Áp dụng bảng điểm lanza trong đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng ở người cao tuổi có dùng thuốc chống viêm giảm đau non steroid

Tỉ lệ tổn thương và tỉ lệ loét DD-TT ở bệnh nhân dùng thuốc CVKS trong một số nghiên cứu...43... Phần lớn đối tượng sử dụng thuốc NSAID là người cao tuổi chiếmkhoảng 90%, đây là một tron

ĐOÀN VĂN SANG

¸P DôNG B¶NG §IÓM LANZA TRONG §¸NH GI¸ TæN TH¦¥NG NI£M M¹C D¹ DµY T¸ TRµNG ë NG¦êI CAO TUæI Cã DïNG THUèC

CHèNG VI£M GI¶M §AU NON STEROID

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

¸P DôNG B¶NG §IÓM LANZA TRONG §¸NH GI¸ TæN TH¦¥NG NI£M M¹C D¹ DµY T¸ TRµNG ë NG¦êI CAO TUæI Cã DïNG THUèC

CHèNG VI£M GI¶M §AU NON STEROID

Chuyên ngành : Nội khoa

Để hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp tôi xin bày tỏ lòng biết

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong hội đồng chấm luậnvăn đã tận tình hướng dẫn và cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoànthành tốt luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong giađình tôi và bạn bè tôi, những người đã luôn động viên tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và nghiên cứu để tôi yên tâm học tập, và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Đoàn Văn Sang

Tôi là Đoàn Văn Sang, học viên cao học khóa XXIII – Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Vũ Thị Thanh Huyền

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2016

Người viết cam đoan

Đoàn Văn Sang

BCDN : Bạch cầu đa nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID 3

1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế của các thuốc CVKS 3

1.1.2 Các tác dụng không mong muốn của thuốc CVKS 6

1.1.3 Cơ chế gây tổn thương niêm mạc dạ dày do thuốc CVKS 7

1.2 BỆNH LÝ DẠ DÀY DO THUỐC CVKS 9

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh DD-TT do thuốc CVKS 9

1.2.2 Hình ảnh nội soi của bệnh DD-TT do thuốc CVKS 11

1.2.3 Mô bệnh học bệnh dạ dày do thuốc CVKS 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.2.Phương pháp chọn mẫu 23

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 23

2.2.4 Phương tiện và công cụ nghiên cứu 24

2.2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Hỏi bệnh 24

2.3.2 Phương pháp nội soi và đọc kết quả 24

2.3.3 Đánh giá tổn thương bằng thang điểm Lanza 25

2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Đặc điểm về giới 28

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 29

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 29

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc CVKS 30

3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG QUA NỘI SOI DD-TT VÀ PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO LANZA 30

3.2.1 Tỉ lệ và vị trí tổn thương nội soi DD-TT ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

3.2.2 Đặc điểm tổn thương qua nội soi DD-TT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.2.3 Mức độ tổn thương nội soi DD-TT ở những nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo phân loại Lanza 32

3.3 ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC DD-TT THEO THANG ĐIỂM LANZA VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .33 3.3.1 Mối liên quan giữa mức độ của tổn thương với một số đặc điểm lâm sàng 33

3.3.2 Mối liên quan giữa mức độ nặng của tổn thương nội soi DD-TT so với một số đặc điểm cận lâm sàng 36

3.3.3 Mối liên quan giữa mức độ của tổn thương nội soi DD-TT với một số bệnh lý 38

Chương 4: BÀN LUẬN 39

4.1 ĐẶC ĐIỂM PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DD-TT THEO LANZA Ở BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID 39

4.1.3 Vị trí tổn thương DD-TT ở bệnh nhân dùng thuốc CVKS 454.1.4 Hình ảnh nội soi DD-TT ở bệnh nhân dùng thuốc CVKS 494.2 ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC DD-TT THEO BẢNG ĐIỂM LANZA VỚI MỘT SỐ ĐĂC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG504.2.1 Mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới tính với tổn thương DD-TT ở nhóm dùng thuốc CVKS 504.2.2 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương nội soi DD-TT với một số bệnh lý 58KẾT LUẬN 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn xếp loại nội soi Aabakken -1990 17

Bảng 1.2 Xếp loại viêm dạ dày mạn tính dựa trên nguyên nhân, định khu và hình thái học 20

Bảng 3.1 Bảng về các triệu chứng lâm sàng 29

Bảng 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc CVKS 30

Bảng 3.3 Vị trí tổn thương nội soi DD-TT 30

Bảng 3.4 Đặc điểm vị trí tổn thương nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương và mức độ tổn thương trên nhóm bệnh nhân có loét DD-TT 31

Bảng 3.6 Tỉ lệ và mức độ tổn thương nội soi DD-TT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 Bảng 3.7 Mối liên quan về mức độ tổn thương nội soi DD-TT so với nhóm tuổi 33

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương nội soi DD-TT so với thời gian dùng thuốc 35

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương nội soi DD-TT so với liều dùng thuốc 36

Bảng 3.10 Đặc điểm về tỷ lệ nhiễm HP so với vị trí tổn thương nội soi DD-TT 37

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tỉ lệ nhiễm HP và nhóm tuổi 37

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương nội soi DD-TT với một số bệnh lý 38

Bảng 4.1 Tỉ lệ các chiệu trứng lâm sàng DD-TT trong một số nghiên cứu có dùng thuốc CVKS 40

Bảng 4.2 Tỉ lệ tổn thương và tỉ lệ loét DD-TT ở bệnh nhân dùng thuốc CVKS trong một số nghiên cứu 43

Bảng 4.4 Tỉ lệ tổn thương (Tỉ lệ % trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu) tại

các phân vùng DD-TT theo một số tác giả 48Bảng 4.5 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và tổn thương DD-TT ở bệnh nhân

dùng thuốc CVKS 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 28Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ tổn thương nội soi DD-TT so với giới 34Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương nội soi DD-TT so với

nhóm thuốc sử dụngNSAID 35Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giưa HP và mức độ nặng của tổn thương 36

Hình 1.1 Cơ chế tác dụng chính của thuốc CVKS 4

Hình 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá TT niêm mạc dạ dày 11

Hình 1.3 Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét trợt niêm mạc dạ dày 12

Hình 1.4 Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét 12

Hình 1.5 Hình ảnh nội soi tổn thương loét và viên aspirrin đọng trong dạ dày 14

Hình 1.6: Hình ảnh nội soi tổn thương loét sọc dài 15

Hình 1.7 Hình ảnh nội soi tổn thương tàn thuốc lá 15

Hình 1.8 Hình ảnh viêm dạ dày chảy máu lan toả 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (CVKS) – NSAID’s (NonSteroidal Anti Inflammatory Drugs) là một trong các nhóm thuốc được sửdụng rộng rãi nhất trên thế giới Số đơn thuốc CVKS được kê hàng năm tại

Mỹ là 75 triệu đơn thuốc và 25 triệu đơn ở Vương quốc Anh Và có sự giatăng nhanh chóng NSAIDs trong đơn từ năm 1973 (27.5 triệu USD) đến 1983(66.7 triệu USD) ở Mỹ [2]

Thuốc được sử dụng càng nhiều, các tai biến của thuốc càng dễ xảy ra.Một trong những cơ chế chống viêm của thuốc là ức chế tổng hợpprostaglandin (PG) tại tổ chức viêm Song đa số các thuốc CVKS lại đồngthời ức chế các PG có vai trò bảo vệ dạ dày Do đó, thuốc gây tổn thương dạdày - tá tràng (DD-TT) và chủ yếu ở vùng hang vị Năm 1986, “Bệnh lý dạdày do thuốc CVKS” (NSAID’s - induced gastropathy) được Roth đề xướng.Từ đó đến nay, bệnh lý này được rất nhiều nhà nghiên cứu quan tâm

Phần lớn đối tượng sử dụng thuốc NSAID là người cao tuổi chiếmkhoảng 90%, đây là một trong các nguyên nhân gây tổn thương đường tiêuhóa, tỷ lệ gây loét của NSAID là 10% đến 30% và 15% đến 35% của tất cảcác ổ loét dạ dày tá tràng Nguy cơ biến chứng đường tiêu hóa khi sử dụngNSAID tăng là 3% đến 5% so với nhóm chứng , trong đó tỉ lệ (chảy máunặng, thủng) chiếm khoảng 1% đến 1.5% [5] Ở những bệnh nhận lớn tuổi(trên 60 tuổi) nguy cơ này tăng lên đến hơn 5 lần so với nhóm kiểm soát,trong khi nguy cơ ở những bệnh nhân trẻ hơn chỉ là một hoặc bằng một nửa

Số tử vong vì bệnh DD - TT do thuốc CVKS năm 1998 ở Mỹ là 16.500trường hợp

Ngoài các tổn thương loét chiếm ưu thế, bệnh lý DD-TT do dùngthuốc CVKS có thể biểu hiện bằng các tổn thương ở phần bề mặt niêm mạc

dưới dạng nhiều vết trợt xước dài, thường gặp nhất ở vùng hang vị, ở chu vicủa môn vị Một trong các dạng đặc trưng nhất là những vệt loét dài tạo thànhhình sọc đỏ (hình những chấm sao tập trung ở lỗ môn vị Vết loét kép vùnghang vị (một ổ ở mặt trước, một ổ ở mặt sau - đối xứng) được coi là hình ảnhđặc trưng nhất Nhiều trường hợp, các nhà nội soi còn thấy được cả phần cònlại của viên thuốc CVKS chưa tan hết tại vùng loét Tổn thương của thuốcgây ra chủ yếu trong da dày thường đạt vào ngày thứ 3 khoảng 3,5 điểm trênbảng hệ thống kết hợp điểm nội soi (Lanza), nhưng giảm đi khoảng 1,5 vàongày thứ 14 Chảy máu niêm mạc tăng vào ngày thứ 3 khoảng 88% ở hang

vị Trên thực hành, các nghiên cứu về tổn thương DD-TT do thuốc CVKSthường sử dụng tiêu chuẩn Lanza-1975

Trong những năm gần đây, đã có nhiều nhà nghiên cứu ở nhiều quốcgia khác nhau quan tâm đến vấn đề tổn thương DD-TT/ Người cao tuổi sửdụng thuốc NSAID Ở Việt Nam chưa có nhiều số liệu nói về việc sử dụngNSAID và các tai biến, một số nghiên cứu đánh giá tác dụng phụ của thuốc vềmặt lâm sàng và một số nghiên cứu mô tả tổn thương DD - TT do thuốcCVKS Cần có một nghiên cứu toàn diện nhằm xác định tỉ lệ tổn thương,nhận biết đặc điểm tổn thương DD - TT do thuốc CVKS, trên cơ sở đó đề

xuất các biện pháp phòng ngừa Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Áp

dụng bảng điểm Lanza trong đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng ở người cao tuổi có dùng thuốc chống viêm giảm đau non steroid”

này nhằm mục tiêu sau:

1 Phân loại tổn thương niêm mạc dạ dày - tá tràng theo Lanza ở bệnh nhân dùng thuốc chống viêm giảm đau không Steroid ở người cao tuổi.

2 Đối chiếu tổn thương niêm mạc dạ dày - hành tá tràng theo bảng điểm Lanza với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID (CVKS) [9]

Thuốc CVKS là một nhóm thuốc bao gồm rất nhiều dẫn suất có cấutrúc hóa học khác nhau song có các đặc điểm chung: không chứa nhânsteroid, có hoạt tính chống viêm nhờ cơ chế chính là ưc chế chính là ức chếcác chất trung gian hóa học gây viêm, đặc biệt là ức chế Prostaglandin(PG)

Đa số các thuốc trong nhóm cũng có tác dụng hạ sốt và giảm đau Thuốc chỉlàm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ được các nguyên nhân gâyviêm và không làm thay đổi tiến triển của quá trình bệnh lý chính

1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế của các thuốc CVKS

Các PG được (Goldblatt, 1933; Vol Euler, 1934) phát hiện ra Chúngđược coi là các “hormon” tại chỗ, có mặt ở hầu hết các mô trong cơ thểngười Các PG có tác dụng sinh học rất mạnh, và có tác dụng sinh lý rất đadạng

Cơ chế tác dụng chính của thuốc CVKS

Hình 1.1 Cơ chế tác dụng chính của thuốc CVKS (Theo Jouzeau [10])

Năm 1976, (Hemler và Lands,1976; Miyamoto,1976) đã phát hiện racyclo-oxygenase (COX) Cuối năm 1980, (Simmons, 1989 và Herschman,1989) đã phân lập ra được một đồng dạng (isoforme) của enzym và phân chiathành COX-1 và COX-2

COX-1: COX-1 hay prostaglandin G/H synthetase-1 là một enzym cấutạo (constitutive enzym), tham gia tổng hợp các PG có tác dụng "bảo vệ", ổnđịnh nội môi như bảo vệ niêm mạc dạ dày, chống ngưng tập tiểu cầu, giữ chohoạt động sinh lý của thận bình thường Do đó, COX-1 còn được gọi là

“enzym giữ nhà" ("house keeping" enzym)

COX-2: COX-2 hay prostaglandin G/H synthetase-2 là một enzym cảmứng (induced enzyme) Các kích thích viêm hoạt hoá COX-2 của các bạch cầu

(+)

Phospholipid màng Acid arachidonic Prostaglandin G 2 Prostaglandin H 2

Prostacyclin Thromboxan Prostaglandin E 2 Prostaglandin F 2 Prostaglandin E 2 Prostaglandin F 2

Thành mạch Tiểu Cầu Prostaglandin D 2 Prostaglandin I 2

Dạ dày và thận

Prostaglandin Synthetase

Cyclo-oxygenase 2

Cyclo-oxygenase 1 (-)

một nhân, đại thực bào, tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn Enzym này xúctác quá trình tổng hợp các PG và gây ra các triệu chứng viêm.

Cả hai enzym cùng có kích thước tương tự (71 kDa), có động học enzymgần y hệt nhau và một sự tương đồng tới 75% các acid amin, tương đồng về

dự trữ của các vị trí xúc tác với hoạt động của COX và peroxydase Cả haienzym được mã hoá bởi các gen nằm trên các nhiễm sắc thể khác nhau:nhiễm sắc thể 9 với COX-1 và nhiễm sắc thể 1 đối với COX-2 Các thuốcCVKS không có tác dụng chọn lọc trên COX sẽ kết hợp với Arginin ở vị trí

120 trong chuỗi Đây là vị trí xúc tác ở cả COX-1 và COX- 2 Do vậy, cácthuốc này sẽ ngăn cản acid arachidonic đi đến vị trí xúc tác và dẫn đến sựgiảm tổng hợp các PG của cả COX-1 và COX- 2 Do sự khác biệt về aminoacid đơn ở vị trí 523 gần với Arginin 120 giữa 2 enzym đồng dạng COX-1 vàCOX- 2 mà các thuốc CVKS có tác dụng ức chế chọn lọc COX- 2 hay không.Tại COX-1, ở vị trí 523 là phân tử isoleucin, còn ở COX- 2 phân tử isoleucin

sẽ được thay thế bởi Valin Phân tử Valin nhỏ hơn phân tử isoleucin do không

có nhóm Methyl Phân tử Valin này sẽ tạo ra một túi bên ở chuỗi COX- 2, đóchính là vị trí kết hợp với thuốc mà vị trí này không có trong COX-1 Cácthuốc CVKS ức chế chọn lọc trên COX-2 sẽ kết hợp với enzym đồng dạng tại

vị trí phân tử Valin, ngăn cản acid arachidonic đi đến vị trí xúc tác, do đó sẽngăn chặn sự chuyển acid arachidonic thành các PG tại phản ứng viêm, và đạthiệu quả chống viêm Ngược lại, các thuốc CVKS này không thể kết hợpđược với COX-1, do đó không ngăn cản acid arachidonic đi đến vị trí xúc táctrên COX-1, như vậy các PG “giữ nhà” vẫn được tổng hợp bình thường, hạnchế các tác dụng không mong muốn

Tác dụng giảm đau

Từ 1971, Vane đã khám phá ra cơ chế tác dụng của thuốc CVKS là ứcchế enzym cyclooxygenase(COX), làm giảm tổng hợp các prostaglandin(PG)

Do đó dẫn đến giảm tính cảm thụ của các đầu dây thần kinh cảm giác với cácchất gây đau như bradykinin, histamin, serotonin Thuốc CVKS có hiệu quảtốt với các đau khớp, viêm cơ, đau răng Khác với morphin, các thuốc nàykhông gây ngủ, không gây cảm giác khoan khoái và không gây nghiện Điềunày lại đươc khẳng định (1978) Moncada và Vane Ngoài ra, một số các tácgiả khác còn thấy CVKS có cả tác dụng giảm đau ở các nơron ngoại biên vàtrung ương (Gebhart và cộng sự, 1994).

Tác dụng hạ sốt

Các tác nhân gây sốt ngoại lai xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạchcầu sản xuất các chất gây sốt nội tại như cytokin (IL1, IL6), interferon Chấtnày hoạt hóa prostaglandin synthetase, làm tăng tổng hợp PG (đặc biệt là PGE1, E2) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi và gây sốt Thuốc CVKS, ứcchế tổng hợp PG, lặp lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dướiđồi Do đó, thuốc có tác dụng hạ sốt, nhưng không có tác dụng trên nguyênnhân gây sốt

Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu

Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu của thuốc CVKS liên quan đến ứcchế enzyn thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp throboxan A2- là chấtgây đông vón tiểu cầu

1.1.2 Các tác dụng không mong muốn của thuốc CVKS

Trên đường tiêu hóa

Thường gặp nhất là các tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, đau thượng vị,

ỉa chảy, táo bón Có thể gặp các biến chứng nặng như loét, chảy máu hoặcthủng dạ dày (thường ở hang vị, bờ cong lớn) và tá tràng Một số đối tượng

dễ có biến chứng tiêu hóa do CVKS: tiền sử loét cũ, người cao tuổi, đangđược điều trị thuốc chống đông Thuốc cũng thường gây tăng transaminasekhi sử dụng kéo dài Cần ngừng dùng thuốc khi transaminase tăng gấp 3 lần

bình thường Các tác dụng không mong muốn này thường phục hồi sau khingừng thuốc.

Đối với cơ quan tạo máu.

Thuốc CVKS gây hội chứng xuất huyết, rối loạn đông máu do tác dụng ứcchế ngưng tập tiểu cầu và gây giảm bạch cầu, suy tủy do tác dụng độc tế bào

Tại thận.

Thuốc nhóm này gây viêm thận mô kẽ, hoại tử nhú thận Cũng có thểgặp một số trường hợp suy thận cấp chức năng, do thuốc ức chế các PG có vaitrò gây giãn mạch thận, duy trì thể tích lọc qua thận

Trên hệ thần kinh.

Khi dùng indomethacin có thể có gây đau đầu, chóng mặt Giảm liềuhoặc ngừng thuốc triệu chứng này sẽ mất Ù tai và giảm ngưỡng nghe có thểxảy ra nếu dùng aspirin quá liều

Các tác dụng phụ khác.

Mọi CVKS đều có khả năng gây cơn hen giả và tỷ lệ những người henkhông chịu thuốc là cao vì có thể la CVKS ức chế cyclooxygenase nên làmtăng các chất chuyển hóa theo đường lipooxygenase (tăng leucotrien), tănghuyết áp do giữ nước - muối Có một số tai biến dị ứng xảy ra ở người nhạycảm, thường gặp khi dùng aspirin

1.1.3 Cơ chế gây tổn thương niêm mạc dạ dày do thuốc CVKS [11]

Tổn thương DD-TT do thuốc CVKS gây nên bởi sự mất cân bằng giữa cácyếu tố tấn công (chủ yếu là acid chlohydric và pepsin) và các yếu tố bảo vệ tạichỗ niêm mạc dạ dày (bicarbonat và chất nhầy) Các thuốc CVKS, một mặt, dotác động tại chỗ, tác dụng trực tiếp lên niêm mạc dạ dày; mặt khác, tác động toànthể thông qua ức chế COX-1 và ảnh hưởng đến vi tuần hoàn dạ dày

Do có tính chất acid mà thuốc CVKS có thể tích lũy trong các tế bàobiểu mô niêm mạc dạ dày Chúng làm thay đổi tính thấm của niêm mạc, cản

trở tổng hợp các PG D2 và I2, các PG có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc DD-TT.Các PG này có vai trò tiết chất nhầy và bicarbonat, tăng sinh và tái tạo niêmmạc, đảm bảo lưu lượng tuần hoàn ở niêm mạc DD-TT (do có tính chất giãnmạch), điều tiết các chất tăng trưởng.

Khi thiếu hụt các PG bảo vệ tại dạ dày, sẽ xảy ra các hiện tượng nhưgiảm lượng máu vi tuần hoàn trong dạ dày, rối loạn điều hòa các phân tử kếtdính nội bào và CD11/CD18, tăng kết dính bạch cầu đa nhân Điều này dẫnđến thiếu máu cục bộ và hoặc giải phóng các gốc tự do và men tiêu protein,tăng khuyếch tán ion H+ pepsine; hậu quả là gây trợt xước vùng biểu mô banđầu, dẫn tới chảy máu tại chỗ Chính từ vùng thiếu máu hoại tử, các vết loétđược hình thành

Do thuốc CVKS tác động bằng cách ức chế COX nên gây tăng chuyểnhóa lypoxygenase Thông qua chuyển hóa lypoxygenase mà một số chất đượctổng hợp: leucotrien B4 (yếu tố tấn công hóa học của bạch cầu đa nhân trungtính); C4, D4 (các chất co mạch) và các gốc hoạt động của oxy Hậu quả củaquá trình này là thiếu máu cục bộ, kết dính bạch cầu đa nhân (BCĐN) và làmmất tính nguyên vẹn của niêm mạc dạ dày

BCĐN trung tính kết dính vào mao mạch và tĩnh mạch nhỏ sau mao mạchgây tắc mạch, là một nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ Chúng còn giải phóngcác enzym tiêu protein và các gốc hoạt động của oxy, gây tổn thương nội mô vànội mạc mao mạch, gây gia tăng tình trạng thiếu máu cục bộ

Như vậy, thiếu máu cục bộ đóng vai trò lớn trong bệnh sinh của các tổnthương dạ dày Bất cứ thuốc CVKS nào cũng có thể gây tác dụng khôngmong muốn này

Tuy nhiên, niêm mạc dạ dày có thể thích nghi với các tác nhân tấn công.Hiện tượng thích nghi xảy ra khi dùng thuốc CVKS liên tục, kết hợp với tính

bền vững của niêm mạc, cho phép dạ dày có thể bình phục các tổn thươngtrong một chừng mực nào đó.

1.2 BỆNH LÝ DẠ DÀY DO THUỐC CVKS

Ngay từ năm 460-377 TrCN, Hyppocrates người được coi là ông tổ củanghành y, đã phát hiện ra tác dụng giảm đau hạ sốt của nước chiết xuất từ vỏcây liễu (còn gọi là cây thùy dương) Năm 1899, viên aspirin đầu tiên đượchãng dược phẩm Bayer tổng hợp Cho tới nay đã hơn 100 năm ra đời, nhưngaspirin vẫn còn được trọng dụng với nhiều tác dụng hứa hẹn: phòng chốngnhồi máu cơ tim, giảm tỷ lệ mắc ung thư đai trực tràng PhenyIbutazone làthuốc CVKS ngoài aspirin được tổng hợp năm 1949 Tiếp theo là sự ra đờicủa hàng loạt thế hệ thuốc NSAID khác như: Ibuprofen (1969), Piroxicam(1981) Ngày nay là thời đại của ngành công nghiệp dược phẩm thuốc CVKSkhổng lồ Thuốc CVKS là cứu cánh của các bệnh nhân mắc bệnh khớp, songcũng tiềm ẩn rất nhiều nguy cơ, trong đó có cả nguy cơ gây chết người Năm

1938, những mô tả nội soi đầu tiên về các tổn thương ống tiêu hoá sau dùngaspirin được công bố

Năm 1986, thuật ngữ “Bệnh lý dạ dày do thuốc CVKS (NSAIDs induced gastropathy”) lần đầu tiên được Roth sử dụng Từ đó, thuật ngữ nàyđược chính thức công nhận và sử dụng rộng rãi … Do có sự khác biệt vớibệnh lý DD-TT do các nguyên nhân khác, bệnh lý này sử dụng tiêu chuẩnđánh giá tổn thương nội soi riêng biệt Đó là tiêu chuẩn nội soi Lanza 1975,cho đến nay, vẫn được các nhà nội soi thừa nhận Tổn thương mô bệnh học vềnhóm bệnh lý này vẫn còn đang được nghiên cứu Và “bệnh lý dạ dày dothuốc CVKS” được xếp vào thể đặc biệt trong phân loại Sydney 1990 [12] vàphân loại Sydney chỉnh lý 1994 [13]

-1.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh DD-TT do thuốc CVKS

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm loét DD-TT do các nguyênnhân khác thường được gợi ý bởi các triệu chứng đau thượng vị có tính chấtchu kì Ngoài ra còn có các triệu chứng kèm theo như ợ hơi, ợ chua khiếnbệnh nhân đến khám bệnh [14].

Tuy nhiên, với các bệnh nhân dùng thuốc CVKS, thường xảy ra cáctrường hợp tai biến nặng như thủng, xuất huyết tiêu hoá mà không có triệuchứng báo trước Các tổn thương DD-TT phát hiện bằng nội soi thường cóđặc điểm lan toả với các vết trợt xước, xung huyết trên diện rộng Saunghiên cứu tiên phong của Roth năm 1986, rất nhiều tác giả đã nghiên cứu vềbệnh lý dạ dày do thuốc CVKS

Triệu chứng lâm sàng của bệnh này được nhận định tương đối khác nhautheo mỗi tác giả Moore và CS -2001 [15] khi tổng kết các số liệu đa quốc giahoặc Armstrong và CS- 1987: nhận xét số loét “câm” (không hề có biểu hiệnlâm sàng) chiếm tới 40-85% tổng số bệnh nhân có loét do dùng thuốc CVKS

Có lẽ là do tác dụng giảm đau của thuốc CVKS mà nhiều bệnh nhân khôngcảm nhận được các triệu chứng tiêu hoá thông thường, trong khi những ngườikhông dùng loại thuốc này có thể cảm nhận được

Một nghiên cứu của Lanza và CS - 1981 [16] trên người khoẻ mạnh bìnhthường, tình nguyện dùng một số thuốc CVKS, có nội soi trước và sau, đãkhông tìm thấy mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng tiêu hoá và hìnhảnh nội soi DD-TT

Sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng tiêu hoá ở các đối tượng dùng thuốcCVKS cũng được nhận định một cách khác nhau Janssen và CS-1994 [17]cho rằng các triệu chứng này không có giá trị dự báo tổn thương DD-TT.Theo Feldman và CS- 2001 [18] có tới 10-20% trường hợp dùng thuốc CVKS

có các triệu chứng đau thượng vị, đầy bụng, nôn mà không tìm thấy loéttrên nội soi Như vậy có thể có các triệu chứng tiêu hoá mà không có tổn

thương DD-TT và ngược lại, có tổn thương DD-TT mà không có triệu chứngtiêu hoá ở các bệnh nhân dùng thuốc CVKS

1.2.2 Hình ảnh nội soi của bệnh DD-TT do thuốc CVKS

Một số đặc điểm nội soi của bệnh DD-TT do thuốc CVKS

Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày về nội soi được sơ đồhoá ở hình 1.2

Hình 1.2: Tiêu chuẩn đánh giá TT niêm mạc dạ dày

(Theo Kimmey-1998) [19]

Chảy máu (hình 1.2a) được xác định là các tổn thương thoát mạch, tạothành các chấm nhỏ ở trong lớp cơ niêm của dạ dày Tổn thương này thườngđược quan sát thấy sau khi dùng aspirin hoặc các thuốc CVKS khác một vàigiờ Chúng có thể chuyển thành các vết trợt xước (erosion), được thấy dướinội soi là các vết chấm trắng nhỏ Các vết trợt xước được định nghĩa bởi cácvết nứt sắc trên bề mặt dạ dày (hình 1.2b) Tổn thương này chỉ khu trú ở mứcniêm mạc Nếu kèm theo chảy máu, các vết trợt xước này có thể chuyển thànhmàu đen và sau đó thay đổi màu theo sự thoái hoá của hồng cầu

Được gọi là loét khi tổn thương xuống tới lớp dưới niêm mạc (hình 1.2c

và 1.2d) và đôi khi tới tổ chức đệm Các vết loét có thể xuất hiện ở bất cứ vị trínào, dạ dày hoặc tá tràng Mặc dù các loét cấp được phân biệt về mô bệnh học

với các vết trợt xước, song khó phân biệt chúng về hình ảnh nội soi Nguyênnhân là do vết loét cấp chưa đủ thời gian để sẹo hoá như loét mạn Vì vậy, xácđịnh các vết loét cấp, thường dựa vào kích thước tổn thương, khoảng 3-5 mm,được đo bằng các kìm sinh thiết Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét tại dạ dày (theoKimmey-1998 [19] được trình bày ở hình 1.3 và 1.4).

Ngược lại với các loét cấp, khi tổn thương đã bị sẹo hoá thì dễ dàngnhận biết Các tổn thương này là nguồn gốc của các tai biến chảy máu, thủngtrên lâm sàng Khi các vết loét bị thủng, tổn thương xâm lấn và vượt qua cáclớp của thành dạ dày tá tràng, thông vào ổ bụng hoặc vào các tạng lân cận

Hình 1.3 Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét trợt niêm mạc dạ dày

(Theo Kimmey-1998 [19])

Loét trợt niêm mạc dạ dày

Hình 1.4 Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét

(Theo Kimmey-1998 [19])

Theo tổng kết của Delmotte - 1997 [20] và Florent-1998 [21], các tổnthương cơ bản của DD-TT do dùng thuốc CVKS rất đa dạng Có một số đặcđiểm nội soi cho phép gợi ý nguồn gốc đặc biệt của tổn thương, phân biệt vớiloét viêm dạ dày thông thường do các nguyên nhân khác [22] Các tổn thương

do thuốc được chia thành 3 nhóm tuỳ theo kích thước tổn thương như sau:

* Các vi tổn thương: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới 20% bệnhnhân có các triệu chứng lâm sàng khi dùng thuốc CVKS mà không phát hiệnthấy tổn thương trên nội soi thông thường Điều này được giải thích bằng cơchế tự thích nghi của niêm mạc dạ dày, có thể nhận biết nhờ nghiên cứu siêucấu trúc niêm mạc dạ dày [23] Tuy nhiên, có các tổn thương chỉ được pháthiện với phương tiện nội soi hiện đại (có kèm thấu kính zoom) Các tổnthương này được gọi là vi tổn thương, gồm các chảy máu dưới niêm mạc, vết

vi trợt xước đa dạng hoặc các “lỗ niêm mạc” [20], [23]

* Các tổn thương trung bình: Kích thước tương ứng với các tổn thươngquan sát được ở bệnh loét viêm loét dạ dày (thường được quy là do HP) Tuynhiên, có một số đặc điểm cho phép phân biệt nguồn gốc do thuốc: tổnthương thường gặp ở dạ dày nhiều hơn tá tràng, ở chu vi môn vị hoặc khắpmặt sau của hang vị Trong bệnh loét thông thường, tổn thương thường ở trên

phần cao của bờ cong nhỏ Hình thái tổn thương DD-TT do thuốc CVKS nóichung cũng hơi khác: ổ loét hình cái đột, cạnh đó luôn kèm theo các tổnthương nhỏ ở bề mặt niêm mạc như có chảy máu kín đáo, có các chấm xuấthuyết hoặc các cục máu đông kiểu "tàn thuốc lá" (hình 1.7) Đối với niêmmạc dạ dày, phải làm xét nghiệm mô bệnh học một cách có hệ thống để loại

bỏ tổn thương loét ác tính có thể gây nhầm lẫn [24]

Ngoài các tổn thương loét chiếm ưu thế, bệnh lý DD-TT do dùng thuốcCVKS có thể biểu hiện bằng các tổn thương ở phần bề mặt niêm mạc dướidạng nhiều vết trợt xước dài, thường gặp nhất ở vùng hang vị, ở chu vi củamôn vị Một trong các dạng đặc trưng nhất là những vệt loét dài tạo thànhhình sọc đỏ (hình 1.6a, 1.6b, hình những chấm sao tập trung ở lỗ môn vị Vếtloét kép (kissing ulcer) vùng hang vị (một ổ ở mặt trước, một ổ ở mặt sau -đối xứng) được coi là hình ảnh đặc trưng nhất Nhiều trường hợp, các nhà nộisoi còn thấy được cả phần còn lại của viên thuốc CVKS chưa tan hết tại vùngloét (hình 1.5)

* Các tổn thương lớn hoặc lan toả: Có những tổn thương có thể rất lớn,đến mức chỉ cần quan sát kích thước của tổn thương là có thể phân biệt đượcvới viêm loét dạ dày do các nguyên nhân khác Đứng trước một ổ loét quálớn, nếu loại trừ được tình trạng suy dinh dưỡng nặng hoặc nghiện rượu, thìkích thước lớn là một yếu tố rất gợi ý chẩn đoán loét do thuốc CVKS Cáctổn thương loét DD-TT đơn độc có một nền xơ hoại tử luôn kèm theo chảymáu [25] Các tổn thương hoặc loét nông thường trải rộng trên toàn bộ bề mặtcủa dạ dày ở vùng hang vị, tạo thành một dạng chảy máu lan toả kiểu mộtmàng phủ với niêm mạc dạ dày chảy máu Tình trạng này được gọi là "viêm

dạ dày chảy máu lan toả" (hình 1.8) hay đúng hơn là "bệnh lý trợt xước dạdày lan toả" vì thực tế không có tổn thương viêm mạn tính [26]

Hình 1.5 Hình ảnh nội soi tổn thương loét và viên aspirrin đọng trong dạ dày

thương tàn thuốc lá (Delmotte [26])

Hình 1.8 Hình ảnh viêm dạ dày chảy máu lan toả (Delmotte [26]) Xếp loại tổn thương nội soi của bệnh DD-TT do thuốc CVKS

Có nhiều phương pháp để phát hiện tổn thương DD-TT như chụpXquang có barit, nội soi song đến nay, giới y học đã thống nhất rằng nội soi

dạ dày là phương pháp cơ bản để chẩn đoán xác định, đánh giá tiến triển tựphát của tổn thương hoặc hiệu quả của điều trị Với bệnh lý “dạ dày do thuốcCVKS”, do đặc điểm riêng là tổn thương DD-TT thường lan toả và nông, cóthể nói nội soi là phương pháp duy nhất để phát hiện tổn thương Có một sốtiêu chuẩn xếp loại tổn thương DD-TT do thuốc CVKS về nội soi như sau: Xếp loại tổn thương nội soi của bệnh DD-TT do thuốc chống viêmgiảm đau: Tiêu chuẩn Lanza-1975, được đánh giá tại dạ dày và ta tràng Mỗi

vị trí 5 mức độ:

- LZ0: Niêm mạc bình thường

- LZ1: Có một điểm chảy máu hoặc trợt xước:tổn thương đã phá vỡniêm mạc, song không vượt quá lớp cơ niêm

- LZ2: Có 2 đến 10 điểm chảy máu hoặc trượt xước

- LZ3: Có từ 11 đến 25 điểm chảy máu hoặc trượt xước

- LZ4: Có trên 25 điểm chảy máu hoặc trợt xước hoặc một ổ loét dùkích thước lớn hay nhỏ,dù bất kỳ nguồn gốc nào

Điểm số Lanza của mỗi bệnh nhân sẽ là tổng điểm dạ dày và tá tràng

Tiêu chuẩn Friedman - 1986 [28]

Tiêu chuẩn Lanza có ưu điểm là lượng hoá được số tổn thương, songkhông đánh giá được độ nông sâu của tổn thương Dựa vào phân loại này màsau đó Friedman đã đề nghị một tiêu chuẩn phân loại dưới đây:

0: Không thấy tổn thương

1: Có các điểm chảy máu dưới niêm mạc hoặc các chấm xuất huyết khu trú.2: Có chảy máu dưới niêm mạc lan toả ở một hoặc vài vùng, hoặc phù

nề thành (pariétale) với nhiều tổn thương chảy máu

3: Nhiều vùng chảy máu dưới niêm mạc

4: Vùng chảy máu rộng dưới niêm mạc, đang rỉ máu, hoặc tổnthương lan toả ở dạ dày hoặc tá tràng Các vết trợt xước hoặc loét có thểđang chảy máu.

Tiêu chuẩn Aabakken - 1990 [29]

Aabakken và CS -1990 [29] đã đề nghị sử dụng thang nhìn trong đánhgiá các tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng sau dùng thuốc CVKS Thangnhìn này cho phép đánh giá tổn thương đồng nhất, dù người soi là chuyêngia lành nghề hay mới tập sự, tránh được sự bất đồng giữa các chuyên gianội soi Các tổn thương được xếp loại theo các đặc điểm được tóm tắt ởbảng 1.2

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn xếp loại nội soi Aabakken -1990 [29]

Nhiều chấmchảymáu trong niêmmạc (khu trú)

Có máu ở tronglòng ống tiêuhoá

Chảy máulan toả

Nhiều vết trợtxước lớn

Tổn thươngnặng khu trú

Tổn thươngnặng, lan toả

Tuy nhiên, tiêu chuẩn này cũng không được áp dụng rộng rãi

Một số nghiên cứu lại chỉ chia tổn thương DD-TT thành 2 nhóm trợt xước

và loét [30] Loét còn có thể chia thành các nhóm tuỳ theo kích thước [31]

Trên thực tế, các nghiên cứu về tổn thương DD-TT do thuốc CVKSthường sử dụng tiêu chuẩn Lanza-1975 [32] để đánh giá tổn thương về nội soinhư một tiêu chuẩn kinh điển [33] Tiêu chuẩn Lanza-1975 [32] được áp dụngtại nhiều quốc gia như Pháp, Mỹ và nhiều nước khác [19], [34], [35], [36]

1.2.3 Mô bệnh học bệnh dạ dày do thuốc CVKS

1.2.3.1 Mô bệnh học bệnh dạ dày do thuốc CVKS

Mô bệnh học bệnh dạ dày do thuốc CVKS Theo Price-1991 [37], nghiêncứu viêm dạ dày và các triệu chứng của bệnh được đề cập từ nhiều thế kỷtrước, song đến 1947 Schindler mới chính thức đưa ra các tư liệu, đánh dấu kỉnguyên hiện đại về các nghiên cứu mô bệnh học niêm mạc dạ dày Tổnthương mô bệnh học (MBH) của niêm mạc dạ dày do thuốc CVKS mới đượcquan tâm trong những năm gần đây Nghiên cứu MBH niêm mạc dạ dày dothuốc CVKS đầu tiên dưới kính hiển vi điện tử là của Baskin-1976 [38] Tácgiả nghiên cứu MBH niêm mạc thân vị và hang vị ở những người tình nguyện

khoẻ mạnh, 10 phút sau khi dùng liều duy nhất 600mg aspirin Kết quả là có25% tế bào biểu mô bề mặt có thay đổi hình thái, vùng giữa nhú (foveolae)rộng ra (250 ± 36 so với 20 ± 1,9 ở nhóm chứng) Có các hiện tượng phù,bào tương rỗng, nhiễm sắc thể trương phồng, dẫn đến mất tại chỗ màng đỉnh

tế bào Tổn thương về đại thể là các vết trợt xước lớn trên bề mặt niêm mạc

dạ dày Sau 16 phút, xuất hiện tổn thương dạng ổ làm cho bề mặt niêm mạc

có dạng tổ ong (honey-combed) Đa số các tổn thương xuất hiện ở vùng giữacác nhú Sau uống aspirin 30 phút, bề mặt niêm mạc bị tổn thương rõ kèmtheo mất các tuyến chế tiết Hiện tượng mất tế bào tăng lên sau 10-30 phút kểtừ khi uống thuốc và cơ chế phục hồi tổn thương bắt đầu trong vòng 1 giờ Tỉ

lệ tế bào bị huỷ hoại giảm xuống 9,6%, chất nhầy phục hồi hoàn toàn trongvòng 6 giờ Dùng aspirin đường uống gây nên chảy máu dưới niêm mạc ởhang vị và thân vị trong vòng 30-60 phút: các vết trợt xước (erosion) xuấthiện trong khoảng 8-24 giờ sau uống aspirin Các tổn thương dạ dày và tátràng cũng đã được phát hiện ở các người tình nguyện khoẻ mạnh, 24 giờ sauuống aspirin

1.2.3.2 Phân loại mô bệnh học dạ dày

Cho đến nay, đã có nhiều phân loại mô bệnh học cho viêm dạ dày Trongphạm vi phần tổng quan này, chúng tôi chỉ đề cập đến các phân loại thườngdùng nhất là phân loại Whitehead 1972 [39], phân loại Sydney 1990 [12] vàphân loại Sydney chỉnh lý 1994 [13]

* Phân loại Whitehead -1972 [39]

Phân loại này gồm 4 giai đoạn:

+ Viêm mạn nông: tế bào biểu mô bề mặt bị loạn dưỡng, long từng chỗ,các khe tuyến kéo dài Tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đơn nhân khu trú ởcác khe tuyến với hình thái các tuyến bình thường Tổn thương khu trú ở 1/3

trên niêm mạc Mức độ hoạt động được đánh giá bằng sự có mặt của bạch cầu

đa nhân kèm theo

+ Viêm mạn teo có 3 mức độ như sau:

- Viêm teo nhẹ: tổn thương tương tự như trên, song có kèm theo tổnthương tế bào tuyến, tuyến giảm thể tích nhẹ Có tế bào viêm thâm nhập

- Viêm teo vừa: là hình ảnh trung gian giữa viêm teo nhẹ và nặng.Chiều cao niêm mạc giảm do các tuyến giảm thể tích và số lượng các tuyếngiảm Mô đệm tăng sinh tại vùng tuyến bị teo làm khoảng cách giữa các tuyến

xa nhau, nhiều tế bào viêm thâm nhập

- Viêm teo nặng: chiều cao niêm mạc giảm rõ, các tuyến giảm thể tích

và số lượng rõ hoặc mất hoàn toàn Mô đệm phát triển mạnh, tế bào tuyến biệthoá kém Chiều cao niêm mạc giảm rõ Có thể có dị sản ruột hoặc loạn sản

Phân loại Whitehead -1972 [39] không nêu lên được nguyên nhân vàkhông có mối tương quan với hình ảnh nội soi Do đó mà phân loại Sydney

1990 [12] và phân loại Sydney chỉnh lý 1994 [13] ra đời

* Phân loại Sydney 1990 [1] và phân loại Sydney chỉnh lý 1994 [13]

Đây là cách phân loại mô bệnh học theo sự kết hợp logic giữa nguyênnhân, định khu và hình thái Phân loại này tổng hợp rất nhiều phân loại trước

đó, đặc biệt là phân loại Whitehead Phần phân loại Sydney chỉnh lý thốngnhất lại các định nghĩa, thuật ngữ Xếp loại viêm dạ dày mạn tính được trìnhbày tóm tắt ở bảng 1.2

Phần phân loại Sydney chỉnh lý đã thêm vào một vài thể viêm dạ dàyđặc biệt Tuy nhiên, không phải luôn luôn tách bạch được các nguyên nhângây tổn thương Có một vài tác nhân, ví dụ như HP, có thể đóng vai trò quantrọng trong nhiều loại viêm dạ dày Do vậy, cũng không ngạc nhiên khi thấytrên tiêu bản của 1 bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học của nhiều loại viêm

dạ dày, kết quả của nhiều tác nhân gây bệnh Một ví dụ rất thường gặp là sự

có mặt của một viêm dạ dày mạn tính do thuốc CVKS (viêm dạ dày donguyên nhân hoá học) và viêm dạ dày mạn tính hoạt động kết hợp với HP.

Bảng 1.2: Xếp loại viêm dạ dày mạn tính dựa trên nguyên nhân,

định khu và hình thái học [13]

Tuýp Nguyên nhân Đồng nghĩa

Viêm dạ dày không teo

- HP

- Viêm dạ dày bề mặt

- Viêm dạ dày lan toả

- Viêm hang vị dạ dày mạn tính

- Viêm dạ dày tăng tiết

- Viêm dạ dày tuýp BViêm dạ dày teo

- Viêm dạ dày teo tự miễn

- Viêm dạ dày teo nhiều ổ

- Tự miễn

- HP

- Viêm dạ dày tuýp A

- Viêm dạ dày tuýp B, ABViêm dạ dày thể đặc biệt

-ThuốcCVKS

- Viêm dạ dày phản ứng

- Viêm dạ dày do thuốc CVKS

- Viêm dạ dày tuýp C Một điểm mới của phân loại này là sử dụng thang nhìn để đánh giá cácmức độ của nhiễm HP, xâm nhiễm BCĐN hoặc đơn nhân, teo ở hang vị hoặcthân vị cũng như dị sản ruột Các tổn thương trên được phân loại theo cácmức độ sau: bình thường, ít, vừa, rõ

Như vậy, tổn thương niêm mạc DD-TT do thuốc CVKS được xếp vàonhóm viêm dạ dày thể đặc biệt, thay vì các tên gọi viêm dạ dày phản ứng-

viêm dạ dày tuýp C - viêm dạ dày do thuốc CVKS như trong một số phân loạitrước kia.

Theo phân loại Sydney chỉnh lý 1994 [13], chẩn đoán viêm dạ dày thểđặc biệt được dựa trên việc tìm thấy sự tăng sản nhú, phù và tăng sinh cơ trơn

ở mô đệm (lamina propria) với số lượng các tế bào viêm mạn tính bìnhthường hoặc tăng nhẹ Ngoại trừ ở vị trí trợt xước, không thấy BCĐN trungtính Các tổn thương này còn có thể gặp ở các bệnh nhân đã bị cắt một phần

dạ dày và những người có trào ngược dịch mật, một số người nghiện rượu

1.2.3.3 Một số nghiên cứu đánh giá tổn thương DD-TT cấp ở người cao tuổi

Theo Piette và CS-1997 [74] nhận thấy tỉ lệ tổn thương DD-TT sau 10ngày dùng thuốc CVKS ở 104 bệnh nhân từ 60 trở lên là 43%, tỉ lệ loét ở

những đối tượng này là 13,5% Rugstad và CS-1986 [77] đã chứng minh rằng

có mối liên quan giữa nồng độ thuốc CVKS huyết thanh và tuổi Nghiên cứutrên 2035 bệnh nhân thoái hoá khớp dùng piroxicam và naproxen cho thấynồng độ các thuốc này tăng có ý nghĩa thống kê với sự tăng của tuổi: tăng25% với piroxicam và 20% với naproxen ở tuổi 80 so với tuổi 50 TheoGabriel và CS [85] OR với tuổi trên 60 nguy cơ xuất huyết tiêu hóa là 5,52(khoảng tin cậy 95%: 4,63-6,00)

Kết quả nghiên cứu của các tác giả trên đã cho thấy tỉ lệ tổn thương nặng(loét, thủng, xuất huyết DD-TT) do dùng thuốc CVKS ở người trên 60 tuổikhá cao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đến khám tại phòng khám tiêu hóa Bệnhviện Lão khoa TW và Bệnh viện Bạch Mai, được xác định có dùng thuốcchống viêm giảm đau, được phân loại nhóm thuốc sử dụng trước đó (thuốc ứcchế không chọn lọc và thuốc ức chế chọn lọc COX-2) và có triệu chứng hoặcnghi bệnh lý của dạ dày tá tràng do dùng thuốc chống viêm giảm đau NSAID.Thời gian từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2016

- Bệnh nhân chưa được điều trị thuốc ức chế bơm proton (PPI), ức chếH2, trung hòa axit hoặc các loại thuốc khác điều trị dạ dày tá tràng

- Được chỉ định nội soi dạ dày - tá tràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ung thư dạ dày tá tràng

- Bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị dạ dày tá tràng

- Bệnh nhân ung thư thực quản

- Bệnh nhân suy tim

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp mô tả cắt ngang

- Quá trình thăm khám được tiến hành theo mẫu bệnh án thống nhất(phụ lục I)

- Thời gian dùng thuốc (đơn vị tính theo mg/kg/ ngày)

- Phân nhóm thuốc: Dùng thuốc chống viêm giảm đau: Thuốc ức chếkhông chọn lọc và thuốc ức chế chọn lọc COX-2

Thang điểm Lanza

Xếp loại tổn thương nội soi của bệnh DD-TT do thuốc chống viêmgiảm đau: Tiêu chuẩn Lanza-1975, được đánh giá tại dạ dày và ta tràng Mỗi

vị trí 5 mức độ:

- LZ0: Niêm mạc bình thường

- LZ1: Có một điểm chảy máu hoặc trợt xước:tổn thương đã phá vỡniêm mạc, song không vượt quá lớp cơ niêm

- LZ2: Có 2 đến 10 điểm chảy máu hoặc trượt xước

- LZ3: Có từ 11 đến 25 điểm chảy máu hoặc trượt xước

- LZ4: Có trên 25 điểm chảy máu hoặc trợt xước hoặc một ổ loét dùkích thước lớn hay nhỏ,dù bất kỳ nguồn gốc nào

Điểm số Lanza của mỗi bệnh nhân sẽ là tổng điểm dạ dày và tá tràng

Mối liên quan giữa mức độ tổn thương nôi soi DD-TT với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

- Nhóm tuổi

2.2.4 Phương tiện và công cụ nghiên cứu

- Hệ thống máy nội soi mềm, cửa sổ thẳng, có video, Olympus CV150(Nhật Bản)

- Đánh giá tổn thương bằng hệ thống kết hợp điểm nội soi (Lanza)

2.2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại phòng nội soi khoa khám bệnh Bệnh việnBạch Mai và Bệnh viện Lão Khoa TW từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2016

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Thủ thuật nội soi được thực hiện tại phòng nội soi khoa khám bệnh Bệnhviện Bạch Mai và Bệnh viện Lão Khoa TW.

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 06 giờ trước khi soi

+ Bệnh nhân được giải thích, động viên để yên tâm về thủ thuật, hợptác với thầy thuốc

+ Gây tê họng bằng xylocain dạng dịch phun tại chỗ

+ Tư thế nằm nghiêng trái, cổ hơi gập ra phía trước

+ Tháo bỏ răng giả nếu có

- Dụng cụ nội soi:

+ Máy nội soi mềm, cửa sổ thẳng, có video, Olympus CV150 (Nhật Bản) + Máy được xử lý đúng tiêu chuẩn vô trùng quốc tế: dung dịch sáttrùng cidex, (glutaraldehyd 2%), thời gian tác dụng dài

+ Dung dịch lidocain dạng hơi

+ Video và máy chụp ảnh qua nội soi

- Kỹ thuật nội soi:

+ Máy nội soi được đưa qua miệng, quan sát từ thực quản qua dạ dày,đến đoạn 2 tá tràng và soi ngược lên phình vị để quan sát

2.3.3 Đánh giá tổn thương bằng thang điểm Lanza (đã nêu ở trên)

2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu

BN được xác định là tổn thương dạ dày tá tràng do dùng thuốc NSAID

lâm sàng và các xét nghiệm bệnh lý kèm theo

Thang điểm Lanza

Tổn thương viêm Tổn thương loét Tổn thương phối hợp

Xác định có biến chứng kèm theo không

Kết luận

2.3.5 Phương pháp thu thập xử lý số liệu

- Thu thập số liệu trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại phòng nội soi

- Xử lý số liêu bằng phần mềm SPSS 16.0

2.3.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản của đạo đức đó là tôntrọng, không gây hại và tạo sự công bằng cho tất cả bệnh nhân

Các bệnh nhân hoặc gia đình được giải thích rõ về mục đích, nắm đượctrách nhiệm và quyền lợi của mình, tự nguyện ký vào bản chấp nhận tham gianghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào

Bệnh nhân được tư vấn dự phòng và điều trị chuyên khoa sau khi kếtthúc kỹ thuật nội soi

Các thông tin thu thập từ bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đíchphục vụ nghiên cứu khoa học Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân đượccung cấp cho việc theo dõi, dự phòng và điều trị cho bản thân bệnh nhân