Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm túi thừa đại tràng

Giả thuyết được công nhậnnhiều nhất đó là sự gia tăng áp lực trong lòng ĐT kết hợp với những điểm yếuthành ruột tại vị trí mạch máu xuyên qua khiến niêm mạc bị thoát vị qua đótạo thành t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý túi thừa đại tràng (TTĐT) và viêm túi thừa đại tràng (VTTĐT)được mô tả lần đầu tiên vào năm 1849 bởi nhà giải phẫu học và giải phẫubệnh lý người Pháp Cruveilhier [1] TTĐT là những cấu trúc dạng túi pháttriển trong thành của đại tràng (ĐT) Khi các túi thừa này bị viêm nhiễm gây

ra bệnh lý VTTĐT Bệnh lý này được phát hiện nhiều ở các nước Tây Âu vàođầu thế kỷ XIX, chiếm 5% dân số ở độ tuổi trên 40, tăng lên 33% - 55% ở trêntuổi 50 và khoảng 80% ở độ tuổi trên 80 [2], [3] Ở Mỹ, tính tới lứa tuổi 60 cókhoảng 50% dân số mắc bệnh TTĐT nhưng chỉ có khoảng 10% trong số nàybiểu hiện triệu chứng lâm sàng và một tỉ lệ nhỏ có chỉ định phẫu thuật [4]

Phần lớn các tác giả cho rằng TTĐT xuất hiện do tăng áp lực trong lòng

ĐT qua chỗ yếu thành ĐT (thường là chỗ các mạch máu chui qua thành ĐT)

Sự tăng áp lực trong lòng ĐT gây ra hẹp dần từng đoạn ĐT, lớp cơ ĐT phì đại

gồ ghề tạo thành thoát vị qua điểm yếu [5],[6],[7]

Ở các nước Tây Âu, TTĐT thường ở ĐT trái, trong đó chủ yếu là ở ĐTsigma và thường do mắc phải [8],[9] Ngược lại ở các nước châu Á, TTĐTgặp nhiều ở ĐT phải và thường là bẩm sinh [8 ],[9],[10] Bệnh VTTĐT ở cácnước châu Á đang có xu hướng tăng lên rõ rệt, nhất là ở một số nước pháttriển như Nhật Bản, Singapore, Hàn Quốc , tỉ lệ mắc bệnh TTĐT chiếmkhoảng 20% dân số [11],[12] Tuy nhiên ở nước ta, mặc dù bệnh lý TTĐTxuất hiện những năm gần đây ngày càng nhiều, nhưng cho tới nay chưa cónghiên cứu nào có hệ thống với số lượng lớn về bệnh này

Mặt khác, VTTĐT có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như thủng,chảy máu, áp xe…ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân (BN) Việc chẩn đoán

và điều trị còn gặp nhiều khó khăn và chưa thống nhất Giá trị của các phương

tiện chẩn đoán hình ảnh cũng khác nhau giữa các các quốc gia cũng như cácvùng trong nước Siêu âm là phương tiện chẩn đoán ít xâm lấn và dễ thựchiện, tuy nhiên lại phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc Chụp cắt lớp vi tính

ổ bụng (CT) là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [13], nhưng làphương pháp chẩn đoán đắt tiền, không phải cơ sở y tế nào cũng được trang

bị Thêm vào đó, chỉ định phẫu thuật và các phương pháp phẫu thuật còn chưa

được thống nhất Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm túi thừa đại tràng” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng tại khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ năm 2008 – 2013.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh viêm túi thừa đại tràng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu và sinh lý ĐT [14],[15], [16], [17]

1.1.1 Vị trí, kích thước và hình thể ngoài

- Vị trí: ĐT hay còn gọi là ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngược vâyquanh tiểu tràng, từ trái sang phải là : manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, góc

ĐT phải, ĐT ngang, góc ĐT trái, ĐT xuống và ĐT sigma

- Kích thước: Thường bằng 1/4 chiều dài của ruột non và dài từ 1,4 – 1,8m.Đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới ĐT sigma, khi giãn to đườngkính ĐT có thể tăng lên nhiều lần [5],[15]

- Hình thể ngoài: Trừ ruột thừa có hình dạng đặc biệt, phần ĐT còn lại có đặcđiểm: mặt ngoài lớp cơ dọc của ĐT dày lên ở ba nơi tạo nên các dải cơ dọc.Nằm giữa các dải cơ dọc là các túi phình ĐT với các nếp thắt ngang ngăncách ĐT có nhiều bờm mỡ ở ngoài, các túi thừa mạc nối là những túi phúcmạc nhỏ chứa mỡ bám vào các dải cơ dọc, trong đó có một nhánh động mạch

Do đó khi thắt có thể gây hoại tử ruột

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng [18]

1.1.2 Các phần của ĐT

ĐT được chia ra: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐTxuống và ĐT sigma Trong đó ĐT phải bắt đầu từ van Bauhin đến giữa ĐTngang, ĐT trái là phần còn lại của ĐT, bắt đầu từ giữa ĐT ngang cho đếnhết ĐT sigma

- Manh tràng và ruột thừa: Manh tràng ở phía trong bắt đầu từ đường thẳng quavan Bauhin và ở trên từ đường ngang theo mép trên của hồi tràng đổ vào, nhưvậy ruột thừa cũng thuộc về manh tràng Manh tràng thường ở hố chậu phải(HCP) nhưng nếu có sự đảo ngược thì có thể ở hố chậu trái (HCT) Manhtràng dài 6,25cm rộng 7cm và thường di động ba dải cơ dọc của ĐT chụm lại

ở đáy manh tràng tạo nên ruột thừa

- ĐT lên: ĐT lên bắt đầu từ bờ trên của manh tràng chạy dọc ổ phúc mạc đếnmặt tạng của gan Dài khoảng 12,5cm đến 20 cm [15]

- ĐT ngang: Dài trung bình 50cm vắt ngang qua bụng từ góc gan đến góc lách,cong xuống dưới tạo nên góc ĐT trái ĐT ngang có mạc treo dài nên di độngnhiều nhất Giữa bờ cong lớn của dạ dày và ĐT ngang có mạc nối lớn, nhưngtại góc lách và góc gan ĐT được cố định

- ĐT xuống: Dài từ 25-30cm bắt đầu từ góc ĐT trái chạy thẳng dọc bên trái ổphúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang bên phải đến bờ trong cơ thắtlưng để nối với ĐT sigma ĐT xuống ở sâu và hẹp hơn ĐT lên

- ĐT sigma: Dài khoảng 40cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trướcđốt sống cùng 3 tạo nên một đường cong lõm xuống dưới (kiểu bụng) hoặclõm lên trên (kiểu chậu) và có mạc treo hẹp nên đoàn này dễ bị xoắn

1.1.3 Cấu tạo và hình thể trong

Nhìn chung ĐT từ ngoài vào trong có 4 lớp:

- Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối

- Lớp dưới thanh mạc:

+ Lớp ngoài là dải cơ dọc, phần lớn cơ dọc tập trung tạo thành 3 dải cơdọc Giữa ba dải lớp cơ dọc rất mỏng

+ Lớp trong là cơ vòng

- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh

- Lớp niêm mạc: lớp niêm mạc của kết tràng không có nếp vòng và mao tràng,chỉ có những nếp bán nguyệt Có nhiều nang bạch huyết đơn độc

Ngoài cấu tạo chung của ruột già nêu trên, mỗi phần của ruột già còn cónhững cấu tạo riêng:

+ Giữa hồi tràng và manh tràng có 1 van gồm hai lá, lá trên và lá dướigọi là van hồi manh tràng (van Bauhin)

+ Ruột thừa đổ vào manh tràng qua một lỗ, lỗ được đậy bởi một van gọi làvan Gerlach Thành ruột thừa dày, ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chùm

1.1.4 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch:

ĐT trái được nuôi bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới.Động mạch mạc treo tràng dưới được tách ra từ động mạch chủ bụng ngang đốtsống thắt lưng 3 phía trên vị trí phân đôi của động mạch chủ bụng 5cm Độngmạch đi xuống và sang trái trong mạc treo ĐT xuống và tận cùng ở ngang mứcđốt sống cùng 3 Động mạch mạc treo tràng dưới dài khoảng 4,2cm (đo từnguyên ủy đến chỗ phân nhánh đầu tiên) Đường kính khoảng 3,3mm

Động mạch có các nhánh bên:

+ Động mạch ĐT trái: đi lên trên và sang trái chia ra làm 2 nhánh: nhánh lênnối với động mạch trực tràng giữa, nhánh xuống nối với động mạch ĐT sigma

+ Các động mạch ĐT sigma: có từ 2 đến 4 nhánh nối với nhau

+ Động mạch trực tràng trên : nối với động mạch ĐT sigma và độngmạch trực tràng giữa

ĐT phải: được cấp máu bới các nhánh tách ra từ động mạch mạc treo tràngtrên gồm có động mạch ĐT phải, động mạch góc phải và động mạch ĐT giữa

ĐT trái là do dây thần kinh cùng II, III, IV chi phối

Thần kinh giao cảm của ĐT là do đây thần kinh ngực XI, XII và thầnkinh thắt lưng I, II tạo thành Các dây này cùng chuỗi hạch đi theo các mạchmáu của ĐT trái và ĐT phải.

Thần kinh phó giao cảm có tác dụng kích thích nhu động ruột, mở cơthắt hậu môn và kích thích tiết dịch

Thần kinh giao cảm có tác dụng ngược lại là ức chế nhu động, đóng cơthắt hậu môn và van Bauhin

Hình 1.2: Đại tràng - Hệ thống hạch [19]

1.1.5 Chức năng sinh lý của ĐT

Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa Mỗiđoạn ĐT có nhiều chức năng khác nhau ĐT tiếp tục các công việc của hồitràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửalỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến thời điểm thích hợp để tốngphân ra ngoài

1.1.5.1 Vận động của ĐT

ĐT có 3 loại nhu động khác nhau giữa ĐT phải và ĐT trái Có một cơ chếđiều hòa nằm ở ĐT ngang, tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu ĐT làm dễdàng việc lưu giữ và hấp thu nhưng lại tạo ra các nhu động thuận chiều ở đoạndưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra ngoài được dễ dàng

* Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía

miệng, là hình thái vận động chủ yếu của ĐT phải Vận động này có tác dụngquấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và ĐTlên Vì các chất chứa trong lòng hồi tràng liên tục bị đẩy xuống ĐT nên một

số phân trong ĐT phải bị chuyển dịch xuống ĐT ngang

* Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở

ĐT ngang và ĐT xuống Các co thắt hình vòng chia cắt các chất trong lòngruột thành những khúc đều đặn, đẩy các khúc này về 2 phía

Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúcvới niêm mạc ĐT để làm tăng hấp thu

* Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của ĐT Chuyển

động khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả mộtđoạn ĐT, vận động này tạo nên sự tống tháo của ĐT có tác dụng đẩy phântrong ĐT ngang và ĐT xuống về phía ĐT sigma và trực tràng Vận động nàychỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày Khi phân được đẩy vào trực tràng sẽ tạocảm giác muốn đại tiện Sau bữa ăn, các chuyển động khối được gia tăng nhờcác phản xạ dạ dày - ĐT hoặc tá tràng - ĐT thông qua các dây thần kinh X Sựkích thích của ĐT cũng có thể tạo ra các chuyển động khối Do đó những người

bị viêm loét ĐT luôn co bóp chuyển động khối, làm họ luôn có cảm giác muốnđại tiện

Hoạt động vận động của ĐT chủ yếu do hệ thống thần kinh ruột điều tiết.Vận động ĐT còn còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt động thể lực cũngnhư trạng thái cảm xúc Thường sau khi ăn bốn giờ các chất cặn thải của thức ăntới manh tràng, sau 16 - 24 giờ tới đoạn sigma - trực tràng

Vận động của ĐT bình thường chậm, phức tạp và rất hay thay đổi, do

đó khiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của ĐT bệnh lý

1.1.5.2 Hấp thu của ĐT

Chức năng chủ yếu của ĐT là hấp thu nước, Na+, và một số chấtkhoáng Chức năng này chủ yếu do ĐT phải đảm nhiệm Khả năng hấp thucủa niêm mạc ĐT rất lớn Na+ được hấp thu theo cơ chế tích cực vào máu, kéotheo ion Cl- để trung hòa điện Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu để đưanước từ ruột vào máu Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khisang đến ĐT trái Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương

từ hồi tràng đi vào ĐT ĐT sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng200-250 ml chất phân nửa rắn

Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc ĐT cũng bài tiết tíchcực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổibicarbonat ĐT cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein và tạothành amoniac Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp thu ở

ĐT nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này Một

số vitamin được vi khuẩn ở ĐT tổng hợp

1.1.5.3 Sự bài tiết của ĐT

Chức năng tiết dịch của ĐT không quan trọng, đó là chất nhầy có tác dụngbảo vệ niêm mạc ĐT Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT thì các tế bàotuyến ĐT sẽ tiết chất nhầy Các tuyến của ĐT không bài tiết men tiêu hóa

1.1.5.4 Vi khuẩn của ĐT

ĐT của bào thai là vô khuẩn, nhưng ngay sau khi sinh thì các chủng vikhuẩn sẽ hình thành Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là kị

khí Bacteroides fragilis là thường gặp nhất, trung bình có khoảng 107/g phân

tươi Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng yếm khí khác cũng hay gặp Vi khuẩn ái khí trong phân chủ yếu là chủng Coli

và Enterococci Escherichia coli là chủng Coli chiếm ưu thế với mật độ 106/g

phân Các chủng ái khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter.

Streptococcus faecalis là loại enterococcus chính Vi khuẩn trong phân tham

gia vào quá trình sinh học Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thucủa ĐT Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành như vitamin

K, vitamin B, thiamin, riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong ĐT Vitamin

K đặc biệt quan trọng vì lượng vitamin K ăn vào theo thức ăn không đủ đểduy trì một quá trình đông máu thích hợp

1.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh VTTĐT

Năm 1849 Cruveilhier đã lần đầu tiên mô tả rõ ràng bệnh lý của TTĐT.Ông đã viết: “ Chúng tôi không thường xuyên tìm thấy giữa các giải của cácsợi cơ dọc trong đại tràng sigma một chuỗi nhỏ, đậm các khối u hình quả lê,được hình thành bởi thoát vị của màng nhầy thông qua các khoảng trống giữacác lớp cơ” [1] Tiếp theo đó nhiều tác giả cũng đã tiến hành nghiên cứu vềbệnh này như Virchow ( 1853) [20], Habershon (1857) [21] và Sydney Jones(1858) [22], nhưng báo cáo nhận được sự quan tâm chú ý nhiều nhất là củaGraser [23] Năm 1899, Graser đã mô tả những đặc điểm thay đổi xung quanh

vị trí túi thừa viêm mà ông gọi là viêm quanh túi thừa [24]

Năm 1904, tác giả Beer đã mô tả 15 trường hợp phức tạp của viêm túithừa Ông mô tả các đặc điểm như hẹp ĐT sigma, thủng túi thừa tự do, VPMkhu trú, áp xe [25].

Năm 1907, Mayo báo cáo một loạt các trường hợp cắt bỏ ĐT do viêmtúi thừa [26]

Năm 1912, Portier F là người đầu tiên đã mô tả về đặc điểm túi thừa ởmanh tràng [27]

Năm 1915, Carman [28] là người đầu tiên báo cáo những phát hiệnphóng xạ trong ba trường hợp VTTĐT

Năm 1978 Hinchey đã phân loại VTTĐT thành 4 giai đoạn và là phânloại được sử dụng rộng rãi nhất [29] Một số phân loại của các tác giả khácdựa vào sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính cũng đã bổ sung cho phân loạicủa Hinchey như: phân loại của Sher năm 1997; Kaiser năm 2005; Hansennăm 1998…[30],[31],[32]

Murayama và cộng sự (năm 1981) đã tiến hành nghiên cứu đo độ dày

và số lượng túi thừa của ĐT phải đã nhân thấy có sự dày bất thường của lớp

cơ thành ĐT, đã đi đến kết luận bệnh nguyên của TTĐT phải cũng giống ởbên trái [33]

Năm 1997 Ambrosetti và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại VTTĐTthành 2 loại là nhẹ và nặng dựa vào chụp CT ổ bụng [34]

Stefansson (năm 1997) đã nghiên cứu và chứng minh phương phápchụp X- quang ĐT có cản quang với độ nhạy và độ đặc hiệu là 82% và 81%[35] Cho và cộng sự ( năm 1990) đã nghiên cứu về vai trò chẩn đoán của CTđối với bệnh TTĐT Ông đã chứng minh CT có độ nhạy là 93% [13]

Gần đây tác giả Lee IK (năm 2010) nghiên cứu về đặc điểm VTTĐTphải tại Hàn Quốc [36] Kim SH và cộng sự ( năm 2010) cũng đã tiến hànhnghiên cứu so sánh các đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh VTTĐT phải vàtrái [37].

Tại Việt Nam bệnh lý VTTĐT còn khá mới mẻ với nhiều người Nhữngnăm gần đây do tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng nên một số tác giả đã tiến hànhnghiên cứu các đặc điểm bệnh lý cũng như chẩn đoán và điều trị bênh lýVTTĐT như : Chung Hoàng Phương, Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải ( 2009

và 2010) đã tiến hành nghiên cứu điều trị viêm túi thừa ĐT phải bằng phẫuthuật nội soi [38], [39] Lý Minh Tùng, Nguyễn Văn Hải (2012) đã nghiêncứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuật VTTĐT [40]

1.3 Túi thừa ĐT

1.3.1 Giải phẫu bệnh [10],[15],[41],[42],[43]

Vị trí : TTĐT thường hay gặp ở bờ mạc treo ĐT, ít gặp ở bờ tự do.Kích thước: Trung bình kích thước TTĐT từ 1cm đến 3cm, có thể to tới10cm [15]

Hình dạng túi thừa: có thể hình tròn, bầu dục và không có cổ túi Túithông với ruột bằng một miệng rộng

Cấu tạo: chia làm hai loại

o Túi thừa thật hay túi thừa bẩm sinh: cấu tạo có đủ các lớp như thành

ĐT [41],[42]

o Túi thừa giả hay túi thừa mắc phải: là loại túi thừa chỉ có lớp niêmmạc và dưới niêm mạc của ĐT rồi đến lớp phúc mạc [44] Nó là kếtquả của sự thoát vị của hai lớp này qua điểm yếu của lớp cơ ĐT[15],[42],[43]

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Túi thừa ĐT là một cấu trúc hình túi bất thường nhô ra khỏi thành của

ĐT Bệnh sinh của túi thừa chưa được biết rõ Giả thuyết được công nhậnnhiều nhất đó là sự gia tăng áp lực trong lòng ĐT kết hợp với những điểm yếuthành ruột tại vị trí mạch máu xuyên qua khiến niêm mạc bị thoát vị qua đótạo thành túi thừa Lúc đầu túi thoát vị còn nhỏ và còn có lớp cơ ĐT thưa thớtbao bọc, nhưng khi túi thừa to lên chỉ còn lại lớp thanh mạc bao bọc bênngoài [5], [6]

Khi ĐT co thắt, áp lực trong lòng ĐT tăng cao gây phì đại ĐT Theođịnh luật Laplace, sức căng trong lòng ĐT tỉ lệ nghịch với bán kính ĐT, bởivậy áp lực này càng lớn khi lòng ĐT càng hẹp Điều này giải thích túi thừathường phát triển ở những đoạn ĐT hẹp [7] Painter và Burkitt [45], [46] chorằng sự thay đổi thói quen ăn uống là nguyên nhân chính dẫn tới bệnh này.Theo Painter [47] chế độ ăn với lượng chất xơ giảm nhiều do vậy đã làm tăngnhanh bệnh TTĐT

Gear và cộng sự so sánh nhận thấy ở nhóm ăn chay, lượng chất xơnhiều hơn gấp 2 lần nhóm không ăn chay Nhóm ăn chay có tỉ lệ bệnh TTĐT

là 12% trong khi nhóm không ăn chay tỉ lệ này là 33% [48] Bởi vậy trongđiều trị nội khoa bệnh lý này, chế độ ăn nhiều chất xơ có hiệu quả cao [47]

Tuy nhiên các giả thiết này chỉ đúng cho trường hợp TTĐT mắc phải

Do vậy hiên nay người ta vẫn tin rằng túi thừa thật là do bẩm sinh [9] Ở mộtnghiên cứu trong số 122 trẻ nhũ nhi và trẻ em bị viêm túi thừa ở ống tiêu hóangười ta thấy có 40 trường hợp có túi thừa ở nhiều nơi như ở ĐT, tá tràng,thực quản, bàng quang 14 trường hợp có các dị dạng bẩm sinh khác kèmtheo Điều này càng làm củng cố thêm và chứng minh được túi thừa thật ởống tiêu hóa có nguồn gốc bẩm sinh [5], [10]

1.3.3 Dịch tễ

1.3.3.1 Tuổi

Ở các nước Âu - Mỹ, VTTĐT gặp nhiều ở độ tuổi trên 60 tuổi Ngượclại ở các nước châu Á – Đông Nam Á lại gặp chủ yếu ở những bệnh nhândưới 40 tuổi [18], [40] Ngày nay tỉ lệ mắc bệnh này ở những ngưởi trẻ tuổi

có xu hướng tăng lên và hay gặp ở những người bị béo phì [49], [50] Mặtkhác, đối với túi thừa ở ĐT phải, tuổi mắc bệnh thường thấp hơn [51],[52],[53]

1.3.3.2 Giới - Chủng tộc

Ỏ các nước Âu Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới là như nhau Trong khi

đó ở châu Á tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ [40],[43],[54]

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở phương Tây gặp chủ yếu VTTĐT trái,nhiều nhất là ở ĐT sigma [8],[32] Ngược lại ở người châu Á tỉ lệ VTTĐTphải chiếm ưu thế [51],[52],[53]

1.3.3.3 Tỉ lệ mắc bệnh

Tỉ lệ mắc bệnh giữa các khu vực trên thế giởi có sự khác nhau rõ rệt.Bệnh TTĐT nói chung và VTTĐT nói riêng gặp phổ biến ở các nước pháttriển, nhất là các nước Tây Âu với khoảng 5% dân số ở độ tuổi 40 và khoảng80% ở độ tuổi 80 tuổi [2],[3],[41] Ngược lại ở những nước kém phát triểnnhất là ở các nước châu Á và châu Phi, tỉ lệ bệnh xảy ra ít, khoảng 0,2% dân

số [3],[55],[56] Những năm gần đây do điều kiện kinh tế phát triển cộng với

sự du nhập lối sống theo phương Tây thì tỉ lệ mắc bệnh VTTĐT có xu hướngtăng lên ở các nước phương Đông nhất là các nước có nền kinh tế phát triểnnhư Nhật Bản, Hồng Kông, Singapore Tỉ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 20%[11[,[12] Bên cạnh đó những người di cư từ châu Á, châu Phi sang các cướcchâu Âu có tỉ lệ bị VTTĐT tăng cao [18]

1.3.3.4 Tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong

Có khoảng 20% BN bị VTTĐT trong tổng số BN có TTĐT Trong đókhoảng 20% số bị VTTĐT có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật [2]

Các biến chứng của VTTĐT bao gồm: thủng túi thừa, viêm phúc mạc,

áp xe, rò tiêu hóa, tắc ruột, xuất huyết do chảy máu túi thừa [ 2] Đặc biệt ởnhững BN bị suy giảm miễn dịch, có bệnh nặng kèm theo, những ngườidùng thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch thì tiên lượng bệnh sẽ nặng

nề hơn [57]

Có khoảng 15% - 30% BN tái phát sau đợt điều trị nội khoa đầu tiên[38],[58] Khoảng 50% BN tái phát sau 7 năm [59] Tỉ lệ BN cần can thiệpphẫu thuật theo Joffe là 20% [2] Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ túi thừa

là từ 1% đến 3% , tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 1% [18] Tỉ lệ tử vong do biếnchứng của VTTĐT như áp xe, VPM chiếm khoảng 7,7% [2]

1.3.4 Yếu tố nguy cơ

Béo phì có mối liên quan mật thiết với sự gia tăng gắn liền với chảymáu túi thừa và VTTĐT Nguy cơ tương đối của VTTĐT tăng từ 1,5 đến 2 lầntùy thuộc vào chỉ số BMI [60] Tương tự, những hoạt động thể chất đặc biệt lànếu hoạt động mạnh thường xuyên thì cũng làm giảm tỉ lệ VTTĐT và chảymáu túi thừa [61] Chế độ ăn nhiều chất xơ, đặc biệt là cellulose cũng giúplàm giảm nguy cơ bệnh túi thừa [62] Stress tâm lý gây tăng co thắt ở ĐTcũng là yếu tố nguy cơ gây tăng tỉ lệ mắc bệnh Đối với việc sử dụng thuốc,việc sử dụng thường xuyên các loại thuốc chống viêm không steroid vàacetaminophen có liên quan đến các triệu chứng của bệnh VTTĐT nặng, đặcbiệt là sự chảy máu [63] Đối với tình trạng suy giảm miễn dịch, các nghiêncứu cho thấy không có mối liên quan nào giữa tình trạng suy giảm miễn dịchvới khả năng mắc bệnh TTĐT nhưng lại thấy tăng khả năng bị biến chứng Ởnhững BN ghép tạng, sử dụng hóa chất trị liệu, dùng các thuốc ức chế miễndịch thì nguy cơ bị thủng túi thừa và áp xe cao hơn Biểu hiện lâm sàng trên

những BN này không rõ ràng, có thể không sốt, không đau, bạch cầu khôngtăng [64] Ngoài ra tuổi càng cao, di truyền hoặc yếu tố di truyền [65], cũng làyếu tố nguy cơ gây tăng tỉ lệ bệnh TTĐT.

1 tháng trước khi nhập viện, 3/4 trong số này có triệu chứng dưới 1 năm.Những BN có biến chứng nặng thường không có triệu chứng gì trước khinhập viện [4],[66] Nghiên cứu của Sandor Joffe năm 2008 trên 337 BN nhậpviện vì các biến chứng của VTTĐT có 53% trường hợp biểu hiện lâm sànglần đầu tiên [18]

Trong số BN bị VTTĐT, chỉ có khoảng 20% có biểu hiện lâm sàng nhưsốt, đau bụng, rối loạn tiêu hóa… Các triệu chứng này không đặc trưng choVTTĐT và thường bị nhầm với các bệnh lý khác, hay gặp nhất là chẩn đoánnhầm với viêm ruột thừa (VRT) [65] Tỉ lệ chẩn đoán là VRT trong tổng kếtcủa Lê Huy Lưu là 64.5% [39]

Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất [37],[40],[68] Đau có thể ở HCP,HCT, hạ vị hay dọc khung ĐT hoặc đau khắp bụng BN đau liên tục, âm ỉhoặc đau quặn từng cơn Mức độ đau tùy thuộc tình trạng viêm cũng như cácbiến chứng Đau có thể cấp tính hoặc mãn tính Có thể nhầm lẫn với đau tronghội chứng ruột kích thích [69] Đối với VTTĐT phải, triệu chứng đau bụng cóthể nhầm với VRT cấp [64],[69].

 Rối loạn tiêu hóa

Bệnh nhân bị VTTĐT có thể có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn,táo bón, ỉa lỏng, ỉa máu, đầy hơi [2],[59],[69],[70] Táo bón là triệu chứngtrường gặp [69]

1.3.5.2 Biến chứng VTTĐT

VTTĐT có thể dẫn đến các biến chứng như thủng túi thừa dẫn đếnVPM, rò, áp xe, chảy máu, tắc ruột…Trong đó biến chứng thủng là hay gặpnhất Tỉ lệ biến chứng của viêm túi thừa ở ĐT trái chiếm tỉ lệ cao, tới 91% cáctrường hợp [70] Ở ngưởi trẻ tuổi, VTTĐT ít gặp hơn nhưng tỉ lệ biến chứnglại cao hơn [71]

- Thủng, áp xe, VPM

Túi thừa bị viêm sau khi sử dụng kháng sinh vài ngày tình trạng viêm

có thể sẽ giảm Ngược lại nếu không cải thiện có thể hình thành các ổ áp xenhỏ ở thành ĐT Viêm túi thừa có thể tiến triển thành hoại tử túi thừa dẫn đếnthủng túi thừa Nếu được mạc nối và các tạng xung quanh bao bọc lại thì sẽtạo thành khối áp xe trong ổ bụng hay VPM khu trú Toàn thân biểu hiện tìnhtrạng nhiễm trùng , sốt cao, buồn nôn hoặc nôn, bí trung đại tiện Đau bụngnhiều, bụng chướng, nhu động ruột giảm hoặc mất Khám bụng có phản ứngthàng bụng, cảm ứng phúc mạc khu trú Có thể sờ thấy khối mềm, ấn đautrong ổ bụng [69] Hoặc túi thừa thủng có thể gây VPM toàn thể, trong ổ bụng

có thể có phân Khi đó BN có các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc nặng Có

cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng, cần mổ cấp cứu để làm sạch ổ bụng và xử lýtổn thương [10],[43].

- Rò

VTTĐT có thể gây ra tình tràng viêm nhiễm các tạng xung quanh gâydính các tổ chức Khi đó có thể xuất hiện đường rò thông giữa ĐT và các tạng.Hay gặp nhất là rò ĐT – bàng quang, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đường tiếtniệu biểu hiện như: tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu đục… Khi có biến chứng ròcần phải phẫu thuật cắt đường rò và tái tạo lại thành ĐT [18],[43]

- Tắc ruột

Tình trạng viêm mãn tính kéo dài có thể dẫn đến việc hình thành cácsẹo ở thành ĐT và gây nên hẹp lòng ruột dẫn tới tắc hoàn toàn hay khônghoàn toàn Khi đó BN có các triệu chứng tương tự như bệnh cảnh tắc ruột:đau bụng cơn, buồn nôn hoặc nôn, bí trung đại tiện Khám bụng chướng, cóthể có dấu hiệu rắn bò [18], [43]

- Chảy máu túi thừa

Chảy máu là biến chứng ít gặp Nguyên nhân chảy máu là do các mạch máucủa túi thừa bị tổn thương trong quá trình viêm dẫn đến thành mạch yếu và dễ

vỡ BN đi ngoài phân máu, có thể máu đỏ tươi hoặc máu đen tùy thuộc vị tríchảy máu Chảy máu có thể tự cầm không cần điều trị gì nhưng cũng có thểchảy máu nặng cần phải điều trị can thiệp [18],[43]

1.3.5.3 Đăc điểm cận lâm sàng

 Công thức máu

Trong VTTĐT cấp thường bạch cầu (BC) tăng , chủ yếu là BC đa nhântrung tính Tuy nhiên ở các BN suy giảm miễn dịch BC có thể không tăng,thậm chí giảm Nếu có chảy máu túi thừa thì số lượng hồng cầu, huyết sắc tố,hematorit có thể giảm [10],[43],[69]

 Sinh hóa máu

Nếu BN nôn nhiều hoặc ỉa chảy thì sẽ dẫn tới rối loạn nước - điện giải.Cần xét nghiệm điện giải đồ để kịp thời điều chỉnh các rối loạn Ngoài ra xétnghiệm amylase, chức năng gan, thận hoặc các xét nghiệm chỉ điểm ung thư

để phân biệt với các bệnh lý khác trong ổ bụng [10],[43]

 Xét nghiệm nước tiểu

Nếu rò ĐT – bàng quang trong nước tiểu sẽ xuất hiện bạch cầu Tuynhiên BC trong nước tiểu có thể chỉ là phản ứng với tình trạng viêm củanhững túi thừa cạnh bàng quang gây ra Do vậy nếu nghi ngờ có rò thì có thểcấy nước tiểu để tìm vi khuẩn [10],[69]

Ngoài ra trong trường hợp BN là phụ nữ, nếu nghi ngờ có thai hoặcchửa ngoài tử cung thì nên làm test nhanh để loại trừ nguyên nhân đau bụng

do có thai hoặc chửa ngoài tử cung

 Chụp X- quang ổ bụng không chuẩn bị

X- quang bụng không chuẩn bị thường không thấy hình ảnh gì trongviêm túi thừa chưa có biến chứng Nhưng có thể thấy hình ảnh khối u vùngchậu, tắc ruột, hình ảnh khí trong ổ bụng, mức nước – hơi trong trường hợp

BN VTTĐT có biến chứng như thủng, áp xe, tắc ruột [69],[72]

 Chụp X-quang ĐT có cản quang với Barium [72]

Hình ảnh túi thừa thay đổi tùy theo góc độ quan sát cũng như lượng khíhay chất cản quang mà nó chứa Nhìn nghiêng túi thừa có hình túi như mộtmỏm nhô ra ngoài ĐT và dính với với thành ĐT qua một cái cổ Nhìn trựcdiện túi thừa có hình vòng nhẫn

Hình 1.3: Túi thừa hình vòng nhẫn [72]

Trên phim X-quang cản quang, viêm túi thừa có thể được chẩn đoánbằng hình ảnh túi thừa bị thủng Barium có thể lan qua túi thừa bị thủng vàotrong đường hầm rò, lỗ rò hay áp xe Ít gặp hơn, nó có thể lan tràn tự do vàokhoang phúc mạc Một khối áp xe túi thừa có thể gây chèn ép từ bên ngoàivào trong lòng ĐT Sự chèn ép này ban đầu xảy ra ở mặt mạc treo của ruột,nhưng sau đó có thể chèn ép tất cả các mặt gây chèn ép lòng ruột

Hình 1.4: Áp xe túi thừa ĐT

sigma [72]

Hình 1.5: Hình ảnh túi thừa trên phim chụp cản quang [43]

Nhiều hình ành khác của VTTĐT có thể thấy được trên phim chụp như hẹplòng ĐT, dị dạng lòng ĐT có thể có hình dạng niêm mạc bất thường, có thể thấymột khối mô mềm và khối này có thể chứa hơi hay mức nước - mức hơi.

Ưu điểm: Có độ tin cậy cao Theo Stefansson và cộng sự [35] (1997) đã

báo cáo khi sử dụng X-quang ĐT cản quang cho 88 BN nghi ngờ VTTĐT thì

độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này lần lượt là 82.0% và 81.0%

Nhược điểm: Bất lợi đầu tiên khi sử dụng X-quang đại tràng cản quangvới Barium để chẩn đoán viêm túi thừa là giới hạn của nó khi chẩn đoán các bệnhngoài lòng ống tiêu hóa Những áp xe không liên quan với đại tràng có thể khôngphát hiện được Mặc dù có những lỗ rò ruột – bàng quang có thể phát hiện đượcnhưng khả năng phát hiện của X-quang với barium chỉ khoảng 20%

Hình 1.6: Viêm túi thừa ĐT singma với rò ĐT - Bàng quang [72]

Mặc dù đây là 1 phương pháp tốt để phân biệt viêm túi thừa với ungthư đại tràng, nhưng trong 1 số trường hợp cũng rất khó để phân biệt 2 bệnhnày Trong viêm túi thừa, các nếp niêm mạc của ruột vẫn còn được quan sát rõ

và có vùng chuyển tiếp giữa các đọan từ từ Trái lại, trong ung thư, các nếpniêm mạc đã bị phá hủy và vùng chuyển tiếp của nó rất đột ngột Nếu tổn

thương gây tắc nghẽn hoàn toàn lòng ĐT thì chất cản quang không đi xuốngđược, khi đó rất khó phân biệt hai bệnh này.

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scanner: Computed Tomography scanner) [72]

Túi thừa trên CT là những túi nhô ra từ thành ĐT Những túi này có thểchứa khí, thuốc cản quang hay sỏi phân Chẩn đoán VTTĐT trên CT là dựavào những hình ảnh viêm của ĐT và cấu trúc xung quanh ĐT kèm theo hìnhảnh túi thừa [73],[74],[75] Những hình ảnh có thể thấy là:

- Viêm tạo dải thâm nhiễm mỡ quanh ĐT là dấu hiệu thường gặp trongVTTĐT những trường hợp nhẹ, thấy có viêm tạo dải ít của lớp mỡ mạc treo

và tụ dịch hay ít khí ngoài lòng ruột Những trường hợp nặng sẽ có viêm tạodải nhiều hơn với lớp mỡ mỏng hơn cùng hình ảnh khối áp xe hay lỗ rò

- Dày thành ĐT: thường là khoảng 4 -5 mm Sự dày thành ĐT cần phải lưu ý.Thông thường lớp trong cùng và lớp ngoài cùng sẽ mỏng, lớp giữa dày nhất

ổ áp xe hay với tạng khác như ruột non, bàng quang, âm đạo

- Ngoài ra có thể có một số dấu hiệu không điển hình khác trên CT của viêm túithùa là tụ dịch ở rễ mạc treo ĐT, ứ máu mạc treo ĐT

Hình 1.7: VTTĐT Sigma với dày thành ĐT, túi thừa và thâm nhiễm mỡ

mạc treo [72]

CT có độ tin cậy cao Nghiên cứu của Cho KC và cộng sự [13] đãchứng minh CT có độ nhạy là 93.0% trong chẩn đoán VTTĐT Thông thường

CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng rãi với độ nhạy và

độ đặc hiệu cao để chẩn đoán bệnh lý TTĐT, cũng như giúp định hướng chođiều trị phẫu thuật hay điều trị nội khoa [69],[72]

Giá trị âm tính giả của CT do khó khăn trong việc chẩn đoán viêm túithừa giai đoạn sớm vì mới chỉ có sự thay đổi ở lớp mỡ của ĐT

Hình 1.8: VTTĐT sigma với hình ảnh khối áp xe trong vách ĐT và khối áp

xe gần trực đoạn trực tràng – sigma có bắt thuốc cản quang [72].

Thâm nhiễm mỡ và sự mỏng dần của lớp mỡ quanh ĐT không đặc hiệucho viêm túi thừa do đó có thể dương tính giả Những chẩn đoán phân biệtkhác bao gồm u tân sinh, viêm ĐT, VRT, viêm bờm mỡ Hình ảnh dịch ở gốcmạc treo và ứ máu trong mạch máu mạc treo gợi ý một tình trạng viêm, vànếu không có hình ảnh viêm tạo dải thâm nhiễm của lớp mỡ quanh ĐT thì đấy

là dấu hiệu của ung thư Trong ung thư ĐT, thành ĐT thường dày trên 2cm,trong khi viêm túi thừa thì thường nhỏ hơn 1 cm Sự xuất hiên của hạchlympho cũng gợi ý ung thư hơn là viêm túi thừa [76]

 Siêu âm

Trong VTTĐT những dấu hiệu trên siêu âm có thể thấy là sự dày thành

ĐT thường trên 4mm, túi thừa viêm có dạng hình tròn hay hình trứng, cấutrúc sinh âm có dạng hình nhẫn Viêm lớp mỡ xung quanh ĐT Viêm dàythành đoạn ĐT còn cấu trúc lớp [72],[77]

Có thể thấy hình ảnh thành ngoài của ruột không đều, xuất hiện các cấutrúc giảm âm lồi ra bên ngoài, bên trong các cấu trúc này chứa hơi hoặc sỏiphân Đối với viêm túi thừa có biến chứng, có thể thấy các dấu hiệu như ổ áp

xe cạnh ĐT, hình ảnh rò vào các cơ quan lân cận như bàng quang gây dàythành bàng quang; dịch và hơi trong ổ bụng Rất khó thấy hình ảnh hơi tự dotrong biến chứng viêm phúc mạc [72]

Theo Pradel và cộng sự (năm 1997) [77], độ nhạy trên siêu âm là 85%,

độ đặc hiệu là 84% Giá trị dương tính giả của siêu âm có thể là do u, viêmhay thiếu máu nuôi ĐT hay những bệnh viêm của các cấu trúc lân cận với ĐT.Ngoài ra siêu âm còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện Đốivới những người béo phì hoặc có nhiều hơi trong ruột thì siêu âm cũng bị hạnchế quan sát rất nhiều Theo nghiên cứu của Oudenhoven LF và cộng sự [78].Siêu âm và cả chụp CT có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán VTTĐT

phải Nó làm giảm đáng kể tỉ lệ phẫu thuật do chẩn đoán nhầm với VRT.Ngoài siêu âm ổ bụng còn có thể siêu âm bằng đầu dò qua trực tràng.Hollerweger [79] đã chứng minh giá trị của siêu âm qua trực tràng là chínhxác để chẩn đoán VTTĐT cấp hoặc những trường hợp nghi ngờ trên siêu âmbụng Nó tránh được những kết quả âm tính giả và xác định được mức độ củabệnh Siêu âm qua trực tràng có thể làm tăng độ nhạy của siêu âm để chẩnđoán VTTĐT sigma.

 Soi đại tràng

Nội soi giúp quan sát mặt trong của ĐT, từ đó có thể quan sát xác định

số lượng, vị trí TTĐT cũng như tình trạng của túi thừa Tuy nhiên soi ĐTthường không được chỉ định trong trường hợp viêm cấp tính hoặc các trườnghợp có biến chứng nặng vì có thể làm tăng nguy cơ thủng ĐT Ngoài ra soi

ĐT còn giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như ung thư, polyp…[69]

Hình 1.9: Hình ảnh TTĐT và VTTĐT qua nội soi ĐT[80].

1.3.6 Một số phân loại bệnh lý VTTĐT

Phân loại Hinchey (1978) [29]: Chia làm 4 giai đoạn

o Giai đoạn I: Viêm tấy hoặc áp xe nhỏ cạnh ĐT được giới hạn bởimạc treo ĐT

o Giai đoạn II: Áp xe lớn giới hạn trong tiểu khung

o Giai đoạn III: Viêm phúc mạc mủ

o Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân

Phân loại Hinchey được đặt ra trước khi có sự phát triển của CT thườngquy và là phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay Sau khi các đặc điểmbệnh lý được phát hiện chi tiết hơn qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh,đặc biệt là CT Phân loại theo Hinchey truyền thống đã được sửa đổi vài lần

do một số tác giả trong những năm gần đây

Năm 1997 Sher và cộng sự [30] đã đưa ra bảng phân loại sửa đổi chophân loại của Hinchey như sau:

o Giai đoạn I: Viêm tấy hoặc áp xe cạnh ĐT

o Giai đoạn IIa: Áp xe ở xa có thể dẫn lưu qua da

o Giai đoạn IIb: Khối áp xe phức tạp liên quan đến lỗ rò

o Giai đoạn III: Viêm phúc mạc mủ

o Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân

Phân loại của Kaiser ( 2005) [31]:

o Giai đoạn Ia: Nhiễm trùng + viêm tấy quanh ruột có giới hạn

o Giai đoạn Ib: Áp xe quanh ruột có giới hạn

o Giai đoạn II: Áp xe vùng chậu, xa trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc.

o Giai đoạn III: Viêm phúc mạc toàn thể mủ

o Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân

Ngoài ra còn nhiều phân loại khác đã được thực hiện như : phân loạicủa Wasvary và cộng sự năm 1999; Kohler và cộng sự năm 1999; Siewert vàcộng sự năm 1995 [81],[82],[83]…Trong đó phân loại của Hansen (1998)[32] được chú ý nhiều hơn

Phân loại theo Hansen:

o Giai đoạn 0: Chỉ có túi thừa ĐT

o Giai đoạn I: VTTĐT cấp không có biến chứng

o Giai đoạn II: VTTĐT cấp tính phức tạp:

IIa: Viêm tấy, áp xe cạnh ĐT IIb: Khối áp xe bao bọc kín lỗ thủng túi thừa IIc: Viêm thủng túi thừa vào ổ bụng

o Giai đoạn III: Viêm túi thừa mãn tính tái phát

Phân loại của Ambrosetti (1997) [34] dựa trên các tiêu chí của CTViêm túi thừa nhẹ Viêm túi thừa nặng

- Dày thành đại tràng ( < 5mm)

- Viêm thâm nhiễm mỡ quanh ĐT

Giống như viêm túi thừa thể nhẹnhưng có thêm một hoặc nhiềuhơn các dấu hiệu sau:

- Áp xe

- Khí ổ bụng

- dịch ổ bụng

1.3.7 Điều trị

1.3.7.1 Điều trị nội khoa [69]

Đối với VTTĐT cấp tính không có biến chứng có khoảng 50% đến80% đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn [38],[58] Con số này theoRicciardi và Alonso là 70 – 100% [84],[85]

Với những BN bị viêm túi thừa nhẹ hay ở giai đoạn I theo phân loại củaHinchey có thể điều trị ngoại trú bằng chế độ ăn lỏng trong 7 đến 10 ngày và

sử dụng kháng sinh (KS) phổ rộng đường uống Kháng sinh có thể sử dụngmột loại hoặc phối hợp nhiều loại với nhau Phác đồ thường hay được sửdụng là:

• Ciprofloxacin + Metronidazone

• Trimethoprim- sulfamethoxazole + Metronidazole

• Amoxicillin / Clavulanic axitTheo Tổ chức Tiêu hóa Thế giới (WGO: World GastroenterologyOrganisation) năm 1997 về hướng dẫn thực hành cho bệnh túi thừa, một chế

độ điều trị như vậy sẽ cải thiện kết quả trong 48 – 72 giờ [86]

BN được chỉ định nhập viện điều trị trong trường hợp sau:

o Có dấu hiệu của viêm túi thừa mức độ nặng như có dấu hiệu nhiễmtrùng toàn thân hoặc viêm phúc mạc

o BN không ăn uống được

o Điều trị ngoại trú thất bại: BN vẫn sốt, đau bụng hoặc bạch cầu vẫntăng sau 2 – 3 ngày điều trị

o BN bị suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh nặng khác kèm theo

o BN đau nhiều cần phải dùng tới thuốc giảm đau có chất gây nghiện

o Dùng thuốc giảm đau cho BN: morphine là thuốc được ưa thích đểgiảm đau cho BN Việc sử dụng corticosteroid và các thuốc chốngviêm không steroid làm tăng nguy cơ biến chứng thủng túi thừa do

đó không nên dùng

o Những nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc chống viêm Mesalamine

có tác dụng rất tốt trong điều trị nội khoa viêm túi thừa [87],[88].Sau 2 – 3 ngày nhập viện điều trị nếu tình trạng sốt, đau, tăng bạch cầucủa BN được cải thiện thì có thể chuyển sang ăn lỏng sau đặc dần Nếu BN ănuống tốt và các dấu hiệu về lâm sàng ổn định thì có thể ra viện và tiếp tục sửdụng kháng sinh đường uống 7 – 10 ngày Ngược lại nếu tình trạng BNkhông được cải thiện hoặc tiến triển nặng lên, cần chụp lại CT ổ bụng để xácđịnh các biến chứng [43] Theo WGO 2007 nếu tình trạng BN không cải thiệncần phải nghi ngờ và kiểm tra để xác định các biến chứng như áp xe [86]

Nội soi ĐT hoặc chụp X- quang ĐT có cản quang nên thực hiện sau khỏibệnh từ 2 – 6 tuần để loại trừ các bệnh lý khác như ung thư, thiếu máu cục bộ,bệnh viêm ruột…

1.3.7.2 Điều trị ngoại khoa [69]

Các chỉ định phẫu thuật cổ điển bao gồm một số đặc điểm đặc trưng củagiai đoạn III hoặc IV theo phân loại của Hinchey và như sau:

o Áp xe trong ổ bụng hoặc vùng chậu

o Thủng túi thừa gây VPM

o VPM mủ thứ phát sau một áp xe vỡ

o Hình thành lỗ rò

o Tắc ruột

o Điều trị nội khoa thất bại

o Chưa loại trừ được ung thư

o BN suy giảm miễn dịch

o VTTĐT tái phát nhiều lần

Đối với VTTĐT tái phát, phẫu thuật được đặt ra khi BN có từ 2 - 3 đợtviêm không có biến chứng trở lên trong vòng 2 năm đã được điều trị nội khoa[37] Điều này dựa trên giả thuyết rằng sau 2 lần tái phát bệnh thì không chỉnguy cơ tái phát những lần sau cao mà còn tăng nguy cơ xảy ra các biếnchứng nặng Makela và Cole cho rằng phẫu thuật sớm sẽ thuận lợi hơn vàviệc tăng số lượng đợt tái phát sẽ tương ứng với tăng mức thất bại trong phẫuthuật [89],[90]

Theo hướng dẫn từ Hiệp hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ năm 2006 đềnghị phẫu thuật cấp cứu cho BN bị VPM lan tỏa và những người thất bạitrong điều trị nội khoa Ngoài ra những BN suy giảm miễn dịch hoặc dùngthuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ gia tăng thất bại trong điều trị nội khoacũng như biến chứng thủng Do vậy nên được chỉ định phẫu thuật sớm [91].Nếu BN được phát hiện có khối áp xe cạnh ĐT kích thước trên 4cm thìchỉ định chọc dẫn lưu mủ qua da dưới hướng dẫn của CT Giúp giảm các triệuchứng (đau, sốt bạch cầu tăng) Ngoài ra còn có thể giúp tránh được phải mổcấp cứu cũng như chuẩn bị tốt hơn cho phẫu thuật thì 2, làm tăng khả năngthành công của phẫu thuật.

Phẫu thuật đối với BN VTTĐT cấp đã được điều trị nội khoa nên đượctiến hành ít nhất 6 tuần sau khi hồi phục Nên được thực hiện trên cơ sở từngtrường hợp cụ thể Theo WGO năm 2007 [86], chỉ định phẫu thuật nên xemxét tuổi tác và tình trạng sức khỏe của BN, tần suất và mức độ nghiêm trọngcủa bệnh Chỉ định thích hợp khác cho phẫu thuật cắt ĐT bao gồm không cókhả năng loại trừ ung thư, sau một đợt điều trị nội đối với viêm túi thừa phứctạp hoặc sau khi dẫn lưu ổ áp xe túi thừa qua da

Các phương pháp phẫu thuật:

- Cắt túi thừa, khâu vùi túi thừa hoặc dẫn lưu manh tràng; cắt đại tràng; cắt hồimanh tràng nối hồi tràng với ĐT nếu túi thừa ở ĐT phải [92],[93]

- Phẫu thuật Hartmann: Cắt đoạn ĐT bị tổn thương, đóng kín đầu dưới, đưa đầutrên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo Sau khoảng 3 tháng tiến hành mổ đónghậu môn nhân tạo Phương pháp này được áp dụng ở những BN viêm phúcmạc phân và trong hầu hết các trường hợp VPM mủ ( giai đoạn III, IV theoHinchey ) [94],[95]

- Phẫu thuật cắt bỏ ĐT bị bệnh, lập lại lưu thông tiêu hóa ngay thì đầu và cóhoặc không mở thông ruột phía trên chỗ nối trong tường hợp ĐT được chuẩn

bị tốt Phẫu thuật này giúp tránh được phải mổ lần 2 để đóng hậu môn nhântạo

- Ngoài phương thức mổ mở, phẫu thuật nội soi cắt đoạn ĐT thể hiện đượcnhiều ưu điểm như ít đau, sẹo nhỏ, thời gian phục hồi sau mổ ngắn [43],[96].Phẫu thuật này phù hợp nhất đối với những BN VTTĐT cấp đã được điều trị

và ở những BN giai đoạn I, II theo Hinchey

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN không phân biệt tuổi, giới được chẩn đoán là VTTĐT vàđược điều trị tại Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức từ01/2008 – 12/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Đối với BN được điều trị phẫu thuật: thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:

+ Chẩn đoán trong mổ là VTTĐT

+ Có kết quả giải phẫu bệnh là VTTĐT

- Đối với BN được điều trị nội khoa không phẫu thuật:

+ Có kết quả chụp CT ổ bụng chẩn đoán xác định VTTĐT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu

- Những BN không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- BN trong quá trình điều trị chuyển đi nơi khác

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnhviện Việt Đức

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu cần nghiên cứu thông qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưutrữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013

- Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón hay ỉa máu

- Đau bụng tái diễn: có hay không?

- Dùng thuốc: corticoide, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc điều trị ung thư.

- Tiền sử bệnh VTTĐT: đợt đầu hay nhiều đợt?

- Tiền sử mắc bệnh nội khoa: Cao huyết áp, đái tháo đường, béo phì.

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: có hay không?

2.3.3 Các đặc điểm lâm sàng

- Đau bụng: có hay không có đau bụng?

- Đặc điểm đau bụng: đau âm ỉ liên tục, đau quặn từng cơn hay đau dữ dội

- Vị trí đau: đau bụng HCP, HCT, hạ sườn phải (HSP), hạ sườn trái

(HST), đau hạ vị hoặc đau khắp bụng

- Buồn nôn hoặc nôn: có hay không

- Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón hay ỉa máu?

- Sốt: BN sốt hay không sốt? Sốt nhẹ < 38,5 độ hay >38.5 độ?

- Phát hiện túi thừa hay không?

- Vị trí túi thừa: ở manh tràng, ĐT phải, ĐT trái, ĐT sigma hay cả ĐTphải và trái

- Số lượng túi thừa: 1 túi thừa hay nhiều túi thừa

- Hình ảnh trên CT: cấu trúc túi thừa, dày thành ĐT, thâm nhiễm mỡ quanh

ĐT, dịch khu trú hoặc tự do, khí ổ bụng, ổ áp xe, hình ảnh lỗ và đường rò

- Siêu âm ổ bụng:

- Có phát hiện túi thừa hay không?

- Vị trí túi thừa: manh tràng, ĐT phải, ĐT trái, ĐT sigma, cả ĐT phải

và trái

- Số lượng túi thừa: 1 túi thừa hay nhiều túi

- Hình ảnh trên siêu âm: cấu trúc túi thừa, dày thành ĐT, thâm nhiễm

mỡ quanh ĐT, dịch khu trú hoặc tự do, ổ áp xe, rò, hình ảnh VRT

- X-quang ổ bụng không chuẩn bị: có hình ảnh mức nước hơi hay liềm hơi

- Có phát hiện túi thừa hay không?

- Túi thừa viêm cấp hoặc có mủ

- Hình ảnh chảy máu túi thừa, cục máu đông có không?

- Số lượng túi thừa: 1 hay nhiều túi thừa

- Vị trí túi thừa: manh tràng, ĐT phải, ĐT trái, ĐT sigma hay cả ĐTphải và trái

- Xét nghiệm công thức máu:

- Số lượng BC: đơn vị là : số lượng BC/ mm3

2.3.5 Chẩn đoán và điều trị

2.3.5.1 Điều trị nội khoa

- Thời gian điều trị: tính bằng ngày

- Sử dụng KS: 1 loại hay phối hợp 2 loại trở lên

- Thời gian dùng KS: tính bằng ngày

- Điều trị nội khoa thất bại phải chuyển mổ cấp cứu

- Thời gian BN hết đau bụng: tính theo ngày

- Thời gian BN hết sốt: tính theo ngày

2.3.5.2 Điều trị ngoại khoa

- BN mổ phiên hay mổ cấp cứu

- Chẩn đoán trước mổ:

+ VRT+ VTTĐT phải hoặc trái thủng+ VPM

+ Thủng tạng rỗng+ Tắc ruột

+ VTTĐT phải hoặc trái hoặc cả hai bên+ Chẩn đoán khác

- Chẩn đoán sau mổ:

+ VTTĐT phải, trái hoặc cả hai bên

+ VPM mủ+ Viêm phúc mạc phân

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ mở+ Mổ nội soi+ Mổ nội soi chuyển mổ mở

- Xử trí trong mổ

+ Cắt và khâu vủi túi thừa+ Mở thông manh tràng+ Làm sạch ổ áp xe+ dẫn lưu+ Cắt đoạn ĐT nối ngay+ Cắt đoạn ĐT làm hậu môn nhân tạo ( kiểu Hartmann )

- Thời gian mổ: tính bằng phút

- Thời gian điều trị sau mổ: tính bằng ngày

- Sử dụng KS sau mổ: loại KS; dùng 1 loại hay phối hợp; thời gian sử

dụng KS?

- Trung tiện sau mổ: tính bằng ngày

- Tai biến,biến chứng sớm sau mổ:

+ Chảy máu vết mổ+ Nhiễm trùng vết mổ+ Nhiễm khuẩn huyết: BN sốt cao rét run, số lượng BC tăng cao,cấy máu có vi khuẩn

+ Chảy máu sau mổ: mất máu cấp tính trong ổ bụng hoặc chảyqua dẫn lưu, xảy ra trong vòng 48 – 72 giờ sau mổ.

+ Áp xe tồn dư

+ Bục miệng nối, rò tiêu hóa, VPM+ Tắc ruột sớm sau mổ

+ Tử vong

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật: chúng tôi chia làm 3 mức độ với

tiêu chuẩn sau:

+ Tốt: BN khỏi, ra viện và không có biến chứng nào + Trung bình: BN có biến chứng nhẹ như chảy máu vết mổ,

nhiễm trùng vết mổ…

+ Xấu: BN có biến chứng nặng như chảy máu sau mổ, bục rò

miệng nối, tắc ruột sớm sau mổ, VPM, BN phải mổ lại hoặc tử vong

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúpcủa phần mềm SPSS 16.0 (Statistical Program for Social Sciences, Chicago,Illinois Version 16.0) Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm So sánh sựkhác biệt về tỷ lệ: sử dụng test χ2 và hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test, sosánh sử dụng test T - Student Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2013 Chúng tôi ghi nhận được 81 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu Sau đây là kết quả thống kê được:

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi BN

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tỉ lệ gặp VTTĐT cao nhất ở nhóm tuổi từ 21 đến 40 tuổi chiếm44,4% Sau đó là ở nhóm tuổi từ 41- 60 tuổi chiếm 25,9% Ở nhóm tuổi 61 –

80 tuổi chiếm 22,2% số người bị bệnh Tỉ lệ bị bệnh ít ở nhóm tuổi trên 80tuổi (2,5%) và dưới 20 tuổi (4,9%) Tuổi trung bình mắc bệnh là: 45.14 ± 18.5