Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch một số u tế bào mầm tinh hoàn ở trẻ em

Một số yếu tố liên quan và sinh bệnh học; sự tạo mô học của u tế bào mầm tinh hoàn .... Một số yếu tố liên quan và sinh bệnh học u tế bào mầm tinh hoàn Sự nhạy cảm của gen với yếu tố mô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN THUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH MỘT SỐ U TẾ BÀO

MẦM TINH HOÀN Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN THUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH MỘT SỐ U TẾ BÀO

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học

trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi học tập và hoàn

thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc, các phòng ban

chức năng và tập thể Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Nhi Thanh Hóa đã

luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Hưng –

Trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội – Người thầy đã

trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Chủ nhiệm cùng các thầy cô,

cán bộ - Bộ môn Giải phẫu bệnh đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong

suốt quá trình học Cao học cũng như quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ths Hoàng Ngọc Thạch – Trưởng Khoa

Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi Trung Ương, người thầy cũng là người anh

đã dìu dắt, giúp đỡ tôi rất nhiều cả về chuyên môn và cuộc sống trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ và Kỹ thuật viên thuộc Khoa

Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Nhi Trung Ương đã trực tiếp giúp tôi trong

suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các Thầy cô, cán bộ, nhân viên

Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K và Trung tâm Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt

quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương,

đã đưa ra những đóng góp ý kiến quí báu và hữu ích cho bản luận văn này

Tôi xin cảm ơn sâu sắc đến các thành viên Lớp Cao học 21, cũng như các anh chị, các bạn và em nội trú đã luôn bên tôi trong quá trình học tập và

nghiên cứu

Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến bố, mẹ, anh, chị, em

trong gia đình, đặc biệt là vợ và con trai đã luôn luôn quan tâm, động viên,

giúp đỡ con trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Tác giả Luận văn

Nguyễn Văn Thuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Thuấn, cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hƣng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Thuấn

DANH MỤC VIẾT TẮT

UTBM: U tế bào mầm

IGCNU: Intratubular Germ Cell Neoplasm Unclassify

(Tân sản tế bào mầm nội ống không định loại) AFP: Alphafetoprotein

HCG: Human Chorionic Gonadotropin

LDH: Lactic Acid Dehydrogenase

PLAP: Placental alkaline phosphatase

FSH: Follicle Stimulating Hormon

LH: Luteinizing Hormon

TSH: Thyroid Stimulating Hormon

KUT: Không u tinh

GGT: Gamma-glutamyl transpeptidase

TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới

AFIP: Armed Forces Institute of Pathology

(Viện bệnh học quân đội Mỹ) MBH: Mô bệnh học

HMMD: Hóa mô miễn dịch

HE: Hematoxylin – Eosin

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15

1.1 Phôi thai học, giải phẫu học, mô học của tinh hoàn 15

1.1.1 Sơ lược phôi thai học về sự hình thành và phát triển của tinh hoàn15 1.1.2 Giải phẫu học của tinh hoàn 17

1.1.3 Mô học của tinh hoàn 17

1.2 Một số yếu tố liên quan và sinh bệnh học; sự tạo mô học của u tế bào mầm tinh hoàn 22

1.2.1 Một số yếu tố liên quan và sinh bệnh học u tế bào mầm tinh hoàn 22 1.2.2 Tạo mô học của u tế bào mầm tinh hoàn 24

1.3 Dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em 25

1.4 Giai đoạn và xếp nhóm nguy cơ của u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em 28

1.5 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn theo đặc điểm mô bệnh học 29

1.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBM tinh hoàn theo phân loại típ mô bệnh học của TCYTTG năm 2004 32

1.7 Hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán UTBM tinh hoàn 36

1.8 Tình hình nghiên cứu về UTBM tinh hoàn ở Việt Nam và trên thếgiới 37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 42

2.2.3 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 44

2.2.4 Đọc và nhận định kết quả 45

2.2.5 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu 45

2.3 Sai số và cách khống chế 46

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nhiên cứu 48

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 48

3.1.2 Tiền sử tật ẩn tinh hoàn 48

3.2 Đặc điểm đại thể 49

3.2.1 Đặc điểm về vị trí khối u 49

3.2.2 Đặc điểm về kích thước khối u 49

3.2.3 Phân bố kích thước theo vị trí u 51

3.2.4 Đặc điểm về mật độ khối u 52

3.2.5 Đặc điểm về diện cắt khối u 52

3.2.6 Phân bố mật độ khối u theo diện cắt 53

3.2.7 Mối liên quan giữa độ tuổi và kích thước khối u 54

3.3 Đặc điểm mô bệnh học 55

3.3.1 Phân bố các típ MBH của UTBM tinh hoàn trẻ em 55

3.3.2 Đặc điểm vi thể của u túi noãn hoàng 55

3.3.3 Đặc điểm vi thể của u quái 56

3.3.4 Phân bố vị trí u theo típ MBH của UTBM tinh hoàn 62

3.3.5 Phân bố tuổi theo típ MBH 63

3.3.6 Phân bố tân sản tế bào mầm nội ống theo típ MBH 65

3.3.7 Tỉ lệ ác tính của UTBM tinh hoàn trẻ em 65

3.3.8 Tương quan giữa độ tuổi và tính chất u 66

3.3.9 Tương quan giữa kích thước và tính chất u 67

3.3.10.Tương quan giữa đặc điểm đại thể và tính chất u 67

3.3.11 Bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong UTBM tinh hoàn 68

3.3.12 Tỉ lệ bộc lộ của D2-40 và PLAP trong thành phần IGCNU 71

Chương 4: BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 72

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 72

4.1.2 Tiền sử tật ẩn tinh hoàn 73

4.2 Đặc điểm về đại thể 74

4.2.1 Đặc điểm về vị trí khối u 74

4.2.2 Đặc điểm về kích thước khối u 75

4.2.3 Phân bố kích thước u theo vị trí u 76

4.2.4 Đặc điểm về mật độ và diện cắt khối u 76

4.2.5 Mối liên quan giữa độ tuổi và kích thước khối u 77

4.3 Đặc điểm mô bệnh học UTBM tinh hoàn 77

4.3.1 Phân bố các típ MBH theo phân loại TCYTTG năm 2004 77

4.3.2 Đặc điểm vi thể của u túi noãn hoàng 79

4.3.3 Đặc điểm vi thể của u quái 81

4.3.4 Đặc điểm của u tế bào mầm hỗn hợp 83

4.4 Phân bố tuổi bệnh nhân theo típ mô bệnh học 84

4.5 Phân bố vị trí u theo típ mô bệnh học 85

4.6 Phân bố tân sản tế bào mầm nội ống theo típ MBH 86

4.7 Tỉ lệ ác tính của UTBM tinh hoàn trẻ em 87

4.8 Tương quan giữa độ tuổi và tính chất u 88

4.9 Mối liên quan giữa kích thướcvà tính chất u 89

4.10.Tương quan giữa đặc điểm đại thể và tính chất u 89

4.11 Sự bộc lộ của một số dấu ấn miễn dịch của UTBM tinh hoàn trẻ em 90 4.12 Bộc lộ của dấu ấn D2-40 trong tân sản tế bào mầm nội ống 91

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học của u tế bào mầm tinh hoàn 23

Bảng 1.2 Tỉ lệ tăng của các dấu ấn trong các loại u tế bào mầm tinh hoàn 27

Bảng 1.3 Giai đoạn u tế bào mầm theo nhóm ung thư trẻ em 28

Bảng 1.4 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn theo TCYTTG năm 1977 29

Bảng 1.5 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn theo Woodward P.J năm 2002 30

Bảng 1.6 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn của TCYTTG năm 2004 31

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 48

Bảng 3.2 Đặc điểm về vị trí khối u 49

Bảng 3.3 Đặc điểm về kích thước khối u 49

Bảng 3.4 Phân bố kích thước theo vị trí u 51

Bảng 3.5 Đặc điểm về diện cắt khối u 52

Bảng 3.6 Phân bố mật độ khối u theo diện cắt 53

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa độ tuổi và kích thước u 54

Bảng 3.8 Phân bố các típ MBH của UTBM tinh hoàn trẻ em 55

Bảng 3.9 Đặc điểm vi thể của u túi noãn hoàng 55

Bảng 3.10 Đặc điểm vi thể của u quái 56

Bảng 3.11 Phân bố vị trí u theo típ MBH 62

Bảng 3.12 Phân bố tuổi theo típ MBH 63

Bảng 3.13 Độ tuổi trung bình của các típ mô bệnh học 64

Bảng 3.14 Phân bố tân sản tế bào mầm nội ống theo típ MBH 65

Bảng 3.15 Tương quan giữa độ tuổi và tính chất u 66

Bảng 3.16 Tương quan giữa kích thước và tính chất u 67

Bảng 3.17 Tương quan giữa đặc điểm đại thể và tính chất u 67

Bảng 3.18 Tỉ lệ bộc lộ của AFP, PLAP, CD30 trong một số típ MBH 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ tật ẩn tinh hoàn 48 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về mật độ khối u 52 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ ác tính của UTBM tinh hoàn 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phôi thai học tinh hoàn 16

Hình 1.2 Sơ đồ các thành phần cấu tạo của tinh hoàn 18

Hình 1.3 Đặc trưng mô học bình thường của tinh hoàn 21

Hình 3.1 Hình ảnh đại thể u quái và ống dẫn tinh 50

Hình 3.2 Diện cắt u quái có thành phần xương, sụn 50

Hình 3.3 Thành phần tân sản tế bào mầm nội ống 57

Hình 3.4 Cấu trúc tuyến ruột và cơ trơn trong U quái 57

Hình 3.5 Nang dạng biểu bì bên cạnh các ống sinh tinh lành tính 58

Hình 3.6 Hình ảnh vi nang và các giọt Hyaline trong U túi noãn hoàng 58

Hình 3.7 Cấu trúc sụn và tuyến nước bọt trong u quái 59

Hình 3.8 Thể Schiller – Duval body điển hình trong u túi noãn hoàng 59

Hình 3.9 Cấu trúc nhú trong u túi noãn hoàng 60

Hình 3.10 Cấu trúc vi nang trong U túi noãn hoàng 60

Hình 3.11 Hình ảnh nang dạng bì 61

Hình 3.12 UTBM hỗn hợp, gồm u túi noãn hoàng và u quái 61

Hình 3.13 UTBM hỗn hợp, gồm u túi noãn hoàng và u quái 62

Hình 3.14 Nhuộm HMMD dấu ấn CD30 âm tính trong UTBM hỗn hợp 68

Hình 3.15 Nhuộm HMMD dương tính lan tỏa với dấu ấnAFP trong U túi noãn hoàng 69

Hình 3.16 Nhuộm HMMD dương tính ổ với dấu ấn AFP trong thành phần U túi noãn hoàng 69

Hình 3.17 Nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn PLAP trong u túi noãn hoàng70 Hình 3.18 Nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn PLAP trong u túi noãn hoàng 70 Hình 3.19 Nhuộm HMMD dấu ấn D2-40 dương tính với thành phần tân sản tế bào mầm nội ống 71

Hình 3.20 Nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn PLAP trong tân sản tế bào mầm nội ống 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tinh hoàn là ung thư phát triển từ tinh hoàn, một phần của hệ sinh dục nam Ung thư tinh hoàn chỉ chiếm 1% tất cả các ung thư ở người lớn, nhưng nó là loại ung thư hay gặp nhất ở lứa tuổi từ 15-34 tuổi [1-10]; với tỉ lệ thô mắc phải là 7,52/100.000 dân Ở trẻ em, ung thư tinh hoàn là không phổ biến, với tỉ lệ khoảng 0,5-2/100.000 bé trai và chiếm tỉ lệ 1-2% tất cả u ác tính

ở trẻ em [9-18]

Ung thư tinh hoàn được chia thành hai loại là u tế bào mầm và không tế bào mầm U tế bào mầm được sinh ra từ tế bào dòng tinh, chiếm 95% tất cả u tinh hoàn ở người lớn nhưng chỉ chiếm 60% ở trẻ em và là một nhóm u rất đa dạng về mô bệnh học [19, 20, 23-25]

Tỉ lệ ung thư tinh hoàn khác nhau rõ rệt theo vị trí địa lý, chủng tộc và tầng lớp kinh tế xã hội Ở Người Scăng – đi – na – vi thì có tỷ lệ mắc là 6,7/100.000 nam giới, trong khi đó ở Nhật, tỉ lệ này là 0,8/100.000 nam giới

Ở Mỹ, có 7.200 ca mới mắc mỗi năm và tỉ lệ ung thư tinh hoàn ở người da trắng gấp 4 lần ở người da đen [3, 5, 10] Hơn 70% tất cả các trường hợp xảy

ra ở nam giới dưới 40 tuổi [22] Theo ghi nhận ở Hà Nội giai đoạn 2001-2004, tỉ

lệ mắc ung thư tinh hoàn là 0,8/100.000 dân, đứng hàng thứ 24 trong các loại ung thư ở nam giới [26]

Nguyên nhân của ung thư tinh hoàn chưa được biết nhiều, có ít sự giải thích về sự thay đổi tỉ lệ mắc bệnh [22] Khoảng 50% ung thư tinh hoàn xảy

ra ở đàn ông có tiền sử ẩn tinh hoàn một hay hai bên Ung thư tinh hoàn hai bên có thể xảy ra đồng thời, nhưng có xu hướng tương tự nhau về típ mô bệnh học [2, 10]

U tế bào mầm tinh hoàn là một nhóm u không đồng nhất, với sự khác nhau về lâm sàng, mô bệnh học và tiên lượng bệnh U tinh hoàn ở người lớn hay gặp là u tinh, ung thư biểu mô phôi và u tế bào mầm hỗn hợp Còn ở trẻ

em thì hay gặp nhất là u túi noãn hoàng và u quái; ngược lại u tinh và ung thư biểu mô phôi lại rất ít gặp [1, 2, 10, 12, 13, 15-18, 23, 27]

Ở Việt Nam, hiện mới có rất ít nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh học

và bộc lộ dấu ấn miễn dịch của bệnh u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em Hơn nữa, hầu hết là các nghiên cứu đơn lẻ, chưa phối hợp các dữ liệu chẩn đoán, đặc biệt là sử dụng các dấu ấn miễn dịch giúp xác định típ mô học một cách chính xác hơn

Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu

đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch một số u tế bào mầm tinh hoàn ở trẻ em” nhằm các mục đích sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh một số u tế bào mầm tinh hoàn

ở trẻ em theo phân loại của TCYTTG năm 2004

2 Khảo sát sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán bệnh u

tế bào mầm tinh hoàn ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học, giải phẫu học, mô học của tinh hoàn

1.1.1 Sơ lược phôi thai học về sự hình thành và phát triển của tinh hoàn

Mặc dù giới tính của phôi đã được quy định bởi nhiễm sắc thể ngay lúc thụ tinh tạo thành hợp tử Nhưng không thể phân biệt được hình ảnh nam hay

nữ cho đến tuần thứ 7 của sự phát triển phôi thai Cho đến thời điểm đó phôi của cả hai giới phát triển giống hệt nhau Thời kỳ này gọi là giai đoạn “trung tính” Các tuyến sinh dục không khác biệt nhau và bao gồm 3 loại tế bào: trung mô, trung biểu mô và tế bào mầm Trong giai đoạn trung tính này mào

bộ phận sinh dục được hình thành trên cả hai mặt của đường giữa từ sự ngưng

tụ của trung mô Những mào này kéo dài từ ngực thứ 6 đến đoạn xương cùng thứ hai của phôi đang phát triển và được bảo phủ bởi sự tăng sinh trung biểu

mô (biểu mô khoang cơ thể) Sự tăng sinh tiếp theo và sự di chuyển hướng vào bên trong dạng hình ngón tay của các tế bào hình thành nên dây sinh dục nguyên thủy Thành phần thứ ba của sự phát triển tuyến sinh dục là tế bào mầm nguyên thủy Tế bào mầm tạo nên thành của túi noãn hoàng và sau đó di chuyển dọc theo ruột sau và lưng rễ mạc treo tạo thành mào sinh dục Một khi chúng đến mào sinh dục thì chúng sẽ tập hợp lại thành dây sinh dục nguyên thủy (Hình 1.1) [4, 28]

Các tuyến sinh dục không biệt hóa tiếp tục phát triển thành một tinh hoàn đòi hỏi phải có sự hiện diện của một nhiễm sắc thể Y Gen cho yếu tố xác định tinh hoàn đã được khu trú trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể Y Dưới ảnh hưởng của yếu tố xác định tinh hoàn, các dây sinh dục nguyên thủy hình thành nên các ống sinh tinh Các ống này được tạo thành từ hai dòng tế bào khác nhau: (a) các tế bào từ trung biểu mô là tế bào Sertoli hoặc các tế bào

nâng đỡ và (b) những tế bào mầm di cư trở thành các nguyên bào tinh Trung

mô ở giữa các ống sinh tinh đang phát triển biệt hóa thành tế bào kẽ (tế bào Leydig) Màng trắng là một vỏ xơ dày, bao xung quanh tinh hoàn nguyên thủy (Hình 1.1) [4, 28]

Hình 1.1 Phôi thai học tinh hoàn

a Hình ảnh của phôi thai 6 tuần tuổi mô tả

sự di chuyển của tế bào mầm nguyên thủy (màu tím chấm) từ túi noãn hoàng, dọc theo ruột sau (hindgut) và vào mào sinh dục (genital ridge)

b Hình ảnh cắt ngang qua bụng giữa thấy

mào sinh dục Phần mở rộng vào phía trong của sự tăng sinh trung biểu mô hình thành dây sinh dục nguyên thủy Tế bào mầm sinh dục nguyên thủy đang được đưa vào các dây sinh dục đang phát triển

c Hình vẽ cắt ngang qua một giai đoạn xa

hơn của sự phát triển cho thấy dây sinh dục

và sự hợp thành của tế bào sinh dục nguyên thủy trong các ống sinh tinh đang phát triển

Vào khoảng tuần thứ 8 của thai kỳ, tế bào Leydig bắt đầu tiết Testosteron Dưới ảnh hưởng của hormon này, ống trung thận (ống Wolf) biệt hóa thành mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh Ngoài ra tế bào Sertoli còn tiết ra yếu tố ức chế ống Wolf, mà nó gây ra sự thoái hóa ống cận trung thận Giữa tuần thứ 7 – 12 của thai kỳ, tinh hoàn teo nhỏ lại thành hình trứng giống như lúc chúng xuống vùng chậu Hai tinh hoàn vẫn còn nằm gần vòng bẹn sâu, đến tháng thứ 7 chúng bắt đầu chui qua ống bẹn để xuống hai túi bìu [4, 28]

1.1.2 Giải phẫu học của tinh hoàn

Tinh hoàn là cơ quan sinh dục chính hay còn gọi là tuyến sinh dục chính ở nam giới Tinh hoàn là một tuyến vừa ngoại tiết tạo ra tinh trùng và vừa nội tiết làm cho người có đặc điểm của nam tính [4, 29, 30]

 Hình thể ngoài

Tinh hoàn nằm trong bìu, ở bên trái thường thấp hơn bên phải Tinh hoàn phát triển nhanh trong lúc trưởng thành, hình tròn hơi dẹt, màu trắng xanh, mặt hơi nhẵn, trục hơi chếch xuống dưới ra sau Nặng khoảng 20g, dài 4,5cm, rộng 2,5cm, đường kính trước sau 3cm Sờ thấy hơi rắn và nắn có cảm giác đau đặc biệt [4, 29, 30]

Tinh hoàn có hai mặt: mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng là nơi bám của thừng tinh; hai cực trên và dưới; hai bờ trước và sau [29, 30]

 Hình thể trong

Tinh hoàn được bao bọc bởi 3 lớp từ ngoài vào trong: lớp bao ngoài, lớp trắng và lớp mạch Hai tinh hoàn cách với nhau bởi vách sợi không liên tục ở giữa

1.1.3 Mô học của tinh hoàn

Tinh hoàn được bọc ngoài bởi một màng trắng là một vỏ xơ dày cấu tạo bởi mô liên kết giàu sợi collagen Ở mặt sau trên tinh hoàn vỏ xơ dày lên

thành một khối xơ gọi là thể Highmore Cực trên tinh hoàn được phủ bởi mào tinh và tiến xuống phía dưới, theo bờ sau trên tinh hoàn để tạo ra phần thân và phần đuôi của mào tinh [4, 28, 29]

Hình 1.2 Sơ đồ các thành phần cấu tạo của tinh hoàn

Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến sâu vào tinh hoàn rồi quy

tụ ở thể Highmore, ngăn tinh hoàn thành nhiều tiểu thùy (khoảng 150-200 tiểu thùy) Mỗi tiểu thùy chứa 3-4 ống, cong queo, kín ở đầu gần (giáp với màng trắng) gọi là ống sinh tinh Các ống sinh tinh đổ chung vào một ống ngắn gọi

là ống thẳng, tiến vào thể Highmore Ống thẳng là đoạn đầu của đường dẫn tinh và là đoạn nằm trong tinh hoàn (Hình 1.2) [4, 28, 29]

Trong tiểu thùy, mô liên kết nằm xen vào giữa các ống sinh tinh gọi là mô

kẽ, chứa các tế bào kẽ (hay tế bào Leydig) Những tế bào này cùng các mao mạch tạo thành tuyến nội tiết kiểu tản mát gọi là tuyến kẽ tinh hoàn [4, 28]

 Ống sinh tinh

Thành của ống sinh tinh gồm một lớp vỏ chung và biểu mô tinh Lớp

vỏ chung gồm lớp đáy, lớp cơ và lớp sợi Lớp đáy nằm sát ngoài màng đáy, không có cấu tạo tế bào, chỉ có các sợi collagen xếp theo nhiều hướng khác

nhau Lớp cơ nằm ngoài lớp đáy, gồm những tế bào chứa nhiều sợi actin Lớp cơ giúp ống sinh tinh co giãn được Ngoài lớp cơ còn có những tế bào sợi [4, 28]

Biểu mô tinh là một biểu mô đặc tựa trên màng đáy và hướng vào lòng ống sinh tinh Biểu mô tinh cấu tạo bởi hai loại tế bào là: tế bào Sertoli và các

tế bào dòng tinh [4, 28]

Những tế bào dòng tinh xếp thành 4-8 lớp, từ màng đáy cho đến lòng ống sinh tinh Những tế bào dòng tinh vừa sinh sản, vừa biệt hóa thành tinh trùng Ở người đàn ông trưởng thành, tế bào dòng tinh gồm có: tinh nguyên bào, tinh bào 1, tinh bào 2, tiền tinh trùng và tinh trùng Quá trình từ tinh nguyên bào đến tinh trùng gọi là quá trình tạo tinh, gồm 3 giai đoạn [4, 28]:

+ Tạo tinh bào:tinh nguyên bào phân bào để tạo tinh bào 1

+ Tạo tiền tinh trùng: hay còn gọi là quá trình giảm phân tinh bào tiến hành hai lần phân chia để tạo tiền tinh trùng

+Tạo tinh trùng: các tiền tinh trùng biến đổi và biệt hóa thành tinh trùng

Quá trình biệt hóa từ tinh tử thành tinh trùng: Gồm 4 giai đoạn: bộ

Golgi, tạo mũ, thể cực đầu và chín

 Tế bào Sertoli

Có hình trụ, nằm trên màng đáy, bao quanh các tế bào mầm bởi bào tương

mở rộng, dạng hàng rào mạch máu – tinh hoàn Tế bào Sertoli chiếm 7% tế bào trong ống sinh tinh Hình dạng bất thường, nhân có nhiều nếp gấp với hạt nhân

rõ Tế bào Sertoli sản xuất hormon chống muller và là nguyên nhân dẫn đến sự thoái triển ống muller Sau khi sinh thì tế bào Sertoli có nhiệm vụ tiết Androgen

và đáp ứng với FSH; đồng thời cũng tiết Inhibin [4, 28]

 Hàng rào máu tinh hoàn: gồm chủ yếu là hàng rào tế bào Sertoli ngăn

không cho các immunoglobulin lọt vào bên trong ống sinh tinh, chống tương tác giữa tế bào dòng tinh đang phát triển với hệ miễn dịch, phòng ngừa phản

ứng tự miễn dịch [4, 28]

 Ống ra:

Ở người có khoảng 10-20 ống ra, nối giữa lưới tinh hoàn với ống mào tinh Những tế bào biểu mô không có lông chuyển (non-ciliated cuboidal) này tái hấp thu một phần chất dịch do ống dẫn tinh tiết ra Bên cạnh các tế bào biểu mô vuông có một số tế bào hình trụ có lông chuyển (ciliated columnar epithelium) có tác dụng đẩy tinh trùng về phía ống mào tinh Phía ngoài màng đáy có những sợi cơ trơn xếp hướng vòng góp phần làm cho tinh trùng

chuyển dịch về phía sau [4, 28]

 Mô kẽ của tinh hoàn:

Là mô liên kết xen vào giữa các ống sinh tinh được biệt hóa từ trung

mô Đó là mô liên kết thưa, chứa những tế bào trung mô kém biệt hóa, tế bào sợi, đại thực bào, dưỡng bào và các tế bào đa diện hay hình cầu được gọi là tế bào kẽ tinh hoàn (tế bào Leydig) Các tế bào này có thể đứng riêng

lẽ hay tạo thành đám và có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu để tạo thành tuyến nội tiết kiểu tản mát gọi là tuyến kẽ tinh hoàn Tuyến này tiết

ra testosteron có tác dụng kích thích quá trình tạo tinh trùng, duy trì sự hoạt động của các tuyến phụ thuộc đường dẫn tinh và phát triển các giới tính nam thứ phát: mọc râu, giọng nói trầm [4, 28]

Hình 1.3 Đặc trưng mô học bình thường của tinh hoàn (Mũi tên thẳng là tế bào Sertoli nắm xung quanh các tế bào dòng tinh; mũi tên cong

là tế bào Leydig)

 Di chuyển của tinh hoàn

Mạc treo sinh dục (gờ treo sinh dục vào trung thận) trở thành mạc treo tinh hoàn sau khi trung thận thoái hóa Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây liên kết gọi là dây chằng bìu hay dây kéo tinh hoàn, nối cực dưới tinh hoàn với lồi môi bìu Thân phôi và hốc chậu ngày càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần vùng bìu [28-30]

Phần xa của mỏm bọc tinh hoàn sẽ bít kín sau khi tinh hoàn di chuyển xuống bìu Tỉ lệ bít kín tinh hoàn chiếm 50-70% trẻ nam sơ sinh [28-30]

1.2 Một số yếu tố liên quan và sinh bệnh học; sự tạo mô học của u tế bào mầm tinh hoàn

1.2.1 Một số yếu tố liên quan và sinh bệnh học u tế bào mầm tinh hoàn

Sự nhạy cảm của gen với yếu tố môi trường đóng vai trò tương đối quan trọng trong các nguyên nhân của UTBM tinh hoàn, là nguồn gốc của một cuộc tranh luận lớn giữa các nhà nghiên cứu Trong khi cả hai yếu tố này dường như đóng một vai trò trong bệnh này thì mối liên quan giữa chúng lại không rõ ràng Chúng tôi đã đề cập trước đó sự khác biệt giữa các chủng tộc Một số nhà khoa học cho rằng tỉ lệ mắc u tế bào mầm tinh hoàn cao hơn ở những người có tầng lớp kinh tế xã hội cao hơn, nhưng rất khó để đánh giá những phát hiện này (Bảng 1.1) [10, 16]

Một số báo cáo gợi ý rằng một số ngành nghề đặc biệt có liên quan đến các yếu tố nguy cơ, nhưng cơ sở dữ liệu bị mâu thuẫn và khó kiểm soát yếu tố gây nhiễu Vô sinh có liên quan đến nguy cơ bị UTBM tinh hoàn với hình thái IGCNU và được xác định khoảng 1-2% các trường hợp Tuy nhiên, bản thân vô sinh cũng liên quan với các điều kiện khác dẫn đến sự hình thành UTBM tinh hoàn như tật ẩn tinh hoàn và rối loạn phát triển tuyến sinh dục Vì vậy tầm quan trọng của nó như là một yếu tố nguy cơ độc lập

Yếu tố nguy cơ được chấp nhận rộng rãi nhất cho sự hình thành UTBM tinh hoàn là tật ẩn tinh hoàn, chiếm khoảng 10% các trường hợp Nguy cơ cao gấp 4 lần bình thường, mặc dù tinh hoàn ẩn đã được sửa chữa hoặc không Một

số bằng chứng cho thấy tinh hoàn xuống bất thường liên quan tới sự tiếp xúc với

nồng độ cao estrogen của mẹ trước khi sinh [10, 16, 31, 32] Do tỷ lệ UTBM tinh hoàn tăng cao trong các ca tinh hoàn ẩn nên đã có một số gợi ý thực hiện sinh thiết tinh hoàn để xác định IGCNU và đã giúp phát hiện tới 4% ca [16]

Bệnh nhân có tiền sử UTBM tinh hoàn thường có nguy cơ mắc bên đối diện gia tăng Theo các nghiên cứu tỉ lệ khác nhau từ 2-5% và cao hơn ở các nước Bắc âu [16]

Một số u tinh hoàn xuất hiện có yếu tố gia đình với khoảng 2% bệnh nhân cũng có người nhà bị bệnh Bệnh nhân có hội chứng lưỡng giới cũng là một nguy cơ mắc UTBM tinh hoàn tăng [16]

Loạn sản tuyến sinh dục ở bệnh nhân mang một nhiễm sắc thể Y là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự phát triển u tế bào mầm [16, 33] Gần đây, Skakkebaek và Csđã gợi ý rằng nhiều bệnh nhân u tế bào mầm tinh hoàn có một số bằng chứng loạn sản tuyến sinh dục ở tuyến sinh dục bên đối diện [34] Còn theo Heidenreich A, ở tất cả ca ung thư tinh hoàn một bên có khoảng 5% chứa IGCNU bên đối diện và sẽ tiến triển thành UTBM tinh hoàn xâm nhập [35]

Dưới đây là một số yếu tố liên quan đến sinh bệnh học của u tế bào mầm tinh hoàn [6, 10, 16, 36]:

Bảng 1.1 Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học của u tế bào mầm tinh hoàn

9 Hội chứng nhạy cảm Androgen

10 Rối loạn tuyến sinh dục

1.2.2 Tạo mô học của u tế bào mầm tinh hoàn

Tổn thương tiền thân của hầu hết UTBM tinh hoàn sau dậy thì là tân sản tế bào mầm nội ống không định loại (IGCNU), được định nghĩa là tế bào mầm ác tính trong ống sinh tinh (ung thư biểu mô tại chỗ) [4-8, 10, 16, 24, 36-39]

Tỉ lệ của IGCNU xấp xĩ 0,9% toàn bộ nam giới Ở người lớn với tiền sử

có tật ẩn tinh hoàn có tỉ lệ 2-4%, ở những bệnh nhân vô sinh gặp khoảng 1% Đối với bệnh nhân có hội chứng lưỡng giới và một nhiễm sắc thể Y thì tỉ lệ gặp IGCNU là 6-25% [5, 10] Ở đàn ông khỏe mạnh thì tỉ lệ thấp, khoảng 0,43% [5]

Ở trẻ em, tỉ lệ thực của IGCNU là rất khó đánh giá Nó chỉ được mô tả trong một số ít trường hợp liên quan với tật ẩn tinh hoàn, tình trạng lưỡng giới, u túi noãn hoàng và u quái [10]

Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất trong quá trình tạo u của UTBM tinh hoàn là sự phát triển của IGCNU bắt đầu trong tử cung, các yếu

tố ảnh hưởng quan trọng là nồng độ estrogen cao trong máu người mẹ hoặc độc tố ngoài môi trường khác [10, 37] Sự rối loạn quá trình phát triển tế bào mầm bởi kết quả estrogen bắt giữ tế bào mầm bào thai trong giai đoạn tế bào sinh dục nguyên thủy Tế bào sinh dục nguyên thủy của thai có một gen bị loại bỏ hoàn toàn khỏi quá trình loại methyl ADN và do đó chúng dễ bị đột biến, mà những đột biến này được tích lũy trong quá trình tái tạo tế bào Với

sự kết hợp của hoạt hóa đột biến gen sinh ung thư và đột biến im lặng của gen

ức chế khối u, tế bào sinh dục nguyên thủy được chuyển dạng thành IGCNU

Sự phát triển của tế bào u trong IGCNU được tin là xảy ra ở tuổi dậy thì và người lớn trẻ, dưới sự kích thích của hormon thì chúng sẽ tiến triển thành UTBM tinh hoàn xâm nhập, với biệt hóa thành các dưới típ mô học khác nhau trước hoặc sau khi xâm nhập [37] Khi xuất hiện tân sản tế bào mầm nội ống, nếu không được điều trị nó có thể tiến triển thành UTBM xâm nhập với tỉ lệ 50% trong 5 năm và 70% trong 7 năm tiếp theo [2, 4, 8, 24, 38]

1.3 Dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em

 Dịch tễ

 Trên thế giới

Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới ung thư tinh hoàn chỉ chiếm 1% số

u ác tính ở nam giới, tuy nhiên nó là loại u đặc ác tính nhất ở đàn ông trẻ, từ

15-34 tuổi với tỉ lệ thô mắc phải là 7,52/100.000 dân [6, 10, 16, 22, 32, 36, 37] Mặc

dù hiếm nhưng nó là u có thể chữa khỏi được, khoảng 0,1% chết vì ung thư tinh hoàn [3, 22] Vào năm 2002, trên toàn thế giới ước tính có khoảng hơn 48500 ca mới mắc và 8900 trường hợp chết vì ung thư tinh hoàn [40]

Tỉ lệ ung thư tinh hoàn là khác nhau rõ rệt ở các nước, chủng tộc và tầng lớp kinh tế xã hội Tại Mỹ có 7200 ca mới mắc mỗi năm và tỉ lệ là 5,2/100.000 nam giới; tỉ lệ này ở đàn ông da trắng cao gấp 4 lần ở người da đen Ở Châu âu, tỉ lệ ung thư tinh hoàn thấp nhất ở Lithuania (0,9/100.000 nam); trung bình ở Phần Lan (2,5/100.000 nam) và cao nhất ở Đan Mạch (9,2/100.000 nam) [3, 4, 41] Trong khi đó tại Anh thì tỉ lệ ung thư tinh hoàn

là 7/100.000 nam giới và là ung thư típ đặc phổ biến nhất ở lứa tuổi 18-35 Ở Nhật, tỉ lệ này xấp xĩ 0,8/100.000 nam giới Đối với chủng tộc, những người ở tầng lớp kinh tế xã hội cao hơn có nguy cơ mắc ung thư tinh hoàn gấp 2 lần những người ở tầng lớp kinh tế xã hội thấp [22]

Tỉ lệ ung thư tinh hoàn gia tăng ở tất cả các nhóm tuổi từ 2-3/100.000 đến 5-6/100.000 nam giới vào những năm cuối thập niên 1980; trong đó hơn 70% trường hợp xảy ra ở đàn ông dưới 40 tuổi [22]

U tinh hoàn ở trẻ em là hiếm, nhưng có thể điều trị và chữa khỏi được Tỉ lệ

u tinh hoàn ở trẻ em chiếm 1-2% tất cả u đặc và chiếm tỉ lệ 0,5-2/100.000 trẻ nam [9, 12-15, 17] U tinh hoàn khác biệt rõ rệt giữa trẻ em và người lớn:UTBM ở người lớn chiếm 95%, nhưng ở trẻ em tỉ lệ này khoảng 60%[19] U tinh hoàn ở người lớn hay gặp là u tinh, ung thư biểu mô phôi và u tế bào mầm hỗn hợp Còn

ở trẻ em thì hay gặp nhất là u túi noãn hoàng (YST) và u quái (TT); ngược lại u tinh và ung thư biểu mô phôi lại rất ít gặp [5, 7, 8, 10, 19]

U tinh hoàn hay gặp ở bên phải hơn bên trái, tương ứng với tật ẩn tinh hoàn hay gặp ở bên phải U nguyên phát ở tinh hoàn gặp ở hai bên chiếm 1-2% và khoảng 50% u xảy ra ở đàn ông có tiền sử tật ẩn tinh hoàn một hoặc hai bên [3]

Nguyên nhân u tinh hoàn chưa được biết rõ, nhưng có một số yếu tố nguy cơ đã được báo cáo: tiền sử gia đình, tật ẩn tinh hoàn, rối loạn tuyến sinh dục, trọng lượng khi sinh thấp <2,5kg …[3, 10]

 Tại Việt Nam

Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn 2001-2004, tỉ lệ mắc ung thư tinh hoàn là 0,8/100.000 dân và đứng hàng thứ 24 trong các loại ung thư ở nam giới Các yếu tố nguy cơ ung thư tinh hoàn bao gồm: tinh hoàn ẩn, tộc người da trắng, tinh hoàn teo hoặc không phát triển và tiền sử gia đình Những người bị tinh hoàn ẩn có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5-11 lần người bình thường Về mô bệnh học, UTBM chiếm 95% [26, 42]

Theo Bác sỹ Vũ Hoàng Ánh, trong những năm gần đây thì tỷ lệ u tế bào mầm tinh hoàn loại U tinh gấp hai lần loại không U tinh trong cộng đồng người

da trắng Những cá thể có tầng lớp xã hội kinh tế cao hơn thì có tỉ lệ mắc ung thư tinh hoàn cao gấp hai lần những người ở tầng lớp kinh tế xã hội thấp hơn [43]

Theo Nguyễn Hoài Anh, tỉ lệ UTBM tinh hoàn chiếm 36,9% tất cả UTBM ngoài sọ ở trẻ em; với tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong tương ứng là 1,6% và 4,8% [44]

Theo một số nghiên cứu về UTBM tinh hoàn ở trẻ em, độ tuổi hay gặp nhất là 19 tháng [45, 46]; bên trái gặp nhiều hơn bên phải [45]

 Lâm sàng

Triệu chứng phổ biến nhất của ung thư tinh hoàn là một khối lớn, không đau, lớn dần và thường được phát hiện muộn [4, 10]

Đau tinh hoàn cấp tính được thấy trong khoảng 10% trường hợp và có thể

là kết quả của nhồi máu hoặc xuất huyết trong tinh hoàn Khoảng 10% bệnh nhân

hiện diện triệu chứng liên quan đến di căn Đau lưng (di căn sau phúc mạc liên quan đến rễ thần kinh) là triệu chứng phổ biến nhất Các triệu chứng khác như ho, khó thở (di căn phổi); chán ăn, buồn nôn, nôn (di căn sau tá tràng); đau xương (di căn xương) và khối sưng thấp hơn (do tắc tĩnh mạch chủ)

Khoảng 10% bệnh nhân không có triệu chứng biểu hiện ở trên và các khối

u được phát hiện tình cờ sau chấn thương hoặc do bố mẹ thăm khám [4, 10]

 Cận lâm sàng

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán đầu tiên đối với bệnh học ở vùng bìu Nó có thể phát hiện gần 100% khối ở vùng bìu Vì vậy, khối u tinh hoàn nguyên phát có thể đánh giá nhanh chóng và chính xác bằng siêu âm bìu.MR

và CT ít được sử dụng trong chẩn đoán u tinh hoàn Riêng CT có thể dùng trong chẩn đoán giai đoạn khối u [4, 10]

 Một số dấu ấn huyết thanh của u tế bào mầm tinh hoàn

Học viện Quốc gia về hóa sinh lâm sàng của Phần Lan đã có hướng dẫn

sử dụng các dấu ấn miễn dịch trong u tế bào mầm tinh hoàn [3] Các dấu ấn miễn dịch có vai trò trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn, tiên lượng và quản

lý UTBM tinh hoàn Mặc dù có nhiều dấu ấn bất thường nhưng trên lâm sàng chỉ sử dụng 3 dấu ấn sau: Alpha protein bào thai (AFP), chất hướng dục màng đệm ở người (HCG) và ở mức độ thấp hơn là lactate dehydrogenase (LDH)[3,

 Điều trị

Sau khi có chẩn đoán xác định u tế bào mầm tinh hoàn, phẫu thuật cắt

bỏ tinh hoàn qua đường bẹn là biện pháp điều trị đầu tiên Xem xét sinh thiết tinh hoàn bên đối diện nếu trên siêu âm có bất thường, tinh hoàn ẩn, tinh hoàn teo đáng kể Việc điều trị tiếp theo tùy thuộc vào mô bệnh học là u tinh hay u không tinh, trong đó quan tâm đến yếu tố nguy cơ [26, 42]

Theo Hussain S.A và Cs, u tế bào mầm tinh hoàn nhạy cảm với hóa liệu pháp nên có thể phối hợp thêm hóa trị liệu sau cắt bỏ khối u [39]

1.4 Giai đoạn và xếp nhóm nguy cơ của u tế bào mầm tinh hoàn trẻ em

Giai đoạn UTBM tinh hoàn theo Nhóm ung thư trẻ em (Bảng 1.3) [10]:

Bảng 1.3 Giai đoạn u tế bào mầm theo nhóm ung thư trẻ em

I - Giới hạn ở tinh hoàn

- Được cắt bỏ hoàn toàn bởi phẫu thuật theo đường bẹn

- Không có bằng chứng về lâm sàng, hình ảnh và mô học của bệnh ở ngoài tinh hoàn

- Các dấu ấn trở về bình thường sau thời gian bán hủy

II - Đặc điểm vi thể của bệnh ở vùng bìu hoặc thừng tinh

1.5 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn theo đặc điểm mô bệnh học

 Phân loại của TCYTTG năm 1977 như sau [49]:

Bảng 1.4 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn theo TCYTTG năm 1977

U một típ mô học:

- U tinh

+ Biến thể: U tinh với tế bào hộp bào nuôi

- U tinh tinh bào

- Ung thư biểu mô phôi

- U túi noãn hoàng (U nội bì xoang)

- Ung thư biểu mô màng đệm

- U đa phôi

- U quái:

+ Trưởng thành + Chưa trưởng thành + Một lá mầm và đặc hiệu cao Carcinoid

U ngoại bì thần kinh nguyên thủy Khác

+ Với chuyển dạng ác tính

U có nhiều hơn một típ mô học

- Ung thư biểu mô phôi và u quái (ung thư biểu mô quái)

- Kết hợp khác (đặc hiệu)

Tân sản tế bào mầm nội ống

 Phân loại theo Woodward P.J và Cs [4]:

Về cơ bản thì phân loại này (có sự chấp nhận của TCYTTG) gần tương tự như phân loại của Young RH và Scully RE khi UTBM tinh hoàn được phân thành

3 loại như sau: tổn thương u tiền thân, u một típ mô học và u nhiều hơn một típ

mô học Tuy nhiên có một vài khác biệt đó là: thứ nhất, trong nhóm u một típ mô học thì không có típ u tinh tinh bào và u đa phôi; thứ hai, trong phân loại u quái thì

đã đơn giản hơn; cuối cùng, trong nhóm u nhiều hơn một típ mô học thì không

đưa ra một sự kết hợp cụ thể giữa các típ mô học nào

Bảng 1.5 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn theo Woodward P.J năm 2002

1 Tổn thương tiền ung thư

Tân sản tế bào mầm nội ống

2 U tế bào mầm có một típ mô học

- U tinh

- Ung thư biểu mô phôi

- U túi noãn hoàng

- Ung thư biểu mô màng đệm

- U quái

Trưởng thành Chưa trưởng thành

Có thành phần chuyển dạng ác tính

3 U tế bào mầm có nhiều hơn một típ mô học

 Phân loại theo TCYTTG năm 2004

UTBM tinh hoàn là một nhóm u không đồng nhất về mô bệnh học, thay đổi về lâm sàng và tiên lượng Sự đa dạng này được phản ánh tốt nhất trong các hệ thống phân loại khác nhau trước đây [4, 49] Hiện nay hệ thống phân loại toàn diện nhất và được chấp nhận rộng rãi nhất là của Tổ

chức Y tế Thế Giới [10, 50]

Phân loại u tế bào mầm gần đây nhất của TCYTTG vào năm 2004 cũng tương tự phân loại năm 1998 và phân loại của Woodward P.J năm 2002 [4]; nhưng sự khác nhau đáng kể nhất là phân loại u quái và u đa phôi Từ khi các nhà khoa học nhận biết được u quái trưởng thành và chưa trưởng thành

có cùng thay đổi di truyền và đặc trưng tiềm năng sinh học ở bệnh nhân trước và sau tuổi dậy thì, u quái không còn được phân loại thành hai loại trưởng thành và không trưởng thành nữa [2] U đa phôi từng được phân loại trong nhóm một loại mô học, nhưng khi có sự công nhận của các loại

tế bào khác nhau trong u đa phôi nên bây giờ nó được xếp vào nhóm nhiều hơn một típ mô học (Bảng 1.6) [2, 10, 50]

Bảng 1.6 Phân loại u tế bào mầm tinh hoàn của TCYTTG năm 2004

1 Tân sản tế bào mầm nội ống, chƣa định loại

- Típ khác

9064/2

2 U tế bào mầm một típ mô học (đơn thuần)

- U tinh

+ U tinh với tế bào hợp bào nuôi

- U tinh tinh bào

+ Với thành phần sarcoma

- Ung thư biểu mô phôi

- U túi noãn hoàng

- U nguyên bào nuôi

+ Ung thư biểu mô màng đệm

+ U nguyên bào nuôi khác ung thư biểu mô màng

đệm

 Ung thư biểu mô màng đệm một pha

 U nguyên bào nuôi ở vị trí rau thai

9070/3 9071/3 9100/3

9104/1 9080/3 9084/0 9084/3

3 U tế bào mầm nhiều hơn một típ mô học(hỗn hợp)

- Ung thư biểu mô phôi kết hợp u quái

9101/3

1.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBM tinh hoàn theo phân loại típ mô bệnh học của TCYTTG năm 2004 [2, 5, 10]:

 Tân sản tế bào mầm nội ống, chưa định loại

 Đại thể: Không có tổn thương đại thể đặc hiệu

 Mô bệnh học:Tế bào mầm ác tính lớn hơn tinh nguyên bào bình

thường; nhân lớn, không đều, tăng sắc, hạt nhân lớn, ít nhân chia; bào tương rộng sáng, chứa nhiều glycogen với nhuộm PAS dương tính

 Hóa mô miễn dịch:Dương tính với D2-40 (100%) và PLAP (>83%); OCT3/4 và CD117 cũng dương tính với tỉ lệ cao

 U tinh

 Đại thể: Khối lớn, dạng thùy, đồng nhất, ranh giới rõ Diện cắt có màu xám hay vàng nhạt, rải rác ổ hoại tử Ít gặp dạng nang, chảy máu

 Đặc điểm mô bệnh học: Gồm các tế bào đồng dạng, xếp thành đám,

dải, cách nhau bởi các vách xơ có xâm nhập lympho bào Tế bào u hình tròn,

đa diện, với nhân lớn, hạt nhân rõ và bào tương sáng; ít nhân chia Một số các

biến thể có thể gặp của u tinh: dạng sàng, giả tuyến, ống, u tinh bất thục sản

 Biến thể u tinh với tế bào hợp bào nuôi: Hơn 7% u tinh có hợp bào

nuôi; hợp bào nuôi có nhiều nhân, bào tương rộng, ưa axit Các ổ chảy máu

thường bao quanh hợp bào nuôi

 Hóa mô miễn dịch: PLAP, CD117 dương tính 85-100%; hCG dương tính với thành phần hợp bào nuôi Có thể dung CK, Vimentin

 U tinh tinh bào

 Đại thể:Kích thước từ 2-20cm, trung bình 7cm U mềm, giới hạn rõ; diện cắt thường có dạng nhầy, nang, thùy, chảy máu, hoại tử

 Đặc điểm mô bệnh học: Tế bào u đứng rời rạc, xếp lan tỏa, đôi khi

tạo thành ổ lớn cách nhau bởi vách xơ, có thể dạng nang; mô đệm ít, phù nề

Tế bào u đa dạng có 3 loại: loại nhỏ (6-8µm) nhân kiềm sẫm, bào tương hẹp

màu hồng nhạt (giống lympho bào); trung gian (15-20µm) gặp nhiều nhất, nhân tròn, chất nhiễm sắc mịn và tế bào lớn (50-100µm) có hạt nhân rõ Nhân

chia cao, ít gặp xâm nhập lympho bào

Dạng Sarcoma: Khoảng 6%, phần lớn các tế bào có dạng hình thoi kém

biệt hoá Sarcoma có thể biểu hiện nhiều thành phần như: sarcoma cơ vân, sarcoma sụn, sarcoma tế bào hình thoi

 Hóa mô miễn dịch:thường âm tính với CK, PLAP, AFP, CEA, LCA,

CD30, Vimentin

 Ung thƣ biểu mô phôi

 Đại thể: ĐK trung bình 4cm, ranh giới không rõ, có xâm lấn tại chỗ Diện cắt mềm, màu xám; ổ xuất huyết, hoại tử hay gặp

 Đặc điểm mô bệnh học: Gồm các tế bào lớn, xếp thành dạng đặc,

ống, tuyến, nhú và ống nhỏ Có thể gặp giả xoang nội bì phôi.Nhân lớn, hình

đa diện hay trụ, tăng sắc, màng nhân không đều, hạt nhân rõ Bào tương dạng hạt, rộng Tế bào u thường đứng chồng lên nhau, nhân chia hay gặp Mô đệm

ít, kém biệt hóa với tăng sinh tế bào hình thoi

 Hóa mô miễn dịch:Dương tính hầu hết với CD30, PLAP Âm tính AFP

 U túi noãn hoàng

 Đại thể: Mềm, diện cắt thường đặc, màu xám nhạt, đôi khi có dạng nhầy Những u lớn thường có chảy máu và hoại tử

 Đặc điểm mô bệnh học:

- U túi noãn hoàng có nhiều dạng mô học, các dạng mô học này thường xen lẫn nhau trong một khối u Trong đó dạng lưới là hay gặp nhất với các hốc nhỏ, lòng chứa chất tiết, được lợp bởi một lớp tế bào có nhân nhỏ hơn trong UTBM phôi Thể hyaline thường gặp Mô đệm thường có dạng nhầy

- Dạng xoang nội bì là dạng cấu trúc kinh điển của u túi noãn hoàng với các thể “Schiller - Duval” gồm 1 trục nhú liên kết sợi chứa 1 mạch máu nhỏ ở trung tâm và bao phủ lớp tế bào khối trụ

- Dạng nhú gồm các nhú nhỏ có trục liên kết sợi, hyalin hoá và lồi vào lòng hốc và lớp bởi các tế bào trụ thấp, bào tương hẹp

- Một số dạng hay gặp khác: đặc, hốc tuyến, dạng niêm, dạng gan, dạng ruột và nang lớn

 Hóa mô miễn dịch: Dương tính hầu hết với AFP, CK; ít với PLAP

 Ung thư biểu mô màng đệm

 Đại thể: u nhỏ, ranh giới không rõ, màu xám nhạt Diện cắt có ổ xuất

huyết, hoại tử

 Đặc điểm mô bệnh học: Gồm các tế bào nuôi xen lẫn với hợp bào

nuôi Được các ổ xuất huyết, hoại tử bao quanh Nhân chia hay gặp ở vùng đơn bào nuôi Một vài trường hợp thành phần hợp bào nuôi rất ít tạo nên hình ảnh UTBM màng đệm đơn dạng (Monophasic)

 Hóa mô miễn dịch:Hợp bào nuôi dương tính với hCG Ung thư biểu

mô màng đệm dương tính với CK7,8,18,19

 U nguyên bào nuôi khác ung thư biểu mô màng đệm

Có hai trường hợp u nguyên bào nuôi được báo cáo, mà thiếu thành phầnUTBM màng đệm Chủ yếu là các đơn bào nuôi và nguyên bào nuôi có 1 nhân, bào tương rộng ưa axit, dương tính ổ với hCG

 U quái

 Đại thể: Thường dạng nốt, mật độ chắc Diện cắt không đồng nhất

với vùng đặc, nang Sụn, xương, lông, tóc có thể thấy

 Đặc điểm mô bệnh học: Có thể gặp tất cả các thành phần của 3 lá

phôi, các mô hay gặp là: biểu mô vảy sừng hóa, mô thần kinh, mô tuyến; đường tiêu hóa, hô hấp, sinh dục; xơ, mỡ, cơ trơn …

 Hóa mô miễn dịch: AFP dương tính với vùng ruột, gan PLAP dương tính cấu trúc tuyến; hCG dương tính với hợp bào nuôi

 Nang dạng bì

 Đại thể: nang đơn độc, chứa tóc, chất sừng

 Đặc điểm mô bệnh học: Nang chứa đầy chất sừng, lót bởi biểu mô

vảy sừng hóa, có tuyến phụ thuộc da Vách xơ xung quanh có thể chứa một tỉ

lệ thấp của tuyến mồ hôi, biểu mô, xương, sụn, co trơn, ruột, hô hấp

 U quái một lá phôi

- Là u có thành phần có nguồn gốc chỉ từ một trong ba lá phôi

- U ngoại bì thần kinh nguyên thủy, u quái sụn đơn thuần, nang dạng biểu bì

 U quái có thành phần ác tính thứ phát

Cấu trúc u quái kèm các thành phần ác tính Trong đó thành phần ác tính thường gặp nhất là Sarcoma, có khoảng 50% là Sarcoma không biệt hoá, còn lại là các dạng Sarcoma khác như cơ vân, sụn, xương và mô bào sợi… Thành phần ung thư biểu mô ít gặp, thường là tuyến, vảy

 U tế bào mầm có hơn một loại mô học

 U tế bào mầm hỗn hợp

huyết Dạng nang thường có thành phần u quái

- Sự kết hợp phổ biến nhất là giữa u quái và ung thư biểu mô phôi, tiếp theo là sự kết hợp giữa ung thư biểu mô phôi, u túi noãn hoàng, u quái và các hợp bào nuôi

- U đa phôi: là một loại UTBM hỗn hợp bao gồm sự kết hợp ung thư

biểu mô phôi và u túi noãn hoàng, u quái và đôi khi kèm theo các hợp bào nuôi

 U tế bào mầm thoái triển

- Trong 1 số trường hợp chúng ta gặp các u tế bào mầm ngoài sinh dục, tuy nhiên có những bằng chứng thuyết phục rằng đó là những vị trí di căn của UTBM tinh hoàn nguyên phát dạng thoái triển hoặc khối u ở tinh hoàn dạng ẩn vì thế chúng ta không phát hiện được khối u ở tinh hoàn khi khám lâm sàng

- Trong các u tế bào mầm dạng thoái triển ở tinh hoàn có di căn thì thường gặp nhất là ung thư biểu mô màng đệm, tiếp theo là ung thư biểu mô phôi, UTBM hỗn hợp và có thể cả u tinh bào

1.7 Hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán UTBM tinh hoàn [3, 51, 52]

U tế bào mầm tinh hoàn là một nhóm u không đồng nhất, với sự khác biệt về mô bệnh học, lâm sàng và tiên lượng Vì vậy, để chẩn đoán chính xác các típ mô bệnh học của UTBM tinh hoàn thì phương pháp HMMD thường được thực hiện

Một số dấu ấn thường sử dụng trong chẩn đoán UTBM tinh hoàn:

 OCT3/4

OCT3/4 có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao với u tinh và ung thư biểu

mô phôi Ngoài ra OCT3/4 cũng nhạy và đặc hiệu với IGCNU

 CD117 (C-Kit)

C-kit là một glycoprotein vận chuyển màng, là thụ thể tyrosine kinase ở

tế bào nguồn CD117 dương tính 95-100% u tinh, biểu hiện ở màng tế bào

Có thể dương tính trong u quái, u tinh tinh bào và tân sản tế bào mầm nội ống

 Anpha – fetoprotein (AFP)

AFP là một protein bào thai bình thường được sản xuất bởi túi noãn hoàng bào thai, gan, biểu mô đường tiêu hóa và tăng trên 75% trong UTBM không u tinh

AFP dương tính trong u túi noãn hoàng khoảng 80% và thường dương tính ổ; có thể dương tính ít với ung thư biểu mô phôi, nhưng âm tính trong u tinh

 Placenta-like Alkaline phosphatase (PLAP)

Phần bào thai của phosphatase alkaline là enzyme màng có trọng lượng phân tử 120kD, bình thường được tổng hợp bởi tế bào hợp bào nuôi của bào thai và giải phóng vào tuần hoàn tuần thứ 12 của bào thai

Tuy nhiên nó được tạo ra bởi rất nhiều u Mặc dù PLAP là dấu ấn hay

sử dụng cho tế bào mầm nhưng nó không đặc hiệu cho UTBM, nó có thể dương tính với u ở vú, phổi, đường niệu, tiêu hóa

Trong số UTBM, thì u tinh, tân sản tế bào mầm nội ống và ung thư biểu mô phôi là thường dương tinh với PLAP (97%); dương tính ít hơn cho u túi noãn hoàng (85%) và ung thư biểu mô màng đệm, u quái (50%)

PLAP dương tính với thành phần màng và bào tương

 CD30

Là protein trong gia đình thụ thể yếu tố hoại tử u

CD30 rất nhạy và đặc hiệu cho ung thư biểu mô phôi (>93%) Thường âm tính trong UTBM khác CD30 dương tính với thành phần màng và bộ Golgi

Một số các dấu ấn khác hay sử dụng cho UTBM tinh hoàn là: hCG, GLP3 (Glypican3)

1.8 Tình hình nghiên cứu về UTBM tinh hoàn ở Việt Nam và trên thếgiới

 Nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam hiện tại có rất ít công trình nghiên cứu về ung thư tinh hoàn nói chung và u tế bào mầm tinh hoàn ở trẻ em nói riêng Có nhiều

nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, nhưng chủ yếu có thể do đây là một bệnh khá hiếm

Theo Võ Văn Xuân, thì ung thư tinh hoàn là một bệnh ít gặp, chỉ chiếm 1% trong tổng số ung thư nam giới và 5% trong ung thư đường sinh dục-tiết niệu Trong đó 95% là u tế bào mầm tinh hoàn gồm hai nhóm lớn là u tinh chiếm 40% và không u tinh chiếm 60% [26]

Các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh u tế bào mầm tinh hoàn

đã được Nguyễn Bá Đức và Cs nghiên cứu từ năm 2001 và sau đó sửa đổi vào năm 2007 [26, 42]

Về chẩn đoán mô bệnh học thì chưa được nghiên cứu nhiều, trong đó

có nghiên cứu của Ths Hoàng Văn Kỳ năm 2010 là chi tiết Trong nghiên cứu này đã trình bày được hầu hết các típ mô bệnh học theo bảng phân loại mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2004, nhưng không thấy tác giả đề cập đến nhóm tân sản tế bào mầm nội ống Các dấu ấn miễn dịch được đề cập trong nghiên cứu như: AFP, hCG, PLAP, CD30, CK, Vimentin…[53]

Ở trẻ em, gần đây có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Quốc (2013) là tương đối chi tiết về đặc điểm giải phẫu bệnh của u tinh hoàn ở trẻ em [54] Hầu hết các nghiên cứu chủ yếu tập trung về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị.Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, theo Nguyễn Hoài Anh tỉ lệ UTBM tinh hoàn chiếm 36,9% tất cả UTBM ngoài sọ; tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong của UTBM tinh hoàn lần lượt là 1,6% và 4,8% [44] Theo Nguyễn Thị Mai Thùy và Cs, độ tuổi trung bình mắc UTBM tinh hoàn ở trẻ em là 19 tháng, trong đó típ mô bệnh học hay gặp nhất là u túi noãn hoàng và u quái; với u quái thì phương pháp điều trị là cắt u bảo tồn tinh hoàn và cắt toàn bộ tinh hoàn, thừng tinh nếu là u túi noãn hoàng [46] Tại Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, theo Quách Vĩnh Phúc và Cs, UTBM tinh hoàn ở trẻ em hay gặp nhất là

19 tháng, bên trái gặp nhiều hơn bên phải và kích thước trung bình là 4cm [45]

 Nghiên cứu ở nước ngoài

Theo các tài liệu thì u tế bào mầm tinh hoàn trên thế giới cũng rất hiếm, chỉ chiếm gần 1% trong tổng số ung thư ở nam giới Các nghiên cứu

về chẩn đoán luôn được cập nhật và đổi mới sao cho phù hợp với điều trị

và tiên lượng bệnh

Năm 1946, Friedman NB và Moore RA đã đề xuất phân lọai đầu tiên

về mô bệnh học của u tế bào mầm tinh hoàn dựa trên khoảng 1000 trường hợp trong quân đội Mỹ Họ phân loại u tinh hoàn thành: u tinh, ung thư biểu mô phôi, u quái, ung thư biểu mô màng đệm, ung thư biểu mô quái và u không phải tế bào mầm [36]

Trong năm 1952, Dixon F.J và Moore R.A đã xuất bản phân loại dựa trên nguồn gốc tế bào mầm của cả u tinh và các khối u dạng quái không phải

u tinh trong tập sách “Các khối u của cơ quan sinh dục nam” của Viện bệnh học quân đội (AFIP) Chúng được phân loại u tế bào mầm thành 5 nhóm với

15 típ mô bệnh học: u tinh đơn thuần; ung thư biểu mô phôi đơn thuần hoặc kết hợp với u tinh; u quái đơn thuần hoặc kết hợp với u tinh; u quái với ung thư biểu mô phôi, hoặc cả ung thư biểu mô màng đệm… [36]

Đến năm 1967 Willis RA được xem như là người cha đẻ thứ hai của phân loại u tinh hoàn, phân loại đó gồm: u tinh, u quái, ung thư hoặc u tuyến của ống bài xuất, u tế bào kẽ, ung thư biểu mô tuyến của tinh hoàn trẻ em [36]

Năm 1964, Collins D.H và Pugh R.C.B cùng với Price (1973) đã đề xuất các phân loại sửa đổi Phân loại đầu tiên của TCYTTG về mô bệnh học của u tinh hoàn được thực hiện năm 1977 tại Geneva [36]

Theo bảng phân loại của Woodward PJ và Cs năm 2002 thì nhóm tân sản tế bào mầm nội ống chưa có phân típ và típ u quái thì vẫn còn chia thành dưới típ trưởng thành và chưa trưởng thành Cũng theo nghiên cứu này thì các

phương tiện hình ảnh khác rất có giá trị trong chẩn đoán: siêu âm có thể phát hiện 100% các khối trong tinh hoàn, ngoài ra còn có Xquang, CT, MR…[4]

Năm 2004, TCYTTG phân loại UTBM tinh hoàn thành 3 nhóm: tân sản

tế bào mầm nội ống, u tế bào mầm một thành phần mô học (đơn thuần) và u tế bào mầm nhiều hơn một thành phần (hỗn hợp) Đây là phân loại chi tiết, được chấp nhận và áp dụng rộng rãi [10]

Gần đây, trên thế giới có nhiều nghiên cứu UTBM tinh hoàn về nguồn gốc, nguy cơ, lâm sàng, giải phẫu bệnh, điều trị và tiên lượng bệnh ở cả trẻ

em và người lớn.Có thể kể ra một số nghiên cứu sau: Reuter VE (2005), Woodward PJ (2002), Slowikowska-Hilczer S (2006), Chandanwale S (2012)

Ở Châu Á cũng có một số nghiên cứu: Baik K (2013) nghiên cứu 48 TH u tinh hoàn ở trẻ em tại Hàn Quốc; Nerli B (2010) nghiên cứu 22 TH u tinh hoàn trẻ em tại Ấn Độ và Chen JS (2008) đã nghiên cứu 34 TH u tinh hoàn trẻ

em tại Đài Loan trong hơn 25 năm (1981-2005)