Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc

Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, các nhà nhãn khoa đã nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật ghép giác mạc có chọn lọc, trong đó phẫu thuật ghép giác mạc lớp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẢI YẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

GHÉP GIÁC MẠC NỘI MÔ DSAEK TRONG ĐIỀU TRI ̣ CÁC BỆNH LÝ NỘI MÔ GIÁC MẠC

Chuyên nga ̀nh : Nhãn khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa ho ̣c: TS Phạm Ngọc Đông

HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân tro ̣ng cảm ơn Ban giám hiê ̣u , Phòng đào tạo Sau đại học ,

Bô ̣ môn Mắt Trường Đa ̣i ho ̣c Y Hà Nô ̣i , Ban giám đốc Bê ̣nh viê ̣n Mắt Trung ương và Phòng Kế hoa ̣ch tổng hợp đã giúp đỡ , tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được ho ̣c tâ ̣p và thực hiê ̣n luâ ̣n văn này

Tôi xin trân tro ̣ng cảm ơn tâ ̣p thể khoa Kết giác ma ̣c – Bê ̣nh viê ̣n Mắt Trung ương đã quan tâm, tạo điều kiện giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Ngọc Đông – Trưởng khoa Kết giác ma ̣c, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa ho ̣c , tâ ̣n tình chỉ bảo

và truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn cũng như kinh nghiê ̣m quý báu trong học tập, cuô ̣c sống

Tôi xin trân tro ̣ng cảm ơn các thầy cô trong Hô ̣i đồng đã có những ý kiến đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thiê ̣n luâ ̣n văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chi ̣ em , bạn bè, đồng nghiê ̣p luôn quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình ho ̣c tâ ̣p

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm yêu quý và biết ơn vô ha ̣n tới cha me ̣, gia đình, những người đã luôn sát cánh, hết lòng hy sinh, ủng hộ tôi trong học

tâ ̣p và cuô ̣c sống

Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2014

Phạm Thị Hải Yến

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình này không trùng lă ̣p với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công bố ta ̣i Viê ̣t Nam Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luâ ̣n văn là trung thực, khách quan

Tôi xin hoàn toàn chi ̣u trách nhiê ̣m về những cam kết này

Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2014

Tác giả

Phạm Thị Hải Yến

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CMV Cytomegalovirus

DLEK Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty

(Ghép giác mạc nội mô lớp sâu)

DSAEK Descemet Stripping Automated Endothelial

Keratoplsty (Ghép giác mạc nội mô tự động có bóc màng Descemet)

DSEK Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty

(Ghép giác mạc nội mô có bóc màng Descemet)

ĐNT Đếm ngón tay

PLK Posterior Lamellar Keratoplasty

(Ghép giác mạc lớp sau)

ST Sáng tối

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh lý nô ̣i mô giác ma ̣c 3

1.1.1 Đặc điểm tế bào nội mô giác mạc 3

1.1.2 Nguyên nhân gây tổn hại nội mô giác mạc 4

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của bê ̣nh lý nội mô giác mạc 5

1.1.4 Điều tri ̣ bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c 5

1.2 Phẫu thuật ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK 8

1.2.1 Đặc điểm kỹ thuật 8

1.2.2 Kết quả phẫu thuật 10

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 17

1.3 Điều tri ̣ bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c ở Viê ̣t Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 25

2.4 Cách tiến hành nghiên cứu 26

2.4.1 Các thông tin cần thu thập 26

2.4.2 Các tiêu chí đánh giá 28

2.5 Xử lý số liê ̣u 30

2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 31

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 32

3.2 Kết quả phẫu thuật 34

3.2.1 Một số đă ̣c điểm kỹ thuâ ̣t trong mổ 34

3.2.2 Tỷ lệ thành công của phẫu thuật 36

3.2.3 Kết quả thi ̣ lực 39

3.2.4 Các biến chứng phẫu thuật 46

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuâ ̣t 51

3.3.1 Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép 51

3.3.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh lý của mắt được ghép 53

3.3.3 Các mắt thất bại ghép và nguyên nhân 55

3.3.4 Sự cải thiê ̣n kỹ thuật ghép theo thời gian 57

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 58

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 58

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 59

4.2 Kết quả phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c DSAEK 61

4.2.1 Tỷ lệ thành công 61

4.2.2 Thị lực sau mổ 62

4.2.3 Các biến chứng phẫu thuật 65

4.2.4 Các phẫu thuật phối hợp 71

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 74

4.3.1 Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép 74

4.3.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh lý của mắt được ghép 76

4.3.3 Các mắt thất bại ghép và nguyên nhân gây thất ba ̣i ghép 78

4.3.4 Sự cải thiê ̣n kỹ thuâ ̣t ghép theo thời gian (learning curve) 80

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHI ̣ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại các thời điểm 12

Bảng 2.1 Phân loa ̣i thi ̣ lực theo ICD-9 29

Bảng 3.1 Phân bố bê ̣nh nhân theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.2 Chỉ định ghép DSAEK 32

Bảng 3.3 Phân bố các mức thi ̣ lực trước mổ 34

Bảng 3.4 Phân bố đường kính mảnh ghép 35

Bảng 3.5 Số mắt ghép thành công, thất bại và tỷ lê ̣ thành công theo thời gian 36

Bảng 3.6 Phân bố các mức thi ̣ lực ta ̣i thời điểm ra viê ̣n 40

Bảng 3.7 Phân bố các mức thi ̣ lực ta ̣i thời điểm 1 tháng 40

Bảng 3.8 Phân bố các mức thi ̣ lực ta ̣i thời điểm 3 tháng 41

Bảng 3.9 Phân bố các mức thi ̣ lực ta ̣i thời điểm 6 tháng 41

Bảng 3.10 Phân bố các mức thi ̣ lực ta ̣i thời điểm 12 tháng và 18 tháng 42

Bảng 3.11 Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình theo thời gian 45

Bảng 3.12 Các biến chứng trong phẫu thuật và xử trí 46

Bảng 3.13 Các biến chứng sau phẫu thuật và xử trí 48

Bảng 3.14 Ảnh hưởng của độ dày mảnh ghép đến tỷ lê ̣ thành công 51

Bảng 3.15 Ảnh hưởng của độ dày mảnh ghép đến thị lực tại thời điểm 6 tháng 51

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của số lượng tế bào nô ̣i mô trước mổ đến tỷ lê ̣ thành công 52

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của đường kính mảnh ghép đến tỷ lệ thành công 52

Bảng 3.18 Ảnh hưởng của thời gian bị bệnh đến thị lực tại thời điểm 6 tháng 53 Bảng 3.19 Ảnh hưởng của chỉ định ghép đến thị lực tại thời điểm 6 tháng 54 Bảng 3.20 Tỷ lệ phẫu thuật khó khăn theo thời gian 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo mắt được phẫu thuâ ̣t 33

Biểu đồ 3.2 Các phẫu thuật phối hợp 35

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thành công theo thời gian 38

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi các mức thi ̣ lực theo thời gian 44

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi thi ̣ lực chỉnh kính tối ưu trung bình theo thời gian 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các phẫu thuật ghép giác mạc nội mô 7

32,33,36,42,43

7,91-95

1-6,8-31,34,35,37-41,44-90,96-

mở nhãn cầu rộng nên có nguy cơ cao bị các biến chứng liên quan đến phẫu thuật (tổn hại thể thủy tinh, xuất huyết tống khứ, nhiễm trùng…), các biến chứng liên quan đến chỉ khâu và quá trình liền vết thương, gây loạn thị nhiều sau mổ, thị lực phục hồi chậm Việc thay thế toàn bộ giác mạc có thể gây ra phản ứng thải ghép ở cả biểu mô, nhu mô và nội mô, làm giảm thời gian sống của mảnh ghép [1],[2]

Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, các nhà nhãn khoa đã nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật ghép giác mạc có chọn lọc, trong đó phẫu thuật ghép giác mạc lớp sau hay ghép nội mô ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc Phẫu thuật này vừa đảm bảo lấy hết phần giác mạc bệnh lý, vừa khắc phục được các nhược điểm của ghép giác mạc xuyên, ít ảnh hưởng đến bề mặt và sự toàn vẹn của nhãn cầu, ít gây loạn thị hơn, thị lực phục hồi nhanh hơn và giảm nguy cơ thải ghép Vì vậy, trong những năm gần đây, ghép giác mạc nội mô ngày càng được thực hiện ở nhiều quốc gia với số lượng ngày càng tăng, trong đó kỹ thuật ghép nội mô DSAEK được ứng dụng rộng rãi và phổ biến nhất [1],[2],[3]

Ở Việt Nam, ghép giác mạc đã được tiến hành từ những năm 1950 nhưng sau đó chỉ được thực hiện một cách rải rác Từ năm 2000 đến nay, nhờ

sự phát triển kinh tế xã hội và nguồn giác mạc dồi dào hơn trước, số lượng

các ca ghép giác mạc hàng năm tăng đáng kể Trong đó ghép giác mạc xuyên

là phẫu thuật thường quy, được áp dụng cho hầu hết các trường hợp bệnh lý giác mạc Ghép giác mạc lớp cũng đã được triển khai nhưng số lượng chưa nhiều [4],[5]

Theo xu hướng chung của thế giới, năm 2010, lần đầu tiên các bác sỹ tại Bệnh viện Mắt Trung ương đã thực hiện thành công phẫu thuật ghép giác mạc nội mô theo kỹ thuật DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) và đến nay đã tiến hành được khoảng 80 ca ghép với kết quả ban đầu rất khả quan [6] Những tổng kết, nghiên cứu việc ứng dụng phẫu thuật ghép giác mạc nội mô tại Việt Nam sẽ là cơ sở để hoàn thiện

kỹ thuật, xây dựng quy trình phẫu thuật để áp dụng như một phẫu thuật

thường quy Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật

ghép giác mạc nội mô DSAEK trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc”

với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết qua ̉ điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết qua ̉ của phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c

1.1.1 Đặc điểm tế bào nội mô giác mạc

Giác mạc là một mô trong suốt, vô mạch, chiếm 1/5 trước lớp vỏ ngoài của nhãn cầu, liên tiếp ở phía sau với kết mạc và củng mạc qua vùng rìa Giác mạc có đường kính dọc 9 – 11 mm và đường kính ngang 11 – 12

mm Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, tăng dần về phía ngoại

vi, dày khoảng 0,7 mm

Về mặt mô học, giác mạc được chia thành 5 lớp từ trước ra sau bao gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô [7],[8]

Nội mô giác mạc bao gồm một lớp tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau của màng Descemet Các tế bào nội mô có đường kính 20 μm, dày 4 – 6 μm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào Diện tích của tế bào nô ̣i

mô thay đổi từ 250 đến 350 µm2

Tế bào nội mô có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc điều hòa sự thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc có lượng nước nhất định, đảm bảo tính trong suốt của giác mạc Các tế bào nội mô sắp xếp sá t nhau sao cho khoảng gian bào là nhỏ nhất, tạo hàng rào ngăn không cho thủy dịch ngấm tự

do vào giác mạc Đồng thời mối liên kết giữa các tế bào cũng rất linh động , tạo điều kiện cho quá trình trao đổi chất giữa thủy dịch và nhu mô giác mạc được thực hiện Khi hoa ̣t đô ̣ng chức năng của các tế bào nô ̣i mô còn nằm trong giới ha ̣n bình thường , có sự cân bằng giữa quá trình thẩm thấu từ thủy dịch và quá trình bơm nước ra khỏi nhu mô nhằm đảm bảo sự trong suốt của giác mạc [7],[8],[9]

Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng tế bào nội mô tăng lên rất nhanh nhờ quá trình phân bào, sau đó các tế bào giãn rộng ra và nhanh chóng che phủ mặt sau của giác mạc Số lượng tế bào nội mô lớn nhất tại thời điểm mới sinh là 6000 tế bào/mm2 Từ khi sinh cho đến 14 tuổi, mỗi năm số lượng tế bào nội mô giảm khoảng 3% và sau tuổi 14, số lượng tế bào nội mô giảm khoảng 0,6% mỗi năm Số lượng tế bào nội mô bình thường ở người lớn trưởng thành là 3500 tế bào/mm2

và ở người già giảm xuống còn 2000 tế bào/mm2 Tế bào nội mô có đặc điểm không tự phân chia Do đó khi bị mất đi, các tế bào bên cạnh giãn rộng hơn để bù đắp và mất hình lục giác Khi số lượng

tế bào nội mô chỉ còn dưới 300 – 500 tế bào/mm2

, các tế bào nội mô còn lại mất khả năng bù trừ, giác mạc bị ngấm nước và trở nên phù, mờ [8],[9],[10]

1.1.2 Nguyên nhân gây tổn hại nội mô giác mạc

Loạn dưỡng nội mô giác mạc

Loạn dưỡng Fuch s là da ̣ng loa ̣n dưỡng gây tổn ha ̣i nô ̣i mô giác ma ̣c thường gă ̣p nhất Bê ̣nh có tính di truyền trội, biểu hiện ở cả hai mắt không cân xứng, gặp ở nữ nhiều hơn nam Bệnh thường xuất hiện muộn (khoảng sau 50 tuổi), tiến triển chậm Biểu hiện lâm sàng bằng những nốt nổi gồ lên ở mặt sau giác mạc vùng trung tâm (hạt Guttata) với số lượng tăng dần và lan dần ra ngoại vi che khuất các tế bào nội mô trên nền màng Descemet dày hơn bình thường Khi tổn ha ̣i nô ̣i mô nhiều sẽ có biểu hiê ̣n bê ̣nh giác ma ̣c bo ̣ng [9],[10]

Ngoài ra , các hình thái loạn dưỡng giác mạc nội mô khác như loạn dưỡng đa hình thái phía sau , loạn dưỡng nội mô di truyền bẩm sin h cũng gây tổn ha ̣i tế bào nô ̣i mô giác ma ̣c nhưng ít gă ̣p hơn trên lâm sàng [10]

Hội chứng nô ̣i mô giác mạc mống mắt: Bệnh hiếm gặp, thường biểu

hiện ở một mắt Trong hội chứng này, các tế bào nội mô giác mạc biến đổi bất thường, sinh sản và di cư vào mô lân cận, lan rộng đến góc tiền phòng và bề mặt mống mắt Trên lâm sàng, hội chứng nội mô giác mạc mống mắt biểu hiện ở 3 hình thái: teo mống mắt tiến triển , hội chứng Cogan – Reese và hô ̣i chứng Chandler Hậu quả gây nên bê ̣nh giác ma ̣c bọng và tăng nhãn áp [10],[11]

Tổn thương nội mô do phẫu thuật : Các phẫu thuật ở bán phần trước,

đặc biệt là những phẫu thuật có can thiệp ở tiền phòng như phẫu thuật lấy thể thủy tinh (có hoặc không đặt thể thủy tinh nhân tạo), cắt bè, cắt mống mắt chu biên, LASIK… đều có thể gây mất tế bào nội mô Ở mức độ nặng dẫn đến mất bù nội mô với biểu hiện phù giác mạc sau mổ Tế bào nội mô bị tổn hại là

do chấn thương trong phẫu thuật (do dụng cụ, thể thủy tinh nhân tạo), năng lượng Phaco và thời gian phẫu thuật kéo dài [9],[10]

Ngoài ra, chấn thương, viêm, nhiễm trùng và một số bệnh lý khác như glôcôm, hội chứng nhiễm đô ̣c bán phần trước , hô ̣i chứng giả bong bao , ong đốt… cũng có thể gây tổn thương tế bào nội mô [9],[10],[12]

1.1.3 Biểu hiện lâm sa ̀ng của bê ̣nh lý nội mô giác mạc

Khi số lượng tế bào nô ̣i mô giác ma ̣c bi ̣ tổn thương ít, các tế bào còn lại còn khả năng hoạt động bù trừ thì không có biểu hiê ̣n lâm sàng

Tổn ha ̣i tế bào nô ̣i mô mất bù sẽ gây nên bê ̣nh giác ma ̣c bo ̣ng Lượng nước trong giác ma ̣c tăng lên , giác mạc bị phù và hình thành các bọng biểu

mô Khi bọng này vỡ gây kích thích , đau nhức và chảy nước mắt Bê ̣nh nhân thường có triê ̣u chứng nhìn mờ như qua màn sương Quan sát trên sinh hiển vi thấy giác ma ̣c có bo ̣ng biể u mô, nhu mô phù và dày hơn bình thường , có nếp gấp màng Descemet [8],[9],[10]

Nếu tổn thương nội mô mất bù không được điều tri ̣, giác mạc sẽ có tân mạch, hình thành l ớp sẹo xơ giữa biểu mô và màng Bowman làm cho giác mạc trở nên mờ đục Đến giai đoạn này, thị lực bị ảnh hưởng trầm trọng nhưng các triệu chứng cơ năng giảm hoặc mất [13],[14]

1.1.4 Điều tri ̣ bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c

1.1.4.1 Điều trị nội khoa

Các biện pháp điều trị nội khoa được sử dụng trong điều trị bệnh lý nội

mô giác mạc bao gồm thuốc hạ nhãn áp, thuốc tra mắt dạng muối ưu trương,

kính tiếp xúc ưa nước… Do không giải quyết được nguyên nhân gây bệnh nên tất cả các biện pháp này chỉ nhằm điều trị triệu chứng, mang tính chất tạm thời, giúp bệnh nhân bớt đau nhức, kích thích, khó chịu [13]

1.1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị triệu chứng

Phủ kết mạc và ghép màng ối đã được áp dụng để điều trị bệnh lý nội

mô giác ma ̣c Các phương pháp như dùng kim chọc tạo các lỗ nhỏ ở nhu mô trước, gọt giác mạc bằng laser e xcimer, đốt điê ̣n màng Bowman giúp tạo sẹo giác mạc và giảm đau nhức, khó chịu cho bệnh nhân [13],[14]

Tất cả các phương pháp này chỉ làm giảm triệu chứng cơ năng mà không cải thiê ̣n được thi ̣ lực

Thay thế tế bào nô ̣i mô giác ma ̣c mất bù

Ghép giác mạc là biện pháp điều trị nhằm thay thế các tế bào nội mô bị tổn thương mất bù bằng các tế bào nô ̣i mô bình thường

 Ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật không chỉ thay thế lớp nội mô mà

còn thay thế các lớp còn lại của giác mạc Đây là phẫu thuâ ̣t có tỷ lê ̣ thành công cao, được áp du ̣ng từ nhiều năm nay Tuy nhiên do phả i mở rô ̣ng nhãn cầu nên tồn ta ̣i mô ̣ t số nhược điểm như : biến chứng xuất huyết tống khứ và tổn ha ̣i thể thủy tinh trong phẫu thuâ ̣t, tăng nguy cơ nhiễm trùng và vỡ nhãn cầu do chấn thương sau phẫu thuâ ̣t Bề mă ̣t nhãn cầu bi ̣ biến đổi cùng với viê ̣c sử du ̣ng chỉ khâu cố đi ̣nh mảnh ghép vào nền ghép gây loa ̣n thi ̣ nhiều , thị lực sau mổ cần thời gian dài để phu ̣c hồi và ổn đi ̣nh [1],[2]

 Ghép giác mạc lớp sau hay ghép giác mạc nội mô là phẫu thuật ghép

giác mạc có chọn lọc, chỉ thay thế phần giác mạc bệnh lý (lớp nội mô) mà vẫn giữ nguyên phần giác mạc lành phía trước Năm 1998, Melles và cs ở Hà Lan

đã đặt nền móng cho kỹ thuật ghép giác mạc nội mô hiê ̣n đa ̣i khi thực hiê ̣n thành công việc phẫu tích và cắt bỏ lớp giác mạc phía sau , sử dụng bóng khí

làm kết dính mảnh ghép vào nền ghép mà không cần dù ng chỉ khâu [15] Từ

đó đến nay, phẫu thuâ ̣t ghép giác mạc nội mô tiếp tục được nghiên cứu, hoàn thiê ̣n và có các loa ̣i phẫu thuâ ̣t sau:

 PLK (Posterior Lamellar Keratoplasty) – Ghép giác mạc lớp sau và DLEK (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) – Ghép giác mạc nội mô lớp sâu: Phần giác ma ̣c phía sau gồm nhu mô , màng Descemet và lớp nội mô

bê ̣nh lý được tách và cắt bỏ , sau đó thay thế bằng mảnh ghép của giác ma ̣c lành gồm các lớp tương ứng [15],[16]

Hình 1.1 Các phẫu thuật ghép giác mạc nội mô (Fernandez M.M [16])

A Phẫu thuật ghép giác ma ̣c nô ̣i mô PLK và DLEK

B Phẫu thuật ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSEK và DSAEK

C Phẫu thuật ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DMEK

 DSEK (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty) – Ghép giác mạc nội mô có bóc màng Descemet : Chỉ màng Descemet và lớp tế bào nội mô

bê ̣nh lý được bóc đi Phần nhu mô giác ma ̣c của người nhâ ̣n vẫn còn nguyên vẹn Mảnh ghép đưa vào thay th ế gồm một phần nhu mô, màng Descemet và

lớp nô ̣i mô bình thường Phần nhu mô trước của mảnh ghép được cắt đi bằng dao và spatula [15],[16]

 DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) –

Ghép giác mạc nội mô “tự động” có bóc màng Descemet: Màng Descemet và

tế bào nô ̣i mô cũng được bóc đi như trong phẫu thuâ ̣t DSEK Sự khác biệt duy nhất là phần nhu mô trướ c của giác ma ̣c ghép được cắt bỏ bằng dao ta ̣o va ̣t giác mạc microkeratome hoặc laser femtosecond [15],[16]

 DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) – Ghép giác mạc nội mô màng Descemet : Màng Descemet và tế bào nội mô cũng được

bóc đi như tro ng phẫu thuâ ̣t DSEK Mảnh giác mạc ghép không có nhu mô

mà chỉ gồm màng Descemet và lớp nội mô bình thường Nhờ vâ ̣y, sau mổ thị lực phu ̣c hồi nhanh hơn, nhiều hơn, khúc xạ của mắt gần như không thay đổi Tuy nhiên, phẫu thuật này đ òi hỏi thao tác khó hơn , tỉ mỉ hơn , tỷ lệ bong mảnh ghép còn cao [15],[16]

1.2 Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK

1.2.1 Đặc điểm kỹ thuật

Hiện nay, phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK trên thế giới thay đổi rất phong phú và đa dạng, khác nhau ở từng thì phẫu thuật Việc lựa chọn kỹ thuật nào phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trang thiết bị của từng bệnh viện và thói quen, sở thích của phẫu thuật viên Nhìn chung, phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK có các đặc điểm kỹ thuật chính như sau:

Chuẩn bi ̣ nền ghép

 Bóc bỏ biểu mô: Nếu biểu mô phù bọng nhiều thì biểu mô được bóc đi

Nhờ vậy, phẫu thuật viên quan sát phía sau dễ dàng hơn

 Đánh dấu diện ghép: Dùng khoan hoặc thước đánh dấu chu vi vùng sẽ

ghép từ phía biểu mô Đường đánh dấu này sẽ là cơ sở để bóc màng Descemet

và định vị mảnh ghép vào nền ghép

 Tạo đường rạch: Đường rạch để đưa mảnh ghép vào tiền phòng đi qua vùng củng mạc sát rìa hoặc vùng giác mạc trong với chiều dài 4 – 5mm (tùy theo đường kính của mảnh ghép) Có thể mở thêm 1 hoă ̣c 2 đường ra ̣ch phu ̣ để đă ̣t đinh nước duy trì tiền phòng và đưa các du ̣ng cu ̣ thao tác trong phẫu thuâ ̣t[15],[17] Một số tác giả như Walter K.A và Foster J.B tạo đường rạch chính nhỏ hơn (có chiều dài 3,0 mm), mảnh ghép vẫn đưa được vào trong tiền phòng do

được gập thành ba phần [18],[19]

 Tạo nền ghép: Phần màng Descemet và nội mô bê ̣nh lý được cắt đứt và

bóc bỏ bằng hook ngược với diê ̣n tích bằng hoă ̣c nhỏ hơn diê ̣n mảnh ghép được đưa vào Mô ̣t số tác giả khác lấy màng Descemet sau khi được bóc bằng forceps hoặc bằng đầu rửa hút như phẫu thuật Phaco trong bước rửa chất nhày

tiền phòng [15],[17]

Chuẩn bi ̣ mảnh ghép

 Tách lớp nhu mô trước : Lớp nhu mô trước được tách bằng dao tạo vạt

giác mạc tự động microkeratome hoặc laser femtosecond (nên được go ̣i là ghép giác mạc nội mô “tự động” ) Mảnh ghép được sử du ̣ng là phần giác mạc phía sau bao gồm một phần nhu mô, màng Descemet và nội mô, có độ dày

150 – 200 µm Mảnh ghép có thể được cắt bởi phẫu thuật viên ngay trước khi phẫu thuật hoă ̣c được cắt sẵn ta ̣i ngân hàng mắt [15],[17]

 Khoan lấy mảnh ghép : Đường kính mảnh ghép càng lớn càng đem lại

nhiều tế bào nô ̣i mô lành thay thế cho tế bào nô ̣i mô bê ̣nh lý Tuy nhiên , đường kính mản h ghép quá lớn có thể gây khó khăn cho các thao tác trong phẫu thuâ ̣t , dính góc tiền phòng, biến dạng mảnh ghép, glôcôm do nghẽn góc… Do đó, cần phải căn cứ vào đường kính giác mạc của người nhận để lựa chọn đường kính mảnh ghép sao cho chu vi của mảnh ghép còn cách rìa giác mạc ít nhất 1 – 1,5 mm Sau đó , lấy mảnh ghép theo đường kính đã lựa

chọn bằng khoan, từ phía nô ̣i mô của mảnh ghép [20],[21]

Đưa mảnh ghép vào tiền phòng: Tùy theo điều kiện, trang thiết bi ̣ của

từng bê ̣nh viê ̣n và k inh nghiê ̣m của phẫu thuâ ̣t viên mà c ó thể sử du ̣ng chỉ treo, forceps hoặc du ̣ng cu ̣ bơm mảnh ghép giống bơm thể thủy tinh nhân ta ̣o (Busin Glide, EndoGlide) để đưa mảnh ghép vào tiền phòng Viê ̣c sử du ̣ng forceps hoă ̣c chỉ treo có thể làm tế bào nô ̣i mô mảnh ghép giảm nhiều hơn nhưng kết quả về thi ̣ lực giữa các phương pháp trên không có sự khác biê ̣t So với sử du ̣ng bơm mảnh ghép , hai phương pháp này dễ áp du ̣ng hơn, tiết kiê ̣m chi phí cho bê ̣nh nhân nên hiê ̣n nay vẫn được nhiều phẫu thuâ ̣t viên lựa cho ̣n

Để dễ đưa mảnh ghép vào và mở mảnh ghép trong tiền phòng, một số tác giả

sử dụng đinh nước (anterior chamber maintainer) để duy trì độ sâu của tiền

phòng bằng dòng nước chảy liên tục [15],[22],[23]

Áp mảnh ghép vào nền ghép : Sau khi đưa mảnh ghép vào tiền phòng ,

đường ra ̣ch chính được khâu kín Mảnh ghép được mở ra và một bóng hơi lớn được bơm vào trong tiền phòng giúp mảnh ghép áp vào nền ghép (nhãn áp đạt mức 40 -50 mmHg) Duy trì bóng hơi trong vòng 10 – 15 phút nhằm tạo điều kiê ̣n cho mảnh ghép và nền ghép kết dính với nhau Sau đó hơi tiền phòng được tháo bớt, thay thế bằng dung dịch sinh lý để tránh nghẽn đồng tử sau

phẫu thuâ ̣t, duy trì nhãn áp bình thường [16],[17]

1.2.2 Kết quả phẫu thuật

1.2.2.1 Tỷ lệ thành công của phẫu thuật

Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK đã được áp du ̣ng ở nhiều nơi trên thế giới Hai chỉ đi ̣nh chủ yếu của phẫu thuâ ̣t hiê ̣n nay là loa ̣n dưỡng giác mạc Fuchs và bệnh giác mạ c bo ̣ng sau mổ thể thủy tinh [9],[16] Ngoài ra , ghép giác mạc DSAEK cũng được chỉ định trong điều tri ̣ các bê ̣nh lý tổn ha ̣i

nô ̣i mô giác ma ̣c khác như hô ̣i c hứng nô ̣i mô giác mạc mống mắt ; bê ̣nh giác mạc bọng sau mổ cắt dịch kính , glôcôm, ghép xuyên; tổn ha ̣i nô ̣i mô do o ng đốt, sau chấn thương xuyên [9],[10],[12]

Phẫu thuâ ̣t DSAEK được coi là thành công khi giác ma ̣c người nhận hết phù và bọng biểu mô trong vòng 4 tuần sau mổ ; mảnh ghép áp tốt , không bi ̣ dày lên và trong suốt [21]

Phẫu thuâ ̣t ghé p DSAEK có tỷ lê ̣ thành công cao, phục hồi thị lực cho người bê ̣nh Hai phẫu thuâ ̣t viên Gorovoy và Price đã ghép DSAEK cho 173 mắt, tỷ lệ thành công (Kaplan – Meier) tại thời điểm 3 năm sau mổ là 94% [24] Tác giả Sanctis đã báo cáo kết quả ghép DSAEK trên 100 mắt bi ̣ loa ̣n dưỡng nô ̣i mô Fuchs của 87 bê ̣nh nhân với tỷ lê ̣ thành công ta ̣i thời điểm 1 năm là 95% [25]

Nghiên cứu của Shih trên 93 mắt được ghép DSAEK có tỷ lê ̣ thành công tại thời điểm 2 tháng là 88% [26] Mojica đã so sánh kết quả phẫu thuâ ̣t giữa nhóm phẫu thuâ ̣t viên có kinh nghiê ̣m và nhóm phẫu thuâ ̣t viên đang được đào ta ̣o trên 2294 mắt ghép trong thời gian từ tháng 4/2007 đến tháng 5/2010

Tỷ lệ thành công chung của cả 2 nhóm nghiên cứu là 95,34% Tỷ lệ thành công của nhó m phẫu thuâ ̣t viên đang được đào ta ̣o là 78,2% và của nhóm phẫu thuâ ̣t viên có kinh nghiê ̣m lên tới 98,5% [27]

Phẫu thuâ ̣t ghép DSAEK có tỷ lê ̣ thành công tương đương , thâ ̣m chí còn

có thể cao hơn tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép xuyên Ang M đã đánh giá kết quả ghép giác ma ̣c ta ̣i bê ̣nh viê ̣n Mắt quốc gia Singapore từ năm 2006 đến năm 2008 Tỷ lệ thành công (Kaplan – Meier) của 68 mắt được ghép DSAEK tại thời điểm 1 năm là 98,4%, tại thời điểm 18 tháng là 93,2% Tỷ lệ thành công của 173 mắt được ghép xuyên ta ̣i thời điểm 1 năm là 95,3%, tại thời điểm 18 tháng là 89,6% (thấp hơn so với nhóm ghép DSAEK, p < 0,001) [28]

Price so sánh khả năng sống của mảnh ghép sau 3 năm giữa phẫu thuâ ̣t ghép DSAEK và ghép xuyên trên 2 nhóm bê ̣nh nhân và mảnh ghép trước khi phẫu thuâ ̣t là như nhau [24] Đối với nhóm loạn dưỡng nội mô Fuch s, tỷ lệ thành công tại thời điểm 3 năm của cả phẫu thuâ ̣t ghép DSAEK và ghép

xuyên đều là 96% Đối với nhóm loạn dưỡng nội mô do các nguyên nhân khác, tỷ lệ thành công tạ i thời điểm 3 năm của phẫu thuâ ̣t DSAEK là 86%, của phẫu thuâ ̣t ghép xuyên là 84% [24]

Mặc dù mới ra đời và được áp dụng trong khoảng 10 năm nay nhưng phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK có tỷ lê ̣ thành công cao, hứa he ̣n khả năng trở thành phương pháp phổ biến trong điều tri ̣ bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c

1.2.2.2 Kết qua ̉ về thị lực

Thị lực sau ghép giác mạc nội mô DSAEK phục hồ i nhanh, nhiều, đă ̣c biê ̣t trong 6 tháng đầu Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ của những mắt không có các bê ̣nh lý phối hợp như bong võng mạc và glôcôm vào khoảng 20/40 [15]

Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại các thời điểm của một số tác giả được thể hiê ̣n trong bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại các thời điểm

Tác giả Trước mổ 3 tháng 6 tháng 12 tháng Khor [29] 20/80 20/50 20/40 20/40 Koenig [30] 20/99 20/42

Terry [31] 20/62 20/33 20/32 Bahar [3] 20/160 20/44 Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắt có thị lực chỉnh kính trung bình

từ 20/40 trở lên tăng dần theo thời gian

Trong nghiên cứu của Foster về phẫu thuật DSAEK sử dụng đường rạch nhỏ 3,0 mm trên 105 mắt, tỷ lệ mắt có thị lực chỉnh kính tối ưu từ 20/40 trở lên tại thời điểm 3 tháng là 49%, tại thời điểm 6 tháng là 52% Sau khi loại trừ các mắt có bệnh mắt khác kèm theo, tỷ lệ mắt đạt thị lực từ 20/40 trở lên tại thời điểm 3 tháng là 62% và tại thời điểm 6 tháng là 72% [19]

Khor đánh giá kết quả ghép DSAEK trên 100 mắt sử du ̣ng bơm mảnh ghép EndoGlide và nhận thấy tỷ lệ mắt không có bệnh lý phối hợp có thị lực từ 20/40 trở lên tăng từ 22,2% trước phẫu thuâ ̣t lên 60,7% tại thời điểm 3 tháng và 71,0% tại thời điểm 6 tháng [29]

Tác giả Terry công bố kết quả trên 315 mắt nghiên cứu, tỷ lệ mắt có thị lực chỉnh kính tối ưu từ 20/40 trở lên trước phẫu thuâ ̣t là 86%, tại thời điểm 6 tháng tăng lên là 93%, tại thời điểm 12 tháng tăng lên là 97% [31]

Bahar đã so sánh kết quả thi ̣ lực tại thời điểm 12 tháng của phẫu thuật ghép DSAEK với các phẫu thuật ghép giác mạc khác Thị lực chỉnh kính tối

ưu trung bình ta ̣i thời điểm 12 tháng của nhóm ghép xuyên là 20/53, của nhóm ghép DLEK là 20/80, của nhóm ghép D SEK là 20/56 và của nhóm ghép DSAEK là 20/44 Độ loạn thị của nhóm ghép giác mạc DSAEK thấp nhất (1,36 ± 0,92 diop), đô ̣ loa ̣n thi ̣ của nhóm ghép giác ma ̣c xuyên cao nhất (3,78 ± 1,91 diop) Như vậy, sau ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSAEK , thị lực phục hồi nhanh hơn, nhiều hơn do mức đô ̣ loa ̣n thi ̣ ít hơn [3]

Kết quả của Khor và Terry ghi nhâ ̣n thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại thời điểm 6 tháng không có sự khác biệt so với th ời điểm 12 tháng Theo hai tác giả này , thị lực sau phẫu thuật ghép DSAEK phục hồi nhanh và ổn

đi ̣nh sớm sau 6 tháng [29],[32] Liam đánh giá kết quả thi ̣ lực của 80 mắt được ghép DSAEK trong vòng 2 năm và nhâ ̣n thấy thi ̣ lực chỉnh kín h tối ưu của nhóm bệnh giác mạc bọng sau mổ thể thủy tinh và loạn dưỡng Fuchs đều tăng trong 1 năm đầu, sau đó thì ổn đi ̣nh [33]

Kết quả các nghiên các nghiên cứu trên đã chứng minh s au ghép DSAEK, thị lực phục hồi nhanh hơn, nhiều hơn và ổn đi ̣nh sớm so với ghép giác mạc xuyên , DLEK và DSEK Nhờ vâ ̣y, phẫu thuâ ̣t DSAEK ngày càng được lựa cho ̣n và áp du ̣ng rô ̣ng rãi trong điều tri ̣ các bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c

1.2.2.3 Các biến chứng của phẫu thuật

 Biến chứng trong phẫu thuật

Lật mặt mảnh ghép

Mảnh ghép trong phẫu thuâ ̣t DSAEK có hai mă ̣t : mă ̣t nô ̣i mô và mă ̣t nhu mô Bình thường, mặt nhu mô của mảnh ghép và nền ghép áp vào và kết dính với nhau Tuy nhiên, khi đưa mảnh ghép vào tiền phòng và mở mảnh ghép có thể làm mảnh ghép bị xoay, mă ̣t nô ̣i mô hướng lên trên và áp vào nhu

mô của nền ghép Nếu hiện tượng này không được phát hiện và xử trí thì sẽ dẫn đến thất ba ̣i ghép nguyên phát hoă ̣c bong mảnh ghép [34]

Biến chứng này gă ̣p ở 1 mắt trong số 73 mắt (1,3%) được phẫu thuâ ̣t trong nghiên cứ u của Hashemi [35]

Xuất huyết tiền phòng

Shmit đã báo cáo 1 trường hợp bi ̣ chảy máu khi cắt mống mắt chu biên dẫn đến máu đo ̣ng ở giao diê ̣ n ghép Sau đó, máu tiêu dần khi được điều trị bằng kháng sinh và corticosteroid tra mắt Sau phẫu thuật 8 tháng, giao diê ̣n ghép trong và thị lực chỉnh kính tối ưu đạt 20/50 [36] Nguyên nhân gây xuất huyết có thể do máu chảy từ đường ra ̣ch vào tiền phòng , tổn thương mống mắt khi phẫu thuâ ̣t hoă ̣c do cắt mống mắt chu biên Nếu lượng máu chảy nhiều và không được làm sa ̣ch sẽ dẫn đến máu đo ̣ng ở giao d iê ̣n ghép và ảnh hưởng đến thi ̣ lực sau mổ [34]

Ngoài ra, các biến chứng khác có thể gặp như mống mắt phòi qua đường rạch, còn dịch ở giao diện ghép, mảnh ghép rơi vào buồng dịch kính [34]

 Biến chứng sau phẫu thuật

Bong mảnh ghép

Do chỉ sử du ̣ng bóng hơi để làm áp mảnh ghép vào nền ghép mà không dùng chỉ khâu nên b ong mảnh ghép là biến chứng thường gă ̣p sau phẫu thuâ ̣t

DSAEK Năm 2007, Terry đã công bố kết quả phẫu thuật DSAEK trên 172 bệnh nhân với 200 mắt nghiên cứu Có 3 trường hợp (1,5%) bị bong mảnh ghép và mảnh ghép đều áp trở lại sau khi được bơm lại bóng hơi vào tiền phòng [37]

Năm 2008, Suh báo cáo k ết quả và các biến chứng của phẫu thuật DSAEK trên 118 mắt được nghiên cứ u Có 27 trường hợp bị bong mảnh ghép (chiếm 23%) trong đó 25 mắt mảnh ghép áp trở lại sau khi được bơm thêm bóng khí khác, 1 mắt mảnh ghép tự áp lại và 1 mắt không có thể thủy tinh nên mảnh ghép rơi vào buồng dịch kính [38]

Tỷ lệ bong mảnh ghép trong nghiên cứu của Sanctis trên 100 mắt là 14% Các mảnh ghép sau đó đều áp lại nhờ bơm hơi tiền phòng (12 mắt) hoặc tự áp la ̣i mà không cần can thiê ̣p gì (2 mắt) [25]

Tăng nhãn áp

Viê ̣c sử du ̣ng bóng hơi làm kết dính mảnh ghép vào nền ghép có thể gây tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử ngay sau phẫu thuâ ̣t Trong nghiên cứu của Hong trên 21 mắt của bê ̣nh nhân người Trung Quốc có 5 mắt bi ̣ tăng nhãn

áp do nghẽn đồng tử Đây là biến chứng gă ̣p nhiều nhất với tỷ lê ̣ 24% Trong

số đó có 2 mắt nhãn áp điều chỉnh với thuốc ha ̣ nhãn áp; 3 mắt còn la ̣i có nhãn

áp rất cao , tới 60 mmHg và phải tháo bớt hơi tiền phòng Sau điều trị, có 2 mắt bi ̣ thất ba ̣i ghép [39]

Nghiên cứu của Suh về các biến chứng của ghép DSAEK trên 118 mắt ghi nhâ ̣n 2 mắt có biến chứng tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử Nhãn áp điều chỉnh được nhờ rút bớt hơi trong tiền phòng [38]

Biến chứng tăng nhãn áp không do nghẽn đồng tử cũng có thể gă ̣p sau phẫu thuâ ̣t DSAEK Kết quả nghiên cứu của Hong trên 47 mắt được ghép DSAEK ghi nhâ ̣n 12 mắt bi ̣ tăng nhãn áp , trong đó 11 mắt có tiền sử glô côm

và 1 mắt có hô ̣i chứng nô ̣i mô giác ma ̣c mống mắt Sau đó, 10 mắt đáp ứng tốt

với điều tri ̣ nô ̣i khoa, 2 mắt còn la ̣i phải quang đông thể mi [40]

Thải ghép

So với ghép giác mạc xuyên (phải thay thế toàn bộ bề dày giác mạc ), phẫu thuâ ̣t DSAEK chỉ thay thế một phần bề dày giác mạc nên nguy cơ thải ghép ít hơn

Số mắt b ị thải ghép trong nghiên cứu của Li trên 615 mắt loa ̣n d ưỡng Fuchs là 45 mắt (chiếm 7,3%) [41] và trong nghiên cứu của Wu trên 353 mắt

bị bệnh giác mạc bọng do nhiều nguyên nhân là 30 mắt (chiếm 8,5%) [42] Cả hai tác giả này đều nhâ ̣n thấy thất ba ̣i ghép xuất hiê ̣n nhiều nhất trong khoảng từ 12 đến 18 tháng sau phẫu thuật Ezon đã so sánh tỷ lê ̣ thải ghép trên 169 mắt ghép xuyên và 122 mắt ghép DSAEK Tỷ lệ thải ghép sau mổ 6 tháng của nhóm ghép xuyên là 31%, trong khi đó không có trường hợp nào bi ̣ thải ghép trong nhóm ghép DSAEK [43]

Nghiên cứu của Bahar trên 48 mắt ghép xuyên và 45 mắt ghép DSAEK cho thấy tỷ lệ thải ghép của nhóm ghép xuyên là 4,4%, cao hơn so vớ i tỷ lê ̣ thải ghép trong nhóm ghép DSAEK là 2,2% [3]

Các biến chứng khác

Trong phẫu thuâ ̣t DSAEK , có thể còn gặp các biến chứng khác như máu đọng ở giao diện ghép , nếp gấp ở mảnh ghép , biểu mô xâm nhập tiền phòng, nhiễm trù ng [34] Nghiên cứu của Suh trên 118 mắt có 2 mắt phù hoàng điểm dạng nang (5%), 3 mắt bong võng mạc (4%), 1 mắt có máu đọng

ở giao diện ghép (1%) [38]

Kết quả nghiên cứu c ủa Shih trên 126 ghép DSAEK cho th ấy các biến chứng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực bao gồm: bong hắc mạc (2 mắt), biểu mô xâm nhập tiền phòng (2 mắt), viêm nội nhãn (1 mắt) và áp xe chỉ khâu (1 mắt) Có 24 mắt có các biến chứng ít ảnh hưởng đến thị lực hơn,

bao gồm: khoan mảnh ghép lệch tâm, đặt vị trí mảnh ghép lệch tâm, sợi xơ ở giao diện ghép và sót một phần màng Descemet [44]

1.2.3 Các yếu tố a ̉ nh hưởng đến kết quả phẫu thuật

1.2.3.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh lý của mắt được ghép

Thời gian bi ̣ bê ̣nh

Tổn thương nô ̣i mô giác ma ̣c mất bù trong giai đoa ̣n sớm chỉ biểu hiê ̣n bằng các vi nang, sau đó giác ma ̣c phù nhiều hơn và xuất hiê ̣n bo ̣ng biểu mô

Ở giai đoạn muộn , giác mạc càng phù nhiều và có quá trình hình thành sẹo , gây khó khăn trong mổ và làm thi ̣ lực sau mổ phu ̣c hồi thấp hơn

Morishige và cs đánh giá thi ̣ lực chỉnh kính tối ưu t rung bình sau ghép DSAEK 6 tháng trên 2 nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh khác nhau Thị lực của nhóm có thời gian bị bệnh dưới 12 tháng thay đổi từ 20/66 đến 20/16, cao hơn thi ̣ lực của nhóm có thời gian bi ̣ bê ̣nh trên 12 tháng (thay đổi từ 20/66 đến 20/40) Với kính hiển vi đồng tiêu cự quét laser, tác giả thấy có các tế bào sợi ở lớp nhu mô trước trong nhóm có thời gian bi ̣ bê ̣nh trên 12 tháng (bình thường không có các tế bào này) Đây là nguyên nhân làm kết quả thi ̣ lực của nhóm này thấp hơn so với nhóm có thời gian bi ̣ bê ̣nh dưới 12 tháng [45]

Chỉ định ghép

Mô ̣t số chỉ đi ̣nh ghép có thể ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật Price đã đánh giá kết quả ghép giác ma ̣c nô ̣i mô DSEK trên 165 mắt với các chỉ định ghép khác nhau Tỷ lê ̣ sống của mảnh ghép sau 5 năm của nhóm loa ̣n dưỡng Fuchs là 95%, tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 5 năm của nhóm bê ̣nh giác mạc bọng sau mổ thể thủy tinh là 76% Tác giả cho rằng loạn dưỡng Fuchs có tiên lượng về khả năng sống của mảnh ghép tốt hơn nhóm bệnh giác mạc bọng sau mổ thể thủy tinh [46]

Theo Hirayama, không có sự khác biê ̣t về kết quả ghép DSAEK trên

103 mắt vớ i 3 chỉ định ghép: bê ̣nh giác ma ̣c bo ̣ng sau laser cắt mống mắt chu

biên, bệnh giác ma ̣c bo ̣ng sau mổ thể thủy tinh và loa ̣n dưỡng Fuchs Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình (logMAR) sau ghép 6 tháng của nhóm bệnh giác mạc bọng sau laser cắt mống mắt chu biên là 0,34 ± 0,60 (tương đương Snellen: 20/44), nhóm bệnh giác mạc bọng sau mổ thể thủy tinh là 0,50 ± 0,65 (Snellen: 20/63) và nhóm loạn dưỡng Fuchs là 0,21 ± 0,30 (Snellen: 20/32) Tuy nhiên, sự khác biê ̣t về thi ̣ lực của 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê Tác giả cũng nhận thấy khúc xa ̣ sau mổ , sự giảm tế bào nô ̣i mô và tỷ lê ̣ các biến chứng không có sự khác biê ̣t giữa 3 nhóm chỉ định trên [47]

1.2.3.2 Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép

Đối với mảnh ghép được bảo quản trong dung dịch Optisol, thời gian

sử dụng mảnh ghép tối đa là 14 ngày Tác giả Hashemi khuyến cáo nên sử dụng mảnh ghép có số lượng tế bào nội mô trước mổ tối thiểu là 2000 tế bào/

mm2 [35]

Thời gian bảo quản mảnh ghép

Ang đã phân tích các yếu tố của mảnh ghép và phẫu thuâ ̣t ảnh hưởng đến thất bại ghép nguyên phát trên 124 mắt được ghép DSAEK Thời gian bảo quản trung bình của các mảnh ghép là 5,0 ± 1,8 ngày Tỷ lệ thành công của nhóm có thời gian bảo quản dưới 7 ngày là 94,5% và của nhóm có thời gian bảo quản từ 7 ngày trở lên là 80,0% Tuy nhiên, sự khác biê ̣t này không

có ý nghĩa thống kê với p = 0,095 [21]

Terry sử du ̣ng mảnh ghép cắt sẵn để ghép cho 100 mắt với thời gian bảo quản trung bình là 94,5 ± 33,5 giờ và nhâ ̣n thấy thời gian bảo quản cũng không ảnh hưởng tới sự giảm tế bào nội mô và kết quả thị lực sau mổ [32]

Thời gian bảo quản mảnh ghép lâu hơn sẽ làm số lượng tế bào nô ̣i mô mất đi nhiều hơn Tuy nhiên, nếu thời gian bảo quản mảnh ghép nằm trong giới ha ̣n cho phép thì không ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuâ ̣t

Độ dày mảnh ghép trước mổ

Trong nghiên cứu của Ang , tỷ lệ thành công của nhóm có độ dày mảnh ghép trước mổ ≤ 250 µm là 95,5%, không có sự khác biê ̣t với tỷ lê ̣ thành công của nhóm có độ dày > 250 µm là 90,9% Tác giả cho rằng độ dày mảnh ghép trước mổ không ảnh hưởng tới sự thành công của phẫu thuâ ̣t [21]

Daoud và cs đã so sánh thay đổi thị lực và khúc xạ trên 460 mắt được chia thành 3 nhóm có độ dày mảnh ghép trước mổ khác nhau : dưới 100 µm (nhóm 1), từ 100 µm đến 150 µm (nhóm 2) và trên 150 µm (nhóm 3) Tại thời điểm 6 tháng, thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình (logMAR) thay đổi so với trước mổ là: – 0,35 ± 0,50 ở nhóm 1; - 0,32 ± 0,50 ở nhóm 2 và – 0,34 ± 0,49

ở nhóm 3 Khúc xạ sau ghép 6 tháng thay đổi so với trước mổ của 3 nhóm trên lần lượt là 0,54 ± 2,8 diop, 0,42 ± 2,0 diop và 0,34 ± 1,8 diop Các tác giả nhâ ̣n thấy đô ̣ dày mảnh ghép trước mổ không ảnh hưởng tới sự cải thiê ̣n thi ̣ lực và sự thay đổi khúc xa ̣ sau mổ [48]

Kết quả nghiên cứu của Di -Pascuale trên 21 mắt được ghép DSAEK cũng không tìm thấy mối liên quan giữa độ dày mảnh ghép và thị lực chỉnh kính tối ưu sau mổ Tác giả cho rằng thị lực sau mổ phụ thuộc n hiều vào các yếu tố khác như mức đô ̣ loa ̣n thi ̣ , đô ̣ trong của giác ma ̣c và mảnh ghép , tình trạng giao diện ghép và các bệnh lý phối hợp [49]

Kết quả của các nghiên cứu trên cho thấy đô ̣ dày mảnh ghép trước mổ không ảnh hưởng tới tỷ lê ̣ thành công, sự phu ̣c hồi thi ̣ lực và khúc xa ̣ sau mổ

Số lượng tế bào nội mô trước mổ

Mảnh ghép đưa vào có số lượng tế bào nội mô càng lớn càng có nhiều khả năng bù đắp cho các tế bào nội mô bị tổn thương Nếu số lượng tế bào nô ̣i

mô trước mổ thấp cùng với sự mất tế bào nô ̣i mô do chấn thương trong mổ thì

có thể không đảm bảo cho khả năng sống của mảnh ghép sau mổ

Nghiên cứu của Ang ghi nhâ ̣n tỷ lê ̣ thành công của nhóm có số lượng tế bào nội mô trước mổ ≤ 2800 tế bào/mm2

là 93,6% Tỷ lệ này trong nhóm có số

lượng tế bào nô ̣i mô trước mổ > 2800 tế bào/mm2

là 96,1% Kết quả nghiên cứu cho rằng không có sự khác biê ̣t về tỷ lê ̣ thành công của 2 nhóm trên [21]

Năm 2008, Terry nghiên cứu ảnh hưởng của số lượng t ế bào nội mô trước mổ đến biến chứng bong mảnh ghép , thất ba ̣i ghép nguyên phát và sự giảm tế bào nội mô sau mổ trên 350 mắt được ghép DSAEK Số lượng tế bào

nô ̣i mô trung bình trước mổ của nhóm có biến chứng bong mảnh ghép là 2604 tế bào/mm2

, không có sự khác biê ̣t có ý nghĩa thống kê với số lượng tế bào

nô ̣i mô trung bình trước mổ của nhóm không có biến chứng này (2825 tế bào/mm2

) Không thấy mối liên quan giữa số lượng tế bào nô ̣i mô trướ c mổ với số lượng tế bào nô ̣i mô ta ̣i thời điểm 1 năm sau ghép Không có mắt nào

bị thất bại ghép nguyên phát trong tổng số 350 mắt được phẫu thuâ ̣t [50]

Kết quả của 2 nghiên cứu trên cho thấy số lượng tế bào nô ̣i mô trước mổ trong giới ha ̣n nhất đi ̣nh (với giá tri ̣ trung bình 2500 – 2800 tế bào/mm2

) không ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuâ ̣t

Đường kính mảnh ghép

Đường kính mảnh ghép càng lớn càng đem lại nhiều tế bào nội mô bình thường để thay thế cho các tế bào nô ̣i mô bi ̣ tổn thương Mảnh ghép có đường kính 8,5 mm có số lượng tế bào nô ̣i mô tăng thêm 13% so với mảnh ghép có đường kính 8,0 mm [51]

Trong nghiên cứ u của Ang trên 124 mắt được ghép DSAEK, tỷ lệ thành công của nhóm có đường kính từ 8,0 mm trở xuống là 81,8%, thấp hơn tỷ lệ thành công của nhóm có đường kính trên 8,0 mm là 100% Tác giả cho rằng mảnh ghép nhỏ có thể làm tăng nguy cơ thất bại ghép nguyên phát [21]

Tuy nhiên, việc đưa mở mảnh ghép lớn vào trong tiền phòng và mở mảnh ghép sẽ khó khăn hơn , gây chấn thương cho mảnh ghép nhiều hơn Khi khoan để lấy mảnh ghép có đường kính lớn dễ bi ̣ cắt lê ̣ch tâm , làm chu

vi mảnh ghép đi qua toàn bô ̣ bề dày giác ma ̣c và tăng nguy cơ bong mảnh

ghép sau mổ [51] Vì vậy, cần phải lựa cho ̣n mảnh ghép có đường kính phù hợp với kích thước giác m ạc của bệnh nhân để cân bằng lợi ích của cả mảnh ghép lớn và mảnh ghép nhỏ Tác giả John khuyến cáo nên chọn đường kính mảnh ghép sao cho chu vi mảnh ghép còn cách rìa giá c mạc của bệnh nhân ít nhất 1 mm [20]

1.2.3.3 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuâ ̣t

Kích thước đường rạch

Nếu kích thước đường ra ̣ch lớn thì viê ̣c đưa mảnh ghép vào sẽ dễ

dàng hơn nhưng gây loạn thị sau mổ nhiều hơn Ngược la ̣i , khi đưa mảnh ghép qua đường rạch có kích t hước nhỏ , mảnh ghép sẽ bị chấn thương nhiều hơn , số lượng tế bào nô ̣i mô mất đi tăng lên và có thể làm giảm khả năng sống của mảnh ghép

Terry đã đánh giá sự giảm mâ ̣t đô ̣ tế bào nô ̣i mô của mảnh ghép giữa nhóm có đường rạch 3,0 mm và nhóm có đường ra ̣ch 5,0 mm Kết quả cho thấy tỷ lê ̣ tế bào nô ̣i mô bi ̣ mất đi ở nhóm có đường ra ̣ch 3,0 mm là 36% và ở nhóm có đường rạch 5,0 mm là 19% Đường rạch nhỏ hơn có thể gây chấn thương cho mảnh ghép và làm tổn hại tế bào nội mô nhiều hơn [23]

Nghiên cứu của Price trên 173 mắt ghép DSAEK cho thấy kích thước của đường rạch có ảnh hưởng đến sự giảm mật độ tế bào nội mô mảnh ghép sau mổ Tỷ lệ tế bào nội mô bị mất đi sau 3 năm ở nhóm có đường ra ̣ch 5,0 mm

là 33%, tỷ lệ này ở nhóm có đường rạch 3,2 mm là 60% Tuy nhiên, tỷ lệ thành công ta ̣i thời điểm 3 năm của nhóm có đường ra ̣ch 5,0 mm là 97%, tương đương so với giá tri ̣ 92% của nhóm có đường rạch 3,2 mm Các tác giả cho rằng sự giả m mâ ̣t đô ̣ tế bào nô ̣i mô mảnh ghép có sự khác biê ̣t giữa 2 nhóm chưa ảnh hưởng đến khả năng sống của mảnh ghép ta ̣i thời điểm 3 năm Tuy nhiên, khả năng sống lâu dài của mảnh ghép có thể bị ảnh hưởng khi tế bào nội

mô tiếp tục giảm Cần có những nghiên cứu với thời gian dài hơn để đánh giá chính xác tác động của kích thước đường rạch đến kết quả của phẫu thuật [24]

Các biến chứng trong và sau mổ

Mô ̣t số biến chứng trong và sau mổ có thể làm giảm khả năng sống của mảnh ghép, do đó làm tăng nguy cơ thất ba ̣i ghép

Ang và cs phân tích đă ̣c điểm mảnh ghép và các yếu tố nguy c ơ trên những mắt thất ba ̣i ghép nguyên phát trong số 124 mắt được ghép D SAEK Khó khăn khi đưa mảnh ghép vào và mở mảnh ghép trong tiền phòng trên mắt người châu Á (có giác mạc nhỏ , tiền phòng nông ) sẽ gây chấn thương cho mảnh ghép và làm tăng nguy cơ thất bại ghép nguyên phát [21]

Năm 2009, Shulman đánh giá nguyên nhân thất bại của 22 ca ghép DSAEK và nhận thấy thất bại ghép có liên quan nh iều nhất tới bong mảnh ghép sau mổ Các biến chứng khác như : biểu mô xâm nhâ ̣p , nhiễm trùng và còn sót màng Descemet cũng có thể dẫn đến thất bại ghép [52] Oster cho rằng mảnh ghép áp k hông tốt vào nền ghép do các nguyên nhân khác nhau (còn màng Descemet , còn dịch ở giao diện ghép hoặc khoan lệch tâm đi qua toàn bộ bề dày giác mạc ở ngoại vi của mảnh ghép dẫn đến biến chứng bong mảnh ghép sau phẫu thuật) có thể gây ra thất ba ̣i ghép nguyên phát [53]

Trong nghiên cứu của Hong trên 21 mắt ghép DSAEK , có 5 mắt có biến chứng tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử (24%), sau đó có 2 mắt bi ̣ thất ba ̣i ghép Tác giả cho rằng tăng nhãn áp sau phẫu thuật làm các tế bào nội mô giảm đáng kể và dẫn đến thất ba ̣i ghép [39]

Sự hoàn thiê ̣n kỹ thuật theo thời gian (learning curve)

Phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c DSAEK là kỹ thuâ ̣t mới , cần có thời gian để các phẫu thuâ ̣t viên làm quen và ổn định kỹ thuật Kết quả phẫu thuâ ̣t có liên quan tới sự hoàn thiê ̣n kỹ thuâ ̣t theo thời gian

Trong nghiên cứu của Pillar và cs trên 100 mắt được ghép giác ma ̣c DSAEK, tỷ lệ bong mảnh ghép trong 50 phẫu thuật đầu tiên là 20%, cao hơn so với tỷ lệ này trong 50 phẫu thuật sau là 10% Số thất ba ̣i ghép trong 50 phẫu thuâ ̣t đầu chiếm tỷ lệ là 12% và không gặp thất bại ghép nào trong 50 phẫu thuâ ̣t sau Thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại thời điểm sau mổ 1 năm (logMAR) của 50 mắt ghép đầu tiên là 0,38 ± 0,35 và của 50 mắt ghép sau là 0,25 ± 0,21; tuy nhiên sự khác biê ̣t này không có ý nghĩa thống kê Tác giả cho rằng, kết quả thị lực không phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [54]

Nghiên cứu của Foster trên 105 mắt chia thành 3 giai đoa ̣n: 35 phẫu thuật đầu, 35 phẫu thuật giữa và 35 phẫu thuật cuối Số mắt ghép thất ba ̣i trong từng giai đoa ̣n tương ứng là 13; 12 và 5 Số mắt có biến chứng bong mảnh ghép trong từng giai đoa ̣n tương ứng là 3; 2 và 0 Như vâ ̣y, tỷ lệ thất bại ghép và có biến chứng bong mảnh ghép giảm dần từ 35 phẫu thuâ ̣t đầu tiên đến 35 phẫu thuâ ̣t tiếp theo và thấp nhất là trong 35 phẫu thuâ ̣t cuối cùng Sự thành thạo của phẫu thuật viên cải thiện theo thời gian và làm giảm biến chứng trong và sau mổ [19]

1.3 Điều tri ̣ bê ̣nh lý nô ̣i mô giác ma ̣c ở Viê ̣t Nam

Ở nước ta , phẫu thuâ ̣t ghép giác ma ̣c xuyên đã được áp du ̣ng để điều trị bệnh giác mạc bọng do tổn thương nội mô mất bù từ nhiều năm nay Nhờ vâ ̣y , bê ̣nh nhân không chỉ hết những triê ̣u chứng khó chi ̣u mà thi ̣ lực cũng được cải thiện [5],[55]

Năm 2010, tại Bệnh viện Mắt Trung ương, các bác sỹ đã thực hiện thành công phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK trong điều trị bê ̣nh lý

nô ̣i mô giác ma ̣c Đây là một bước tiến mới góp phần hoàn thiện hơn phẫu thuật ghép giác mạc ở Việt Nam hiện nay và phù hợp với xu hướng chung của thế giới Kết quả ban đầu ứng dụng phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK rất khả quan với 36 ca ghép thành công trong số 37 ca đầu tiên, thất bại ghép nguyên phát xảy ra ở 3 mắt, còn lại 33 mắt có mảnh ghép trong [6] Vì đây là

một kỹ thuật mới ở Việt Nam và điều kiện kinh tế, trang thiết bị của nước ta cũng có những đặc thù riêng nên rất cần thiết có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật, góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý nội

mô giác mạc trong điều kiện của Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đi ̣a điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứ u được thực hiện tại khoa Kết giác ma ̣c – Bê ̣nh viê ̣n Mắt Trung ương từ tháng 2/2014 đến tháng 12/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bê ̣nh án và hồ sơ theo dõi của t ất cả các bệnh nh ân được ghép giác mạc nội mô DSAEK từ tháng 11/2010 đến hết tháng 2/2014 (bao gồm cả

hồ sơ của bệnh nhân và hồ sơ giác mạc ghép)

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ của các bệnh nhân có thời điểm phẫu thuật ghép DSAEK từ tháng 11/2010 đến hết tháng 2/2014

Tiêu chuẩn loại trừ:

Hồ sơ của bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu

2.3 Phương pha ́ p nghiên cứu

2.3.1 Cơ ̃ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính là tất cả hồ sơ của các bê ̣nh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nêu trên

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

 Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Mắt Trung ương

 Hồ sơ theo dõi bệnh nhân tại các lần khám đi ̣nh kỳ sau mổ được lưu trữ tại khoa Kết giác mạc

 Hồ sơ lưu trữ về mảnh ghép được lưu trữ ta ̣i ngân hàng Mắt – Bê ̣nh viện Mắt Trung ương

 Mẫu bệnh án nghiên cứu

2.4 Cách tiến hành nghiên cứu

Thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh án khi bệnh nhân nằm viê ̣n , thông tin về mảnh ghé p và ta ̣i các lần khám đi ̣nh kỳ sau mổ theo một biểu mẫu thống nhất

2.4.1 Các thông tin cần thu thập

Các thông tin chung

 Tuổi

 Giới

 Ngày phẫu thuật

Các thông tin trước mổ

 Mắt được phẫu thuâ ̣t:

 Mắt phải

 Mắt trái

 Chỉ định ghép: Có thể có các chỉ định sau:

 Bệnh giác mạc bọng sau phẫu thuật thể thủy tinh

 Bê ̣nh giác ma ̣c bo ̣ng sau phẫu thuâ ̣t glôcôm

 Bê ̣nh giác ma ̣c bo ̣ng sau phẫu thuâ ̣t thể thủy tinh và glôcôm

 Bê ̣nh giác ma ̣c bo ̣ng sau phẫu thuâ ̣t cắt di ̣ch kính

 Loạn dưỡng nô ̣i mô giác ma ̣c Fuchs

 Hô ̣i chứng nô ̣i mô giác ma ̣c mống mắt

 Chẩn đoán khác

 Thời gian bị bệnh: là thời gian từ lúc bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng cơ năng đầu tiên đến lúc được phẫu thuật (theo tháng)

 Thị lực chỉnh kính tối ưu trước mổ của mắt ghép

 Nhãn áp trước mổ của mắt ghép

 Các bệnh lý phối hợp tại mắt:

 Bê ̣nh lý glôcôm

 Bê ̣nh lý của thể thủy tinh

 Bê ̣nh lý của di ̣ch kính

 Bê ̣nh lý của đáy mắt

 Bệnh lý khác

 Chẩn đoán của mắt còn lại

 Thị lực chỉnh kính tối ưu của mắt còn lại

 Thông tin về mảnh ghép: được thu thâ ̣p từ hồ sơ lưu ta ̣i ngân hàng Mắt

– Bê ̣nh viê ̣n Mắt Trung ương bao gồm:

 Thời gian bảo quản mảnh ghép (ngày)

 Độ dày mảnh ghép trước mổ (sau khi cắt giác ma ̣c) (µm)

 Số lượng tế bào nô ̣i mô mảnh ghép trước mổ (tế bào/mm2

)

Các thông tin trong mổ

 Phẫu thuật phối hợp: có thể có các phẫu thuật sau:

 DSAEK đơn thuần

 DSAEK phối hợp Phaco, đă ̣t thể thủy tinh nhân ta ̣o

 DSAEK phối hợp phẫu thuâ ̣t khác

 Đường kính mảnh ghép: Tính bằng mm

 Cắt mống mắt chu biên: Có hoặc không cắt mống mắt chu biên khi ghép

 Các biến chứng trong phẫu thuật và cách xử trí , kết quả xử trí biến chứng

Các thông tin sau mổ:

Thu thâ ̣p thông tin ta ̣i các thời điểm sau phẫu thuâ ̣t bao gồm:

 Thời điểm bệnh nhân đến khám lại

 Tình trạng giác mạc chủ : nhu mô giác mạc trong hay phù đục, tình trạng biểu mô giác mạc

 Tình trạng mảnh ghép

 Mảnh ghép trong hay phù

 Mức độ áp của mảnh ghép vào nền ghép

 Thị lực chỉnh kính tối ưu của mắt ghép

 Nhãn áp của mắt ghép

 Các biến chứng sau mổ, cách xử trí và kết quả xử trí biến chứng

2.4.2 Các tiêu chí đánh giá

2.4.2.1 Về kết qua ̉ của phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật: [21],[56]

 Thành công:

Sau phẫu thuâ ̣t, giác mạc chủ trong trở lại, hết bo ̣ng biểu mô trong vòng

4 tuần; mảnh ghép trong, áp tốt; bệnh nhân hết các triê ̣u chứng cơ năng

 Thất bại ghép:

 Thất bại ghép nguyên phát: Sau phẫu thuâ ̣t 4 tuần, giác mạc chủ không

trong trở lại, vẫn phù dày, có bọng biểu mô, các triệu chứng cơ năng không cải thiê ̣n Thị lực có thể cải thiện hoặc không cải thiện phụ thuộc vào các bệnh lý

phối hợp

 Thất bại ghép thứ phát: Khi kết thúc phẫu thuật, mảnh ghép áp tốt vào

nền ghép, tiền phòng tái tạo tốt Giác mạc chủ trong trở lại, hết bọng biểu mô nhưng sau đó, giác mạc chủ lại bị phù dày, có bọng biểu mô Bệnh nhân lại xuất hiê ̣n các triê ̣u chứng cơ năng như trước khi ghép giác mạc

Kết quả thi ̣ lực

Ghi nhận thị lực chỉnh kính tối ưu ở các thời điểm theo dõi Thị lực chỉnh kính tối ưu theo bảng thị lực Snellen tại các mốc thời gian trong nghiên cứu được phân thành các mức theo phân loa ̣i của Tố chức Y tế thế giới như sau:

Bảng 2.1 Phân loại các mức thị lực

Mƣ́c đô ̣ giảm thi ̣ lƣ̣c Mƣ́c thi ̣ lƣ̣c

Giảm thị lực nặng Từ ĐNT 3m đến 20/200

Giảm thị lực vừa Từ 20/160 đến 20/70

Giảm thị lực nhẹ Từ 20/60 đến 20/30

Thị lực chỉnh kính tối ưu theo Snellen được quy đổi sang thị lực logMAR

để tính thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình tại từng thời điểm [57],[58]

Các biến chứng của ghép giác mạc nội mô DSAEK

 Bong mảnh ghép : Mô ̣t phần hoă ̣c toàn bô ̣ mảnh ghép tách ra khỏi nền

ghép, có dịch ở giao diện ghép (quan sát trên sinh hiển vi đèn khe thấy dấu hiê ̣u “tiền phòng kép”)

 Thải ghép: Là tình trạng liên quan đến phản ứng miễn dịch Trên lâm

sàng, bệnh nhân xuất hiện đau nhức, đỏ mắt, giảm thị lực Mảnh ghép bị phù sau một thời gian trong suốt Giác mạc chủ trở nên phù , có bọng biểu mô và tủa mặt sau, có thể có Tyndall tiền phòng [42]

 Các biến chứng khác: được ghi nhận theo mô tả trong hồ sơ theo dõi

2.4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuâ ̣t

 Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép : đánh giá ảnh hưởng của mảnh

ghép đến kết quả của phẫu thuâ ̣t Bao gồm các yếu tố sau:

 Thời gian bảo quản giác mạc ghép

 Độ dày mảnh ghép

 Số lượng tế bào nô ̣i mô mảnh ghép trước mổ

 Đường kính mảnh ghép

 Các yếu tố liên quan đến bê ̣nh lý của mắt được ghép : đánh giá ảnh

hưởng của các yếu tố này đến kết quả phẫu thuật, bao gồm:

 Thời gian bi ̣ bê ̣nh

 Chỉ định ghép : là bệnh lý phải ghép giác mạc Đánh giá mối liên quan giữa chỉ định ghép và kết quả phẫu thuật

 Phân tích các mắt thất bại ghép và nguyên nhân gây thất bại

 Sự cải thiê ̣n kỹ thuật theo thời gian (learning curve): phân tích tỷ lê ̣

phẫu thuâ ̣t có khó khăn về mă ̣t kỹ thuâ ̣t theo thời gian Đó là những phẫu thuâ ̣t

có biến chứng trong mổ hoặc biến chứng sớm sau mổ ngay trong tuần đầu tiên liên quan đến kỹ thuâ ̣t: bong mảnh ghép, tăng nhãn áp, xẹp tiền phòng…

2.5 Xử lý số liệu

Từ các thông tin thu thập được trong bệnh án nghiên cứu, tiến hành nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 Sử dụng thuật toán thống kê Kaplan – Meier để tính tỷ lê ̣ thành công , t-test để so sánh các biến

đi ̣nh lượng và test χ2

để đánh giá sự liên quan giữa các biến đi ̣nh tính với mức

ý nghĩa thống kê p = 0,05

2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

 Nghiên cứu được thực hiê ̣n sau khi đề cương được Hội đồng khoa

học bộ môn Mắt thông qua, được sự cho phép của trường Đại học Y Hà Nội

và Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương

 Các kết quả nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học và để cải thiện kết quả phẫu thuâ ̣t trong tương lai

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 11/2010 đến hết tháng 02/2014, tại khoa Kết giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương có 51 bệnh nhân đã được ghép giác mạc nội mô, trong đó có 2 bệnh nhân được phẫu thuật cả 2 mắt Có 2 mắt được phẫu thuâ ̣t 2 lần: 1 mắt bi ̣ loa ̣n dưỡng Fuchs và 1 mắt tổn ha ̣i nô ̣i mô sau chấn thương xuyên được khâu củng ma ̣c , lấy thể thủy tinh , treo thể thủy tinh nhân ta ̣o Hai mắt này được ghép nội mô nhưng thất ba ̣i, sau đó được ghép la ̣i lần 2 (sau lần đầu 4 tháng) với chỉ đi ̣nh là thất bại ghép DSAEK Như vậy, tổng số mắt được phẫu thuật là 53 vớ i 55 phẫu thuâ ̣t DSAEK Kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 Đặc điểm bê ̣nh nhân

Tuổi của bệnh nhân được tính tại thời điểm ghép, những bệnh nhân được phẫu thuật 2 mắt hoă ̣c phẫu thuâ ̣t 2 lần trên cùng mô ̣t mắt t ại hai thời điểm khác nhau sẽ có độ tuổi khác nhau Mă ̣t khác, tại các lần ghép khác nhau trên cùng mô ̣t mắt , chỉ định ghé p thay đổi , mảnh ghép được sử dụng khác nhau, đặc điểm và diễn biến của phẫu thuâ ̣t cũng khác nhau Do đó, tất cả các kết quả trong nghiên cứu này được tính theo lượt phẫu thuâ ̣t với n = 55

3.1.1 Phân bố bê ̣nh nhân theo tuổi và giới

Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 61,5 ± 15,4 (tuổi thấp nhất là 20, tuổi cao nhất là 88) Phân bố theo nhóm tuổi như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bê ̣nh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi < 40 40 – 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 Tổng số

Tỷ lệ % 10,9 % 12,7 % 12,7 % 30,9 % 32,8 % 100 %

Có tới 42 bê ̣nh nhân có tuổi từ 50 trở lên, chiếm tỷ lê ̣ 76,4%

Phân bố bệnh nhân theo giới: Nếu tính theo số bệnh nhân, có 29 bệnh nhân nam (chiếm 56,9%) và 22 bệnh nhân nữ (chiếm 43,1%) Sự khác biệt về