Do mũi xoang tiếp giáp với nhiều dây thần kinh và mạch máu nên các bệnh lý mũi xoang có thể gây nhiều biến chứng như viêm tai giữa mạn tính, viêm phếquản mạn tính, viêm họng mạn, viêm tấ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Sơ lược lịch sử hình thành và tình hình nghiên cứu bệnh lý mũi xoang 3
1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý mũi xoang 4
1.3 Các nhóm bệnh lý mũi xoang 7
1.4 Đặc điểm lâm sàng các nhóm bệnh lý mũi xoang được phẫu thuật 9
1.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính mũi xoang 11
1.6 Biến chứng các bệnh lý mũi xoang 11
1.7 Phẫu thuật mũi xoang 12
1.8 Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang 13
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1 Đối tượng nghiên cứu 15
2.2 Phương pháp nghiên cứu 15
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá 16
2.4 Phương pháp xử lý số liệu 21
2.5 Đạo đức nghiên cứu 21
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22
3.1 Đặc điểm lâm sàng và phân loại bệnh lý mũi xoang trước phẫu thuật 22
3.2 Quá trình chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang 28
Chương 4 BÀN LUẬN 35
4.1 Đặc điểm lâm sàng và phân loại các bệnh lý mũi xoang được phẫu thuật 35
4.2 Quá trình chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang 39
KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Mũi xoang là cơ quan đầu tiên của hệ hô hấp có nhiều chức năng như hô hấp,khứu giác, hộp cộng âm,… trong đó quan trọng nhất là làm ấm, làm ẩm, làm sạchkhông khí trước khi đi vào phổi, đây cũng là nơi tiếp nhận rất nhiều các tác nhângây bệnh [14] Hiện nay với sự phát triển của công nghiệp hóa, tình trạng ô nhiễmkhông khí do khí thải, khói thuốc lá, khói nhà bếp…đã làm gia tăng các bệnh lýđường hô hấp, đặc biệt là mũi xoang Bệnh lý mũi xoang có thể gặp ở mọi lứa tuổi,mọi địa dư, nhất là nơi có khí hậu thay đổi thất thường Tại Mỹ, tỷ lệ bệnh viêmmũi xoang chiếm 14,7% dân số và mỗi năm có khoảng 31 triệu người viêm mũixoang Theo thống kê của Viện Tai Mũi Họng Trung Ương thì bệnh lý mũi xoangchiếm tỉ lệ hơn 1/3 trong các bệnh lý tai mũi họng, tỷ lệ viêm xoang ở người ViệtNam là 2 - 5% [1], rất phổ biến trong nhân dân mà lứa tuổi thường gặp nhất làkhoảng 16 - 45 tuổi [23]
Do mũi xoang tiếp giáp với nhiều dây thần kinh và mạch máu nên các bệnh
lý mũi xoang có thể gây nhiều biến chứng như viêm tai giữa mạn tính, viêm phếquản mạn tính, viêm họng mạn, viêm tấy ổ mắt, áp xe não… [1] Đó là những biếnchứng ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân, thậm chí có thể đe dọa đến tính mạngnếu như không được chẩn đoán và điều trị sớm Tuy nhiên, phần lớn các bệnh lýmũi xoang diễn tiến dai dẳng điều trị nội khoa không đáp ứng nên việc dùng biệnpháp can thiệp xâm lấn để điều trị triệt để, phòng ngừa biến chứng nguy hiểm, trảlại chức năng mũi xoang cho bệnh nhân là nhiệm vụ hết sức quan trọng của y học[14] Phẫu thuật mũi xoang chiếm tỷ lệ khá lớn trong số các bệnh nhân được phẫuthuật tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Đa số cácphẫu thuật giải quyết các bệnh tích trong xoang đều tương đối an toàn, song các taibiến vẫn có thể xảy ra như trong bất kỳ một phẫu thuật nào khác Do đó, sự chămsóc cũng như theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang cũng góp phần đáng kểđến kết quả điều trị sau cùng cũng như chất lượng sống của bệnh nhân [35] Sựchăm sóc và theo dõi bệnh nhân còn tùy thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật và các taibiến có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, bao gồm nhét mèche mũi, rửa mũi
Trang 3xoang, hút chất xuất tiết, dùng thuốc, theo dõi tình trạng sưng nề, chảy máu, nhiễmtrùng… Quá trình này phải được thực hiện theo một quy trình chặt chẽ, phát hiệnsớm các biến chứng để xử trí kịp thời cũng như phòng ngừa bệnh tái phát [3] Phẫuthuật mũi xoang có tỷ lệ tái phát rất cao liên quan đến rất nhiều yếu tố trong đó có
sự góp phần của quá trình chăm sóc sau phẫu thuật [35]
Vì vậy, để tìm hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng cũng như góp phần nângcao chất lượng chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế”
Trang 4Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ MŨI XOANG
1.1.1 Thế giới
Những triệu chứng và các phương pháp điều trị bệnh lý mũi xoang đã nghiêncứu từ thế kỷ XVII, XVIII nhưng hiểu biết về bệnh cũng như điều trị vẫn còn nhiềuhạn chế
Theo báo cáo tại Hội Nghị chuyên gia tổ chức tại Strasbourg (Pháp) năm
1999 cho biết, mỗi năm có ít nhất 1 trong 7 người bị một đợt viêm mũi xoang do vikhuẩn như là nhiễm trùng tự phát hoặc thứ phát sau đợt cảm lạnh [6]
Năm 1978 khi Messerklinger (Áo) và Terrier (Thụy Sỹ) cùng độc lập công
bố các công trình của mình về phẫu thuật mũi xoang dưới sự dẫn đường của ống nộisoi [18]
Năm 1974 Schultz, Devillers; 1978 Courliss; 1979 Harrison, Stranc;Robertson đưa ra nhiều cách phân loại chấn thương mũi chung quy đều dựa vàomức độ, hướng của lực tấn công, tính chất và các dạng tổn thương mũi [29]
Năm 2009, tác giả Bhandary nghiên cứu mối liên quan giữa túi hơi cuốn giữa
và vẹo vách ngăn cho kết quả 87,5% bệnh nhân có túi hơi cuốn giữa kết hợp vớivẹo vách ngăn và túi hơi cuốn giữa có thể ảnh hưởng đến viêm xoang [30]
1.1.2 Trong nước
Võ Tấn (1989) đã khẳng định rằng với các viêm xoang cấp tính nên điều trịbằng nội khoa là chính, trong khi đó với viêm xoang mạn tính điều trị bằng thuốcđóng vai trò thứ yếu [20]
Năm 2004, theo tác giả Nguyễn Tư Thế khi nghiên cứu về dịch tễ và đặc điểmlâm sàng bệnh lý vẹo vách ngăn tại Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Trung ươngHuế thì lứa tuổi điều trị phẫu thuật tập trung cao nhất ở tuổi 21 – 30, bệnh có liênquan nhiều đến tiền sử chấn thương [25]
Trang 5Huỳnh Khắc Cường và cộng sự (2006) đưa ra những cập nhật trong chẩnđoán và điều trị viêm mũi xoang và polyp mũi [4].
Theo Phan Văn Dưng (2006) khi “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quảđiều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính được phẫu thuật tại Huế” cho thấy các triệuchứng về cơ năng và thực thể đều có tỷ lệ cao, kết quả chung sau 6 tháng phẫu thuậtphần lớn là Khá và Trung bình [5]
Đặng Thanh và cộng sự (2011): đề xuất phương pháp phân độ viêm mũixoang qua triệu chứng cơ năng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [22], [24].Phạm Kiên Hữu cùng cộng sự (2012) đã đưa ra kết luận bơm rửa mũi bằngnước muối sinh lý sau phẫu thuật mũi xoang có hiệu quả tốt trong tống xuất dịchmáu đông, giảm nhanh phù nề niêm mạc và không gây tác dụng phụ đáng kể [11]
1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI XOANG
1.2.1 Đặc điểm giải phẫu mũi
Mũi ở giữa mặt lồi như một hình tháp bao gồm tháp mũi và hốc mũi
1.2.1.1 Tháp m ũi được cấu tạo bởi phần cứng và phần mềm
Phần cứng gồm xương và sụn Phần xương gồm hai xương chính mũi vàngành lên xương hàm trên Phần sụn gồm hai sụn vách mũi, hai sụn mũi bên, haisụn cánh mũi nhỏ và hai sụn lá mía Phần mềm gồm tổ chức da, tổ chức liên kết
và cơ
1.2.1.2 H ốc mũi
Hốc mũi là hai ống dẹt song song với nhau ở giữa mặt và ngăn cách bởi váchngăn Nóc của hốc mũi gồm xương chính mũi, mảnh thủng xương sàng và thânxương bướm; sàn gồm mỏm ngang xương khẩu cái, mỏm khẩu cái xương hàm trên;thành ngoài gồm mặt trong xương hàm trên, mảnh đứng xương khẩu cái, cánh trongchân bướm, phía trên có xương lệ và khối xương sàng Trên các vách xương có cáccuốn mũi là cuốn trên, cuốn giữa, cuốn dưới, đôi khi ở trên cùng còn có cuốn thứ tư
Một thành phần quan trọng ở đây là phức hợp lỗ - ngách (PHLN), có thể coi
là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi, bất kỳ sự cản trở nào ở vùng này
có thể gây tắc nghẽn dẫn lưu của các xoang và dẫn đến viêm xoang [4]
Trang 6Tất cả hốc mũi đều được phủ lên bằng một lớp niêm mạc mũi, vùng trên làvùng khứu giác, vùng dưới là vùng hô hấp [19].
1.2.2 Đặc điểm giải phẫu xoang
Xoang là các hốc rỗng nằm trong các xương mặt và ăn thông với các hốcmũi bằng các lỗ thông mũi xoang
Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng ngang qua xoang hàm [7]
Ở người trưởng thành có 5 đôi xoang chia thành hai nhóm:
- Nhóm xoang trước gồm: xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước
- Nhóm xoang sau gồm: xoang bướm, xoang sàng sau
Trang 71.2.2.1 Xoang hàm
Là hốc nằm trong xương hàm trên, ở hai bên hốc mũi, dưới hai hốc mắt vàtrên vòm miệng Xoang hàm có ba mặt (trên, trước và sau), một nền (có liên quanđến các răng từ răng số 3 đến răng số 6 hàm trên) và một đỉnh Xoang hàm thôngvới hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ gọi là lỗ thông mũi xoang đổ ra khe mũi giữa do
đó sự dẫn lưu hơi kém [20]
1.2.2.2 Xoang trán
Xoang trán phát triển từ một tế bào xoang sàng trong xương trán, nó giốnghình tháp có 3 mặt, 1 đáy Mặt trước là vùng lông mày và thường không vượt ở phíangoài ra quá khuyết trên hố mắt Đáy của xoang có một phần ngoài liên quan đến ổmắt và phần trong liên quan đến phần phễu của xoang Xoang trán thông với mũiqua ống mũi trán, vì đường đi dài và đi ngoằn ngoèo nên ống mũi trán dễ tắc [5]
1.2.2.3 Xoang sàng
Hệ thống xoang sàng gồm 10 hốc nhỏ gọi là tế bào sàng (thông bào sàng),chúng tập trung trong mê đạo sàng Mê đạo sàng có hình chữ nhật 6 mặt liên quanđến xoang hàm, xoang trán, xoang bướm, xương cuốn mũi trên và cuốn mũi giữa
Xoang sàng chia làm hai phần:
- Xoang sàng trước gồm nhiều hốc nhỏ phân cách bởi nhiều hốc nhỏ gọi là tếbào sàng Xoang sàng trước liên quan đến xương hàm, xương trán… Xoang sàngtrước có lỗ dẫn lưu ra mũi ở khe mũi giữa
- Xoang sàng sau gồm các tế bào sàng liên quan với xương bướm, hốc mắt,dây thần kinh hậu nhãn cầu có lỗ dẫn lưu ở khe trên gần cửa sổ lỗ mũi sau
1.2.2.4 Xoang bướm
Xoang bướm là một hốc nằm trong thân xương bướm Phía trước tiếp giápvới xoang sàng sau; phía sau với mảnh nền của xương chẩm; phía trên với tuyếnyên và giao thoa thần kinh thị giác; phía ngoài với thành trong của ổ mắt, với xoanghang, với dây thần kinh thị giác và các dây thần kinh vận động nhãn cầu; phía trongvới vách xương mỏng ngăn cách hai xoang bướm, hiếm khi cân đối nhau Lỗ thôngxuống vòm họng của xoang bướm đổ vào ngách sàng bướm ở phía trước và cao củathành trước xoang bướm nên dẫn lưu kém [16]
Trang 81.2.2.5 H ệ thần kinh và mạch máu chi phối
- Hệ mạch máu: gồm hệ mạch cảnh ngoài gồm động mạch bướm khẩu cái vàkhẩu cái trên cung cấp chủ yếu cho các cuốn mũi và vách ngăn, hệ cảnh trong gồmcác động mạch sàng trước và động mạch sàng sau [1]
- Hệ thần kinh: gồm thần kinh giác quan do dây thần kinh số I chi phối, cảmgiác chi phối bởi nhánh mắt và nhánh hàm dây thần kinh số V, khứu giác đi quamảnh thủng xương sàng đến vùng khứu giác của mũi và cuối cùng là chức nănggiao cảm [19]
1.2.3 Sinh lý mũi xoang
Mũi và xoang bảo đảm 5 chức năng sau:
- Chức năng hô hấp là chức năng cơ bản của mũi xoang gồm chức năngthông khí, làm ấm, làm ẩm và làm sạch khí [19]
- Chức năng dẫn lưu với các tế bào lông chuyển và các tế bào tiết tạo thành
hệ thống nhầy - lông chuyển để tống ra khỏi mũi xoang các “vật lạ” xâm nhập vàđưa ra phía sau hốc mũi xuống họng
- Chức năng miễn dịch gồm miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào
- Chức năng ngửi là vai trò của vùng nhạy cảm khứu giác với các tế bàoSchultze
- Chức năng phát âm gồm chức năng thông khí với vai trò của mũi và chứcnăng cộng hưởng của hốc mũi và xoang hàm
1.3 CÁC NHÓM BỆNH LÝ MŨI XOANG
1.3.1 Viêm nhiễm
- Do vi khuẩn: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, thường thứ phát sauviêm amiđan, viêm mũi, các bệnh của răng, miệng hoặc các nhiễm khuẩn củađường hô hấp trên… [16]
- Do virus: thường sau các đợt cảm lạnh, hoặc nhiễm virus đường hô hấp trênnhư sởi, ho gà…
- Do nấm: Viêm mũi xoang do nấm chiếm khoảng 11,3% trong tổng sốngười bệnh viêm mũi xoang mạn [17], gặp nhiều ở người bị viêm mũi xoang dịứng, suy giảm miễn dịch, hóa trị liệu và sử dụng kháng sinh, steroids dài ngày
Trang 9- Các yếu tố thuận lợi: tiếp xúc với các loại hóa chất, bụi, hơi độc hoặc dođiều kiện môi trường nóng ẩm thường xuyên [1]; những cấu tạo bất thường của mũixoang như vẹo vách ngăn, gai mũi, cuốn mũi quá phát, polyp mũi… gây trở ngạicho sự dẫn lưu của xoang [13]; bệnh mạn tính như lao, đái tháo đường
1.3.2 Dị ứng
Do niêm mạc mũi quá mẫn với các yếu tố kích thích qua trung gian củakháng thể IgE Tác nhân gây dị ứng có thể gặp như nấm mốc, mạt bụi nhà, thú nuôitrong nhà (lông chó, mèo), khói thuốc lá… Các cơn dị ứng thường kéo dài vài ngàyrồi tự qua đi và sẽ tái phát theo thời gian, mùa hoặc theo tiếp xúc
1.3.4 Các khối u mũi xoang
Polyp mũi xoang, u nhú mũi xoang là những loại u lành thường gặp nhất[16] Ung thư ở hốc mũi hoặc các khối u ở xoang rất hiếm gặp Nguyên tắc điều trịchủ yếu và tiên quyết của nhóm bệnh lý này là phẫu thuật cắt bỏ khối u [16]
1.3.5 Dị vật mũi xoang
Dị vật ở mũi thường gặp ở trẻ nhỏ 2 – 5 tuổi, nhiều dạng: đồ chơi, thức ăn…
do trẻ chơi đùa nhét vào mũi hoặc do sặc thức ăn từ miệng qua lỗ mũi sau vào hốcmũi mắc ở các khe mũi hoặc do chấn thương ở người lớn Dị vật trong xoang hiếmgặp hơn, thường ở xoang hàm liên quan đến các thủ thuật nha khoa [16]
1.3.6 Dị tật mũi xoang
Các dị tật ở mũi xoang thường gặp gồm dị hình vách ngăn, tịt lỗ mũi, dịhình mũi… Trong đó, dị hình vách ngăn tương đối phổ biến trong Tai Mũi Họng
Trang 10[25] và là yếu tố thuận lợi hay gặp gây nên các rối loạn chức năng mũi xoang cầnphẫu thuật.
1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC NHÓM BỆNH LÝ MŨI XOANG ĐƯỢC PHẪU THUẬT
1.4.1 Viêm nhiễm mũi xoang
- Viêm mũi xoang cấp tính: Là viêm niêm mạc mũi xoang mà trước kia vẫnlành mạnh
+ Toàn thân: Sốt 38o- 39oC, mệt mỏi, kém ăn, suy nhược, mất ngủ
+ Cơ năng: Đau dữ dội vùng trán, má hoặc thái dương, đau lan xuống răng,tỏa ra nửa đầu Nhức đầu nhiều ở vùng chẩm phải nghĩ ngay đến viêm xoang sau
+ Thực thể: Ấn đau ở những điểm như hố nanh với xoang hàm, điểmGrunwald đối với xoang sàng và điểm Ewing với xoang trán Soi mũi có cuốn mũisưng to và đỏ hoặc thấy có ứ đọng dịch
- Viêm mũi xoang mạn tính: Do các xoang đều có liên quan đến nhau nên trongviêm xoang mạn ít gặp viêm mũi xoang riêng lẻ mà thường là viêm đa xoang
+ Triệu chứng toàn thân thường nghèo nàn, mệt mỏi, khó chịu kéo dài,không sốt trừ các đợt hồi viêm [10], [20]
* Rối loạn khứu giác: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửihoàn toàn
+ Thực thể [1], [16], [20]:
* Thăm khám bệnh nhân, thường phát hiện các cuốn mũi sưng nề, đặcbiệt mỏm móc thoái hóa tạo thành một nếp gấp gọi là gờ Kauffmann hoặc thoái hóa
Trang 11polyp; khe giữa thường có mủ đọng lại; cuốn mũi giữa thường bị quá phát hoặcthoái hóa polyp [1].
* Nội soi mũi giúp đánh giá tình trạng niêm mạc hốc mũi, bất thườngcấu trúc giải phẫu hốc mũi tiềm ẩm nguy cơ viêm xoang như vẹo vách ngăn, cuốngiữa cong ngược chiều… và đánh giá thành bên hốc mũi là vùng phức hợp lỗngách… [5], [14], [16]
Viêm xoang do nấm có đầy đủ các triệu chứng như trên, thường gặp ở vị tríxoang hàm và xoang bướm Nội soi khe mũi có dịch màu trắng hay màu vàng chảydài từ khe mũi xuống sàn mũi, xuống họng
1.4.2 Dị ứng
- Cơ năng: thường xuất hiện thành từng cơn với các triệu chứng điển hình,ngoài cơn có thể hoàn toàn bình thường: ngứa mũi, hắt hơi thành từng tràng, liêntục, không kiềm chế được, ngạt tắc mũi, chảy nước mũi loãng, trong
- Thực thể: niêm mạc mũi phù nề, nhợt màu, cuốn dưới nề, mọng, nhẵn, bạcmàu, co hồi tốt khi đặt thuốc gây co mạch
1.4.3 Chấn thương
1.4.3.1 Ch ấn thương mũi
Chảy máu mũi là triệu chứng chính, sau đó xuất hiện da sưng phồng vùngtrán, má, những vết bầm tím và biến dạng tháp mũi Ấn dọc sống mũi có điểmđau chói
1.4.3.2 Ch ấn thương xoang
- Chấn thương xoang hàm [16]: da niêm mạc sưng nề, đau trong xoang hàmhoặc đau nửa mặt, nề tím mi mắt dưới, chảy máu qua vết thương hoặc từ mũi…thường kèm chấn thương sọ não
- Chấn thương xoang trán có hai loại là chấn thương kín và chấn thương hở[16]: Thường có chảy máu mũi, da vùng xoang trán sưng nề hoặc rách, bầm tím, tụmáu, chảy máu, có thể có tràn khí dưới da, ấn vùng xoang đau rõ…
Trang 121.4.4 Các khối u lành và u ác mũi xoang
- U lành mũi xoang: Ngạt mũi ngày càng tăng đưa tới tắc mũi, chảy nướcmũi, chảy máu mũi Soi mũi thấy cuốn mũi quá phát, niêm mạc phù nề, có polyphoặc khối u thòi ra ở ngách mũi, có thể vượt qua lỗ mũi sau
- U ác mũi xoang: Bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn: ngạtmũi, đau nhức mũi mặt liên tục; chảy dịch mũi; chảy máu mũi thường xuyên vàliên tục; nhìn đôi hoặc nhìn mờ; mất khứu; tái phát nhiễm khuẩn tai; khó khăntrong việc nghe
1.4.5 Dị vật mũi xoang
Phù nề, ngạt tắc mũi một bên, sau vài ngày hốc mũi bên đó tắc hẳn và chảymũi mủ có mùi hôi Dị vật trong xoang gây đau nhức xoang, hơi thở có mùi Khámthấy hốc mũi một bên đầy mủ hôi ứ đọng, cuốn dưới nề sũng
1.4.6 Dị tật mũi xoang
Dị hình vách ngăn bao gồm lệch vẹo vách ngăn, mào, gai vách ngăn hoặcdày vách ngăn… Đau nhức giữa hai hốc mắt lan về sau đầu, đau dọc hai bên rễ mũi,vùng thái dương hoặc đỉnh chẩm [21], ngạt mũi về đêm, thường xuyên, ngửi kém,chảy mũi Nội soi mũi giúp củng cố thăm khám
Các dị hình mũi thường gặp là các dị hình cuốn giữa như túi hơi cuốn giữa,cuốn giữa cong ngược chiều… Tính chất đau đầu rất đặc hiệu: đau không liên tục,đau vùng quanh hốc mắt, giữa 2 mắt hoặc má và xương trán Khám bằng đèn Clar
và nội soi mũi xoang [12]
1.5 HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH MŨI XOANG
Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định cho nhiều bệnh lý của mũi xoang, đặc biệtkhi có tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang [4], [36] CT scan mũi xoang giúpphẫu thuật viên phát hiện những hình ảnh giải phẫu bất thường và đánh giá tìnhtrạng bệnh lý các vùng bị bít tắc do dày niêm mạc, phù nề, giúp đánh giá polyptrong hốc mũi, vị trí và mức độ tổn thương các xoang và các dị hình trong hốc mũi[36] Thông thường người ta sử dụng 3 mặt phẳng: Coronal, Axial và Sagittal
Trang 131.6 BIẾN CHỨNG CÁC BỆNH LÝ MŨI XOANG
- Viêm họng mạn tính, viêm thanh khí phế quản, viêm tai giữa xuất tiếttắc vòi…
- Viêm tấy và áp xe ổ mắt, viêm mí mắt và viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu
- Viêm xương tủy do viêm tắc mạch máu ở xương trán sọ.
- Viêm màng não, viêm não - áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
- Viêm dây thần kinh sinh ba hoặc suy nhược thần kinh [1].
1.7 PHẪU THUẬT MŨI XOANG (PTMX)
1.7.1 Phẫu thuật kinh điển
- Phẫu thuật mở lỗ thông mũi xoang
- Phẫu thuật cắt polyp mũi đơn thuần
- Phẫu thuật Caldwell-Luc hay phẫu thuật tiệt căn xoang hàm
- Phẫu thuật nạo sàng - hàm
- Phẫu thuật nạo sàng - hàm - bướm - trán
- Các phẫu thuật xoang bướm và xoang trán
- Phẫu thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc (phẫu thuật Killian)
- Nâng xương chính mũi
- Phẫu thuật hở xương chính mũi
- Phẫu thuật tạo hình khối mũi trán sau chấn thương sập khối mũi trán
1.7.2 Phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX)
Chỉ định tốt nhất của phẫu thuật nội soi mũi xoang khi có sự bít tắc đườngdẫn lưu của phức hợp lỗ - ngách dựa trên cơ sở tái lập sự lưu thông ở những xoangbệnh mà không lấy bỏ toàn bộ niêm mạc của các xoang tạo thuận lợi cho niêm mạcphục hồi về cả chức năng và cấu trúc
1.7.2.1 K ỹ thuật mổ
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang sàng - hàm
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang sàng - hàm - bướm
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang sàng - hàm - trán
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang sàng - hàm - bướm - trán
Trang 14- Phẫu thuật nội soi mũi xoang xoang bướm.
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang xoang trán
- Phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn mũi giữa và concha bullosa
- Phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn
- Phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn mũi dưới
1.7.2.2 Bi ến chứng của phẫu thuật nội soi mũi xoang
Tai biến của phẫu thuật nội soi mũi xoang được chia thành 4 nhóm: Biếnchứng hệ thần kinh trung ương, chảy máu, hốc mắt, và biến chứng về cấu trúc[10], [14]
- Biến chứng hệ thần kinh trung ương: Dò dịch não tuỷ, viêm màng não, tổnthương nội sọ, tụ khí nội sọ
- Chảy máu: chảy máu mũi là biến chứng phổ biến nhất, có thể xảy ra trong
và sau phẫu thuật Tổn thương mạch máu nội sọ là một biến chứng rất nặng nề,song biến chứng này hiếm gặp
- Biến chứng hốc mắt: Tụ máu hốc mắt và giảm thị lực, song thị, tổnthương dây thần kinh thị giác, tổn thương ống lệ
- Biến chứng về cấu trúc: Các di chứng do dính thường ảnh hưởng đến quátrình phục hồi sau mổ do tắc nghẽn dẫn lưu và thông khí xoang Mất mùi do tổnthương vùng khứu giác
1.8 CHĂM SÓC, THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT MŨI XOANG
1.8.1 Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang theo quy trình chung
- Theo dõi BN sau phẫu thuật: Theo dõi toàn trạng, tri giác, các dấu hiệu sinhtồn của bệnh nhân sau phẫu thuật [3] Theo dõi tình trạng chảy máu, tình trạng đau
và tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật
- Chăm sóc BN sau phẫu thuật:
+ Dùng thuốc: thuốc kháng sinh, thuốc kháng viêm, thuốc giảm đau,thuốc kháng histamine, thuốc long đờm, thuốc cầm máu, thuốc vitamin
+ Mèche mũi trước thường được rút vào ngày thứ 2 – 3 sau mổ Sau khirút mèche 1 ngày, khám hốc mũi để kiểm tra và bắt đầu cho rửa mũi bằng nước
Trang 15muối sịnh lý 2 - 3 lần/ngày Hướng dẫn BN điều trị tại chỗ bằng nước muối sinh lý,xịt thuốc co mạch và corticosteroids.
- Bệnh nhân ra viện thường sau 7 – 10 ngày và được hẹn tái khám sau 1 tuần
- Chảy máu: nhét mèche, đặt thuốc co mạch, thuốc cầm máu
- Tụt mèche: cắt đoạn mèche tụt hoặc rút ra nhét lại, cố định chặt
- Viêm tai giữa do nhét mèche: Rút mèche mũi, rửa mũi hút các chất xuấttiết, dùng thuốc kháng sinh, kháng viêm, chích rạch dẫn lưu
- Dính cuốn mũi với vách ngăn: tách dính, đặt bấc tẩm mỡ kháng sinh saukhoảng 2 ngày thì rút
- Dò dịch não tủy: nằm đầu cao, nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, nhuận tràng,đóng lỗ dò
- Viêm màng não, áp xe não: dùng kháng sinh liều cao đường toàn thân phốihợp nhiều loại, đặt sonde dạ dày, thuốc chống phù não, chống co giật, bù dịch
- Tụ máu hốc mắt và giảm thị lực: massage ổ mắt, mổ giải áp nếu khôngcải thiện
Trang 16Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Xác định đối tượng nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu 100 bệnh nhân được chăm sóc, theo dõi sau phẫu thuậtmũi xoang
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.Thời gian: Từ tháng 08/2016 đến tháng 03/2017
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu là mô tả, cắt ngang
2.2.2 Cách chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện, ngẫu nhiên, không xác suất
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu
- Bộ khám tai mũi họng thông thường
- Bộ khám nội soi tai mũi họng
- Máy chụp cắt lớp vi tính
- Phiếu nghiên cứu
2.2.4 Tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu
- Ghi nhận phần hành chính
- Hỏi lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử
- Triệu chứng lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính, phân loại bệnh lý mũi xoang
- Ghi nhận các tai biến trong phẫu thuật
- Chăm sóc, theo dõi sau phẫu thuật, ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật(nếu có)
Tất cả các bước nói trên được ghi lại vào phiếu nghiên cứu đã được thiếtlập trước
Trang 172.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH ĐÁNH GIÁ
2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và phân loại các bệnh lý mũi xoang được phẫu thuật
- Triệu chứng toàn thân: bình thường, mệt mỏi, choáng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau nhức đầu mặt: chia làm 4 mức độ [5], [26]: không đau, nhẹ (đauthoáng qua, ít ảnh hưởng sinh hoạt và lao động), vừa (đau ảnh hưởng đến sinh hoạt
và lao động), nặng (đau ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và lao động)
+ Chảy mũi: chia làm 4 mức độ: không chảy mũi, chảy dịch nhầy trong, chảydịch nhầy đục, chảy mủ vàng xanh [5], [26]
+ Ngạt mũi: chia 4 mức độ [24]: không ngạt, nhẹ (thỉnh thoảng, không cầnnhỏ thuốc), vừa (ngạt liên tục, nhỏ thuốc có kết quả), nặng (ngạt liên tục, phải thởmiệng, nhỏ thuốc ít hoặc không có kết quả)
+ Giảm hoặc mất khứu giác: chia làm 4 mức độ [24]: không giảm hoặc mấtkhứu giác, nhẹ (không ngửi được mùi thoáng qua so với người bình thường, chỉngửi được mùi khá rõ), vừa (không ngửi được mùi khá rõ so với người bình thường,chỉ ngửi được mùi đậm đặc), nặng (không ngửi được mùi đậm đặc)
+ Chảy máu mũi: chia làm 4 mức độ [1]: không, nhẹ (máu đỏ tươi nhỏ từnggiọt, lượng máu chảy ít hơn 100ml ), vừa (máu chảy thành dòng ra ngoài cửa mũihoặc chảy xuống họng, lượng từ 100 - 200ml), nặng (máu chảy nặng kéo dài, BN cóbiểu hiện choáng, lượng máu chảy nhiều hơn 200ml)
- Triệu chứng thực thể
+ Tháp mũi: Bình thường, sưng nề bầm tím, biến dạng, đau chói, rách da.+ Tính chất niêm mạc mũi: bình thường, phù nề nhẹ, phù nề vừa nhạt màu,phù nề mọng thoái hóa
Trang 18+ Tính chất dịch trong hốc mũi: sạch thoáng, dịch nhầy trong, dịch nhầy đục,
mủ vàng xanh
+ Polyp mũi: bên trái, bên phải
+ Vách ngăn: bình thường, vẹo vách ngăn, mào vách ngăn, gai vách ngăn.+ Phức hợp lỗ ngách: thông thoáng, tắc không hoàn toàn, tắc hoàn toàn.+ Cuốn giữa: bình thường, quá phát, thoái hóa, có túi hơi cuốn giữa, congngược chiều
+ Cuốn dưới: bình thường, quá phát
+ Mỏm móc: bình thường, quá phát, thoái hóa, cong ngược chiều
2.3.1.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh lý mũi xoang
Đánh giá các tổn thương trên phim CT scan xoang bao gồm:
- Vị trí tổn thương: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước, xoang sàngsau, xoang bướm, tổn thương một bên (trái, phải) hay hai bên
- Mức độ tổn thương: bình thường, kém phát triển, dày niêm mạc, mờ mộtbên đơn thuần hay cả hai bên
- Ghi nhận các hình ảnh bất thường về cấu trúc khác trên phim như dị hìnhvách ngăn, tắc các ngách mũi, phì đại niêm mạc mũi, túi hơi cuốn mũi giữa, quáphát cuốn mũi dưới
2.3.1.4 Phân lo ại bệnh lý mũi xoang
- Viêm nhiễm mũi xoang
- Dị ứng mũi xoang
- Chấn thương mũi xoang: Chấn thương mũi, chấn thương xoang
- Khối u mũi xoang: polyp mũi, u mũi hay u xoang, u lành hay u ác
- Dị vật mũi xoang: dị vật mũi hay dị vật xoang
- Dị tật mũi xoang: dị hình vách ngăn, dị hình cuốn mũi giữa, khác
2.3.1.5 Bi ến chứng bệnh lý mũi xoang trước phẫu thuật
Viêm họng, viêm thanh khí phế quản, viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu, viêmtai giữa xuất tiết tắc vòi, suy nhược thần kinh, đau dây thần kinh V
Trang 19Hội chứng giả tiền đình, chảy máu mũi hoặc nặng nề hơn là các biến chứng ởnội sọ (viêm não, màng não, áp xe não), các biến chứng ở mắt (viêm tấy ổ mắt,viêm túi lệ, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang…).
2.3.1.6 Phương pháp phẫu thuật được áp dụng trên bệnh nhân
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang sàng - hàm
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang sàng - hàm - bướm
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang sàng - hàm - trán
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang xoang bướm
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang xoang trán
- Phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn và các cuốn mũi
- Phẫu thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc
- Phẫu thuật nâng xương chính mũi
- Phẫu thuật tạo hình khối mũi trán sau chấn thương sập khối mũi trán
- Phẫu thuật xoang kiểu hở
2.3.1.7 Tai bi ến trong phẫu thuật
Chảy máu hố mổ, vỡ xương giấy, tổn thương thần kinh thị, thủng trần xoangsàng, rách màng não, tổn thương não, tổn thương động mạch cảnh trong và tĩnhmạch xoang hang
2.3.2 Quá trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang
2.3.2.1 Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang nói chung
- Theo dõi tri giác: tình trạng ý thức, tác dụng phụ của thuốc mê
- Theo dõi mạch, nhiệt và huyết áp tối đa: thời gian ≤ 2 giờ, > 2 – 6 giờ, > 6 –
24 giờ và > 24 giờ sau phẫu thuật
+ Mạch: ≤ 90 lần/phút, > 90 - 110 lần/phút, > 110 lần/phút
+ Huyết áp tối đa: ≤ 80 mmHg, > 80 – 130 mmHg, > 130 mmHg
+ Nhiệt độ: Không sốt ≤ 37,5oC, sốt nhẹ > 37,5oC - 38oC, sốt vừa > 38 –
39oC, sốt cao > 39oC
- Theo dõi chảy máu sau phẫu thuật: ≤ 6 giờ, > 6 – 24 giờ và > 24 - 48 giờ sauphẫu thuật, sau rút mèche
Trang 20- Theo dõi đau sau phẫu thuật: mức độ không, nhẹ, vừa và nhiều với thời giantheo dõi là ≤ 2 giờ, > 2 – 6 giờ và > 6 giờ sau phẫu thuật.
- Theo dõi tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật: thường biểu hiện bằng cácdấu hiệu sốt > 38,5oC, sưng nề vùng mũi má, quanh hốc mắt, chảy mũi có mủ
- Các thuốc thường được dùng sau phẫu thuật: thuốc khánh sinh, thuốc khángviêm, thuốc giảm đau, thuốc kháng histamine (đối với BN có tiền sử dị ứng), thuốclong đờm, thuốc vitamine
- Sau khi kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được nhét merocel vào khe giữa haibên [28], nếu có xén vách ngăn thì nhét mèche tăng cường hai bên hốc mũi [32].Hai đến ba ngày sau phẫu thuật, rút mèche tăng cường và merocel hốc mũi Sau khirút merocel 1 - 2 ngày, bác sĩ kiểm tra, chăm sóc tại chỗ, hút sạch chất xuất tiết thựchiện qua nội soi [33] Sau đó, hướng dẫn bệnh nhân điều trị tại chỗ bằng tự rửa mũibằng nước muối sinh lý 0,9% 4 – 6 lần/ngày, xịt mũi bằng thuốc co mạch, thuốccorticosteroids 2 lần/ngày [31], [34], hướng dẫn bệnh nhân tự vệ sinh mũi họng, vệsinh răng miệng đúng cách, an toàn
- Hướng dẫn bệnh nhân nằm nghỉ tại giường và hạn chế tuyệt đối động tác xìmũi mạnh, khịt khạc và hắt hơi nếu có thể
- Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: uống nước đủ ít nhất 2 lít/ngày, uống nướcnguội hoặc sữa nguội Bổ sung nhiều vitamin, tăng đạm, tránh các chất kích thích,cay, nóng…
- Số ngày nằm viện: 7 - 10 ngày, > 10 ngày
2.3.2.2 Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật
Các biến chứng sau phẫu thuật và xử trí, chăm sóc:
- Chảy máu: nhét mèche mũi, đặt thuốc co mạch, dặn dò bệnh nhân không xìmũi mạnh, không khịt khạc
- Dò dịch não tủy: Nằm tư thế đầu cao (fowler), tránh gắng sức, dùng thuốcnhuận tràng để tránh rặn khi đi cầu, nếu sau 3 tuần không khỏi thì cần mổ lại đểđóng lỗ dò
- Viêm màng não thứ phát: Chọc dịch não tủy và cấy làm kháng sinh đồ,dùng kháng sinh liều cao đường toàn thân phối hợp nhiều loại, có thể dùng
Trang 21corticoid Nằm đầu cao, đặt sonde dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng và chống nôn,chống phù não, chống co giật bằng thuốc, cân bằng nước – điện giải và cân bằngtoan kiềm.
- Viêm tai giữa cấp tính có mủ do nhét mèche mũi để lâu: Rút mèche mũi,rửa mũi hút các chất xuất tiết, đảm bảo thông thoáng, dẫn lưu mũi xoang tốt Điềutrị nội khoa bằng thuốc kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, chích rạch dẫn lưu màngnhĩ nếu có chỉ định
- Tụ máu ổ mắt và giảm thị lực: massage ổ mắt, mời bác sĩ chuyên khoa Mắthội chẩn Nếu tình trạng không cải thiện cần mổ giải áp dẫn lưu máu tụ
- Biến chứng dính: có thể xảy ra ở các vị trí: dính cuốn giữa vào vách mũixoang, dính cuốn giữa vào vách ngăn, dính cuối dưới vào vách ngăn Để phòngngừa các biến chứng dính này, cần rút mèche mũi đúng thời hạn; sau rút mèchemũi, cần thực hiện tốt quy trình điều trị tại chỗ, nhất là hút chất xuất tiết, gỡ vảy hốc
mổ 2 - 3 ngày/1 lần; nếu có nguy cơ dính nhiều thì đặt các thỏi spongel vào các vịtrí và lưu spongel trong 2 tuần
2.3.2.3 Đánh giá kết quả sau chăm sóc nội trú sau phẫu thuật
- Đánh giá toàn trạng: bình thường, mệt mỏi, suy kiệt
- Đánh giá triệu chứng cơ năng khi ra viện [12]:
+ Đau nhức đầu mặt: mức độ không, nhẹ, vừa, nặng
+ Ngạt mũi: mức độ không, nhẹ, vừa, nặng
+ Tính chất dịch mũi: mức độ không, dịch nhầy trong, dịch nhầy đục, mủvàng xanh
+ Giảm hoặc mất khứu: mức độ không, nhẹ, vừa, nặng
+ Chảy máu: có, không
- Đánh giá triệu chứng thực thể khi ra viện:
+ Niêm mạc mũi: phù nề nhẹ, vừa, nhiều
+ Chất xuất tiết: không dịch, dịch nhầy trong, nhầy đục, mủ vàng xanh.+ PHLN: thông thoáng, tắc không hoàn toàn, tắc hoàn toàn
- Đánh giá kết quả sau quá trình chăm sóc, theo dõi BN sau phẫu thuật mũixoang [12], [27]:
Trang 22+ Tốt: Toàn trạng bình thường, triệu chứng cơ năng hết hoặc còn khôngđáng kể, hốc mũi nề nhẹ, chất xuất tiết nhầy trong hoặc có ít máu, PHLN thông thoáng.
+ Trung bình: BN còn mệt, triệu chứng cơ năng giảm nhưng chưa hếthẳn, hốc mũi phù nề nhẹ hoặc vừa, chất xuất tiết nhầy đục, có máu bầm, PHLN tắckhông hoàn toàn
+ Xấu: Mệt mỏi nhiều, triệu chứng cơ năng giảm không đáng kể, hốc mũiphù nề nhiều, chất xuất tiết nhầy đục, còn chảy máu hốc mổ, PHLN tắc hoàn toàn
- Liên quan giữa loại bệnh lý mũi xoang và kết quả của quá trình chăm sócsau phẫu thuật mũi xoang
2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học thôngthường bằng phần mềm SPSS 20.0
Lập các bảng, các biểu đồ để tổng hợp và phân tích số liệu
2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tuân theo quy định về đạo đức trong nghiên cứu khoa học,
có chỉ định của bác sĩ điều trị, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc, theo dõi sauphẫu thuật mũi xoang, góp phần sự thành công của phẫu thuật
Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích cụ thể rõ ràng trước khinghiên cứu để bệnh nhân hợp tác tốt