Đánh giá kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ACC: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ American College of Cardiology AHA: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ American Heart Assiciation ASA: Đốt vách liên thất bằng cồn A

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ Môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch Tổng hợp đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn GS TS Nguyễn Lân Việt - Nguyên Viện Trưởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim Mạch, PGS TS Đỗ Doãn Lợi – Viện

Trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, Chủ Nhiệm Bộ môn Tim mạch những người đã luôn tận tình động viên và khuyến khích tôi trong quá trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, người luôn tin tưởng, khích

lệ, tận tình hướng dẫn và dìu dắt tôi trong quá trình hoàn thành luận văn Thầy luôn là tấm gương để tôi phấn đấu và học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Trương Thanh Hương, PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, những

người thầy đáng kính của Bộ Môn Tim mạch, đã góp công đào tạo và truyền cảm hứng cho các thế hệ học trò Tim mạch

Tôi xin gửi lời cám ơn tới TS Nguyễn Ngọc Quang, Th.S Nguyễn Tuấn Hải, Th.S Đinh Huỳnh Linh, Th.S Văn Đức Hạnh,Th.SNguyễn Hữu Tuấn, Th.SLê Võ Kiên, Th.SNguyễn Anh Quân, Th.SĐỗ Kim Bảng, Th.SĐỗ Thúy Cẩn, Th.S Nguyễn Phương Anh những người thầy, người

anh, người chị chân thành luôn giúp đỡ động viên hỗ trợ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và phấn đâu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đếnTh.STrần Bảo Trang, BSNguyễn Vân Anh, BSTrương Thị Thùy, BS Viên Hoàng Long, BS Bùi Vĩnh Hà, BS Phạm Tuấn Việt, BS Nguyễn Thị Miên, BS Dương Thị Khương, BS Vũ Học Huấn cùng tập thể Bác sỹ nội trú Tim mạch các khóa luôn là những người

bạn thân thiết luôn giúp đỡ chia sẻ và là chỗ dựa tinh thần cho tôi và gia đình trong những lúc khó khăn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị phòng C1 đến C9, phòng thông tim, phòng siêu âm, phòng hành chính của Viện Tim mạch, những người đã luôn tận tình hướng dẫn chỉ bảo và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận Xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân, những người thầy thầm lặng, nhưng luôn hướng dẫn chúng tôi và để lại những bài học đắt giá

Trên tất cả, cuối cùng tôi xin gửi đến bố và hương hồn mẹ kính yêu những lời biết ơn sâu sắc nhất, những người đã sinh thành dạy dỗ và chịu bao nhiêu vất vả hy sinh để nuôi dạy tôi nên người Xin được gửi đến em gái yêu quý của tôi muôn ngàn lời yêu thương

Phạm Nhật Minh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất

kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận văn

Phạm Nhật Minh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 1

LỜI CAM ĐOAN 3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN 6

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ 7

DANH MỤC BẢNG 7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 7

ĐẶT VẤN ĐỀ 8

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 11

1.1 Tổng quan về bệnh cơ tim phì đại 11

1.1.1 Lược và dịch tễ học 11

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán xác định 11

1.1.3 Điều trị bện h cơ tim phì đại 13

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng các can thiệp xâm lấn (phẫu thuật cắt vách liên thất và đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông) 16

1.2.1 Mối liên quan giữa chênh áp qua ĐRTT và tiên lượng tử vong 16 1.2.2 Phẫu thuật cắt vách liên thất 17

1.2.3 Đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông 20

1.2.4 Tổng hợp khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (2011) về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng phẫu thuật cắt vách liên thất/đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông [2] 30

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu 34

2.2.3 Phương pháp lựa chọn bệnh nhân 34

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 34

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 35

2.2.6 Xử lý số liệu 39

2.3 Quy trình đốt vách liên thất bằng cồn 40

2.3.1 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ 40

2.3.2 Các bước tiến hành 40

2.3.3 Theo dõi và xử trí các tai biến 41

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm liên quan đến kỹ thuật triệt đốt vách liên thất bằng cồn 46

3.2.1 Các đặc điểm liên quan đến thủ thuật 46

3.2.2 Tỉ lệ thành công của thủ thuật 47

3.2.3 Các biến chứng trong quá trình làm thủ thuật 47

3.3 Kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn 49

3.3.1 Kết quả khảo sát ngay sau can thiệp 49

3.3.2 Theo dõi sau can thiệp 50

3.4 Kết quả theo dõi lâm sàng 52

3.4.1 Kết quả về lâm sàng: 53

3.4.2 Các kết quả theo dõi siêu âm tim so sánh trước và sau can thiệp 54

3.4.3 Chênh áp tái phát 55

3.4.4 Biến cố tim mạch và tỷ lệ sống còn trong thời gian theo dõi 57

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.1 Đặc điểm về giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59

4.1.2 Đặc điểm về tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59

4.1.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của BCTPĐ 60

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 62

4.1.5 Đặc điểm siêu âm tim 62

4.2 Đặc điểm liên quan đến thủ thuật 63

4.2.1 Kết quả đốt cồn vách liên thất 63

4.2.2 Biến chứng ngay sau thủ thuật 65

4.2.3 Số ngày nằm viện trung bình 66

4.3 Theo dõi sau can thiệp 67

4.3.1 Theo dõi lâm sàng 67

4.3.2 Theo dõi siêu âm tim sau can thiệp 68

4.3.3 Hiện tượng tái phát chênh áp 70

4.4 Tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi 71

KẾT LUẬN 76

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ACC: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of

Cardiology) AHA: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Assiciation) ASA: Đốt vách liên thất bằng cồn (Alcohol Septal Ablation) BCTPĐ: Bệnh cơ tim phì đại

BN: Bệnh nhân

CĐMV: Chụp động mạch vành

ĐMV: Động mạch vành

ĐRTT: Đường ra thất trái

ĐTĐ: Đái tháo đường

ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

NMCT: Nhồi máu cơ tim

MM: Phẫu thuật cắt vách liên thất (Muscle Myectomy)

RLMM: Rối loạn mỡ máu

TBMN: Tai biến mạch não

THA: Tăng huyết áp

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.2 Đặc điểm chung về cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.3: Một số đặc điểm liên quan đến thủ thuật 47

Bảng 3.4: Các biến chứng khi tiến hành triệt đốt vách liên thất bằng cồn 48

Bảng 3.5: Đặc điểm điện tâm đồ sau can thiệp 51

Bảng 3.6: Các thông số xét nghiệm cơ bản sau can thiệp 52

Bảng 3.7 Thông số trên siêu âm tim tại thời điểm trước, sau can thiệp và qua thời gian theo dõi 6 tháng 54

Bảng 3.8 Thông số liên quan đến tình trạng tái phát chênh áp 56

Bảng 3.9 Biến cố Tim mạch trong thời gian theo dõi 57

Bảng 4.1 Phân bố về giới trong một số nghiên cứu. 59

Bảng 4.2 Tuổi trung bình của bệnh nhân trong một số nghiên cứu. 60

Bảng 4.3 Yếu tố nguy cơ BCTPĐ KKB: Không được báo cáo 61

Bảng 4.4 Thông số cơ bản trên siêu âm tim trước can thiệp. 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn trên 20 bệnh nhân (chênh áp trước – sau can thiệp) 50

Biểu đồ 3.2 Chênh áp trước và sau can thiệp 50

Biểu đồ 3.3 Cải thiện triệu chứng trong thời gian theo dõi 53

Biểu đồ 3.4 Chênh áp theo dõi trên siêu âm tim trong thời gian theo dõi 54

Biểu đồ 3.5: Tái phát chênh áp sau can thiệp 55

Biểu đồ 3.6: Đường cong Kaplan – Meier thể hiện sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng 58

Biểu đồ 4.1: Đường cong Kaplan – Meier thể hiện sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng 72

Biểu đồ 4.2 [7] Tỷ lệ tử vong/sống còn của nhóm bệnh nhân đốt cồn vách liên thất so với nhóm dân cư tương đương (p=0,92) 73

Biểu đồ 4.3 [7] Tỷ lệ tử vong/sống còn của nhóm bệnh nhân đốt cồn vách liên thất so với nhóm phẫu thuật cắt vách liên thất (p=0,64) 74

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh cơ tim phì đại là một bệnh lý tim mạch thường gặp do di truyền Hậu quả là gây phì đại cơ tim mà không có giãn buồng tim, chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường, nhưng có thể gây tắc nghẽn đường ra thất trái ở các mức độ khác nhau Bệnh cơ tim phì đại là căn nguyên hàng đầu gây đột tử do tim mạch ở các bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi Bệnh lần đầu được

mô tả bởi BS Donald Teare tại BV Saint George, London năm 1958[1][2]

Đây là bệnh lý có tính chất toàn cầu với nhiều báo cáo trên thế giới về

tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,2% dân số (1/500), ước tính tại Hoa Kỳ có khoảng 600,000 người mắc bệnh [2][3] Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào cụ thể về

tỷ lệ mắc bệnh cơ tim phì đại, tuy nhiên cũng nếu với ước tính 0,2% dân số theo nhiều báo cáo trên thế giới, số người mắc bệnh có thể lên đến 180,000 người, một con số đáng kể so với một bệnh lý tim mạch di truyền có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như đột tử

Trong bệnh cơ tim phì đại, hậu quả quan trọng nhất và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng là vách liên thất có thể dày lên và gây tắc nghẽn đường ra thất trái Hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC và AHA) đã sớm có những khuyến cáo cho chẩn đoán xác định và điều trị bệnh cơ tim phì đại, cập nhật mới nhất vào năm 2011 trong đó có vai trò của điều trị nội khoa cơ bản với thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh calci, thuốc lợi tiểu Khuyến cáo cũng chỉ rõ những bệnh nhân có biến chứng rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính mạng có thể xem xét chỉ định cấy máy tạo nhịp 2 buồng vĩnh viễn hoặc cấy máy ICD[1][2] Tuy nhiên, đối với những trường hợp bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn ĐRTT không đáp ứng được với điều trị nội khoa, bệnh nhân suy tim mức độ nặng NYHA III-IV, hoặc khi bề

dày vách liên thất quá lớn đo được trên siêu âm tim thì cần xét đến chỉ định phẫu thuật cắt bỏ vách liên thất hoặc thực hiện đốt vách liên thất bằng cồn

Khi bệnh nhân có chỉ định can thiệp xâm lấn, phẫu thuật cắt bỏ vách liên thất vẫn được coi là chỉ định đầu tay, góp phần làm cải thiện tỷ lệ tử vong, giảm các biến chứng gây ra do bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, phẫu thuật có độ an toàn cao khi được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm [4][5] Được giới thiệu từ năm 1995 can thiệp đốt vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông đã ngày càng phát triển rộng rãi và được coi như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật[2][6][7][8] Tại Việt Nam, một vài trung tâm lớn đã có tiến hành đốt vách liên thất bằng cồn để điều trị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, tuy nhiên chưa có báo cáo nào cụ thể

về vấn đề này Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài

nghiên cứu: ―Đánh giá kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn‖ với 2 mục tiêu chính:

1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh

cơ tim phì đại tắc nghẽn điều trị bằng đốt cồn vách liên thất

2) Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn bằng đốt cồn vách liên thất

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh cơ tim phì đại

1.1.1 Lược và dịch tễ học

Bệnh cơ tim phì đại lần đầu được mô tả bởi Donald Teare năm 1958 tại bệnh viện Saint George, London Thường mang tính chất gia đình, hiện tại người ta tìm thấy 6 gen có liên quan đến bệnh cơ tim phì đại Trong số đó gen bêta myosin trên nhiễm sắc thể 14q1 chiếm tần suất gặp cao nhất (35 đến 45%) Đây là bệnh lý có tính chất toàn cầu với nhiều báo cáo trên thế giới về

tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,2% dân số (1/500), ước tính tại Hoa Kỳ có khoảng 600,000 người mắc bệnh [2][3] Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào cụ thể về

tỷ lệ mắc bệnh cơ tim phì đại, tuy nhiên cũng với ước tính 0,2% dân số theo nhiều báo cáo trên thế giới, số người mắc bệnh có thể lên đến 180,000 người, một con số đáng kể so với một bệnh lý tim mạch di truyền có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như đột tử

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán xác định

Tam chứng thường gặp trong bệnh cơ tim phì đại là khó thở, đau ngực

và ngất [1] Khó thở do rối loạn chức năng tâm trương, do hở hai lá gây suy tim, do tắc nghẽn đường ra thất trái gây thiếu máu hệ động mạch vành (triệu chứng tương đương với đau ngực) Đau ngực thường không phải là do thiếu máu thượng tâm mạc của mạch vành mà là do thiếu máu đến hệ vi mạch và tăng nhu cầu oxy của tim Triệu chứng ngất thỉu hay thậm chí đột tử thường khi gắng sức có thể do hẹp ĐRTT, do rối loạn nhịp thất hoặc nhĩ, thiếu máu

cơ tim hoặc do hạ huyết áp tư thế [9][10][11]

Siêu âm tim qua thành ngực có thể coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại Tiêu chuẩn trên siêu âm gồm có: dày thành thất trái lớn hơn 15mm, ngưỡng 13-14mm được coi là ngưỡng nghi ngờ, tỷ lệ vách liên thất/thành sau thất trái >1,3[2] Ngoài thể bệnh điển hình như trên, có thể có

các thể bệnh khác như phì đại mỏm, phì đại thành bên thất trái, phì đại đồng tâm, tắc nghẽn giữa thất trái Dấu hiệu vận động của van hai lá về phía trước trong thì tâm thu SAM (Systolic atrial motion) là rất quan trọng, có độ đặc hiệu trong bệnh cơ tim phì đại lên đến >98% [2][12]

Trường hợp gradient (chênh áp) qua ĐRTT>30mmHg trong thì tâm thu được gọi là có tắc nghẽn đường ra thất trái, đây là yếu tố có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng tử vong và tiến triển thành suy tim trong bệnh cơ tim phì đại [13][14] Đối với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng độ chênh

áp ĐRTT lúc nghỉ <30 mmHg thì nên làm thêm nghiệm pháp gắng sức để xác định độ chênh áp như: siêu âm dobutamine, nghiệm pháp valaslva, siêu âm gắng sức [2], tỉ lệ tắc nghẽn ĐRTT trong bệnh cơ tim phì đại khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức lên đến 70% Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới như siêu âm doppler mô (tissue doppler imaging), siêu âm 3 chiều, cộng hưởng từ, SPECT cũng góp phần quan trọng trong chẩn đoán BCTPĐ[2]

Hình 1.1: Dấu hiệu SAM trong bệnh cơ tim phì đại

Khuyến cáo 2011 của hội tim mạch và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo các biện pháp thăm dò sau đây trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh cơ tim phì đại [2]

- Siêu âm tim qua thành ngực (1B), siêu âm tim định kỳ mỗi 12-18 tháng (1C) hoặc khi BN có thay đổi về lâm sàng (1B), siêu âm tim đánh giá kết quả của phẩu thuật/ đốt cồn vách liên thất (1B)

- Siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (1B), siêu âm tim qua thành ngực/qua thực quản có tiêm cản quang vào trong lòng mạch vành ở bệnh nhân có chỉ định đốt cồn vách liên thất (1B)

- Chụp MRI tim khi siêu âm tim nghi ngờ/hoặc khi xem xét phẫu thuật/đốt cồn VLT (1B)

- Chụp mạch vành qua da/MSCT động mạch vành khi nghi ngờ có bệnh

1.1.3 Điều trị bện h cơ tim phì đại

Bệnh cơ tim phì đại là một bệnh lý phức tạp và có thể biểu hiện trên lâm sàng theo nhiều cách khác nhau Nó là một nguyên nhân hàng đầu dẫn đến đột tử ở các bệnh nhân trẻ tuổi [1][2] Tuy nhiên nhiều trường hợp bệnh nhân vẫn có thể chung sống hòa bình với bệnh mà không cần đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc biệt Tùy vào từng cá thể bệnh mà bệnh nhân có thể tiến triển theo nhiều hướng khác nhau: Đột tử: có thể gặp ở các bệnh nhân trẻ (từ

12 đến 35 tuổi) Các dấu hiệu suy tim có thể diễn biến tăng dần sau tuổi 35 đến 40 tuổi Cũng có một nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng cơ năng Các bệnh nhân lớn tuổi có thể có biểu hiện suy tim nặng sau một giai

đoạn hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng Đột tử có thể gặp ở cả các bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại có hay không có tắc nghẽn đường ra thất trái Tuy nhiên, tắc nghẽn đường ra thất trái là yếu tố tiên lượng nặng và tăng tỷ lệ đột tử do bệnh cơ tim phì đại [13] Một số ít các bệnh nhân trẻ tuổi phải nhập viện nhiều lần vì các cơn nhịp nhanh thất tái phát và đây là nhóm đối tượng tiềm năng cho chỉ định cấy ICD Do đó điều trị bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại cần phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, có hay không có triệu chứng, có hay không có tắc nghẽn ĐRTT, có hay không các biến cố như ngất hay rối loạn nhịp.

Bệnh nhân không có triệu chứng: có thể không cần điều trị thuốc đặc hiệu nhưng cũng có thể điều trị dự phòng bằng chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil nhằm mục đích giảm sự tiến triển của bệnh [1][2]

Bệnh nhân có triệu chứng khó thở và đau ngực cần điều trị bằng chẹn bêta giao cảm Thuốc chẹn kênh canxi như Verapamil có thể làm giảm triệu chứng và tăng khả năng gắng sức của các bệnh nhân không đáp ứng với thuốc chẹn bêta giao cảm Một vài trung tâm đang thử sử dụng Disopyramid để cải thiện các triệu chứng lâm sàng.Thuốc chống đông cần chỉ định trong các bệnh nhân có rung nhĩ hoặc có rối loạn nhịp trên lâm sàng Kháng sinh dùng trong các trường hợp cần dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Thuốc giãn mạch không nên sử dụng mà chỉ nên sử dụng lợi tiểu nếu cần ở các bệnh nhân

có hạn chế đường ra thất trái Digitalis có thể làm tăng chênh áp đường ra thất trái, do đó chống chỉ định dùng các thuốc này ở các bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại có hẹp đườmg ra thất trái Các bệnh nhân có nguy cơ đột tử cao (tiền

sử ngừng tuần hoàn, tiền sử gia đình có đột tử, có nhịp nhanh thất trên lâm sàng) cần dự phòng bằng Amiodarone và máy phá rung tự động nếu có điều kiện [1][2]

Đặt máy tạo nhịp hai buồng loại DDD có thể chỉ định trong các trường hợp nhịp chậm, bloc nhĩ thất và giúp cho cải thiện triệu chứng lâm sàng và chênh áp qua đường ra thất trái

Khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc dựa vào một

số tiêu chuẩn nhất định, cần xét đến chỉ định điều trị xâm lấn: đó là phẫu thuật cắt vách liên thất hoặc đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông

Hình 1.2: Lược đồ tiếp cận điều trị bệnh cơ tim phì đại theo khuyến

cáo 2011 của Hội tim mạch học và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ [1][2]

Tổng hợp lại, khuyến cáo 2011 của hội tim mạch và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ có các khuyến cáo dưới đây cho điều trị bệnh cơ tim phì đại Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng

- Tầm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch (1B), vận động thể lực mức độ nhẹ (IIaC)

Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng

- Thuốc chẹn beta giao cảm và tối ưu hóa liều chẹn beta giao cảm, mục tiêu nhịp tim 60-65 (IB), Verapamil nếu bệnh nhân có chống chỉ định/ không dung nạp được thuôc chẹn beta giao cảm (IB)

- Thuốc lợi tiểu đường uống (IIaC), Diltiazem (IIaC), thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensinogen (IIaC)

- Chống chỉ định: Digoxin, các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine…) (IIIB)

- Cấy ICD ở những bệnh nhân có TS ngừng tuần hoàn do rung thất, các rối loạn nhịp thất khác hoặc bề dày VLT >30mm (IB) hoặc ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại và/hoặc có các chỉ định khác của cấy ICD (IIaC)

- Phẫu thuật cắt vách liên thất/ đốt vách liên thất bằng cồn trên những bệnh nhân có chỉ định (IC)

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng các can thiệp xâm

lấn (phẫu thuật cắt vách liên thất và đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông)

1.2.1 Mối liên quan giữa chênh áp qua ĐRTT và tiên lượng tử vong

Bệnh cơ tim phì đại được coi là ―tắc nghẽn‖ khi chênh áp qua ĐRTT trên 30mmHg trong lúc nghỉ, hoặc khi bệnh nhân ở trạng thái gắng sức Ước tính, có khoảng 1/3 số bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại sẽ có chênh áp nền qua ĐRTT trên 30mmHg ngay khi ở trạng thái nghỉ ngơi, 1/3 số bệnh nhân có

chênh áp trên 30 khi gắng sức và 1/3 bệnh nhân hoàn toàn không có tăng chênh áp trên 30 ngay cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức hay nói cách khác là bệnh cơ tim phì đại không có tắc nghẽn [2][15]

Chênh áp qua ĐRTT được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng trong bệnh cơ tim phì đại Các nghiên cứu của Maron MS và cs [13] đăng trên tờ NewEngland năm 2003, nghiên cứu của Elliott và cs [14] trên tạp chí tim mạch Châu Âu năm 2006 đều chỉ ra nhóm bệnh nhân có chênh áp qua ĐRTT tăng trên 30mmHg hay nói cách khác là nhóm BCTPĐ có tắc nghẽn ĐRTT có tiên lượng chung về tỷ lệ tử vong đột tử và, rối loạn nhịp cao hơn có ý nghĩa

so với nhóm bệnh nhân BCTPĐ không có tắc nghẽn Đặc biệt, nghiên cứu của Elliott và cs [14] năm 2006 cho thấy rõ, bệnh nhân BCTPĐ có tắc nghẽn ở mức độ càng nặng (chênh áp càng cao), tiên lượng cũng kém hơn nhiều so với bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn thấp hơn Do đó, nhiều tài liệu cũng đã chỉ ra mức độ tắc nghẽn ĐRTT trên 50mmHg là tiêu chuẩn để xem xét chỉ định điều trị xâm lấn phẫu thuật cắt vách liên thất hoặc đốt vách liên thất bằng cồn qua chụp động mạch vành qua đường ống thông

1.2.2 Phẫu thuật cắt vách liên thất

Phẫu thuật cắt vách liên thất cho đến nay vẫn được coi là phương pháp điều trị phù hợp cho các bệnh nhân BCTPĐ có tắc nghẽn mức độ nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa Theo kinh nghiệm và thống kê của nhiều trung tâm trên thế giới, phẫu thuật cắt vách liên thất là cách tiếp cận có hiệu quả và

đã được chứng minh trong việc làm giảm chênh áp qua ĐRTT, qua đó làm giảm các biến chứng nặng của BCTPĐ, giúp bệnh nhân có thể dung nạp và có chất lượng cuộc sống tốt hơn, cũng như giúp giảm tỷ lệ tử vong [16][17][18][2]

Phẫu thuật với tiếp cận qua động mạch chủ vẫn là phương pháp chủ yếu được lựa chọn Tuy nhiên ngày nay, các phẫu thuật viên có xu hướng phẫu

tích và cắt bỏ rộng rãi hơn vùng cơ của vách liên thất, có thể tới tận mỏm tim

So với phẫu thuật kinh điển được mô tả lần đầu tiên bởi Morrow 50 năm trước, hiện nay phần cơ thất được cắt bỏ là rộng rãi hơn tuy nhiên, tránh xa các đường dẫn truyền và do đó giảm tỷ lệ cần phải đặt máy tạo nhịp sau phẫu thuật

Hình 1.3: Phẫu thuật cắt vách liên thất

Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới, phẫu thuật cắt vách liên thất có hiệu quả trong việc làm giảm chênh áp qua ĐRTT, đưa tình trạng hoạt động của vách liên thất, van hai lá và thất trái về trạng thái gần như bình thường khi không có bệnh lý Do đó, phẫu thuật cắt vách liên thất làm giảm thiểu cả về mặt cơ học và đảo ngược quá trình tiến triển bệnh thành suy tim của bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn Qua nhiều nghiên cứu tại các trung tâm có kinh nghiệm cho thấy tại những trung tâm lớn, có kinh nghiệm, nguy cơ trong quá trình phẫu thuật thấp (<1%) [16][17][18][2]

Phẫu thuật cắt vách liên thất giúp làm cải thiện tỷ lệ sống còn một cách đáng kể cho bệnh nhân bị BCTPĐ có tắc nghẽn[5] Dù chưa có những phân tích gộp lớn cho những bệnh nhân BCTPĐ tắc nghẽn được phẫu thuật cắt vách liên thất, trong một nghiên cứu không ngẫu nhiên được tiến hành, tỷ lệ

tử vong của nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt vách liên thất sau 1,5 và 10 năm lần lượt là 99%, 98% và 95%, đây là tỷ lệ tử vong chung bình thường của dân

số chung tại Hoa Kỳ, và cải thiện hơn hẳn so với nhóm chứng là nhóm bệnh nhân BCTPĐ có tắc nghẽn không được phẫu thuật Cũng theo nghiên cứu tỷ

lệ bệnh nhân đột tử hay phải thực hiện thủ thuật cấy ICD cũng có cải thiện hơn so với bệnh nhân BCTPĐ không được phẫu thuật Tuy nhiên, phẫu thuật cắt vách liên thất không làm giảm các nguy cơ chung của bệnh nhân, do đó bệnh nhân được phẫu thuật vẫn cần nên được tầm soát nguy cơ đột tử hay cấy ICD [5][19]

Tỷ lệ nguy cơ biến chứng gây ra do phẫu thuật cắt vách liên thất ở bệnh nhân BCTPĐ là rất thấp khi thủ thuật được thực hiện bởi các trung tâm có kinh nghiệm Nguy cơ bloc nhĩ thất rơi vào khoảng 2% (cao hơn ở các bệnh nhân đã có bloc các đường dẫn truyền từ trước) Nguy cơ trong phẫu thuật cũng cao hơn ở bệnh nhân được đốt vách liên thất bằng cồn thất bại Thông liên thất xảy ra trên <1% số bệnh nhân sau phẫu thuật Theo đó, tỷ lệ cần sửa hoặc thay van động mạch chủ, van hai lá kèm theo cũng rất thấp <1% theo các nghiên cứu uy tín, tại các trung tâm có kinh nghiệm cao trong phẫu thuật

Phẫu thuật cắt vách liên thất là tiêu chuẩn ―vàng‖ và là chỉ định đầu tay cho điều trị BCTPĐ có tắc nghẽn ĐRTT Phương pháp này cũng đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu trên thế giới giúp cải thiện tỷ lệ tử vong, biến chứng của BCTPĐ Tuy nhiên, phẫu thuật đòi hỏi kinh nghiệm của trung tâm tiến hành cũng như phẫu thuật viên Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt vách liên thất trong điều trị BCTPĐ vẫn chưa phổ biến và chưa có những thống kê tổng kết đầy đủ về bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật này

1.2.3 Đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống

thông

Được mô tả lần đầu tiên và thực hiện bởi Ulrich Sigwart năm 1995 [20] Đốt cồn vách liên thất sử dụng cồn tuyệt đối bơm vào mạch vành qua chụp động mạch vành qua da tạo nên một vùng hoại tử tại chỗ của vách liên thất, theo đó làm giảm chênh áp qua ĐRTT và hở hai lá, kết quả gần như tương tự với phẫu thuật cắt vách liên thất, tuy nhiên bệnh nhân không cần phải trải qua một cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức, mà chỉ phải thực hiện chụp động mạch vành qua da, một thủ thuật với độ phức tạp ít hơn nhiều so với phẫu thuật, và đã được thực hiện tại nhiều trung tâm lớn tại Việt Nam Được phát triển với mục tiêu ban đầu là thay thế một biện pháp thay thế cho phẫu thuật, kỹ thuật này được sử dụng đặc biệt trên những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật, hoặc không thích hợp để phẫu thuật Từ khi ra đời năm 1995, đốt cồn vách liên thất đã được thực hiện trên một số lượng lớn bệnh nhân, với những kết quả đáng khích lệ[2][21][22]

Hình 1.4: Minh họa đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành

Hình 1.5.Đốt nhánh septal thứ nhất

Tiến hành thủ thuật:

Sau khi đo chênh áp qua ĐRTT, máy tạo nhịp tạm thời được đặt vào thất phải Do nguy cơ rối loạn nhịp như bloc nhĩ thất Sử dụng ống thông và dây dẫn can thiệp mạch vành, over the wire balloon bơm lên ở nhánh vách thứ nhất, chụp qua lòng bóng kiểm tra hình ảnh mạch máu của nhánh vách thứ nhất cung cấp cho vùng cơ tim vách liên thất và đảm bảo không có dòng chảy ngược vào nhánh liên thất trước Sau đó, tiêm 1-3 ml cồn 100% qua lòng bóng để đốt nhánh vách, xem cải thiện độ chênh áp lực qua buồng tống thất trái qua ống thông can thiệp và qua siêu âm qua thành ngực Thông thường cần đốt nhánh vách thứ nhất, trong một số trường hợp có thể chỉ cần đốt phân nhánh của nhánh vách thứ nhất hoặc cả nhánh vách thứ hai, ba Thông thường, chênh áp qua ĐRTT có thể giảm xuống ngay sau thủ thuật (do trạng thái ―đờ‖ cơ tim giống như cơ chế của nhồi máu cơ tim cấp), quá trình tái cấu

trúc có thể tiếp tục gây giảm chênh áp 3 tháng sau thủ thuật Bệnh nhân được theo dõi các biến chứng như rối loạn nhịp, bloc nhĩ thất trong vòng ít nhất 24-48h tại đơn vị hồi sức tích cực tim mạch Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cũng có thể cần thiết nếu bệnh nhân xuất hiện các bloc đường dẫn truyền độ cao sau thủ thuật[23][24][25]

Hình 1.6: Minh họa trước và sau khi đốt nhánh septal thứ nhất bằng CĐMV

Như đã phân tích ở trên, đốt vách liên thất bằng cồn có ưu điểm lớn so

đó là bệnh nhân không cần trải qua một cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức, không có vết mổ có thể gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ Bệnh nhân có thể có quãng thời gian nằm viện với thời gian ngắn hơn, quá trình hồi phục nhanh chóng hơn so với phẫu thuật Do nguy những nguy cơ đi kèm với phẫu thuật thường cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, đốt vách liên thất bằng cồn ban đầu được chỉ định ở những bệnh nhân cao tuổi, có nguy cơ lớn trong phẫu thuật Tuy vậy đốt cồn vách liên thất cũng không có chống chỉ định với những bệnh nhân trẻ tuổi hay trẻ em [2]

Đốt cồn vách liên thất có nguy cơ cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân lớn hơn 4-5 lần so với phẫu thuật Ngoài ra, các cải thiện về mặt lâm sàng và huyết động có thể cần đến 3 tháng trong khi các cải thiện này có

thể có ngay sau phẫu thuật Thủ thuật cũng khó khăn và mang lại hiệu quả kém hơn ở những bệnh nhân có vách liên thất quá dày (>30mm) Do đó, phẫu thuật cắt vách liên thất vẫn được ưu tiên hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ phẫu thuật thấp, trong khi đó đốt cồn vách liên thất được ưu tiên ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh lý kèm theo phối hợp có thể chống chỉ định hay không phù hợp với phẫu thuật Vẫn chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên và đầy đủ nào so sánh trực tiếp giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật và được đốt cồn vách liên thất Do đó quyết định phụ thuộc vào kinh nghiệm của trung tâm, tình trạng từng bệnh nhân cụ thể, quyết định của bệnh nhân Phẫu thuật cắt vách liên thất vẫn chưa phổ biến tại những trung tâm tại Việt Nam

Tình trạng hoại tử và thoái triển vách liên thất sau đốt cồn, gây giảm trực tiếp và ngay lập tức chênh áp qua ĐRTT ngay sau thủ thuật ở >90% bệnh nhân [26][27] Quá trình này kéo dài trong 6-12 tháng sau thủ thuật, kết quả là gây các sẹo hoại tử thoái triển của vách liên thất, làm thông thoáng hơn ĐRTT do đó làm cải thiện đáng kể tình trạng hở hai lá, suy tim và cải thiện chức năng tống máu của thất trái [28][27][29] Áp lực nhĩ trái cũng được cải thiện, giúp làm giảm tỷ lệ rung nhĩ có thể xảy ra và giúp làm giảm áp lực động mạch phổi Cải thiện ở bệnh nhân có tắc nghẽn ĐRTT lúc nghỉ và khi gắng sức là tương đương nhau

Đốt cồn vách liên thất đã và đang được thực hiện tại nhiều trung tâm lớn và có uy tín trên thế giới, với kết quả cải thiện về mặt lâm sàng được chứng minh là không thua kém so với phẫu thuật cắt vách liên thất Các nghiên cứu đều chỉ ra cải thiện đáng kể về mặt huyết động và tình trạng lâm sàng cơ năng của bệnh nhân với thời gian theo dõi lên đến 3-5 năm khi đánh giá các kết cục lâm sàng cộng gộp Khoảng tối mà các nghiên cứu chưa chỉ ra được, đó là nhóm bệnh nhân không thực hiện được đốt cồn vách liên thất do không thể tiếp cận được nhánh vách cấp máu cho vùng cơ tim cần đốt cồn

Năm 2008, Sorajja và cs nghiên cứu tiến hành đốt cồn vách liên thất trên 138 bệnh nhân có chỉ định tại trung tâm Mayo Clinic, Minesota, Hoa Kỳ[8] Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 64 (39% là nam giới), kết quả sau 4 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ tử vong là 88%, kết quả tương

tự với nhóm bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt vách liên thất tại Mayo Clinic trong cùng khoảng thời gian Tỷ lệ bệnh nhân tiến triển suy tim nặng cũng tương đương nhau ở nhóm phẫu thuật/đốt cồn vách liên thất 71/138 bệnh nhân (51%) sau 4 năm không còn biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ tử vong sau thủ thuật là 1,4%, nhịp nhanh thất bền bỉ là 3%, ép tim cấp là 3%, 20% bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp sau khi tiến hành thủ thuật Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ biến chứng chung của nhóm bệnh nhân tương đương được phẫu thuật cắt vách liên thất Phẫu thuật cắt vách liên thất cũng cho kết quả tốt hơn ở nhóm bệnh nhân <65 tuổi

Hình 1.7(nghiên cứu của Mayo Clinic - 2008): Tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ

bệnh nhân tiến triển thành suy tim nặng không có sự khác biệt ở nhóm bệnh

nhân đốt cồn vách liên thất và phẫu thuật cắt vách liên thất[8]

Nghiên cứu tiếp nối của nghiên cứu này, cũng tại Mayo Clinic được đăng trên tạp chí Circulation năm 2012 mới gần đây tổng kết 177 trường hợp được đốt cồn vách liên thất tại Mayo Clinic, tuổi trung bình của bệnh nhân vẫn là 64, với 32% bệnh nhân nam, 68% bệnh nhân nữ giới, qua quá trình theo dõi 5,7 năm, tỷ lệ tử vong chung không có sự khác biệt so với tỷ lệ tử

vong chung ước tính của dân số Hoa Kỳ Và so sánh với tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân tương đương về tuổi và giới được phẫu thuật cắt vách liên thất, cũng không có sự khác biệt Tỷ lệ đột tử và tử vong không rõ nguyên nhân là 1,31% Nghiên cứu cũng chỉ ra nhóm bệnh nhân có chênh áp qua ĐRTT sau thủ thuật <10mmHg có kết cục lâm sàng tốt hơn nhóm bệnh nhân

có chênh áp >10mmHg [7]

Hình 1.8(nghiên cứu của Mayo Clinic - 2012): Tỷ lệ tử vong chung không

khác biệt ở nhóm đốt cồn vách liên thất và dân số chung Bệnh nhân có chênh

áp ĐRTT sau thủ thuật <10mmHg có kết cục lâm sàng tốt hơn [7]

Nghiên cứu của Deborah Kwon H và cs năm 2008 tại Cleveland Clinic, Ohio, Hoa Kỳ tổng kết 55 bệnh nhân BCTPĐ có chỉ định phẫu thuật/can thiệp, có nguy cơ cao cho phẫu thuật (do tuổi tác và do các bệnh lý, tàn tật

kèm theo), tuổi trung bình là 63, nữ giới chiếm 67% Thời gian theo dõi trung bình của nghiên cứu là 8 năm Kết quả của nghiên cứu cho thấy không có bệnh nhân nào tử vong ngay sau hoặc 48h sau thủ thuật, 7 bệnh nhân tử vong trong 5 năm, 13 bệnh nhân tử vong sau 10 năm Tỷ lệ sống còn tương ứng là 96% sau 1 năm, 87% sau 5 năm và 76% sau 10 năm Chênh áp tối đa trung bình qua ĐRTT giảm từ 104mmHg xuống còn 49 mmHg, bề dày vách liên thất trung bình giảm từ 2,4cm xuống còn 1,8cm Cải thiện về triệu chứng suy tim theo thang điểm Minnesota từ 63 xuống còn 25 điểm Tỷ lệ bệnh nhân cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trong 10 năm là 26% Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi

<65 có kết cục lâm sàng tốt hơn so với nhóm bệnh nhân >65 tuổi, tử vong chung và các biến chứng cũng thường liên quan đến tuổi bệnh nhân khi tiến hành thủ thuật hơn là liên quan trực tiếp đến thủ thuật [22]

Hình 1.9(nghiên cứu của Cleveland Clinic - 2008): Đường cong

Kaplan-Meier thể hiện bệnh nhân đốt cồn vách liên thất <65 tuổi có tỷ lệ sống còn cao

hơn nhóm bệnh nhân >65 tuổi [22]

Năm 2009, một phân tích gộp đăng trên tờ tạp chí Tim mạch học châu

Âu phân tích các dữ liệu lâm sàng về điều trị BCTPĐ bằng phẫu thuật cắt vách liên thất và đốt cồn vách liên thất từ năm 2004 đến 2008 với 5 nghiên

cứu lơn, số lượng bệnh nhân đều trên 40 bệnh nhân, trong đó 183 bệnh nhân được đốt vách liên thất bằng cồn và 168 bệnh nhân được phẫu thuật cắt vách liên thất Phân tích chỉ ra bệnh nhân được đốt vách liên thất bằng cồn thường lớn tuổi hơn 54,4 so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật là 45,0 Bệnh nhân được chỉ định can thiệp/ phẫu thuật đều có NYHA II-IV Chênh áp qua ĐRTT trung bình ở 2 nhóm đốt cồn vách liên thất và phẫu thuật là tương đương nhau (81,4 ở bệnh nhân đốt cồn vách liên thất và 77,4 ở bệnh nhân phẫu thuật) Sau phẫu thuật hay can thiệp đốt cồn vách liên thất, chênh áp qua ĐRTT đều giảm dưới 20 mmHg Bệnh nhân được phẫu thuật có chênh áp trung bình trong thời gian theo dõi thấp hơn (10,2 mmHg) so với nhóm bệnh nhân đốt cồn vách liên thất (18,4mmHg), tuy nhiên mức độ cải thiện về lâm sàng mức độ khó thở theo NYHA là tương đương nhau ở cả 2 nhóm Đều không có những biến

cố lớn về tử vong trong bệnh viện ở cả 2 nhóm phẫu thuật và đốt cồn vách liên thất, tuy nhiên nhóm bệnh nhân đốt cồn vách liên thất có tỷ lệ phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn do bloc nhĩ thất cao hơn (18,4% so với 3,3%) [30]

Năm 2010, một phân tích gộp được đăng trên tờ tạp chí Tim mạch học Hoa Kỳ phân tích 12 nghiên cứu lớn về đốt cồn vách liên thất trên bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại có chỉ định can thiệp/phẫu thuật, bao gồm cả 2 nghiên cứu nói trên Các nghiên cứu được đưa vào trong phân tích gộp đều có số bệnh nhân đủ lớn, ít nhất là 40 bệnh nhân, lớn nhất là 251 bệnh nhân Tuổi trung bình của bệnh nhân dao động từ 25-65 tuổi với thời gian theo dõi ít nhất là 3 tháng, nhiều nhất là 5 năm Phân tích gộp trên các nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt trong theo dõi ngắn hạn và dài hạn giữa nhóm bệnh nhân can thiệp đốt cồn vách liên thất và nhóm bệnh nhân phẫu thuật vách liên thất Ngoài ra, cũng không có sự khác biệt trong các tiêu chí khác sau phẫu thuật/ thủ thuật như triệu chứng cơ năng, triệu chứng suy tim theo NYHA, tỷ

lệ rối loạn nhịp thất, tỷ lệ hở hai lá sau phẫu thuật v.v Tuy nhiên, đốt cồn

vách liên thất có nguy cơ bloc các đường dẫn truyền và nguy cơ cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cao hơn sau khi tiến hành thủ thuật Mặc dù chênh lệch áp lực qua ĐRTT sau phẫu thuật/thủ thuật gần như tương đương nhau ở cả 2 nhóm bệnh nhân, tuy nhiên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật vẫn có xu hướng giảm được chênh lệch áp lực qua ĐRTT tốt hơn so với nhóm bệnh nhân đốt cồn vách liên thất [6]

Phân tích gộp năm 2011 đăng trên tờ tạp chí tim mạch học Hoa Kỳ phân tích 874 bệnh nhân được tiến hành thủ thuật đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông từ năm 2000-2011 tại 11 trung tâm can thiệp mạch vành lớn tại Bắc Mỹ Đây là phân tích gộp với số lượng bệnh nhân lớn nhất được đốt cồn vách liên thất Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 55 tuổi, tỷ lệ nam/nữ cân bằng nhau là 1/1 với thời gian theo dõi trung bình 2,5 năm Trong nghiên cứu, phần lớn (78%) bệnh nhân khó thở ở mức độ NYHA III-IV và đau ngực nhiều CCS IV (43%) trước khi được đốt cồn vách liên thất, 64% bệnh nhân có tắc nghẽn ĐRTT khi nghỉ Qua phân tích gộp cho thấy cải thiện rõ rệt về mặt triệu chứng lâm sàng ở các bệnh nhân được tiến hành thủ thuật Sau khi được đốt cồn vách liên thất, chỉ còn lại 5% bệnh nhân ở mức độ NYHA III, không có bệnh nhân NYHA IV; 3% bệnh nhân đau ngực CCS III, 8% CCS II và 88% ở mức độ CCS 0-I Trong quá trình theo dõi, có 81 trường hợp tử vong, tỷ lệ sống còn sau 1 năm

là 97%, sau 5 năm là 86% và sau 9 năm là 74% Biến chứng xảy ra sau thủ thuật với tỷ lệ thấp, trong đó đáng kể nhất có 8 ca (3%) có lóc tách động mạch vành trái cần phải đặt stent; 133 ca (15,2%) xuất hiện rối loạn nhịp sau thủ thuật ở những mức độ khác nhau Trong quá trình theo dõi, chênh áp trung bình qua ĐRTT là 33mmHg Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong và tiên lượng nặng là phân số tống máu (EF), mức độ khó thở theo NYHA, số nhánh vách được gây tắc trong can thiệp đốt cồn, số lượng cồn tiêm vào mạch vành,

bề dày vách liên thất sau thủ thuật, tỷ lệ vẫn phải điều trị nội khoa hoặc can thiệp lại v.v [31]

Có thể thấy, qua nhiều nghiên cứu nổi bật được phân tích ở trên, đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông có kết quả không thua kém so với phẫu thuật cắt vách liên thất, tuy nhiên các nghiên cứu chung đều kết luận tỷ lệ biến chứng sau thủ thuật cao hơn so với phẫu thuật Khoảng 50% bệnh nhân xuất hiện bloc nhĩ thất tạm thời trong thủ thuật

và bloc nhĩ thất cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn khoảng 10-20% bệnh nhân [32][33][34] Khoảng 5% bệnh nhân có các rối loạn nhịp thất bền bỉ trong bệnh viện Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là dưới 2% [8][35][22][30] Sau thủ thuật, bệnh nhân có thể có nguy cơ thông liên thất, do đó không nên đốt cồn vách liên thất ở những bệnh nhân có bề dày vách liên thất

≤ 15mm Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp thất bền bỉ cần phải đặt ICD sau thủ thuật theo nhiều nghiên cứu là 3-10% ở cả nhóm bệnh nhân có/không có các yếu tố nguy cơ khác gây đột tử do tim Các phân tích gộp đều cho thấy không có sự khác biệt giữa phẫu thuật cắt vách liên thất và đốt cồn vách liên thất trong kết quả trung hạn với các tiêu chí như tử vong do mọi nguy cơ hay

tỷ lệ tử vong do tim mạch Mặc dù chưa có các bằng chứng cụ thể về việc sẹo hoại tử do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đốt cồn vách liên thất có thể gây tăng nguy cơ đột tử do tim trong dài hạn, vẫn cần có các nghiên cứu dài hạn để theo dõi bệnh nhân trong dài hạn [2][36][37]

1.2.4 Tổng hợp khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn

Tim mạch Hoa Kỳ (2011) về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng phẫu thuật cắt vách liên thất/đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường ống thông[2]

Các chỉ định loại I

Phẫu thuật/Can thiệp nên được thực hiện bởi những trung tâm/chuyên gia có kinh nghiệm ở những bệnh nhân phù hợp (IC)

 Trung tâm có kinh nghiệm cần đã thực hiện được ít nhất 20 thủ

thuật hoặc chuyên gia có kinh nghiệm về BCTPĐ và đã thực hiện ít nhất 50 thủ thuật

 Bệnh nhân phù hợp là các bệnh nhân: Lâm sàng khó thở nhiều

mức độ NYHA III hoặc IV hoặc có triệu chứng ngất, các triệu chứng lâm sàng dai dẳng ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày

và chất lượng cuộc sống dù đã được tối ưu hóa điều trị nội khoa Chênh áp qua ĐRTT ≥ 50mmHg cùng với dày vách liên thất và dấu hiệu SAM trên siêu âm tim

 Kích thước và đặc điểm vách liên thất có thể thực hiện được

thủ thuật một cách an toàn và hiệu quả theo đánh giá của bác

sỹ tiến hành thủ thuật

Các chỉ đinh loại IIa

Cần tham vấn các chuyên gia và các trung tâm các kinh nghiệm để tiến hành phẫu thuật cắt vách liên thất/ đốt cồn vách liên thất cho những bệnh nhân BCTPĐ tắc nghẽn có các triệu chứng dai dẳng không đáp ứng với điều trị nội khoa (IIaC)

Phẫu thuật cắt vách liên thất, khi được thực hiện bởi những trung tâm

có kinh nghiệm là có lợi ích và được coi là chỉ định đầu tay ở nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật/can thiệp như trên (IIaB)

Phẫu thuật cắt vách liên thất, khi được thực hiện bởi những trung tâm

có kinh nghiệm là có lợi ích ở những bệnh nhân trẻ em với tắc nghẽn ĐRTT ở mức độ nặng (>50mmHg) mà không đáp ứng với điều trị nội khoa (IIaC)

Khi bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫu thuật do các bệnh lý kèm theo hoặc do tuổi cao, đốt cồn vách liên thất khi được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm là có lợi

ích ở những bệnh nhân phù hợp và có chỉ định phẫu thuật/can thiệp như đã nói ở trên (IIaB)

Các chỉ định loại IIb

Đốt cồn vách liên thất, khi được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm, có thể thay thế cho phẫu thuật cắt vách liên thất ở những bệnh nhân phù hợp có chỉ định phẫu thuật/can thiệp như đã nói ở trên khi đã được cân nhắc lợi ích/nguy cơ và theo nguyện vọng của bệnh nhân (IIbB)

Hiệu quả của đốt cồn vách liên thất là không rõ rệt ở những bệnh nhân BCTPĐ có vách liên thất quá dày (>30mm), thủ thuật không được khuyến khích ở nhóm bệnh nhân này (IIbC)

Các chỉ định loại III (chống chỉ định)

Phẫu thuật/can thiệp không nên thực hiện ở những bệnh nhân BCTPĐ không có triệu chứng hoặc có thể dung nạp tốt với gắng sức, hoặc những bệnh nhân có thể kiểm soát hoặc giảm thiểu các triệu chứng bằng điều trị nội khoa tối ưu (IIIC)

Phẫu thuật/can thiệp không nên thực hiện trừ phi là một phần của quá trình điều trị lâu dài và cân nhắc một cách cẩn trọng các nguy cơ của bệnh nhân BCTPĐ (IIIC)

Đốt cồn vách liên thất không nên thực hiện ở những bệnh nhân BCTPĐ

có các bệnh lý kèm theo cần có chỉ định phẫu thuật (như: phẫu thuật bắc cầu mạch vành, sửa/thay van hai lá ) mà có thể cùng lúc xử trí với phẫu thuật cắt vách liên thất (IIIC)

Đốt cồn vách liên thất không nên thực hiện ở những bệnh nhân BCTPĐ dưới 21 tuổi và không được khuyến khích ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi mà phẫu thuật có thể là giải pháp hợp lý (IIIC)

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán BCTPĐ tắc nghẽn có chỉ định và được tiến hành đốt cồn vách liên thất tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 12/2008 đến 06/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau:

- BN được chẩn đoán BCTPĐ có tắc nghẽn ĐRTT

- Có các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, NYHA III-IV, có ngất hoặc đau ngực mà không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu

-Có dấu hiệu tắc nghẽn rõ rệt về mặt huyết động: Chênh áp qua ĐRTT

>50mmHg khi nghỉ hoặc khi làm các nghiệm pháp gắng sức; có dấu hiệu SAM trên siêu âm tim hoặc bề dày vách liên thất >17mm

- BN được chụp ĐMV và có hình thái động mạch vành với các nhánh vách chi phối vách liên thất phù hợp để làm can thiệp đốt cồn vách liên thất

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những BN có một trong các đặc điểm sau:

-BN BCTPĐ không có tắc nghẽn hoặc triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa

- Bệnh nhân dưới 21 tuổi

- Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa, tim mạch nặng như suy gan, suy thận.nặng, suy tim nặng do bệnh mạch vành, bệnh lý van tim kết hợp

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch, Bệnh việnBạch Mai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo thời gian

2.2.2 Cỡ mẫu

Tất cả những bệnh nhân đáp ứng những tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, trong khoảng thời gian từ 12/2008 đến 06/2014 được đưa và nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các BN nhập viện trong thời gian nghiên cứu, có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, không phân biệt về tuổi, giới cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

1 Chúng tôi tiến hành thu thâp số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng, xét nghiệm, biến cố lâm sàng của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu được thiết

kế sẵn

- Bác sỹ lâm sàng hỏi tiền sử bệnh tật, các yếu tố nguy cơ của BCTPĐ; khám lâm sàng, đặc biệt lưu ýthời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện, mức huyết áp tâm thu, nhịptim lúc nhập viện, mức độ khó thở theo NYHA, mức độ đau ngực theo CCS

- Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: công thức máu, sinh hóa máu (ure,

glucose, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, CK, CK-MB, hs TroponinT, hs CRP, NT-proBNP); ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo

- BN được chụp ĐMV và can thiệp đốt cồn vách liên thất theo quy trình có sẵn, được thông qua bởi đơn vị Tim mạch Can thiệp, BV Bạch Mai

- Ghi xét nghiệm điện tâm đồ, sinh hóa máu sau can thiệp

- Siêu âm tim qua thành ngực trong thời gian nằm viện Đánh giá các yếu tốt như chênh áp qua ĐRTT trước/sau can thiệp, chiều dày vách liên thất, mức độ

hở van hai lá trước/sau can thiệp

- Xét nghiệm lại sinh hóa máu sau nhập viện 48-72h

2 BN được điều trị theo phác đồ điều trị BCTPĐ theo khuyến cáo

3 Ghi nhận biến cố tử vong hoặc các biến cố xảy ra trong thời gian điều trị nội trú

4 Gọi điện thoại mời bệnh nhân tái khám nhằm đánh giá các yếu tố lâm sàng, siêu âm tim (tử vong;tái nhập viện; đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn; mức độ khó thở, đau ngực trên lâm sàng; các thông số siêu âm…) tại thời điểm tháng thứ

TS gia đình Nhị phân Có, không

TS Ngất/Thỉu Nhị phân Có, không Cấy ICD do rối loạn nhịp Nhị phân Có, không Cấy MTN do rối loạn nhịp Nhị phân Có, không

TS Rung nhĩ Nhị phân Có, không

Mức độ khó thở theo NYHA Định lượng I-IV Mức độ đau ngực theo CCS Định lượng I-IV

Các khái niệm:

- THA: BN có tiền sử được chẩn đoán THA hoặc được chẩn đoán THA trong quá trình nằm viện Chẩn đoán THA theo JNC VII nếu HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

- ĐTĐ: BN có tiền sử được chẩn đoán ĐTĐ hoặc được chẩn đoán ĐTĐ trong quá trình nằm viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2010 của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ [11]

+ Nồng độ HbA1c ≥ 6,5 % áp dụng bằng phương pháp sắc kí hóa lỏng

+ Nồng độ glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l

+ Nồng độ glucose máu ≥ 11,1 mmol/l hai giờ sau khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose

+ Nồng độ glucose máu bất kì ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng kinh điển của ĐTĐ

viện

Siêu âm tim Bệnh cơ tim phì đại đồng

tâm/Bệnh cơ tim phì đại

lêch tâm

Định lượng Số lượng bệnh

nhân

Chênh áp qua ĐRTT Định lượng mmHg

Dd (Đường kính cuối tâm trương thất trái)

Amiodarone Nhị phân Có, không

Điều trị khác Máy tạo nhịp Nhị phân Có, không

2.2.5.4 Các biến số trong quá trình theo dõi bệnh nhân (tại viện, trong vòng 30 ngày, sau 6 tháng):

Tử vong do nguyên nhân tim mạch Nhị phân Có, không Tuân thủ điều trị khi ra viện Nhị phân Có, không Tái nhập viện vì đau ngực, suy tim và các

biến chứng khác (Rối loạn nhịp cần đặt

máy tạo nhịp vĩnh viễn, cấy ICD)

Nhị phân Có, không

Chênh áp qua ĐRTT Định lượng mmHg