Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân dị ứng thức ăn ở trẻ em tại viện nhi trung ương

Trên thế giới Dị ứng thức ăn ở trẻ em được nhiều nhóm nghiên cứu quan tâm đánh giá trên nhiều khía cạnh do biểu hiện lâm sàng phức tạp và đôi khi nghiêm trọng như phản ứng sốc phản vệ g

NGŨ THỊ LÊ VINH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ NGUY£N NH¢N

DÞ øng thøc ¨n ë trÎ em t¹i bÖnh viÖn nhi trung -¬ng

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGŨ THỊ LÊ VINH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ NGUY£N NH¢N

DÞ øng thøc ¨n ë trÎ em t¹i bÖnh viÖn nhi trung -¬ng

Chuyên ngành: Nhi - Hô hấp

Mã số: CK.62.72.16.10

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ THỊ MINH HƯƠNG

HÀ NỘI - 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BAT Basophil Activation Test

(Test hoạt hóa tế bào ái kiềm)

HRF Histamine releasing factor (yếu tố giải phóng histamine) NIAID National Institute of Allergy and Infectious Diseases (Viện

các bệnh dị ứng và truyền nhiễm) OFC Oral food challenge

(test kích thích với thức ăn đường miệng) WAO World Allergy Organization

(Tổ chức Dị ứng Thế giới) WHO World Health Organization

(Tổ chức y tế Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Dịch tễ học dị ứng thức ăn 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Tại Việt Nam 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh dị ứng thức ăn 5

1.3.1 Dị ứng thức ăn qua trung gian IgE-loại I 6

1.3.2 Dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE 7

1.3.3 Các yếu tố làm tăng tình trạng dị ứng 8

1.4 Phân loại dị ứng thức ăn 9

1.5 Nguyên nhân dị ứng thức ăn 9

1.5.1 Dị nguyên thức ăn 9

1.5.2 Phản ứng chéo giữa các dị nguyên thức ăn 10

1.6 Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thức ăn 11

1.6.1 Phản ứng dị ứng thức ăn qua trung gian IgE 12

1.6.2 Phản ứng dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE 14

1.6.3 Các biểu hiện lâm sàng đường tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan 15

1.7 Một số xét nghiệm chẩn đoán dị ứng thức ăn 16

1.7.1 Xét nghiệm da với dị nguyên thức ăn: 16

1.7.2 Xét nghiệm máu 17

1.7.3 Test kích thích với thức ăn (OFC) 17

1.7.4 Chế độ ăn loại trừ với thức ăn gây dị ứng 19

1.8 Chẩn đoán dị ứng thức ăn 19

1.8.1 Khai thác tiền sử 19

1.8.2 Khám lâm sàng 21

1.8.3 Xét nghiệm 21

1.9 Chẩn đoán phân biệt 21

1.10 Điều trị dị ứng thức ăn 22

1.10.1 Điều trị đặc hiệu 22

1.10.2 Điều trị không đặc hiệu 23

1.10.3 Tiến triển và dự phòng 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 25

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.5 Thời gian nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 26

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 26

2.2.3 Các bước thu thập số liệu 26

2.2.4 Biến số và các chỉ số nghiên cứu 26

2.2.5 Làm sạch và xử lý số liệu 29

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố trẻ dị ứng thức ăn theo nhóm tuổi 32

3.1.2 Phân bố trẻ dị ứng thức ăn theo giới 32

3.1.3 Phân bố trẻ dị ứng thức ăn theo địa dư sống 33

3.1.4 Tiền sử khi sinh của đối tượng nghiên cứu: 33

3.1.5 Tiền sử nuôi dưỡng 34

3.1.6 Tiền sử gia đình về dị ứng 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng của dị ứng thức ăn của đối tượng nghiên cứu 35

3.2.1 Tuổi xuất hiện triệu chứng dị ứng đầu tiên 35

3.2.2 Tần xuất trẻ bị dị ứng thức ăn theo tiền sử bị bệnh 36

3.2.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng dị ứng sau khi tiếp xúc với dị nguyên36 3.2.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng theo nhóm tuổi 37

3.2.5 Đặc điểm lâm sàng dị ứng thức ăn của đối tượng nghiên cứu 38

3.2.6 Biểu hiện lâm sàng theo nhóm cơ quan 39

3.2.7 Biểu hiện lâm sàng dị ứng thức ăn theo nhóm tuổi 40

3.2.8 Tần suất biểu hiện lâm sàng ở các cơ quan 41

3.2.9 Số cơ quan biểu hiện lâm sàng theo tần suất bị dị ứng thức ăn 41

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42

3.3.1 Kết quả test lẩy da với các dị nguyên thức ăn 42

3.3.2 Kết qủa test áp da với các dị nguyên thức ăn 43

3.3.3 Đặc điểm test lẩy da theo nhóm tuổi 44

3.3.4 Kết quả xét nghiệm bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi 45

3.3.5 Kết quả xét nghiệm hồng cầu trong phân 45

3.3.6 Kết quả định lượng IgE toàn phần trong huyết thanh 46

3.3.7 Kết quả định lượng IgE đặc hiệu với các dị nguyên thức ăn 47

3.4 Xác định một số thức ăn gây dị ứng của đối tượng nghiên cứu 48

3.4.1 Một số thức ăn gây dị ứng thức ăn ở trẻ em 48

3.4.2 Thức ăn gây dị ứng của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 49

3.4.3 Tìm hiểu một số thức ăn gây dị ứng theo chế độ ăn dặm 50

3.4.4 Đánh giá tình trạng đồng mắc dị ứng thức ăn 51

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1 Nhóm tuổi 54

4.1.2 Đặc điểm về giới 55

4.1.3 Địa dư 55

4.1.4 Tiền sử khi sinh của đối tượng nghiên cứu: 56

4.1.5 Tiền sử nuôi dưỡng của nhóm nghiên cứu 56

4.1.6 Tiền sử dị ứng trong gia đình của đối tượng nghiên cứu 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng dị ứng thức ăn ở trẻ em 58

4.2.1 Tuổi xuất hiện triệu chứng đầu tiên 58

4.2.2 Số lần trẻ bị dị ứng thức ăn trong tiền sử 59

4.2.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với dị nguyên 60

4.2.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng theo nhóm tuổi 61

4.2.5 Biểu hiện lâm sàng dị ứng thức ăn của đối tượng nghiên cứu 61

4.2.6 Biểu hiện lâm sàng dị ứng thức ăn của trẻ em theo nhóm cơ quan và nhóm tuổi 63

4.2.7 Số cơ quan biểu hiện triệu chứng dị ứng thức ăn ở trẻ em 64

4.2.8 Số cơ quan biểu hiện triệu chứng theo tần suất bị dị ứng thức ăn 65 4.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong dị ứng thức ăn ở trẻ em 65 4.3.1 Test lẩy da với các dị nguyên thức ăn 65

4.3.2 Patch test với dị nguyên thức ăn 66

4.3.3 Xét nghiệm bạch cầu ái toan trong máu ngoại vị 67

4.3.4 Xét nghiệm hồng cầu trong phân 68

4.3.5 Xét nghiệm IgE toàn phần và IgE đặc hiệu 68

4.4 Một số thức ăn gây dị ứng của đối tượng nghiên cứu 70

4.4.1 Thức ăn gây dị ứng ở trẻ em 70

4.4.2 Nguyên nhân gây dị ứng thức ăn theo nhóm tuổi 71

4.4.3 Thức ăn gây dị ứng theo chế độ ăn 72

4.4.4 Tình trạng đồng mắc dị ứng thức ăn của bệnh nhân nghiên cứu 72 KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nguy cơ phản ứng chéo giữa các dị nguyên 11

Bảng 3.1 Thời gian xuất hiện các triệu chứng dị ứng theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng dị ứng thức ăn 38

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng dị ứng thức ăn theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.4 Số cơ quan biểu hiện lâm sàng theo tần suất bị dị ứng thức ăn 41

Bảng 3.5 Kết quả test lẩy da với các dị nguyên thức ăn 42

Bảng 3.6 Kết quả patch tets với dị nguyên thức ăn 43

Bảng 3.7 So sánh test lẩy da dương tính theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.8.Nồng độ IgE đặc hiệu với các dị nguyên thức ăn 47

Bảng 3.9.Thức ăn gây dị ứng ở trẻ em 48

Bảng 3.10.Thức ăn gây dị ứng thức ăn theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.11 Thức ăn gây dị ứng theo chế độ ăn dặm 50

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 32

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa dư 33

Biểu đồ 3.4 Tiền sử thai sản 33

Biểu đồ 3.5 Cách thức nuôi dưỡng 34

Biểu đồ 3.6 Tuổi ăn dặm 34

Biểu đồ 3.7 Tiền sử gia đình 35

Biểu đồ 3.8 Tuổi xuất hiện triệu chứng dị ứng đầu tiên 35

Biểu đồ 3.9: Số lần trẻ bị dị ứng thức ăn 36

Biểu đồ 3.10 Thời gian xuất hiện các triệu chứng sau khi tiếp xúc với thức ăn 36

Biểu đồ 3.11 Tần suất các triệu chứng dị ứng thức ăn 39

Biểu đồ 3.12 Tần suất cơ quan 41

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ bạch cầu ái toan 45

Biểu đồ 3.14 Xét nghiệm hồng cầu trong phân 45

Biểu đồ 3.15 Nồng độ IgE toàn phần 46

Biểu đồ 3.16 Đặc điểm về tình trạng đồng mắc dị ứng sữa 51

Biểu đồ 3.17 Tình trạng đồng mắc dị ứng giữa các loại hải sản 52

Biểu đồ 3.18: Tình trạng đồng mắc dị ứng giữa các loại thịt 53

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Các phản ứng có hại với thức ăn 3

Sơ đồ 1.2 Phân loại phản ứng có hại do thức ăn theo NIAID 9

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán dị ứng thức ăn 20

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thức ăn rất cần thiết cho cuộc sống và vô cùng quan trọng cho hoạt động của xã hội loài người Nguồn thức ăn rất đa dạng và phong phú, khác nhau giữa các vùng miền trong một quốc gia và khác nhau giữa các quốc gia trên thế giới Hiện nay có tới hơn 170 loại thức ăn bản chất là các protein được coi

là dị nguyên gây ra các phản ứng dị ứng thức ăn, và có ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng cuộc sống cũng như tính mạng của con người [1], [2], [3]

Trong vài thập kỷ trở lại đây tình trạng dị ứng thức ăn nói chung và dị ứng thức ăn ở trẻ em ngày càng tăng Hàng năm, trên thế giới ước tính có 6% trẻ em và 3,7% người lớn dị ứng thức ăn Tại Anh, tỉ lệ các phản ứng dị ứng nghiêm trọng như sốc phản vệ tăng gấp hai lần từ 5,6 lên 10,2 trường hợp/ 100.000 bệnh nhân ra viện trong 4 năm từ 1991 đến 1995 Sự đa dạng

về nguồn thực phẩm và sự giao thoa văn hóa ẩm thực giữa các vùng miền quốc gia trên thế giới càng làm cho dị ứng thức ăn, đặc biệt là ở trẻ em đang trở thành một vấn đề thời sự [4], [5], [6], [7], [8]

Có thể hiểu dị ứng thức ăn là kết quả của một chuỗi các phản ứng bất thường của hệ thống miễn dịch, trong đó có sự kết hợp dị nguyên và kháng thể theo cơ chế phức tạp, đan xen giữa cơ chế qua trung gian IgE, qua trung gian tế bào hay phối hợp cả hai cơ chế [1], [7], [8], [9], [10] Dị ứng thức ăn có thể xảy

ra với một hoặc nhiều loại thức ăn Các loại thức ăn bản chất là các protein được coi là dị nguyên gây ra các phản ứng dị ứng thức ăn Trong các loại thức ăn gây

dị ứng thường gặp một trong 4 loại thực phẩm sau: sữa, lạc, hải sản, trứng; đây cũng là thức ăn thường gặp trong công thức dinh dưỡng hàng ngày của trẻ em ở các lứa tuổi [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh xuất hiện sau khi ăn rất đa dạng từ nhẹ đến nặng, bao gồm tổn thương nhiều cơ quan, tổn thương ở da, đường

tiêu hoá, đường hô hấp và toàn thân nặng như sốc phản vệ… gây ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng cuộc sống cũng như tính mạng của người bị dị ứng thức

ăn [1], [7], [8], [9], [10]

Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thức ăn rất phong phú, diễn biến thay đổi theo thời gian, do đó vấn đề chẩn đoán dị ứng thức ăn ở trẻ em thực sự là một thách thức lớn đối với các bác sỹ nhi khoa Mặc dù trên thế giới và khu vực

đã có một số hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dị ứng thức ăn [1], [6], [9] nhưng trong thực tế việc chẩn đoán xác định nguyên nhân và điều trị đặc hiệu

dị ứng thức ăn vẫn hạn chế tại Việt Nam Nhiều trường hợp dị ứng thức ăn ở trẻ em chưa được quan tâm, chẩn đoán kịp thời và điều trị thỏa đáng “Một trẻ

có tiền sử khoẻ mạnh, đột ngột xuất hiện ban đỏ toàn thân kèm theo khó thở

và chân tay lạnh và trụy mạch sau bữa ăn”, đây là thực trạng chúng ta đã và sẽ còn gặp trong thực tế, vậy nguyên nhân trẻ trong tình trạng nặng như vậy ở đây

là gì? Chúng ta có thể làm gì để dự phòng điều này không xảy ra? Rất khó để trả lời các câu hỏi trên nếu chúng ta không chẩn đoán xác định được dị ứng thức ăn

và nguyên nhân gây ra các phản ứng dị ứng đó là gì? Để từ đó cung cấp cho người bị dị ứng thông tin chính xác về nguyên nhân gây ra các phản ứng dị ứng cũng đồng thời đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, tránh các phản ứng dị ứng nặng như sốc phản vệ, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, giảm thiểu chi phí tài chính cho gia đình và xã hội [3]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dị ứng thức ăn ở trẻ em còn hạn chế, do

đó chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân dị

ứng thức ăn ở trẻ em tại viện nhi Trung ương” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng dị ứng thức ăn ở trẻ em

2 Nghiên cứu một số thức ăn gây dị ứng ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm

Phản ứng bất lợi với thức ăn được định nghĩa là tất cả các phản ứng xảy

ra sau ăn thức ăn Phản ứng bất lợi với thức ăn có thể do cơ chế miễn dịch (gọi là dị ứng thức ăn) và phản ứng không do cơ chế miễn dịch (do chất độc hoặc các thành phần có hoạt tính dược lý trong thức ăn)

Sơ đồ 1.1 Các phản ứng có hại với thức ăn [8]

Phản ứng miễn dịch với thức ăn là hiện tượng bình thường, dẫn đến tình trạng dung nạp Ngược lại, phản ứng miễn dịch bất thường với protein thức ăn

có thể gây các triệu chứng và bệnh, được xác định là dị ứng thức ăn

Dị ứng thức ăn được định nghĩa là các phản ứng có hại tới sức khỏe do tình trạng quá mẫn của cơ thể khi tiếp xúc với thức ăn, có thể thông qua cơ chế miễn dịch qua trung gian IgE hoặc không qua IgE, hoặc phối hợp cả hai Đáp ứng dị ứng là do cơ thể mẫn cảm và sản xuất kháng thể IgE khi tiếp xúc với các dị nguyên, thường là những protein, gây nên những triệu chứng dị ứng điển hình như: hen, viêm mũi, kết mạc hoặc chàm… [6], [8], [18]

NHIỄM ĐỘC

(ngộ độc thức ăn)

KHÔNG NHIỄM ĐỘC

Không dung nạp thức ăn

(Ví dụ: không dung nạp lactosse,

không dung nạp gluten)

1.2 Dịch tễ học dị ứng thức ăn

Dị ứng thức ăn ở trẻ em thay đổi theo tuổi, địa lý và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như chế độ ăn theo vùng, môi trường tiếp xúc và là một vấn đề nổi cộm trong thực hành nhi khoa trên thế giới do sự tăng nhanh về tỷ lệ , nhiều hạn chế trong chẩn đoán cũng như khó khăn trong điều trị [13], [14] Ước tính 1/4 dân số sẽ gặp vấn đề về các phản ứng có hại do thức ăn trong suốt cuộc đời của mỗi con người, có tới 10-15% trẻ em được báo cáo có biểu hiện dị ứng thức ăn, mặc dù tỉ lệ dị ứng thức ăn thông qua cơ chế miễn dịch IgE được báo cáo thấp hơn khoảng 6-8% ở trẻ nhỏ hơn 3 tuổi và 3-4% ở người lớn, ngược lại chúng ta gần như không có nhiều thông tin về tình trạng dị ứng thức

ăn không theo cơ chế miễn dịch IgE như viêm dạ dày thực quản tăng bạch cầu

ái toan, bệnh celiac [10],[14]

1.2.1 Trên thế giới

Dị ứng thức ăn ở trẻ em được nhiều nhóm nghiên cứu quan tâm đánh giá trên nhiều khía cạnh do biểu hiện lâm sàng phức tạp và đôi khi nghiêm trọng như phản ứng sốc phản vệ gây tử vong, cũng như sự khó khăn trong việc chẩn đoán Amy M.Branum nghiên cứu cắt ngang [15], dựa trên các báo cáo dị ứng thức ăn ở trẻ em từ 0-18 tuổi tại Mỹ (1993- 2006) kết quả tỉ lệ dị ứng thức ăn

ở trẻ em dưới 18 tuổi (3,9%), trong đó dị ứng các loại hạt đậu (9,3%), trứng (6,7%), sữa (12,2%), tôm (5,2%), tỷ lệ dị ứng ở trẻ em dưới 18 tuổi đã tăng 18% sau 10 năm Macro HK [14] nghiên cứu cắt ngang 884.300 trẻ em từ 0-

14 tuổi, bằng bộ câu hỏi, tại Hong Kong (2005-2006), kết quả 4,8% trẻ em dị ứng thức ăn Trong số dị ứng thức ăn đó với lạc (0,3-0,5%), hải sản (37,8%)

là nguyên nhân dị ứng hay gặp nhất, thứ hai là trứng (14,5%), thứ ba là sữa bò

và các sản phẩn sữa (10,8%), thứ 4 là các loại hạt và hoa quả (8,5%) Biểu hiện lâm sàng mày đay, phù mạch đứng đầu (36,1%) viêm da dị ứng (22,4%), biểu hiện đường tiêu hoá (20,8%), sốc phản vệ là (15,6%), co thắt phế quản

(2%) M.I Alvarado [16] đã nghiên cứu trên 674 bệnh nhân tại khoa dị ứng bệnh viện tại Tây Ban Nha (2002 - 2004), sử dụng câu hỏi kết hợp với test lẩy

da, IgE đặc hiệu và xét nghiệm kích thích mù đôi đường uống, kết quả có 15,7% dị ứng thức ăn trong đó có 33% là trẻ em, dị ứng với hoa quả chiếm tỉ

lệ cao nhất 56,6%, các loại hạt (22,6%) Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là hội chứng dị ứng miệng (46,2%), mày đay (32,1%), sốc phản vệ (14,2%) Al.Hammadi (2006) [17] tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên 397 trẻ em từ 6-9 tuổi, bằng phương pháp sử dụng bộ câu hỏi cho bố mẹ, kết quả dị ứng thức ăn là 8%, dị ứng trứng (40%), hải sản (33%), sữa bò (13%), các loại quả (40%), các loại hạt (27%), bột mỳ (7%) Các biểu hiện lâm sàng đa dạng như mày đay (57%), ngứa (46%), ho 43%, khàn giọng (39%), viêm mũi dị ứng (33%), viêm kết mạc dị ứng (28%), ỉa chảy (18%), buồn nôn và nôn (18%), khó thở (14%), phù mạch (14%), co thắt phế quản (11%), đặc biệt tỉ lệ sốc phản vệ rất cao (36%) Một điểm rất đáng lưu ý mà nhóm nghiên cứu đưa ra

là có tới 43% trẻ em dị ứng thức ăn có biểu hiện lâm sàng trên 10 lần, 17% biểu hiện 6-10 lần, 33% biểu hiện 2-5 lần và chỉ có 7% biểu hiện 1 lần

1.2.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu dị ứng thức ăn nói chung và đặc biệt là dị ứng thức ăn ở trẻ

em tại Việt Nam còn ít Chu Thị Thu Hà đã nghiên cứu 1002 trẻ dưới 3 tuổi trong cộng đồng tại Hà Nội năm 2008, đánh giá tình trạng dị ứng sữa bò cho kết quả: trẻ thực sự dị ứng sữa bò chiếm tỉ lệ 2,1%, trong đó trẻ có biểu hiện lâm sàng chủ yếu tại đường tiếu hoá và da với tỉ lệ lần lượt là 85,7% và 80,9%, tuy nhiên trẻ có biểu hiện ban đỏ chiếm tỉ lệ cao nhất 42,8% và không

có bệnh nhân có biểu hiện sốc phản vệ do sữa [19]

1.3 Cơ chế bệnh sinh dị ứng thức ăn

Một cơ thể dễ quá mẫn với thức ăn có thể do sự rối loạn trong quá trình phát triển hoặc sự rối loạn trong quá trình dung nạp thức ăn thường là kết quả

của việc tiếp xúc với các dị nguyên do nghề nghiệp hoặc các phản ứng chéo giữa các dị nguyên kết quả là gây ra các phản ứng dị ứng sau khi ăn thức ăn Bảng phân loại dị ứng mở rộng của Gell và Coombs cung cấp cho chúng ta một khuôn khổ để bàn luận về phản ứng dị ứng, tuy nhiên cơ chế dị ứng thức

ăn lại hết sức phức tạp và thường liên quan tới nhiều hơn một cơ chế theo phân loại cổ điển [7]

Hình 1 1 Cơ chế bệnh sinh dị ứng thức ăn[8]

1.3.1 Dị ứng thức ăn qua trung gian IgE-loại I

Phản ứng dị ứng thức ăn qua trung gian IgE là phản ứng dị ứng hay gặp

và đặc trưng nhất của các phản ứng dị ứng thức ăn do kháng thể IgE đặc hiệu với thức ăn gắn lên màng tế bào mast và bạch cầu ái kiềm cũng như đại thực bào, bạch cầu mono, lympho bào và ngay cả tiểu cầu Khi dị nguyên thức ăn

đi qua hàng rào niêm mạc đường tiêu hoá và tới gắn vào các IgE đặc hiệu đã được gắn trên các tế bào miễn dịch gây phá vỡ màng các tế bào này làm giải phóng các hoá chất trung gian như histamine, serotonine, prostaglandine… gây co mạch, co cơ trơn và tang tiết chất nhầy dẫn tới các biểu hiện lâm sàng

dị ứng nhanh Sự hoạt hoá của tế bào mast cũng đồng thời giải phóng ra các cytokine, các cytokine này gây ra các phản ứng dị ứng quá mẫn nhanh pha

muộn Trong vòng 4 – 8h sau khi phản ứng xảy ra bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan thâm nhiễm nơi xảy ra phản ứng dị ứng, đồng thời với việc tăng hoá ứng động các tế bào miễn dịch tới nơi xảy ra phản ứng dị ứng, khi các tế bào tới đây cũng bị hoạt hoá và giải phóng ra các hoá chất trung gian gây biểu hiện lâm sàng Sau đó trong vòng 24- 48 giờ sự thâm nhiễm bạch cầu lympho

và mono bắt đầu, gây ra các phản ứng dị ứng chậm và tình trạng viêm mãn tính tại nơi xảy ra phản ứng dị ứng

Tình trạng tiếp xúc với dị nguyên thức ăn tái đi tái lại nhiều lần các bạch cầu mono sẽ tăng giải phóng ra các yếu tố kích thích giải phóng histamine (HRF), các cytokine tương tác với kháng thể IgE đặc hiệu gắn trên tế bào mast, bạch cầu ái kiềm và làm tăng giải phóng các hoá chất trung gian [7]

1.3.2 Dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE

Phản ứng dị ứng thức ăn loại II: phản ứng dị ứng độc tế bào do hoạt hoá

bổ thể xuất hiện, kết hợp với các tế bào miễn dịch gây ra hoạt hoá hệ thống bổ thể, phức hợp kháng nguyên- kháng thể được hình thành, tạo ra các chất gây viêm khác nhau, thường gây giảm các tế bào máu

Phản ứng dị ứng thức ăn loại III:khi kháng thể đặc hiệu xuất hiện kết

hợp với kháng nguyên trên bề mặt tế bào, tạo phức hợp kháng nguyên- kháng thể lắng đọng tại mô, cơ quan,làm tổn thương mô, cơ quan, gây nên các bệnh

lý về khớp, tim, thận, mạch máu

Phản ứng dị ứng thức ăn loại IV: nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình

trạng tăng sinh lympho bào T với dị nguyên thức ăn

Các phản ứng quá mẫn qua trung gian tế bào cũng được chứng minh trong các rối loạn liên quan tới thức ăn như viêm dạ dày thực quản tăng bạch cầu ái toan, viêm da dị ứng do thức ăn, bệnh celiac

Trong một số bệnh lý dị ứng thức ăn, cơ chế bệnh sinh chưa hoàn toàn được làm sáng tỏ nhưng chúng được tin rằng chắc chắn có liên quan tới hệ miễn dịch [7]

1.3.3 Các yếu tố làm tăng tình trạng dị ứng

Có nhiều yếu tố đã được chứng minh là làm tăng phản ứng dị ứng với thức ăn cũng như tăng mức độ của phản ứng dị ứng

Yếu tố tiền sử gia đình [20]

 Không có tiền sử gia đình bị dị ứng thức ăn 15-20%

Tiếp xúc với dị nguyên sớm

Những thuốc làm giảm độ acid của dịch dạ dày làm tăng nguy cơ nhạy cảm với thức ăn

Hoạt động thể lực kết hợp với uống rượu và thuốc giảm đau chống viêm không steroid làm tăng mức độ phản ứng sốc phản vệ do thức ăn

Tình trạng nhiễm virut, hoạt động thể lực trong chu kỳ kinh nguyệt, đang mắc các bệnh lý mạn tính thường làm tăng nguy cơ dị ứng thức ăn [7]

1.4 Phân loại dị ứng thức ăn

Sơ đồ 1.2 Phân loại phản ứng có hại do thức ăn theo NIAID[5]

1.5 Nguyên nhân dị ứng thức ăn

1.5.1 Dị nguyên thức ăn

Dị nguyên thức ăn thường có bản chất là protein nhưng đôi khi là các hapten, chúng được các tế bào miễn dịch đặc hiệu nhận dạng và kích thích hệ miễn dịch gây ra các phản ứng đặc hiệu [1], [21], [22], [23], [24] Phần lớn các dị nguyên thức ăn có thể gây ra các phản ứng dị ứng khi ăn sống hoặc ngay cả khi nấu chín, tuy nhiên một số dị nguyên thức ăn như rau, hoa quả lại mất đi tính dị nguyên khi được nấu chín và mất khả năng gây ra các phản ứng

dị ứng [25] Dị nguyên thức ăn cũng có thể gây ra các phản ứng dị ứng khi được hít các protein dị nguyên này vào, điều này cần phân biệt với việc hít các mùi thơm của thức ăn, chúng không có khả năng gây ra các phản ứng dị ứng Mặc dù nhiều loại thức ăn có thể gây ra các phản ứng dị ứng và đã có trên 170 thức ăn được báo cáo là nguyên nhân gây ra các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE Dị nguyên thức ăn hay gặp như: lạc, hạt của các loại cây khác, trứng, sữa, cá, hải sản bột mỳ, hạt đậu, vừng, cần tây, mù tạt [12], [13], [14], các dị nguyên chủ yếu khác nhau giữa các vùng lãnh thổ do thói quen và tập

quán văn hoá ẩm thực khác nhau Ngoài ra thì các protein chứa trong chất phụ gia, chất tạo màu như cari, gelatin, hương vị nhân tạo tartrazine, và chất bảo quản glutamate, sulfite cũng có thể gây ra các phản ứng dị ứng [24], [25]

Dị nguyên thức ăn mặc dù rất đa dạng, tuy nhiên gần đây chúng được phân loại thành 3 nhóm dị nguyên chính là dị nguyên thức ăn từ các loại cây,

dị nguyên thức ăn từ động vật, dị nguyên thức ăn từ hoa [24], [25] Các dị nguyên thức ăn chính lại được chứng minh rằng thuộc 3-12 họ dị nguyên, các

dị nguyên còn lại thuộc khoảng 14-23 họ dị nguyên Họ dị nguyên thức ăn

động vật có 3 loại di nguyên chính là tromyosins gặp chủ yếu trong tế bào cơ hay thịt đỏ của động vật như thịt bò, lợn Parvalbumins là protein trong thịt trắng của động vật như cá và casein là protein chính trong sữa Các dị nguyên

này gặp ở các loại thức ăn như sữa bò, trứng, cá, hải sản Họ dị nguyên từ các

loài cây gồm các dị nguyên chính là prolamins, 2S albumins và các protein vận chuyển lipid, các protein ức chế hai chức năng, Bet v 1, cupins Các loại

dị nguyên này gặp ở các loại thức ăn như rau, hoa quả tươi, các loại hạt đậu, lạc, lúa mỳ [25], [26]

1.5.2 Phản ứng chéo giữa các dị nguyên thức ăn

Như một hệ quả của sự gia tăng chung tỉ lệ dị ứng thức ăn, tỷ lệ một bệnh nhân dị ứng với nhiều loại thức ăn có cùng cấu trúc dị nguyên đã trở thành một vấn đề lâm sàng quan trọng [27] Nhiều dị nguyên thức ăn giống nhau có trong cùng các loại cây (ví dụ, profilin và các protein vận chuyển lipid) và động vật (ví dụ, tropomyosin và casein), dẫn tới tình trạng nếu bệnh nhân dị ứng với thành phần protein nào đó trong một loại thức ăn thì sẽ có khả năng bị dị ứng với một loại thức ăn khác cũng có thành phần protein dị nguyên đó [25] Việc hiểu được rõ các nguy cơ phản ứng chéo giữa các dị nguyên giúp các bác sỹ lâm sàng chỉ định đúng xét nghiệm cũng như chẩn đoán và tư vấn dự phòng cho bệnh nhân

Bảng 1.1 Nguy cơ phản ứng chéo giữa các dị nguyên [27]

Nếu dị ứng với Nguy cơ dị ứng với ít nhất 1 loại thức

ăn sau:

Nguy cơ

dị ứng

Quả của các loại cây như

quả óc chó

Các loại hạt khác như hạt điều, hạt dẻ 37%

Cá như cá hồi Các loại cá khác như cá kiếm 50% Hải sản như tôm Các loại hải sản khác như cua, tôm

Các loại quả như táo, đào 55%

Quả đào Quả táo, quả anh đào, quả cherry, quả

lê

55%

Các loại quả như kiwi,

chuối, bơ

1.6 Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thức ăn

Khái niệm “dị ứng” thường được ám chỉ cho các phản ứng có hại do thức ăn, tuy nhiên không hoàn toàn đúng như vậy, chỉ có những phản ứng do đáp ứng bất thường của hệ miễn dịch với thức ăn mới là dị ứng thức ăn, các phản ứng do độc tố của thức ăn hoặc do thiếu hụt enzyme chuyển hoá thức ăn không được coi là tình trạng không dung nạp thức ăn [1], [9], [28]

1.6.1 Phản ứng dị ứng thức ăn qua trung gian IgE

Biểu hiện lâm sàng các phản ứng dị ứng thức ăn nhanh loại I, qua trung gian IgE Thức ăn sau khi vào cơ thể tác động tới hệ miễn dịch tạo ra các kháng thể IgE đặc hiệu với thức ăn, các kháng thể đặc hiệu này tới găn lên các receptor của tế bào mast, bạch cầu ái kiềm và các tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch khác Khi trẻ tiếp xúc với thức ăn lần tiếp theo, khi cơ thể đã có lần mẫn cảm trước đó sinh ra kháng thể đặc hiệu, dị nguyên thức ăn sẽ gắn lên các kháng thể IgE đặc hiệu đã được gắn sẵn trên màng tế bào mast, bạch cầu

ái kiềm cũng như các tế bào miễn dịch khác làm phá vỡ màng các tế bào này

và giả phóng ra các hoá chất trung gian hoá học như histamine, prostaglandin, leukotriene, cytokine gây ngứa, co mạch, và thoát dịch ngoài mạch gây phù,

có thể gây ra các phản ứng toàn thân như co thắt phế quản, sốc phản vệ Phản ứng dị ứng thức ăn trung gian IgE thường khởi phát nhanh, từ một vài phút tới

2 giờ sau ăn, một số trường hợp phản ứng có thể muộn hơn khoảng 4-6 giờ Các biểu hiện lâm sàng hay gặp như mày đay, phù mạch, viêm mũi dị ứng, sốc phản vệ [1], [7], [9]

Mày đay và phù mạch: Mày đay cấp và phù mạch là hai biểu hiện lâm

sàng trên da hay gặp nhất của dị ứng thức ăn, thường xuất hiện sau một vài phút tới 1 giờ sau ăn [13], [29], [30] Mày đay mạn do thức ăn được định nghĩa là biểu hiện lâm sàng kéo dài trên 6 tuần thường rất hiếm gặp Sữa, trứng, các loại hạt đậu, và bột mỳ là các dị nguyên hay gặp (90%) gây ra các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE ở trẻ em Ruchi S và cộng sự [31] tiến hành nghiên cứu tại Mỹ năm 2009-2010 trên 3218 bệnh nhân trẻ em dị ứng thức ăn cho thấy mày đay và phù mạch chiểm tỉ lệ cao nhất 58,1% và 41,5%, trong đó mày đay phù mạch do hải sản và các lại hạt đậu cao nhất 52,9% và 44,9% ; sữa 27,7%

Hội chứng miệng dị ứng: hội chứng miệng dị ứng do thức ăn được xem

là một thể lâm sàng dị ứng tiếp xúc, gặp tới 40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng

với phấn hoa Triệu chứng xuất hiện nhanh một vài phút sau khi ăn như hồng ban quanh miệng, ngứa trong khoang miệng, sưng môi, sưng lưỡi, cổ họng đau, ngứa sau ăn thức ăn tươi, hoa quả, rau củ chưa nấu chín Hội chứng này thường diễn ra nhanh, nhưng chỉ giới hạn trong miệng, triệu chứng toàn thân có thể xuất hiện khoảng 10%, sốc phản vệ có thể gặp 1-2% Triệu chứng lâm sàng sẽ thường không xuất hiện khi ăn thức ăn được nấu chín [1], [20], [32]

Biểu hiện lâm sàng tại đường tiêu hoá: các triệu chứng lâm sàng dạ dày

ruột do dị ứng thức ăn thông qua IgE bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, thường xuất hiện sau một vài phút tới 2 giờ sau ăn, tuy nhiên triệu chứng của đường tiêu hóa thấp như tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa thường xuất hiện muộn hơn từ 2 đến 6 giờ Đôi khi chúng ta có thể bắt gặp bệnh nhân chỉ có biểu hiện đường tiêu hoá mà không có các biểu hiện trên da hay đường hô hấp Sữa, trứng, lạc, đậu nành, bột mỳ và hải sản là các thức ăn hay gây ra phản ứng tại đường tiêu hoá nhất [33]

Viêm mũi/viêm kết mạch dị ứng:triệu chứng viêm kết mạc, viêm mũi

thường xuất hiện kèm theo các triệu chứng toàn thân, việc xuất hiện các triệu chứng này đơn độc ít xảy ra Bệnh nhân thường xuất hiện ngạt mũi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, thay đổi giọng nói, đôi khi có cả tiếng rít khi thở, đỏ mắt, ngứa mắt, chảy nước mắt, một vài phút tới 1 giờ sau ăn Một số công nhân làm việc tại xưởng sản xuất thức ăn sẽ xuất hiện bệnh nghề nghiệp như viêm mũi dị ứng, hen phế quản [1], [7]

Hen phế quản- ho: Hen phế quản đơn thuần ít gặp do dị ứng thức ăn,

thường gặp bệnh nhân hen phế quản khi làm việc lâu dài tại các nhà máy sản xuất thực phẩm Đôi khi bệnh nhân không có biểu hiện co thắt phế quản, nhưng có biểu hiện ho mãn tính, đặc biệt ho tăng lên khi tiếp xúc với một loại thức ăn cụ thể, chúng ta nên khai thác kỹ thông tin này từ phía gia đình và bệnh nhân Một nghiên cứu đánh giá 245 test kích thích với thức ăn, co thắt

phế quản chỉ xuất hiện ở 4 bệnh nhân (2%) Dị ứng thức ăn gây hen phế quản

ở trẻ em gặp 5,7% trẻ hen phế quản, dị ứng sữa bò gây ra 29%, ở bệnh nhân viêm da dị ứng 17-27%, các phụ gia trong thức ăn có thể gây hen phế quản dưới 5% [7], [13], [32]

Sốc phản vệ: sốc phản vệ do thức ăn gặp tới 50% bệnh nhân sốc phản vệ

phải nhập viện tại phòng cấp cứu, và đang dẫn đầu các nguyên nhân gây sốc phản vệ, các loại thức ăn hay gặp như lạc, các loại đậu, hải sản là nguyên nhân hay gặp nhất Sốc phản vệ do thức ăn có thể xuất hiện hai pha với các biểu hiện lâm sàng trên da, hệ hô hấp, hệ tim mạch như tụt huyết áp, rối loại nhịp tim, giãn mạch, ban đỏ giãn mạch trên da, khó thở và thậm chí tử vong

tỷ lệ này dao động từ 12,2%-17% [1], [4], [34], [35]

Sốc phản vệ do hoạt động thể lực sau ăn: một số bệnh nhân dị ứng

thức ăn theo cơ chế miễn dịch qua trung gian IgE không biểu hiện lâm sàng khi nghỉ ngơi, tuy nhiên sẽ xuất hiện mày đay, sốc phản vệ khi bệnh nhân hoạt động thể lực, cơ chế bệnh sinh của thể lâm sàng này chưa hoàn toàn rõ ràng Một số thức ăn hay gây sốc phản vệ do hoạt động thể lực sau ăn như sữa bò, trứng, hải sản, bột mỳ Một nghiên cứu tại Nhật Bản ở học sinh trung học cho kết quả tỉ lệ sốc phản vệ do hoạt động thể lực sau ăn 0,017% dân số và gặp nhiều ở nam [34], [35], [36], [37]

1.6.2 Phản ứng dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE

Viêm da dị ứng: Có một mối liên hệ mật thiết giữa viêm da dị ứng và dị

ứng thức ăn, 40% trẻ em viêm da dị ứng đã được chứng minh có mẫn cảm với thức ăn, và có tới 1/3 bệnh nhân viêm da dị ứng kết hợp với dị ứng thức ăn khó kiểm soát đợt cấp Thức ăn hay gây đợt cấp viêm da dị ứng như sữa, trứng, hải hải, lạc và các loại hạt đậu, tuy nhiên các loại thức ăn khác vẫn có nguy cơ [38], [39], [40], [41]

Viêm ruột: Hội chứng viêm ruột do thức ăn được cho là hội chứng dị

ứng qua trung gian tế bào hơn là qua trung gian IgE, hội chứng này thường

gặp ở trẻ nhỏ dưới 9 tháng tuổi, hay gặp trong khoảng 1 tuần đến 3 tháng tuổi với các triệu chứng mạn tính của đường tiêu hóa như nôn, tiêu chảy, phân đen, kém hấp thu sau ăn như sữa bò, đậu nành, hội chứng này ít gặp ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ Phần lớn những bệnh nhân này dung nạp với thức ăn sau 3 tuổi [33]

Viêm trực tràng: Viêm trực tràng do thức ăn thường gặp ở tháng đầu sau

sinh, với việc xét nghiệm tìm thấy hồng cầu trong phân, gặp chủ yếu với thức

ăn là sữa bò, đậu nành, hiếm khi do thức ăn khác

Bệnh Celiac: Bệnh Celiac thường khởi phát muộn tù 10- 40 tuổi, bệnh

này được biết đến là bệnh ruột non nhạy cảm với gluten có trong thức ăn liên quan tới yếu tố gen của người bệnh, bệnh gặp 0.5-1% dân số Các loại ngũ cốc như lúa mì, lúa mạch, và lúa mạch đen chứ nhiều gluten là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh Celiac Với các biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng không đặc hiệu nên việc chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn Biểu hiện tại đường tiêu hóa như đau bụng, rối loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, nôn, có thể có đi ngoài ra máu, ngoài ra bệnh nhân còn có các biểu hiện khác như chậm phát triển về thể chất và trí tuệ, bất thường vệ hệ răng, xương, viêm khớp, bệnh lý tăng men gan, giảm sắt [1], [7], [42]

Thức ăn gây bệnh phổi nhiễm sắt: Thức ăn gây bệnh phổi nhiễm sắt hay

hội chứng Heiner hiếm gặp với biểu hiện lâm sàng viêm phổi ở trẻ nhỏ tái đi, tái lại, giảm sắt huyết thanh, tăng thâm nhiễm sắt tại phổi Sữa bò là nguyên nhân hay hặp nhất [1], [7]

1.6.3 Các biểu hiện lâm sàng đường tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan

Các rối loạn tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan được đặc trưng bởi các triệu chứng của rối loạn chức năng đường tiêu hóa sau ăn kèm theo tăng bạch cầu

ái toan tại đường tiêu hóa trên tiêu bản sinh thiết[43], [44]

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan: Là một bệnh mạn tính đường tiêu

hoá có tăng bạch cầu ái toan do thức ăn Bệnh gặp ở trẻ với biểu hiện nôn,

khó nuốt, đau bụng thất bại khi điều trị bằng các thuốc chống bài tiết acid, một số bệnh nhân có bệnh lý dị ứng kèm theo như viêm da dị ứng, viêm mũi

dị ứng Thức ăn hay gặp như sữa bò, đậu nành, ngô, lúa mì, và thịt bò Sau khi bệnh nhân được xác định dị nguyên thức ăn gây bệnh được thực hiện chế độ

ăn loại bỏ thức ăn này, bệnh nhân se bình phục hoàn toàn [44], [45]

Viêm dạ dày- ruột tăng bạch cầu ái toan: gặp ở mọi lứa tuổi với biểu hiện

nôn, đau bụng, tiêu chảy, kém hấp thu, giảm cân, đa số bệnh nhân có các bệnh lý

dị ứng kèm theo như viêm da dị ứng, hen phế quản, viêm mũi dị ứng [44], [45]

1.7 Một số xét nghiệm chẩn đoán dị ứng thức ăn

1.7.1 Xét nghiệm da với dị nguyên thức ăn:

Test lẩy da (Prick test)

Nguyên lý của phương pháp dựa trên cơ chế phản ứng quá mẫn nhanh qua trung gian IgE Sự gắn kháng nguyên thức ăn với IgE đặc hiệu trên tế bào mast làm giải phóng một loạt các hóa chất trung gian, chủ yếu là histamin gây phản ứng tại chỗ Đây là phương pháp đơn giản thường được sử dụng để đánh giá các dị nguyên thức ăn gây dị ứng qua trung gian kháng thể IgE, xét nghiệm này rất có giá trị nếu âm tính vì giá trị xét nghiệm âm tính rất cao trên 95%, tuy nhiên giá trị xét nghiệm dương tính lại khá thấp khoảng 50%, do đó không thể chẩn đoán xác định khi chỉ dựa vào xét nghiệm lẩy da dương tính với thức ăn [1], [5], [21], [46], cần kết hợp với các triệu chứng dị ứng xuất hiện sau khi ăn sẽ có giá trị chẩn đoán

Xét nghiệm test áp da (Patch test)

Test áp, thực hiện bằng cách dán dị nguyên thức ăn lên da trong 48 – 72h

và đánh giá ban sẩn đỏ muộn sau 72h, chứng tỏ cơ chế phản ứng không qua trung gian IgE, nhưng nghiên cứu nhiều hơn là cần thiết để xác định lợi ích của test Nhiều test chẩn đoán khác đã đưa ra, nhưng chưa đạt được độ tin cậy trong các nghiên cứu Bardaud đã nhấn mạnh có vai trò của xét nghiệm áp

da trong chẩn đoán quá mẫn qua trung gian tế bào lympho T Xét nghiệm

này nhằm đánh giá các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng không qua trung gian IgE, tuy nhiên vai trò thực sự của xét nghiệm này còn nhiều tranh cãi Xét nghiệm áp da chủ yếu được ứng dụng trong chẩn đoán viêm

da dị ứng, viêm dạ dày ruột do thức ăn [20], [21], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

1.7.2 Xét nghiệm máu

- Định lượng IgE toàn phần và đặc hiệu trong huyết thanh với thức ăn:

Nhiều trường hợp bệnh nhân nhỏ, khó hợp tác để làm test lẩy da hoặc bệnh nhân viêm da , đã được dùng các thuốc kháng histamin thì định lượng IgE đặc hiệu cũng là giải pháp để sàng lọc dị ứng thức ăn Cũng giống như xét nghiệm lẩy da, giá trị xét nghiệm âm tính rất cao, có ý nghĩa trong việc chẩn đoán loại trừ dị ứng thức ăn, nhưng giá trị chẩn đoán dương tính lại thấp, độ nhạy của xét nghiệm này thấp hơn xét nghiệm lẩy da, tuy nhiên nồng độ IgE đặc hiệu phù hợp với mức độ biểu hiện lâm sàng [46], [51]

Các nghiên cứu xác định nồng độ kháng thể IgE đặc hiệu đo bằng phương pháp riêng (CPAP - RAST FEIA hoặc UniCap báo cáo theo đơn vị UI/mL) cho thấy nồng độ IgE đặc hiệu > 7 UI/mL với trứng, > 15 với sữa và > 14 với lạc đậu có giá trị dự báo phản ứng cao (95%) ở trẻ 5 tuổi Đối với trẻ dưới 2 tuổi giá trị của hầu hết phản ứng thấp hơn (>2UI/mL với trứng hoặc sữa) [8]

- Định lượnghistamine/Tryptase:

Định lượng histamine/tryptase được giải phóng từ tế bào bạch cầu ái kiềm hoặc tế bào mast được xem là một phương pháp chẩn đoán dị ứng thức

ăn đã được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây, giá trị xét nghiệm này

có vai trò lớn trong chẩn đoán sốc phản vệ do thức ăn [46], [51]

1.7.3 Test kích thích với thức ăn (OFC)

- Test kích thích ăn đường miệng:

Test kích thích thức ăn đường miệng, mù đôi, đối chứng qua là phương pháp ít sai lệch và được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dị ứng thức ăn

qua trung gian IgE và không qua trung gian IgE Test này thường cần thiết khi xem xét phản ứng nặng, xét nghiệm IgE đặc hiệu dương tính Test còn cung cấp phương thức sử dụng thức ăn nghi ngờ gây phản ứng nặng một cách an toàn ở bệnh nhân có kết quả test lẩy da hoặc IgE âm tính Đối với phản ứng không qua trung gian IgE, test kích thích thường là phương tiện duy nhất có ý nghĩa trong chẩn đoán Riêng với phản ứng qua trung gian IgE và bệnh viêm ruột non, làm test này có thể gây phản ứng nặng Bác sĩ theo dõi phải có thuốc

và phương tiện hồi sức để điều trị các phản ứng cấp tính trong thời gian thử test Test có thể tùy chọn hoặc chống chỉ định trong một vài hoàn cảnh, và nguy cơ của các test này phải được cân nhắc về xã hội và thiếu hụt dinh dưỡng khi thiếu hụt dinh dưỡng do thử test kéo dài

Phương pháp thực hiện test kích thích đường miệng:

Phương pháp:

- Test mở: bệnh nhân và bác sĩ biết thành phần; được lựa chọn đầu tiên

- Test mù đơn: bệnh nhân không biết thành phần, bác sĩ biết

- Test mù đôi: bệnh nhân và bác sĩ đều không biết thành phần

Thực hiện:

- Kiêng thức ăn 15 – 30 ngày trước test;

- Thực hiện dưới sự theo dõi sát tại bệnh viện;

- Đặt đường truyền tĩnh mạch trước khi thực hiện test;

- Ngừng thuốc kháng H1, corticoid, chẹn beta, NSAID, ức chế men chuyển Phương thức:

- Ăn một lượng tăng dần: Liều 1mg tới 10 – 15g tùy theo thức ăn;

- Liều tăng dần mỗi 15 – 30 phút; Mỗi lần tăng liều gấp đôi tới liều cuối cùng

- Thời gian thực hiện nhiều giờ - nhiều ngày

- Tính an toàn: nguy cơ các triệu chứng nặng

+ Mày đay toàn thân; hen và viêm mũi; sốc phản vệ: hiếm

+ Không có mối liên quan với mức độ dương tính của test da

Đánh giá kết quả:

- Dương tính: đo lường lượng thức ăn dung nạp để đưa ra chế độ ăn thích hợp

- Âm tính: không cần chế độ ăn kiêng

Nếu thử nghiệm âm tính, cần tiếp tục giám sát khi cho mở rộng chế độ

ăn thử nghiệm với trạng thái chuẩn bị thông thường

Xét nghiệm này có độ đặc hiệu cao, tuy nhiên độ nhạy thấp Nhiều phân tích tổng hợp đã đưa vấn đề tính an toàn và những hạn chế quả xét nghiệm DBPCFC như tỉ lệ dương tính với giả dược cao (13%), và nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm Đó là lý do tại sao xét nghiệm nay chưa thực sự được áp dụng rỗng rãi và cần được nghiên cứu thêm [21], [51], [52], [53], [54], [55]

1.7.4 Chế độ ăn loại trừ với thức ăn gây dị ứng

Đánh giá lại dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau thời gian loại bỏ thức ăn gây dị ứng

1.8 Chẩn đoán dị ứng thức ăn

1.8.1 Khai thác tiền sử

Tiền sử bệnh nhân dị ứng thức ăn được xem là công cụ chẩn đoán hữu hiệu nhất trong chẩn đoán dị ứng thức ăn, bác sỹ hỏi bệnh để làm sáng tỏ tình trạng dị ứng thức ăn của bệnh nhân đưa vào các câu hỏi như [5], [9], [18], [56], [57]:

- Thời gian xảy ra phản ứng dị ứng sau ăn, thời gian cụ thể?

- Phản ứng xảy ra thường kết hợp với loại thức ăn nào?

- Trong cùng bữa ăn đó có bao nhiều người có phản ứng tương tự, hay chỉ có bệnh nhân có triệu chứng?

- Bệnh nhân xuất hiện phản ứng tương tự bao nhiêu lần trước khi đến khám, mức độ phản ứng có phụ thuộc vào lượng thức ăn không?

- Thức ăn sau khi ăn gây ra phản ứng dị ứng là thức ăn chín hay thức ăn

vẫn còn tươi, sống?

- Thức ăn được ăn cùng thời điểm với thức ăn nghi ngờ dị ứng?

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán dị ứng thức ăn [58]

Thông tin chi tiết về thức ăn mà bệnh nhân đã ăn: Đôi khi bác sỹ không

thể chẩn đoán dị ứng thức ăn dựa vào tiền sử, khi đó bác sỹ cần yêu cầu bệnh nhân ghi chép lại thông tin về thành phần bữa ăn chi tiết và thời gian cũng

Tiền sử dị ứng thức

ăn (cơ chế MD)

Không Đánh giá các rối loạn

chuyển hoá, nhiễm độc, tính dược lý của thức

Test lẩy da

Định lượng IgE đặc hiệu

Định lượng

histamine/tryptase OFC

Định lượng IgE đặc hiệu, test áp, chế độ ăn loại bỏ thức ăn và OFC

Đánh giá các phản ứng dị ứng không qua trung gian IgE Chế độ

ăn loại bỏ thức ăn và OFC

Định kỳ đánh giá lại tình trạng bệnh và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo Thời gian đánh giá lại thay đổi tuỳ thuộc vào loại thức ăn, tiền sử và tuổi của bệnh nhân

như các triệu chứng dị ứng xảy ra sau ăn [18], [57]

1.8.2 Khám lâm sàng

Khám toàn thân: đánh giá tình trạng chung về sự phát triển thể chất và

tinh thần

Khám bộ phận: đánh giá các triệu chứng của dị ứng thức ăn và các

bệnh lý kèm theo, đặc biệt lưu ý phát hiện các triệu chứng đường tiêu hoá, biểu hiện ở da, đường hô hấp

1.8.3 Xét nghiệm

- Làm test lẩy da, test áp da với dị nguyên có sẵn chế phẩm thương mại hoặc dị nguyên tươi sống:

- Định lượng IgE đặc hiệu với thức ăn nghi ngờ

1.8.4 Test thử nghiệm với thức ăn:

Chế độ ăn uống loại bỏ thức ăn nghi ngờ gây ra phản ứng dị ứng hoặc test thử nghiệm kích thích với thức ăn Dưới sự hướng dẫn và quan sát theo dõi của bác sỹ bệnh nhân không ăn thức ăn nghi ngờ, nếu sau khi bệnh nhân loại bỏ không ăn các thức ăn này, các triệu chứng biến mất, bác sỹ có thể định hướng được chẩn đoán thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, và sau đó bệnh nhân được cho ăn trở lại loại thức ăn này mà có phản ứng dị ứng xảy ra thì có thể chẩn đoán xác định, tuy nhiên đây là phương pháp mạo hiểm do phản ứng nghiêm trọng có thể xảy ra, nên chỉ được áp dụng tại các trung tâm y tế lớn, có

đủ trang thiết bị cũng như nguồn nhân lực cấp cứu, dưới sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa [5], [10]

1.9 Chẩn đoán phân biệt

Một nghiên cứu Meta-analysis cho thấy có tới 35% bệnh nhân nghi ngờ

dị ứng với thức ăn khi tham gia trả lời câu hỏi về dị ứng thức ăn, tuy nhiên khi thức hiện xét nghiệm test kích thích để chẩn đoán xác định thì tỉ lệ này chỉ còn khoảng 3,5% [13], lý giải cho điều này nhóm tác giả đã đưa ra các nguyên nhân như bệnh nhân lầm tưởng các tác dụng phụ do thức ăn như rối

loạn chuyển hoá, nhiễm độc thức ăn… là dị ứng thức ăn [5]

Vậy cần chẩn đoán phân biệt dị ứng thức ăn với các phản ứng không do

dị ứng cần đánh giá như [5]:

- Rối loạn chuyển hoá do thiếu hụt men: như bênh nhân thiếu hụt men

tiêu hoá lactose sẽ dẫn đến tình trạng đau bụng, ỉa chảy, sau khi sử dụng các chế phẩm có lactose

- Rối loạn chuyển hoá di truyền không dung nạp fructose

- Nhiễm độc thức ăn: do độc từ thức ăn như độc của cá nóc hoặc do thức

ăn bị nhiễm khuẩn như E.coli

- Bệnh lý đường tiêu hoá: như trào ngược dạ dày- thực quản

- Một số thức ăn có tác dụng dược lý làm tăng nhu động ruột: như

cafein, tryptamine trong cà chua hoặc các hoá chất bảo quản thức ăn

- Viêm da dị ứng do các nguyên nhân khác.Dị ứng thuốc

- Dị ứng do côn trùng đốt

- Một số rối loạn về tâm thần: như hội chứng chán ăn

1.10 Điều trị dị ứng thức ăn

1.10.1 Điều trị đặc hiệu

- Chế độ ăn không có thức ăn gây dị ứng: đây là phương pháp điều trị

hiệu quả nhất trong dị ứng thức ăn, thức ăn gây dị ứng phải được loại bỏ khỏi khẩu phần ăn của bệnh nhân, bệnh nhân cần đọc kỹ các thành phần trong thức ăn trước khi ăn các thực phẩm chế biến sẵn, hoặc tự chẩn bị thức

ăn cho riêng mình [5], [56]

Các nhược điểm của chế độ ăn loại trừ là làm thay đổi chất lượng cuộc sống (hậu quả tâm lý; quan hệ xã hội), trở ngại với một số người mắc chứng

sợ thức ăn (từ chối thức ăn lạ, tạo thành một danh mục thức ăn cố định từ nhỏ), giảm ngưỡng dị nguyên sau test và gây ra phản ứng nặng hơn Cần chuẩn bị điều trị các tai biến dị ứng thức ăn xảy ra khi ăn

Quản lý chế độ ăn trong dị ứng thức ăn gồm dinh dưỡng đầy đủ và các

đề phòng khác Ở phần lớn các thức ăn khi sản xuất và ghi nhãn không đầy đủ

sẽ gây khó khăn để xác định các chất gây dị ứng trong các sản phẩm thực phẩm thương mại Các trở ngại khác như lây nhiễm chéo, đóng gói thức ăn không đúng cách và ăn nhà hàng Đối với trẻ em, quản lý chế độ ăn ở trường học có thể khó khăn do chia sẻ thức ăn, ăn liên hoàn, thiếu cơ sở y tế

- Giải mẫn cảm đặc hiệu với dị nguyên thức ăn:

Điều trị giải mẫn cảm với thức ăn là phương pháp điều trị đặc hiệu đã

và đang được nghiên cứu trên thế giới nhằm giúp bệnh nhân dung nạp trở lại với thức ăn, cải thiện chất lượng cuộc sống Hiện tại không chỉ có điều trị giải mẫn cảm đường uống, đường dưới lưỡi, đường dưới da mà còn có

cả phương pháp thuỷ phân protein để làm giảm nguy cơ dị ứng thức ăn Tuy nhiên cho tới thời điểm này vẫn chưa có hướng dẫn điều trị chung về liều, thời gian điều trị Hiệu quả của phương pháp điều trị này khác nhau giữa các con đường điều trị [5], [56], [59], [60]

- Điều trị kháng IgE: ngoài phương pháp điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu,

bệnh nhân có thể được điều trị phối hợp với thuốc kháng IgE (Omalizumab), đặc biệt nhóm bệnh nhân dị ứng với lạc cho kết quả điều trị tốt hơn khi điều trị giải mẫn cảm đơn thuần [18], [56], [61], [62]

1.10.2 Điều trị không đặc hiệu

Điều trị triệu chứng và phòng ngừa sốc phản vệ: Trong trường hợp có

phản ứng dị ứng, có thể dùng thuốc kháng histamin làm giảm ngứa và ban đỏ Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có tiền sử phản vệ có triệu chứng nặng như biểu hiện hô hấp và/ hoặc tim mạch, cần bổ sung điều trị Epinephrin

tự tiêm cần cung cấp cho người có nguy cơ phản vệ Hướng dẫn để tìm những người có nguy cơ cần được tiếp cận thận trọng về y tế, những người có nguy cơ cao bao gồm bệnh nhân dị ứng thức ăn có phản ứng

nặng trước đó, dị ứng và bệnh nhân dị ứng thức ăn có hen phế quản Cần thiết xem xét định kỳ chỉ định và kỹ thuật tự tiêm epinephrin vì sai lầm khá thường gặp Bệnh nhân phải được đào tạo cách dùng thuốc và cần nhanh chóng chuyển đến cơ sở cấp cứu bằng xe cấp cứu với thời gian theo dõi kéo dài > 24 giờ do triệu chứng có thể tái phát

Bệnh nhân cần được trang bị vòng đeo tay xác định bị dị ứng tại cơ sở cấp cứu, cần ghi đầy đủ thuốc điều trị và số lượng epinephrin đã tiêm Đối với trẻ em, thành phần quan trọng trong quản lý dị ứng thức ăn ở trường học là phải có nơi cấp cứu, sẵn sàng thuốc và nhân viên trường học được đào tạo xử

sở bằng chứng tiếp cận dị ứng muộn hoặc dự phòng dị ứng từ vận dụng chế

độ ăn ở trẻ em và bà mẹ phải được tiến hành qua thiết kế nghiên cứu, vì nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng thử nghiệm chế độ ăn không làm được Các nghiên cứu đưa giả thiết về lợi ích của bú sữa riêng biệt đối với trẻ sơ sinh có

“nguy cơ cao” bệnh dị ứng trong 3 – 6 tháng đầu đời và tránh bổ xung sữa bò hoặc thay thế bằng sữa đậu nành trong công thức giảm tính dị nguyên nếu không thể bú sữa mẹ [5], [18], [56]

Dự phòng dị ứng thức ăn: khuyến khích nuôi trẻ bằng sữa mẹ ít nhất 4-6

tháng tuổi Chế độ ăn dặm cho trẻ hợp lý theo khuyến cáo và phòng tránh các bệnh dị ứng nói chung

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân < 15 tuổi được chẩn đoán dị ứng thức ăn tại khoa Miễn dịch- Dị ứng- Khớp, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Bệnh nhân và gia đình người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nghi ngờ do thức ăn nhưng chưa xác định được cụ thể nguyên nhân

- Bệnh nhân không dung nạp với thức ăn

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khai thác có tiền sử dị ứng

Biểu hiện lâm sàng: da, niêm mạc, tiêu hóa, hô hấp toàn thân

Xét nghiệm dương tính với một trong các xét nghiệm sau:

Test lây da

Test áp da

Chế độ ăn loại trừ

Test kích thích

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành tại Khoa Miễn dịch- Dị ứng- Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu từ ngày 01 tháng 06 năm 2014 đến ngày 30 tháng 06 năm

2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

- Chọn mẫu lâm sàng thuận tiện

2.2.3 Các bước thu thập số liệu

- Loại trừ các trường hợp bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ

- Khai thác tiền sử dị ứng thức ăn

- Khám lâm sàng đánh giá tình trạng bệnh nhân theo hệ thống và những

cơ quan tổn thương

- Tiến hành làm test in vivo và in vitro như các test lẩy da với các dị nguyên có sẵn tại Viện hoặc với thức ăn tươi sống, và các dị nguyên của hãng Stallergenes Pháp, IgE toàn phần, IgE đặc hiệu với các dị nguyên nghi ngờ

- Chế độ ăn loại trừ

- Test kích thích với thức ăn

- Xét nghiệm thường quy khác: Công thức máu, xét nghiệm phân

- Xét nghiệm in vitro được tiến hành tại Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Nhi Trung ương Các xét nghiệm in vivo trên bệnh nhân được làm trực tiếp bởi nhân viên khoa Miễn dịch- Dị ứng – Khớp, đã được tập huấn bởi các chuyên gia dị ứng Pháp và theo quy trình đã được phê duyệt của bệnh viện nhi Trung ương

2.2.4 Biến số và các chỉ số nghiên cứu

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, tiền sử

o Tuổi: tuổi được phân 3 nhóm theo chế độ ăn của trẻ:

 Từ 1 - dưới 6 tháng (sữa)

 6 tháng - 2 tuổi (tuổi ăn dặm)

 Trên 2 tuổi (tuổi ăn đa dạng)

o Tiền sử bản thân: sinh đủ tháng, nuôi dưỡng

o Tiền sử gia đình: bệnh dị ứng của bố mẹ ,anh, chị, em, ruột

- Đánh giá về đặc điểm lâm sàng của dị ứng thức ăn qua thăm khám:

Toàn thân

Bộ phận theo cơ quan

o Các biểu hiện triệu chứng trên da

o Triệu chứng về đường tiêu hoá

o Triệu chứng của hệ hô hấp

ăn tươi sống hoặc các dị nguyên của hãng Stallergenes Pháp làm test lẩy da theo quy trình của khoa và bệnh viện

+ Quy trình thực hiện test lẩy da với các dị nguyên thức ăn [63]

o Vị trí tiến hành làm test lẩy da: mặt trong cẳng tay hai bên, không được sử dụng cồn hoặc các chất sát khuẩn khác sát khuẩn vị trí là test lẩy

da trước khi tiến hành

o Nhỏ lên vùng da mặt trong cẳng tay các dị nguyên thức ăn, chứng dương histamine 0,1%, chứng âm NaCL 0,9% Trong trường hợp dị nguyên

thức ăn không có chế phẩm thương mại thì có thể tiến hành trực tiếp prick to prick test với dị nguyên thức ăn nghi ngờ

o Mỗi giọt nhỏ cách nhau ít nhất 3cm

o Dùng kim lancet đặt vuông góc với mặt da lẩy nhẹ qua lớp thượng bì không đâm sâu kim gây chảy máu

o Mỗi loại dị nguyên dùng một kim riêng

o Loại bỏ dung dịch dị nguyên trên da bằng giấy thấm

o Đọc kết quả sau 15 phút từ khi lẩy chứng dương

o Đánh giá kết quả test lẩy da: dương tính khi đường kính nốt sẩn của

dị nguyên lớn hơn chứng âm ít nhất 3 mm, và > 50% đường kính sẩn của chính dương

+ Test áp da: Vị trí dị nguyên được áp thẳng vào phần cao của lưng với

chứng âm là nước muối sinh lý tiến hành làm theo quy trình và đọc kết quả sau nửa giờ, 48h, 72h

- Không có phản ứng gì, nghiệm pháp được ghi nhận âm tính

- Khi có hồng ban, ghi nhận nghi ngờ: + ?

- Các phản ứng dương tính được phân loại:

 Hồng ban và phù: +

 Hồng ban phù nề và mụn nước: ++

 Hồng ban phù nề, mụn nước dính chùm, hoặc bỏng nước: +++ [21]

+ Các xét nghiệm định lượng hàm lượng IgE toàn phần và đặc hiệu với các dị nguyên hãng Rida Đức được làm tại phòng xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Nhi TW

Đánh giá mức độ mẫn cảm dựa trên nồng độ IgE đặc hiệu theo tiêu chuẩn của khoa Sinh hoá,bệnh viện Nhi Trung ương:

Mứcđộ Nồng độ IgE(UI/mL) Ý nghĩa kết quả

0 0-0,34 Không hoặc hiếm khi có mẫn cảm

+ Test kích thích với thức ăn (OFC)

Test kích thích đường miệng:

- Cách thực hiện:

- Kiêng thức ăn 15 – 30 ngày trước test;

- Ăn một lượng tăng dần:

- Mỗi lần tăng thời gian 15-30 phút liều gấp đôi tới liều cuối cùng

- Thực hiện dưới sự theo dõi sát tại bệnh viện;

- Đặt đường truyền tĩnh mạch trước khi thực hiện test;

- Cách đánh giá kết quả:

Dương tính: khi có bất kì biểu hiện dị ứng nào

 Âm tính: khi sử dụng đến liều tối đa mà không có bất kỳ biểu hiện dị ứng + Chế độ ăn loại trừ loại bỏ các thức ăn nghi ngờ dị ứng thức ăn, đánh giá lại các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

+ Xét nghiệm khác: công thức máu, soi phân tìm hồng cầu được làm tại các phòng xét nghiệm huyết học của Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2.5 Làm sạch và xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Tính tỷ lệ %

- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

- Sử dụng các thuật toán thông kê: χ2 và t-test

- Mô tả số liệu bằng bẳng và các biểu đồ minh hoạ

- Thống nhất cách thu thập số liệu (dùng bệnh án nghiên cứu, chẩn đoán theo một tiêu chuẩn chẩn đoán)

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng nghiên cứu khoa học duyệt

đề cương của Trường đại học Y Hà Nội.Các quy trình chẩn đoán dị ứng thức ăn tại Khoa Miễn dịch- Dị ứng – Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương là quy trình thường quy tại khoa, được hội đồng khoa học bệnh viện phê duyệt

- Nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ bí mật thông tin về bệnh nhân

- Được sự đồng ý của người nhà bệnh nhân

- Kết quả nghiên cứu đem lại lợi ích cho bệnh nhân, giúp thầy thuốc có

cơ sở định hướng chẩn đoán lâm sàng và chỉ định xét nghiệm phù hợp, từ đó

tư vấn và điều trị chính xác