NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, VI KHUẨN TRONG VIÊM mũi XOANG mạn TÍNH NHIỄM KHUẨN NGƯỜI lớn tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HOÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH NHIỄM KHUẨN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN

TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH NHIỄM KHUẨN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HOÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN

TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH NHIỄM KHUẨN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng

Mã số: 60 72 01 55

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS.LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNG

2 TS NGUYỄN THỊ KHÁNH VÂN

HÀ NỘI - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Hòa

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong hội đồng

đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi được hoàn thiện hơn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Lương

Thị Minh Hương và TS.Nguyễn Thị Khánh Vân Hai Cô đã tận tình

hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và cũng như trong suốt quá trình học tập2 năm vừa qua, hai Cô đã giúp đỡ tôi giả quyết nhiều vướng mắc và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội Soi, khoa Khám Bệnh, khoa Mũi Xoang, khoa GMHS và các khoa phòng của Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôi hoàn thành luân văn.

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

- Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y

Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, hoàn thành khóa học.

- Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu

và hoàn thành luận văn.

- Khoa Tai Mũi Họng, Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.

- Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên

và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình luôn động viên và giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa học.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn HòaMỤC LỤC

VAS(Visual Analogue Scale) : Thang điểm triệu chứng cơ năng

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang nhiễm khuẩn là tình trạng viêm một xoang haynhiều xoang cạnh mũi[1 ] do vi khuẩn gây ra Theo EPOSS 2012, tình trạngviêm mũi xoang kéo dài trên 12 tuần được gọi là viêm mũi xoang mạn tính

Viêm mũi xoang nhiễm khuẩn là bệnh thường gặp, đặc biệt là ở cácnước có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh thấp kém và tìnhtrạng ô nhiễm môi trường trầm trọng

Theo thống kê, tỷ lệ viêm mũi xoang tại Mỹ có khoảng 16%[2 ], tạiViệt Nam có khoảng 2 – 5 % dân số

Viêm mũi xoang mạn tính nhiễm khuẩn nếu không được điều trị sẽ cóthể gây ra các biến chứng nặng nề như viêm tai giữa, viêm màng não, viêmnão[3], viêm tĩnh mạch bên, các biến chứng về mắt như viêm mi mắt, túi lệ, kếtmạc, viêm tấy ổ mắt, abscess ổ mắt, viêm thần kinh hậu nhãn cầu, viêm đường

hô hấp dưới

Tuy nhiên, do sự sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã dẫn đến tình trạngkháng kháng sinh, một số vi khuẩn sinh ra màng biofilm làm cho việc điều trịviêm mũi xoang mạn tính gặp nhiều khó khăn và nhiều trường hợp thất bại

Việt Nam nằm ở khu vực có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh caonhất trên thế giới, vì vậy việc nhận biết được vi khuẩn gây bệnh và điều trịtheo kháng sinh đồ góp phần không nhỏ vào thành công trong điều trị vàgiảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính nhiễm khuẩn người lớntại bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung Ương ” với hai

mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của viêm mũi xoang mạn tính

nhiễm khuẩn người lớn.

2 Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm mũi xoang nhiễm khuẩn người lớn để lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU:

1.1.1 Trên thế giới

Bệnh viêm mũi xoang được nghiên cứu từ thời Hippocrate (460 –

377 trước công nguyên ), đến thế kỷ XIII Saligno đã miêu tả bệnh học củaxoang hàm

Năm 1981, Potter đã nghiên cứu và đưa ra giải phẫu học và bệnh họcviêm mũi xoang [4]

Viêm mũi xoang do nhiều nguyên nhân, song nguyên nhân do vi khuẩn

là chủ yếu và được trình bày trong nhiều nghiên cứu:

- Năm 1979, Karma đã phân lập vi khuẩn trên xương hàm [5]

- Năm1989 Tinkelman đã nuôi cấy vi khuẩn dương tính ở 25 trên 35 trẻ em [6]

- Năm 2001 Slack nghiên cứu trên 190 trẻ em đã đưa ra tình trạngkháng kháng sinh của vi khuẩn [7]

- Năm 2009, Hassan H Ramadan [8] nghiên cứu vi khuẩn nguyên nhângây ra viêm xoang:

là 48.38%, Streptococcus pneumoniae gặp nhiều nhất (37.5%), rồi tới

H influenzae (25%)[10]

- Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ

em ở bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997) có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là

66,66%, nhiều nhất là H influenzae (35,36%) rồi tới S pneumoniae (30,48%) và S aureus (13,41%)[11]

- Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu 40 trườnghợp viêm xoang hàm mãn tính đợt hồi viêm ở người lớn (1993), có tỷ lệ phânlập được vi khuẩn là 87.5% trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 35%[12]

- Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàm mãntính ở người lớn tại viện TMHTƯ(1994) có tỷ lệ nuôi cấy dương tính là

39.24% H influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới M catarrhalis 18.75%[13]

- Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trường hợp viêm xoang hàm mãntính tại BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là

63,51% trong đó H influenzae (28,81%)[14]

- Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu 52 trường hợp viêm mũi xoang mãntính tại viện TMHTƯ (2003) tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính là 86,54%

trong đó S pneumoniae gặp nhiều nhất chiếm 29,41% [15]

1.2 GIẢI PHẪU MŨI XOANG:

1.2.1 Hốc mũi

Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thànhngoài, thành trên, thành dưới và thành trong Trong đó liên quan nhiều nhấtđến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài

1.2.1.1 Thành trên

Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạothành trần các xoang sàng Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vàothành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau[16]

1.2.1.2 Thành ngoài

Thành ngoài là vách mũi xoang, cókhối bên xương sàng gồm nhiều nhómxoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây làvùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.

1.2.1.3 Các cuốn mũi

Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốngiữa, cuốn trên Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài đượcbao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng,phía trước gắn với mái trán-sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này

ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bámvào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa[17]

Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trườnghợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫnlưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạođiều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang

13 Ống răng cửa

14 Lưỡi

15 Khẩu cái mềm

16 Mảnh ngang xương khẩu cái

17 Ngách hầu

18 Lỗ vòi tai (Eustachi)

- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là

mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùngmỏng nhất của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm

- Ngách mũi giữa: Có4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm

móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách

+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi cóchiều cong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gâychèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt[16]

+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian,thành trước bám ngang vàomái trán-sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốngiữa Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đườngdẫn lưu tự nhiên của xoang

+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng

có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vàomột rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên rãnh này nằm phíatrước dưới rãnh bán nguyệt Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễusàng Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng Trong khe này cócác lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách[ 19 ]

Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàngtrước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bánnguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi Bất kỳmột cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang

và dẫn đến viêm xoang Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọngtrong cơ chế sinh bệnh viêm xoang

- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.

1.2.2 Giải phẫu các xoang

Các xoang được chia thành hai nhóm : Nhóm xoang trước và nhómxoang sau Nhóm xoang trước bao gồm xoang trán, xoang hàm, xoang sàngtrước Nhóm xoang sau bao gồm xoang sàng sau, xoang bướm

1 Nhãn cầu 6 Thần kinh thi giác (II)

2 Các xoang sàng 7 Thành trong ỏ mắt

3 Mỡ và các cơ của ổ mắt 8 Mách mũi

4 Các xoang bướm 9 Ổ mũi

- Các mặt của xoang hàm:

+ Mặt trên: liên quan với sàn ổ mắt rất mỏng và dễ vỡ Có ống xương

cho thần kinh và mạch máu chạy qua, có khoảng 14% ống này không kín để

lộ thần kinh dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khi viêm xoang rất dễ

bị tổn thương gây nhức ở mặt trước xoang hàm

+ Mặt sau: dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm, thần kinh

răng sau đi trong mặt này

+ Mặt trước ngoài: là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt.

- Đáy xoang hàm:

Đáy xoang hàm tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi, đáy xoang đượcchia làm hai phần :

+ Phần dưới: mỏng, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới

và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [ 21 ]

+ Phần trên: có lỗ thông với xoang hàm, vùng tương ứng với vùng

khuyết xương nằm giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ cóniêm mạc che phủ Phần trên có ống lệ tỵ đi từ trên xuống

- Đỉnh của xoang: thường kéo dài ra đến tận củ gò má xương hàm

- Lỗ thông xoang hàm: Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, rộngkhoảng 2,5mm, có thể coi là một phần cấu trúc của hệ thống mê đạo sàng.ống này có cấu tạo phía trên là thành dưới bọt sàng, phía dưới là phần hàmcủa mỏm móc Ở tư thế bình thường để đầu thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sautrên tức là ở góc sau của xoang Do vậy cơ chế dẫn lưu của xoang hàm hoàntoàn không phải chỉ đơn thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất.ống này đổvào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ ngách, đây là ngã tư thông thương giữaxoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước vào hốc mũi Lỗ thông xoang có

ý nghĩa rất quan trọng trong bệnh học viêm xoang Nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cảntrở sự dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầygây viêm xoang Ngoài lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, ở một số tường hợpcòn tồn tại lỗ thông xoang hàm phụ ngay gần lỗ thông xoang hàm chínhnhưng kích thước nhỏ hơn

1.2.2.2 Xoang sàng

- Xoang sàng có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng

Nó là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằmtrong mỗi khối bên xương sàng Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vàomảnh ngang xương sàng ở phía trên Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêngđường kính khoảng 1-2mm[22] Các xoang sàng nằm trong một hành langbằng xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xương rấtmỏng( xương giấy), dễ bị tổn thương trong phẫu thuật

- Phân chia xoang sàng:

Theo Mouret phân chia căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữahay khe trên và vị trí của các lỗ này so với chân bám của xương cuốn giữa

* Nhóm sàng trước:

Nằm ở phía dưới và phía trước của khe giữa, dẫn lưu vào ngách giữavùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm Phía trước có một tế bàorất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trước đầu cuốn,dưới ngách trán gọi là tế bào đê mũi , đây là mốc để vào xoang sàng trước

Phía trong và dưới ổ mắt có một tế bào lớn khác gọi là tế bào Haller, đây làmột mốc cần chú ý để tránh làm tổn thương vào hốc mắt.

Có trường hợp tế bào này chùm lên dây thần kinh thị giác và ống thị giác lồivào thành bên của tế bào Onodi Động mạch cảnh trong cũng có thể lồi vàothành bên của tế bào này

- Nhóm sàng sau phụ: Gồm các tế bào sàng đổ vào khe cực trên, các tếbào sàng này có thể có hoặc không

1.2.2.3 Xoang trán

Hình 1.5: Sơ đồ lỗ thông xoang trán[ 23 ]

Xoang trán nằm trong xương trán.Xoang trán có hình tháp tamgiác.Mặt trước liên quan tới mặt trước xương trán Mặt sau liên quan đếnmàng não và nào ở thùy trán.Mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi Mặt trong làvách liên xoang trán, ống mũi trán dài 15 - 20 mm, đường kính 2 - 4mm,chung cho cả sàng trước Do dài, nhỏ, nên tuy xoang trán ở cao nhưng dẫn lưulại kém dễ bị tắc ống mũi trán

1.2.2.4 Xoang bướm

Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xươngmỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải vàxoang bướm trái Có kích thước mỗi chiều khoảng 2cm, lỗ thông xoang hìnhbầu dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng[24]

1.2.3 Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang

1.2.3.1 Động mạch

Hệ thống mạch máu ở mũi rất phong phú Mũi được cấp máu bởi cácnhánh của cả hệ động mạch cảnh ngoài (động mạch hàm trong) và độngmạch cảnh trong (động mạch mắt)

- Động mạch sàng trước : Là nhánh của động mạch mắt Đi trongmột ống xương sát nền sọ, nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng.Động mạch sàng trước dễ bị tổn thương trong phẫu thuật vào các xoangsàng Vì vậy đây được xem như gới hạn phẫu thuật xoang sàng trước

- Động mạch sàng sau : Là nhánh của động mạch mắt và động mạchbướm khẩu cái ( Nhánh của động mạch hàm trong, nằm sâu trong xươngnên ít bị tổn thương

- Động mạch bướm khẩu cái : Tận cùng của động mạch hàm trongchui vào hốc mũi ở lỗ châm bướm khẩu cái rồi chia thành hai ngành :Ngành trong cho vách ngăn, ngành ngoài cho vách mũi xoang Các độngmạch này giao lưu với nhau tại một điểm gọi là điểm mạch Kiesselbach ởphần trước và dưới của vách ngăn

- Động mạch khẩu cái trên : Là nhánh nông của động mạch hàmtrong đi xuống dưới vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dướithì tách ra một hoặc hai nhánh đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phânnhánh vào khe dưới và xương cuốn dưới

- Động mạch chân bướm khẩu cái : Là nhánh của động mạch hàmtrong đi qua ống chân bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc trần hốmũi và niêm mạc vòm mũi họng

- Động mạch cánh mũi và các động mạch chân vách ngăn : Là nhánhcủa động mạch mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi

- Dây thần kinh khứu giác : Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các

tế bào khứu giác ở vệt vàng của khe khứu giác Các dây này chui qua mảnhsàng vào não và tập trung ở hành khứu giác của vỏ não Đây là trạm thứnhất.Từ đây xuất phát cuống khứu đưa luồng kích thích đến phía sau Đây làtrạm thứ hai.Vùng này được nối liền với các trung tâm khứu giác ở vỏ não

1.3 SINH LÝ MŨI XOANG

Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bàotuyến tiết nhầy và tế bào đáy [25],[26]Theo Flottes và Riu[27], hai chức năngđảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lưu và thông khí

1-Lớp thảm nhầy.2-Lông chuyển.3-Dịch gian lông chuyển.

4-TB lông chuyển.5-TB tuyến 6- Màng đáy

Hình 1.6: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang 1.3.1 Sự thông khí

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:

- Kích thước của lỗ thông mũi xoang

- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi

1.3.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang

Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờhai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông Sự dẫn lưu bìnhthường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần củadịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào củavùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang

* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm :

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồilan ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, [28], dịch vậnchuyển dọc theo trần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ ostiumchính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoanghàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới[29],[30], [6]

Hình 1.7: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm[ 31 ]

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng:

Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyểntheo đường thẳng xuống lỗ thông xoang [32 ],[26 ], còn xoang sàng có lỗthông cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuốngvùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng trước sẽ đổdịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa Tất cả các tế bào sàng sau thì

đổ dịch tiết vào khe bướm sàng

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán :

Hình 1.8: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán[32 ]

Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêmdịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đilên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi

đi dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông củaxoang trán dọc theo thành bên của lỗ này Tuy vậy chỉ có một phần thoát rangoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang đểtiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang[32]

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm:

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông củaxoang Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc

mà đỉnh của đường xoáy này là lỗ thông của xoang bướm, từ đó niêm dịch đixuống đổ vào khe bướm sàng [32]

* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang)

- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàngtrước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng Từ vùng nay dịchtiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi di theo mặt trong cuốn giữa đến vùngmũi họng, rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi[32]

- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụlại ở khe bướm sàng Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trêncủa họng rồi đi đến sau loa vòi[32]

Hình 1.9: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[ 32 ]

1.3.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổiđược làm êm, và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang Điều này có tác dụng bảo

vệ đường hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn rabình thường

- Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ởtầng trên của mũi Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây thầnkinh khứu giác, cho cảm giác về mùi

- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:

* Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hưởng vàtham gia hình thành một số âm Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trongtiếng nói của từng người Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng

1.4.2 Những đặc biệt về dẫn lưu xoang

Các tế bào sàng trước, xoang hàm và xoang trán đều dẫn lưu vào phứchợp lỗ ngách hay ngách giữa Sinh lý bệnh của viêm xoang được giải thíchmột phần bởi hiện tượng tắc và sự thiếu hụt thông khí của các hốc xoang Cácnguyên nhân tắc hoặc là do giải phẫu hoặc là do phù nề niêm mạc Thườnggặp là do hẹp hốc mũi và phức hợp lỗ ngách nhỏ cũng gặp do tần số cao củanhững đợt viêm mũi họng, làm phù nề niêm mạc gây tắc mũi và tạo điều kiệnhình thành những đợt bít tắc xoang

1.4.3 Những đặc biệt về chức năng miễn dịch và bảo vệ.

Ngoài chức năng làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí đi vào mũi,mũi còn đóng vai trò bảo vệ cơ thể Nhiệm vụ này được thực hiện nhờ một

khả năng đề kháng nhiều mặt, có hiệu quả được biệt hóa cao để chống lại cácảnh hưởng của môi trường đối với cơ thể.

Thành phần cơ bản của hệ thống bảo vệ này là bộ phận lông chuyểncủa niêm mạc mũi, là sự phối hợp về chức năng của tấm lọc tuyến và các lôngcủa biểu mô hô hấp

Niêm mạc của mũi bảo vệ toàn cơ thể bằng cách tiếp xúc và tạo sức đềkháng chống lại dị vật Có hai vùng bảo vệ có thể phân biệt được trong niêmmạc mũi :

+ Bề dày niêm mạc và biểu mô

+ Tổ chức liên kết của mạch máu

- Các yếu tố đề kháng của vùng bảo vệ thứ nhất gồm:

+ Sự làm sạch lý học của bộ phận lông chuyển ở niêm mạc

+ Các yếu tố bảo vệ không đặc hiệu trong các chất tiết như Lysoxym,interferon, các chất ức chế protease chế tiết, hệ thống bổ thể và glucosidasechế tiết

+ Các yếu tố bảo vệ đặc hiệu như globulin miễn dịch IgA, IgM, IgG

- Các yếu tố đề kháng của vùng thứ hai bao gồm:

Các yếu tố không đặc hiệu và các cấu trúc như chất nền và rễ hút, cácđại và tiểu thực bào, các nội tiết tố, interferon…

Các yếu tố bảo vệ đặc hiệu như các lympho nhạy cảm T và B , các bạchcầu hạt ái toan, các globulin miễn dịch IgM, IgG, IgE

1.5 BỆNH HỌC VIÊM XOANG

1.5.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang

- Do lỗ thông mũi xoang bị tắc :

Thường do viêm niêm mạc mũi bị phù nề do viêm nhiễm khuẩn, do dịứng, do kích thích, chèn ép, do chấn thương Lỗ thông mũi xoang bị tắc thì sựdẫn lưu không khí giữa mũi và xoang sẽ làm thay đổi các thành phần khôngkhí trong xoang, nồng độ oxy giảm là giảm áp lực trong xoang, niêm mạctrong xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ thông lông

nhày Đồng thời áp lực âm trong xoang làm cản trở đường dẫn lưu dịch từxoang vào hốc mũi, hút dịch kèm theo vi khuẩn từ hốc mũi vào xoang làmcho sự ứ đọng dịch càng trở nên nặng nề Niêm mạc xoang cũng như phứchợp lỗ ngách ngày càng bị viêm phù nề gây tắc lỗ thông mũi xoang thêm.

- Do ứ đọng dịch tiết trong xoang :

Lỗ thông mũi xoang không chỉ đóng vai trò quan trọng trong quá trình thôngkhí mà còn cả trong quá trình dẫn lưu Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc thì quátrình dẫn lưu bị ngưng trệ gây nên ứ đọng dịch tiết trong xoang gây nên viêmxoang Đồng thời lỗ thông mũi xoang bị tắc làm chức năng dẫn lưu giảm, ứđọng dịch làm suy giảm hoạt động của hệ thống lông nhày gây tăng phù nềniêm mạc xoang gây nên viêm xoang

- Viêm nhiễm xoang:

Do áp lực trong xoang là âm hơn so với hốc mũi nên vi khuẩn bị hút từhốc mũi vào xoang kèm theo dịch gây nên viêm xoang Trong quá trình nàycác vi khuẩn phát triển trong xoang lại làm niêm mạc xoang dày lên, viêmphù nề làm hệ thống lông nhày không hoạt động được lại làm cho sự viêmnhiễm trong xoang ngày càng trở nên nặng nề hơn[33]

1.5.2 Nguyên nhân gây viêm mũi xoang

Parsons D.S cho rằng nguyên nhân thường gặp trong viêm mũi xoangchính là sự phù nề của niêm mạc mũi, bất kỳ một nguyên nhân gì gây phù nềniêm mạc mũi xoang đều có thể gây viêm xoang Hai nhóm nguyên nhânchính gây viêm xoang là bệnh lý xương và bệnh lý niêm mạc

1.5.2.1 Dị hình giải phẫu

Là cấu trúc giải phẫu bất thường vùng ngách giữa, nhất là vùng phứchợp lỗ ngách làm tắc nghẽn sự dẫn lưu xoang gây viêm xoang Có thể gặp các

dị hình như :

- Dị hình vách ngăn : Lệch vẹo vách ngăn, gai hay mào vách ngăn

- Dị hình cuốn giữa : Xoang hơi hay đảo chiều cuốn giữa

- Dị hình mỏm móc : Mỏm móc có xoang hơi hay đảo chiều

- Các dị hình khác : Tế bào đê mũi quá phát, bóng sàng quá phát, có tếbào Haller

- Do vi trùng:

+ Nhiễm trùng do vi trùng trực tiếp từ mũi lan vào gây viêm xoang

cấp rồi đến viêm xoang mạn tính Vi khuẩn hay gặp là : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Các vi khuẩn

+ Do răng:

Vi khuẩn từ răng trong các trường hợp bệnh lý chân răng chui vàoxoang hàm gây nên những đợt viêm xoang hàm ứ mủ Hay gặp ở người lớnhơn ở trẻ em Do tổn thương các răng hàm trên, thường do sâu răng, viêmquanh cuống răng, u hạt , u nang chân rang

- Do nấm:

Ít được chú ý đến, tuy nhiên tần suất mắc bệnh ngày càng tăng Cónhiều loại có thể gây viêm xoang, thường gặp nhất là Aspergillus.

- Do cơ địa dị ứng:

Dị ứng mũi xoang hoặc dị ứng toàn thân như hen, dị ứng thuốc… Đây

là một vấn đề phức tạp vì dị ứng mũi xoang người lớn rất hay gặp và xen giữacác đợt nhiễm trùng Sự kết hợp giữa dị nguyên và IgE làm giải phóng chấthóa học trung gian , đó là cơ sở biểu hiện dị ứng mũi xoang

- Do hội chứng trào ngược dạ dày thực quản :

Đây là một hội chứng gây ra do nhiều nguyên nhân, tuy nhiên nhìnchung nó làm cho dịch dạ dày trào ngược lên vùng mũi họng, gây nên acidhóa vùng niêm mạc này, dẫn đến những rối loạn trong hoạt động của hệ thốnglông nhày, viêm nhiễm niêm mạc gây phù nề bít tắc lỗ thông mũi xoang dẫntới viêm xoang [34],[22],[35],[36]

- Do bệnh lý toàn thân :

Một số trường hợp mắc bệnh lý toàn thân như : Bệnh nội tiết, bệnh rốiloạn chuyển hóa, rối loạn điện giải, còi xương suy dinh dưỡng, bệnh hệ thốngniêm dịch lông chuyển

- Do yếu tố môi trường :

Khí hậu, nguồn nước, độ ẩm, khí thải, thuốc lá… đều là những yếu tốgây viêm mũi xoang Do làm giảm sức đề kháng của cơ thể nói chung cũngnhư niêm mạc mũi xoang nói riêng làm thuận lợi cho quá trình viêm xoang

Ngày nay, môi trường bị ô nhiễm như bụi trong không khí, các khí thải như

CO, SO2, hóa chất gây ô nhiễm nguồn nước sinh hoạt làm gia tăng tình trạngbệnh đường hô hấp nói chung và viêm mũi xoang nói riêng

- Do yếu tố xã hội:

Vấn đề mạng lưới y tế tốt, ý thức người dân tốt và một xã hội pháttriển sẽ làm giảm nguy cơ mắc bệnh viêm xoang khi điều trị tốt các bệnhviêm nhiễm mũi họng thông thường Giữ vệ sinh môi trường tốt cũng nhưđiều kiện kinh tế tốt để tăng sức đề kháng cũng là vấn đề cần được quan tâm

1.5.3 Phân loại viêm mũi xoang

1.5.3.1 Viêm mũi xoangcấp tính

Là quá trình nhiễm trùng ở xoang kéo dài từ 1 ngày đến 4 tuần

- Các triệu chứng khởi phát đột ngột

- Thời gian nhiễm trùng có giới hạn

- Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị

- Các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhưng giữa các giai đoạn niêm mạcbình thường

- Không quá 4 lần mỗi năm

Xử trí viêm xoang cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoahiếm khi cần đến

1.5.3.2 Viêm mũi xoangmạn tính.

Là danh từ được dùng khi viêm xoang kéo dài hơn 12 tuần, chủ yếuVMXMT là do viêm xoang cấp được xử trí không thích hợp hoặc điều trịkhông đầy đủ Quá trình này không thể phục hồi, hậu quả của nó là: điều trịnội khoa hiếm khi có lợi trong việc phục hồi quá trình viêm sau khi đã đi vàogiai đoạn mạn sau 3 tháng Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với viêmxoang mưng mủ mạn Giải quyết thông khí và dẫn lưu xoang là để giải quyếtcác triệu chứng của viêm xoang mạn tính

1.5.4 Triệu chứng chính trong VMXMT nhiễm khuẩn người lớn.

VMXMT là do viêm xoang cấp tính tái diễn nhiều lần, không đượcđiều trị hoặc điều trị không đúng cách

- Triệu chứng toàn thân:

Không có gì rõ rệt ngoài triệu chứng mệt mỏi, có thể suy nhược nếuviêm xoang kéo dài.

+ Các điểm đau: thường không rõ rệt hoặc không có

Hình ảnh bệnh lý qua nội soi

- Ứ đọng mủ ở sàn, khe giữa hay mủ từ lỗ thông xoang hàm chảy ra,

mủ chảy xuống thành bên vòm

- Các bệnh tích vùng phức hợp lỗ ngách, các biến đổi về giải phẫu:+ Tế bào đê mũi quá phát làm cho vách mũi xoang lồi về phía vách ngăn.+ Dị hình cuốn giữa:

Xoang hơi cuốn giữa hay cuốn giữa quá thông khí được coi như mộtyếu tố có thể là nguyên nhân gây viêm, do ảnh hưởng tiêu cực của nó đến sựdẫn lưu của khe giữa[37],[38],[39]

Cuốn giữa đảo chiều cong là khi mặt lồi của cuốn giữa lại quay về phíakhe giữa và chèn vào phức hợp lỗ ngách[37],[39].

+ Dị hình mỏm móc:

Mỏm móc cong ra trước ảnh hưởng đến sự thông khí của các xoang.Mỏm móc quá thông khí (xoang hơi trong mỏm móc) trên nội soi mỏm mócphình to, chọc hút có khí ảnh hưởng rất lớn đến sự thông khí của vùng phứchợp lỗ ngách[40] Ngoài ra còn dị hình mỏm móc cong ra hoặc bị gãy

+ Dị hình bóng sàng: Thường gặp là bóng sàng quá phát làm hẹp hoặctắc nghẽn khe giữa và phễu sàng

+ Dị hình vách ngăn: gồ, vẹo, dày chân, gai, mào vách ngăn

+ Polyp là những quá phát cục bộ của niêm mạc trong tổ chức đệmcủa niêm mạc bị phù nề căng và mọng nước là hậu quả của phù nề kéo dài

do nhiều nguyên nhân[41 ] Polyp đơn độc Killian, polyp cửa mũi sau,polyp thành chùm ngoài ra VA tồn dư quá phát, sùi vòm ngăn cản sựthông khí và dẫn lưu của xoang

1.5.5 Điều trị

1.5.5.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị viêm mũi xoang với mục tiêu làm giảm triệu chứng , kiểm soátnhiễm trùng và điều trị căn nguyên thì việc điều trị tuân thủ theo nguyên tắc :

- Đảm bảo sự dẫn lưu mũi xoang

- Đảm bảo sự thông khí mũi xoang

Như vậy, điều quan trọng ở đây là đảm bảo sự thông thoáng của lỗthông mũi xoang, vùng phức hợp lỗ ngách, hệ thống lông nhày hoạt độngtốt.Điều trị nội khoa là chủ yếu, điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thấtbại

1.5.5.2 Phương pháp điều trị bảo tồn

- Kháng sinh là cơ bản

- Các thuốc khác: Chống viêm, giảm đau, tan đờm, co mạch, Corticoid…

- Nâng cao thể trạng, cải thiện môi trường sống

- Giải mẫn cảm nếu có dị ứng.

- Điều trị bệnh nền khác như: Suy giảm miễn dịch, trào ngược dạdày thực quản…

- Rửa mũi, khí dung, Proezt…

- Nhổ và chữa răng nếu do răng

- Chọc xoang hàm: Để ống dẫn lưu, rửa và bơm thuốc Chọc rửa xoangkhông có hiệu quả trong vấn đề tắc phức hợp lỗ thông khe của viêm xoangmạn.Lợi ích chủ yếu của chọc rửa xoang hàm là lấy đi mủ nhầy từ xoang bịbệnh và tạo thuận lợi cho sự thông khí (oxy hoá) của xoang Khi chọc rửaxoang hàm thì dịch lấy ra nên được nuôi cấy tìm vi khuẩn Chọc rửa xoangvừa là để điều trị vừa giúp ích chẩn đoán

1.5.5.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật

- Nạo VA: Trường hợp nguyên nhân do VA tồn dư phì đại

- Phẫu thuật xoang:

Chỉ định phẫu thuật xoang:

+ Viêm xoang gây biến chứng

+ Viêm xoang nguyên nhân do các dị vật trong xoang

+ Viêm xoang đã có thoái hoá dạng polyp

+ Viêm xoang có cản trở dẫn lưu xoang và phức hợp lỗ ngách do dịhình giải phẫu : Cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, vách ngăn

+ Các khối u trong xoang

+ Viêm xoang mủ mạn tính, chọc dò xoang hàm để ống dẫn lưu, rửanhiều lần Nếu quá 10 lần không đỡ thì chỉ định phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật xoang

+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi- xoang:

Là phẫu thuật cho phép phục hồi sự thanh lọc nhầy lông chuyển vàthông khí qua lỗ thông tự nhiên

Phẫu thuật đuổi theo bệnh tích , từ chối quan niệm trước đó là bệnh lýniêm mạc không thể phục hồi

+ Phẫu thuật xoang kinh điển:

Là phẫu thuật lấy đi toàn bộ niêm mạc xoang Trước kia khi chưa cóống nội soi, người ta thường dùng phẫu thuật này Từ khi có ống nội soi ra đờingười ta chỉ dùng phẫu thuật này trong trường hợp không thể bảo tồn niêmmạc xoang: Thí dụ nấm xoang hàm xâm lấn

Dù điều trị nội khoa hay phẫu thuật thì chống vi khuẩn cũng đóng mộtvai trò rất cần thiết

1.6 MỘT SỐ VI KHUẨN GẶP TRONG VIÊM XOANG

1.6.1 Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Được phân lập lần đầu tiên bởi viện Pasteur ở Pháp vào năm 1880

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thànhđôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0.5- 1.15 m Trong môi

trường nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn (dễ lẫn với liên cầu) Gramdương, không di động, không sinh nha bào Trong bệnh phẩm hay trong môitrường nhiều albumin thì không có vỏ.

- Khả năng gây bệnh: Thường gặp các phế cầu ở vùng mũi họng Phếcầu có thể gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quảnphổi, áp xe phổi, viêm màng phổi Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra saukhi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc do hoáchất Các type thường lây bệnh là 1, 2 và 3 (đối với người lớn) và 14, 16 (đốivới trẻ em) Tuy vậy ở các vùng khác nhau các type có thể thay đổi Ngoài raphế cầu còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêmmàng bụng, màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn huyết và rấtthường gây viêm màng não ở trẻ em Phế cầu là một trong những VK thườnggặp nhất, ở các tổn thương phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiệntượng thực bào, có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên một vùng cáchbiệt làm cho thuốc kháng sinh khó tác dụng, mặc dù những vi khuẩn này vẫnthường nhạy cảm nhiều với kháng sinh Do đó chữa bệnh bằng kháng sinhphải sớm và triệt để

1.6.2 Haemophilus influenzae

Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm màngnão ở trẻ nhỏ Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm

- Richared Pfeiffer đã phân lập được Haemophilus influenzae lần đầu

tiên từ đờm của một bệnh nhân chết trong vụ dịch cúm năm 1892 Từ đótrong một thời gian dài người ta tin rằng đó là căn nguyên gây bệnh cúm Chođến năm 1933, khi phát hiện ra virus cúm gây bệnh cúm thì người ta xác định

được Haemophilus influenzae là vi khuẩn bội nhiễm sau khi các tế bào niêm

mạc đường hô hấp bị tổn thương nặng nề do virus cúm

- Haemophilus influenzae là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram âm,

kích thước 0.3-0.5x0.5- 3 m Ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn có thể gặpcác dạng dài và mảnh, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ bọc

hoặc không vỏ Vỏ có liên quan mật thiết đến khả năng gây bệnh của vikhuẩn, vì có khả năng chống thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu diệt,sau khi thực bào.

+Haemophilus influenzae là vi khuẩn khó nuôi cấy, chúng không mọc

trên môi trường nuôi cấy thông thường, chỉ mọc khi môi trường có sẵn đồngthời hai yếu tố X và V

- Dựa vào câu trúc kháng nguyên vỏ, Haemophilus influenzae được

chia thành 6 type huyết thanh (a,b,c,d,e,f) Type b là type thường gặp và làtype gây bệnh nặng nhất Vỏ của type b đã được tinh chế dùng làm vaccin để

phòng các bệnh do Haemophilus influenzae gây ra ở trẻ em.

Haemophilus influenzae là vi khuẩn cư trú không thường xuyên ở

đường hô hấp trên Khi sức đề kháng của cơ thể suy yếu, vi khuẩn không bị

ức chế bởi các cơ chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, Haemophilus influenzae trở thành căn nguyên gây bệnh thực sự, Haemophilus influenzae

lây truyền từ người này sang người khác theo đường hô hấp

1.6.3 Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis là những song cầu khuẩn Gram âm, phát triển tốt

trên môitrường có 5% máu cừu hoặc môi trường chocolate ở nhiệt độ 35-37 0

C có 5%CO2 Chúng vẫn mọc được trên các môi trường nuôi cấy thôngthường, thậm chí ở nhiệt độ phòng (22 - 25 0C) Nuôi cấy trên môi trườngthạch máu sau 24 giờ khuẩn lạc nhỏ, tròn, trắng, ánh hồng, đường kính 1-3mm không tan máu và không sinh sắc tố Dùng que cấy đẩy khuẩn lạc trượttrên mặt thạch

Moraxella catarrhalis có các tính chất sinh vật hoá học: oxydase (+),

catalase (+) không lên men đường glucoza, maltoza, lactoza, sucroza

Moraxella catarrhalis trước đây được coi là vi khuẩn thuộc vi hệ bình

thường ở họng mũi trẻ em Hiện nay nó được coi là tác nhân gây bệnh chínhhoặc phối hợp của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

1.6.4 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kính từ 0.8-1 m và đứng thànhtừng chùm nhỏ, bắt má Gram dương, khơng cĩ lơng, khơng nha bào, thườngkhơng cĩ vỏ

Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và cĩ thể ở cả da, với nhiều yếu tốđộc lực, chúng cĩ thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn máu(đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn huyết, viêm đường hơ hấp trên, viêm phổi,nhiễm độc thức ăn, nhiễm khuẩn bệnh viện ) Đặc biệt trong nhiễm khuẩnbệnh viện các chủng tụ cầu cĩ khả năng kháng thuốc rất mạnh

1.6.5 Liên cầu (Streptococci)

- Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương xếp thành chuỗi dài ngắnkhác nhau, khơng di động đơi khi cĩ vỏ, đường kính 0,6-1 m

- Liên cầu được Brillroth mơ tả lần đầu vào năm 1874

- Năm 1880 liên cầu được phân lập bởi Pasteur

- Năm 1919 Brown đã xếp loại liên cầu theo những hình thái tan máukhác nhau khi chúng phát triển trên mơi trường thạch máu

- Tan máu ( ): Vịng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá huỷ hồntồn Gặp chủ yếu ở liên cầu nhĩm A, ngồi ra cịn cĩ thể gặp ở nhĩm B, C, G,F

- Tan máu ( ): Tan máu khơng hồn tồn, xung quanh khuẩn lạc cĩ

vịng tan máu màu xanh, thường gặp liên cầu Viridans.

- Tan máu ( ): Xung quanh khuẩn lạc khơng thấy cĩ vịng tan máu.Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt.Gặp liên cầu nhĩm D(S.faecalis)

Năm 1930 Lancefiel dựa vào kháng nguyên C(carbohydrat) của vách tếbào vi khuẩn để xếp liên cầu thành các nhĩm A, B, C R

- Sherman dựa vào tính chất sinh hố xếp liên cầu thành các nhĩm:

+ Streptococcus pyogenes

+ Streptococcus viridans

+ Streptococcus faecalis (hiện nay là Enterococcus faecalis)

Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trònguy hiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như: Viêm họng, viêm mũixoang, nhiễm khuẩn các vết thương, viêm tai giữa, viêm phổi Liên cầunhóm A còn có thể gây ra các nhiễm khuẩn thứ phát như: nhiễm khuẩnhuyết, viêm màng trong tim cấp, viêm cầu thận, bệnh thấp tim

1.6.6 Trực khuẩn mủ xanh ( Pseudomonas aeruginosa)

- Pseudomonas aeruginosa , trước đây gọi là Bacterrium aeruginosa do

Schroeter mô tả vào năm 1872 Năm 1990 Migula chuyển chúng sang

Pseudomonas, từ đó vi khuẩn mang tên Pseudomonas aeruginosa

- Là trực khuẩn mủ xanh bắt màu Gram âm, thẳng hoặc hơi cong nhưng

không xoắn, hai đầu tròn Kích thước 0.5 – 1.0 Có một lông duy nhất ở mộtcực

- Cấu tạo kháng nguyên:

+ Kháng nguyên lông H: Kháng nguyên này chung cho cả giống, dễphân hủy bởi nhiệt độ

+ Kháng nguyên thân O: Đặc hiệu cho từng typ Bản chất làlipopolysaccharid, vững bền với nhiệt độ Dựa vào kháng nguyên này chiatrực khuẩn mủ xanh thành 12 nhóm

- Trực khuẩn mủ xanh tồn tại trong đất, nước, cả trên cơ thể người vàđộng vật Ngày nay, trực khuẩn mủ xanh là một trong những nguyên nhânchính gây nhiễm trùng bệnh viện Ngoài ra, chúng còn thường xuyên gây ranhiễm trùng cơ hội rất khó điều trị vì chúng kháng nhiều loại kháng sinh

- Trực khuẩn mủ xanh là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch, bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, kháng sinh hoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoại sinh do trực khuẩn mủ xanh

1.7 KHÁNG SINH ĐỒ

Để có thu thập, theo dõi, đánh giá và so sánh độ nhạy cảm của vi khuẩnvới kháng sinh giữa các vùng trong một quốc gia và giữa các nước trên thếgiới, yêu cầu cần phải đặt ra là các kết quả phải xuất phát từ một kỹ thuậtchính xác và thống nhất.

Theo báo cáo của các phòng thí nghiệm quốc tế nghiên cứu về phương phápthử nghiệm độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh và của NCCLS (NationalCommittee for Clinical Laboratory Standars), Tổ chức y tế thế giới đã rút ra nhiềukết luận và đưa ra những chỉ dẫn chung cho các kỹ thuật kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ : Là kỹ thuật kháng sinh khuếch tán từ đĩa kháng sinh

vào môi trường thạch của Kirby – Bauer Mỗi phòng thí nghiệm, mỗi nước cóthể tùy tình hình cụ thể mà cải tiến chút ít để phù hợp với hoàn cảnh sao chokinh tế và thuận lợi dựa trên phương pháp này

Ở Việt Nam từ những năm 1989 được sự tài trợ của tổ chức SIDA –Thụy Điển, chương trình ASTS đã thống nhất về kỹ thuật kháng sinh đồ trongtoàn quốc Vì thế để thống nhất kỹ thuật với thế giới và có thể so sánh số liệuthu được với các nước khác, chúng tôi giới thiệu kỹ thuật xác định mức độkháng thuốc của vi khuẩn theo phương pháp Kirby- Bauer cải tiến: Phươngpháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch

1.7.1 Mục đích vá các kỹ thuật kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ là kỹ thuật đo khả năng của một loại kháng sinh ức chế

sự phát triển của vi khuẩn in vitro Khả năng này có thể được đánh giá bằngphương pháp pha loãng kháng sinh hoặc phương pháp khuếch tán kháng sinhvào môi trường thạch

1.7.1.1 Mục đích

- Nhằm hướng dẫn cho các bác sỹ lâm sàng chọn lựa kháng sinh tốtnhất cho từng bệnh nhân

- Nhằm thu thập những thông tin dịch tễ học về sự đề kháng của vikhuẩn gây bệnh quan trọng ở cộng đồng

1.7.1.2 Các kỹ thuật kháng sinh đồ

Kỹ thuật kháng sinh pha loãng trong thạch hoặc canh thang nhằmxác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đối với vikhuẩn (định lượng)

Kỹ thuật kháng sinh khuếch tán trong thạch thường được áp dụng đểxác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với những kháng sinh khác nhau (địnhtính) Ở đây kháng sinh thường được thấm trong những khoanh giấy vớihàm lượng nhất định

1.7.2 Đọc kết quả.

Dùng thước chia mm đo đường kính vùng ức chế, dựa vào tiêu chuẩncủa từng hãng sản xuất khoanh giấy kháng sinh, so sánh đường kính vòng ứcchế đo được với giới hạn đường kính vòng ức chế cho từng loại kháng sinh, ta

có mức độ nhạy cảm, trung gian và đề kháng của từng loại vi khuẩn

- Nhạy cảm (Sensitivity) nghĩa là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể điềutrị được với liều thông thường đã được khuyến cáo

-Trung gian (Intermediate) bao gồm các chủng có đường kính vòng vôkhuẩn trong giới hạn ( có nghĩa là MIC của chúng thường đến gần nồng độđạt được trong máu và tổ chức ) Mức độ trung gian có thể áp dụng được trênlâm sàng khi thuốc có đặc tính tập trung được tại vị trí nhiễm khuẩn ( ví dụ:các β-Lactam và quinolon trong nước tiểu ) hoặc khi thuốc ở liều cao ( thí dụ

có thể tăng liều các β-Lactam để vượt qua vấn đề kháng thuốc, vì liều khuyếncáo còn xa giới hạn gây tác dụng phụ )

- Đề kháng (Resistan): các chủng vi khuẩn không bị ức chế bởi bất cứnồng độ nào của thuốc mà cơ thể có thể chấp nhận được

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm mũi xoang mạn tínhnhiễm khuẩn được lấy mủ xoang làm xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồtại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ 10/2015 đến 9/2016

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

- Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính nhiễm khuẩn ngườilớn, gồm :

 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần

- Triệu chứng cơ năng gồm có: 4 triệu chứng

+ Chảy mũi

+ Ngạt tắc mũi

+ Đau nhức sọ mặt

+ Giảm hoặc mất ngửi

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Có ít nhất 2 triệu chứng: Trong đó phải có 1 triệu chứng chính là ngạttắc mũi hoặc chảy mũi

+ Có thể có đau nhức sọ mặt hoặc giảm, mất ngửi

- Thực thể: Khe mũi có mủ hoặc/ và polyp hoặc/ và phù nề niêm mạc

- Tuổi: 15 tuổi, không phân biệt về giới tính