Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực của viêm phổi kẽ trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Nhiều thập kỷ sau đó đã có những hiểu biết về nguyên nhân của nhiều ILD như mối liên quan giữa các tổn thương phổi kẽ với các bệnh hệ thống, thuốc, hít phải các tác nhân từ môi trường ho

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội

NGUYỄN VĨNH HẢI

đặc điểm lâm sàng, CậN LÂM SàNG và hình ảNH CHụP CắT LớP VI TíNH NGựC CủA vIÊM PHổI Kẽ TRÊN BệNH NHÂN lupus ban đỏ hệ thống

Chuyên ngành : Nội khoa

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân thành cảm ơn:

TS Chu Thị Hạnh - Phó giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch

Mai, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin trân thành cảm ơn:

T Ngô u Châu, Trư ng B môn N i t ng hợp trường ại học

Hà N i, iám đốc trung tâm Hô Hấp, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch M i

P S.TS Nguyễn Văn oàn, iám đốc trung tâm Dị ứng –Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch M i

ác thầy cô trong B môn N i t ng hợp, trường ại học Hà N i c ng toàn th nhân vi n trong Trung tâm Hô Hấp ệnh viện Bạch M i

B n iám hiệu, phòng đào tạo S u đại học, trường ại học Hà N i

ã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghi n cứu uối c ng tôi xin chân thành cảm ơn gi đình, ạn è đã luôn đ ng vi n, giúp đỡ trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà N i, 15 tháng 10 năm 2014

Nguyễn Vĩnh Hải

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học được tiến hành một cách trung thực và khách quan Số liệu trong luận văn chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời cam đoan trên

Hà N i, 15 tháng 10 năm 2014

Người làm luận văn

Nguyễn Vĩnh Hải

danh mục chữ viết tắt

DLCO Khả năng khuếch tán carbon monoxide của phổi

(Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide)

DNA Deoxyribonucleic acid

FEF25-75 L-u l-ợng thở ra quãng giữa FVC

FEV1 Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

(Forced expiratory volume in firsrt second)

FVC Dung tích sống thở ra mạnh (Forced vital capacity) HRCT Chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao

(High resolution computed tomography)

PaCO2 Phân áp riêng phần của CO2 trong máu động mạch (Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) PaO2 Phân áp riêng phần của oxy trong máu động mạch (Partial pressure of oxygen in arterial blood)

PCR Phản ứng khuếch đại chuỗi (Polymerase chain reaction) PEF L-u l-ợng đỉnh (Peak expiratory flow)

RV Thể tích khí cặn (Residual volume)

SaO2 Độ bão hoà oxy máu động mạch

(Oxygen saturation)

SLE Lupus ban đỏ hệ thống

(Systemic lupus erythematosus) SVC Dung tích sống thở ra chậm (Slow vital capacity)

TDMP Tràn dịch màng phổi

TLC Dung tích phổi toàn phần (Total lung capacity)

môc lôc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14

1.1 Lịch sử nghiên cứu 14

1.1.1 Bệnh phổi kẽ 14

1.1.2 Lupus ban đỏ hệ thống 17

1.2 Đại cương 18

1.2.2 Tổ chức kẽ 18

1.2.2 Chuẩn đoán Viêm phổi kẽ / Lupus 21

1.3 Các tổn thương màng phổi 28

1.4 Các thăm dò cận lâm sàng 30

1.4.1 Chức năng hô hấp trong SLE 32

1.4.2 Áp lực động mạch phổi trong SLE 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu 39

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 39

2.3 Thu thập số liệu 41

2.4 Xử lý số liệu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Tuổi và giới 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng 44

3.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 45

3.2.2 Triệu chứng thực thể thăm khám phổi 46

3.2.3 Các triệu chứng liên quan 47

3.3 Đặc điểm cân lâm sàng 48

3.3.1 Hình ảnh Xquang tim phổi 48

3.3.2 Đặc điểm dịch màng phổi 51

3.3.3 Thay đổi chức năng hô hấp, động mạch phổi 55

3.3.4 Mối tương quan giữa mức độ tổn thương phổi với chức năng hô hấp 57

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Tuổi và giới 58

4.1.1 Tuổi 58

4.1.2 Giới 58

4.2 Các đặc điểm lâm sàng 59

4.2.1 Các triệu chứng cơ năng và toàn thân 59

4.2.2 Các triệu chứng liên quan 61

4.3 Đặc điểm, hình thái tổn thương Phổi 62

4.3.1 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 62

4.3.2 Các hình thái tổn thương phổi kẽ trên CLVT ngực 63

4.4 Đặc điểm dịch màng phổi 68

4.5 Ảnh hưởng của các tổn thương phổi kẽ trên SLE 70

4.5.1 Sự thay đổi các chỉ số chức năng hô hấp 70

4.5.2 Thay đổi về áp lực động mạch phổi 71

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phô lôc

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 43

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới 44

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 45

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 46

Bảng 3.5 Các triệu chứng liên quan 47

Bảng 3.6 Các dạng tổn thương phổi kẽ thường gặp trên phim Xquang tim phổi 48

Bảng 3.7 Các loại tổn thương phổi kẽ trên phim chụp CLVT ngực 49

Bảng 3.8 Mức độ tổn thương phổi kẽ trên phim chụp CLVT ngực 50

Bảng 3.9 Màu sắc dịch màng phổi 51

Bảng 3.10 Đặc điểm sinh hoá dịch màng phổi 52

Bảng 3.11 Đặc điểm vi sinh dịch màng phổi 53

Bảng 3.12: Đặc điểm tế bào DMP 53

Bảng 3.13 Thành phần bạch cầu dịch màng phổi 54

Bảng 3.14 Chức năng thông khí 55

Bảng 3.15 Áp lực động mạch phổi 56

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa mức độ tổn thương phổi với chức năng thông khí 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi 43

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới 44

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 45

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng thực thể 46

Biểu đồ 3.5 Các dạng tổn thương phổi kẽ thường gặp trên phim Xquang tim phổi 48

Biểu đồ 3.6 Các loại tổn thương phổi kẽ trên phim chụp CLVT ngực 49

Biểu đồ 3.7 Mức độ tổn thương phổi kẽ trên phim chụp CLVT ngực 50

Biểu đồ 3.8 Phân bố màu sắc dịch màng phổi 51

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm sinh hoá dịch màng phổi 52

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm tế bào DMP 54

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ thành phần bạch cầu dịch màng phổi 55

Biểu đồ 3.12 Các thay đổi về chức năng hô hấp 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ban cánh bướm trong SLE 23

Hình 1.2 Hình ảnh bệnh lý phổi kẽ 25

Hình 1.3 Tổn thương dạng kính mờ 26

Hình 1.4 Tổn thương lỗ chỗ tổ ong 26

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương dải đường mờ 26

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương dạng nốt 26

Hình 1.7 Hình ảnh tổn thương lưới 27

Hình 1.8 Hình ảnh tổn thương lưới nốt 27

7,12,14-16,31-35,37-41,43-45

1-6,8-11,13,17-30,36,42,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi mô kẽ (interstitial lung disease) là bệnh đường hô hấp dưới mạn tính không do nhiễm khuẩn cũng không phải là ác tính có đặc điểm là viêm tổ chức kẽ và phá hủy cấu trúc thành phế nang Đáp ứng của phổi là viêm ở phế nang, viêm ở mô kẽ và xơ dày ở vách liên phế nang Xơ phổi mô

kẽ là giai đoạn tiến triển cuối cùng của bệnh phổi mô kẽ

Hiện nay người ta liệt kê được hơn 180 bệnh trong nhóm bệnh phổi mô

kẽ mà hay gặp nhất là các bệnh phổi mô kẽ mạn tính [1]

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh phổi kẽ trở nên phức tạp

và đa dạng do các yếu tố nguy cơ tăng, nguyên nhân gây bệnh mới làm cho việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng trở nên khó khăn, phức tạp hơn

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn của mô liên kết, có

thể ảnh hưởng đến mọi bộ phận cơ thể [2]

Cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng phát hiện ra nhiều các bất thường miễn dịch học của bệnh: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA chuỗi kép, kháng tế bào, kháng phân tử, các phức hợp miễn dịch lắng đọng, sự hoạt hóa bổ thể Với các bất thường miễn dịch như vậy, lupus ban

đỏ hệ thống có thể coi là điển hình của những bệnh hệ thống không đặc hiệu

cơ quan Theo quá trình tiến triển, bệnh có thể gây tổn thương tất cả các cơ quan trong cơ thể, từ da - niêm mạc, xương - khớp đến toàn bộ các cơ quan nội tạng: thận, hệ máu, thần kinh, gan cũng như tim, phổi - màng phổi [2]

Trong số các tổn thương nội tạng, phổi thường là một trong những cơ quan đích hay gặp nhất Tổn thương phổi trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống là viêm phổi kẽ, ít gặp các tổn thương phổi không đặc hiệu khác Đây là một trong những triệu chứng và cũng là biến chứng của bệnh với mức độ trầm

trọng và kộo dài, gõy ảnh hưởng nhiều đến tiờn lượng bệnh và chất lượng sống của bệnh nhõn Biểu hiện phổi trờn lõm sàng thường nghốo nàn và khụng đặc hiệu Với cỏc phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh hiện đại như chụp cắt lớp

vi tớnh phổi, tỷ lệ phỏt hiện tổn thương phổi ngày càng tăng, giỳp chẩn đoỏn sớm, nõng cao hiệu quả điều trị

Trờn thế giới nhiều tỏc giả đó tiến hành cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu về những thương tổn phổi ở bệnh nhõn SLE với cỏc biểu hiện lõm sàng, cận lõm sàng cũng như sự đỏp ứng với điều trị như: Osler (1904), Eisenberg (1974), Quismorio FD (1988), Weinrid L và cộng sự (1994)…[3]

Ơ’ Việt Nam, từ 1970 đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về SLE đ-ợc thực hiện ở nhiều chuyên ngành khác nhau nh-: Nội khoa, Da liễu,

Dị ứng - miễn dịch lâm sàng, Huyết học [2],[3],[4],[5],[6],[7] Trong đó nhiều

đề tài nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh cũng có

đề cập phần nào đến các tổn th-ơng phổi và màng phổi Tuy nhiên, vẫn ch-a

có một công trình nghiên cứu nào đi sâu đánh giá các tổn th-ơng viờm phổi

kẽ ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Để góp phần nghiên cứu sâu hơn về các đặc điểm tổn th-ơng cơ quan hô hấp trong bệnh SLE, chúng tôi tiến

hành đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lõm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp

vi tớnh ngực của viờm phổi kẽ ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống"

nhằm 2 mục tiêu:

1 Tỡm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lõm sàng viờm phổi kẽ ở bệnh nhõn Lupus ban đỏ hệ thống

2 Mụ tả hỡnh ảnh tổn thương viờm phổi kẽ trờn phim Chụp cắt lớp

vi tớnh ngực ở bệnh nhõn Lupus ban đỏ hệ thống

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Bệnh phổi kẽ

Năm 1700 Bernardino Ramazzini da Capri (1633-1714) mô tả những triệu chứng đầu tiên ở những công nhân có biểu hiện ho khan, suy kiệt hen phế quản, phù Tác giả nhấn mạnh đến vai trò của độ ẩm và gợi ý những kí sinh trùng nhỏ không thể nhìn thấy bằng mắt thường, có trong các hạt phấn hoa lúa mỳ có thể gây bệnh Đây được xem là mô tả lâm sàng đầu tiên về bệnh phổi kẽ gây ra do phổi nhiễm nghề nghiệp [8]

Năm 1868, Austin Flint mô tả một loại bệnh gọi là viêm phổi mãn tính Đặc trưng của loại viêm phổi này là tiết ra dịch viêm, xung huyết, không có

mủ, gây tổn thương đông đặc và xơ hóa phổi, chính Flint quan sát đầu ngón tay của một bệnh nhân viêm phổi kẽ trông giống củ hành và chính Flint là người đầu tiên mô tả mối liên quan giữa ngón tay dùi trống và bệnh viêm/ xơ hóa phổi kẽ [9] Vài năm sau đó, Domnic Corrigan, một bác sỹ tim mạch người Ailen đã dùng thuật ngữ xơ hóa phổi bởi các tổn thương tương tự xơ gan

Hai thập kỷ sau đó, Wilson Fox, một giáo sư giải phẫu bệnh người Anh

đã ghi nhận vi thể của phù mao mạch, sự tích tụ những biểu mô sắc tố ở phế nang và tĩnh mạch phổi của bệnh nhân viêm phổi kẽ [10]

Năm 1892, William Osler đã mô tả một trường hợp tử vong sau 3 tháng khởi phát bệnh cấp tính, tổn thương phổi có màu trắng và xám như sụn và một số bệnh nhân có tổn thương viêm phổi kẽ có những thay đổi dạng tơ huyết, nguồn gốc tổn thương ban đầu từ phế quản, mạch máu, vách liên tiểu

thùy, thành phế nang, tác giả dùng thuật ngữ xơ hóa phổi để mô tả những tổn thương như vậy [11]

Nhiều thập kỷ sau đó đã có những hiểu biết về nguyên nhân của nhiều ILD như mối liên quan giữa các tổn thương phổi kẽ với các bệnh hệ thống, thuốc, hít phải các tác nhân từ môi trường hoặc nghề nghiệp (bụi vô cơ và hữu cơ), mặc dù vậy vẫn còn nhiều nhóm ILD không xác định được nguyên nhân

và có nhiều thuật ngữ được sử dụng để mô tả nhóm bệnh này như xơ hóa mô

kẽ tiên phát mạn tính, viêm phế nang xơ hóa lan tỏa, hội chứng Haman - Rich,

xơ phổi tiên phát, xơ hóa phổi phế nang lan tỏa, viêm phổi kẽ tiên phát

Năm 1935, Loui Haman và Arnol Rich (Đại học y khoa Johns Hopkins- Hoa Kỳ) lần đầu tiên mô tả hiện tượng suy hô hấp tiến triển ở những bệnh nhân trẻ, hiện tượng này được gọi là hội chứng Haman - Rich và sau này phân loại thành viêm phổi kẽ cấp [12] Đến năm 1944 thuật ngữ này dùng để mô tả bất kỳ bệnh phổi xơ hóa tiên phát lan tỏa nào bao gồm cả cấp và mạn tính Năm 1957, Rubin và Lubliner tổng hợp 48 trường hợp hội chứng Haman - Rich và thêm vào 15 trường hợp của họ, từ thời điểm này, viêm phổi/ xơ hóa phổi kẽ lan tỏa không được xem là một bệnh hiếm gặp nữa [13] Năm 1960, viêm phổi kẽ có thêm 2 thuật ngữ mới đó là xơ hóa phổi tiên phát và viêm phế nang xơ hóa không rõ nguyên nhân (viêm phổi kẽ thông thường)

Hiện nay bệnh phổi mô kẽ được phân loại:

Có 6 loại bệnh phổi mô kẽ cấp và mạn tính [14]

- Bệ nh ứ trệ chuyể n hóa, tă ng calci

máu, giả m calci niệ u MỘT SỐ BỆNH ĐẶC BIỆT:

1.1.2 Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

Thuật ngữ "lupus" được dùng từ đầu thế kỷ XIX để mô tả các bệnh nhân bị thương tổn ở mặt, phá hủy tổ chức lan ra xung quanh [15]

Năm 1872, Kaposi đã tách riêng 2 thể lâm sàng là lupus lan toả và lupus dạng đĩa Dạng lan toả được mô tả với các biểu hiện da, đau khớp, thương tổn nội tạng trong đó quan trọng nhất là các biểu hiện tiêu hoá, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp và chảy máu niêm mạc miệng Osler cho rằng "sự tái phát" là nét đặc trưng của bệnh, các đợt cấp có thể xuất hiện theo từng tháng hoặc lâu hơn và có những đợt cấp có thể không xuất hiện tổn thương da [15]

Năm 1937, Keil khẳng định các dạng lupus lan toả (SLE) và lupus dạng đĩa có liên quan với nhau: ở 1-5% số trường hợp lupus dạng đĩa mạn tính có thể chuyển thành lupus đỏ hệ thống sau nhiều năm [15]

Năm 1942, Klemperer và Bachs đã nghiên cứu bệnh lupus theo hướng của các bệnh Collagenoses

Năm 1948, Hargraves và cộng sự đã tìm ra tế bào LE tạo cơ sở đầu tiên cho cho việc hiểu biết cơ chế bệnh sinh tự miễn của SLE Năm 1950, Hassik tìm ra yếu tố tự miễn có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế bào LE (hiện tượng Hassik), quan điểm về 1 bệnh tự miễn được hình thành [15]

Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân do Coons và Frion năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh tự miễn [16]

Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị SLE Mặc

dù không phải là thuốc điều trị nguyên nhân nhưng corticoid đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân SLE, kéo dài cuộc sống bệnh nhân đặc biệt là các bệnh nhân có tổn thương nội tạng và đã trở thành một trong những thuốc chính trong điều trị, quản lý bệnh nhân SLE [6], [17]

- Tổ chức kẽ quanh phế quản và mạch máu,

- Tổ chức kẽ dưới màng phổi (vách liên thùy, vách liên tiểu thùy),

- Tổ chức kẽ trong tiểu thùy (quanh phế nang)

Tổ chức kẽ giữa phế nang Cấu trúc một tiểu thùy thứ cấp

Viêm phổi kẽ (Interstitial pneumonia) là bệnh lý phổi đặc trưng bởi tình trạng viêm và có thể xơ hoá tiến triển tại phế nang và khoảng kẽ phổi Vị trí thương tổn không chỉ ở thành phế nang, thành mao mạch phổi, tổ chức liên kết xung quanh mà còn ở các tiểu phế quản và các mạch máu nhỏ Sự tiến triển của bệnh sẽ gây ra sự xơ hoá trong tổ chức kẽ của phổi, dẫn đến mất vĩnh viễn khả năng hô hấp và vận chuyển oxy Các phế nang cũng như tổ chức phổi xung quanh và các mao mạch phổi bị phá huỷ do sự hình thành tổ chức sẹo [19],[20] Bệnh có thểtiến triển từ từ hoặc nhanh Sự tiến triển của các triệu chứng

ở phổi cũng giống như quá trình tiến triển bệnh ở các cơ quan khác trong cơ thể Bệnh nhân bị viêm phổi kẽ có thể biểu hiện rất nhiều triệu chứng, từ rất nhẹ đến rất nặng Tình trạng bệnh có thể không nặng thêm trong một thời gian dài hoặc có thể nặng lên rất nhanh Diễn biến của viêm phổi kẽ thường không thể dự đoán trước được Nếu bệnh đang tiến triển, tổ chức phổi bị dày lên và cứng, làm cho bệnh nhân phải gắng sức khi thở [21]

Tổn thương phổi kẽ có biểu hiện lâm sàng rõ rệt gặp trong 3 - 13% các bệnh nhân SLE nhưng hiếm khi nặng Các trường hợp viêm phổi kẽ không triệu chứng thường hay gặp hơn và trong một số nghiên cứu cho thấy sự bất thường về chức năng hô hấp gặp trong 2/3 bệnh nhân SLE [22],[23],[24] Theo một số tác giả, tỷ lệ bệnh cao hơn nhiều khi sinh thiết phổi và trên HRCT, với triệu chứng bệnh phổi kẽ được thấy trong 60% các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, trong 38% các bệnh nhân không triệu chứng và X quang phổi thẳng bình thường, và trong 32% các bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên Trong một nghiên cứu của Fenlon HM và cộng sự, nhóm nghiên cứu đã đánh giá về X quang phổi thường quy, các test chức năng hô hấp, CT - scaner có độ phân giải cao (HRCT scans - High Resolution Computed Tomographic scans) trên 34 bệnh nhân SLE, kết quả cho thấy: 8 bệnh nhân có bất thường trên X quang thường (24%) và 24 bệnh nhân trên HRCT (70%);

11 bệnh nhân được chẩn đoán là có tổn thương phổi kẽ trên HRCT (32%), 9 trong số này không có biểu hiện lâm sàng, 7 trong 11 bệnh nhân này có bất thường về chức năng hô hấp [25]

Trong một số trường hợp có viêm phổi kẽ với các biểu hiện lâm sàng và bất thường về chức năng phổi nhưng lại không thấy tổn thương trên HRCT, chẩn đoán dựa vào sinh thiết phổi [23]

Tuy nhiên, nhiễm trùng phổi cũng là một nguyên nhân hay gặp, chiếm khoảng 50% các biểu hiện phổi màng phổi trong SLE và là nguyên nhân hay gặp nhất gây ra các đám mờ ở phổi trên Xquang Các bệnh nhân dùng liều cao corticoid hoặc bệnh thận thường có nhạy cảm đặc biệt với nhiễm trùng Sốt và tổn thương phổi trên các bệnh nhân như vậy nên được coi như một bằng chứng có cơ sở của nhiễm trùng đe doạ cuộc sống cho đến khi chứng tỏ được

là do nguyên nhân khác Nhiễm trùng có thể do các vi sinh vật mắc phải cộng đồng hoặc nhiễm trùng cơ hội do tình trạng tổn thương hệ miễn dịch Trong một nghiên cứu sinh thiết hàng loạt, cho thấy 44% bệnh nhân có viêm phế quản phổi, 8% có viêm phổi do hít và 7% có nhiễm trùng cơ hội [26] Hai loại viêm phổi này có triệu chứng giống nhau, do đó, nguyên nhân nhiễm trùng luôn luôn phải được loại trừ trước khi chẩn đoán bệnh phổi do SLE Để xác định xem liệu nhiễm trùng có phải là nguyên nhân gây viêm phổi hay không cần phải làm thêm: soi cấy đờm, soi phế quản, rửa phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm, sinh thiết phổi, xét nghiệm đờm [27]

Các bệnh phổi không hồi phục và xơ phổi đặc trưng bằng sự biến đổi

về cấu trúc phổi, tổn thương dạng tổ ong, và dày vùng dưới màng phổi Cần phân biệt với viêm phổi lupus cấp tính với đặc điểm là tổn thương hình kính

mờ và có thể phục hồi bằng liệu pháp corticoid Việc phân biệt này rất quan trọng vì với bệnh phổi có thể phục hồi cần phải được điều trị nhanh chóng để

ngăn ngừa xơ hoá phổi và tăng áp lực động mạch phổi thứ phát [27] Viêm phổi kẽ mãn tính có thể là hậu quả của viêm phổi lupus cấp tính [15]

Về mô bệnh học, viêm phổi kẽ SLE thường là viêm phổi kẽ không đặc hiệu với các biểu hiện: thâm nhiễm các tế bào viêm, tăng sinh lympho bào quanh phế quản, xơ hoá khoảng kẽ, tăng sinh các phế bào type II [28], [29]

Về huyết thanh học, trong một nghiên cứu người ta thấy có sự kết hợp giữa kháng thể kháng SS - A và viêm phổi kẽ lupus với 81% trường hợp viêm phổi kẽ có sự hiện diện của kháng thể này [28] Các nghiên cứu khác lại không thấy có sự liên quan giữa bất thường huyết thanh (Anti- SSA, Anti- SSB, Anti Sm) với xét nghiệm chức năng hô hấp [28]

Người ta cũng thấy rằng, ở các bệnh nhân SLE có kèm theo bệnh cảnh kiểu xơ cứng bì như: hội chứng Raynaud, cứng da đầu chi, xơ cứng ngón, sưng khớp liên đốt, khó thở…thường có sự liên quan rõ rệt hơn với rối loạn thông khí hạn chế Các viêm phổi kẽ tiến triển nặng thường hay gặp trên bệnh nhân SLE có kết hợp thêm bệnh cảnh của các bệnh tự miễn khác như:

xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ… (hội chứng overlap) [27]

Viêm phổi kẽ thường nhạy cảm với corticoid, các thuốc ức chế miễn dịch cũng có hiệu quả điều trị Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn thường không đáp ứng hoặc đáp ứng rất kém với điều trị

1.2.2 Chuẩn đoán Viêm phổi kẽ / Lupus

1.2.2.1 Vi m ph i kẽ

Lâm sàng: thường là các biểu hiện: khó thở, tăng dần theo thời gian, tăng

khi gắng sức, ho khan, đau ngực, nghe phổi có ran nổ (thường ở 2 đáy phổi), ngón tay dùi trống trong giai đoạn muộn, là dấu hiệu thiếu oxy mãn tính

ận lâm sàng: - Chức năng phổi: biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế

(giảm VC, giảm TLC), giảm DLCO

- Khí máu: giảm PaO2, giảm SaO2 (tình trạng thiếu oxy

máu mạn tính)

X qu ng ph i- HCRT: Có thể dựa vào Xquang phổi thường quy hoặc

chụp CLVT độ phân giải cao (HRCT) giúp chẩn đoán viêm phổi kẽ với độ nhạy tương ứng là 80% và 90% Chụp CLVT ngực với các lớp mỏng giúp đánh giá được tình trạng phổi kẽ và có thể thấy được cả các tổn thương kín đáo mà X quang tim phổi thường không phát hiện được [27]

Các biểu hiện trên Xquang ngực và HRCT cũng tương tự như ở các bệnh nhân viêm phế nang xơ hoá không rõ nguyên nhân Dựa vào lâm sàng, Xquang phổi, HCRT, chức năng phổi cho chẩn đoán chính xác trên 80% các trường hợp và có thể loại bỏ phần lớn các chỉ định sinh thiết

1.2.2.2 Lupus n đỏ hệ thống:

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được khởi xướng năm 1944 Năm 1971, hội thấp học Hoa kỳ (ARA nay là ACR) đã đưa ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE Năm 1982 rút xuống còn 11 tiêu chuẩn Năm 1997, hội nghị ACR đã sửa lại một số tiêu chuẩn chẩn đoán [17]

Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của ACR năm 1997 bao gồm:

(1) B n cánh ướm mặt: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da, ở

gò má, ít khi lan đến rãnh mũi má

(2) B n dạng đĩ : các vết đỏ nổi trên mặt da có vẩy sừng bám chắc và

nút sừng nang lông; có thể thấy sẹo teo da trên các tổn thương cũ

(3) Nhạy cảm ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường với

ánh sáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét

(4) Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, không đau, do thầy thuốc

quan sát

(5) Vi m khớp: viêm không phá huỷ khớp, ít nhất 2 khớp ngoại vi, đặc

trưng bởi đau, sưng và tràn dịch khớp

(6) Vi m th nh mạc:

- Viêm màng phổi: tiền sử có đau kiểu viêm màng phổi, hoặc nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi

- Viêm màng ngoài tim: xác định trên điện tâm đồ hay có tiếng cọ màng

tim hoặc có bằng chứng tràn dịch màng tim

(7) T n thương thận:

- Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24h hoặc trên (+++)

- Trụ tế bào: có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp

(8) Rối loạn thần kinh- tâm thần: động kinh hoặc loạn thần, không phải

do dùng thuốc hoặc các rối loạn chuyển hoá như: tăng ure máu, toan ceton hoặc mất cân bằng điện giải

(9) Rối loạn huyết học:

- Thiếu máu huyết tán với tăng hồng cầu lưới Hoặc

- BC <4000/mm3 ở ít nhất 2 lần xét nghiệm Hoặc

- TC<100 000/ mm3 không phải do thuốc

(10) Rối loạn miễn dịch học: DNA hoặc Sm hoặc

Anti-phospholipid ở hiệu giá bất thường

(11) Kháng th kháng nhân: ANA ở hiệu giá bất thường bằng phương pháp

miễn dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm tương đương tại bất cứ thời điểm nào,

và không dùng các thuốc được biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”

Chẩn đoán xác định SLE khi có 4/11 tiêu chuẩn trên

Hình 1.1: Ban cánh bướm trong LE

1.2.2.3 Các i u hiện t n thương nhu mô ph i kẽ ệnh SLE [18],[14],[21],[28]

+ Tổn thương lỗ chỗ kiểu tổ ong (Hình 1.2): là tổn thương xơ hoá mô

kẽ giai đoạn tiến triển, các nang khí và xơ hoá mô kẽ sẽ thay nhu mô phổi bình thường Các nang này có thể do giãn các tiểu phế quản hô hấp và tiểu phế quản tận Hình ảnh tổn thương dạng tổ ong biểu hiện trên phim với nhiều cấu trúc nang có đậm độ khí, nằm cạnh nhau, thành dày không đều, kích thước khác nhau, thường lan toả hai bên

+ Tổn thương dạng đường mờ (Hình 1.3): dạng đường mô kẽ trên phim thường do dày các vách trong tiểu thuỳ hay vách liên tiểu thuỳ Biểu hiện bằng các đường Kerley A, B, C Đường Kerley A là các đường mờ, thường có hình cung, chiều dài 3-5cm, dày 3-4mm, nằm ở vùng đỉnh phổi, trung tâm, phía trong nhu mô Đường Kerley B là các đường mờ, chiều dài dưới 2cm, bề

dày dưới 2mm, nằm ở vùng đáy, phía ngoại biên và vuông góc với màng phổi Đường Kerley C do sự chồng nhau của các đường Kerley A, B Ngoài

ra còn có các tổn thương dạng đường không liên quan với vách tiểu thuỳ, mà liên quan với các tổn thương xơ dạng đường

+ Tổn thương dạng nốt (Hình 1.4): gồm các tổn thương ít nhiều có dạng hình cầu Các tổn thương dạng nốt mô kẽ có bờ và giới hạn rõ, không

có tính hợp lưu như bóng mờ phế nang Các nốt nhỏ có kích thước khác nhau Kích thước dưới 1mm gọi là các nốt rất nhỏ, 1-3mm gọi là các nốt nhỏ, 3-5mm là các nốt trung bình và nốt lớn khi kích thước trên 5mm

+ Tổn thương dạng lưới (Hình 1.5): là mạng lưới các đường cong mảnh

có thể ví như hình lưới với các mắt lưới có kích thước khác nhau

+ Tổn thương mô kẽ quanh các bó mạch phế quản biểu hiện trên X quang với hình ảnh mờ vùng rốn phổi và quanh bó mạch phế quản

+ Tổn thương mô kẽ có thể hợp lưu các nốt để tạo ra hình ảnh khối choán chỗ hoặc đám đông đặc Các vùng đông đặc này xoá mất cấu trúc bình thường hoặc bệnh lý khác và có thể có hình ảnh khí phế quản đồ hoặc khí phế nang đồ bên trong nên còn gọi là vùng đông đặc giả tổn thương phế nang

MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN PHIM XQUANG VÀ CLVT NGỰC

Hình 1.3 Tổn thương dạng kính mờ Hình 1.4 Tổn thương lỗ chỗ tổ ong

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương dải đường mờ

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương dạng nốt

Hình 1.7 Hình ảnh tổn thương lưới

Hình 1.8 Hình ảnh tổn thương lưới nốt

1.3 Các tổn thương màng phổi

Trong các bệnh mô liên kết thì SLE là nguyên nhân hay gặp nhất gây viêm màng phổi [30] Bình thường chỉ có một ít dịch trong khoang màng phổi Bệnh lupus tạo ra các phức hợp miễn dịch và lắng đọng ở các mạch máu vùng màng phổi gây nên các phản ứng viêm tại màng phổi [31], [32] Viêm màng phổi lupus có thể gặp từ nhẹ với đau ngực nhẹ tới nặng đe doạ cuộc sống với tràn dịch màng phổi số lượng nhiều Tổn thương màng phổi thường kết hợp với sự nặng lên của SLE [30].

Trong quá trình tiến triển của bệnh viêm màng phổi xuất hiện trong khoảng 17- 60% trường hợp [33], [34] Các đau ngực do viêm màng phổi gặp trong 45 - 60% bệnh nhân, có thể có hoặc không có tràn dịch màng phổi kèm theo [33], [34] Theo nhiều nghiên cứu thì các biểu hiện tràn dịch màng phổi

rõ rệt trên lâm sàng được thấy ở 25 - 50% bệnh nhân SLE và trong gần 93% các ca giải phẫu tử thi [33] Trong một nghiên cứu trên 520 bệnh nhân SLE do Dubois và Tuffanelli tiến hành, đau do viêm màng phổi tái phát xuất hiện trong 45% bệnh nhân, và tràn dịch màng phổi được thấy ở 30% bệnh nhân Tuy nhiên, ở các bệnh nhân SLE khởi phát muộn thì viêm màng phổi thậm chí còn hay gặp hơn [35] Purnell DC và cộng sự đã tiến hành sinh thiết màng phổi hàng loạt trên 54 bệnh nhân SLE và thấy rằng tỷ lệ viêm màng phổi xơ hoá là 40% bệnh nhân, xơ và dày màng phổi gặp trong khoảng 33% bệnh nhân [30] Tràn dịch màng phổi thường thấy ở cả 2 bên, gặp trong 50% bệnh nhân, nhưng cũng

có thể tràn dịch 1 bên với tỷ lệ là 17% ở mỗi bên, và thay đổi từ bên này sang bên kia gặp trong 17% SLE thường gây tràn dịch màng phổi số lượng ít, có khi không phát hiện được trên Xquang, nhưng đôi khi có thể thấy tràn dịch toàn bộ một bên phổi Tràn dịch nhiều cả 2 bên hiếm gặp [30]

Biểu hiện màng phổi có thể là một trong các biểu hiện sớm nhất của bệnh và có thể không kèm theo các tổn thương nhu mô phổi Theo Dubois và Tuffanelli viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi là biểu hiện khởi đầu của bệnh gặp tương ứng trong 3% và 1% bệnh nhân [35] Winslow và cộng sự đã báo cáo là gặp 13 trên 57 (22,8%) bệnh nhân có biểu hiện sớm nhất là ở màng phổi [30] Trong khoảng 5% các trường hợp SLE thì tràn dịch màng phổi là biểu hiện lâm sàng duy nhất của bệnh [36] Các triệu chứng màng phổi có thể xuất hiện trước các biểu hiện khác nhiều tháng hoặc nhiều năm, dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán SLE [30] Tỷ lệ tái phát của tràn dịch màng phổi là 13% theo Hargrave và cộng sự Tràn dịch thường thấy ở các bệnh nhân xơ phổi mặc dù vẫn chưa rõ về mối liên quan này [31], [37] Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng các trường hợp lupus do thuốc cũng thường có biểu hiện viêm màng phổi Trong đó tràn dịch màng phổi hay gặp nhất trong lupus do procainamide Thường khởi phát âm thầm hơn so với SLE tự phát và cải thiện nhanh triệu chứng màng phổi sau khi ngừng thuốc gây lupus [30].

Về đặc điểm lâm sàng thì đau ngực là triệu chứng hay gặp nhất của viêm màng phổi lupus, có thể một bên hoặc hai bên Đau ngực là do sự viêm các thành của khoang màng phổi Thường đau khu trú ở vùng mép sườn hoành Các cơn đau thường tồn tại trong vòng vài ngày đến vài tuần Đau ngực có thể khá nặng và cần phân biệt với đau do nhồi máu phổi hay do viêm phổi nhiễm trùng [30] Khó thở cũng là triệu chứng hay gặp, thường là trong trường hợp tràn dịch nhiều gây chèn ép cơ học Tuy nhiên, có khi khó thở xuất hiện không liên quan tới mức độ oxy máu hay số lượng dịch màng phổi Ho khan

có thể xảy ra thứ phát do chèn ép phổi và sự kích thích phế quản Điển hình, hầu hết các bệnh nhân viêm màng phổi lupus đều có sốt, đau ngực, ho khan

và khó thở Nhưng cũng có nhiều bệnh nhân tràn dịch màng phổi không triệu chứng [30]

1.4 Các thăm dò cận lâm sàng

- XQ thẳng: Khi nghi ngờ có tràn dịch màng phổi, có thể chụp phổi thẳng để xác định Số lượng dịch ít biểu hiện trên phim thẳng là sự mờ góc sườn hoành, thường là > 100ml dịch Nếu thể tích dịch màng phổi trên 500ml thì chắc chắn thấy trên phim thẳng Các trường hợp tràn dịch khu trú có vách ngăn có thể nhầm với tổn thương thâm nhiễm nhu mô phổi

- Siêu âm màng phổi: Siêu âm có thể giúp xác định được tràn dịch với số lượng rất ít trong màng phổi Siêu âm chẩn đoán rất nhạy trong các trường hợp có vách ngăn trong khối dịch màng phổi Tràn dịch ít hoặc khu trú thì chọc tốt nhất là dưới sự hướng dẫn của siêu âm

- CLVT ngực không phải là một thăm dò cho chẩn đoán bước đầu bệnh màng phổi Chụp CLVT rất có ích trong chẩn đoán phân biệt bệnh nhu mô phổi và màng phổi Chụp CLVT là lý tưởng khi mà trên phim thẳng thấy có bất thường màng phổi vì nó cho hình ảnh của toàn bộ màng phổi giúp phân biệt xem đó là dịch màng phổi hay dày màng phổi hoặc các khối u màng phổi Dịch màng phổi trong viêm màng phổi lupus thường là dịch tiết, tuy nhiên, tràn dịch màng phổi dịch thấm cũng đã được báo cáo Tiêu chuẩn để xác định dịch tiết hay dịch thấm được Light và Colleagues đưa ra (1972) Dịch màng phổi là dịch tiết nếu có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Protein dịch màng phổi/ protein huyết thanh > 0,5

- LDH dịch màng phổi/ LDH huyết thanh > 0,6

- Mức độ LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giới hạn trên của LDH bình thường trong huyết thanh [38]

Màu sắc dịch màng phổi trong SLE thường là trong hoặc vàng chanh, nhưng đôi khi có thể hơi đục hoặc có máu Nồng độ Glucose trong dịch màng phổi thường trên 60mg/dl và pH > 7,35; tuy nhiên, khoảng 15-20% trường

hợp có pH và glucose thấp Báo cáo của Halla và cộng sự cho thấy viêm màng phổi lupus thường nồng độ glucose > 80mg/dl, LDH dưới 500IU/l và

pH trên 7,2; trái lại viêm màng phổi do viêm khớp dạng thấp thì lại có glucose

Về mặt miễn dịch học thì người ta đã tìm thấy kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng DNA, tế bào LE cũng như sự giảm nồng độ bổ thể

và sự có mặt các phức hợp miễn dịch trong dịch màng phổi [30], [33], [39] Đặc điểm có ích nhất giúp phân biệt viêm màng phổi lupus với các nguyên nhân khác là các xét nghiệm miễn dịch Nồng độ bổ thể giảm rất có ích để phân biệt với tràn dịch do các bệnh mô liên kết khác (trừ viêm khớp dạng thấp) Sự có mặt của kháng thể kháng DNA hoặc tế bào LE trong dịch màng phổi giúp chẩn đoán SLE vì chúng không có trong dịch màng phổi trong viêm khớp dạng thấp hay các bệnh khác Tế bào LE cũng thấy trong dịch màng phổi của lupus do thuốc [30] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau cho thấy rằng chuẩn độ ANA tăng cao không những trong viêm màng phổi do SLE mà còn trong cả tràn dịch màng phổi do một số nguyên nhân khác (viêm màng phổi không do lupus, bệnh ác tính…) Do vậy, ANA dịch màng phổi là một xét nghiệm có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu lại không cao trong chẩn đoán viêm màng phổi lupus [30].

Sinh thiết màng phổi làm miễn dịch huỳnh quang rất có ích trong chẩn đoán viêm màng phổi lupus nhưng ít cần thiết Sinh thiết nhìn chung chỉ làm trong các trường hợp nghi ngờ có nguyên nhân khác gây tràn dịch màng phổi Các tổn thương thường là không đặc hiệu, thường thấy thâm nhiễm các lympho bào và tương bào, đôi khi cũng gặp các bạch cầu hạt, có thể thấy xơ hoá, viêm xơ màng phổi [30], [33] Pertschuk và cộng sự đã mô tả hình ảnh miễn dịch huỳnh quang của các mảnh sinh thiết màng phổi ở bệnh nhân SLE,

đó là các kháng thể kháng IgG, kháng IgM hoặc kháng C3 [30] Nội soi màng phổi có thể thấy các nốt trên lá tạng màng phổi, sinh thiết các nốt này làm miễn dịch huỳnh quang thấy có các phức hợp miễn dịch lắng đọng [33], [40] Các bệnh nhân đã được chẩn đoán SLE có thể bị tràn dịch màng phổi

do bản thân bệnh lupus hoặc do các nguyên nhân khác (như viêm phổi, nhồi máu phổi, suy tim xung huyết, hay các rối loạn khác) Rất nhiều nghiên cứu

đã hy vọng tìm ra được một chất chỉ điểm nào đó trong dịch màng phổi để giúp xác định chẩn đoán viêm màng phổi chính xác là do lupus [30]

Điều trị dựa vào mức độ của bệnh Tràn dịch ít, không triệu chứng không cần điều trị đặc hiệu Các thuốc kháng viêm non - steroid có thể hiệu quả trong viêm màng phổi có triệu chứng nhẹ Với các trường hợp nặng hoặc các bệnh nhân đã điều trị corticoid, thì cần phải tăng liều corticoid Thuốc chống sốt rét tổng hợp có thể được dùng để quản lý bệnh nhân trong thời gian dài Các thủ thuật xâm nhập như chọc tháo dịch màng phổi hoặc "gây dính màng phổi" (pleurodesis) để điều trị ít khi được dùng [33]

1.4.1 Chức năng hô hấp trong LE

Các bất thường về chức năng hô hấp trên bệnh nhân SLE đã được nói tới trong một số nghiên cứu Sự suy giảm các chỉ số chức năng hô hấp này là hậu quả của các tổn thương phổi và màng phổi Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các bất thường chức năng hô hấp cũng gặp trên cả những bệnh nhân

SLE không có triệu chứng phổi cả trên lâm sàng và Xquang Các rối loạn chức năng hô hấp hay gặp trong SLE là rối loạn thông khí hạn chế với sự giảm FVC, TLC và rối loạn khả năng khuếch tán với sự giảm DLCO Trong bệnh phổi kẽ thường có sự kết hợp của hai loại rối loạn thông khí này Ngoài ra các tác giả còn nhận thấy có một tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn với

sự giảm FEV1, PEF, FEV1/FVC, FEF25-75 [41], [42], [43]

Trong một nghiên cứu của Felon và cộng sự, các bất thường về chức năng hô hấp được thấy trong 7/11 bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ trên HRCT Hyh Tsang và cộng sự đã tiến hành làm chức năng hô hấp trên các bệnh nhân SLE không có triệu chứng hô hấp và thấy rằng có 72% bệnh nhân

có giảm chức năng phổi, 10 bệnh nhân (56%) có giảm DLCO, trong đó 2 bệnh nhân có rối loạn thông khí hạn chế, 1 bệnh nhân có rối loạn thông khí hỗn hợp và 7 bệnh nhân có giảm DLCO đơn độc [41] Nhiều tác giả cho rằng

sự giảm chức năng hô hấp mà không có tổn thương phổi có thể là do có những bất thường khác như tổn thương cơ hô hấp, tăng áp lực động mạch phổi, và tổn thương các cơ quan khác…Kết quả nghiên cứu còn cho thấy có

sự kết hợp của các biểu hiện thần kinh với sự giảm FEF25-75 và FEF75 Một số tác giả khác cũng thấy rằng các biểu hiện não lupus thường kết hợp với bất thường chức năng phổi [41], [43]

PQ Eichacker và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá lại chức năng hô hấp trên 25 bệnh nhân SLE đã được chẩn đoán là có bất thường chức năng hô hấp trước đó ít nhất là 2 năm Các bệnh nhân này có thể có hoặc không có triệu chứng hô hấp trên lâm sàng và Xquang Kết quả cho thấy rằng sau thời gian theo dõi, các chỉ số FVC, TLC, DLCO không không được cải thiện, còn tỷ lệ FEV1/FVC và FEF25-75 thấy giảm nặng hơn theo thời gian và không liên quan đến tiền sử hút thuốc [64] Sự giảm FEF25-75 đã được báo cáo bởi nhiều tác giả khác nhau, gợi ý một tổn thương ở các phế quản nhỏ Tuy

nhiên vẫn thiếu các nghiên cứu về giải phẫu bệnh để chứng minh điều này Thời gian diễn biến bệnh và các triệu chứng thận được thấy là có sự kết hợp

có ý nghĩa với sự giảm DLCO [41], [42] Marten và cộng sự trong một nghiên cứu về rối loạn cơ hô hấp ở bệnh nhân SLE, đã thấy rằng giá trị của FEF25-75dưới 60% giá trị dự đoán gặp ở 7 bệnh nhân [44] Collin và cộng sự đã đo

giá trị này dưới 80%, trung bình là 61% [45]

Các test chức năng phổi được khuyến cáo dùng cho việc xác định sớm các tổn thương phổi trước khi có triệu chứng Các bất thường chức năng hô hấp có ảnh hưởng trực tiếp tới việc theo dõi và quản lý bệnh trong thời gian dài Tuy nhiên, một số tài liệu cho rằng vai trò của các test chức năng hô hấp rất hạn chế trong việc xác định hay loại trừ các tổn thương phổi kín đáo là nguyên nhân gây khó thở ở một số bệnh nhân nhưng lại có Xquang ngực và chức năng phổi bình thường Không có bằng chứng nào nói đến mối liên quan giữa các test chức năng phổi và hình ảnh HRCT trong trường hợp này [46] Trong trường hợp có tổn thương phổi, thì các thăm dò chức năng phổi được sử dụng một cách thường quy để đưa ra toàn bộ chỉ số về sự suy giảm chức năng hô hấp Dung tích sống (VC), dung tích khí toàn phổi (TLC), và DLCO được sử dụng nhiều nhất Vài nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa chức năng phổi và mức độ tổn thương trên các mẫu sinh thiết phổi Theo dõi diến biến bệnh dựa vào chức năng hô hấp đã được nhiều tác giả đề nghị [46]

1.4.2 Áp lực động mạch phổi trong LE

Tăng áp lực động mạch phổi được xác định khi áp lực động mạch phổi trung bình trên 25 mmHg lúc nghỉ ngơi và trên 30 mmHg lúc hoạt động ở bệnh nhân có áp lực hệ mao mạch phổi bình thường Trên lâm sàng tăng áp lực động mạch phổi thường khởi đầu một cách âm thầm với khó thở khi gắng sức, chẩn đoán thường là muộn vì phải loại trừ các nguyên nhân khó thở khác

Mệt mỏi là một triệu chứng khác hay gặp của tăng áp lực động mạch phổi Biểu hiện muộn của tăng áp lực động mạch phổi là suy giảm chức năng tim phải với phù vùng thấp và cổ trướng [47] Tăng áp lực động mạch phổi là một biến chứng nặng và thường dẫn tới tử vong

Tăng áp lực động mạch phổi là một biểu hiện hay gặp trong các bệnh

hệ thống như: xơ cứng bì hệ thống tiến triển (10 - 33%), bệnh mô liên kết hỗn hợp… [48] Trong SLE, tăng áp lực động mạch phổi ít gặp hơn, nhưng các báo cáo gần đây chỉ ra rằng tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi trên bệnh nhân SLE đang ngày càng tăng [49], [50] Trong một số nghiên cứu tỷ lệ gặp là 5 - 14%, và thường kèm theo với các tổn thương phổi như: bệnh mạch phổi, nghẽn mạch phổi tái phát và bệnh nhu mô phổi [51] Nhưng cũng có các bệnh nhân SLE được báo cáo là có tăng áp lực động mạch phổi mà không có bất kỳ tổn thương phổi nào [51], [52] Trên các bệnh nhân SLE có hội chứng anti-phospholipid thì tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi gặp cao hơn (25%) [47] Chỉ có vài ca lâm sàng được báo cáo là có lupus ban đỏ hệ thống kèm tăng áp lực động mạch phổi nặng mà dẫn đến suy tim phải [53]

Một nghiên cứu tiến cứu về siêu âm tim trên 84 bệnh nhân SLE ở Trung Quốc nhằm xác định tỷ lệ và cơ chế của tăng áp lực động mạch phổi, J

Y Shen và cộng sự đã đưa ra kết quả là 9/84 (11%) bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi, và tăng áp lực động mạch phổi có liên quan đến sự hoạt động của lupus [54] Trong một nghiên cứu khác, các tác giả người Singapore

đã hồi cứu 786 bệnh nhân SLE và thấy rằng tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi tiên phát (22/786 bệnh nhân) và thứ phát (24/786 bệnh nhân) là như nhau ở các bệnh nhân này Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát có xu hướng xuất hiện sớm hơn sau khi bị lupus so với tăng thứ phát Hội chứng Raynaud có liên quan đến tỷ lệ và mức độ tăng áp lực động mạch phổi, xuất hiện trong 34,8% các bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi [55]

Giải phẫu tử thi trên các bệnh nhân này cho thấy có các thay đổi mô bệnh học ở động mạch phổi, bao gồm: sự phì đại mức độ vừa, xơ hoá nội mạc mạch và có tổn thương dạng đám rối [48],[52] Thỉnh thoảng có vài trường hợp huyết khối động mạch phổi được báo cáo và liên quan với tình trạng tăng đông, bao gồm các xét nghiệm kháng thể kháng đông lupus và kháng thể kháng cardiolipin dương tính Hiện nay chưa có điều trị nào hiệu quả với tăng

áp lực động mạch phổi, người ta thường dùng: chống đông, thở oxy, lợi tiểu

và giãn mạch phổi; tiên lượng xấu với sự suy giảm ngày càng nhiều chức năng tim - phổi [49] Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong sau 2 năm là trên 50% khi có tăng áp lực động mạch phổi [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phổi kẽ trên phim

CLVT lớp mỏng độ phân giải cao điều trị nội trú tại Trung tâm Hô Hấp,

Trung tâm DÞ øng - MiÔn dÞch l©m sµng Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định SLE dùa trªn b¶ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n cña ACR 1997 (Cã 4/ 11 tiªu chuÈn) và có tổn thương phổi kẽ trên phim CLVT độ phân giải cao

Tiêu chuẩn chẩn đoán LE của ACR năm 1997 bao gồm:

(1) B n cánh ướm mặt: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da, ở

gò má, ít khi lan đến rãnh mũi má

(2) B n dạng đĩ : các vết đỏ nổi trên mặt da có vẩy sừng bám chắc và

nút sừng nang lông; có thể thấy sẹo teo da trên các tổn thương cũ

(3) Nhạy cảm ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường với

ánh sáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét

(4) Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, không đau, do thầy thuốc

quan sát

(5) Vi m khớp: viêm không phá huỷ khớp, ít nhất 2 khớp ngoại vi, đặc

trưng bởi đau, sưng và tràn dịch khớp

(6) Vi m th nh mạc:

- Viêm màng phổi: tiền sử có đau kiểu viêm màng phổi, hoặc nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi

- Viêm màng ngoài tim: xác định trên điện tâm đồ hay có tiếng cọ màng

tim hoặc có bằng chứng tràn dịch màng tim

(7) T n thương thận:

- Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24h hoặc trên (+++)

- Trụ tế bào: có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp

(8) Rối loạn thần kinh - tâm thần: động kinh hoặc loạn thần, không phải

do dùng thuốc hoặc các rối loạn chuyển hoá như: tăng ure máu, toan ceton hoặc mất cân bằng điện giải

(9) Rối loạn huyết học:

- Thiếu máu huyết tán với tăng hồng cầu lưới Hoặc

- BC <4000/mm3 ở ít nhất 2 lần xét nghiệm Hoặc

- TC<100 000/ mm3 không phải do thuốc

(10) Rối loạn miễn dịch học: DNA hoặc Sm hoặc

Anti-phospholipid ở hiệu giá bất thường

(11) Kháng th kháng nhân: ANA ở hiệu giá bất thường bằng phương

pháp miễn dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm tương đương tại bất cứ thời điểm nào, và không dùng các thuốc được biết là gây ra hội chứng

“lupus do thuốc”

Chẩn đoán xác định SLE khi có 4/11 tiêu chuẩn trên

Hình ảnh tổn thương phổi kẽ trên HRCT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân SLE không có phim chụp CLVT ngực lớp mỏng độ

phân giải cao

- Không có hình ảnh tổn thương phổi kẽ trên phim CLVT

- Tổn thương phổi kẽ do các nguyên nhân khác gây ra

- C¸c bÖnh nh©n kh«ng hîp t¸c tham gia nghiªn cøu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2 1 Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu

- Hồi cứu trong 1 năm: 2013

- Tiến cứu: tháng 11 năm 2013 đến tháng 8 năm 2014

- Chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện

2 2 2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Khai thác các thông tin về nhân trắc học: họ và tên, tuổi, giới, địa điểm sống, nghề nghiệp

- Các thuốc dùng trước khi vào viện hoặc trong thời gian điều trị tại tuyến trước

- Cỏc triệu chứng lõm sàng:

Thăm khỏm toàn trạng: tinh thần, nhiệt độ, mạch, huyết ỏp, tần số thở

Triệu chứng cơ năng: ho (ho khan, ho cú đờm), khú thở, đau ngực, đau

đầu,

Triệu chứng thực thể: tần số thở, hội chứng 3 giảm, hội chứng đụng đặc,

ran ẩm, ran nổ, ran rớt, ran ngỏy

- Cõn lõm sàng:

Xột nghiệm cụng thức mỏu, mỏu lắng

Sinh húa mỏu (urờ mỏu, natri mỏu, glucose mỏu, CRP ), khớ mỏu

Xột nghiệm xỏc định căn nguyờn gõy bệnh: tỡm vi sinh vật gõy bệnh từ

bệnh phẩm là mỏu, dịch đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi

- Xquang tim phổi và Chụp CLVT ngực: đỏnh giỏ tổn thương, đặc điểm,

vị trớ: tổn thương mờ lan tỏa, hỡnh nốt, hỡnh lưỡi hay thõm nhiễm

- Đỏnh giỏ ỏp lực đụng mạch phổi bằng siờu õm doppler tim màu

Bỡnh thường

<30mmHg

Tăng nhẹ 31-40mmHg

Tăng vừa 41-70mmHg

Tăng nhiều

>70mmHg

- Đo chức năng hụ hấp: Cỏc rối loạn thường gặp khi đo chức năng hụ hấp

của cỏc bệnh nhõn SLE bao gồm: Rối loạn thụng khớ tắc nghẽn, rối loạn thụng

khớ hạn chế và rối loạn thụng khớ hỗn hợp (cả hạn chế và tắc nghẽn)

+ Bình th-ờng: ≥ 80% giá trị lý thuyết

+ Giảm: 60- 80% giá trị lý thuyết

+ Giảm nhiều: < 60% giá trị lý thuyết

(Riêng đối với chỉ số FEV1/FVC: giá trị bình th-ờng là ≥ 75%)