Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tại trung tâm tim mạch bệnh viện e

Từ những năm 1990, thành công của phẫu thuật nội soi trong ngoại khoa nói chung đã thúc đẩy sự quan tâm tới các cách tiếp cận ít xâm lấn trong mổ tim.. Bộ máy van hai lá [30] Van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THÀNH ĐẠT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ SíM PHÉU THUËT

THAY VAN HAI L¸ ÝT X¢M LÊN Cã NéI SOI Hç TRî

T¹I TRUNG T¢M TIM M¹CH BÖNH VIÖN E

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Ngọc Thành

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Lê Ngọc Thành – Giám đốc Bệnh viện E, Giám đốc Trung

Tâm Tim Mạch - Bệnh viện E, người thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến khoa học để tôi hoàn thiện luận văn

Tôi vô cùng biết ơn các thầy trong Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y

Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu cũng như thời gian học nội trú

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể Khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Phòng Mổ Trung Tâm Tim Mạch – Bệnh viện E, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập

và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng, phòng mổ - Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập, thực hành Bác sĩ nội trú bệnh viện

Cuối cùng tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015

Phạm Thành Đạt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thành Đạt, Nội trú khóa XXXVII, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015

Người viết cam đoan

Phạm Thành Đạt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15

1.1 Đặc điểm giải phẫu van hai lá và ứng dụng trong phẫu thuật thay van 15

1.1.1 Lá van 15

1.1.2 Vòng van 18

1.1.3 Dây chằng 19

1.1.4 Cột cơ nhú 21

1.1.5 Liên quan giải phẫu van hai lá và ứng dụng trong phẫu thuật 21

1.2 Nguyên nhân, những thay đổi cấu trúc, chức năng trong bệnh van hai lá 24

1.2.1 Hẹp van hai lá 24

1.2.2 Hở van hai lá đơn thuần 29

1.3 Đặc điểm chẩn đoán bệnh VHL 33

1.3.1 Hẹp VHL 33

1.3.2 Hở van hai lá 37

1.4 Chỉ định phẫu thuật bệnh van hai lá 39

1.4.1 Hẹp van hai lá 40

1.4.2 Hở van hai lá 41

1.5 Phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ 45

1.5.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn trên thế giới 45

1.5.2 Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn ở Việt Nam 47

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1 Đối tượng nghiên cứu 48

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 48

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 48

2.2 Phương pháp nghiên cứu 48

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 48

2.2.2 Phương tiện và dụng cụ 48

2.2.3 Quy trình phẫu thuật 50

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 56

2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm chung 60

3.1.1 Đặc điểm tuổi 60

3.1.2 Đặc điểm giới 60

3.2 Đặc điểm lâm sàng 61

3.2.1 Thời gian phát hiện bệnh tim đến lúc mổ 61

3.2.2 Tiền sử bệnh lý van hai lá 61

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng 61

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 62

3.3.1 XQ ngực thẳng 62

3.3.2 Điện tim 63

3.3.3 Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ 63

3.4 Đặc điểm trong mổ 64

3.4.1 Tuần hoàn ngoài cơ thể 64

3.4.2 Tổn thương trong mổ 65

3.4.3 Kỹ thuật mổ 65

3.5 Kết quả sau mổ 67

3.5.1 Thời gian điều trị sau mổ 67

3.5.2 Biến chứng sau mổ 67

3.5.3 Số lượng máu truyền sau mổ 68

3.5.4 Tình trạng bệnh nhân sau mổ 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 70

4.1.1 Tuổi và giới 70

4.1.2 Tiền sử 71

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 71

4.1.4 X quang ngực thẳng 73

4.1.5 Siêu âm Doppler tim 73

4.2 Quy trình phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ 76

4.2.1 Lựa chọn đường tiếp cận trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn 76

4.2.2 Cách thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể 81

4.2.3 Thiết lập hệ thống nội soi 83

4.2.4 Bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn 83

4.3 Kết quả phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ 85

4.3.1 Tổn thương trong mổ 85

4.3.2 Xử lý tổn thương 86

4.3.3 Thời gian phẫu thuật 89

4.3.4 Tỉ lệ tử vong 92

4.3.5 Biến chứng thần kinh 93

4.3.6 Biến chứng liên quan đến chảy máu và số lượng máu truyền sau mổ 95

4.3.7 Nhiễm trùng sau mổ 97

4.3.8 Biến chứng phổi, hô hấp 98

4.3.9 Biến chứng liên quan đến quá trình thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể 99

4.3.10 Thất bại kỹ thuật 99

4.3.11 Biến chứng hở cạnh van nhân tạo 100

4.3.12 Đau và thời gian hồi phục sau mổ 101

4.3.13 Một số thay đổi trên siêu âm tim sau phẫu thuật 103

KẾT LUẬN 105 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart

Association ALĐMPTT Áp lực động mạch phổi tâm thu

Dd (Diamètre diastolique) Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds (Diamètre systolique) Đường kính thất trái cuối tâm thu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá van hai lá 36

Bảng 1.2 Mức độ hẹp van hai lá đánh giá trên siêu âm 37

Bảng 1.3 Phân độ hở van hai lá trên siêu âm tim 38

Bảng 1.4 Mức độ suy tim theo NYHA 40

Bảng 1.5 Các giai đoạn của hẹp van hai lá 40

Bảng 1.6 Các mức độ của hở VHL mạn tính nguyên phát 42

Bảng 1.7 Các mức độ của hở VHL mạn tính thứ phát 44

Bảng 3.1 Thời gian phát hiện đến lúc mổ 61

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý van hai lá 61

Bảng 3.3 Phân bố các dấu hiệu trên lâm sàng 62

Bảng 3.4 Chỉ số tim ngực trước mổ 62

Bảng 3.5 Các dấu hiệu của X quang ngực thẳng 62

Bảng 3.6 Các chỉ số SÂ tim trước mổ 63

Bảng 3.7 Huyết khối nhĩ trái phát hiện trên siêu âm 64

Bảng 3.8 Bệnh VHL phân bố theo thể bệnh 64

Bảng 3.9 Tổn thương van ba lá kèm theo 64

Bảng 3.10 Thời gian kẹp ĐMC và thời gian chạy máy THNCT 64

Bảng 3.11 Tổn thương trong mổ 65

Bảng 3.12 Đường mổ tiếp cận van hai lá 65

Bảng 3.13 Kỹ thuật lấy HKNT và can thiệp trên nhĩ trái 65

Bảng 3.14 Kỹ Thuật thay van hai lá 66

Bảng 3.15 Can thiệp van ba lá 66

Bảng 3.16 Thời gian điều trị sau mổ 67

Bảng 3.17 Các tai biến biến chứng trong và sau mổ 67

Bảng 3.18 Bệnh nhân cần truyền máu và số lượng máu truyền sau mổ 68

Bảng 3.19 Mức độ suy tim sau mổ 68

Bảng 3.20 Các chỉ số trên SÂ tim qua thành ngực lúc ra viện 69

Bảng 3.21 Thay đổi trên SÂ lúc ra viện so với trước mổ 69

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ rung nhĩ trong các nghiên cứu phẫu thuật thay VHL 72Bảng 4.2 So sánh các thể bệnh trong các nghiên cứu phẫu thuật thay van hai lá74Bảng 4.3 So sánh kích thước nhĩ trái trong các nghiên cứu 75Bảng 4.4 Thời gian cặp động mạch chủ, chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời

gian mổ của một số nghiên cứu Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường ngực phải có nội soi hỗ trợ 89Bảng 4.5 So sánh thời gian mổ của phẫu thuật ít xâm lấn với phẫu thuật

truyền thống 91Bảng 4.6 Kết quả phân tích meta trong nghiên cứu Paul Modi và cộng sự 92Bảng 4.7 Tỷ lệ tử vong ở một số nghiên cứu phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn 92Bảng 4.8 Tỷ lệ tai biến mạch não trong các nghiên cứu 94Bảng 4.9 Tỷ lệ chảy máu mổ lại trong các nghiên cứu 96Bảng 4.10 Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ trong các nghiên cứu 97Bảng 4.11 Thời gian điều trị sau mổ của các nghiên cứu trên thế giới và

trong nước 101

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 60

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 60

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim NYHA 61

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm điện tâm đồ 63

Biểu đồ 3.5 So sánh NYHA trước và sau mổ 68

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Bộ máy van hai lá 15

Hình 1.2 Lá VHL nhìn từ nhĩ trái 15

Hình 1.3 Lá trước: vùng thô và vùng nhẵn 16

Hình 1.4 Lá sau: vùng thô, nhẵn và vùng nền 16

Hình 1.5 Phân loại Carpentier về giải phẫu lá van 17

Hình 1.6 Cấu trúc vòng van hai lá 18

Hình 1.7 Sơ đồ hệ thống bốn vòng sợi của tim 19

Hình 1.8 Liên quan vòng van hai lá 19

Hình 1.9 “Chiếc dù” tạo bởi lá van và dây chằng khi van đóng 20

Hình 1.10 Dây chằng van hai lá 20

Hình 1.11 Cột cơ nhú van hai lá 21

Hình 1.12 Liên quan van hai lá với xoang tĩnh mạch vành và động mạch mũ 22

Hình 1.13 Vị trí nút nhĩ thất 23

Hình 1.14 Liên quan vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ 23

Hình 1.15 Liên quan vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ 24

Hình 1.16 Tổn thương VHL do thấp tim 25

Hình 1.17 Tổn thương VHL do thấp tim 25

Hình 1.18 Tổn thương VHL do SLE 26

Hình 1.19 Bệnh van tim do thấp 26

Hình 1.20 Phân loại Carpentier hở van hai lá 29

Hình 1.21 Sa van hai lá 30

Hình 1.22 Hở van hai lá do thấp 31

Hình 1.23 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 32

Hình 1.24 Phim X quang hẹp hai lá 35

Hình 1.25 Điện tim rung nhĩ 35

Hình 1.26 Siêu âm hẹp VHL do thấp 36

Hình 1.27 Hở VHL do sa van 38

Hình 1.28 Cơ chế hở VHL 39

Hình 1.29 Siêu âm tim hở VHL do đứt cột cơ 39

Hình 1.30 Siêu âm tim hở VHL do thiếu máu 39

Hình 2.1 Màn hình video và dụng cụ nội soi cơ bản 49

Hình 2.2 Dụng banh mở xương sườn trong phẫu thuật ít xâm lấn 49

Hình 2.3 Cặp động mạch chủ xuyên thành ngực 49

Hình 2.4 Dụng cụ vén nhĩ 50

Hình 2.5 Dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật nội soi tim hở 50

Hình 2.6 Chuẩn bị bệnh nhân 51

Hình 2.7 Tư thế bệnh nhân 51

Hình 2.8 Vị trí đường rạch da 51

Hình 2.9 Mở ngực vào khoang màng phổi 51

Hình 2.10 Đặt ống ĐM, TM đùi 52

Hình 2.11 Đặt ống tĩnh mạch chủ trên qua da đường tĩnh mạch cảnh trong phải 52

Hình 2.12 Đặt ống tĩnh mạch chủ trên trực tiếp qua lỗ mở ngực phải 52

Hình 2.13 Vị trí đặt trocart nội soi 52

Hình 2.14 Mở màng tim bộc lộ nhĩ phải 53

Hình 2.15 Thiếp lập THNCT 53

Hình 2.16 Khâu túi động mạch chủ lên 54

Hình 2.17 Đặt kim truyền dịch liệt tim vào gốc động mạch chủ 54

Hình 2.18 Đặt Clamp Chitwood 54

Hình 2.19 Cặp động mạch chủ 54

Hình 2.20 Cắt van hai lá bảo tồn dây chằng lá sau 55

Hình 2.21 Van hai lá được đã được cắt bỏ 55

Hình 2.22 Đo van hai lá 55

Hình 2.23 Thay van hai lá 55

Hình 2.24 Khâu chân tiểu nhĩ trái 56

3,6,7,9,11-14,17-20,23,24,26,27,37-44,48,49,51,56,103-108

1,2,4,5,8,10,15,16,21,22,25,28-36,45-47,50,52-55,57-102,109-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van hai lá là bệnh lý van tim hay gặp nhất, chủ yếu gồm các bệnh van mắc phải - chiếm khoảng 40% [1], do nhiều nguyên nhân khác nhau: thấp tim, viêm nội tâm mạc (Osler), thoái hoá…trong đó ở Việt Nam, bệnh van hai lá do thấp rất phổ biến [2] [3]

Bệnh van hai lá bao gồm ba thể bệnh chính: hẹp van đơn thuần, hẹp-hở van,

hở van đơn thuần [4] Tiến triển tự nhiên của bệnh van hai lá (suy tim, tăng áp lực ĐMP…) nếu không được can thiệp là tử vong ở độ tuổi trung bình từ 40 đến 50 [5] [6] [7], vì vậy cần phải chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời nhằm kéo dài, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Điều trị nội khoa giúp cải thiện triệu chứng cơ năng, nhưng không giải quyết được nguyên nhân Các phương pháp như tách hẹp van tim kín, nong van bằng bóng qua da nhằm kéo dài thời gian và điều trị tạm thời tuy nhiên còn những hạn chế về mặt chỉ định [5] [6] [8] [9]

Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật tim hở thay hoặc sửa van là phương pháp điều trị triệt để khi tổn thương van hai lá không có khả năng bảo tồn [10] [11]

Cùng với sự tiến bộ về phẫu thuật tim hở trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phẫu thuật thay van hai lá đã trở thành thường quy tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên cả nước

Phương pháp thay van truyền thống mở toàn bộ đường giữa xương ức với đường mở nhĩ trái là phương pháp cơ bản từ trên 50 năm nay [12] nhờ những ưu điểm như: phẫu trường rộng, cho phép đặt ống ĐM - TM trung tâm, áp dụng cho mọi thương tổn VHL [13] Bên cạnh đó, không thể phủ nhận rằng đây vẫn là phương pháp khá “xâm lấn”, mang đến những sang chấn trong phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, bệnh phối hợp [14] cũng như nhiều biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, viêm xương ức, tổn thương thần kinh [15]

Từ những năm 1990, thành công của phẫu thuật nội soi trong ngoại khoa nói chung đã thúc đẩy sự quan tâm tới các cách tiếp cận ít xâm lấn trong mổ tim Trải qua hơn 10 năm phát triển, phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn, đặc biệt với nội soi

hỗ trợ ngày càng được thực hiện nhiều hơn với những kết quả đáng ghi nhận [15]

Trong vòng vài năm trở lại đây, đã có những nghiên cứu về kết quả phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn được đăng tải trên y văn thế giới Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng đây là một phương pháp an toàn, tỷ lệ tử vong sau mổ thấp, giảm sang chấn, ít đau, ít chảy máu, giảm thời gian thở máy, hồi sức và nằm viện, tính thẩm mỹ cũng như giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28]

Tại Việt Nam, phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ đã được thực hiện trong thời gian gần đây tại một số Trung tâm phẫu thuật tim mạch Những kết quả ban đầu cho thấy phương pháp an toàn, khả thi, có thể triển khai thường quy với điều kiện trang thiết bị hiện có [29]

Tuy nhiên, phẫu thuật ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ ở Việt Nam hiện mới được áp dụng, còn chưa phổ biến, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ, hệ thống về chỉ định, quy trình kỹ thuật, kết quả, cũng như khả năng ứng dụng

Xuất phát từ các vấn đề trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E” với hai mục tiêu sau:

hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ

trợ tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu van hai lá và ứng dụng trong phẫu thuật thay van

Hình 1.1 Bộ máy van hai lá [30]

Van hai lá còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ – thất trái nhưng trong các nghiên cứu giải phẫu thường gọi là bộ máy van hai lá do cấu trúc của van rất phức tạp bao gồm: lá van, vòng van, các dây chằng, cột cơ nhú và thành thất trái Các thành phần này được sắp xếp và gắn kết với nhau rất tinh tế làm cho hoạt động của van mang tính tuần tự chặt chẽ, đảm bảo chức năng của một chiếc van một chiều giúp đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái và không cho máu chảy theo chiều ngược lại về nhĩ [31] [32] [33]

1.1.1 Lá van

Hình 1.2 Lá VHL nhìn từ nhĩ trái A Lá trước P lá sau C Mép van [34]

1.1.1.1 Đặc điểm chung của lá van

VHL bao gồm lá van trước và lá van sau (hình 1.2) Các lá van bám vào vòng van và cơ tim ở sàn nhĩ trái ở đường ranh giới giữa nhĩ - thất trái Vùng ranh giới chuyển tiếp giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt thất (mặt dưới van), nhưng lại không rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong mổ)

Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn của lỗ van, vì mỗi lá van đều có thêm một diện tích ở phía bờ tự do để áp sát vào nhau khi đóng Do vậy khi bệnh tim gây dãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích VHL là 4 - 5 cm2/ người lớn [35] [36]

Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dầy chỉ khoảng 1 - 2 mm ở phần nền và thân lá van, khoảng 2 - 3 mm ở phía bờ tự do Trong bệnh van tim do thấp, các lá van

bị dầy lên, vôi hoá và hạn chế vận động Bằng cách đo các chỉ số đó trên siêu âm sẽ biết được mức độ tổn thương VHL (theo bảng điểm Wilkins), giúp cho lựa chọn chỉ định thay van hay bảo tồn van [36] [37] [38]

Cấu trúc lá van gồm một màng mỏng ở giữa, hai mặt phủ lớp nội tâm mạc nhẵn bóng Phía mặt nhĩ của các lá van có một vùng lớp nội mạc dầy, gồ lên ở gần bờ tự do tạo thành một đường gờ hay đường đóng van, nó chia thân van thành hai vùng:

- Vùng thô: Dầy và xù xì do các dây chằng bám vào phía mặt thất và là vùng tiếp xúc để hai lá van áp vào nhau khi đóng Vùng này thường bị tổn thương nặng nhất trong bệnh VHL và cũng là vùng phải can thiệp vào nhiều nhất để đảm bảo sự cân đối của hai lá van

- Vùng nhẵn: Là vùng thân lá van mỏng và nhẵn bóng, phía mặt thất ít có dây chằng bám vào nên có thể can thiệp để mở rộng mô lá van trong phẫu thuật tạo hình van

Hình 1.3 Lá trước: vùng thô và vùng

nhẵn (thô:nhẵn = 0,6) [39]

Hình 1.4 Lá sau: vùng thô, nhẵn và vùng nền (thô:nhẵn = 1,4) [39]

Về mặt chức năng, nhờ vào phân bố của các dây chằng nên hai lá van nâng lên cân đối và áp sát vào nhau ở thì đóng van, mặt phẳng lá van luôn nằm dưới mặt phẳng của vòng van Carpentier đã phân chia mỗi lá van thành ba vùng (hình 1.5)

Sự phân vùng này đóng vai trò quan trọng để chỉ định và lựa chọn kĩ thuật tạo hình van [40] [41] [42] [43]

Hình 1.5 Phân loại Carpentier về giải phẫu lá van [39]

1.1.1.2 Đặc điểm lá van trước

Lá van trước hay còn gọi là lá lớn của VHL, bám vào phần trước trong của chu vi vòng van ở vị trí tương ứng với vách liên thất và vòng van động mạch chủ (ĐMC) ở thì mở van nó như một tấm rèm ngăn cách giữa vòng VHL và vòng van ĐMC, giữa buồng nhận máu với đường ra của thất trái Lá van trước có hình tứ giác hoặc hình bán nguyệt, có độ rộng bờ bám vào vòng van nhỏ hơn nhưng diện tích lại lớn hơn so với lá sau Nếu tính ở thì đóng van thì độ rộng bờ bám lá trước chỉ chiếm hơn 1/3 chu vi vòng van nhưng diện tích chiếm tới 2/3 diện tích lỗ van, nên lá trước được đánh giá là lá chức năng chính của VHL Chính vì vậy tôn trọng

và cải thiện diện tích lá van trước là một trong những nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật tạo hình van

1.1.1.3 Đặc điểm lá van sau

Lá van sau còn gọi là lá van nhỏ của VHL, bám vào phần sau ngoài của chu vi vòng van, tương ứng với thành sau thất trái Lá sau có hình tứ giác, tuy độ rộng của bờ bám vào vòng van lớn hơn lá trước nhưng chỉ chiếm 1/3 diện tích lỗ van, chiều cao lá van cũng chỉ bằng 1/3 lá trước nên biên độ di động cũng nhỏ

hơn và có ít vai trò hơn trong chức năng của VHL Do vậy trong khi tạo hình van, người ta có thể cắt xén bớt mô van bệnh lý của lá sau [41]

1.1.1.4 Đặc điểm hai mép van

Lá trước và lá sau của hai lá van tiếp nối với nhau ở vùng mép Góc các mép van luôn nằm cách vòng van khoảng 6 - 8 mm ở tim người trưởng thành Độ rộng mỗi vùng mép van khoảng 6 - 9 mm và chiếm 1/10 chu vi vòng van [37] Để xác định phần mép van thuộc mô lá trước hay lá sau chủ yếu dựa vào giới hạn bám của các dây chằng mép Các đặc điểm cấu trúc này có vai trò quan trọng đối với kỹ thuật xẻ mép van bị dính - hẹp khi tạo hình van

1.1.2 Vòng van

Hình 1.6 Cấu trúc vòng van hai lá [39]

- Cấu trúc: Vòng VHL có hình êlíp, chu vi từ 90 - 102 mm [37] [43] gồm nhiều

sợi không liên tục xuất phát từ tam giác sợi bên phải và bên trái của tim Tam giác sợi bên phải nằm ở giữa tim sát ngay vùng giữa diện bám lá van trước là điểm kết nối mô sợi của VHL, van ba lá, vách liên thất phần màng và mặt sau gốc ĐMC Tam giác sợi bên trái là sự kết nối mô sợi của bờ trái các lá van ĐMC và VHL Vòng VHL thực chất không tồn tại ở vùng giữa hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van ĐMC) Vòng van ở vùng tam giác sợi dầy và chắc, thuộc diện bám của lá trước Vòng van ở phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám của lá sau Do vậy vòng van sau thường bị dãn rộng trong bệnh hở van, đồng thời đây cũng là vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một phần lá sau) [42] [44]

Hình 1.7 Sơ đồ hệ thống bốn vòng sợi của tim [34]

- Liên quan: ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC và các tam giác

sợi Van ĐMC tiếp giáp với VHL trong khoảng từ vùng giữa lá vành trái tới giữa lá không vành, trong tam giác sợi bên phải có bó His đi từ nhĩ xuống thất ở phía sau, vòng van lá sau chạy song song với động mạch mũ (hình 1.3) Đây là các đặc điểm giải phẫu cần lưu ý khi đặt các mũi khâu trên vòng van trong khi tạo hình

Hình 1.8 Liên quan vòng van hai lá [30]

1.1.3 Dây chằng

Dây chằng liên kết lá van hai lá với cơ nhú Sự kết hợp của dây chằng và lá van tạo nên một cấu trúc giống như chiếc dù trong thời kỳ tâm thất thu, ngăn không cho dòng máu phụt ngược vào trong tâm nhĩ trái [39]

Hình 1.9 “Chiếc dù” tạo bởi lá van và dây chằng khi van đóng [39]

Dây chằng VHL là các dải sợi mảnh xuất phát từ đỉnh của hai cơ nhú tới bám vào mặt dưới van hai lá Ở phía cơ nhú có từ 15 – 32 dây chằng xuất phát ra còn ở phía lá van có trên 100 dây chằng tới bám vào [45] Dựa theo chức năng các dây chằng được chia làm ba nhóm (Hình 1.10):

- Nhóm dây chằng thứ nhất: xuất phát từ đỉnh của cơ nhú, lần lượt chia nhánh tỏa ra đến bám vào mặt dưới bờ tự do của hai lá van Nhóm dây chằng này có chức năng ngăn không cho lá van bị sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu do vậy nó duy trì chức năng của VHL [45]

- Nhóm dây chằng thứ hai: Nhóm này ít hơn và to hơn nhóm trước, ưu thế ở lá trước, xuất phát từ đỉnh cơ nhú tới bám vào mặt dưới của lá van ở vị trí ranh giới giữa vùng thô và vùng nhẵn Các dây chằng này có chức năng chịu lực chính để giữ lại lá van trong thì tâm thu và nó có vai trò quan trọng để duy trì chức năng tâm thu của thất trái Do vậy, khi thay van hai lá nên bảo tồn nhóm dây chằng này để tránh suy chức năng tâm thu thất trái sau mổ [45] [46]

- Nhóm dây thứ ba – dây chằng nền: ưu thế ở lá sau, xuất phát trực tiếp từ thành thất trái tới bám vào mặt dưới lá van ở sát vòng van Có chức năng làm chắc thêm điểm bám của lá van vào vòng van

Hình 1.10 Dây chằng van hai lá [47]

1.1.4 Cột cơ nhú

Hình 1.11 Cột cơ nhú van hai lá [7]

Có hai cơ nhú chính làm ổn định dây chằng trong thời kỳ tâm thất thu, cùng với dây chằng được biết đến là bộ máy dưới van Các cơ nhú gồm cơ nhú trước bên

và cơ nhú sau giữa Cơ nhú trước bên nằm ở phía trên thành trước thất trái và khoảng 70% chỉ có một đầu Nó được nuôi dưỡng bởi những nhánh của động mạch vành trái, hoặc nhánh động mạch mũ, hoặc thường nhiều hơn một nhánh xiên của động mạch liên thất trước

Cơ nhú sau giữa nằm ở phía dưới thành sau-dưới thất trái và có nhiều đầu, 60% có 2 hoặc 3 đầu Cơ nhú sau giữa được nuôi dưỡng bởi những nhánh của động mạch vành phải trong 85% các trường hợp hoặc động mạch mũ trong 10 – 15% các trường hợp Thiếu máu cục bộ cấp của cơ nhú có thể dẫn tới hoại tử đứt dây chằng cột cơ gây ra hở van hai lá cấp, trong khi thiếu máu cục bộ mãn tính và xơ hóa có thể làm rối loạn chức năng cơ nhú và gây ra hở van hai lá mạn tính [39]

Cơ nhú có ba dạng hình thái, tùy theo cách bám vào thành thất trái và chiều cao của cơ nhú cơ nhú kiểu bám, cơ nhú kiểu ngón tay đi găng, cơ nhú kiểu trung gian [43] Cần lưu ý khi cắt van hai lá để thay van tránh co kéo quá mạnh gây nứt chân các cơ nhú Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ thất Type 2 (theo phân loại của Treasure) trong và sau mổ thay van hai lá [48]

1.1.5 Liên quan giải phẫu van hai lá và ứng dụng trong phẫu thuật [39]

Việc đánh giá cấu trúc xung quanh van hai lá là vô cùng quan trọng khi tiến hành phẫu thuật van hai lá

Động mạch mũ đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi và tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất trái nơi gần vòng van hai lá sau Khoảng 85% các trường hợp,

động mạch mũ tận hết ở đây hoặc có thể tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất sau chủ yếu ở tim trái Trong phần lớn những trường hợp, động mạch mũ chạy phía dưới xoang vành với khoảng cách thay đổi dọc theo đường đi của xoang vành Xoang vành đi trong rãnh nhĩ thất sau, nhưng đường đi tới vòng van xa hơn động mạch

mũ, trong thành sau nhĩ trái phía trên vòng van Xoang vành ở xa vòng van nhất từ phía bên nhưng đi gần vòng van hơn từ phía sau dưới (hình 1.12) Các cấu trúc này đều có nguy cơ tổn thương khi tiến hành phẫu thuật trên vòng van hai lá sau, đặc biệt khi những kĩ thuật tái tạo phức tạp được tiến hành

Hình 1.12 Liên quan van hai lá với xoang tĩnh mạch vành và động mạch mũ [39]

Bên cạnh đó, những cấu trúc giải phẫu khác cũng có liên quan mật thiết với van hai lá Bộ khung sợi của tim tạo 1 lớp cách điện giữa tâm nhĩ và tâm thất, mà lối đi duy nhất xuyên qua lớp áo này là nút nhĩ thất (hình 1.13) Nút nhĩ thất ở vị trí gần thể xơ trung tâm của tim với những bó His phân nhánh từ điểm này Nhánh phải nhỏ

và nhánh trái lớn thoát ra từ thể xơ trung tâm cùng với nhánh trái chia thành nhánh trước nhỏ và nhánh sau lớn đi xuyên qua vách màng Tam giác xơ phải là một thành phần quan trọng của thể xơ trung tâm và nằm ở vị trí gần kề với mép sau giữa của van hai lá Việc khâu sâu ở vùng này có thể dẫn tới tổn thương nút nhĩ thất

Hình 1.13 Vị trí nút nhĩ thất [39]

Cuối cùng, van động mạch chủ ở gần với van hai lá Mô giữa tam giác xơ bên trong vòng van hai lá trước chạy dưới những lá van động mạch chủ với điểm thấp nhất của xoang vành trái tiếp giáp với tam giác xơ trái, trong khi điểm thấp nhất của xoang không vành tiếp giáp với tam giác xơ phải Mép giữa lá van không vành và lá vành trái vì vậy được nâng khỏi vòng van hai lá nhưng phần thấp nhất của lá van vành trái và lá van không vành ở rất gần với vòng van hai lá Việc khâu sâu ở phần trước bên và sau giữa của mô giữa tam giác có thể là nguyên nhân dẫn tới tổn thương những lá van động mạch chủ

Hình 1.14 Liên quan vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ [39]

Hình 1.15 Liên quan vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ [39]

1.2 Nguyên nhân, những thay đổi cấu trúc, chức năng trong bệnh van hai lá [39]

Để van hai lá hoạt động bình thường, cần có sự toàn vẹn về cấu trúc và sự phối hợp hài hoà giữa các cấu trúc với nhau, bao gồm: lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ nhú, tâm nhĩ trái và tâm thất trái Hẹp van hai lá và hở van hai lá là các tổn thương được mô tả như là các rối loạn hoạt động chức năng tim gây ra bởi sự bất thường về mặt cấu trúc hoặc chức năng của van hai lá

1.2.1 Hẹp van hai lá

1.2.1.1 Hẹp van hai lá do thấp

Hẹp van hai lá do thấp là nguyên nhân hàng đầu của bệnh hẹp hai lá mắc phải Sốt do thấp thường đến muộn, là hậu quả của viêm họng, gây ra bởi liên cầu tan huyết β – nhóm A Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mới mắc thấp tim cấp là dưới 1 ca mắc trên 100.000 dân/năm ở những nước phát triển,

so với 100 đến 150 ca mắc trên 100.000 dân/năm ở một số vùng phía Đông Địa Trung Hải, Tây Thái Bình Dương, và Trung Quốc

Tổn thương do thấp tim vẫn chưa được hiểu rõ Tuy vậy, các bằng chứng gợi

ý rằng sốt thấp tim là một quá trình tự miễn, thứ phát sau khi có mặt kháng nguyên liên cầu Các liên cầu gây nên thấp tim có nhiều yếu tố quyết định kháng nguyên, giống một phần kháng nguyên mô bình thường của người Trong pha cấp của bệnh van tim do thấp, các van bị viêm và dày lên, bề mặt van mọc lên các nốt sùi nhỏ, vô khuẩn (hình 1.15) Quá trình viêm dẫn tới sự dính các lá van Suy chức năng van diễn ra như một hệ quả của sự dày lên và biến dạng của cả lá van và dây chằng Trong giai đoạn mạn tính, bệnh thấp tim luôn luôn liên quan tới van hai lá, với van động mạch chủ khá phổ biến, nhưng với van ba lá thì ít hơn Các nguyên nhân của

hẹp van hai lá bao gồm: (1) xơ hoá lá van, (2) dính các mép van, (3) xơ hoá dây chằng và (4) sự vôi hoá thứ phát của các lá van hoặc vòng van (hình 1.16)

1.2.1.2 Vôi hoá vòng van hai lá

Sự vôi hoá vòng van hai lá biểu hiện như một quá trình thoái hoá bệnh lý của van Nguyên nhân của nó vẫn chưa được hiểu rõ Sự vôi hoá vòng van gặp phổ biến nhất ở người già, đặc biệt là phụ nữ Các nốt vôi hoá phát triển trong các vòng van, rồi lan ra các lá van, và thành tâm thất trái Bệnh nhân vôi hoá vòng van có các triệu chứng của hẹp hai lá sẽ có nguy cơ tắc mạch hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Hẹp van hai lá trong bệnh tim thoái hoá do các nguyên nhân: (1) suy giảm khả năng giãn vòng van trong thì tâm trương, (2) tắc dòng chảy vào thất trái do khối vôi hoá, (3) hẹp lỗ van do hệ quả của sự lan rộng vôi hoá vào các lá van

1.2.1.3 Hẹp hai lá do trung gian miễn dịch

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn, có ảnh hưởng tới nhiều

cơ quan Nguyên nhân của bệnh vẫn chưa rõ ràng, nhưng người ta cho rằng đó là kết quả của tự kháng thể với các thành phần của nhân tế bào, với các loại tế bào (hồng cầu, lympho, tiểu cầu, nơron hay tế bào nội mô), và với các thành phần trong huyết tương (ví dụ như IgG, phospholipid, các yếu tố đông máu)

Biểu hiện ở tim của bệnh SLE bao gồm các triệu chứng của màng ngoài tim,

cơ tim và nội tâm mạc Tổn thương van tim do SLE đã được biết đến từ lâu Năm

1924, Libman và Sack đã lần đầu tiên mô tả bệnh viêm nội tâm mạc có sùi vô khuẩn ảnh hưởng lên mặt tâm thất của lá van hai lá Các nốt sùi nhỏ, phẳng, dính vào bờ van, mép van, dây chằng, hay cơ nhú Các tổn thương này dẫn tới dày xơ và vôi hoá van cũng như các cấu trúc dưới van, sẽ dẫn tới hẹp hoặc hở van (hình 1.17)

Hình 1.18 Tổn thương VHL do SLE [39]

Bệnh van tim do thấp là nguyên nhân thứ hai của hẹp van hai lá do trung gian miễn dịch, và là biểu hiện hiếm gặp của viêm khớp dạng thấp Bất kì van tim nào đều có thể bị ảnh hưởng và dẫn tới nhiều các mức độ hẹp và hở khác nhau Bệnh van tim do thấp thường có các biểu hiện lâm sàng mức độ nhẹ và ít khi cần can thiệp phẫu thuật (hình 1.18)

Hình 1.19 Bệnh van tim do thấp [39]

Bệnh tim carcinoid và bệnh van tim liên quan đến thuốc

Bệnh van tim carcinoid gặp ở người có các khối u carcinoid đường tiêu hoá

đã di căn tới gan hoặc di căn hạch Các tổn thương này gặp chủ yếu ở van ba lá và van động mạch phổi Trong số ít các trường hợp, các van của tim trái cũng có thể bị ảnh hưởng, đặc biệt ở những bệnh nhân có di căn gan rộng, còn lỗ bầu dục, carcinoid buồng trứng và phế quản Các tổn thương bao gồm những mảng xơ hoá nội tâm mạc màu trắng, lan toả hoặc từng ổ, tiến triển tới xơ hoá các lá van, nguy cơ

gây nên hẹp hoặc hở Các tổn thương này gồm các tế bào nằm trong chất nền không chứa collagen, giàu glycosaminoglycans nhưng không có sợi chun Sản phẩm bài tiết ra của quá trình phát triển các tổn thương này có thế chính là serotonin Những thay đổi tương tự của van cũng được mô tả ở những bệnh nhân được điều trị đau đầu migraine bằng methysergide và ergotamine và ở những bệnh nhân dùng thuốc ngăn thèm ăn như fenfluramine, dexfenfluramine, hay kết hợp fenfluramine và phentermine

1.2.1.4 Hẹp van hai lá bẩm sinh

Bất thường bẩm sinh van hai lá dẫn tới hẹp van ít gặp hơn Vòng trên lá van hai lá bản chất là một dải tròn gồ lên do sự dầy lên của nội tâm mạc, nằm trên 2-3

mm so với vòng van hai lá Có nhiều mức độ bít tắc khác nhau tuỳ thuộc vào đường kính của vòng van

Thiểu sản vòng van hiếm khi gây nên hẹp van hai lá Dính mép van hay ngắn dây chằng là nguyên nhân khác của hẹp hai lá bẩm sinh Trong trường hợp này, một hay hai cơ nhú gắn trực tiếp với vùng mép van mà không thông qua bất kì dây chằng nào Các mép van bị dính lại và dày lên, sự di động của các lá van bị hạn chế

và lỗ van hai lá bị hẹp lại giữa hai cơ nhú

Sự dính các lá van dẫn tới hệ quả tạo thành hai lỗ van hay lỗ van hai lá đôi Trong trường hợp này, khoảng không giữa các dây chằng bị bít tắc bởi bất thường

mô van tim dẫn đến bệnh hẹp dưới lá van

Van hai lá hình dù là nguyên nhân phổ biến nhất của hẹp van hai lá bẩm sinh Trong bất thường này, tất cả các dây chằng đều gắn vào một đầu chung hay một nhóm các cơ nhú phía sau Hiếm khi toàn bộ lá van gắn với một cơ nhú trước Hẹp van bắt nguồn từ sự mất hoàn toàn khoảng không giữa các dây chằng do mô van quá lớn

Van hình võng là thuật ngữ được sử dụng bởi Carpentier để mô tả các bất thường khác nhau bên dưới lá van trong đó trung tâm lỗ van hai lá bị bít tắc một phần do sự kết dính giữa các dây chằng và phì đại cơ nhú

Các nguyên do hiếm gặp khác của hẹp hai lá mắc phải là thoái hoá tinh bột (amyloidosis), bệnh da xám nâu (ochronosis), mucopolysaccaridose, bệnh Whipple,

bức xạ, u nhầy nhĩ trái hay huyết khối nhĩ trái, hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

có bít tắc do hạt sùi

1.2.1.5 Sinh lý bệnh của hẹp van hai lá

Bít tắc cơ học ở ngang mức van hai lá dẫn tới cản trở dòng máu xuống thất trong thì tâm trương tạo ra một chênh lệch áp lực giữa nhĩ trái và thất trái Áp lực trung bình nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá nặng có thể dao động từ 15-20 mmHg lúc nghỉ, chênh áp trung bình qua van là 10-15 mmHg Bên cạnh mức độ bít tắc van, chênh lệch áp lực qua van hai lá còn phụ thuộc vào thể tích dòng chảy qua van trong thì tâm trương Với một diện tích van không đổi thì chênh áp qua van hai lá càng cao càng làm tăng tốc độ dòng chảy qua van Ngược lại nếu lưu lượng tim thấp thì chênh áp tạo ra cũng thấp Hẹp van hai lá cùng với hậu quả sinh lí bệnh của nó đưa đến bất thường hình thái ở nhĩ trái, thất trái, các mạch máu ở phổi, cũng như tim phải Suy tim phải dẫn tới hở van ba lá thường là hệ quả muộn của hẹp hai lá mạn tính

Tăng áp lực nhĩ trái sẽ làm dãn hoặc phì đại nhĩ trái Hẹp hai lá kéo dài, tâm nhĩ có thể to ra thành khối và tiến triển tới rung nhĩ Đặc trưng dòng chảy chậm và huyết khối buồng nhĩ là hệ quả của nhĩ to trong rung nhĩ

Tăng áp lực nhĩ trái mạn tính làm tăng sức cản mạch phổi do cách tăng áp lực động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi tiến triển như một hậu quả của áp lực nhĩ trái cao, tăng áp tĩnh mạch phổi và co tiểu động mạch phổi thứ phát Cuối cùng, những thay đổi hoàn toàn trong các mạch máu phổi cùng với những thay đổi không hồi phục mạch phổi sẽ xảy ra Trong hẹp hai lá kèm hệ quả của nhĩ trái, tăng áp tồn tại trong một thời gian dài Tăng áp động mạch phổi mạn tính dẫn tới phì đại thất phải, dãn thất phải, hở ba lá, hở van động mạch phổi, và suy tim phải, thường gặp trong các ca hẹp hai lá nặng mạn tính

Trong phần lớn các bệnh nhân có hẹp hai lá đơn thuần và giảm dòng máu xuống thất trái, khối cơ thất trái bình thường hoặc dưới mức bình thường Phẫu thuật hẹp hai lá trong trường hợp thất trái quá nhỏ có thể dẫn tới rối loạn chức năng đáng kể sau mổ, đặc biệt dẫn tới tình trạng quá tải thể tích sau phẫu thuật

1.2.2 Hở van hai lá đơn thuần

Sự đóng sinh lý của van hai lá, nhằm ngăn dòng máu chảy ngược vào nhĩ trái khi thất trái co, phụ thuộc sự phối hợp hài hoà giữa các thành phần bao gồm nhĩ trái, vòng van, lá van hai lá, dây chằng, cơ nhú và thất trái Bất thường về cấu trúc hay chức năng của bất kì thành phần nào đều có thể dẫn tới hở van Các rối loạn hay gặp nhất gây nên hở van hai lá là bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn, và bệnh u nhầy van tim Bệnh van tim do thấp, vôi hoá vòng van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, các bất thường bẩm sinh, bệnh mô liên kết, chấn thương tim, và tổn thương nội tâm mạc là các nguyên nhân ít gặp của tình trạng bệnh lý này

Phân loại của Carpentier về cơ chế hở hai lá dựa trên sự di động của lá van: Loại 1, các lá van di động bình thường; Loại 2, các lá van di động quá mức; và Loại

3, các lá van hạn chế di động (hình 1.19) Hở hai lá loại 1 thường do: (1) dãn vòng van thứ phát do dãn thất trái (bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hay bệnh

cơ tim giãn) hay (2) thủng lá van thứ phát do viêm nội tâm mạc

Hình 1.20 Phân loại Carpentier hở van hai lá [39]

Hở hai lá di động quá mức lá van, loại 2 do: đứt dây chằng cột cơ - một hệ quả của bệnh mạch vành Hở hai lá hạn chế di động lá van, loại 3, được chia làm hai nhóm: IIIa, hạn chế di động lá van trong thì tâm trương, gặp trong bệnh thấp tim, hay IIIb, hạn chế di động lá van trong thì tâm thu, gặp trong hở hai lá do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

1.2.2.1 Hở hai lá chức năng và hở hai lá do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Hở hai lá do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có thể là tiên phát - thực thể do đứt cơ nhú - hay thứ phát - chức năng do giảm chức năng cơ tim bởi bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Nhồi máu cơ tim xuyên thành có thể dẫn tới đứt một phần hay

hoàn toàn cơ nhú hay một trong các đầu của nó, gây ra hở hai lá cấp tính Đứt cơ nhú thường xảy ra 2-7 ngày sau nhồi máu cơ tim Nếu không phẫu thuật cấp cứu, khoảng 50-75% bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 24 giờ

Dãn thất trái, dãn vòng van, cơ nhú lạc chỗ ở mỏm và xuống dưới có thể làm cho các lá van không đóng kín, gây nên hở hai lá chức năng như trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hay bệnh cơ tim giãn

Hở hai lá chức năng gặp trong 40% bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim giãn Các

lá van và dây chằng, thường tương đối bình thường trong trường hợp hở hai lá này

1.2.2.2 Sa van hai lá

Sự thoái hoá nhầy của van hai lá, còn được gọi là mềm van hai lá, bệnh Barlow, hay sa van hai lá, là nguyên nhân phổ biến nhất của hở hai lá thuần nhất, đơn độc, mạn tính Hầu hết các dữ liệu lâm sàng ủng hộ khái niệm cho rằng sa van hai lá

là một bệnh mô liên kết di truyền Phân tích các kiểu gen gần đây cho thấy locus của bệnh sa van hai lá ưu thế trên NST thường số 13 Điều này được tìm thấy ở ít nhất hai nhóm bệnh nhân khác nhau trên lâm sàng có sa van hai lá Nhóm 1 bao gồm các phụ

nữ trẻ, không biểu hiện triệu chứng, có tiếng click giữa tâm thu Sau đó, khi các triệu chứng xuất hiện, bệnh nhân có thể có loạn nhịp tim đi kèm hay hở van hai lá Triệu chứng hay gặp nhất là đánh trống ngực, đau ngực, ngất, hay khó thở Các bất thường

về giải phẫu bệnh của nhóm này là: (1) lá van to, dày và mờ đục, (2) tăng diện tích lá van, (3) chu vi vòng van dãn, hay (4) dây chằng mảnh và dãn (hình 1.20) Về mô học,

có sự đứt gãy collagen và sợi chun cũng như bất thường về sự sắp xếp các cấu trúc này Hơn nữa, thành phần acid mucopolysaccharid có thể lắng đọng ở các lá van

Hình 1.21 Sa van hai lá [39]

Nhóm hai bao gồm những người già, đặc biệt nam giới, có dư thừa và dầy lá van đáng kể, và đứt thừng gân, đi kèm hở hai lá nhiều Chỉ 5-10% bệnh nhân có sa van hai lá tiển triển tới hở hai lá nặng, còn phần lớn là không có biểu hiện triệu chứng Các nguyên nhân của hở van hai lá nặng nhóm này là: dãn vòng van kết hợp với đứt hay dãn dây chằng (58%), dãn vòng van không có đứt dây chằng (19%), đứt dây chằng không có dãn vòng van (19%)

Thoái hoá nhầy van tim cùng hệ quả hở van, gặp trong các các bệnh mô liên kết, như hội chứng Marfan, hội chứng Ehler-Danlos, rối loạn tạo xương, bệnh nhão

da, viêm đa sụn tái phát

1.2.2.3 Hở hai lá do thấp

Hở hai lá do thấp hiếm gặp ở dạng thuần nhất Trong hầu hết trường hợp, nó

đi kèm hẹp van và dính các mép van Những thay đổi giải phẫu bệnh của hở hai lá

do thấp là xơ hoá lá van, ngắn dây chằng, thâm nhiễm xơ vào cơ nhú, và dãn vòng van không đối xứng Tất cả các thay đổi này có thể dẫn tới lá van đóng van không kín (hình 1.20)

Hình 1.22 Hở van hai lá do thấp [39]

1.2.2.4 Vôi hoá vòng van hai lá

Vôi hoá vòng van hai lá gặp phổ biến nhất ở người già Sự vôi hoá bắt nguồn

từ phần trung tâm của vòng van phía sau, lan tới lá sau và tới nội tâm mạc thất trái

Xơ hoá vòng van thường dẫn tới hẹp hai lá, nhưng hở hai lá có thể gặp do sự lạc chỗ và kém di động của các lá van hai lá hay do suy giảm khả năng co tiền tâm thu của vòng van

1.2.2.5 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nguyên gốc được định nghĩa là sự viêm của nội tâm mạc do các vi sinh vật trên chính van tim của người bệnh đó Vi sinh vật hay gặp nhất là các liên cầu và tụ cầu Vi khuẩn gram âm và nấm cũng có thể gặp phải, nhưng chỉ chiếm phần nhỏ trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Dấu hiệu đặc trưng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là sự phát triển của các nốt sùi, thường nằm cạnh dòng chảy xuôi xuống qua lá van Đặc biệt, các nốt sùi thấy dọc theo đường hợp lưu của lá van khi đóng Các nốt sùi rất khác nhau về kích thước, nhưng có thể tới vài centimet Về mặt vi thể, các nốt sùi được cấu thành bởi các khối

mô hoại tử, fibrin, tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu và các vi sinh vật gây nhiễm Các nốt sùi có thể gây nên hở hai lá nhẹ do nó nằm giữa các lá van Hở hai lá do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nặng thường liên quan tới đứt dây chằng, phá huỷ thứ phát các lá van, thủng lá van hay tạo đường rò từ một áp xe vòng van (hình 1.21)

Hình 1.23 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [39]

1.2.2.6 Hở hai lá bẩm sinh

Hở VHL bẩm sinh đơn thuần ít gặp, thường gặp trong bệnh lý tim bẩm sinh như thông sàn nhĩ thất Các nguyên nhân hiếm gặp hơn là van hai lá lỗ đôi, và thiểu sản dây chằng

Các nguyên nhân hiếm gặp khác của hở hai lá bao gồm: tia xạ, hội chứng carcinoid, dùng methyser-gide, fenfluramine-phentermine, và xơ hoá nội tâm mạc

1.2.2.7 Sinh lý bệnh của hở van hai lá

Sự đóng không kín của các lá van trong hở van hai lá có thể tạo ra một lỗ thông cho phép dòng máu chảy ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu Dòng chảy phụt ngược này phụ thuộc vào chênh lệch áp lực giữa thất trái và tâm nhĩ trong thì tâm thu Dòng chảy ngược này gây ra quá tải thể tích cho thất trái, dẫn tới một số các thay đổi về mặt hình thái của tim Tăng tiền gánh thất trái dẫn tới những thay đổi trong thất trái và thất phải, cũng như nhĩ trái, về mặt hình thái Những thay đổi giải phẫu bệnh của thất trái bao gồm: (1) dãn và thay đổi hình dạng, (2) tăng khối lượng thất trái, (3) phì đại thất trái dẫn tới suy giảm chức năng Hở hai lá mạn tính dẫn tới tăng áp lực phổi, tăng áp động mạch phổi thứ phát, và suy thất phải, thường đi kèm hở ba lá do dãn vòng van ba lá Những thay đổi thứ phát này tương tự như trong hẹp van hai lá Nhĩ trái cũng tăng về thể tích Ở bệnh nhân, hở hai lá nặng lâu ngày, nhĩ trái to đáng kể, khả năng co dãn của tâm nhĩ tăng, và thành của nó có thể trở nên xơ hoá, nhưng áp lực nhĩ trái vẫn

ở mức bình thường hay chỉ tăng nhẹ sau một khoảng thời gian dài Rung nhĩ thường xảy ra trong quá trình tiến triển của bệnh

áp qua van tăng lên 4 lần Điều này giải thích hoạt động gắng sức hoặc những nguyên nhân khác làm tăng cung lượng tim (bao gồm tăng áp lực nhĩ trái và áp lực tĩnh mạch phổi) có vai trò quan trọng trong sự tiến triển của chứng khó thở trong giai đoạn đầu của hẹp van hai lá Khi nhịp tim tăng như trong trường hợp rung nhĩ, thời gian đổ đầy thất ở thì tâm trương bị giảm đi rất nhiều, là do áp lực nhĩ trái và chênh áp thì tâm trương tăng lên

Co tâm nhĩ hiệu lực (thực sự) trong nhịp xoang ít ảnh hưởng lên chứng khó thở có hẹp van hai lá nặng, bởi vì áp lực nhĩ trái thấp hơn trong rung nhĩ, và mất sự đóng góp của nhĩ trái trong rung nhĩ dẫn tới giảm khoảng 20% cung lượng tim

Phân loại mức độ nặng của hẹp van hai lá dựa vào huyết động học và siêu âm Bệnh nhân bị hẹp van hai lá trung bình thường không có triệu chứng khi nghỉ ngơi hoặc khi hoạt động thông thường Nếu hoạt động gắng sức nhiều có thể đột ngột bị phù phổi

Bệnh nhân bị hẹp van hai lá nặng và không có sự tăng nhiều của sức cản mạch máu phổi (hẹp van hai lá không hồi phục) dễ mệt mỏi và khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, và khó thở kịch phát về đêm Khi bệnh tiến triển nặng lên trong một khoảng thời gian, những sự thay đổi cấu trúc (như màng nền của màng phế nang dày lên, dẫn lưu bạch huyết tăng lên, thích nghi của các receptor thần kinh) có thể cho phép bệnh nhân duy trì chức năng cho những giai đoạn kéo dài Khi sức cản mạch máu phổi tăng, mạng phế nang được bảo vệ khỏi sự tăng đột ngột của áp lực mao mạch, vì vậy tránh được sự xuất hiện của phù phổi, khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm Trong hoàn cảnh này, ho máu thường xuất hiện hơn Khi kích thước lỗ van hai lá giảm ở mức độ nặng, cung lượng của tim khi nghỉ ngơi trở nên bất thường, thường đi kèm với tăng sức cản mao mạch phổi ở các mức độ khác nhau Bệnh nhân bị hẹp van hai lá tiến triển là những bệnh nhân có cung lượng tim thấp và tổn thương tim mãn tính thứ phát dẫn tới sức cản mao mạch phổi cao, hiện nay ít gặp ở những nước phát triển

Ở hầu hết các bệnh nhân, hẹp van hai lá có thể được chẩn đoán lâm sàng dựa vào tiền sử, khám thực thể, XQ ngực và điện tâm đồ (ECG) Nghe tim có thể thấy tiếng T1 đanh, tiếng đập khi mở van, và tiếng rung tâm trương đặc trưng với một sự mạnh dần thuộc tiền tâm thu khi nhịp xoang xuất hiện Trong trường hợp hẹp van hai lá nặng, tiếng thổi giữa thì tâm trương chiếm nhiều hơn nửa thì tâm trương, và tiếng mở van xuất hiện sớm

Trong những bệnh nhân hẹp van hai lá nặng có chỉ định mổ, XQ ngực điển hình cho thấy phì đại nhĩ trái Tiểu nhĩ trái có thể xuất hiện hoặc không xuất hiện dọc giới hạn trên trái của bóng tim Thất trái có kích thước bình thường nhưng thất phải và thân động mạch phổi thường tăng kích thước Khi sức cản mạch máu phổi

cao, nhánh, thân động mạch phổi và rốn động mạch tăng kích thước; một khi hở van

ba lá xuất hiện, điều này có thể nghĩ tới phì đại nhĩ phải và thất phải XQ ngực thường cũng cho thấy tăng áp lực tĩnh mạch phổi ở những mức độ khác nhau (những tĩnh mạch phổi rộng ở phần trên trường phổi trên, phù phổi kẽ, đường Kerley B, hoặc phù phổi phế nang)

Hình 1.24 Phim X quang hẹp hai lá [49]

1 Giãn tĩnh mạch phổi 2 Giãn động mạch phổi 3 Thực quản bị đẩy sang phải

4 Nhĩ trái 5 Nhĩ phải

Điện tâm đồ không có tính chẩn đoán nhưng thường sẽ thấy sóng P bất thường đặc trưng của phì đại nhĩ trái (sóng P hai lá) hoặc rung nhĩ, và bằng chứng của dày thất phải khi tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện

Hình 1.25 Điện tim rung nhĩ [45]

Siêu âm tim hai chiều (2D) có giá trị cao trong chẩn đoán và phân loại mức

độ nặng của hẹp van hai lá Nó cho thấy mức độ hẹp, sự di động của lá van, độ dày

lá van và có thể có sự vôi hóa, sự tắc nghẽn dưới van Siêu âm tim Doppler, nổi bật với hình ảnh dòng chảy có màu, cho phép nhận diện chính xác chiều dòng chảy, có giá trị trong việc đánh giá mức độ hẹp

Hình 1.26 Siêu âm hẹp VHL do thấp [50]

Siêu âm tim còn đánh giá diện tích van hai lá cũng như là hình thái học và chênh áp qua van ACC/AHA (American college of cardiology/ Amercican heart association) đã phân chia mức độ hẹp van hai lá trên siêu âm tim, điều này đã giúp ích cho chẩn đoán và quyết định điều trị

Bảng 1.1 Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá van hai lá [53]

Điểm Di động van Tổ chức dưới van Độ dày van Mức độ vôi hoá

Gần như bình thường: 4 - 5

mm

Có một điểm vôi hoá

Vôi hóa dải rác phía bờ van

Dày nhiều toàn

bộ cả lá van: >

8 - 10mm

Vôi hoá nhiều lan toả toàn bộ van

Bảng 1.2 Mức độ hẹp van hai lá đánh giá trên siêu âm [51]

hở van ba lá thứ phát luôn rõ rệt

Giống như với hẹp van hai lá, hở van hai lá nặng có thể được chẩn đoán dựa trên bệnh sử, khám thực thể, XQ ngực, và điện tâm đồ Tiếng thổi tâm thu kinh điển của hở van hai lá là ở toàn tâm thu,rõ nhất ở đỉnh tim, lan ra nách trái và đáy phổi trái Nghe tim kinh điển trong hở van hai lá do sa van sẽ nghe thấy một hoặc nhiều tiếng click giữa tâm thu và tiếng thổi cuối tâm thu hoặc toàn tâm thu của hở van hai

lá Khi dòng chảy ngược là hệ quả chính do dây chằng bị đứt hoặc do sa lá van sau, tuy nhiên, tia phụt ngược được phát hiện thấy ở phía trần (hướng lên cao) nhĩ trái và được truyền tới gốc động mạch chủ Vì thế, tiếng thổi rõ nhất ở vùng động mạch chủ gần xương ức và có thể lan về phía động mạch cảnh hai bên Đối lập với tia phía trước của sa lá van sau Tiếng thổi trong sa lá van trước tỏa ra phía sau tới vùng trong xương vai và vùng sau xương đòn Do hệ quả của dòng chảy qua van trong thì tâm trương nhanh và lớn một tiếng đổ đầy thất trái và một tiếng rung tâm trương có thể xuất hiện Hai dấu hiệu quan trọng của hở van nặng là một xung động thất trái quá mạnh (do phì đại thất trái) và một tiếng dội mạnh vùng trước tim, là hệ quả cuối cùng của tiếng đập tâm thu khi thất phải và nhĩ trái to Không tìm thấy mối liên quan giữa cường độ tiếng thổi và mức độ nặng của hở van hai lá, nhưng tiếng thổi toàn tâm thu thật sự thể hiện mức độ hở van nhiều hơn

Điện tâm đồ có thể duy trì bình thường thậm chí ngay cả khi hở van hai lá nặng Tuy nhiên, có thể thấy hình ảnh dày thất trái

Giống như hẹp van hai lá, siêu âm tim 2D có thể thể hiện chi tiết tổn thương giải phẫu bệnh của hở VHL Cả hai phương pháp siêu âm tim qua thành ngực (TTE – transthoracic echocardiography) và siêu âm tim qua thực quản (TEE – transesophageal echocardiology) đều hữu ích Siêu âm tim có thể chẩn đoán được sa van hai lá khi sa trên 2mm dưới vòng van trong hình ảnh cắt dọc gần xương ức Độ dày của lá van khoảng 5mm hoặc dày hơn có thể gặp ở sa van hai lá Sa một lá van riêng có thể được nhìn thấy, và hình ảnh dòng chảy màu trên siêu âm Doppler có thể xác định được vị trí và độ lớn của dòng chảy của hở van hai lá Siêu âm tim cũng có thể được dùng để xác định mức độ phì đại thất trái và sự co bóp của thất Những phương pháp siêu âm tim mới hơn sử dụng kĩ thuật 3D đã cho phép đánh giá một cách chính xác sinh lý của lá van và những vùng đặc thù của dòng chảy phụt ngược bên trong hệ thống lá van

Hình 1.27 Hở VHL do sa van [50]

Diện tích dòng chảy ngược thực sự và thể tích dòng chảy ngược có thể được

đo bằng siêu âm tim qua đó tiên đoán khả năng phải tiến hành phẫu thuật Hội siêu

âm tim Hoa Kỳ đã chia độ hở van hai lá theo các mức độ

Bảng 1.3 Phân độ hở van hai lá trên siêu âm tim [52]

Độ hở van Cao phụt ngược/cao nhĩ trái Diện tích phụt ngược

Hở rất nặng (4/4) 1 > 6 cm2

Hở nặng (3/4) 2/3 4 – 6 cm2

Hở vừa (2/4) 2/4 2 – 4 cm2

Hở nhẹ (1/4) 1/4 Dưới 2 cm2

1.3.2.2 Hở van hai lá cấp tính

Hình 1.28 Cơ chế hở VHL [50]

Hở van hai lá có thể tiến triển cấp tính do hệ quả của đứt dây chằng hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc do tiến triển phức tạp của nhồi máu cơ tim cấp tính Những triệu chứng và dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch phổi nặng đột ngột xuất hiện Nhĩ trái và thất trái có kích thước bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ Phim chụp ngực thấy những dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch phổi và áp lực nhĩ trái cao Một tiếng thổi hở van hai lá cấp thường ở giữa tâm thu và có âm độ cao hơn khi so sánh với tiếng thổi toàn tâm thu của hở van hai lá mạn tính

1.4 Chỉ định phẫu thuật bệnh van hai lá [53]

Theo AHA/ACC 2014, chỉ định phẫu thuật hay can thiệp bệnh van hai lá dựa vào lâm sàng, giai đoạn bệnh, mức độ suy tim (NYHA), và siêu âm tim

Bảng 1.4 Mức độ suy tim theo NYHA [54]

III Khó thở xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực

Tốc độ dòng chảy qua van bình thường

- MVA >1,5cm2

-Tăng tốc độ dòng chảy qua van

- MVA >1,5cm2

- Bán thời gian áp lực tâm trương <150ms

-Phì đại nhĩ trái nhẹ đến trung bình -Áp lực động mạch phổi khi nghỉ bình thường

với hẹp hai lá rất nặng

- MVA <1,5cm2

- MVA ≤1,0cm2 với hẹp hai lá nặng

- Bán thời gian áp lực tâm trương ≥ 150ms

- Bán thời gian áp lực tâm trương ≥ 220ms với hẹp hai lá nặng

-Phì đại nhĩ trái nặng

-Áp lực động mạch phổi tâm thu

-MVA <1,5cm2

- MVA ≤1,0cm2 với hẹp hai lá nặng

- Bán thời gian áp lực tâm trương ≥ 150ms

- Bán thời gian áp lực tâm trương ≥ 220ms với hẹp hai lá nặng

-Phì đại nhĩ trái nặng

-Áp lực động mạch phổi tâm thu

>30mmHg

Giảm vận động, khó thở khi vận động

MVA: diện tích van hai lá