TỔNG QUAN về vị TRÍ GIỚI hạn ở CHÓP để sửa SOẠN và TRÁM bít ỐNG tủy

TỔNG QUAN VỀ VỊ TRÍ GIỚI HẠN Ở CHÓP ĐỂ SỬA SOẠN VÀ TRÁM BÍT ỐNG TỦY

Người chia sẽ :Bàn Chải Đánh Răng

“Chúng ta không thể dạy bảo cho ai bất cứ điều gì, chúng ta chỉ có thể giúp họ phát hiện ra những gì còn tiềm ẩn trong họ”

GIỚI THIỆU

Vị trí giới hạn ở chóp để sửa soạn và trám bít ống tủy là 1 trong những vấn đề chính được tranh luận trong điều trị nội nha qua nhiều thập kỷ qua và vẫn còn kéo dài đến nay

TỔNG QUAN

Kuttler (1955) xác nhận có 1 điểm ở vùng chóp có đường kính nhỏ hơn, vị trí thắt chóp

(apical contriction), là vị trí giới hạn thích hợp để sửa soạn và trám bít ống tủy (hình 1)

Hình 1: CDJ (đường nối cement-ngà) Hình 2: Vị trí thắt chóp là vị trí lý tưởng để sửa soạn và trám bít

ở vị trí khác nhau ở các thành ống tủy,

và không trùng với vị trí thắt chóp

(Nguồn: D Ricucci, 1988)

Theo Weine (1982): 1 điểm cách chóp 1 mm về phía cổ răng là gần vùng nối cement-ngà

(CDJ), sửa soạn ống tủy cách chóp răng trên phim XQ 1 mm là thích hợp Trong trường hợp có sang thương quanh chóp như tiêu chóp răng thì sửa soạn ống tủy nên cách chóp răng trên phim XQ là 1,5mm Weine đề nghị sửa soạn và trám bít ống tủy đến CDJ và ông cho CDJ là vị trí thắt ở vùng chóp

Nguyễn thành Nguyên (1985) đề nghị nên sửa soạn ống tủy đến CDJ.

Ingle (1973) dựa trên nghiên cứu của Kuttler cho rằng: đường kính ống tủy hẹp nhất ở vùng chóp thì nằm tại CDJ, thường nằm cách bề mặt chân răng 0,5mm Sửa soạn ống tủy nên cách chóp răng trên phim XQ 0,5mm

Guldener (1985) đề nghị trong trường hợp tủy sống nên sửa soạn cách chóp 1mm, và trong

trường hợp tủy hoại tử nên cách chóp 0,5mm

Langeland (1957, 1967, 1987, 1995): nên sửa soạn và trám bít ống tủy tại điểm thắt chóp bất

chấp có hay không có sang thương vùng chóp Không có 1 khoảng cách xác thực giữa vị trí thắt chóp và chóp răng trên XQ và khoảng cách này thay đổi rất nhiều giữa các chân răng nên khó xác định vị trí thắt chóp trên lâm sàng

Langeland chứng minh về mặt mô học là CDJ rất biến đổi: thành ống tủy tại CDJ bên này có thể cao hơn thành đối diện 3mm (hình )- CDJ không trùng hoàn toàn với vị trí thắt chóp Langeland không chấp nhận bất kỳ 1 khoảng cách giữa chóp răng trên phim XQ như 1 chi dẫn chính xác về vị trí giới hạn ở chóp để sửa soạn và trám bít ống tủy CDJ là 1 cấu trúc về

mô học không thể xác định trên lâm sàng Theo ông thì tủy sống hay hoại tử đều nên sửa soạn đến vị trí thắt chóp, ngắn hơn chóp răng giải phẫu hay trên XQ, sẽ dẫn đến kết quả lành thương tối ưu Quyết định này dựa trên cơ sỡ mô học và giải phẫu học

Theo Pecchioni (1983): sửa soạn ống tủy cách chóp trên phim XQ từ 0,5-1mm, trong

trường hợp tủy hoại tử có thể trám bít quá chóp Quan điểm này theo Langeland là sai lầm vì theo ông tất cả sealer dùng trám bít ống tủy đều gây kích thích

Tất cả các tác giả kể trên đều đồng ý nên sửa soạn và trám bít ống tủy chi giới hạn bên trong ống tủy, cách chóp răng trên phim XQ

Một số tác giả khác thì cho là cần sửa soạn qua chóp răng trên XQ Schilder (1967, 1976) sửa soạn qua chóp vào dây chằng nha chu kết hợp bơm rửa bằng NaOCl 3-5% nhằm loại bỏ hoàn toàn mô hoại tử Schilder phản đối việc giới hạn sửa soạn ống tủy ngay CDJ hay tại điểm thắt chóp, bởi vì theo ông CDJ hay điểm thắt chóp rất thay đổi

Tóm tại, hầu hết các tác giả đồng ý sửa soạn ống tủy và trám bít ống tủy cách chóp trên phim XQ, trong khi Schilder đề nghị nên qua chóp răng trên XQ Một số tác giả đề nghị giới hạn lý tưởng là CDJ (Ingle 1973, Weine 1982, Nguyen 1985, Taylor 1988); 1 số tác giả cho CDJ là vùng thắt chóp (Ingle 1973, Weine 1982, Taylor 1988); một số tác giả khác đề nghị giới hạn là vùng thắt chóp (Langeland 1957, 1967, 1987, 1995); sau cùng 1 số tác giả khác (Pechioni 1983, Frank 1988) dùng khoảng cách trung bình cách chóp trên phim XQ là 0,5-1mm) (Bảng 1).

Bảng 1: Giới hạn sửa soạn và trám bít ống tủy

Tác giả Giới hạn lý tưởng Giới hạn lâm sàng Điều chỉnh trong cas

tủy hoại tử

Weine 1982

Nguyen 1985

Ingle 1983

Frank 1988

Guldener 1985

Taylor 1988

Pecchioni 1983

Seltzer 1968

Langeland 1967

Schilder 1967,

CDJ (vùng thắt chóp) CDJ

CDJ (vùng thắt chóp)

-Vùng thắt chóp

-Thắt chóp

-Cách chóp XQ 1mm

-Cách chóp XQ 0,5mm Cách chóp 0,5-1mm Cách chóp 1mm

-Cách chóp 0,5-1mm Cách chóp ngắn Thắt chóp Ngay chóp XQ

Cách chóp 1,5mm

-quá chóp 0,5mm

-Chấp nhận quá chóp

-Không khác Không khác

76, 87

Có những quan điểm khác nhau về vị trí giới hạn ở chóp khi điều trị những trường hợp tủy hoại tử hay tủy sống

Trong trường hợp tủy hoại tử và tiêu chóp răng, Weine (1982) đề nghị giảm chiều dài làm việc 0,5mm (cách chóp 1,5mm), trong khi Guldener (1985) đề nghị tăng chiều dài làm việc thêm 0,5mm Pecchioni (1983) cũng đề nghị trám bít ống tủy quá chóp trong trường hợp tủy hoại tử Theo Buchanan (1996) thì không cần quan tâm đến tủy viêm, hay hoại tử có thể sửa soạn ống tủy và trám bít ống tủy trong 1 lần với cùng chiều dài làm việc

PHẦN 2: CÁC NGHIÊN CỨU

NGHIÊN CỨU THỐNG KÊ/ NGHIÊN CỨU DỌC

- Strindberg (1956) thực hiện nghiên cứu lâm sàng, theo dõi hơn 10 năm trên 775 ca điều trị

tủy, ông kết luận tỷ lệ thành công cao nhất khi trám bít ống tủy cách chóp XQ 1mm Các

nghiên cứu của Mayer & Ketterl (1958), Ketterl (1965), Molven (1976), Kerekes & Tronstad (1979), Kerekes (1980) cũng đưa ra kết luận tương tự.

- Swartz (1983) theo dõi 1007 răng chữa tủy với 1770 ống tủy, đã kết luận thất bại do trám bít

ống tủy quá chóp gấp 4 lần so với trám bít ống tủy cách chóp

- Marin (1989) nghiên cứu hồi cứu sau 5 năm trên 1200 chân răng điều trị tủy, ông xác nhận:

trám bít ống tủy cách chóp XQ 0,5-1mm có tỷ lệ thành công cao nhất có ý nghĩa Khi trám bít ống tủy đến chóp hay qua chóp XQ thì tỷ lê lành thương hoàn toàn giảm đáng kể và tỷ lệ thất bại gia tăng

- Sjogren (1990), Smith (1993), Friedman (1995), Sjogren (1996) nhấn mạnh rằng tỷ lệ

chữa tủy thành công cao nhất khi trám bít giới hạn trong ống tủy, không quá chóp

- Sjogren (1990) nhận thấy tỷ lệ chữa tủy thành công ở các chân răng tủy hoại tử và có sang

thương quanh chóp là 94% khi sửa soạn - trám bít ống tủy cách chóp < 2mm Tỷ lệ này giảm xuống còn 75% khi trám bít quá chóp Smith (1993) tỷ lệ thành công khi trám bít cách chóp trên XQ < 2mm, khi trám bít quá chóp tỷ lệ thành công giảm còn 75% Friedman (1995) tỷ lệ thành công là 82% khi trám bít không qua chóp, 56,7% khi trám bít quá chóp

- Odesjo (1990) ghi nhận có 24,5% các chân răng sau chữa tủy phát triển sang thương quanh

chóp Buckley & Spangberg (1995) nhận thấy có 31,3% chân răng đã chữa tủy có sang thương quanh chóp, và 43% chân răng trám bít qua chóp phát triển sang thương quanh chóp Trong 1 nghiên cứu gần đây trên cộng đồng người Đức ở thành thị, Weiger (1997) cho thấy hơn 61% chân răng đã chữa tủy có sang thương quanh chóp trên XQ, chi có 14% được đánh giá là thành công

Những nghiên cứu trên đều xác nhận trám bít ống tủy không thích hợp và quá chóp là nguyên nhân gây ra bệnh lý quanh chóp; đồng thời khẳng định sửa soạn và trám bít đúng, cách chóp răng trên XQ đạt được tỷ lệ thành công cao nhất.

Những tác giả khác cổ súy việc trám bít qua vùng thắt chóp không có dữ liệu để so sánh bao gồm: số ca cần thiết với những loại khác nhau và khoảng thời gian theo dõi để chứng minh vấn đề này.

BẰNG CHỨNG VỀ GỈAI PHẪU HỌC

- Preiwerk (1903) là người đầu tiên mô tả sự nối với nhau của hệ thống ống tủy Sau đó, Hess

(1917) thực hiện nghiên cứu về tính phức tạp, đa dạng của hệ thống ống tủy (hình 3) Kuttler (1955) tiến hành đo khoảng cách giữa lỗ chóp và chóp răng giải phẫu

Hình 3: Các ống tủy nối nhau hình thành hệ thống ống tủy rất phức tạp (Nguồn: TR Pitt Ford, 2004)

- Gutierres (1995) dùng kính hiển vi điện tử quét (SEM) khảo sát vị trí lỗ chóp so với chóp

răng giải phẫu và nhận thấy hầu hết các lỗ chóp thường nằm lệch trục và cách chóp răng giải phẫu từ 0,2 -3,8 mm; có từ 1-6 lỗ chóp ở mỗi chân răng

Thông thường ống tủy chính ở 1/3 chóp thường phân nhánh dạng delta (hình 4)

Hình 4: phân nhánh dạng delta ở 1/3 chóp (Nguồn: Nguồn: TR Pitt Ford, 2004)

Vì hình thể giải phẫu vùng chóp như nêu trên, nên vị trí giới hạn ở chóp để sửa soạn và trám bít là vùng thắt chóp, mà nó thường cách chóp trên XQ từ 1-2mm, đôi khi cách chóp 3-4mm (Ricucci 1990, 1991; Gutierrez 1995).Tuy nhiên, theo Langeland (1996) thì không nên đưa ra 1 khoảng cách cách chóp trên XQ nhất định nào đó vì khoảng cách này rất thay đổi.

BẰNG CHỨNG MÔ BỆNH HỌC/ VI TRÙNG HỌC

- Hess (1917), Davis (1922) nhận thấy khi điều trị tủy sống, tỷ lệ thành công của lấy tủy 1

phần cao hơn so với lấy tủy toàn phần

- Nygaard- Osby (1939, 1944) thực hiện nghiên cứu mô bệnh học và lâm sàng trên 20 răng

người; ông kết luận: khi điều trị tủy sống nên để lại 1 phần mô tủy vùng chóp - lấy tủy 1 phần cho tỷ lệ thành công cao nhất

- Law (1962) thực hiện lấy tủy 1 phần, cách chóp XQ 2mm trên 8 răng tủy sống, sau đó từ 19

đến 126 ngày, ông khảo sát mô học và nhận thấy có 7/8 ca thành công

- Engstrom & Spangberg (1967) tiến hành lấy tủy 1 phần trên 12 cặp răng đối xứng, các

răng trên phần hàm này được trám bít bằng CH (Calcium Hydroxide) trôn với nước muối sinh lý, phần hàm đối diện được trám bít bằng Chloropercha và gutta-percha Sau từ 4 đến 29 tuần, răng được nhổ và khám mô học Họ kết luận rằng sự lành thương tốt nhất khi lấy tủy cách chóp 1-2mm

- Selzer (1968) nghiên cứu trên 27 răng không sâu ở người và 24 răng không sâu ở khi Ống

sửa soạn ống tủy trên 12 răng người và 12 răng khi, cách chóp từ 2-10 mm Trong 15 răng người và 12 răng khi còn lại, ông sửa soạn ống tủy qua chóp vài millimet Sau đó, ở răng người ông cắt chóp và lấy mô quanh chóp để theo dõi mô học với khoảng cách thời gian nhất định lên đến 360 ngày Ở răng khi, sau từ 1 tuần đến 6 tháng ông giết khi và khảo sát mô học

mô quanh chóp Ông nhận thấy phản ứng mô quanh chóp trong trường hợp sửa soạn cách chóp là nhẹ hơn so với qua chóp

- Trong 1 nghiên cứu sau đó cũng trên răng người và khi nhưng ông có trám bít ông tủy, Selzer (1969) xác nhận: “khi lấy tủy sống, sửa soạn và trám bít cách chóp cho kết quả lành thương tốt nhất; trám bít qua chóp gây phản ứng viêm quanh chóp kéo dài vì vật liệu trám bít là chất kích thích liên tục”

Tóm lại, nhiều nghiên cứu mô học đã chứng minh là: khi điều trị tủy sống thì lấy tủy cách chóp cho kết quả lành thương tốt hơn lấy tủy qua chóp Trong trường hợp tủy hoại tử thì chưa có sự nhất trí như trong trường hợp tủy sống, vì có ít nghiên cứu về mô học điều trị tủy hoại tử.

DIỄN TIẾN CỦA THOÁI HÓA TỦY

Sự phát triển và tiến triển của của bệnh lý tủy về mặt sinh –bệnh học là liên tục, không có giai đoạn mặc dù tốc độ có thể thay đổi Theo Anderson (1981) thì không có sự tương quan xác định giữa dấu chứng lâm sàng và phân loại mô bệnh học phức tạp bệnh lý tủy

- Mức độ viêm giảm từ tủy thân về phía chóp, nhiều trường hợp tủy thân đã hoại tử hoàn toàn nhưng tủy chóp răng vẫn còn sống hay chi viêm 1 phần trong thời gian dài Những răng tuy có sang thương quanh chóp nhưng mach máu và thần kinh phần tủy chóp răng phần còn sống (Langeland, 1987) Quan sát mô học trong những trường này cho thấy: tế bào viêm cấp hiện diện nhiền nhất ở phần tủy thân, tế bào viêm mãn ở phần tủy kế tiếp và phần tủy chóp không viêm, còn sống Giải thích hiện tượng sinh học trên nhiều tác giả cho rằng sản phẩm phân hủy của tủy thân, sản phẩm phân hủy của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn, được chuyển đến mô quanh chóp (qua nhiều lỗ chóp); tuần hoàn máu vùng chóp phong phú: có nhiều mạch máu đi vào và

ra qua các lỗ chóp (Barnes &Langeland, 1966; Walton & Langeland 1978)

- Theo Wang & Stashenko (1991) thì sự hình thành sang thương quanh chóp theo cơ chế

miễn dịch bệnh lý, khi loại bỏ các yếu tố kích thích trong ống tủy thì sang thương quanh chóp sẽ lành thương

Từ diễn tiến của tủy thoái hóa trên dẫn đến kết quả logic về lâm sàng là giới hạn sửa soạn ống tủy ngay vùng thắt chóp, cách chóp trên XQ, ngay cả khi có sang thương quanh chóp.

PHẦN III- KẾT LUẬN VÀ KINH NGHIỆM

Khuyến cáo sửa soạn và trám bít ngay vùng thắt chóp dựa trên những nguyên tắc lành thương là: cắt đứt mô (lấy tủy) tại vị trí mà tạo vết thương nhỏ nhất (vùng thắt chóp) sẽ tạo điều cho việc lành thương tốt hơn Vị trí giải phẫu vùng thắt chóp không thể xác định 1 cách chính xác trên lâm sàng Vị trí này có thể cách chóp giải phẫu 3,8mm (Gutierrez 1995), vì vậy không thể

xác lập 1 khoảng cách trung bình hằng định giữa vùng thắt chóp và chóp răng trên XQ.

Luôn nhớ là đo chiều ống tủy chứ không phải đo chiều dài chân răng Bất kỳ loại sealer trám bít ống tủy nào hay gutapercha cũng là tác nhân kích thích gây phá hủy mô, viêm, và tiêu vùng quanh chóp Lưu ý là lỗ chóp là mặt nghiêng (vát), nên khi thấy trám bít cách chóp trên

XQ ở vách này của ống tủy nhưng lại là quá chóp ở vách khác của ống tủy (hình 6 và 7)

Hình 6 a, b: R 21, trám bít ống tủy cách chóp XQ

Hình 6c: Cắt chóp R21 ở hình 6a,

b theo chiều ngoài trong, quan sát dưới KHV nhận thấy vật liệu trám bít qua lỗ chóp ở vách

ngoài của ống tủy (mũi tên); Hình 6 c: vùng tiêu ngót và sự hiện tế bào viêm + hủy cốt bào và các hạt sealer ở vùng chóp (Nguồn: Ricucci &Langeland, 1998)

Điều trị tủy hoại tử hay tủy viêm việc sửa soạn và trám bít ống tủy chỉ nên giới hạn tại vùng thắt chóp, một khi loại bỏ nguồn gốc nhiễm khuẩn từ ống tủy thì mô hoại tử vùng chóp sẽ được loại trừ nhờ hệ thống tuần hoàn từ

mô nha chu và phản ứng của cơ thể đối với vật ngoại lai

KẾT LUẬN

1 Tiên lượng tốt nhất của chữa tủy là sửa soạn sạch và trám bít ống tủy kín theo 3 chiều đến vùng thắt chóp.

2 Tiên lượng xấu nhất của chữa tủy là sửa soạn và trám bít ống tủy quá vùng thắt chóp.

3 Tiên lượng xấu thứ hai của chữa tủy là sửa soạn và trám bít ống tủy cách vùng thắt chóp hơn 2mm.

4 Khoảng cách từ vùng thắt chóp đến lỗ chóp là 1 biến số rất thay đổi, không thể xác lập 1 hằng số trung bình cho mọi trường hợp.

5 Không có sự khác biệt khi điều trị tủy viêm hay tủy hoại tử khi xác định chiều dài làm việc.

KINH NGHIỆM

1- Khi điều trị tủy hoại tử cần thận trọng khi sửa soạn ống tủy, không đưa

chất hoại tử/vi khuẩn từ ống tủy vào mô quanh chóp vì sẽ gây sưng, đau (flare up) Nên thực hiện việc sửa soạn ống tủy thành 2 lần: lần 1 chỉ nên làm sạch 2/3 trên của ống tủy; lần 2 mới làm sạch phần còn lại

2- Khi có sang thương quanh chóp (nhất là có dịch viêm ở phần chóp, khó làm khô ống tủy ở 1/3 chóp) nên đặt Calcium hydroxide vào ống tủy trong

1 khoảng thời gian từ 2-8 tuần, tạo sự thuận lợi cho quá trình lành thương vùng quanh chóp

3- Việc xác định chiều dài ống tủy cần thực hiện với nhiều cách phối hợp như đã đề cập trong bài xác định chiều dài ống tủy

Công thức xác định chiều dài ống tủy: WL= Kiến thức giải phẫu vùng chóp + phim XQ tốt + quan sát đầu trâm + định vị chóp + cảm giác xúc giác + cone giấy

Một số hình ảnh minh họa từ nghiên cứu mô học của Ricucci và Langeland, 1998.

Hình 7: a) R22 có sang thương quanh chóp, trám bít quá chóp

b) sau 6 năm; c và d)cắt chóp và xem dưới KHV: vật liệu trám bít quá chóp

và mô hạt viêm quanh vùng tiêu của vật liệu qua chóp

Hình 7d: