khô, có thể đóng đường vào.Trong những trường hợp này, có xu hướng băng ống tuỷ bằng canxi hidroxít

Thường cần thiết khi dẫn lưu một vùng sưng mô mềm tại chỗ.Việc này sử dụng rạch dẫn lưu tại vùng sưng Rạch dẫn lưu được chỉ định trong trường hợp viêm mô tế bào di động

khuẩn thứ cấp Rạch dẫn lưu cho phép giảm nén sự tăng áp

Định dạng
Số trang	17
Dung lượng	0,93 MB