bệnh học cơ bản về bướu tiền liệt tuyến

tham khảo Tăng sản tuyến tiền liệt là gì? Đây là thắc mắc của rất nhiều người, đây được coi là thuật ngữ chỉ bệnh của nam giới ở độ tuổi trung niên. Bệnh còn có tên gọi khác như phì đại tuyến tiền liệt (u xơ tuyến tiền liệt) làm ảnh hưởng khá lớn đến chất lượng đời sống tình dục của người bệnh cũng như những phiền toái trong cuộc sống.

BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT

TUYẾN

 Vị trí

 Hình thể

 Sự cấp máu

 Phân vùng (Theo McNeal )

Sơ lược về giải phẫu

Nguyên nhân

 Giả thuyết về hormon:

Vai trò của adrogen

Vai trò của estrogen

 Giả thuyết khác:

Sự tăng sinh của tế bào tuyến và mô

nền

Vai trò của yếu tố tăng trưởng

Vi chấn thương vùng niệu đạo TLT

Giải phẫu bệnh

 Đại thể: Theo Randall

 ở thùy giữa: 30%

 ở thùy bên: 15%

 ở thùy giữa và bên( 3 thùy ): 23%

 ở mép sau( cổ BQ): 15%

 ở mép sau và bên ( cổ BQ): 17%

Giải phẫu bệnh

 Vi thể: Theo tác giả Trần Văn Sáng

 Tổ chức sợi chiếm trung bình 60%

 Tổ chức tuyến chiếm trung bình 20%

 Tổ chức cơ chiếm trung bình 20%

 Khi BLTLT gây bế tắc đường tiểu dưới,

diễn tiến qua 3 giai đọan:

 Giai đoạn bù trừ có hiệu quả

 Giai đoạn bù trừ kém hiệu quả

 Giai đoạn biến chứng

Diễn tiến tự nhiên của phì đại

tuyến tiền liệt

 diễn tiến chậm:

 thể tích tuyến tiền liệt tăng lên thêm 1-2

cm3

 lưu lượng dòng tiểu tối đa giảm đi

0,2ml/giây

 55% bệnh nhân ngày càng nặng hơn

 30% bệnh nhân có triệu chứng không đổi

 15% bệnh nhân có sự cải thiện

 giai đoạn sớm:

Tuyến tiền liệt to lên  tia nước tiểu yếu 

Cơ chóp bàng quang phì đại khối lượng cơ

trơn và mô liên kết  70% bệnh nhân có

sự giản nở cơ chóp bàng quang

 Giai đoạn muộn:

khả năng tống thoát nước tiểu của bàng

quang giảm nặng gây ra bí tiểu mạn tính

và có thể bị từng đợt bí tiểu cấp

 Các yếu tố nguy cơ gây bí tiểu cấp:

 Bướu lớn

 PSA cao

 Thể tích nước tiểu tồn lưu > 200ml

 Lưu lượng dòng tiểu tối đa, 20ml/ giây

Triệu chứng cơ năng:

 Triệu chứng tắc nghẽn:

 Phải rặn khởi động khi tiểu

 Tia nước tiểu yếu

 Tiểu phải rặn, tiểu ngưng giữa dòng

 Thời gian tiểu kéo dài

 Cảm giác tiểu không hết

 Bí tiểu cấp.

 Triệu chứng kích thích:

 Tiểu nhiều lần

 Tiểu gấp

 Tiểu đêm

 Tiểu gấp không kiểm soát

BẢNG ĐIỂM IPSS

Trong tháng vừa qua, có bao nhiêu lần ông có các dấu hiệu

Hoàn toàn không

<1/5 số lần <1/2 số lần =1/2 số lần >1/2 số lần Luôn luôn

1 cảm giác tiểu không

2 Phải đi tiểu lại dưới

3 tiểu bị ngắt giữa

4 Mắc tiểu không nhịn

5 tia nuớc tiểu yếu 0 1 2 3 4 5

6 Phải rặn mới tiểu

7 Đêm ngủ phải thức

dậy tiểu mấy lần

0 lần 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần

Kết quả IPSS

 Từ 0 đến 7 điểm: rối lọan nhẹ, được

khuyến cáo là nên chờ đợi và theo dõi

 Từ 8 đến 19 điểm: rối lọan trung bình, nên

đánh giá thêm bằng các xét nghiệm

chuyên sâu và/ hoặc tiến hành điều trị

 Từ 20 đến 35 điểm: rối lọan nặng, nên chỉ

định cho điều trị ngoại khoa

BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ VỀ

CHẤT LƯỢNG SỐNG

Hoan

nghinh Tốt Được Tạm được Khó khăn Khổ sở Không chịu

được

Chất lượng cuộc sống được điểm số từ 1 đến 6

1-2: nhẹ

3-4: trung bình

5-6: nặng

BẢNG BII (BPH Impact Index)

 1 Trong tháng vừa qua, vấn đề đi tiểu có làm

cho cơ thể của ông đau đớn hay không?

0) không 1) Rất ít

2) Có khó chịu 3) Có khó chịu nhiều

 2 Trong tháng vừa qua, vấn đề đi tiểu có làm

cho ông lo lắng về sức khỏe hay không?

0) không 1) Rất ít

2) Có 3) Lo lắng nhiều

 3 Trong tháng vừa qua, vấn đề đi tiểu có làm

cho ông khó chịu hay không?

0) không 1) Rất ít

2) Có khó chịu 3) Có khó chịu nhiều

 4 Trong tháng vừa qua, có bao nhiêu lần

vấn đề đi tiểu ảnh hưởng làm cho ông

không sinh hoạt được bình thường?

0) không lần nào 1) Rất ít

2) Có một số lần 3) Nhiều lần

4) Luôn luôn ảnh hưởng

BẢNG BII (BPH Impact Index)

Với tổng số điểm là 13 Nếu tổng điểm ≥ 5: cuộc

sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng rất nhiều

Triệu chứng thực thể:

 Khám tổng quát

 Thăm khám trực tràng

 Khám bụng

Cận lâm sàng

 Các xét nghiệm căn bản

 PSA ( Prostate Specific Antigen)

 Siêu âm TLT

 Đo lượng nước tiểu tồn lưu (RU, RUV, PVR )

 Niệu dòng đồ ( Uroflowmetry )

 Aùp lực đồ BQ (Cystomanogram )

 Nội soi niệu đạo BQ

 X quang hệ niệu nội TM (UIV)

PSA ( Prostate Specific Antigen)

 Kháng nguyên đặc hiệu TLT (Glucoprotein

protease )

 Mỗi gram mô tuyến tiền liệt phì đại lành tính

làm tăng nồng độ PSA lên 0,3ng/l

 Giá trị bình thừơng < 4ng/ml

 PSA càng cao thì khả năng ác tính càng nhiều:

nguy cơ ung thư TTL là 20-25% nếu

PSA>4ng/ml; nguy cơ tăng vọt >50%ng/l nếu

PSA>10ng/ml

Đo lượng nước tiểu tồn lưu (RU,

RUV, PVR )

 Đo qua hình ảnh X quang BQ xuôi dòng (UIV)

 Đặt thông niệu đạo – BQ: chính xác hơn nhưng

xâm phạm và nguy cơ nhiễm trùng

 Đo qua siêu âm:

 < 20 ml: bình thuờng

 30 -50 ml: bế tắc nhẹ

 50-100 ml: bế tắc trung bình

 > 100 ml:bế tắc nặng

Niệu dòng đồ ( Uroflowmetry )

 thể tích nước tiểu tống thóat trong 1 đơn vị thời

gian, phản ánh chức năng cơ chóp BQ, sự mở

rộng cổ BQ và sự thông suốt của niệu đạo

 Đây là phương pháp đánh giá khách quan,

không xâm phạm

 Tốc độ dòng tiểu cực đại Qmax là thông số quan

trọng nhất

 Không phân biệt được tình trạng suy cơ chóp

bàng quang với tắc nghẽn cổ bàng quang do phì

đại TTL

Aùp lực đồ BQ (Cystomanogram )

 Dùng đánh giá trương lực và sức co bóp

của cơ chóp BQ

 Aùp lực BQ lúc đổ đầy và co bóp bình

thuờng đạt khoảng 80-90 cm nước

 Trong bế tắc, áp lực qua CMG bình

thường họăc tăng vừa Aùp lực BQ thấp

hoặc gia tăng quá mức có thể do hỗn lọan

thần kinh

Nội soi niệu đạo BQ

 Chỉ thực hiện trong những trường hợp khó

khăn trong chẩn đoán

 khảo sát tình trạng niệu đạo TLT, BQ

(niêm mạc, cột hõm, túi thừa, sỏi, 2 miệng

niệu quản )

X quang hệ niệu nội TM (UIV)

 Nhằm khảo sát những biến chứng đường

tiểu trên, thực hiện khi hình ảnh siêu âm

cho thấy bất thường ở thận và niệu quản

Chẩn đoán phân biệt

 các bệnh lý nội thần kinh: Parkinson, tai

biến mạch máu não…

 ung thư TLT, ung thư BQ

 Nhiễm trùng niệu, viêm BQ kẽ, lao

niệu

 sỏi BQ

 các bệnh lý gây bế tắc dòng tiểu: hẹp

niệu đạo, xơ hóa cổ BG, bất đồng vận cơ

chóp BQ, cơ thắt niệu đạo

Biến chứng

 bí tiểu cấp

 bí tiểu mạn

 căng chướng BQ với hiện tượng tiểu không kiểm soát

do tràn đầy

 nhiễm trùng niệu tái đi tái lại

 tiểu máu

 ngược dòng BQ niệu quản

 viêm đài bể thận ngược chiều

 suy thận

 sỏi BQ

 túi thừa BQ

Điều trị

 quyết định điều trị tùy thuộc vào

 Độ nặng của các triệu chứng rối lọan

đường tiểu và diễn tiến của bệnh

 Mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc

sống

 Lưu lượng dòng tiểu và thể tích nước

tiểu tồn lưu

 Thể tích bướu và trị số PSA

Điều trị nội khoa

 rối lọan đường tiểu nhẹ (IPSS ≤ 7) nên

theo dõi không cần điều trị

 bệnh nhân có rối lọan đường tiểu trung

bình ( IPSS 8-19 điểm )

 đánh giá lại các triệu chứng rối lọan

đường tiểu

 đo lưu lượng dòng tiểu mỗi 3- 6 tháng

 thử lại PSA mỗi 6-12 tháng

Chống chỉ định điều trị nội khoa

 Bí tiểu cấp trở lại sau khi đã đặt thông

niệu đạo lưu và dùng thuốc ức chế alpha

 Bí tiểu mạn, nước tiểu tồn lưu > 300ml

 Suy thận do phì đại TTL

 Tiểu máu tái đi tái lại

 Nhiễm trùng niệu tái đi tái lại

 Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang

Các loại thuốc điều trị

Thuốc Thời gian có

tác dụng Cơ chế tác dụng Tác dụng phụ

Ức chế

5α-reductase

3-6 tháng Giảm thể tích của

bướu Cải thiện tắc nghẽn Giảm nguy cơ bí tiểu

Rối lọan cương (3-5%)

Giảm ham muốn (3-4%)

Nhũ hóa tuyến vú Ưùc chế α1 2-4 tuần Dãn cơ trơn bướu

Cải thiện tắc nghẽn

Hạ huyết áp tư thế (3-5%)

Chóng mặt, nhức đầu Thảo dược vẫn chưa có những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để

chứng minh có hiệu quả.

Điều trị ngọai khoa

 Chỉ định:

 Bí tiểu cấp không cải thiện sau khi đặt thông

niệu đạo và điều trị nội khoa.

 Bí tiểu mạn.

 Nhiễm trùng tiểu họăc tiểu máu tái phát

 Sỏi BQ

 Suy thận do BLTLT

 Túi thừa lớn ở BQ

 Thất bại với điều trị nội khoa

Các phương pháp điều trị ngoại

khoa:

 Cắt đốt nội soi (Transurethral Resection of

Prostate – TURP)

 Xẻ TLT ( transurethral Incision of Prostate

– TUIP )

 Mổ mở bóc bướu

 Các phương pháp điều trị ít xâm hại khác:

 Dùng sóng siêu âm hội tụ cường độ cao

(High Intensity focused Ultrasound – HIFU)

 Bốc hơi bằng laser Nd:YAG (VLAP- visual

laser ablation of the prostate)

 Bốc hơi bằng kim (transurethral needle of

ablation – TUNA)

 Liệu pháp nhiệt vi sóng qua ngả niệu đạo (

transurethral microwave thermotherapy)

 Điều trị bằng nhiệt tạo ra từ nước

(WIT-Water-induced thermotherapy)

 Nong TLT bằng bóng

 Đặt gia đỡ bên trong TLT

Cắt đốt nội soi (Transurethral

Resection of Prostate – TURP)

 95% BLTLT có chỉ định can thiệp phẫu

thuật được thực hiện bằng TURP

 Phẫu thuật nhẹ nhàng hơn, thời gian nằm

viện ít hơn và tỷ lệ biến chứng ít hơn so

với mổ mở

 Sau phẫu thuật, khoảng 70-90% bệnh

nhân cải thiện triệu chứng rối loạn đường

tiểu rất rõ rệt

Các biến chứng của TURP

 xuất tinh ngược dòng 75%

 Bất lực 5-10%

 Tiểu không kiểm soát 1%

 Chảy máu

 Thủng vỏ bao TLT

 Hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang 3,7%

 Tử vong <0.5%

 Thủng bàng quang: do máy cắt hoặc bàng quang căng

quá mức, 90% có thể điều trị bảo tồn

 Hội chứng sau TURP

Mổ mở bóc bướu

 Chỉ định

 Khi TLT quá lớn trên 60-100g (tùy

kinh nghiệm phẫu thuật viên)

 Khi có tình trạng sỏi BQ lớn và túi thừa

BQ kèm theo

 Các phương pháp mổ mở:

 Mổ bóc bướu qua đường sau xương mu

(PT Millin)

 Mổ bóc bướu qua đường trên xương mu

(Hryntschak )

 Mổ bóc bướu qua ngã tầng sinh môn

(PT YOUNG )