Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng tim và hình thái dụng cụ sau bít thông liên thất qua da

Mô tả sự biến đổi hình thái theo thời gian của dụng cụ bít ống động mạch dùng trong đóng thông liên thất qua da... Ngược lại khi tỷ lệ trên lớn 50%, bệnh nhân cần được đóng Lỗ thông lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

***

PHẠM THU THỦY

§¸NH GI¸ Sù BIÕN §æI H×NH TH¸I, CHøC N¡NG TIM

Vµ H×NH TH¸I DôNG Cô SAU BÝT TH¤NG LI£N THÊT QUA DA

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi đã hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội

- Bộ môn Tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội

- Viện Tim mạch quốc gia, Trung tâm tim mạch trường ĐHY Hà Nội

- Tập thể các anh chị nhân viên phòng cathlab của hai bệnh viện

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Lân Hiếu Người thầy giản dị, nhiệt tình đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập cũng như trong nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn này hoàn thiện

Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt 3 năm nội trú – Quãng thời gian vô giá với mọi bác sỹ

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới những người thân trong gia đình đặc biệt là mẹ yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong những ngày tháng qua

Hà Nội, tháng 10 năm 2014

Phạm Thu Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thu Thủy, học viên Bác sỹ nội trú khóa 36, chuyên

ngành Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn lớnàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2014

Người viết cam đoan

Phạm Thu Thủy

NYHA : Hội tim mạch New York

SÂT : Siêu âm tim

APMVSDO : Amplatzer perimembranous ventricular septal defect occluder AMVSDO : Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder

Qp : Lưu lượng máu qua động mạch phổi

Qs : Lưu lượng máu qua động mạch chủ

Rp : Sức cản hệ mạch phổi

Rs : Sức cản mạch hệ thống

TLT : Thông liên thất

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Giản lược giải phẫu và sinh l{ bệnh dị tật thông liên thất 3

1.1.1 Giải phẫu dị tật thông liên thất ứng dụng trong thực hành lâm sàng 3

1.1.2 Sinh l{ bệnh dị tật thông liên thất 6

1.2 Siêu âm tim và thông tim trong chẩn đoán thông liên thất 9

1.2.1 Siêu âm tim: 9

1.2.2 Thông tim 12

1.3.Các phương pháp điều trị thông liên thất 14

1.3.1 Điều trị nội khoa 14

1.3.2 Điều trị ngoại khoa 15

1.3.3 Điều trị đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 31

2.2.3 Các bước tiến hành 32

2.2.4 Quy trình tiến hành đo các thông số trên siêu âm tim 33

2.2.5 Quy trình can thiệp bít TLT qua da 35

2.2.6 Qui trình tiến hành đo sự biến đổi hình thái dụng cụ theo thời gian bằng phương pháp soi, chụp dưới màn huznh quang 38

2.2.7 Các loại máy được sử dụng trong nghiên cứu 40

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá thủ thuật thành công 40

2.5 Xử l í số liệu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 42

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm đối tượng nghiên cứu: 42

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 43

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 43

3.2.2 Các đặc điểm trên điện tâm đồ 44

3.2.3 Đặc điểm trên siêu âm tim qua thành ngực: 44

3.2.4 Các thông số khác thu được trên siêu âm tim trước thủ thuật 45

3.2.5 Đặc điểm về về dụng cụ bít TLT 46

3.3 Kết quả điều trị ngắn hạn sau đóng TLT bằng dụng cụ qua đường ống thông 48

3.3.1 Đánh giá hiệu quả tức thời 48

3.3.2 Đánh giá hiệu quả ngắn hạn sau bít TLT 48

3.4 Sự biến đổi hình thái dụng cụ bít TLT 53

3.4.1 Biến đổi hình thái theo thời gian 54

3.4.2 Biến đổi hình thái theo nhóm tuổi 55

3.4.3 Biến đổi hình thái dụng cụ theo các thông số hãng sản xuất 56

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 58

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 58

4.1.2 Bàn luận về triệu chứng lâm sàng 59

4.1.3 Bàn luận về các đặc điểm trên điện tâm đồ 60

4.1.4 Bàn luận về các đặc điểm trên siêu âm tim 60

4.2 Bàn luận về kết quả can thiệp đóng TLT 64

4.2.1 Các tiêu chuẩn đánh giá thành công thủ thuật trên siêu âm tim 64

4.2.2 Bàn luận về tỷ lệ thành công của thủ thuật 64

4.2.3 Bàn luận về các thông số huyết động sau đóng TLT phần quanh màng 65 4.3 Bàn luận về biến đổi sớm của dụng cụ sau bít TLT 66

4.3.1 Bàn luận biến đổi hình thái theo thời gian 66

4.3.2 Bàn luận về biến đổi hình thái dụng cụ theo nhóm tuổi 67

KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ rối loạn nhịp sau bít TLL quanh màng bằng dụng cụ 25

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo bệnh viện 42

Bảng 3.2: Đặc điểm lỗ TLT phần quanh màng trên siêu âm qua thành ngực 44 Bảng 3.3: Các thông số siêu âm cơ bản trước thủ thuật đóng TLT 45

Bảng 3.4 Kết quả đóng TLT quanh màng 48

Bảng 3.5: Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian 48

Bảng 3.6 Sự thay đổi của các thông số trên siêu âm Doppler tim 49

Bảng 3.7: Thay đổi các thông số trên siêu âm tim nhóm tuổi ≤ 6 tuổi 50

Bảng 3.8: Thay đổi các thông số trên siêu âm tim nhóm từ 7 đến 16 tuổi 50

Bảng 3.9: Thay đổi các thông số trên siêu âm tim nhóm ≥ 17 tuổi 51

Bảng 3.10: Thay đổi mức độ hở van ba lá trước và sau can thiệp 51

Bảng 3.11: Thay đổi mức độ hở van hai lá trước và sau can thiệp 52

Bảng 3.12: Thay đổi mức độ hở van ĐMC trước và sau can thiệp 52

Bảng 3.13: Biến đổi các thông số hình thái theo thời gian 54

Bảng 3.14: Biến đổi các tỷ lệ theo thời gian giữa các lần tái khám 54

Bảng 3.15: Mức độ thay đổi của các tỷ lệ theo thời gian và nhóm tuổi 55

Bảng 4.1: Tuổi trung bình bệnh nhân qua các nghiên cứu 58

Bảng 4.2 So sánh kích thước lỗ TLT của các nghiên cứu khác nhau 61

Bảng 4.3: Tỷ lệ thành công trong các nghiên cứu trên thế giới 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 43

Biểu đồ 3.3: Các rối loạn trên điện tâm đồ 44

Biểu đồ 3.4: Mức độ hở van tim trước bít TLT 46

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ dụng cụ của các hãng sử dụng trong nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa mức độ nở và mức độ oversize của dụng cụ 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các vị trí khác nhau của lỗ thông liên thất 4Hình 1.2 Hình ảnh sa lá vành phải của động mạch chủ vào buồng thất phải 6Hình 1.3: Một số mặt cắt thường dùng đánh giá TLT phần quanh màng trên

siêu âm 2D 11Hình 3.1: Hình minh họa cách thức đo dụng cụ 53Hình 3.2: Dụng cụ bít TLT thời điểm thả và tái khám 6 tháng 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên thất là dị tật tim bẩm sinh thường gặp nhất Dị tật này xuất hiện ở 50% các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh, chiếm tỷ lệ khoảng 42 trẻ trong 10.000 trẻ sinh sống ở Mỹ [1], [2],[3] Về mặt giải phẫu, thông liên thất được chia thành bốn thể trong đó thông liên thất phần màng hay gặp nhất chiếm khoảng 75% Sinh lý bệnh của các lỗ thông liên thất khác nhau phụ thuộc chủ yếu vào kích thước lỗ thông và sức cản mạch phổi Sự tồn tại của luồng thông trái phải bất thường trong tim này có thể gây hậu quả nặng nề như suy tim, tăng áp động mạch phổi, hội chứng Eisenmenger Do vậy, mọi lỗ thông liên thất cần được sàng lọc, theo dõi và đóng vào thời điểm thích hợp khi có chỉ định

Lịch sử phát triển của điều trị đóng lỗ thông liên thất bắt đầu từ năm

1955 khi ca phẫu thuật tim hở vá lỗ thông liên thất đầu tiên được tiến hành với hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể Trong suốt sáu mươi năm qua, phẫu thuật vẫn luôn là phương pháp kinh điển, đặc biệt không thể thay thế trong những trường hợp thông liên thất có các dị tật tim khác đi kèm, dạng thông liên thất thể dưới đại động mạch hay thông liên thất phần buồng nhận

Nhờ sự phát triển của tim mạch can thiệp, một số bệnh nhân thuộc thể thông liên thất phần cơ và phần màng đã được điều trị qua đường ống thông Sau hơn 20 năm kể từ ca đóng lỗ thông liên thất qua da đầu tiên, kỹ thuật này ngày càng phát triển và bước đầu đã chứng minh được hiệu quả với tỷ lệ đóng kín lỗ thông cao, ít biến chứng, tránh một cuộc đại phẫu thuật nhất là nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi, thấp cân

Với phương pháp can thiệp này, cần xác định hiệu quả thực sự sau đóng lỗ thông qua đánh giá kích thước và chức năng các buồng tim cũng như ghi nhận các biến chứng gây bởi dụng cụ Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trưởng

thành, sau đóng lỗ thông liên thất về mặt cơ học, kích thước và chức năng tim liệu có hồi phục sau một thời gian dài tăng tiền gánh, có hay không sự thay đổi của mức độ hở van tim Về biến chứng liên quan đến dụng cụ, các nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận sự xuất hiện các rối loạn nhịp mà nguy hiểm nhất là rối loạn nhịp thất và BAV [4] Sự nở của dụng cụ nhớ hình chèn ép vào đường dẫn truyền được giả thuyết là nguyên nhân của biến chứng này Hiện nay, việc đánh giá biến chứng muộn của các dụng cụ bít đang là lĩnh vực được quan tâm trong can thiệp tim bẩm sinh Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài

“Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng tim và hình thái dụng cụ sau bít thông liên thất qua da”với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá sự biến đổi hình thái và chức năng tim sau bít thông liên

thất qua da bằng siêu âm Doppler màu tim

2 Mô tả sự biến đổi hình thái theo thời gian của dụng cụ bít ống động

mạch dùng trong đóng thông liên thất qua da

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Giản lược giải phẫu và sinh lý bệnh dị tật thông liên thất

1.1.1 Giải phẫu dị tật thông liên thất ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Theo y văn, có nhiều cách phân loại lỗ TLT Tuy nhiên về phương diện giải phẫu ứng dụng người ta có thể chia TLT làm 4 loại chính đó là [5], [6], [7], [8]:

- TLT phần màng ( TLT phần quanh màng, TLT dưới van động mạch chủ)

Hình 1.1 Các vị trí khác nhau của lỗ thông liên thất

*Thông liên thất phần cơ:

Thông liên thất (TLT) phần cơ chiếm khoảng 10-15 % trong nhóm thông liên thất Vị trí của thể thông liên thất này nằm dọc theo phần nối giữa vách liên thất và thành tự do thất phải ( TLT phần bờ), phần trung tâm hoặc đỉnh của vách liên thất TLT phần cơ kích thước nhỏ khá thường gặp trong nhóm trẻ sinh non TLT phần cơ mà vị trí lỗ thông nằm vùng giữa của vách liên thất thì tỷ lệ đóng tự nhiên cao hơn các vị trí TLT phần cơ khác Một số trường hợp gặp dạng TLT phần cơ thể sàng ( Swiss cheese)[3], [9] Ảnh hưởng lên huyết động của dạng này tương tự như tổn thương một lỗ kích thước lớn

*Thông liên thất phần màng

Phần màng VLT là nơi hội tụ của ba cấu trúc cơ thuộc VLT Thể TLT này gọi là “TLT phần quanh màng” vì lỗ này luôn vượt tới một trong ba vùng khác của VLT, mở về phía bên trái dưới vòng van động mạch chủ (ĐMC) và vòng van này nằm ở bờ trên lỗ thông Về phía bên phải có mào trên thất phần phễu thất phải là bờ trên, vách phễu là bờ trước, vách bè ở bờ dưới và van ba

lá ở phía sau - đó là sự biến đổi hay gặp nhất

Căn cứ vào khả năng xâm lấn, thường chia TLT phần quanh màng thành 3 thể nhỏ

Những TLT lấn về phía sau của vách buồng nhận thường được che ở bên phải bởi lá vách van ba lá mà cột cơ giữa của lá van này nằm ngay trước

lỗ thông[6], [8]

Những TLT phát triển về phía cơ bè là hay gặp nhất và trục lớn của nó dọc theo trục cột cơ giữa của van ba lá

Sự thay đổi hướng phát triển về phía phễu nằm ở phía trước và trên của cột cơ đó và đôi khi gây ra một sự lệch hướng của vách phễu trên so với vách

bè (trong tứ chứng Fallot khi nó bị lệch hướng sang phải, còn trong hẹp ĐMC khi nó bị lệch sang trái)

Trong tất cả các trường hợp đường đi của tổ chức dẫn truyền nhĩ thất đều như nhau, bó His chạy dọc bờ sau dưới lỗ TLT và càng gần mào của vách này khi TLT phát triển ra phía buồng nhận, càng xa hơn khi nó phát triển về phía trước trên (phía vách phễu)

Khi lỗ TLT tiếp giáp lá vách van ba lá, nhận thấy có các thể xơ có nguồn gốc từ van ba lá tham gia vào quá trình đóng lỗ thông một cách tự nhiên, trực tiếp hay bởi sự tăng sinh của phình vách, nhất là với các thể TLT phát triển về phía buồng tiếp nhận hay phía cơ bè

* Thông liên thất dưới các động mạch (juxta - arterial defect)

Ít gặp hơn so với TLT quanh màng (từ 5 đến 10%) xảy ra ở các đường

ra tâm thất, ở dưới các van của cả ĐMC và ĐMP

* Thông liên thất phần buồng nhận:

VLT phần buồng nhận thuộc phần sau trên của VLT liên quan tới các van nhĩ thất, thể này ít gặp đơn thuần, mà gặp trong thương tổn của bệnh “ống nhĩ thất chung” Khi gặp TLT phần buồng nhận đơn thuần phải có sự lớnàn vẹn của vách nhĩ - thất và vách liên nhĩ, bờ sau của TLT tiếp giáp với lá vách van ba lá và van hai lá

Dạng lỗ thông này không thể tự đóng Do vị trí lỗ thông có thể chạm tới phần dưới đường dẫn truyền nên có thể gặp bất thường trên trục QRS trên điện tâm đồ, block nhĩ thất thoáng qua có thể tự nhiên hoặc do phẫu thuật

*Hội chứng Laubry Pezzy

Hội chứng này là TLT dẫn tới biến chứng hở van ĐMC, kiểu TLT hay gặp ở vùng viễn đông

Cấu trúc một xoang Valsalva bình thường được tạo thành bởi hai thành liên tiếp nhau, một bên được tạo bởi thành ĐMC và một bên là chính lá van ĐMC, như vậy phần thuộc thành ĐMC là thành ngoài của xoang Valsalva và

nó phồng lên trong thì tâm trương dẫn đến sự đóng TLT và chính lá van ĐMC tạo thành một mảnh “nội mạc” vừa đóng vai trò van ĐMC và bờ tự do của nó

có xu hướng giãn và dầy lên Khi đầu tâm thu, shunt qua lỗ TLT sẽ thường xuyên gây sức hút kéo mảnh nội mạc xoang Valsalva về phía lỗ thông, lâu dần dẫn đến sa lá van tổ chim vào thất trái Trong thì tâm trương sẽ gây hở van ĐMC và hở càng nặng khi vòng van càng dãn

Hình 1.2 Hình ảnh sa lá vành phải của động mạch chủ vào buồng thất phải 1.1.2 Sinh l{ bệnh dị tật thông liên thất

Ảnh hưởng bệnh lý của lỗ thông liên thất phụ thuộc vào kích thước lỗ thông và sức cản mạch phổi Hai yếu tố này thay đổi theo thời gian làm biến đổi theo của các biểu hiện lâm sàng

*Kích thước lỗ thông

Các lỗ thông nhỏ ( Các lỗ thông hạn chế) với lực cản lớn chỉ cho phép một luồng thông lưu lượng nhỏ từ trái qua phải ( thông thường dưới 50% cung lượng thất) Áp lực thất phải lúc này không đổi hoặc tăng nhẹ, áp lực động mạch phổi và sức cản hệ phổi bình thường, do vậy thể tích nhát bóp thất trái tăng nhẹ

Các lỗ thông trung bình ( các lỗ thông tương đối hạn chế) Lúc này luồng thông trái phải là đáng kể gây tăng nhẹ áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi và sức cản phổi Lưu lượng luồng thông phụ thuộc chính vào kích thước lỗ thông Hậu quả là nhĩ trái, thất trái bị quá tải thể tích lâu ngày gây triệu chứng của suy tim Chênh áp giữa hai buồng thất rất lớn trong dạng lỗ thông này

Các lỗ thông lớn (Kích thước bằng hoặc lớn hơn đường kính ngang qua vòng van động mạch chủ) gọi là các lỗ thông không hạn chế Với lỗ thông lớn áp lực giữa hai buồng thất gần như cân bằng, hai thất hoạt động như một buồng tim duy nhất với hai đường ra Suy tim trái, tăng sức cản mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi là hậu quả tất yếu của nhóm tổn thương này[6], [7]

*Thay đổi của sức cản mạch phổi

Sức cản mạch phổi giảm nhanh chóng những tuần đầu sau sinh Sự giảm này nhanh hơn ở những trẻ sinh non Những trẻ có lỗ TLT trung bình hoặc lớn sự giảm sức cản này có thể chậm đi vài tháng [3]

*Ảnh hưởng lên tuần hoàn hệ thống

Ở bệnh nhân có thông liên thất do tồn tại luồng thông từ hệ chủ sang hệ phổi, do vậy cung lượng thất trái cần phải tăng lên để đảm bảo lưu lượng máu

ra hệ đại tuần hoàn ở mức bình thường Sự tăng của cung lượng thất trái phụ thuộc vào kích thước của luồng thông Theo qui ước để mô tả mức độ luồng thông trái phải người ta sử dụng tỉ số lưu lượng qua hệ phổi so với lưu lượng qua hệ chủ kí hiệu là Qp/Qs

*Tiến triển tự nhiên của lỗ thông liên thất

- Khoảng 75% các thông liên thất lỗ nhỏ tự đóng trong vòng hai năm đầu

sau khi trẻ ra đời Các lỗ thông phần cơ được đóng nhờ sự lớn lên của tim và phì đại của các tổ chức cơ quanh lỗ thông Các lỗ thông phần màng kích thước nhỏ sẽ được bít bởi tổ chức phình vách phát triển từ lá vách của van ba lá[10]

Những lỗ thông nhỏ tồn tại đến tuổi trưởng thành thường không gây hậu quả Một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân nhóm này mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc hình hành hở van động mạch chủ

Tiên lượng tốt với lỗ thông liên thất kích thước nhỏ gồm:

-Luồng thông trái sang phải nhỏ hơn 33% ( Qp/Qs <1.5)

-Không có bằng chứng của giãn thất trái do quá tải thể tích

hẹp đường ra thất phải thứ phát ( thất phải hai buồng) giúp giảm sự quá tải thể tích thất trái và bảo vệ giường mao mạch phổi

Khi áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi nhỏ hơn 50% áp lực đại tuần hoàn, luồng thông trái phải có thể lớn gây giãn thất trái và có triệu chứng của suy tim, nhưng nhóm này có thể điều trị bằng thuốc và không gây hậu của tăng sức cản phổi Ngược lại khi tỷ lệ trên lớn 50%, bệnh nhân cần được đóng

Lỗ thông lớn để muộn không được đóng sẽ gây ra sự tái cấu trúc mao mạch phổi, những biến đổi mô học chứng minh sự quá sản của lớp nội mạc và

áo giữa dẫn đến tăng sức cản phổi cố định, tăng áp và phì đại thất phải, hậu quả cuối cùng là đảo chiều luồng thông từ phải sang trái với biểu hiện tím của bệnh nhân trên lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng này được gọi tên là hội chứng Eisenmenger Điều trị nội khoa ở nhóm này rất ít hiệu quả, bệnh nhân thường chết trước ba mươi tuổi.[7]

1.2 Siêu âm tim và thông tim trong chẩn đoán thông liên thất

1.2.1 Siêu âm tim:

1.2.1.1 Siêu âm tim trong chẩn đoán thông liên thất

Cho đến nay siêu âm tim được coi là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập hữu hiệu nhất trong bệnh TLT

* Siêu âm tim giúp người thầy thuốc [11]:

- Chẩn đoán xác định dị tật: hình ảnh khuyết một phần vách liên thất (siêu âm 2D), dòng chảy rối tâm thu khi đặt cửa sổ Doppler ở phía thất phải của lỗ TLT, đánh giá tổn thương TLT và các dị tật đi kèm

- Chẩn đoán vị trí của dị tật, đo kích thước lỗ thông, để ứng dụng trong thủ thuật bít lỗ thông bằng dụng cụ

- Chẩn đoán các tổn thương phối hợp: hở van nhĩ thất, van ĐMC, phình vách phần màng (đối với TLT phần quanh màng), các dị tật bẩm sinh khác của tim

- Đánh giá ảnh hưởng huyết động của lỗ thông lên tim: đo kích thước các buồng thất, áp lực ĐMP

* TLT phần quanh màng có thể nhìn được từ nhiều mặt cắt siêu âm tim qua thành ngực như mặt cắt trục dài, trục ngắn, bốn buồng tim ở mỏm (hình 1.3)

Ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức, lỗ TLT nằm ở gần van ba lá và ngay dưới van động mạch chủ Ở mặt cắt trục dài từ mỏm hoặc từ mặt cắt cạnh ức, lỗ TLT có thể nhìn thấy được ngay dưới van ĐMC TLT phần quanh màng hầu như luôn đi kèm hình ảnh phình vách phần màng hoặc có tổ chức “phụ” của van ba lá tăng sinh (tricuspid tissue tag)

Tác giả Silverman cho biết trong 636 bệnh nhân TLT phần quanh màng

có 61% bệnh nhân có phình vách liên thất phần quanh màng Có thể nhìn thấy hình ảnh phình vách thất ngay từ những lần thăm khám siêu âm đầu tiên và hầu như xác định được trong vòng 6 tháng đầu Trên 30 tháng theo dõi, các tác giả nhận thấy có 11% lỗ TLT tự đóng kín, 33% trường hợp giảm đường kính lỗ thông, chỉ có 11% phải phẫu thuật 84% trường hợp TLT phải phẫu

thuật đóng lỗ thông, 16% giảm được đường kính lỗ thông và chỉ có 2% trường hợp tự đóng kín lỗ TLT

Hình 1.3: Một số mặt cắt thường dùng đánh giá TLT phần quanh màng

trên siêu âm 2D

1.2.1.2 Siêu âm tim đánh giá sau đóng thông liên thất

Để đánh giá sự hồi phục về kích thước và chức năng tim sau đóng lỗ thông liên thất, các bệnh nhân được tiến hành siêu âm hàng loạt tại thời điểm trước và các thời điểm sau đóng lỗ thông Tuy nhiên, số lượng nghiên cứu còn hạn chế và chủ yếu trên nhóm bệnh nhân được đóng thông liên thất bằng phẫu thuật

Một nhóm tác giả Hàn Quốc *12+ tiến hành hồi cứu trên 40 bệnh nhi, siêu âm tim được tiến hành thời điểm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1

tháng, 3 tháng và 1 năm kèm đánh giá mức độ hở van hai lá Kết quả cho thấy

có sự giảm có { nghĩa của đường kính cuối tâm trương thất trái, thể tích cuối tâm trương thất trái, đường kính và thể tích nhĩ trái cho dù không có sửa van hai lá Thời điểm thu nhỏ của nhĩ là 3 tháng sau phẫu thuật còn với kích thước thất trái co nhỏ muộn hơn trong 1 năm sau mổ

Hiramatsu và các cộng sự Nhật Bản *13+ nghiên cứu trên 38 trẻ phẫu thuật vá thông liên thất từ rất khi rất nhỏ cho thấy nhóm trẻ có thể tích cuối tâm trương thất trái cao 2.5 lần bình thường liên quan đến thời gian thở máy dài hơn, dùng vận mạch liều cao hơn và thời gian nằm viện lâu hơn, chức năng tâm thu thất trái thấp hơn và khả năng hồi phục chức năng tim chậm hơn

Một nghiên cứu từ những năm 80 [14+ cho thấy sự hồi phục tốt của kích thước cuối tâm trương thất trái, chỉ số vận tốc thành sau, tỷ lệ nhĩ trái/ gốc động mạch chủ trong giới hạn bình thường của nhóm bệnh nhân độ tuổi

từ 5-20 sau mổ vá thông liên thất theo dõi trong 2-9 năm

Nghiên cứu theo dõi dọc trên 20 bệnh nhân của nhóm tác giả Ý *15] cho thấy sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhi được phẫu thuật trước và sau hai tuổi Ở nhóm phẫu thuật sau hai tuổi, thể tích cuối tâm trương thất trái, chỉ

số khối cơ thất trái lớn hơn nhóm chứng cho dù sau thời gian theo dõi khá dài từ 4 -11 năm

1.2.2 Thông tim

Thông tim là một phương pháp thăm dò chảy máu giúp chẩn đoán xác định và đánh giá về huyết động trong bệnh TLT Tuy nhiên kể từ khi phương pháp siêu âm tim ra đời, chỉ định thông tim hiện chỉ giới hạn trong một số tình huống nhất định như:

* Để xác định chắc chắn về sức cản mạch phổi trong trường hợp TLT lớn, có tăng áp lực ĐMP ngang bằng áp lực hệ thống

* Để thực hiện test giãn mạch phổi

* Xác định chính xác giải phẫu của một số trường hợp TLT, nhất là khi

có nhiều lỗ thông:

- Vị trí thích hợp để bơm thuốc là thất trái với 3 chỉ số cần thiết:

+ Nghiêng trước trái cùng với nghiêng chếch đầu – chân

+ Nghiêng trước phải cùng với chếch đầu – chân, 4 buồng

- Đọc phim nghiêng trái là phân tích đầu tiên, góc độ này phản ánh hình ảnh VLT được tạo ra tùy thuộc vào một mảnh nhỏ ở phía trên và phía dưới vòng van và một mảnh dài ở phía dưới thẳng góc hơn so với mảnh trên, ở đó

có sự liên kết bởi một góc tù mở về phía dưới và sang phải Ta cũng có thể phân biệt hai nhóm dựa vào chụp mạch

+ Thông liên thất cao: nằm ở mảnh trên và chia ra làm ba nhóm:

• Thông liên thất phía sau: có một dòng cản quang không cắt đứt sự liên tục của vách liên thất trên phim nghiêng trái (dấu hiệu hình bóng) nhưng cắt đứt trên phim “4 buồng” và nghiêng phải cho phép phân biệt:

• Thông liên thất phần phễu: cản quang thẳng về phía cao phần phễu thất phải trong khi làm mất khuyết sáng của vách phễu

• Thông liên thất phần quanh màng: máu phụt về phía dưới buồng cơ bè thất phải và không xâm phạm sự toàn vẹn của phần phễu

+ Thông liên thất thấp: hiếm gặp hơn, làm đứt sự liên tục của mảnh dưới, thường là TLT phần cơ bè, các TLT này thường rộng, đôi khi hình nón cụt với đáy lớn về phía thất trái là phần giữa của VLT, ở đỉnh VLT hay gặp

loại nhiều lỗ, hoặc tất cả ở cơ bè như kiểu “fromage de gruyere” hoặc trong vách bè và trong mảnh trên

- Đánh giá các dị tật phối hợp

Trong trường hợp TLT lớn thể không thể hạn chế (loại IIb), thường thấy áp lực 2 buồng thất cân bằng, gradient lưu lượng giữa thất phải và ĐMP dưới 25mmHg, tuy nhiên áp lực tâm trương ĐMP chỉ tăng nhẹ, điều đó có nghĩa là sức cản hệ mạch phổi còn thấp Tỉ lệ Qp/Qs thường trên 2.5

Đối với TLT không hạn chế có tăng sức cản hệ mạch phổi, thường Qp/Qs giảm xuống dưới 1.5, tỉ lệ Rp/Rs thường trên 0.5 Trong trường hợp này, test giãn mạch phổi sẽ được sử dụng: hoặc cho bệnh nhân thở oxy 100% trong 10 phút hoặc hỗn hợp khí oxy và NO 10-60 ppm sau đó đo lại sức cản mạch phổi, trong trường hợp tổn thương không hồi phục hệ mạch phổi sẽ không có sự thay đổi sức cản, và không còn chỉ định đóng lỗ TLT nữa, ngược lại nếu sức cản mạch phổi giảm xuống thì vẫn còn chỉ định đóng lỗ thông

1.3.Các phương pháp điều trị thông liên thất

1.3.1 Điều trị nội khoa[6],[7]

Chỉ định nội khoa dành cho nhóm bệnh nhân có triệu chứng mục tiêu là giảm nhẹ triệu chứng của suy tim, với nhóm bệnh nhi giúp lớn bình thường, giảm tần số và mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp

Điều trị nội khoa bao gồm:

- Chế độ ăn : Hạn chế muối nước, nồng độ dinh dưỡng cao

- Thuốc

o Lợi tiểu: Giảm tình trạng quá tải thể tích

o Ức chế men chuyển: Giảm sức cản hệ thống, hạn chế dòng hở chủ, giảm luồng shunt trái phải

o Digoxin: Chỉ định hạn chế lợi ích của thuốc còn đang bàn cãi, thường dùng để tăng sức co bóp cơ tim khi tổn thương lỗ thông lớn

- Thở oxy

1.3.2 Điều trị ngoại khoa

Năm 1955 lần đầu tiên Lillehei sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể đã thực hiện thành công phẫu thuật vá lỗ TLT[6], kể từ đó đến nay chỉ định phẫu thuật hầu như không thay đổi, đa số các tác giả đều thống nhất về mặt chỉ định

Phẫu thuật tiến hành sớm trong 6 tháng đầu đời nếu trẻ có các triệu chứng suy tim ứ huyết không khống chế được, bội nhiễm phổi tái phát, chậm phát triển

Với nhóm thông liên thất trong bệnh cảnh hội chứng Down phẫu thuật được để nghị sớm hơn trong vòng 3 tháng đầu

Phẫu thuật trong 1-2 năm đầu các ca TLT lỗ lớn có thể khống chế được suy tim nhưng áp lực ĐMP còn cao

Đối với trẻ lớn hơn cần xem xét lưu lượng phổi có còn tăng nhiều hay không (Qp/Qs > 1.5-2) để ra quyết định phẫu thuật

Trong các trường hợp khó quyết định khi áp lực ĐMP tăng cao và sức cản ĐMP >= 0.75 sức cản ĐMC thì cần làm một số xét nghiệm đáp ứng của ĐMP như test với NO, Prostagladine

Các trường hợp TLT phần quanh màng phối hợp với hở van ĐMC cũng cần xem xét để phẫu thuật sớm

Hiện nay phần lớn các trung tâm đóng TLT phần quanh màng qua đường rạch nhĩ hơn là qua đường rạch tâm thất điều này làm giảm đáng kể tỉ

lệ tử vong sau mổ Tỉ lệ tử vong chung của phẫu thuật là khoảng 3-7%

1.3.3 Điều trị đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông

1.3.3.1 Lịch sử của phương pháp đóng lỗ thông liên thất

Năm 1987, đóng lỗ thông liên thất (TLT) bằng dụng cụ qua da thực hiện lần đầu tiên trên thế giới năm do JE Lock và cộng sự tiến hành tại Hoa

Kỳ (Haward, Massachusset) [6] Từ đó, đã có nhiều loại dụng cụ được nghiên cứu áp dụng đóng TLT phần quanh màng bằng phương pháp can thiệp qua đường ống thông trên thế giới trên thế giới như dụng cụ của Rashkind, dụng

cụ của Sideris hay dụng cụ Clamshell mà sau này đổi tên thành StarFlex, nhược điểm chung của các loại dụng cụ này là cần phải sử dụng hệ thống ống thông có kích thước lớn, khó có khả năng thay đổi vị trí cũng như rút lại vào trong lòng ống thông sau khi mở dụng cụ và thường để lại shunt tồn lưu sau khi bít lỗ thông (25-60%) Năm 1997, Sideris và cộng sự đã mô tả dụng cụ có tên gọi là Buttoned dùng để đóng TLT Tỷ lệ thành công là 18/25 trường hợp (72%); trong đó 13 trường hợp đóng kín hoàn toàn, 2 trường hợp phải phẫu thuật do dụng cụ di lệch [8] Năm 1998, Lee và cộng sự tiến hành thành công trường hợp đóng TLT đầu tiên bằng dụng cụ Amplatzer, một dụng cụ quen thuộc trong can thiệp tim bẩm sinh (bít thông liên nhĩ, ống động mạch) Từ đó

đã có nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực mới mẻ này Các nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả của dụng cụ Amplatzer dùng để đóng các lỗ TLT phần quanh màng (Amplatzer Muscular VSD Occluder: AMVSDO), vài năm lại đây các nhà nghiên cứu đã cải tiến loại dụng cụ này để tiến hành đóng lỗ TLT phần quanh màng với tên gọi Amplatzer Perimembraneous VSD Occluder: APMVSDO) Hai loại dụng cụ này khác nhau về thiết kế do đó cũng rất khác nhau về tính năng sử dụng Như chúng ta đều biết đóng lỗ TLT phần quanh

màng vẫn luôn là thách thức lớn đối với các bác sĩ tim mạch can thiệp do tỷ lệ gặp của bệnh cao hơn và giải phẫu học của lỗ TLT phần quanh màng phức tạp hơn (gần van động mạch chủ, động mạch phổi, van ba lá và đường dẫn truyền nhĩ thất) Các nghiên cứu trên lâm sàng cho thấy ưu điểm của loại dụng cụ này so với các thế hệ dụng cụ trước đó Sau đó 3 năm dụng cụ Amplatzer bít

lỗ TLT phần quanh màng đã được đưa vào thử nghiệm trên lâm sàng Các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn vẫn đang được tiến hành trên thế giới

Năm 2002 dụng cụ làm bằng kim loại có hình lò xo do hãng Pfm chế tạo ra đã thử nghiệm thành công trên động vật Cùng với sự cải tiến không ngừng về chất liệu, thiết kế dụng cụ đã thu được những thành công đầu tiên trên lâm sàng Đến năm 2003, tại hội nghị tim mạch can thiệp trong các bệnh tim bẩm sinh tại Frankfurt, bác sĩ Lê Trọng Phi (Hamburg, CHLB Đức) đã công bố những bệnh nhân đầu tiên được điều trị bằng phương pháp mới mẻ này với kết quả đáng khích lệ Loại dụng cụ do bác sĩ Lê Trọng Phi cùng phối hợp nghiên cứu thiết kế ra theo nguyên l‎í thả Coil cũng được áp dụng từ vài năm trở lại đây có tên gọi là Pfm Coil Dụng cụ này có ưu điểm là kích thước ống thông nhỏ, có thể rút về ống thông dễ dàng nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu còn cao và khó có thể thay đổi vị trí sau khi đã thả Coil

Đóng TLT phần quanh màng qua đường ống thông “transcatheter” trở nên quen thuộc hơn, được chấp thuận với chỉ định thích hợp và đưa lại kết quả sau can thiệp đáng khích lệ, đặc biệt trẻ mới đẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi, TLT tăng áp lực động mạch phổi, nhưng không áp dụng cho TLT dưới van

thiệp là biến chứng chính, thu hẹp lại chỉ định điều trị đóng TLT phần quanh

màng qua đường ống thông

Biến chứng đáng kể nhất khi bít lỗ TLT quang màng bằng dụng cụ là block nhĩ thất cấp 3, khiến thu hẹp lại chỉ định điều trị đóng TLT phần quanh màng qua đường ống thông

Thế hệ 1 là loại có hình dạng 2 cánh đối xứng; cấu tạo hợp kim nitinol

Độ dày sợi Nitinol lần lượt 0.004’’ và 0.005’’ đối với dụng cụ dưới 10 mm và dụng cụ có kích cỡ lớn hơn Kích thước eo chính là kích cỡ dụng cụ; trong đó đĩa thất trái lớn hơn 4 mm, đĩa thất phải lớn hơn 3 mm so với đường kính eo thắt Dụng cụ có kích cỡ từ 6-24 mm với hệ thống sheath từ 6-9 Fr Dụng cụ

có đĩa giữ tại 2 đầu giúp cố định tốt dụng cụ ở 2 phía thất và ngăn khả năng trôi vào tuần hoàn hệ thống Kích thước 2 đĩa chỉ áp dụng được với tổn thương cách gờ động mạch chủ trên 5 mm

Để khắc phục nhược điểm của dụng cụ Amplatzer đóng thông liên thất thế hệ 1, các nhà sản xuất cải tiến hình dáng dụng cụ Trong đó, 2 đĩa không cân nhau và 1 eo dài 1.5 mm Đĩa thất trái lệch tâm so với eo, gờ phía động mạch chủ vượt quá eo 0.5 mm, gờ phía mỏm tim vượt quá eo 5.5 mm, có mốc đánh dấu bằng platinium Đĩa thất phải nằm đồng tâm so với eo và bán kính lớn hơn eo 5 mm Do đó giảm nhược điểm kênh van động mạch chủ của thế

hệ dụng cụ Amplatzer thế hệ 1 Tuy nhiên nhược điểm của dụng cụ ở chỗ chỉ

có một chiều dài eo thắt duy nhất; do đó cùng với 2 đĩa giữ ở 2 mặt vách liên thất dễ dẫn tới ép chặt vách liên thất và gây tổn thương hệ thống dẫn truyền

Hình 1.5: Dụng cụ Amplatzer phần quanh màng bất đối xứng

* Dụng cụ đóng thông liên thất phần cơ (Amplatzer Muscular VSD Occluder):

Dụng cụ dạng 2 đĩa đối xứng với đường kính lớn hơn eo 8 mm, chiều dài

eo 7 mm, cấu tạo sợi Nitinol Dụng cụ có các cỡ 4-18 mm, kích thước dụng

cụ chính là đường kính eo, với các cỡ tăng dần 2 mm với hệ thống dẫn 6-9 Fr

gờ động mạch chủ <2 mm Đường kính đĩa trái lớn hơn 6 mm so với đường kính eo thắt 2mm Đĩa phải của cả hai loại MDVO tương tự với dụng cụ Amplatzer

Hình 1.7 Dụng cụ MDVO đối xứng và bất đối xứng

* Dụng cụ bít ống động mạch thế hệ 2

Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch thế hệ 2 cấu tạo hợp kim niken

và titan; có khả năng nhớ hình Dụng cụ có nhiều lớp, đàn hồi, lưới sợi nitinol hình trụ và có cánh ở 2 đầu Điểm đặc biệt dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch thế hệ 2 là không có sợi polyester phía trong, do đó giảm kích cỡ dụng cụ; giảm cỡ dụng cụ dẫn đường Các thùy lưới có 6 lớp có khả năng huyết khối giúp đóng hoàn toàn Lưới có tính chất đàn hồi và khớp nối 2 đầu tạo khả năng uốn hình theo dạng ống cao Eo thắt được thiết kế để trám đầy ÔĐM; dạng cánh 2 đầu giúp thả dụng cụ từ đường động mạch và tĩnh mạch Dụng cụ có cỡ dài 4-6mm, cỡ eo thắt 3, 4, 5, 6 mm, và đường kính mỗi cánh lớn hơn 6 mm so với eo thắt Lưới sợi có 72 lớp đan ở mặt trong và 144 lớp ở mặt ngoài Một số trung tâm đã nghiên cứu về khả năng đóng TLT phần quanh màng bằng dụng cụ loại mới này Tuy nhiên nghiên cứu chỉ áp dụng kỹ thuật sử dụng dụng cụ bít ống động mạch thế hệ 1

Hình 1.8 Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch thế hệ 2

* Coil Nit-Occlud LeVSD

Dụng cụ có dạng nón cấu tạo từ sợi Nitinol, gồm 2 đĩa thất trái và thất phải; do hàng Pfm sản xuất

- Dụng cụ Coil mềm mại hơn có thể tự điều chỉnh theo hình dạng vách liên thất và không tự nở theo thời gian do đó không gây chèn ép vào các bộ phận lân cận đặc biệt là đường dẫn truyền tự động của tim

- Các vòng ban đầu được xoắn quanh lõi thẳng, tạo vòng xoắn mềm mai

có đường kính trong 0.25 mm và đường kính ngoài 0.96 mm

- Hệ thống dẫn tương tự hệ thống dẫn bít ống động mạch

Coil Pfm không có lông bao phủ (thế hệ thứ 1) có tỷ lệ bít kín hoàn toàn chậm hơn do đòi hỏi thời gian của quá trình đông máu Với thế hệ Coil mới được phủ lông fibrin, các vòng xoắn xa có độ cứng cao hơn, cơ chế cố định mạnh hơn, tỷ lệ bít kín ngay sau thủ thuật được cải thiện đáng kể

- Tỷ lệ bít kín sau 24 giờ là 86% và sau 4 tuần là 96% (theo nghiên cứu

đa trung tâm của BS Lê Trọng Phi) Đường kính coil đoạn xa có các cỡ: 10,12,14,18 mm

Hình 1.9: Coil Pfm bít thông liên thất

Dụng cụ nhỏ nhất 10x6 mm và lớn nhất 18x8 mm; trong đó kích thước nhỏ hơn là đường kính phía thất trái và kích thước còn lại là đường kính về

phía thất phải Vòng xoắn coil nhỏ nhất 2.5 mm Coil hiện có 4 kích cỡ sẵn có

10, 12, 14, 18 mm Hệ thống catheter dẫn 6 Fr

Do các dụng cụ bít lỗ TLT quanh màng kinh điển ( Amplatzer đồng tâm

và lệch tâm) đều có hai cánh và phần eo dụng cụ với chiều dài cố định nên xảy ra hiện tượng ép của hai cánh này vào vùng vách liên thất xung quanh lỗ thông gây ra hiện tượng BAV do xâm phạm đường dẫn truyền Thông liên thất phần quanh màng đại bộ phận có hình phễu với ĐK lớn nhất nằm bên trái (thất trái) và đường kính nhỏ nhất nằm bên phải (thất phải) giống như hình ảnh type A của ống động mạch (phân loại của Kristchenco), với luồng thông cũng trái phải vì vậy việc sử dụng cụ bít ống động mạch với một cánh

lớn, hợp l{ về mặt giải phẫu cũng như sinh lý

*Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch (ADO):

Năm 1997, bác sỹ Kurt Amplatz cải tiến dụng cụ Amplatzer đóng thông liên nhĩ để đóng ống động mạch qua da với tên gọi Amplatzer Ductal Occluder (ADO)

Đây là dụng cụ cấu tạo từ lưới Nitinol (hợp kim Niken và Titan) Đường kinh sợi Nitinol 0.004’’ (0.01 mm) Dụng cụ có 1 vành rộng ở 1 đầu với đường kính lớn hơn phần thân 2 mm Dụng cụ ADO có kích cỡ mã hóa

2 số như 6-4, 8-6 với số lớn là đường kính vành rộng và số nhỏ là đường kính thân ống

Dụng cụ Amplatzer đóng ống động mạch có cỡ 4/6 tới cỡ 14/16 mm với hệ thống dẫn đường 6F – 8F

1.3.3.3 Một số biến chứng trong và sau thủ thuật bít TLT qua da

Với TLT phần quanh màng nhìn chung các biến chứng đều ở mức thấp Các biến chứng nặng bao gồm tử vong, tắc mạch do dụng cụ cần phẫu thuật cấp cứu rất hiếm Ngoài ra còn các biến chứng hở van nhĩ thất các mức độ, hở van động mạch chủ, rối loạn nhịp tạm thời trong quá trình làm thủ thuật, hoặc rối loạn nhịp muộn sau nhiều tháng đóng lỗ thông [16], [17] Biến chứng tan

máu sau thủ thuật cũng có thể gặp nhưng thường giảm dần và hết sau vài ngày đến vài tuần

Đối với vấn đề shunt tồn lưu sau thủ thuật, kết quả theo dõi trung và dài hạn cho thấy sự khả quan Trong thử nghiệm tại Hoa Kì, Holzer và cộng sự đã nhận thấy rằng tỉ lệ đóng kín hoàn toàn là 34/72 (47,2%) sau thủ thuật 24h và

tỉ lệ này tăng lên 69,6% sau 6 tháng, đạt 92,3% sau 12 tháng Báo cáo của Bass và cộng sự khi bít TLT phần quanh màng bằng Amplatzer trên 25 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đóng kín hoàn toàn xác định trên siêu âm qua thực quản và chụp mạch sau 15 phút là 92%, 2 bệnh nhân còn shunt tồn lưu rất nhỏ sau thủ thuật 24 giờ [16]

Các biến chứng rối loạn nhịp, nghiêm trọng nhất là BAV cấp 3 được cho là biến chứng đáng kể nhất hiện nay với phương pháp bít TLT bằng dụng cụ qua da Nhiều nghiên cứu ghi nhận biến chứng này Tuy nhiên tỷ lệ rối loạn nhịp khác nhau giữa các loại dụng cụ và các tác giả

Với nhóm bít TLT quanh màng bằng dù hai cánh Amplatzer kinh điển, nghiên cứu sổ bộ của châu Âu cho thấy, tỷ lệ rối loạn nhịp không phải

là hiếm gặp

Bảng 1.1: Tỷ lệ rối loạn nhịp sau bít TLL quanh màng bằng dụng cụ [38]

Tên tác giả Loại dụng cụ

Số lượng bệnh nhân

Tỷ lệ thành công

Biến chứng rối loạn nhịp

% ca phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

1.3.3.4 Biến đổi hình thái theo thời gian của dụng cụ sau bít TLT đường ống thông

TLT phần quanh màng luôn là vùng thách thức với các bác sỹ tim mạch can thiệp

Ở góc độ tim mạch can thiệp, việc lựa chọn kích cỡ dụng cụ cần thỏa mãn hai mục đích:

- Khả năng thành công của thủ thuật cao: Việc bít TLT thuận lợi, không còn shunt tồn lưu

- Giảm thiểu nguy cơ biến chứng : Dụng cụ cần được cố định chắc với kích thước đủ lớn tránh biến chứng tức thời như tuột dù nhưng không quá to gây kênh hở các van hai lá, van động mạch chủ, van ba lá và block nhĩ thất

Về cấu tạo, các dụng cụ bít TLT là loại dụng cụ nhớ hình không phải một khối đặc cố định do vậy có thể biến đổi hình thái theo thời gian do chịu lực tác động từ cấu trúc vách quanh lỗ thông và từ các dòng chảy trong tim

Sự nở của dụng cụ giải thích một phần sự mất dần của shunt tồn lưu sau bít cũng như sự xuất hiện các rối loạn nhịp do chèn ép vào đường dẫn truyền

Với nhóm rối loạn nhịp, các biến chứng này có thể là thoáng qua hoặc không hồi phục Thời điểm xuất hiện có thể ngay sau thả dụng cụ hay xuất hiện muộn, sau can thiệp nhiều tháng

Trên thế giới hiện nay, số lượng nghiên cứu về sự biến đổi hình thái dụng cụ bít các lỗ thông nói chung và TLT nói riêng còn rất hạn chế Các dụng cụ này có thực sự biến đổi theo thời gian không, cũng như mối liên quan với các rối loạn dẫn truyền đang là vấn đề rất mới

Một nghiên cứu về sự thay đổi hình thái dụng cụ bít TLT của nhóm tác giả Trung Quốc trên 23 bệnh nhân được đóng bằng Amplatzer PMVSD cải tiến với đĩa thất trái lệch tâm [19] ghi nhận sau thời gian theo dõi 1 năm khoảng cách giữa hai đỉnh cao nhất của hai đĩa ngắn lại, góc tạo bởi hai đĩa phải và trái cũng nhỏ đi, tuy nhiên đường kính hai đĩa lại tăng lên

Một nghiên cứu khác về biến chứng sau bít TLT bằng Amplatzer PMVSD, trong số 35 bệnh nhân được theo dõi, có 2 bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp trầm trọng sau bít đó là một trường hợp từ block nhánh trái sau bít chuyển thành BAV 2 Mobitz 2 sau 6 tháng và một trẻ xuất hiện block AV cấp 3 sau bít 11 tháng [20] Cả hai trường hợp này đều ghi nhận sự nở (expansion) của dụng cụ

Một nghiên cứu khác của Predescu và cộng sự đã chỉ ra sự nở rất lớn của vùng eo dụng cụ trên nhóm bệnh nhân được bít bằng dụng cụ amplatzer hai cánh lệnh tâm Theo thời gian kích thước eo tăng dần và chiều dài dụng

cụ ngắn lại

A Thời điểm thả dụng cụ B Thời điểm tái khám

Hình 1.11: Sự nở của eo dụng cụ Amplatzer hai cánh theo thời gian

Dụng cụ bít ống động mạch ( dụng cụ một cánh) được sử dụng trong bít TLT lần đầu tiên tại Việt Nam từ năm 2002 Các nghiên cứu chứng minh tính khả thi của dụng cụ bít này trong đóng thông liên thất cho thấy kết quả khả quan với tỷ lệ biến chứng thấp Điển hình trong nghiên cứu tổng kết trên

số lượng lớn 267 bệnh nhân được đóng TLT bằng dụng cụ bít ống động mạch của Trần Bá Hiếu và cộng sự [22] tỷ lệ thành công cao đạt 94.76%, biến chứng rối loạn nhịp gặp ít hơn dụng cụ hai cánh [4] với tỷ lệ 1.8%, trong đó không có bệnh nhân nào biến chứng nặng BAV 3 cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

Tuy nhiên, nghiên cứu của Vũ Thị Trang, Nguyễn Lân Hiếu trên 26 bệnh nhân được bít TLT bằng dụng cụ bít ống động mạch, sau 6 tháng theo dõi ghi nhận một trường hợp BAV 3 thoáng qua vào ngày thứ 5 sau can thiệp Với trường hợp này, kích cỡ dụng cụ quá to ( oversize) so với lỗ thông [23] ( tỷ lệ đĩa thất phải/ đường kính lỗ thông trên 300%) Giả thuyết cho rằng hiện tưởng nở của dụng cụ oversize quá mức này đã chèn ép vào đường dẫn truyền

Do vậy, rất cần các nghiên cứu chứng minh sự biến đổi hình thái của dụng cụ bít theo thời gian, tìm kiếm mối liên quan với rối loạn nhịp từ đó giúp

lý giải sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng này giữa dụng cụ bít ống động mạch với dụng cụ dù hai cánh kinh điển

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán TLT phần quanh màng và được đóng lỗ TLT bằng dụng cụ Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 01/2013 đến hết tháng 08/2014

Các đối tượng nghiên cứu được lấy theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đóng TLT phần quanh màng bằng dụng cụ:

Tất cả các bệnh nhân TLT phần quanh màng với các tiêu chuẩn:

- Có lỗ TLT quanh màng với shunt trái phải đáng kể, giãn buồng thất trái đặc biệt là tăng đường kính cuối tâm trương thất trái so với lứa tuổi và diện tích cơ thể

- TLT có ảnh hưởng tới huyết động Qp/Qs >1.5

- Tiền sử có đợt viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Không kèm theo các tổn thương khác cần phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (hở chủ, hở hai lá, hẹp dưới van ĐMC )

- Các bệnh nhân được đóng lỗ TLT bằng dụng cụ bít ống động mạch ( Dụng cụ dù một cánh của tất cả các hãng bao gồm AGA, Lifetech, Cocoon)