nghiên cứu đặc điểm lâm sang chức năng thông khí và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của giãn phế quản

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về GPQ, tuy nhiên việc nghiên cứu lặp lại nhằm đánh giá các biến đổi của đặc điểm lâm sàng, sự thay đổi đặc điểm vi sinh gây đợt cấp của bệnh, cũng n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CAO MINH NÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘ PHÂN GIẢI CAO

CỦA GIÃN PHẾ QUẢN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CAO MINH NÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘ PHÂN GIẢI CAO

CỦA GIÃN PHẾ QUẢN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THANH HỒI

HÀ NỘI – 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi vô cùng cảm ơn sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, gia đình, bạn bè đồng nghiệp và tập thể cơ quan – những người đã luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học

Y Hà Nội

Bệnh viện Bạch Mai

Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được gửi tới các thầy cô:

- TS.Nguyễn Thanh Hồi người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, nguồn động viên tinh thần lớn nhất đã giúp tôi vượt qua mọi khó khăn để vững tâm học tập và nghiên cứu

Một lần nữa, xin được trân trọng cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Cao Minh Nên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

Nguyễn Cao Minh Nên

MỤC LỤC

MỤC LỤC 5

CHỮ VIẾT TẮT 9

PHỤ LỤC 11

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương: 3

1.2 Phân loại GPQ: 5

1.2.1 Phân loại GPQ theo nguyên nhân:[1] 5

1.2.2 Phân loại GPQ theo giải phẫu bệnh lý: 6

1.2.3 Phân loại GPQ theo tính chất: 6

- GPQ thứ phát hay mắc phải: xảy ra sau một bệnh của PQ, phổi 6

- GPQ tiên phát hay bẩm sinh: bệnh xảy ra khi còn bào thai 6

1.2.4 Phân loại theo vị trí tổn thương: 6

1.2.5 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng: 6

1.3 Cơ chế bệnh sinh: 7

1.4 Nguyên nhân: 8

1.4.1 Dị tật bẩm sinh ở cấu trúc PQ: [30] 8

1.4.2 Do viêm hoại tử ở thành PQ: 8

1.4.3 Do bệnh xơ hóa kén: 8

1.4.4 Do phế quản lớn bị tắc nghẽn 9

1.4.5 Do tổn thương xơ hoặc u hạt co kéo thành PQ 9

1.4.6 Rối loạn thanh mạc nhày nhung mao 9

1.4.7 Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi 9

1.4.8 Do đáp ứng miễn dịch quá mức trong bệnh Aspergillus phổi phế

quản dị ứng 9

1.4.9 GPQ vô căn: 9

1.5 Triệu chứng lâm sàng 9

1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.6.1 Trên phim XQ 11

1.6.2 Chụp CLVT lớp mỏng độ phân giải cao 12

1.6.3 Thăm dò chức năng hô hấp 18

1.6.4 Soi PQ ống mềm 23

1.6.5 Xét nghiệm đờm 23

CHƯƠNG II 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Cỡ mẫu 25

2.4 Phương pháp nghiên cứu: 25

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang 25

2.4.2 Thu thập số liệu 25

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.5.1 Bước 1: 25

Khám lâm sàng: 25

2.5.2 Bước 2: 26

Chụp XQ phổi thẳng, ghi nhận các biểu hiện 26

2.5.3 Bước 3: 26

Trên phim chụp HRCT 26

2.5.4 Bước 4 27

2.5.5 Bước 5: 27

Khí máu động mạch 27

2.5.6 Bước 6: 27

Các xét nghiệm vi sinh vật 27

2.5.7 Bước 7: 27

Điện tim đồ 27

2.5.8 Bước 8: 28

Đo CNTK 28

2.6 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 31

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

2.8 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu: 32

CHƯƠNG III 33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Một số đặc điểm chung 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng 35

3.3 Đặc điểm tổn thương trên phim HRCT 39

3.3.1 Phân bố tổn thương trên phim HRCT 39

3.3.4 Hình ảnh tổn thương trên phim HRCT phổi 42

3.4 Đặc điểm về CNTK: 45

3.5 Mối liên quan giữa CNTK và HRCT phổi 49

CHƯƠNG IV 54

BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng 55

4.3 Đặc điểm tổn thương trên phim HRCT 57

4.3.1 Phân bố tổn thương trên phim HRCT 57

4.3.2 Hình ảnh tổn thương trên phim HRCT phổi 59

4.4 Đặc điểm về CNTK 61

3.5 Mối liên quan giữa CNTK và HRCT phổi 62

CHƯƠNG V 64

KẾT LUẬN 64

4.1 Đặc điểm lâm sàng 64

4.2 Đặc điểm thương tổn bệnh lý trên phim HRCT 64

4.2.1 Về vị trí GPQ trên HRCT 64

4.2.2 Hình ảnh tổn thương trên HRCT 65

4.3 Thăm dò chức năng thông khí phổi 65

CHƯƠNG VI 66

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

thở ra tối đa khi gắng sức trong giây đầu tiên

HRCT High resolution computer tomography- chụp cắt lớp vi

tính lớp mỏng độ phân giải cao

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

RLCNTKTN Rối loạn chức năng thông khí tắc nghẽn

RLCNTKHC Rối loạn chức năng thông khí hạn chế

RLCNTKHH Rối loạn chức năng thông khí hỗn hợp

SaO2 Độ bão hòa Oxy máu động mạch

TLC Tổng dung tích toàn phổi

VC Vital Capacity - Dung tích sống

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1.Phân nhóm tuổi các bệnh nhân GPQ (n=81) 34

Bảng 3 2 Các triệu chứng cơ năng khi vào viện của các bệnh nhân (n = 81) 35

Bảng 3 3 Tiền sử bệnh tật (n=81) 36

Bảng 3 4 Màu sắc đờm của các bệnh nhân khi vào viện (n=81) 37

Bảng 3 5 Các triệu chứng thực thể (n=81) 38

Bảng 3 6 Phân bố tổn thương trên phim HRCT (n=81) 39

Bảng 3 7 Mức độ tổn thương GPQ lan tỏa hai bên phổi(n=81) 39

Bảng 3 8 Mức độ tổn thương lan tỏa của GPQ theo thùy phổi (n=81) 40

Bảng 3 9 Sự khác nhau về GPQ ở thùy trên so với các thùy khác 41

Bảng 3 10 Số lượng thùy phổi có GPQ (n=81) 41

Bảng 3 11 Các hình ảnh tổn thương trên phim HRCT phổi (n=81) 42

Bảng 3 12 Các tổn thương phối hợp khác trên phim HRCT (n=81) 44

Bảng 3 13 Kết quả CNTK ở các bệnh nhân GPQ (n=80) 45

Bảng 3 14 Mức độ RLCNTK tắc nghẽn 46

Bảng 3 15 Gợi ý mức độ RLCNTK hạn chế 46

Bảng 3 16 Trung bình các chỉ số CNTK theo thể GPQ 47

Bảng 3 17 Các loại RLCNTK theo thể GPQ 47

Bảng 3 18 Mối liên quan giữa giảm chức năng thông khí phổi với tình trạng giãn phế quản trên HRCT (n=80) 49

Bảng 3 19.Mối liên quan giữa các đặc điểm tổn thương trên HRCT với CNTK (n=80) 51

Bảng 3 20 Các chỉ số khí máu ĐM (n=42) 52

Bảng 3 21 Bệnh nhân có viêm mũi xoang theo kết quả khám tai mũi họng(n=50) 52 Bảng 3 22 Bệnh nhân có viêm mũi xoang theo kết quả chụp XQ hoặc CT xoang(n=24) 53

DANH MỤC HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình 1 1 Hình ảnh X quang của bệnh nhân Đoàn Văn S 38 tuổi, chẩn đoán:

giãn phế quản 11

Hình 1 2: GPQ hình trụ với hình đường ray xe lửa và hình nhẫn của bệnh nhân N.T.T nữ (sinh năm 1957) 15

Hình 1 3: GPQ hình túi có mức dịch khí của bệnh nhân N.T.C nữ, sinh năm 1952 16

Hình 1 4: GPQ hình chuỗi hạt khi PQ giãn có khẩu kính, thành dày, bờ không đều nhau, nhìn thấy trên mặt phẳng cắt ngang( bệnh nhân N.T.C, nữ, sinh năm 1952) 16

Hình 1 5 Phim HRCT của BN Đoàn Văn S 38 tuổi ( 24/01/2013): nhiểu ổ giãn phế quản lan tỏa hai bên phổi 17

Hình 1 6 Các thể tích và dung tích phổi 19

Hình 1 7 Biểu đồ lưu lượng thể tích của RLTKTN 20

Hình 1 8 Biểu đồ lưu lượng thể tích của RLCNTKHC 22

Hình 1 9 Biểu đồ lưu lượng thể tích của RLTKHH 22

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Phân bố giới tính(n=81) 33 Biểu đồ 3 2.Tiền sử hút thuốc của các bệnh nhân (n=81) 37 Biểu đồ 3 3 Các thể GPQ trên phim HRCT (n=81) 43

Theo Roberts H.J (2010) tỷ lệ tử vong do GPQ gia tăng theo từng năm

Ở Anh, mỗi năm có khoảng 1.000 trường hợp tử vong liên quan đến GPQ Trong giai đoạn từ 2001-2007, tỷ lệ tử vong tăng 3% mỗi năm và có liên quan với tình trạng già hóa dân số, điều này càng làm tăng thêm gánh nặng với sức khỏe của cộng đồng [3]

Theo Sethi G.R (2000) GPQ sau viêm là nguyên nhân rất thường gặp ở các nước đang phát triển, bệnh thường xuất hiện sau các nguyên nhân như lao phổi, ho gà, sởi nặng [4]

GPQ sau lao là nguyên nhân rất thường gặp ở những vùng có tỷ lệ lưu hành lao phổi cao, đây được xem là di chứng của tình trạng viêm hạt do lao [5]

.Các trường hợp GPQ do các nguyên nhân khác (không xơ hóa kén) cũng khá thường gặp, và đáng được ghi nhận ở các nước đang phát triển[5]

Bên cạnh các trường hợp GPQ xác định được nguyên nhân, rất nhiều trường hợp GPQ không xác định được căn nguyên, và chiếm 25-50% tổng số các trường hợp GPQ [5]

Tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai: tỷ lệ GPQ vào điều trị hàng năm chiếm khoảng 6% các bệnh phổi, đại đa số các bệnh nhân nhập viện vì các đợt nhiễm khuẩn tái phát [6]

Chẩn đoán xác định GPQ dựa vào lâm sàng, X quang và chụp cắt lớp vi tinh lớp mỏng độ phân giải cao (HRCT) [7], trong đó HRCT được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán, bên cạnh giá trị giúp chẩn đoán xác định, HRCT còn giúp đánh giá mức độ tổn thương lan tỏa của GPQ [8]

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về GPQ, tuy nhiên việc nghiên cứu lặp lại nhằm đánh giá các biến đổi của đặc điểm lâm sàng, sự thay đổi đặc điểm vi sinh gây đợt cấp của bệnh, cũng như những thay đổi về chức năng thông khí (CNTK) ở nhóm bệnh này là cần thiết, vì vậy chúng tôi tiến hành:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí và chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao ở bệnh nhân GPQ” nhằm đạt mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao ở bệnh nhân GPQ

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

GPQ là một bệnh tiến triển mạn tính, do sự phá hủy PQ dẫn tới việc giãn không hồi phục ở các nhánh của cây PQ [5]

Theo Ried L.M (1950) GPQ là tình trạng giãn của một hoặc nhiều nhánh PQ Do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, xẹp do u lớn, hay sự bất thường về giải phẫu làm tăng đường kính của PQ [9]

Theo Ngô Quý Châu: GPQ được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần hoặc toàn bộ các nhánh của cây PQ, có thể giãn ở phế PQ lớn trong khi phế PQ nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thường [1]

GPQ là một nguyên nhân khá phổ biến và quan trọng của bệnh đường

hô hấp Nhiều trường hợp khó tách biệt các trường hợp GPQ với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) [10]

do cả hai bệnh đều có tình trạng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và rối loạn thông khí tắc nghẽn (RLCNTKTN) [11,

12]

O'Brien C và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân COPD đến khám vì đợt cấp COPD, được chụp HRCT nhận thấy tỷ lệ GPQ gặp ở 29% số

trường hợp [13]

Patel I.S và cộng sự (2004) nghiên cứu 54 bệnh nhân COPD nặng, kết quả nhận thấy 50% bệnh nhân có GPQ Tình trạng này có liên quan tới sự cư trú của vi khuẩn ở đường hô hấp [14]

GPQ cũng thường có liên quan đến tổn thương ở nhu mô phổi Loubeyre P và cộng sự (1996) nhận thấy, khoảng ½ số bệnh nhân GPQ có khí phế thũng kèm theo [15]

GPQ là bệnh diễn biến kéo dài, tình trạng GPQ thường không đồng đều giữa các thùy phổi Trong quá trình diễn biến của bệnh, bên cạnh các nguyên nhân gây bệnh, còn có nhiều yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự phát triển của bệnh

[16]

Bảng 1 1 Một số yếu tố được coi là bệnh nguyên của bệnh [16]

:

 Sau nhiễm khuẩn (viêm phổi, ho gà, sởi, nhiễm mycobacteria)

 Rối loạn vận động nhung mao (bất động nhung mao, hội chứng Kartagener, hội chứng Young)

 Tắc nghẽn (do dị vật, lao nội phế quản, u nội khí phế quản)

 Rối loạn miễn dịch (giảm gammaglobulin máu, nhiễm HIV, ung thư)

 Bệnh thấp khớp / viêm (viêm khớp, bệnh viêm ruột, viêm khớp dạng thấp)

 Tuổi cao

 Điều kiện kinh tế xã hội

 COPD

 Thiếu alpha1-antitrypsin

Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus Influenza… là những vi khuẩn

thường thấy trong các đợt cấp của GPQ do bội nhiễm Sự xuất hiện các đợt cấp của bệnh thường liên quan tới tình trạng giảm chức năng thông khí (CNTK) phổi [17]

GPQ do Mycobacterium Avium Complex (MAC) [18] thường gặp hơn ở phụ nữ tuổi trung niên (hội chứng Windermere) Các dấu hiệu X quang (XQ) thường gặp là GPQ kèm các nốt nhỏ, chủ yếu nằm ở thùy giữa phổi phải và thùy lưỡi phổi trái[19]

Có một mối liên quan giữa GPQ và viêm khớp dạng thấp Tỷ lệ GPQ ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là 1% -3% Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ GPQ ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thể lên tới 25%

Nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh GPQ trên HRCT và RLCNTK phổi nhận thấy: RLCNTKTN đường thở nhỏ chủ yếu do sự suy giảm bài tiết nhầy, co thắt đường thở và dày thành niêm mạc đường thở vừa và nhỏ [23]

- GPQ bẩm sinh

- GPQ vô căn

1.2.2 Phân loại GPQ theo giải phẫu bệnh lý:

Whitwell phân loại GPQ thành ba loại khác nhau: thể nang, thể túi, và thể xẹp phổi [24]

Theo Ngô Quý Châu (2011), GPQ được chia thành 3 nhóm: [1]

- Nhóm I: GPQ hình trụ

- Nhóm II: GPQ hình búi

- Nhóm III: GPQ hình túi

1.2.3 Phân loại GPQ theo tính chất:

- GPQ thứ phát hay mắc phải: xảy ra sau một bệnh của PQ, phổi

- GPQ tiên phát hay bẩm sinh: bệnh xảy ra khi còn bào thai

1.2.4 Phân loại theo vị trí tổn thương:

- GPQ thể lan tỏa: GPQ nhiều thùy, cả hai bên phổi

- GPQ thể cục bộ: GPQ ở 1-2 phân thùy phổi ở 1 bên phổi

1.2.5 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:

- GPQ thể ướt: ho khạc đờm nhầy mủ, số lượng nhiều, thường gặp ở thùy dưới

- GPQ thể khô: không khạc đờm chỉ ho ra máu nhiều lần và kéo dài, thường gặp ở thùy trên

1.3 Cơ chế bệnh sinh:

GPQ là một bệnh phổi mạn tính, đặc trưng bởi sự giãn nở không thể đảo ngược của các PQ, do hậu quả của tổn thương đường hô hấp và do viêm đường hô hấp tái phát hoặc nhiễm trùng mạn tính Các nguyên nhân cơ bản bao gồm các bệnh tự miễn dịch, nhiễm khuẩn nặng, bất thường về di truyền

và rối loạn miễn dịch Sinh bệnh học của GPQ chưa được hiểu rõ

GPQ được đặc trưng bởi sự thiếu hụt hoặc mất elastin, bệnh tiến triển nặng dần do sự phá hủy cơ, sụn, tuyến nhày Các tổn thương này không hồi phục [11]

Cơ chế gây bệnh cụ thể chưa hoàn toàn rõ ràng Các biến chứng của GPQ có thể gặp bao gồm: xơ hoá thành PQ, xẹp phổi, viêm phổi, tâm phế mạn, suy hô hấp Nhiều nghiên cứu nhận thấy có sự tham gia của các tế bào viêm tại vị trí tổn thương, trong đó chủ yếu là bạch cầu trung tính, tế bào lympho và đại thực bào [10] Quá trình viêm bắt đầu từ đường thở nhỏ Viêm đường hô hấp nhỏ gây ra việc giải phóng các hóa chất trung gian như

protease, elastase, collagenase, từ đó gây tổn thương đường hô hấp [25] Các quá trình viêm sau đó được khuyếch đại nhờ các chất gây viêm, hóa ứng động bạch cầu từ đó gây phá hủy các đường thở, dẫn đến GPQ [26]

.GPQ thùy giữa phải thường gặp trong lao phổi [27] Các hạch bạch huyết

có thể gây chèn ép và tắc nghẽn PQ, từ đó gây GPQ [11]

Cơ chế GPQ như vậy cũng có thể xảy ra ở các bệnh nhân ung thư phổi [28], các bệnh nhiễm trùng

phổi do Mycobacteriae không lao [29]

Tóm lại có 3 cơ chế quan trọng nhất gây GPQ là: nhiễm khuẩn, tắc PQ

và xơ hóa quanh PQ Bình thường vi khuẩn rất khó kết dính vào biểu mô PQ, nhưng khi PQ bị tổn thương thì vi khuẩn lại dễ dàng bám dính vào biểu mô gây viêm thành PQ, dần dần làm cho thành PQ bị phá hủy và giãn ra Các vi

khuẩn thường gặp trong dịch PQ của bệnh nhân GPQ là: Pseudomonas

aeruginosa, Staphylococcus aureus và Haemophylus influenzae Bất thường

chức năng thường gặp nhất ở bệnh nhân GPQ là suy giảm khả năng bài xuất chất nhày của biểu mô PQ, chất nhầy ứ đọng tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn

 Hội chứng Wiliams- Campbell: Khuyết tật hoặc không có sụn PQ

 Hội chứng Mounier- Kuhn: Khí phế quản phì đại do khuyết tật cấu trúc

tổ chức liên kết ở thành PQ kèm theo giãn PQ

1.4.2 Do viêm hoại tử ở thành PQ:

GPQ sau nhiễm khuẩn phổi như lao, viêm phổi do vi khuẩn, vi rút, sởi,

ho gà, do dịch dạ dày, hoặc máu bị hít xuống phổi, do hít phải khí độc, do nhiễm khuẩn PQ tái diễn [1]

1.4.3 Do bệnh xơ hóa kén:

GPQ thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của bệnh xơ hóa kén [30]

1.4.4 Do phế quản lớn bị tắc nghẽn:

Lao hạch PQ, u phế quản, dị vật rơi vào PQ, sẹo xơ do chấn thương dập

vỡ PQ [1]

1.4.5 Do tổn thương xơ hoặc u hạt co kéo thành PQ:

Lao xơ phổi, lao xơ hang, apxe phổi mạn tính, bệnh phế nang viêm xơ hóa [27]

1.4.6 Rối loạn thanh mạc nhày nhung mao:

GPQ có thể phát triển trong hội chứng rối loạn vận động nhung mao – rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản [30]

1.4.7 Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi:

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải [30]

 Ho khạc đờm kéo dài: Là triệu chứng rất quan trọng, đờm mủ màu

xanh hoặc màu vàng, có thể lẫn máu[1]

Khi chưa điều trị kháng sinh đờm có thể lắng thành 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là nhày mủ, lớp dưới là mủ đặc Khi có bội nhiễm số lượng đờm tăng Có thể ho khan

hoặc không, một số trường hợp kèm triệu chứng của viêm đa xoang nghĩ tới hội chứng xoang PQ [1]

 Ho ra máu: Có thể là triệu chứng duy nhất, ho ra máu tái phát nhiều lần, diễn biến kéo dài nhiều năm (là triệu chứng chính trong GPQ thể khô [1]

, mức độ có thể nhẹ < 50ml/ngày, trung bình 50-200ml/ngày, nặng > 200 - 500ml/ngày, đến > 500ml/ ngày hoặc gây suy hô hấp cấp) [31]

 Khó thở: Có thể xuất hiện muộn, là biểu hiện của suy hô hấp, do tổn

thương lan tỏa hai phổi, có thể tím tái [31]

 Sốt: Khi có bội nhiễm, thường kèm theo ho khạc đờm tăng và thay đổi

màu sắc của đờm [1]

 Đau ngực: Là dấu hiệu của nhiễm khuẩn phổi ở vùng gần màng phổi

hoặc túi PQ giãn căng [32]

 Khám thực thể: Thường thấy ran ẩm, nổ cố định, ran ngáy ran rít chỉ

nghe thấy trong đợt cấp, có thể nghe thấy tiếng thổi giả hang, tiếng thổi đông đặc, co rút, khi có xẹp phổi Móng tay khum ở những bệnh nhân bội nhiễm PQ nhiều lần, kéo dài [1]

 Các triệu chứng toàn thân: [1]

 Có thể có các triệu chứng của tâm phế mạn…

 Sút cân, thiếu máu, yếu sức

 80% có triệu trứng đường hô hấp trên kèm theo như viêm mũi viêm xoang chảy mủ

 Một vài triệu chứng ít gặp: Viêm mạch có ban xuất huyết ngoài da,

dấu hiệu móng tay vỏ hến Có thể kèm theo một số bệnh: viêm khớp dạng thấp, xơ hóa kén, thiếu hụt α1- antiprotease, hội chứng móng tay vàng, bệnh tổ chức liên kết [1]

- Hình ảnh viêm phổi tái diễn

nhiều năm xung quanh khu

vực GPQ [34]

- Giảm tưới máu phổi trong

Hình 1 1 Hình ảnh X quang của bệnh nhân Đoàn Văn S 38 tuổi, chẩn đoán: giãn phế quản

1.6.2 Chụp CLVT lớp mỏng độ phân giải cao:

Trong những năm trở lại đây, sự phát triển của kỹ thuật này đã làm tăng khả năng chẩn đoán của bệnh phổi mô kẽ và GPQ Hình ảnh của phổi trên phim chụp HRCT gần giống với hình ảnh trên mô bệnh, đồng thời có độ nhạy (87% - 98%) và độ đặc hiệu (96% - 99%) cao hơn nhiều so với các phương pháp cổ điển khác [35]

Hình ảnh của HRCT ngoài vai trò chẩn đoán xác định GPQ, còn chẩn đoán thể, mức độ giãn và cho phép đánh giá, theo dõi tiến triển của GPQ Đây

là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn cho bệnh nhân vì không cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch; đồng thời xem được cả PQ lẫn nhu mô phổi [36]

- Lấy hết được các khu vực đại diện trong vùng trên, giữa, dưới của phổi

- Thuật toán tái tạo lại cấu trúc với độ phân giải không gian cao

- Hiển thị trên màn hình các cửa sổ cài đặt

Hình ảnh HRCT của phổi bình thường

PQ là vòng tròn đều hoặc hai đường song song chạy bên cạnh động mạch (ĐM) phổi, phân nhánh từ trung tâm ra đến ngoại vi khoảng 3/4 lồng ngực, càng xa càng nhỏ dần và không thấy được khi cách màng phổi thành 2cm PQ trung tâm tiểu thùy chạy bên cạnh ĐM trung tâm tiểu thuỳ và có thành rất mỏng (< 300µm) [36]

Mạch máu của phổi phân bố đều theo hướng ly tâm, từ trung thất phân

nhánh đến ĐM trung tâm tiểu thuỳ tức là phân cấp lần thứ 16, có khẩu kính từ 1-2mm càng xa càng nhỏ dần và không thấy nữa khi cách màng phổi thành từ 5-10mm Đó là những chấm nhỏ nếu chạy thẳng góc với mặt phẳng cắt hoặc

là các ống nhỏ nếu chạy ngang với lớp cắt [38]

Nhu mô phổi: đơn vị của nhu mô phổi là tiểu thuỳ thứ cấp, có kích thước 1-2cm đường kính và chứa 2-5 chùm phế nang Đây được coi là đơn vị thực hiện chức năng trao đổi khí, gồm từ 3-5 thế hệ tiểu PQ hô hấp Sau đó được chia thành các ống phế nang, cuối cùng là các phế nang Các khoang chứa khí cuối cùng có kích thước 250µm, không thấy được trên phim HRCT (chỉ thấy được khi kích thước tăng trên 1mm) [39]

Màng phổi: Không phân biệt được lá thành và lá tạng trên phim HRCT, nhưng có thể phân biệt được chúng với cơ liên sườn, mỡ và mạch máu

Những hình ảnh có giá trị chẩn đoán GPQ trên phim HRCT [37]

Những dấu hiệu trực tiếp:

- Dày thành PQ: dễ nhận thấy ở phần trên ngoài của rốn phổi tương ứng các phân thuỳ đỉnh trái, bình thường PQ là các vòng mỏng có khẩu kính 3-7mm Khi thành PQ rộng lên sẽ thấy vòng tròn thành dầy, hình này dễ phát hiện khi chỉ có một vài nhánh PQ bị tổn thương thành dày, nhưng khó phát hiện khi có nhiều nhánh bị lan toả

- GPQ:

+ Hình con dấu (nignet signe), hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt, do thành PQ bị dầy và giãn, trong khi ĐM đi kèm không giãn

+ Hình ảnh đường ray xe lửa (tram line): Hình cắt dọc PQ

+ Hình tổ ong: PQ giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ tập trung ở 2 đáy

+ Hình ứ đọng các chất dịch tiết: Do tắc nghẽn PQ bởi dịch, mủ tạo nên

hình mức nước, mức hơi nằm ngang (đường kính không quá 2cm) hoặc các dải mờ

Những dấu hiệu gián tiếp:

- RLTK:

+ Xẹp hoặc giảm thông khí

+ Có khí cạm: không thay đổi thể tích khi hô hấp

+ Giãn bù trừ của các phân thuỳ, thuỳ phổi xung quanh

- Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính của động mạch phổi bên cạnh và mức độ GPQ được chia làm 3 mức độ GPQ như sau:

+ Mức độ nhẹ: khẩu kính PQ > 1 lần đường kính ĐM phổi bên cạnh

+ Mức độ vừa: khẩu kính PQ ≥ 2 lần đường kính ĐM phổi bên cạnh

+ Mức độ nặng: khẩu kính PQ ≥ 3 lần đường kính ĐM phổi bên cạnh

- Thấy được hình PQ ngoại vi của phổi trong khoảng 1cm tính từ màng phổi thành vào

- Thành PQ dầy gấp đôi so với PQ bình thường cùng thế hệ

- Mất tính thuôn nhỏ của PQ (lack of tapering), PQ duy trì khẩu kính trên đoạn dài 2cm sau chỗ chia nhánh

- Thấy PQ đi sát màng phổi trung thất

Với kỹ thuật HRCT, không những đem lại chẩn đoán với độ chính xác cao đối với bệnh phổi kẽ lan tỏa, mà còn cho phép chẩn đoán GPQ ở mọi thể

có độ đặc hiệu 100% [41]

Phân loại GPQ trên phim HRCT [9]

- GPQ hình trụ: Thành PQ dầy, khẩu kính tăng hơn PQ bình thường tương ứng, thành của PQ song song với nhau giống hình đường xe lửa (cắt dọc trục PQ), hình nhẫn (cắt theo trục ngang PQ) Khi PQ giãn chứa đầy dịch tạo nên hình ảnh ngón tay găng (glove finger)

Hình 1 2: GPQ hình trụ với hình đường ray xe lửa (mũi tên thẳng) và hình túi

(mũi tên cong) của bệnh nhân N.T.T nữ (sinh năm 1957)

- GPQ hình túi (hoặc kén): PQ giãn thành các nang, mất các phân nhánh xung quanh, thành PQ có thể dầy hoặc mỏng Ta có thể thấy hình túi rỗng (hình

tổ ong), hình túi có chứa dịch: có hình mức nước mức hơi, hình bán nguyệt hoặc hình túi chứa đầy dịch tạo thành hình chùm nho (cluster of graper)

Hình 1 3: GPQ hình túi có mức dịch khí của bệnh nhân N.T.C nữ, sinh năm 1952

- GPQ hình chuỗi hạt: PQ giãn khẩu kính, thành dầy bờ không đều tạo nên hình chuỗi hạt

Hình 1 4: GPQ hình chuỗi hạt khi PQ giãn có khẩu kính, thành dày, bờ không đều nhau, nhìn thấy trên mặt phẳng cắt ngang( bệnh nhân N.T.C, nữ,

sinh năm 1952)

Các hình GPQ trên có thể tồn tại đơn độc hoặc cùng hiện diện trên phim HRCT Nhiều tác giả xếp những phim có từ 2 hình dạng tổn thương trở lên vào nhóm GPQ thể hỗn hợp

Chẩn đoán dương tính giả của GPQ trên HRCT thường do tạo ảnh giả bởi bệnh lý ở quanh cấu trúc PQ ngoại vi (xơ hoá tổ chức kẽ lan toả) Chẩn đoán âm tính giả thường do kỹ thuật không đạt yêu cầu của phim HRCT [36]

Không có một bằng chứng nào để chẩn đoán phân biệt giữa một GPQ thật với một GPQ giả có thể hồi phục được, ngoại trừ theo dõi diễn biến sau một thời gian ổ GPQ này sẽ biến mất [42]

Trên phim HRCT, để chẩn đoán phân biệt giữa GPQ và các bóng khí, Naidich và cs (1985) [42] đã đưa ra 4 đặc điểm của bóng khí mà GPQ không có:

- Không có vách thật sự

- Thường khu trú dưới màng phổi

- Không xếp theo hướng nằm ngang

- Không có ĐM phổi bên cạnh

Hình 1 5 Phim HRCT của BN Đoàn Văn S 38 tuổi ( 24/01/2013): nhiểu ổ giãn phế quản lan tỏa hai bên phổi

1.6.3 Thăm dò chức năng hô hấp

Được chỉ định nhằm đánh giá các RLCNTK xuất hiện trên các bệnh nhân GPQ, đánh giá khả năng phẫu thuật cắt thùy phổi Tình trạng RLCNTKTN thường có liên quan với mức độ GPQ và tình trạng tổn thương phổi của các bệnh nhân Trong GPQ thường các chỉ số FEV1, FVC giảm, RV tăng, khuyếch tán khí qua màng phế nang mao mạch giảm [1]

Để đảm bảo đánh giá chính xác kết quả đo CNTK phổi của các bệnh nhân: các quy trình đo CNTK phổi cần được tuân thủ chặt chẽ, các máy đo chức năng hô hấp đều cần được chuẩn vào mỗi buổi sáng (hoặc mỗi khi bật máy lên), bệnh nhân cần được hướng dẫn trước mỗi lần đo, cần chắc chắn người bệnh không dùng các thuốc có ảnh hưởng tới tình trạng co thắt đường thở, không ăn quá no, không mặc quần áo chật Các kết quả đo CNTK cần in đầy đủ các đường cong lưu lượng thể tích, đường cong thể tích theo thời gian, các đường cong này đạt các tiêu chuẩn chấp nhận được và tiêu chuẩn lặp lại của ATS & ERS (2005)[43]

Các chỉ số đo CNTK được sử dụng chủ yếu bao gồm:

 FEVt là thể tích khí thở ra gắng sức ở thời điểm “t” giây [43]

 TLC (Total lung capacity): dung tích toàn phổi

 Chỉ số Gaensler: đƣợc tính bằng FEV1/FVC

Hình 1 6 Các thể tích và dung tích phổi

Các hội chứng RLCNTK theo ATS & ERS (2005) [45]

1.6.3.1 Rối loạn thông khí tắc nghẽn:

- Gaensler (FEV1/FVC) giảm <70%

- Tùy thuộc mức độ giảm FEV1 để đánh giá mức độ nặng của RLTKTN

 Giai đoạn I (RLTKTN nhẹ): FEV1 ≥80%

 Giai đoạn II (RLTKTN trung bình): 50% ≤ FEV1 < 80%

 Giai đoạn III (RLTKTN nặng): 30% ≤ FEV1 < 50%

 Giai đoạn IV (RLTKTN rất nặng): FEV1< 30%

Hình 1 7 Biểu đồ lưu lượng thể tích của RLTKTN

1.6.3.2 Rối loạn chức năng thông khí hạn chế (RLTKHC)

Để chẩn đoán chắc chắn có RLCNTKHC: cần tiến hành đo TLC Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCNTKHC theo TLC: TLC < 80% và FEV1/FVC bình thường hay tăng: kết luân có RLCNTKHC

Đánh giá mức độ nặng của RLCNTKHC theo TLC như sau

dự đoán và FEV1/VC bình thường hoặc tăng

Dựa theo VC hoặc FVC (lấy giá trị lớn hơn): có thể gợi ý mức độ RLCNTKHC như sau

 RLCNTKHC mức độ trung bình: FVC: 59% - 40%

1.6.3.3 Rối loạn thông khí hỗn hợp

Geansler < 70% và TLC ≤ 80%

Hình 1 9 Biểu đồ lưu lượng thể tích của RLTKHH Hình 1 8 Biểu đồ lưu lượng thể tích của RLCNTKHC

1.6.3.4 Giãn phế nang

TLC hoặc RV > 120%

1.6.4 Soi PQ ống mềm:

Nhằm đánh giá tình trạng viêm mủ lòng PQ, xác định vị trí thùy phổi

có chảy máu, các tổn thương hẹp, sùi, loét niêm mạc PQ Lấy dịch PQ làm các xét nghiệm tìm căn nguyên gây GPQ, căn nguyên gây các đợt bội nhiễm

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu:

- Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được chẩn đoán GPQ trên phim chụp HRCT Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên phim HRCT bao gồm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau[1]

:

 Đường kính PQ > đường kính ĐM đi kèm trên cùng một lớp chụp CLVT

 Trên đoạn PQ dài > 2cm và có chia nhánh: đường kính PQ không nhỏ đi

 Thấy được nhánh PQ ở trong khoảng 1cm tính từ màng phổi thành

 Thấy lòng PQ đi sát vào màng phổi trung thất

 Thành phế quản dày

Các bệnh nhân có chẩn đoán GPQ được đo CNTK tại phòng đo chức năng hô hấp của Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh nhân không được chẩn đoán GPQ bằng HRCT, hoặc không

đo CNTK, không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Cỡ mẫu:

 Lấy mẫu thuận tiện

 Từ tháng 2 đến tháng 7/2013 chúng tôi lấy được 81 bệnh nhân có đủ

tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

2.4.2 Thu thập số liệu:

Tất cả số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu Các dữ liệu thu thập bao gồm: số hồ sơ bệnh án, tên, tuổi bệnh nhân, địa chỉ liên lạc, số điện thoại, ngày vào viện ngày ra viện, lý do vào viện, quá trình diễn biến bệnh, chẩn đoán và điều trị của tuyến trước, tiền sử bệnh tật, tiền sử tiếp xúc khói, bụi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (số lượng bao – năm), các triệu chứng khi thăm khám lâm sàng: ho khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở…, các triệu chứng mũi xoang được ghi nhận, các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu, tổn thương trên phim XQ, HRCT, các xét nghiệm vi khuẩn học, điện tâm đồ, khí máu động mạch, các phương pháp điều trị dùng thuốc (các thuốc kháng sinh, giãn phế quản, loãng đờm, thuốc khác…) và không dùng thuốc (nếu có)

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu:

2.5.1 Bước 1:

Khám lâm sàng:

Hỏi kỹ tiền sử bệnh tật của bệnh nhân, khám cụ thể để phát hiện các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể Khi có các dấu hiệu gợi ý trên lâm

sàng: ho ra máu, ho khạc đờm kéo dài, tiền sử GPQ, lao cũ, ran ẩm, ran rít, ngáy ở phổi -> nghĩ tới GPQ Các bệnh nhân khi vào Trung tâm đều được tiến

hành bước 2

2.5.2 Bước 2:

Chụp XQ phổi thẳng, ghi nhận các biểu hiện:

 Dày thành PQ, hình đường ray, nhẫn, ổ sáng tròn

 PQ giãn chứa dịch: hình ngón tay, hình tổ ong với mức dịch ngang

 Giảm thể tích vùng phổi tổn thương: mạch máu xít lại, xẹp phổi

 Đường kính PQ không đổi >2 cm chiều dài hoặc to ra

 Thấy được PQ ở vị trí ngoại vi gần thành ngực cách màng phổi thành ngực <1cm

 Thấy PQ đi sát gần vào màng phổi trung thất

 Dày thành PQ

Phương tiện chụp HRCT: máy CT 64 dãy tại khoa CĐHA – BV Bạch Mai