Điều trị tụt lợi kết hợp với mòn cổ răng

Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage.. Soft tissue augmentation of previously restore

i u tr t t l i k t h p v i mòn c r ng

Ng i chia s : Bàn Ch i ánh R ng

“Hãy là m t con tem, g n ch t vào m c tiêu cho t i khi đ n đích” Tóm t t.

T t l i n ng n k t h p v i t n th ng mòn c r ng khá th ng g p trong c ng đ ng Có

m t s ph ng pháp đi u tr ph u thu t và / ho c ph c h i đã đ c đ ngh đ s a ch a

nh ng t n th ng này Bài vi t này báo cáo vi c đi u tr m t tr ng h p t t l i k t h p v i

t n th ng mòn c r ng trên nhi u r ng liên ti p Ph ng pháp đi u tr bao g m ph u thu t ghép mô liên k t d i bi u mô (SCTG) k t h p v i v t di chuy n v phía thân r ng trên n n

1 b m t chân r ng đã đ c ph c h i Thành công c a li u pháp ph c h i / ph u thu t này

đ c kh ng đ nh nh ng d u hi u: không ch y máu khi th m khám, không có túi nha chu, hình thái và màu s c l i bình th ng Sau 18 tháng theo dõi, b nh nhân đã n đ nh v lâm sàng, tình tr ng che ph chân r ng và s c kh e nha chu t t Th m m thì tuy t v i và

b nh nhân r t hài lòng v i k t qu đi u tr

T ng quan

T t l i đ c hi u là s di chuy n c a b l i v phía chóp, có th xu t hi n trên m t hay nhi u b m t c a r ng Các nguyên nhân có th g p bao g m b nh lý nha chu, tác đ ng c

h c c a vi c ch i r ng quá m c, di chuy n r ng không đ c ki m soát trong ch nh nha,

ph c h i không t t, r ng m c l ch, ho c do b kéo b i các phanh T t l i làm chân r ng l

ra, có th d n đ n r ng nh y c m, mài mòn (abrasion) chân r ng, n mòn (erosion) hóa

h c, sâu chân r ng và nh h ng t i th m m Trong nhi u tr ng h p, các t n th ng c

r ng bao g m c chân r ng và thân r ng, d n t i làm m t đ ng n i men - cement

T t l i n ng n k t h p v i t n th ng sâu ho c mòn c r ng do ch i r ng không đúng r t

th ng g p trong th c hành nha khoa i u tr b ng các ph u thu t l i - niêm m c kinh

đi n có th ch ng ch đ nh vì vi c làm nh n chân r ng quá sâu có th gây h i cho r ng S

k t h p c a m t v t li u ph c h i dán v i che ph b ng ph u thu t có th là gi i pháp

Dragoo [9] đã th y r ng các v trí t n th ng c r ng d i l i, sau khi đ c ph c h i b ng resin-modified GIC, có mô nha chu kh e m nh v i bám dính t t vào b m t chân r ng, không ch y máu khi th m khám và đ sâu rãnh l i t i thi u V mô h c, tác gi này c ng quan sát th y có s bám dính c a các nguyên bào s i và mô liên k t lên b m t ph c h i

Alkan và cs [10] c ng đ t đ c k t qu lâm sàng t t khi đi u tr t t l i b ng cách đ t m nh ghép SCTG trên n n chân r ng đã ph c h i b ng resin-modified GIC Các tác gi báo cáo có

s gi m đ sâu túi l i và không có d u hi u viêm nhi m trên lâm sàng

Các nghiên c u g n đây [11.12] đã báo cáo nh ng thành công v lâm sàng và mô h c khi s

d ng các lo i v t li u ph c h i khác nhau (resin-modified GIC ho c microfilled composite)

đ ph c h i t n th ng mòn/sâu c r ng tr c khi che ph b ng ph u thu t

M c đích c a bài báo này là đ báo cáo vi c s d ng SCTG k t h p v i v t đ y v phía chóp

đ đi u tr t t l i k t h p v i mòn c r ng trên nhi u r ng k c n

Case lâm sàng

B nh nhân nam 56 tu i đ c chuy n t i bác s nha chu, than phi n v m t th m m vùng

r ng sau hàm trên Khám th y r ng 13, 15 có t t l i lo i I Miller, r ng 14, 16 t t l i lo i II Miller các r ng 14, 15 và 16, t t l i có k t h p v i sang th ng mòn c r ng sâu 2mm (Hình 1) Các t n th ng c r ng n m c chân và thân r ng Rãnh l i nông, ch y máu khi

th m khám C n nguyên đ c cho là k thu t ch i r ng không đúng

Hình 1

B nh nhân đ c đi u tr kh i đ u v i vi c l y cao r ng, làm nh n thân r ng và h ng d n

v sinh r ng mi ng 4 tu n sau, ti n hành đi u tr ph c h i cho các t n th ng mòn c

r ng Cách ly b ng đê cao su, etching men, ngà b ng acid phosphoric 35% trong 15 và 30 giây, r a 30 giây, th m khô Các xoang đ c trám b ng Single Bond c a 3M và Durafill VS

c a Heraeus Kulờer (Hình 2a)

Hình 2

10 ngày sau, ti n hành ph u thu t che ph các chân r ng b l b ng SCTG k t h p v i v t

đ y v phía chóp Sau khi sát trùng, gây tê, r ch 1 đ ng trong rãnh l i t r ng 14 đ n

r ng 17, r ch d c 1 đ ng phía g n r ng 14 , l t v t bán ph n (partial - thickness flap)

T o 1 đ ng h m (tunnel divulsion) t đ ng r ch d c phía g n r ng 14 và đ ng r ch trong rãnh l i r ng 13, b o toàn nhú l i (gai n u) (Hình 2b) Ph n chân r ng l ra đ c làm nh n Các ph c h i composite đ c đánh bóng c n th n và làm nh n b ng m i hoàn t t carbide nhi u rãnh v i n c mu i b m r a "t t ga" Hoàn t t sau cùng b ng các đ a đánh bóng có nhôm oxide

M t m nh ghép mô liên k t t thân đ c l y t kh u cái theo ph ng pháp đ ngh b i Bosco và Bosco[14] Dùng ch vicryl 5.0 khâu m nh ghép M nh ghép đ clu n vào đ ng

đ c c đ nh b ng các m i khâu nén, che ph 1 ph n các chân r ng đã ph c h i Nh v y,

v t đ c đ y v phía thân r ng, t i m nh ghép, che ph nó hoàn toàn, c đ nh b ng các

m i khâu r i và m i treo hình ch Y ng r ch d c đ c đóng b ng các m i khâu r i Sau

đó vùng m đ c đ p b t b ng nha chu

Sau ph u thu t, BN đ c dùng thu c gi m đau (Paracetamol 750mg m i 6h), kháng sinh (Amoxycillin 500mg m i 8h trong 7 ngày), ki m soát m ng bám b ng Chlorhexidine

gluconate súc mi ng 12h 1 l n trong 14 ngày Thay b ng nha chu sau 7 ngày, b b ng +

c t ch sau 14 ngày B nh nhân đ c ki m tra giám sát k tình tr ng v sinh r ng mi ng

Hình 3

Nh ng s li u lâm sàng nh m c đ l i t t, đ sâu túi l i, ch y máu khi th m khám đ c đo

đ c khi khám tr c m và sau m 2, 8 và 18 tháng 2 tháng sau ph u thu t, BN cho bi t đã hoàn toàn hài lòng v i k t qu th m m c a tr li u Không còn túi nha chu, không ch y máu khi th m khám (Hình 3a) Sau đi u tr 8 tháng (hình 3b) và 18 tháng (hình 3c), mô nha chu có hình thái và màu s c bình th ng ã có bám dính b sung x y ra t t (bám dính leo) gi a 2 th i đi m 8 và 18 tháng Ngoài ra, đ che ph chân r ng quan sát th y các r ng 13 đ n 16 là có th hài lòng đ c Không có túi nha chu, không ch y máu khi th m khám

Bàn lu n

Thành công c a các ph u thu t che ph chân r ng ph thu c vào 1 s y u t , nh vi c lo i

tr ho c ki m soát nguyên nhân t t l i, đánh giá x ng vùng k , l a ch n ph ng pháp

ph u thu t phù h p nh t

Các k thu t che ph chân r ng b ng mô m m có th b ch ng ch đ nh cho các chân r ng

có xoang sâu ho c sang th ng mòn c sâu quá 1 - 3mm[6,7] Các k thu t di chuy n mô

m m v phía thân r ng các vùng mòn c nhi u có th c n tr vi c ki m soát m ng bám

c a b nh nhân, và có th làm cho đi u tr ph c h i khó kh n h n M t khác, ph c h i các sang th ng mòn c , b n thân nó không th gi i quy t đ c v n đ th m m cho b nh nhân Vi c đi u tr ph c h i đ n thu n hay k t h p v i che ph chân r ng b ng mô m m,

cu i cùng, ph thu c vào quy t đ nh c a nhà lâm sàng

Trong ca này, t n th ng mòn c r ng sâu, k t h p v i t t l i n ng n là 1 tình hu ng khá

ph c t p Quy t đ nh che ph chân r ng b ng ph c h i k t h p v i ph u thu t nha chu đ c

đ a ra d a trên th c t là đ sâu c a sang th ng c r ng (kho ng 2mm) không cho phép làm nh n chân r ng (root planning) đ y đ Ngoài ra, khi b t đ u đi u tr , b nh nhân đã

đ c h ng d n cách ch i r ng không làm t n th ng mô nha chu và b m t chân r ng

Nh ng h ng d n này đ c t ng c ng trong m i bu i h n đi u tr và theo dõi

Vi c s d ng các v t li u dán đã cho th y tính t ng thích sinh h c trong ph c h i các t n

th ng mòn c / sâu r ng tr c khi che ph chân r ng b ng ph u thu t áp ng c a mô

nha chu v i các v t li u dán đã đ c nhi u tác gi nghiên c u Larato[17] đã ch ng minh s

s n sùi và v trí d i l i c a các ph c h i b ng nh a acrylic là y u t chính gây viêm l i Van Dijken và Sjöström18đã báo cáo r ng các v trí ph c h i v i resin-modified GIC,

compomer và nh a composite, d ch l i ti t ra nhi u h n các v trí không đ c ph c h i Dù sao thì, không th y nh ng khác bi t có ý ngh a th ng kê gi a các v trí ph c h i và không

ph c h i v m t ch s l i (GI) và ch s m ng bám (PI)

Martins và c ng s [11] đã phân tích ph n ng v m t mô h c c a mô nha chu v i các ph c

h i xoang V b ng composite và resin-modified GIC và đã quan sát th y s t ng thích sinh

h c c a t t c các lo i v t li u S lành th ng bi u hi n ch y u qua s hình thành d i

bi u mô chuy n ti p dài, không có bám dính c a mô liên k t và t o x ng m i trên các

ph c h i

M t nghiên c u khác [20] đánh giá đáp ng c a mô nha chu v i các mi ng trám Amalgam và resin-modified GIC d i l i r ng chó Ng i ta th y v i các mi ng trám amalgam, mô nha chu ti t d ch viêm nhi u h n so v i resin-modified GIC Ki m soát màng biofilm vi khu n làm gi m thi u ph n ng viêm h u h t các v trí ph c h i

M t nghiên c u lâm sàng g n đây[21]đã đánh giá vi c đi u tr t n th ng t t l i k t h p v i mòn c r ng b ng resin-modified GIC ho c microfilled composite k t h p v i ph u thu t v t

di chuy n v phía thân r ng Sau 6 tháng, tác gi nh n th y s che ph chân r ng đã n

đ nh và không gây h i đ n mô nha chu

case này, b nh nhân n đ nh v lâm sàng sau 18 tháng theo dõi Dù sao thì composite

c ng v ng vàng h n tr c các y u t v t lý (l c nhai, đ giãn n l p l i khi thay đ i nhi t

đ ) và hóa h c (d ch ngà, n c b t, th c n, s n ph m c a vi khu n ) trong môi tr ng

mi ng trong th i gian dài Các y u t này tác đ ng lên b m t r ng/ ph c h i gây ra nhi u

d ng thoái hóa c a các s i t collagen c ng nh thành ph n nh a [22] Ngoài ra, sau th i gian dài liên t c ti p xúc v i các y u t hóa h c, các v t li u nh a có th tr nên m m h n,

s n sùi h n, làm cho b m t c a chúng ch u đ c mài mòn t t h n[23] Do v y, c n có thêm các nghiên c u lâm sàng c t d c ng u nhiên có đ i ch ng v i c m u l n đ đánh giá tu i

th c a các v t li u dán c ng nh c a ph u thu t l i - niêm m c

Trong báo cáo này, SCTG là ph u thu t đ c l a ch n đ che ph chân r ng M c dù c n

ph i l y m nh ghép v trí khác, tác gi ch n k thu t này vì nó có t l thành công cao h n các k thu t khác[8,24]

Bám dính leo (creeping attachment) đ c hi u là s di chuy n d n d n c a b l i v phía thân r ng sau ph u thu t Hi n t ng này có th th y trong kho ng 1 đ n 12 tháng sau

ph u thu t, v i đ che ph trung bình kho ng 1mm Alkan và c ng s [10] đã cho th y có s bám dính t t x y ra sau SCTG trên n n chân r ng đ c ph c h i b ng GIC Trong ca này,

1 đi u khá thú v là bám dính t t c ng x y ra trên n n chân r ng ph c h i b ng

microfilled composite

case lâm sàng này, đi u tr thành công nh s góp m t c a nhi u y u t , trong đó có vi c làm nh n và đánh bóng composite, s h p tác c a b nh nhân trong vi c ki m soát m ng bám, và l a ch n ph u thu t phù h p nh t

K t lu n.

Báo cáo case lâm sàng này cho th y: Các r ng b t t l i n ng k t h p v i mòn c r ng sâu

có th đ c đi u tr thành công b ng ph u thu t l i - niêm m c k t h p v i nha khoa ph c

h i

Phân lo i t t n u theo Miller (1985)

 Lo i 1: v trí vi n n u ch a v t quá đ ng ti p n i niêm m c n u

 Lo i 2: v trí vi n n u v t quá ti p n i niêm m c n u, không b m t mô nha chu vùng k r ng

 Lo i 3: v trí vi n n u v t quá ti p n i niêm m c n u, mô nha chu vùng k r ng

b m t nh ng v n n m trên v trí tiêp n i niêm m c n u

 Lo i 4: v trí vi n n u v t quá ti p n i niêm m c n u, mô nha chu vùng k r ng

b m t đ n ngang/ d i v trí ti p n i niêm m c n u

( i m m c là đ ng ti p n i niêm m c n u: mucogingival junction -mcj)

Class 1 Class

2

Class 3 Class

4

So sánh 4 lo i trên lâm sàng :

Tài li u tham kh o:

1 Agudio G, Pini Prato G, Cortelllini P, Parma S Gingival lesions caused by improper oral hygiene measures Int J Periodontotics Restorative Dent 1987;7:52-65

2 Khocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use J Periodontol 1993;64:900-905

3 Trossello VK, Gianelly AA Orthodontic treatment and periodontal status J Periodontol 1979;50:665-671

4 Albandar JM, Kingman A Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and order in the United States, 1988-1994 J Periodontol

1999;70:30-43

5 Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage J Periodontol 2006;77:714-721

6 Mc Guire MK Soft tissue augmentation of previously restored root surfaces Int J

Periodontics Restorative Dent 1996;16:570-581

7 Camargo PM, Lagos RA, Lekovic V, Wolinsky LE Soft tissue root coverage as treatment for cervical abrasion and caries Gen Dent 2001;49:299-304

8 Anson D Periodontal esthetics and soft-tissue root coverage for treatment of cervical root caries Compendium Continuing Educ Dent 1999;20:1043-1052

9 Dragoo MR Resin ionomer and hybrid-ionomer cements: part II, human clinical and histologic wound healing, responses in specific periodontal lesions Int J Periodontics

Restorative Dent 1997;17:75-87

10 Alkan A, Keskiner I, Yuzbasioglu E Connective tissue grafting on resin ionomer in

localized gingival recession J Periodontol 2006;77:1446-1451

11 Martins TM, Bosco AF, Nóbrega FJO, Nagata MJH, Fucini SE Periodontal tissue response

to coverage of root cavities restored with resin materials: A istomorphometric studs in dogs J Periodontol 2007;78:1075-1082

12 Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti FH, Sallum AW, Sallum EA Coronally

positioned flap plus resinmodified glass ionomer restoration for the treatment of

gingival recession associated with non-carious cervical lesions: a randomized controlled clinical trial J Periodontol 2008;79:621-628

13 Miller PD Jr A classification of marginal tissue recession Int J Periodontotics Restorative Dent 1985;5:8-13

14 Bosco AB, Bosco JMD An Alternative Technique to the Harvesting of a Connective

Tissue Graft from a Thin Palate: Enhanced Wound Healing Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:133–139

15 Ando K, Ito K, Murai S Improvement of multiple facial gingival recessions by

non-surgical and supportive periodontal therapy: A case report J Periodontol 1999;70:909-913

16 Greenwell H, Bissada NF, Henderson RD, Dodge RJ The deceptive nature of root

coverage results J Periodontol 2000;71:1327-1337

17 Larato DC Influence of a composite resin restoration on the gingiva J Prosthet Dent 1972;28:402-404

18 Van Dijken JWV, Sjöström S Development of gingivitis around aged restorations of resin-modified glass ionomer cement, polyacid-modified resin composite (compomer) and resin composite Clin Oral Investig 1998;2:180-183

19 Konradsson K, Van Dijken JW Interleukin-1 levels in gingival crevicular fluid adjacent to restorations of calcium aluminate cement and resin composite J Clin Periodontol

2005;32:462-466

20 Gomes SC, Miranda LA, Soares I, Oppermann RV Clinical and histologic evaluation of the periodontal response to restorative procedures in the dog Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:39-47

21 Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC, Duarte, PM Coronally positioned flap for treatment of restored root surfaces: A 6 month clinical evaluation J Periodontol

2007;78:615-623

22 Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface Dent Mater 2008;24:90- 101

23 Correr GM, Alonso RC, Consani S, Puppin-Rontani RM, Ferracane JL In vitro wear of primary and permanent enamel Simultaneous erosion and abrasion Am J Dent

2007;20:394-399

24 Goldstein M, Nasatzky E, Goultschin J, Boyan B, Schwartz Z Coverage of carious roots