Đánh giá kết quả cắt thận nội soi điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện việt đức

Cùng với sự phát triển chung của các chuyên ngành khác, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được ứng dụng ngày càng rộng trong điều trị UTTB thận trên thế giới từ những năm... Phía trong: Từ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ ĐẬU QUYỀN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ C¾T THËN NéI SOI

§IÒU TRÞ UNG TH¦ TÕ BµO THËN T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số : NT 62720750

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Long

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

PGS.TS Phạm Đức Huấn - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho em được học tập và nghiên cứu tại bộ môn

PGS.TS Đỗ Trường Thành – Chủ nhiệm khoa phẫu thuật tiết niệu

Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

PGS.TS Hoàng Long – Phó chủ nhiệm khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh

viện hữu nghị Việt Đức, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo hết sức tận tình trong suốt quá trình em học tập cũng như thực hiện luận văn

Xin cám ơn các thầy, cô bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, tập thể cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình hoàn thành luận văn

Xin gửi tới gia đình thân yêu, tập thể bác sĩ nội trú ngoại, và những người bạn tốt đã luôn tin tưởng, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập, nghiên cứu lời cảm ơn chân thành nhất

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Đậu Quyền, học viên bác sĩ nội trú khóa 37 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Hoàng Long

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 12 tháng 11 năm 2015

Người viết cam đoan

Ngô Đậu Quyền

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

UTTB thận Ung thư tế bào thận

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận 14

1.1.1 Giải phẫu thận 14

1.1.2 Liên quan 17

1.1.3 Phân chia hệ thống động mạch thận 18

1.1.4 Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận 20

1.1.5 Giải phẫu niệu quản 21

1.2 Bệnh học ung thư tế bào thận 23

1.2.1 Mô bệnh học ung thư tế bào thận 23

1.2.2 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận 24

1.2.3 Chẩn đoán ung thư thận 25

1.3 Điều trị ung thư tế bào thận 33

1.3.1 Điều trị phẫu thuật 33

1.3.2 Điều trị phối hợp 36

1.4 Tình hình nghiên cứu cắt thận nội soi ổ bụng 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Cách thức tiến hành 40

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 40

2.2.4 Quy trình phẫu thuật cắt thận nội soi 44

2.2.5 Xử lý số liệu 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm chung 54

3.1.1 Tuổi và giới 54

3.1.2 Thời gian phát hiện bệnh 55

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 55

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 55

3.2.2 Bên thận bệnh lý 56

3.2.3 Tiền sử bệnh ngoại khoa 56

3.2.4 Triệu chứng xét nghiệm cận lâm sàng 57

3.2.5 Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh 59

3.3 Kết quả phẫu thuật 61

3.3.1 Đường mổ 61

3.3.2 Số lượng trocar sử dụng 61

3.3.3 Hình thái thận trong mổ 62

3.3.4 Diễn biến trong phẫu thuật 64

3.3.5 Thời gian mổ 64

3.3.6 Diễn biến sau mổ 65

3.3.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật 66

3.4 Kết quả giải phẫu bệnh 67

3.5 Theo dõi xa sau mổ 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 70

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 71

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 71

4.2.2 Triệu chứng xét nghiệm 73

4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh và phân chia giai đoạn UTTB thận 73

4.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thận toàn bộ trong điều trị UTTB thận 75

4.3.1 Chỉ định của phẫu thuật 75

4.3.2 Tư thế BN và lựa chọn đường mổ cắt thận 76

4.3.3 Đường mổ và số lượng trocar 78

4.3.4 Cách bộc lộ niệu quản và cuống thận 79

4.3.5 Hình thái cuống thận và xử lý cuống thận trong mổ 81

4.4 Đánh giá kết quả 82

4.4.1 Các nguy cơ của phẫu thuật 82

4.4.2 Thời gian phẫu thuật 83

4.4.3 Tai biến trong mổ 84

4.4.4 Diễn biến sau mổ 86

4.4.5 Theo dõi xa sau mổ 88

4.4.6 Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật 89

KẾT LUẬN 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố các lớp tuổi theo giới của bệnh nhân 54

Bảng 3.2 Thời gian phát hiện triệu chứng 55

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh 55

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh ngoại khoa 56

Bảng 3.5 Số lượng hồng cầu trước mổ 57

Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu trước mổ 57

Bảng 3.7 Nồng độ urê máu trước mổ 58

Bảng 3.8 Nồng độ creatinin máu trước mổ 58

Bảng 3.9 Nồng độ Kali máu trước mổ 58

Bảng 3.10 Kích thước u thận trên siêu âm theo bên thận bệnh lý 59

Bảng 3.11 Tín hiệu trên siêu âm theo bên thận bệnh lý 59

Bảng 3.12 Kích thước u trên phim chụp CLVT 59

Bảng 3.13 Tỉ trọng tổn thương u thận trên phim chụp CLVT 60

Bảng 3.14 Vị trí khối u trên CLVT 50

Bảng 3.15 Liên quan đường mổ và vị trí khối u 61

Bảng 3.16 Liên quan số lượng trocar sử dụng và đường mổ 61

Bảng 3.17 Liên quan số lượng trocar sử dụng với bên thận có u 62

Bảng 3.18 Hình thái lớp mỡ quanh thận 62

Bảng 3.19 Hình thái mỡ quanh thận và độ khó khi bộc lộ cuống thận 62

Bảng 3.20 Hình thái động - tĩnh mạch thận trong mổ 63

Bảng 3.21 Hình ảnh tổn thương trong mổ 52

Bảng 3.22 Các tai biến trong quá trình phẫu thuật 64

Bảng 3.23 Liên quan thời gian phẫu thuật và bên thận có u 64

Bảng 3.24 Liên quan thời gian phẫu thuật và đường mổ 64

Bảng 3.25 Liên quan diễn biến sau mổ với bên thận có u 65

Bảng 3.26 Liên quan diễn biến sau mổ với đường mổ 65

Bảng 3.27 Liên quan hình thái mỡ quanh thận và diễn biến phẫu thuật 66

Bảng 3.28 Liên quan hình thái động-tĩnh mạch thận và kết quả phẫu thuật 67

Bảng 3.29 Loại mô bệnh học và bên thận có u 67

Bảng 3.30 Số lượng hồng cầu theo dõi xa sau mổ 68

Bảng 3.31 Số lượng bạch cầu theo dõi xa sau mổ 68

Bảng 3.32 Nồng độ urê máu theo dõi xa sau mổ 69

Bảng 3.33 Nồng độ creatinin máu theo dõi xa sau mổ 69

Bảng 4.1 Thời gian mổ trung bình giữa các tác giả 83

Bảng 4.2 Tỉ lệ tai biến trong mổ và tỉ lệ chuyển mổ mở 86

Bảng 4.3 Thời gian nằm viện trung bình 88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bên thận bệnh lý 56

Biểu đồ 3.2: Tiền sử mổ cũ ổ bụng 56

Biểu đồ 3.3: Phân chia giai đoạn u và bên tổn thương trên phim CLVT 60

Biểu đồ 3.4: Kết quả chung của phẫu thuật 69

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản 14

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận 16

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 16

Hình 1.4 Sự phân chia động mạch thận 19

Hình 1.5 Liên quan giải phẫu cuống mạch thận 21

Hình 2.1 Bộ ghi hình loại 3 chíp và nguồn sáng xenon 44

Hình 2.2 Ống kính nội soi 00 và 300 45

Hình 2.3 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 46

Hình 2.4 Vị trí đặt trocar trong cắt thận nội soi qua phúc mạc 47

Hình 2.5 Di động đại tràng khỏi thành bụng 47

Hình 2.6 Phẫu tích dây chằng lách đại tràng 48

Hình 2.7 Phẫu tích niệu quản và tĩnh mạch sinh dục 48

Hình 2.8 Bộc lộ cuống thận 49

Hình 2.9 Tư thế BN và vị trí đặt trocar NS sau phúc mạc 51

3,5,8,10,33-38,45,49,58,95-98 1,2,4,6,7,9,11-32,39-44,46-48,50-57,59-94,99-

15

109

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma,

là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90% tăng sinh ác tính của thận, với tỉ lệ 2 - 3% tổng số các bệnh ung thư Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, với tỉ lệ nam gấp khoảng 1,5 lần nữ Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp [1],[2]

Thống kê năm 2006 có 38.890 trường hợp mắc mới và 12.840 trường

hợp tử vong do UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ Số liệu năm 2012 có xấp xỉ

84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu

Âu Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thận được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [2],[4],[5]

Các triệu chứng của bệnh đa dạng và kín đáo, thường biểu hiện khi ở giai đoạn muộn Trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện các biện pháp chẩn đoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74 - 81%, trong khi đó thời gian sống thêm 5 năm của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì giảm xuống còn 8% Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng cho UTTB thận trong đó điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ đạo [2],[4],[6] Chỉ định và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ lan rộng của khối

u, di căn hạch, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u Hiện nay với sự

tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, điều trị phẫu thuật trong UTTB thận ngày càng mang lại hiệu quả tốt với ít biến chứng Cùng với sự phát triển chung của các chuyên ngành khác, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được ứng dụng ngày càng rộng trong điều trị UTTB thận trên thế giới từ những năm

1990 bao gồm cả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và nội soi ổ bụng qua phúc mạc Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được ứng dụng trong điều trị UTTB thận từ những năm 2000 tại các trung tâm ngoại khoa lớn Bệnh viện Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng BN đáng

kể loại phẫu thuật này

Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:

“Đánh giá kết quả cắt thận nội soi điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viên Việt Đức

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư tế bào thận bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận

1.1.1 Giải phẫu thận [7],[8],[9],[10]

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 - 150 gram Thận gồm hai mặt (mặt trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,

bờ trong lõm) Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép sau)

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.1.2 Vị trí và đối chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng Thận phải thấp hơn thận trái Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ thắt lưng Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 - 4 cm

1.1.1.3 Ổ thận

Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota) Mỗi thận nằm trong một

ổ thận do mạc thận tạo nên Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:

Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá

trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính

tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái

Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột

sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện

Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào

cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vào cân chậu Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng khỏi ổ thận Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu

- hạ vị và chậu - bẹn

1.1.1.4 Bao thận

Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.2 Liên quan

1.1.2.1 Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau

 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang

(ĐTN), ở ngoài phúc mạc Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận phải Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và tĩnh mạch (TM) chủ dưới Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc (vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non

 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại

tràng ngang:

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân đuôi tụy Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt trước thận dọc theo bờ ngoài)

 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non (góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái

1.1.2.2 Phía sau

Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:

 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc sườn hoành màng phổi

 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng

và cơ ngang bụng

1.1.2.3 Phía trong:

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch (ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái

TM chủ dưới Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận

1.1.3.2 Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận

Thường có 1 ĐM cho mỗi thận Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ ĐM thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực (hay ĐM xiên)

Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson 36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65% Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [8],[9]

ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của thận Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính 5,1mm [8] Theo Tarzamni M.K (2008), chiều dài của ĐM thận phải là 3,56

± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải

là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [10]

1.1.3.3 Phân chia động mạch ngoài rốn thận

Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 - 3

cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể Mỗi ĐM lại chia thành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tại rốn thận 14% Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai

ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn Mặt khác, các nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt (Hyrlt - 1867)

Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 - 3) nhánh

ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho

mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận

Hình 1.4 Sự phân chia động mạch thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter)[7]

1.1.4 Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận

Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường hợp có 2 TM thận Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là TM phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận Các nhánh TM chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận

Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận TM thận trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và

đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủ dưới Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM sinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới trái (đổ về cùng TM thượng thận trái) TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐM thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới TM thận phải thường thấp hơn

TM thận trái Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM thận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ trực tiếp vào TM chủ dưới Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đi sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%) Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực

Hình 1.5 Liên quan giải phẫu cuống mạch thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.5 Giải phẫu niệu quản

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang NQ nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống NQ dài 25 - 28cm, đường kính bình thường 3 - 5mm NQ trái thường dài hơn NQ phải NQ có 3 chỗ hẹp: khúc nối với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2 đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông

Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:

1.1.5.1 Đoạn bụng

Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống dưới và vào trong

 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống thắt

lưng L3 - L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phía dưới

NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 - 5cm): Bên phải bắt chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung

 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ

trên xuống dưới và từ trong ra ngoài Mặt trước NQ phải còn liên quan đến khối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải Mặt trước NQ trái còn liên quan với rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái

 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan với

ĐM chủ bụng

1.1.5.2 Đoạn chậu hông

Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang Lúc đầu NQ

đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc theo các mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạy vào trong

và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắn trong thành bàng quang Đoạn này NQ có liên quan:

 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu

trong Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần kinh bịt bắt chéo

 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng

quang và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang Ở nữ, NQ đi vào đáy dây chằng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào bàng quang

 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào

trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang NQ đoạn này có tác dụng chống trào ngược

1.2 Bệnh học ung thư tế bào thận [3],[4],[5],[11],[12],[13]

Ung thư tế bào thận chiếm 2 - 3% trong tổng số các ung thư nói chung, chiếm tới 90% số ung thư thận Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58.240 trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong Ở châu Âu năm

2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong

Tỉ lệ mắc bệnh nam gấp 1,5 lần nữ, độ tuổi hay mắc bệnh là 60 - 75 tuổi Bệnh gồm nhiều dưới loại trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm 85% Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đã được chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp …

1.2.1 Mô bệnh học ung thư tế bào thận [4],[11],[12],[13]

Ung thư tế bào thận gồm các loại sau:

- Ung thư tế bào sáng (clear cell- cRCC)

- Ung thư dạng ống nhú (papillary- pRCC- type I và II)

- Ung thư dạng kị màu (chromophobe- chRCC)

- Ung thư của ống góp

- Ung thư dạng sarcomatoid

- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm

Trong các loại mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80 - 90% ung thư tế bào thận Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ biệt hóa và thời gian sống thêm giữa các loại mô bệnh học khác nhau

1.2.1.1 Ung thư tế bào sáng (cRCC)

Các tế bào u thường có hình tròn, thường quan sát thấy màu vàng, có thể

có các điểm chảy máu và hoại tử U thường lớn và có thể xâm lấn ra xung

quanh Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel - Lindau với gen đột biến nằm trên đoạn 3p25

1.2.1.2 Ung thư dạng ống nhú (pRCC)

Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏ giả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm Thường thấy xuất hiện đột biến 3 nhiễm các NST số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành

3 dưới loại

1.2.1.3 Ung thư dạng kị màu (chRCC)

Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường có màu vàng hoặc nâu Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21 thường gặp ở nhóm này

1.2.1.4 Ung thư của ống góp

U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi một chất đệm Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyết nhánh của NST số 1, 6 và 14

1.2.1.5 Ung thư dạng sarcomatoid

U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặp cùng với các loại ung thư khác Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặp hình ảnh chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ung thư khác

1.2.1.6 Các ung thư không định loại

Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học

1.2.2 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận: [14]

Ngoài phân loại mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trên biến đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thư thận Phân độ Furhman đưa ra năm 1982 gồm 4 độ:

- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (10 micron), hạch nhân rất kín đáo, trong giống các tế bào lympho (rất hiếm)

- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mở nhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x 40 (chiếm khoảng 40%)

- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30 - 40%)

- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế bào khác nhau (khoảng 15%)

1.2.3 Chẩn đoán ung thư thận: [2],[4],[6],[11],[12],[13],[15]

1.2.3.1 Lâm sàng

Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễn biến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoán một cách tình cờ Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ở giai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng Tam chứng lâm sàng bao gồm: đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấy khối u Chỉ khoảng 6 - 10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này và bệnh thường phát hiện giai đoạn muộn

Đái máu: Là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần

hoặc kết hợp với các triệu chứng khác Thường gặp đái máu toàn bãi thành từng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt động thể lực hoặc chấn thương Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đau quặn thận hoặc bí đái do máu cục bàng quang Đái máu xuất hiện sớm hay muộn phụ thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bài tiết

Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần, cảm giác tức nặng,

đau liên tục, đau có thể lan ra xung quanh Đau là kết quả do u gây giãn vỏ bao thận, giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép, cuống thận bị đè ép Đôi

khi có thể gặp triệu chứng đau thắt lưng đột ngột, có thể lan ra bụng kèm theo hội chứng chảy máu trong trường hợp u thận vỡ

Khối u vùng thắt lưng: Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở giai đoạn muộn

khi u có kích thước lớn và thường kết hợp với các triệu chứng khác

Các triệu chứng cận ung thư xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân RCC có triệu chứng Một số các triệu chứng cận ung thư có thể gặp bao gồm:

- Rối loạn chức năng gan

Các triệu chứng trên không đặc hiệu và không phải bệnh nhân nào cũng gặp Thậm chí một vài bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng của di căn xa như đau xương, ho dai dẳng

1.2.3.2 Cận lâm sàng

o Xét nghiệm:

Các xét nghiệm không có thay đổi đặc hiệu mà tùy thuộc vào triệu chứng của từng trường hợp cụ thể Có thể gặp biểu hiện của thiếu máu, tăng canxi máu, suy giảm chức năng gan trên các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu Tuy nhiên các xét nghiệm Creatinin máu, mức lọc cầu thận (GFR), tổng phân tích nước tiểu, chức năng đông máu, chức năng gan, công thức máu được khuyến cáo thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kèm theo

o Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm thận:

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hiện u thận Các ung thư tế bào thận biểu hiện hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm hiếm khi giảm âm và đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong u Các u thận hoại tử thường có kích thước lớn hơn với thành dày, không đều, khó phân biệt với áp

xe thận về mặt chẩn đoán hình ảnh Các trường hợp u thận dạng nang thì siêu

âm tương tự như một nang thận

Siêu âm có thể chẩn đoán hình ảnh của khối u thận, mức độ xâm lấn của u thận ra hạch rốn thận và sau phúc mạc, xâm lấn ra ngoài thận Khi kết hợp với siêu âm Doppler cho phép xác định tình trạng tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới

Siêu âm trong chẩn đoán u thận có độ nhậy là 85% đối với các khối u > 3cm và độ nhạy 60% đối với u <3cm Các khối u cực trên và nhỏ <2cm thường khó chẩn đoán cần phải chụp CLVT để chẩn đoán

+ X Quang:

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh cơ bản của hệ thận - tiết niệu, có những ý nghĩa nhất định trong chẩn đoán ung thư thận với các đặc điểm tăng không đồng đều của nhu mô thận biến đổi hình thái và cấu trúc bể thận, thay đổi cấu trúc mạch máu

 Đổi hướng đài thận:

Do sự chèn ép của khối u mà làm mở rộng hoặc thu hẹp góc mở của hai nhóm đài sát nhau, thường dễ dàng nhận thấy trên phim chụp thẳng Sự thay đổi góc mở của đài thận kết hợp với các dấu hiệu duỗi dài hoặc cắt cụt đài thận là đặc điểm của khối u thận

 Đổi hướng bể thận - niệu quản:

Khối u thận có thể làm cho bể thận bị lệch theo cùng một hướng nếu về phía thấp cho thấy hình ảnh khép góc bể thận niệu quản hoặc về phía cao làm

mở góc bể thận niệu quản hoặc đầy cả bể thận và niệu quản vào trong

 Hình ảnh chèn ép bể thận:

Có thể thấy hình ảnh bể thận bị khối u chèn ép làm bè rộng và mỏng ra,

độ cản quang giảm đi Chèn ép bể thận có thể gây giãn các đài thận phía trên, nếu chèn ép nhiều thậm chí có thể không nhìn thấy hình ảnh bể thận Chụp có

ép niệu quản bên dưới có thể làm thay đổi hình ảnh chèn ép bể thận bởi u

 Hình ảnh u lồi lên của bóng thận:

Có thể thấy khối u lồi lên bóng thận qua phim Xquang hệ tiết niệu, trên phim chụp có cản quang sẽ đánh giá chính xác hơn cho thấy hình ảnh bóng cản quang khối u đậm hơn trên một cực thận Trên hình ảnh chụp hàng loạt sẽ cho hình ảnh đẹp và chính xác hơn Hình ảnh khối u thận thường là hình bóng

mờ, có giới hạn không đều, tính chất đồng nhất trừ khi có hoại tử trong u + Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán tốt hơn siêu âm và Xquang hệ tiết niệu về bản chất khối u thận và mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ thận với độ chính xác cao 95% Chụp cắt lớp vi tính có ý nghĩa trong phát hiện các khối u nhỏ, đánh giá toàn diện tính chất khối u và lớp mỡ xung quanh với các lớp cắt được thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá tốt hình ảnh hệ thống mạch thận cũng như các mạch máu lớn

Tỷ trọng của nhu mô thận được đo theo đơn vị HOUNSFIELD (HU), tỷ trọng nhu mô thận lành là khoảng +30 đến +50 HU, tỷ trọng được tăng thêm khoảng 20 HU sau tiêm cản quang Tỷ trọng của khối u thay đổi tùy theo tổ chức ung thư thận

 Trước khi tiêm cản quang:

Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho thấy có biến đổi hình thái thận do khối u, giới hạn khó phân biệt chính xác với mô lành Nếu hình ảnh khối u không đồng tỷ trọng là do có sự chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa trong u Hình ảnh này thường gặp trong các u thận lớn

 Sau khi tiêm cản quang:

Trên phim chụp sau tiêm cản quang thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu xung quanh khối u, tại trung tâm u có tỷ trọng thấp hơn nhu mô thận lành bên cạnh CLVT có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán một khối u nang có tỷ trọng cao hơn bình thường trước khi tiêm thuốc cản quang, một u nang có biến chứng thành dày nhưng đều và không có tăng tỷ trọng khi tiêm cản quang, có thể thấy một nang nhiễm trùng (khoảng 30 HU) hoặc chảy máu trong nang mới xuất hiện (khoảng 70 HU) Hình ảnh vôi hóa ở bờ khối u hoặc nang không phải là đặc điểm đặc hiệu của UTTB thận vì chỉ gặp 15 - 20% UTTB thận có đặc điểm vôi hóa

Ngoài việc đánh giá khối u, CLVT còn có ý nghĩa trong việc đánh giá tình trạng xâm lấn xung quanh, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch Thậm chí một số trường hợp các phim chụp độ phân giải cao có thể cung cấp nhiều thông tin về hệ thống mạch máu của thận

Năm 1986, Morton Bosniak đưa ra bảng phân loại nang thận Bosniak dựa trên hình ảnh CLVT nhằm dự đoán khả năng ác tính của các u nang thận Bảng phân loại gồm 5 độ:

Độ I: Các nang thận lành tính đơn giản với vỏ mỏng, không có vách, không canxi hóa và không có tổ chức đặc Nó có tỷ trọng giống nước và không tăng độ tương phản

Độ II: Các nang lành tính với một và vách ngăn mỏng, có thể canxi hóa Các tổn thương nhỏ dưới 3 cm, bờ rõ nét và không tăng đậm độ

Độ II F: Những nang này gồm nhiều vách ngăn mảnh, có thể thấy sự tăng tỉ trọng của vách ngăn Các tổn thương này có thể gặp gồm nhiều nốt, có thể canxi hóa nhưng thường không tăng tỉ trọng, thường giới hạn trong thận

và thường có vỏ rõ Các nang loại này có một tỉ lệ nhỏ ác tính, vì vậy cần phải theo dõi

Độ III: Các tổn thương dạng nang với thành nang hoặc vách ngăn không đồng đều, có thể thấy hình ảnh tổn thương tăng tỉ trọng Các tổn thương dạng này gặp tới 50% là ác tính vì vậy thường được khuyến cáo phẫu thuật hoặc theo dõi sát

Độ IV: Các nang với hình ảnh tổn thương dạng mô mềm tăng tỉ trọng Phần lớn các nang dạng này là tổn thương ác tính Khuyến cáo phẫu thuật thường được đưa ra

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân:

Cho phép nghiên cứu nhiều mặt hơn trong chẩn đoán u thận bằng các mặt cắt ngang, cắt thẳng, cắt chéo, cắt xoắn giúp phân tích kỹ mạch máu mà không cần tiêm thuốc cản quang, nhưng không phải là phương pháp cần thiết cho tất cả bệnh nhân và chống chỉ định cho các bệnh nhân có clip bằng kim loại trong hộp

sọ hoặc có đặt máy tạo nhịp tim [3],[11]

Phân biệt rõ vùng vỏ thận và vùng tủy, vùng vỏ thận có tín hiệu mạnh hơn vùng tủy, nước tiểu có tín hiệu thấp, mỡ có tín hiệu cao nhất và tín hiệu hạn chế

ở khoang quanh thận Các mảng vôi hóa không có tín hiệu

 Chẩn đoán UTTB thận :

Bằng cách so sánh với tín hiệu ở vùng vỏ, bình thường sẽ thấy một vùng giảm tín hiệu, vùng này đẩy các cấu trúc bình thường bên cạnh, nếu có chảy máu thì tín hiệu tăng, sự không đồng nhất của tín hiệu cho thấy đó là tổ chức hoại tử

 Đánh giá sự xâm lấn ra ngoài:

Xâm lấn ra lớp mỡ quanh thận biểu hiện bằng tăng tín hiệu Xâm lấn vào tĩnh mạch biểu hiện bằng tín hiệu thấp hoặc trung bình, vì một mạch máu bình thường không có tín hiệu

+ Sinh thiết thận:

Sinh thiết thận qua da thường được chỉ định trong các trường hợp:

 Chần đoán giải phẫu bệnh học của các u thận khó nhận định trên chẩn đoán hình ảnh

 Chọn lựa các bệnh nhân có u thận nhỏ cho việc theo dõi

 Chẩn đoán mô bệnh học trước khi chọn lựa biện pháp điều trị

 Lựa chọn biện pháp phù hợp nhất hoặc điều trị đích cho các triệu chứng di căn

Sinh thiết thận có thể được tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT cho độ chính xác cao và giảm các biến chứng như chảy máu, đái máu Sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định ung thư với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, tương ứng là 86% và 98% Với độ chính xác ngày càng cao của chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết thận là không cần thiết trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân có triển vọng sống dài, với các yếu tố nguy cơ rõ ràng và hình ảnh u thận trên phim chụp CT hoặc MRI

1.2.3.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận:[4],[11],[12],[13]

Hệ thống phân loại TNM được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán giai đoạn ung thư thận Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần đổi mới từ 1974 đến nay, lần gần nhất là năm 2009 được công bố bởi Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ ( AJCC):

T: khối u nguyên phát:

Tx: Không xác định u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T1: Kích thước lớn nhất của u không lớn hơn 7cm, giới hạn trong thận T1a: U không lớn hơn 4cm

T1b: U lớn hơn 4cm nhưng không lớn hơn 7cm

T2: Kích thước lớn nhất của u lớn hơn 7cm, giới hạn trong thận

T2a: U lớn hơn 7cm nhưng không lớn hơn 10cm

T2b: U lớn hơn 10cm nhưng giới hạn trong thận

T3: U xâm lấn vào tĩnh mạch, tổ chức quanh thận, nhưng chưa xâm lấn vào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt ra ngoài lớp cân Gerota

T3a: U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc các nhánh của nó, mô

mỡ quanh xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân Gerota

T3b: U xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành

T3c: U xâm lấn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành hoặc vào thành tĩnh mạch chủ

T4: Khối u vượt qua lớp cân Gerota (bao gồm cả xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên)

1.3 Điều trị ung thư tế bào thận: [1],[2],[4],[6],[12],[13],[15],[16]

1.3.1 Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản trong ung thư thận, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, liệu pháp miễn dịch hay xạ trị hiện tại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận

Phẫu thuật trong ung thư thận bao gồm phẫu thuật cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận tiết kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch do u, cắt bỏ tuyến thượng thận Các phẫu thuật có thể tiến hành theo nhiều phương pháp như mổ mở, mổ nội soi, mổ robot Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong chuyên ngành gây mê hồi sức, các kỹ thuật cao như mổ nội soi, mổ robot ngày càng được ứng dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm đã được chứng minh Trong nghiên cứu này, chúng tôi đề cập đến kỹ thuật cắt thận toàn bộ hoặc cắt thận tiết kiệm nephron bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng

1.3.1.1 Cắt thận toàn bộ qua nội soi ổ bụng

Cùng với sự phát triển của các hệ thống quang học, các dụng cụ nội soi cắt thận toàn bộ qua nội soi cũng được nghiên cứu và ứng dụng Kể từ trường hợp đầu tiên cắt thận qua nội soi năm 1990 do CLAYMAN thực hiện và cắt thận nội soi do ung thư thận năm 1992, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi Cắt thận nội soi được chỉ định cho các trường hợp UTTB thận mà khối u còn giới hạn trong thận (T2) và kích thước u không quá lớn

Cắt thận toàn bộ trong ung thư thận bao gồm cắt bỏ thận và lấy bỏ toàn

bộ lớp mỡ quanh thận Các mạch máu thận và niệu quản sẽ được bộc lộ và cắt giữa 3 hoặc 4 clip, bao gồm cả clip mạch máu, sau đó toàn bộ thận và lớp mỡ quanh thận sẽ được cho vào túi và lấy ra ngoài qua đường rạch da nhỏ 5 - 7cm

Về mặt kĩ thuật cắt thận toàn bộ có thể thực hiện bằng nội soi ổ bụng qua phúc

mạc hoặc nội soi sau phúc mạc Việc lựa chọn kĩ thuật tùy thuộc và kích thước,

vị trí khối u, tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân cũng như thói quen của từng phẫu thuật viên

1.3.1.2 Phẫu thuật tiết kiệm nephron qua nội soi ổ bụng

Phẫu thuật tiết kiệm nephron là phẫu thuật cắt u và bảo tồn tối đa nhu

mô thận Trong điều trị UTTB thận, phẫu thuật cắt thận triệt để có những hạn chế nhất định khi ung thư thận ở bệnh nhân thận duy nhất, mắc bệnh thận bẩm sinh hoặc mắc phải 2 bên, khối u cả 2 thận Những trường hợp này nếu như cắt thận toàn bộ sẽ dẫn đến suy thận, khó tránh khỏi chạy thận nhân tạo Chính vì vậy phẫu thuật tiết kiệm nephron được đặt ra lần đầu tiên năm 1890 Hiện nay phẫu thuật tiết kiệm nephron được triển khai qua nội soi với những kết quả khả quan, nhưng cần phải chỉ định thật chặt chẽ

Phẫu thuật tiết kiệm nephron bắt buộc được chỉ định trong các trường hợp ung thư thận trên bệnh nhân thận duy nhất, mắc bệnh thận bẩm sinh hoặc mắc phải, ung thư 2 thận, ung thư thận ghép Phẫu thuật tiết kiệm nephron trong trường hợp này sẽ giúp giữ lại một phần nhu mô thận, cho phép người bệnh sống mà không cần chạy thận nhân tạo Với những kết quả khả quan của phẫu thuật tiết kiệm nephron bắt buộc, chỉ định phẫu thuật này đã được mở rộng trong những trường hợp ung thư thận còn giới hạn trong thận, kích thước

u dưới 4cm (T1a), một vài nghiên cứu cho thấy có thể phẫu thuật những u dưới 7cm Tuy nhiên chỉ định phẫu thuật trong trường hợp này là khá hạn chế

1.3.1.3 Các phẫu thuật khác

 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận:

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận không được khuyến cáo trong điều trị ung thư thận, trừ các trường hợp có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh hoặc trong mổ về tổn thương tại tuyến

 Phẫu thuật nạo vét hạch:

Phẫu thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư nói chung và điều trị ung thư thận nói riêng được xem như nguyên tắc trong điều trị triệt căn Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã được tiến hành và việc nạo vét hạch trong ung thư thận còn nhiều tranh cãi Theo hiệp hội tiết niệu Châu Âu thì phẫu thuật nạo vét hạch không được khuyến cáo trong những trường hợp u còn giới hạn trong thận và chưa có bằng chứng lâm sàng về di căn hạch Tuy nhiên phẫu thuật nạo vét hạch có thể có giá trị trong các trường hợp bệnh nhân nguy cơ cao (kích thước u trên 10cm, phân độ Furman cao, u dạng sarcomatoid, u hoại tử) Trong các trường hợp khác việc nạo vét hạch có thể được dùng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn

Đối với thận phải các hạch vùng bao gồm: Hạch xung quanh rốn thận, hạch cạnh động mạch chủ bụng (ĐMCB), hạch cạnh tĩnh mạch chủ dưới (TMCD), hạch ở giữa ĐMCB và TMCD tử cột trụ cơ hoành trở xuống cho tới chỗ chia đôi ĐMCB và bờ ngoài ĐM và TM chậu bên phải Với thận trái hạch vùng bao gồm hạch xung quanh rốn thận, hạch cạnh ĐMCB bên trái, từ các hạch trước và sau cột trụ cơ hoành tới các hạch trước và sau phía ngoài ĐMCB, đi xuống bên ngoài ĐM chậu gốc trái

 Phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u

Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân ung thư tế bào thận là một trong những yếu tố tiên lượng xấu và gặp ở khoảng 4 - 10% số bệnh nhân Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cần kết hợp cả hình ảnh trên siêu âm, CLVT

và cộng hưởng từ kèm theo đánh giá trong phẫu thuật Cho đến nay, khuyến cáo mới nhất trong điều trị ung thư tế bào thận có huyết khối tĩnh mạch chủ dưới chưa di căn xa vẫn là cắt thận và lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch Kỹ thuật thay đổi phụ thuộc vào vị trí của huyết khối, tùy từng trường hợp mà lựa chọn cách thức kiểm soát mạch máu trong phẫu thuật, chỉ định lấy bỏ huyết khối hay cắt đoạn tĩnh mạch thay bằng đoạn mạch nhân tạo

 Điều trị hóa chất:

Điều trị hóa chất trong ung thư thận đã được áp dụng từ năm 1961 với một số hóa chất như 5 - FU, chlorambucin … Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy thực tế không hóa chất nào hiện tại cho hiệu quả đáp ứng tốt khi điều trị đơn độc Việc kết hợp điều trị hóa chất với điều trị miễn dịch hứa hẹn đem lại hiệu quả nhưng đang còn tiếp tục trong quá trình nghiên cứu đánh giá trên lâm sàng

 Xạ trị:

Điều trị xạ trị trước mổ, sau mổ ở những bệnh nhân ung thư thận có di căn

xa như ở não, xương cho thấy hiệu quả làm giảm các triệu chứng của di căn Được áp dụng từ 1966, xạ trị được áp dụng cho các bệnh nhân UTTB thận đã di căn hạch hoặc các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật với mục đích chủ yếu là giảm đau Các liệu pháp xạ trị đơn liều, đa liều đang được nghiên cứu và

so sánh kết quả

 Điều trị miễn dịch

Được báo cáo lần đầu năm 1973, hiện nay người ta sử dụng Interferon

và Interleukin, hiệu quả điều trị còn đang được nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân

có đáp ứng khoảng < 20% Sự suy giảm hệ miễn dịch là một trong những nguyên nhân gây nên ung thư và có liên quan đến UTTB thận Hệ thống miễn

dịch có vai trò theo dõi và kiềm chế sự phát triển của tế bào u, nhờ sự tham gia của tế bào Lymphocytes T và đại thực tế bào

- Interferon: Có 3 loại Interferon là α,β và ¥

Interferon α được sinh ra bởi Lymphocyte nhằm chống lại virut hoặc

các axit nucleiques, điều trị thử nghiệm đầu tiên vào năm 1983, đã có nhiều báo cáo rất được quan tâm, những năm gần đây Interferon α được sử dụng trong điều trị UTTB thận có di căn dưới hai dạng chế phẩm là Roferon và Introna Các thuốc này ức chế sự tăng sinh của tế bào ung thư, làm gián đoạn

sự sao chép ARN và làm tăng quá trình dị hóa, kích thích hoạt động của Lymphocyte và đại thực bào tham gia chống tế bào u

Interferon β được sinh ra bởi Fibroblaster chống lại axit nucleique Interferon ¥ được sinh ra bởi Lymphocyte T nhằm kích thích hệ thống

miễn dịch, Interferon ¥ có hoạt động chống virut và chống ung thư kém Interferon α và β nhưng lại có tác động rất mạnh tới đại thực bào

Liều điều trị có hiệu quả là trên 15 triệu đơn vị mỗi tuần, tỷ lệ đáp ứng thay đổi từ 5 - 25% Có sự hiệp đồng tăng tác dụng của Interferon khi kết hợp

3 loại α, β và ¥ trong lâm sàng chưa khẳng định nhận định này Kết hợp Vinblastin làm tăng tỷ lệ đáp ứng nhưng không làm thay đổi thời gian sống của bệnh nhân

- Interleukin 2: Được phát hiện vào năm 1976 bởi MORGAN, được xem

như là yếu tố làm tăng sinh tế bào Lymphocyte T Năm 1983 ROSENBERG lần đầu tiên đã đưa vào sử dụng trong điều trị UTTB thận có di căn Biệt dược dưới dạng Proleukin 1mg, đó là một polypeptide có 133 acide amines Proteine này được bài tiết bởi Lymphocyte T, được kích thích bởi kháng thể

Sự tổng hợp Interleukin 2 bị ức chế bởi cyclosporine và corticoide, interleukin

2 làm tăng đáp ứng miễn dịch, chủ yếu chuyển các lymphocyte sang các tế bào hoạt động tiêu diệt tế bào ung thư, điệu tri interleukin đơn thuần tỷ lệ đáp

ứng là 14%, kết hợp với Interferon α có tỷ lệ đáp ứng tới 28% và thời gian sống trung bình 23 tháng Hiện nay sử dụng phối hợp interleukin 2 và interferon điều trị UTTB thận có di căn cho thấy đáp ứng tốt từ 15 – 25%

Điều trị tắc mạch

Can thiệp mạch gây tắc mạch có thể được áp dụng trước phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư tế bào thận, chủ yếu áp dụng cho các trường hợp u rất giàu mạch máu Tuy nhiên chưa thực sự có khuyến cáo với độ tin cậy cao nào được đưa ra

1.4 Tình hình nghiên cứu cắt thận nội soi ổ bụng [16][17][18][19][20]

Kể từ trường hợp cắt u thận bằng nội soi qua phúc mạc đầu tiên được thực hiện bới Clayman RV và cộng sự năm 1990, phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận đã ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới tại nhiều trung tâm phẫu thuật [17] Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của cắt thận NS với cắt thận

mổ mở, cắt thận NS bán phần với cắt thận NS toàn bộ, cắt thận NS qua phúc mạc và cắt thận NS sau phúc mạc đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước thực hiện Jens J Rassweiler và cộng sự (1998) nghiên cứu kinh nghiệm cắt thận nội soi trong 482 trường hợp, Mathiew D Dunn (2000) báo cáo 9 năm thực hiện cắt thận toàn bộ nội soi điều trị UTTB thận cho 61 trường hợp, Hoàng Long (2012) báo cáo kết quả cắt thận qua NS sau phúc mạc trên 17

BN được chẩn đoán UTTB thận [18],[19],[20] Số lượng các nghiên cứu được thực hiện ngày một nhiều trên quy mô lớn chứng tỏ phẫu thuật NS trong điều trị UTTB thận đang là kỹ thuật được nhiều tác giả quan tâm, với nhiều ưu điểm và ít các nguy cơ tai biến, biến chứng Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của cắt thận NS qua phúc mạc và sau phúc mạc được áp dụng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong điều trị bệnh lý UTTB thận

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện Việt Đức từ 01/03/2011 đến 31/10/2015, có các tiêu chuẩn sau đây:

 BN không phân biệt tuổi giới có đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu

âm, chụp CLVT được chẩn đoán ung thư thận

 Được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận toàn bộ qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy các BN ở giai đoạn 1

và giai đoạn 2 dựa trên phân loại TNM 2009 của hiệp hội chống ung thư quốc

tế UICC và hiệp hội ung thư Hoa Kỳ AJCC

 Kết quả giải phẫu bệnh trả lời là ung thư tế bào thận

 Chưa được phẫu thuật UTTB thận ở tuyến trước

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các trường hợp không đầy đủ hồ sơ bệnh án, kết quả chẩn đoán hình ảnh

 Các trường hợp kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung thư tế bào thận hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh

 Các trường hợp không liên lạc được sau mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu kết hợp với hồi cứu dựa trên mẫu bệnh án đã được xây dựng sẵn

Cỡ mẫu nghiên cứu:

Nghiên cứu của chúng tôi lấy mẫu thuận tiện không xác suất, bao gồm tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian tiến hành từ tháng 3/2011 đến tháng 10/2015 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.2.2 Cách thức tiến hành

 Nhóm bệnh nhân hồi cứu:

Tiến hành thu thập các dữ liệu cần thiết thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 3/2011 đến tháng 5/2014 bao gồm các bước:

- Lập danh sách các bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi cắt thận điều trị ung thư tế bào thận

- Thu thập hồ sơ bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ

- Lấy thông tin theo mẫu bênh án nghiên cứu định sẵn

- Hẹn khám lại bệnh nhân hoặc gửi thư phỏng vấn

 Nhóm bệnh nhân tiến cứu:

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng 10/2015, thực hiện theo các bước:

- Trực tiếp thăm khám bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn định sẵn

- Chuẩn bị bệnh nhân và tiến hành phẫu thuật

- Lấy thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu định sẵn

- Hẹn khám lại bệnh nhân hoặc gửi thư phỏng vấn

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Các thông tin trong nghiên cứu được lấy thống nhất theo mẫu bệnh án được xây dựng sẵn bao gồm:

2.2.3.1 Thông tin hành chính cơ bản

Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ