Khảo sát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP)

… luôn là nỗi phiền muộn, gây tâm lý lo lắng cho cả người bệnh và phẫuthuật viên .Hiện nay, bên cạnh phương pháp điều trị kinh điển là phẫu thuật lấy sỏithì một số phương pháp khác như:

được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại

Học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, viện Đại Học Y Hà Nội

- Ban Chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm nội

soi Tiêu hóa Việt Nam – Nhật Bản, khoa Nội tổng hợp viện Đại Học Y

Hà Nội.

- Các thầy cô, bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch

Mai, Trung tâm nội soi Tiêu hóa Việt Nam – Nhật Bản, khoa Nội tổng hợp viện Đại Học Y Hà Nội.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:

GS.TS Đào Văn Long, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực

tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương

và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, bộ môn Nội – Trường CĐ Y tế Thanh Hóa, đã tạo

điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, chồng con và tất cả

những người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2016.

Tạ Thị Hoa

Tôi là Tạ Thị Hoa, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa GS.TS Đào Văn Long

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2016

Người viết cam đoan

Tạ Thị Hoa

EQ 5D : Euro quality of life – 5 dimensions

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu và phát triển của kỹ thuật nội soi mật tuỵ ngược dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ 3

1.2 Sơ lược giải phẫu – sinh lý 4

1.2.1 Ống mật chủ 4

1.2.2 Tá tràng 6

1.2.3 Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ 8

1.3 Đặc điểm sỏi mật ở Việt Nam 8

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi ống mật chủ 10

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.5 Điều trị 14

1.5.1 Điều trị nội khoa 15

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 15

1.6 Tổng quan về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ 18

1.6.1 Định nghĩa về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ 18

1.6.2 Các lĩnh vực đánh giá khi khảo sát CLCS – SK 21

1.6.3 Vai trò của nghiên cứu chất lượng cuộc sống trong thực tiễn lâm sàng .23 1.6.4 Chất lượng cuộc sống bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua ERCP 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 26

2.2.4 Bộ câu hỏi SF-36 28

2.2.5 Định nghĩa biến sử dụng trong nghiên cứu 32

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 33

2.3 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 33

2.4 Xử lý số liệu 34

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

3.1.1 Giới 35

3.1.2 Phân bố theo tuổi 36

3.1.3 Địa dư 37

3.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 37

3.2.1 Sức khỏe thể chất 38

3.2.2 Sức khỏe tinh thần 39

3.2.3 Tương quan giữa điểm sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần .41 3.2.4 Đặc điểm chất lượng cuộc sống theo SF-36 42

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 43

3.3 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng 48

3.3.1 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với lâm sàng 48

3.3.2 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với cận lâm sàng 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1.3 Địa dư 57

4.2 Chất lượng cuộc sống của nhóm BN nghiên cứu 58

4.2.1 Điểm SF-36 58

4.2.2 Điểm sức khỏe thể chất 58

4.2.3 Điểm sức khỏe tinh thần 60

4.2.4 Tương quan giữa SKTC, SKTT và CLCS 61

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 62

4.3.1 Tiền sử đã điều trị sỏi đường mật 62

4.3.2 Bệnh nội khoa phối hợp 63

4.3.3 Triệu chứng lâm sàng 63

4.3.4 Đặc điểm sỏi ống mật chủ 64

4.3.5 Biến chứng sau ERCP 64

4.3.6 Cận lâm sàng 65

4.4 Liên quan giữa chất lượng cuộc sống với lâm sàng, cận lâm sàng 66 4.4.1 Liên quan giữa chất lượng cuộc sống với lâm sàng 66

4.4.2 Liên quan giữa chất lượng cuộc sống với cận lâm sàng 69

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Thành phần hoá học của sỏi 10

Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu 26

Bảng 2.2 Sơ đồ cấu trúc các thành phần SKTC và SKTT của SF-36 30

Bảng 2.3 Chuyển đổi đáp án lựa chọn và điểm số của bộ câu hỏi SF36 31

Bảng 2.4 Phân loại mức độ CLCS theo SF-36 32

Bảng 3.1 Phân loại điểm SKTC trước và sau 1 tháng làm ERCP 38

Bảng 3.2 Điểm trung bình các khía cạnh của SKTC tại 2 thời điểm 38

Bảng 3.3 Phân loại điểm SKTT trước và sau 1 tháng làm ERCP 39

Bảng 3.4 Điểm trung bình các khía cạnh của SKTT tại 2 thời điểm 40

Bảng 3.5 Phân loại điểm CLCS theo SF-36 ở nhóm BNNC 42

Bảng 3.6 Điểm trung bình CLCS theo SF-36 tại các thời điểm 43

Bảng 3.7 Tiền sử đã điều trị sỏi đường mật 43

Bảng 3.8 Bệnh lý nội khoa phối hợp 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng trước điều trị 44

Bảng 3.10 Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng điều trị 45

Bảng 3.12 Đặc điểm sỏi OMC ở nhóm BN nghiên cứu 45

Bảng 3.13 Biến chứng sau làm ERCP 46

Bảng 3.14 Chỉ số cận lâm sàng trước điều trị 46

Bảng 3.15 Chỉ số cận lâm sàng sau điều trị 47

Bảng 3.16 Liên quan giữa CLCS với giới 48

Bảng 3.17 Liên quan giữa CLCS với tuổi 49

Bảng 3.18 Liên quan giữa CLCS với khu vực sống 49

Bảng 3.19 Liên quan giữa CLCS với tiền sử đã điều trị sỏi đường mật 50

Bảng 3.20 Liên quan giữa CLCS với bệnh lý nội khoa phối hợp 51

Bảng 3.21 Liên quan giữa CLCS với triệu chứng LS trước điều trị 51

Bảng 3.25 Liên quan giữa CLCS với biến chứng sau ERCP 53 Bảng 3.26 Liên quan giữa CLCS với cận lâm sàng trước điều trị 54

Bảng 3.27 Liên quan giữa CLCS với cận lâm sàng sau điều trị 55

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm chung về giới 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.3 Phân bố địa bàn dân cư 37

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa điểm SKTC và SKTT trước điều trị 41

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa điểm SKTC và SKTT sau điều trị 1 tháng 41

Hình 1.1 Giải phẫu ống mật – tuỵ 5 Hình 1.2 Tỷ lệ vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng 7

… luôn là nỗi phiền muộn, gây tâm lý lo lắng cho cả người bệnh và phẫuthuật viên

Hiện nay, bên cạnh phương pháp điều trị kinh điển là phẫu thuật lấy sỏithì một số phương pháp khác như: nội soi mật tuỵ ngược dòng, phẫu thuật nộisoi, … ra đời nhằm khắc phục nhược điểm của mổ mở kinh điển và là cácphương pháp được lựa chọn trong điều trị hiện nay Ở Việt Nam, sỏi mật nóichung và sỏi ống mật chủ nói riêng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó 45 –65% gặp ở lứa tuổi ≥ 60, tuổi được Tổ chức Y tế thế giới xếp loại người caotuổi Tuổi càng cao các bệnh phối hợp như: tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu,đái tháo đường … càng nhiều Phương pháp điều trị không phẫu thuật – kết

hợp điều trị nội khoa và lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) đã

mở ra một bước tiến mới Theo đánh giá mới nhất, tỷ lệ lấy sỏi thành côngqua nội soi mật tuỵ ngược dòng đạt tới 90% Điều đó góp phần cải thiện đáng

kể cuộc sống bệnh nhân Để đánh giá hiệu quả của phương pháp bên cạnh cáctiêu chí như cải thiện dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng, thì ngàycàng có nhiều nghiên cứu đi sâu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhânmột cách toàn diện về 3 khía cạnh: thể chất, tinh thần và xã hội

Để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hiện có một số bộcâu hỏi được sử dụng như SF-36, SF-12, HAQ, EQ5D,… Vấn đề này đã

có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, tuy nhiên ở Việt Nam vẫn cònhạn chế Đây là một hướng nghiên cứu mới cung cấp những thông tin hữuích không chỉ cho các bác sỹ lâm sàng mà còn giúp có cái nhìn toàn diệnhơn trong quản lý bệnh lý sỏi ống mật chủ

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP)” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sỏi ống mật chủ trước và sau 1 tháng lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng bằng bộ câu hỏi SF-36

2 Đối chiếu sự thay đổi điểm SF-36 với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lấy sỏi OMC qua NSMTND.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu và phát triển của kỹ thuật nội soi mật tuỵ ngược dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ

Năm 1877 Charcot là người đầu tiên nhận thấy mối quan hệ sỏi mật vànhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên ông Trong mộtthời gian khá dài, các nhà y học đã âm thầm tìm hiểu những rắc rối về hìnhảnh đường mật tụy

Bắt đầu từ năm 1924 Evarts Graham và Warren Cole là 2 bác sĩ phẫuthuật, nhờ chụp X-quang với thuốc iodinated phenolphthalein tiêm vào tĩnhmạch, đặc điểm của thuốc là thải chọn lọc qua đường mật, nhờ đó thấy đượchình ảnh của hệ thống đường mật tụy

Năm 1932, Mirizzi người Argentina đã chụp đường mật trong lúc mổcho hình ảnh rõ nét với kỹ thuật chích thuốc cản quang qua ống túi mật, từ đóchụp đường mật trong lúc mổ cũng như qua ống T sau mổ trở thành thườngquy

Bác sĩ R.Hansen, một phẫu thuật viên người Mỹ cho rằng thời kỳ sơkhai của NSMTND có từ năm 1945 Lúc đó bác sĩ Lee Gillete đã dùng ốngnội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưa catheter qua nhú Vater chụpđược hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật Dù nghiên cứu không đượccông bố nhưng có thể xem ông là người đầu tiên mà theo Hansen trong lịch sửtrước đó chưa có ai làm công việc này

Năm 1968, William S.McCune và hội của ông tại đại học GeorgeWashington đã nhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụpđược hình ống mật tụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này đượcnhắc đến nhiều hơn, tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography viết tắt là ERCP

Vào năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật sau đóđến Kawai và cộng sự năm 1972 Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thànhcông đặt Catheter vào nhú tá lớn bằng máy nội soi tá tràng có ánh sáng bên với

kỹ thuật nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang Châu Âu

và Châu Mỹ Người đi tiên phong thực hiện kỹ thuật này qua nội soi tại Mỹ làJack Vennes và đồng nghiệp tại bệnh viện Minneapolis Veterans ,

Năm 1973, Kawai ở Châu Á (Nhật); năm 1974, Classen và Demling ởChâu Âu (Đức) đã thực hiện được kỹ thuật cắt cơ vòng, đây là một cuộc cáchmạng thật sự trong điều trị bệnh lý mật tụy Đến năm 1978, NSMTND đượcbàn luận và thống nhất đưa ra các chỉ định điều trị trong bệnh lý gan mật tụynhất là điều trị sót sỏi hay sỏi tái phát, sau đó người ta cũng áp dụng cho sỏiOMC mới bị lần đầu ,

Thời kỳ đầu, kỹ thuật NSMTND được áp dụng để lấy sỏi ở các BN sótsỏi sau mổ, BN già yếu và người bệnh có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật Saumột thời gian dài chứng minh được sự an toàn và hiệu quả lâu dài cũng như chỉđịnh cụ thể của cắt mở cơ vòng Oddi qua nội soi, từ đó lấy sỏi mật qua nội soiđường mật ngược dòng được áp dụng rộng rãi Ngày nay khi kỹ thuật cắt túi mậtqua nội soi ổ bụng được phổ biến thì NSMTND là phương tiện cần thiết để đánhgiá tình trạng đường mật trước cũng như sau cắt túi mật nội soi

1.2 Sơ lược giải phẫu – sinh lý

gan-lỗ riêng biệt OMC dài 5 - 6cm và đường kính trung bình 5 - 6mm, nơi hẹpnhất của bóng gan - tụy có đường kính 3mm ,

Người ta chia OMC làm bốn đoạn , :

 Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan liên quan bên trái vớiđộng mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa

 Đoạn sau tá tràng: OMC đi ở phần sau trên tá tràng

 Đoạn sau tụy: OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu

 Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành tá tràng ở phần xuống,nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên

Hình 1.1 Giải phẫu ống mật – tuỵ

1 Ống gan (P) 2 Cổ túi mật 3 Thân túi mật 4 Đáy túi mật

5 D2 tá tràng 6 Nhú tá bé 7 Cơ vòng Oddi 8 Lỗ nhú

9 Ống gan (T) 10 Ống gan chung 11 Ống túi mật 12 OMC

13 Tuỵ tạng 14 Ống Wirsung 15 Bóng gan - tuỵ

1.2.2 Tá tràng

Tá tràng là khúc đầu tiên của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗngtràng, dài 25cm, đường kính 3 - 4cm Phần đầu phình to thành hành tá tràng,phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp ở chỗ độngmạch mạc treo tràng trên chạy qua

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trướccột sống Tá tràng có chữ C và chia làm bốn phần , :

 Phần trên (D1): Tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng.Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sốngthắt lưng 1, ngay dưới gan

 Phần dưới (D2): Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1đến đốt thắt lưng 3 Giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên

 Phần ngang (D3): Vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái,ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 3 và 4, đè lên động mạch chủ bụng vàtĩnh mạch chủ dưới Phía trước có động mạch mạc treo tràng trên Giữa phầnxuống và phần ngang là góc tá tràng dưới

 Phần lên (D4): Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗngtràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ

Mặt trong của tá tràng có một số thành phần cần lưu ý :

 Nhú tá lớn: Gai hình nón ở mặt trong phần xuống, 50% nhú tá lớnrỗng ở giữa gọi là bóng gan – tụy, đổ vào bóng có OMC và ống tụy chính(ống Wirsung)

 Nhú tá bé: Nằm phía trên nhú tá lớn 3cm Đỉnh nhú tá bé có lỗ thôngcủa ống tụy phụ (ống Santorini)

Theo những nghiên cứu của Barraya, cơ vòng Oddi có thể được chianhỏ thành 3 phần, gần giống đầu tận của cây bút chì :

 Cơ vòng dưới: Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)

 Cơ vòng giữa: Được tạo bởi phễu mật (mặt vát của cây bút chì)

 Cơ vòng trên: Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối của mặt vát và thân câybút chì)

Trong số 3 cơ vòng này thì cơ vòng giữa hay phễu mật là quan trọngnhất cả về phương diện giải phẫu và sinh lý

1.2.2.3 Túi thừa quanh nhú tá tràng

Những túi thừa tá tràng được tìm thấy có liên quan chặt chẽ với gai tálớn nhưng không thường gặp Hughes và Kernult (1954) phát hiện vấn đề này

> 20% các trường hợp Trong khi đó Dowby và cộng sự (1962) phát hiện túithừa quanh nhú tá tràng chiếm 10%

Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn xa OMC vàống tụy, chúng thường có cổ rộng Những túi thừa này bản thân nó không cótriệu chứng nhưng nó nằm cạnh nhú tá lớn sẻ gây ảnh hưởng tới bóng gan –tụy, nhất là khi túi thừa nằm ở trần của nhú tá tràng sẽ gây khó khăn cho việcđặt catheter (đây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại) hay dễ thủngkhi cắt cơ vòng oddi ,

1.2.3 Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ

Theo khảo sát của Warsen, trên 80% trường hợp có 1 kênh chung tồntại giữa 2 ống Nhiều trường hợp ống Wirsung chạy một bên OMC mà khôngkết hợp lại và nó có một lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%) Khoảng 2% ốngWirsung không hiện diện Trong trường hợp đó ống Santorini thay thế hoàntoàn ống Wirsung

1.3 Đặc điểm sỏi mật ở Việt Nam

Sỏi mật ở Việt Nam phổ biến nhất là sỏi OMC Sỏi chủ yếu hình thànhtại chỗ hay phối hợp với sỏi trong gan do yếu tố nhiễm khuẩn và ký sinh trùngđường mật Một số trường hợp cũng gặp có sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC.Nhưng sỏi di chuyển từ túi mật xuống OMC ít gặp hơn ,

Sỏi thường có dạng hình tròn, hình bầu dục, hình đa diện với các kích

cỡ khác nhau Sỏi thường có màu vàng, nâu sẫm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ lộ

ra màu vàng Mật độ mềm, dễ vỡ nếu dùng kìm kẹp hoặc bóp bằng tay Cắtngang trong sỏi thấy những vòng tròn màu nâu sẫm xen lẫn vòng tròn màu vàngnhạt Một số sỏi có lõi là xác giun đũa, một số khác có phần tâm là vỏ kitin củaxác giun hoặc là đám trứng giun đũa được thấy qua kính hiển vi

Ở các nước phương Tây, phần lớn là sỏi cholesterol được thành lậptrong túi mật, gặp chủ yếu là phụ nữ lớn tuổi, ở Mỹ tỷ lệ 20% ở phụ nữ trên

55 tuổi

Ở các nước Đông Nam Á và Việt Nam, sỏi thường gặp là loại sỏi sắc tốmật rất dễ vỡ, có 2 loại đen và nâu :

Sỏi sắc tố đen: được cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (Polymere) của

canxi bilirubinat Nó có màu đen và hình dạng không đều Nó cấu tạo bởibilirubin gián tiếp, được thành lập khi nồng độ bilirubin gián tiếp trong mậtgia tăng Đây là trường hợp của huyến tán và trong xơ gan

Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo từ đơn phân (monomere) của

canxi-bilirubinat kết tủa, có màu nâu hoặc vàng, được thành lập do sự thuỷ phân củabilirubin trực tiếp trong mật dưới tác dụng men glucuronidase của vi trùng.Bilirubin gián tiếp được giải phóng ra cũng kết hợp với canxi trong mật

Lê Văn Cường thực hiện công trình trong 4 năm (1996-1999) với 110mẫu sỏi lấy được ở những BN mổ sỏi mật ở bệnh viện Bình Dân (thành phố

Hồ Chí Minh) và được gửi đi phân tích thành phần tại Paris (Pháp) Mỗi mẫusỏi được phân tích bằng cả 2 phương pháp: quang phổ hồng ngoại và quangphổ tán xạ Raman, kết quả thu được như trong bảng:

Bảng 1.1 Thành phần hoá học của sỏi

Loại sỏi

Vị trí sỏi

Sỏi Cholesterol (%)

Sỏi sắc tố (%)

Sỏi hỗn hợp (%)

Như vậy, ở nước ta sỏi mật chủ yếu là sỏi sắc tố mật

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi ống mật chủ

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Sỏi mật được hình thành và tồn tại trong ống mật chủ, ngày càng pháttriển về kích thước, có thể không gây ra triệu chứng lâm sàng rõ ràng nếu sỏikhông gây tắc mật, không có nhiễm khuẩn đường mật [16],

Sỏi có thể gây ra những đợt tắc mật cấp tính, thể điển hình có nhữngtriệu chứng sau , :

 Cơ năng (Tam chứng Charcot):

 Đau bụng: đau vùng gan, điển hình là cơn đau quặn gan, mức độthường rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mậtlàm cho áp lực đường mật tăng cao đột ngột Đau hạ sườn phải (HSP)xuyên ra sau lưng hay lên vai Có khi đau vùng thượng vị dễ nhầm vớicơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng

 Sốt: xuất hiện sau cơn đau 6 – 12 giờ do nhiễm khuẩn đường mật kèmvới các cơn rét run và vã mồ hôi, sau đó nhiệt độ cơ thể trở về bìnhthường hoặc tăng

 Vàng da: xuất hiện muộn hơn sau đau bụng và sốt, dấu hiệu tắc mật cóthể rõ hoặc kín đáo.

Ba triệu chứng xuất hiện và mất đi theo trình tự trên rồi lại tái diễnđược Charcot mô tả và tam chứng này mang tên ông

Trong các đợt tắc mật có thể thấy người bệnh đái ít, nước tiểu sẫm nhưnước vối, ngứa là triệu chứng ít gặp trong tắc mật cấp tính do sỏi OMC nhưngthường gặp ở những bệnh nhân xơ gan mật Cũng có thể có các dấu hiệu củarối loạn tiêu hoá như: chán ăn, buồn nôn

 Thực thể:

 Da, củng mạc mắt vàng: rõ hoặc kín đáo phải thăm khám củng mạc mắt

và lòng bàn tay

 Gan to: thường đều và cả hai thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau

 Túi mật to: có thể sờ rõ, di động theo nhịp thở, đôi khi xuống gần hốchậu phải (HCP) Trong viêm túi mật mạn tính, túi mật có khi viêm teonhỏ lại, khi đó muốn đánh giá túi mật có bị viêm không chúng ta phảilàm nghiệm pháp Murphy: Nếu bệnh nhân ngừng thở, đột ngột nhănmặt, gạt tay thầy thuốc ra, ta kết luận nghiệm pháp Murphy (+)

 Toàn thân:

Tình trạng nhiễm khuẩn: hơi thở hôi, sốt 38 - 39°C Có thể xuất hiệncác dấu hiệu của suy thận như đái ít hay vô niệu trong các đợt viêm đườngmật nặng Đặc biệt có các dấu hiệu rối loạn chức năng đông máu của gan nhưxuất huyết dưới da, niêm mạc do tắc mật

 Máu lắng: ˃ 10mm sau giờ đầu và ˃ 20mm sau 2 giờ.

 Xét nghiệm sinh hoá máu :

 Bilirubin máu tăng ˃ 17mmol/l, chủ yếu là Bilirubin kết hợp

 Transaminase máu tăng

 Ure và creatinin máu tăng cao trong những trường hợp viêm đường mậtnặng

 Rối loạn chức năng đông máu: Tỷ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông

máu kéo dài, ở giai đoạn nặng có thể thấy các dấu hiệu của đông máurải rác trong lòng mạch (DIC)

1.4.2.2 Siêu âm

Hiện nay, siêu âm là phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh

lý sỏi đường mật, vì siêu âm đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, không phụthuộc vào tình trạng BN, an toàn cho BN, siêu âm có thể tiến hành mọi nơi,mọi lúc cho mọi đối tượng

Trong chẩn đoán sỏi mật, siêu âm có những ưu điểm rất nổi bật, giúpxác định vị trí sỏi tương đối chính xác, từ OMC đến các ống gan và các nhánh

hạ phân thuỳ, loại sỏi mềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn, xác định kíchthước đường mật trong và ngoài gan, vách đường mật, tính chất dịch mật, hơitrong đường mật, áp xe đường mật, giúp theo dõi diễn biến của bệnh dựa vào

sự di chuyển của sỏi, khẩu kính, độ dày của vách đường mật, độ phản âm củadịch mật, … , Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế, khó khảo sátđường mật ở những người mập, thành bụng dày, OMC đoạn sau tá tràng vàtrong tụy đôi khi không khảo sát được do hơi trong tá tràng, đại tràng ngangche lấp, dễ bỏ sót sỏi nếu sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC (˂6mm), khó khảo sát được đoạn phía dưới khi có nhiều hơi trong đường mậtsau nối mật ruột

Đối với sỏi ở đường mật ngoài gan, tỷ lệ chẩn đoán đúng từ 68 - 98%.

Tỷ lệ âm tính giả gặp từ 2,8 - 2,9% tuỳ thuộc chất lượng máy và trình độngười làm siêu âm Đỗ Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đườngmật là 90%, chẩn đoán không phù hợp là 10% Vũ Quang Ngọ cho kết quảchẩn đoán siêu âm phù hợp là 96%, không phù hợp là 4%, tỷ lệ sót sỏi củasiêu âm trong chuẩn đoán sỏi mật từ 5 - 20% tuỳ theo từng vị trí, trong đó caonhất là với sỏi OMC (20%) và thấp nhất là sỏi túi mật (5%) Lê Tuấn Linh,Nguyễn Duy Huề cũng cho rằng siêu âm là phương pháp hữu hiệu trong chẩnđoán sỏi đường mật chính với độ nhạy 95,9%

1.4.2.3 Các kỹ thuật chụp đường mật qua da (CĐMQD)

Kỹ thuật này được sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ 20 Ở ViệtNam, từ những năm 1937, Huard và Đỗ Xuân Hợp bắt đầu sử dụng phươngpháp này ở bệnh viện Yersin Hà Nội

Hình ảnh đường mật trên phim CĐMQD rất rõ do độ cản quang giữathuốc được bơm trực tiếp vào đường mật và của viên sỏi rất khác nhau.CĐMQD là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán sốlượng sỏi, chẩn đoán vị trí sỏi, giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán phân biệtsỏi mật với các thương tổn khác của đường mật

CĐMQD có thể gây chảy máu ổ bụng và viêm phúc mạc mật Tỷ lệloại biến chứng này do chọc chiếm 4 - 8% Với những tiến bộ của các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh khác, ngày nay CĐMQD ít được sử dụng

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhông gây sang chấn, khá chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật vàtình trạng các ống mật Các dấu hiệu đặc trưng trên chụp CLVT để phát hiệnsỏi mật là dấu hình bia ngắm với hình ảnh sỏi trắng ở giữa bao quanh bởi dịchmật trong đường mật giãn ,

Chẩn đoán xác định sỏi của chụp CLVT với độ chính xác từ 65 - 90%,chẩn đoán vị trí từ 85 - 88%, độ nhạy của chụp CLVT trong chẩn đoán sỏimật là 50 - 90% Chụp CLVT cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏimật với các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thưđầu tụy, ung thư bóng Valter, … mà trong nhiều trường hợp, lâm sàng rất khóphân biệt ,

1.4.2.5 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)

Chụp cộng hưởng từ cho phép thăm dò bệnh lý vùng gan như: Khối ugan, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, sỏi đường mật,… ,

Theo Đỗ Đình Công và cộng sự, chụp cộng hưởng từ đường mật làphương pháp chẩn đoán không xâm hại với độ nhạy và độ tin cậy cao Trongtrường hợp sỏi OMC, chụp cộng hưởng từ đường mật có độ nhạy và độ đặchiệu cao hơn hẳn siêu âm Chụp cộng hưởng từ còn giúp phát hiện các bấtthường về giải phẫu đường mật, thấy được hình ảnh của đường mật qua chỗtắc nghẽn mà các phương pháp chụp đường mật trực tiếp khác nhưNSMTND, CĐMQD bị giới hạn ,

Cho đến nay, việc áp dụng chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi mậtvẫn còn là vấn đề nghiên cứu, mặt khác về giá thành quá đắt nên nó ít đượcứng dụng trong chẩn đoán sỏi mật

1.5 Điều trị

BN nếu đã được chẩn đoán xác định là sỏi OMC cần phải mổ sớmkhông nên chờ đợi đến khi có biến chứng mới mổ Hiện nay, chưa có biệnpháp điều trị bảo tồn nào đối với sỏi đường mật Tuy nhiên, để bảo đảm chocan thiệp ngoại khoa là tốt nhất, cần có chuẩn bị bước đầu bằng điều trị nộikhoa ,

1.5.1 Điều trị nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa là chuẩn bị cho kết quả điều trị lấy sỏiđảm bảo tốt, vì trong tình trạng BN ổn định thì tỷ lệ tử vong và biến chứngthấp hơn nhiều so với mổ cấp cứu

Điều trị nội khoa gồm:

 Khống chế nhiễm trùng: tắc mật do sỏi đường mật thường kèm theonhiễm trùng đường mật Vi khuẩn thường gặp trong dịch mật là:E.Coli, Enterobacter,… và có khi nhiễm cả loại vi khuẩn kỵ khí như:Bacteroides fragilis, Clostridium,… Cần sử dụng kháng sinh có tácdụng với vi khuẩn Gram âm và kỵ khí Kháng sinh tỏ ra hữu hiệu là cácCephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime, Ceftriaxone,…)

 Điều trị rối loạn đông máu: Tuỳ theo trường hợp cụ thể mà có thể sửdụng máu tươi, plasma tươi, vitamin K, canxi,…

 Chống sốc nhiễm trùng: Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng bằngkiềm toan, kháng sinh liều cao, thuốc vận mạch

 Điều trị suy thận: Bù đủ nước, điện giải,…

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa sỏi OMC nhằm 2 mục đích: Lấy hết sỏi đường mật

và tránh ứ đọng dịch mật trong đường mật Có nhiều phương pháp để lấy sỏi,tuỳ theo tình hình cụ thể, tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên mà có thể ápdụng phương pháp này hay phương pháp khác hoặc phối hợp nhiều phươngpháp để điều trị

1.5.2.1 Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi được Luwig Courvoisier thực hiện lần đầutiên năm 1890 Sau đó phẫu thuật này được phổ biến rộng rãi như là mộtphương pháp kinh điển trong điều trị bệnh sỏi OMC

Phương pháp có những ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện và sỏi sót đượcđiều trị bằng bơm, rửa đường mật qua Kehr, lấy sỏi bằng dụng cụ qua Kehr vàđường hầm đặt Kehr ,

Tuy nhiên phương pháp cũng bộc lộ nhiều nhược điểm , :

 Hẹp đường mật sau đặt Kehr

 Kehr gây loét và thủng vào các tạng lân cận: chảy máu đường mật doKehr, loét thủng vào động mạch gan riêng và OMC Rò dạ dày - tátràng

 Ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày và khả năng lao động của ngườibệnh khi đặt Kehr lâu

 Mất nhiều dịch mật qua Kehr khi có cản trở dịch mật xuống tá tràng:hẹp phần thấp OMC, viêm chít Oddi, viêm tụy mạn,…

 Khi rút Kehr, sỏi sót trong gan không có đường đào thải khiến BN phải

mổ lại

Chính vì những nhược điểm nêu trên các tác giả trong nước, cũng nhưnhiều tác giả nước ngoài đã kết luận: mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr khôngphải là phương pháp thoả đáng để điều trị sỏi ở nhiều vị trí trong hệ thốngđường mật , , Tuy vậy, phương pháp này vẫn sử dụng nhiều nhất ở nước tahiện nay ở các bệnh viện tuyến tỉnh, chiếm tỷ lệ từ 70 - 95% trong phẫu thuậtsỏi đường mật ,

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi ống mật chủ

Trong khoảng 3 thập niên trở lại đây, phẫu thuật mở không còn giữ vị tríđộc tôn trong điều trị sỏi mật nữa Với những tiến bộ của phẫu thuật nội soi,nhiều nhà phẫu thuật đã áp dụng để điều trị sỏi OMC ,

Chỉ định , :

 Sỏi OMC không triệu chứng, phát hiện được trong khi mổ cắt túi mậtnội soi

 Sỏi OMC kèm sỏi túi mật

 Sỏi OMC không có khả năng lấy qua NSMTND

Chống chỉ định , :

 Sỏi nhiều trong đường mật, trong gan

 Tiền sử mổ sỏi OMC là chống chỉ định tương đối

Kỹ thuật :

Lấy sỏi OMC trong phẫu thuật nội soi có thể tiến hành qua 2 cách:

 Cách gián tiếp là thăm dò và lấy sỏi OMC qua ống cổ túi mật Thôngthường việc lấy sỏi OMC thường đi kèm theo phẫu thuật cắt túi mật, để đượcđường vào đủ rộng cần phải nong rộng cổ túi mật bằng ống nong cứng haybóng nong Khi nhìn thấy sỏi, có thể lấy ra bằng đường ổ bụng hoặc đẩyxuống tá tràng

 Nếu OMC giãn ít thì mở theo chiều dọc mặt trước còn khi OMC giãn tothì mở ngang mặt trước Sau đó tiến hành thăm dò xử lý các tổn thương nhưlấy sỏi, tán sỏi

1.5.2.3 Vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng trong phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ ở Việt Nam

Ở Việt Nam, máy nội soi tá tràng được người Nhật trang bị tại bệnhviện Chợ Rẫy từ trước năm 1975, theo diễn tiến của lịch sử y học thế giới thì

rõ ràng Bệnh viện được trang bị máy này chỉ có vai trò trong giai đoạn chẩnđoán và tồn tại một thời gian sau ngày thống nhất đất nước Mãi đến năm

1993, kỹ thuật NSMTND điều trị bệnh lý mật tụy được thực hiện tại Bệnhviện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh) với sự hỗ trợ của bác sĩ trong Hội ADMPháp, từ đó NSMTND trở thành một kỹ thuật không những dùng để chẩnđoán mà còn điều trị những bệnh lý mật tụy thường gặp

Sau thời điểm này ít năm, nhiều cơ sở cũng được trang bị máy soi tátràng như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương

Huế, Bệnh viện Cần Thơ,… kỹ thuật NSMTND đã trở thành một kỹ thuậtthường quy trong chẩn đoán và điều trị ,

Mặc dù điều trị sỏi OMC hiện nay có nhiều phương pháp khác nhaunhưng kỹ thuật NSMTND lấy sỏi OMC vẫn được ưa chuộng, áp dụng rộngrãi vì giúp cho BN tránh được một cuộc phẫu thuật lớn; hạn chế được nhữngbiến chứng vì nó là kỹ thuật ít xâm nhập vào cơ thể

1.6 Tổng quan về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ

1.6.1 Định nghĩa về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ

Những năm của thập kỷ 50, khi bệnh ung thư và nhiễm trùng còn là nỗi

ám ảnh của các nhà điều trị thì vấn đề cần nghiên cứu là làm sao cứu sốngbệnh nhân Nhưng đến thập kỷ 60, với thành tựu về kháng sinh điều trị bệnhnhiễm trùng và những tiến bộ trong hoá trị liệu chống ung thư thì số bệnhnhân được cứu sống tăng lên và thời gian sống của họ kéo dài hơn Số lượngbệnh nhân sống chung với bệnh mạn tính và các khiếm khuyết chức năng vẫnkhông ngừng tăng lên và kết quả là trong khoảng thời gian từ năm 1980 đếnnay được gọi là thời kỳ của gánh nặng bệnh tật . Gánh nặng của việc sống sót

mà không làm việc được, không thoải mái, không có một đời sống xã hội bìnhthường làm cho những tháng ngày còn sống trở nên vô nghĩa Vì vậy các nhànghiên cứu quan tâm đến một chỉ số khác hơn là tỷ lệ tử vong để đánh giáhiệu quả điều trị và khái niệm “Chất lượng cuộc sống” đã ra đời

Chúng ta đã biết CLCS đã và đang là một mối quan tâm trong lĩnh vựcnghiên cứu y khoa từ hơn 20 năm qua Gần đây đã có sự gia tăng đáng kểviệc sử dụng CLCS trong đánh giá kết quả các nghiên cứu lâm sàng cũng nhưchăm sóc sức khỏe nói chung Theo số liệu trên Medline các nghiên cứu vềchất lượng cuộc sống với từ khóa “quality of life” ngày càng tăng nhanh:

Năm 1973, chỉ có năm bài báo liên quan đến CLCS trên Medline, năm 1993

có 1252 bài báo cáo về CLCS và con số này lên đến 16256 vào năm 1998 , Khái niệm “Chất lượng cuộc sống” đã ra đời khá lâu, nhưng vẫn chưa có

sự thống nhất trong định nghĩa Hiện tại có nhiều định nghĩa khác nhau vềchất lượng cuộc sống

Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) chorằng: “Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức của một cá nhân về tình trạnghiện tại của người đó, theo những chuẩn mực về văn hoá và sự thẩm định giátrị của xã hội mà người đó đang sống Những nhận thức này gắn liền với mụctiêu, kỳ vọng và những mối quan tâm lo lắng của người đó”

Theo Trung tâm nâng cao sức khoẻ của Canada: “Chất lượng cuộc sốngđược xem như mức độ bằng lòng của một người về những khả năng quantrọng của người đó”

Theo Từ điển văn hoá gia đình: “Chất lượng cuộc sống được xem là mứcsống thõa mãn những nhu cầu cá nhân và lối sống phù hợp với quy luật sinhhọc và quy luật xã hội”

Theo tác giả Nagpal khái niệm về “Chất lượng cuộc sống” được xem nhưmột phức hợp đo lường thể chất, tinh thần và xã hội Đó là nhận thức tốt nhấtcủa mỗi cá nhân và sự thoã mãn, sự tự hài lòng trong những lĩnh vực như sứckhoẻ, hôn nhân, gia đình, nghề nghiệp, tài chính, cơ hội học tập, sự quantrọng của bản thân, nhận thức về nguồn gốc và độ tin cậy của người đó vớinhững người khác

Tác giả Oleson M cho: Chất lượng cuộc sống là mức độ hài lòng, thoãmãn của con người trong những lĩnh vực mà họ cho là quan trọng nhất trongcuộc sống Đây là khái niệm rộng và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: Tìnhtrạng kinh tế, chỗ ở, việc làm, tôn giáo, chính sách trợ cấp xã hội và tình trạngsức khoẻ,… Tuỳ theo lĩnh vực nào của cuộc sống được xem là quan trọng

nhất mà mức độ hài lòng, thoã mãn của một người với lĩnh vực đó sẽ quyếtđịnh chất lượng cuộc sống của họ Vì vậy, khi một người không hài lòng vềmột lĩnh vực không được họ xem là quan trọng thì chất lượng cuộc sống củangười đó gần như không bị ảnh hưởng

Mặc dù khái niệm về chất lượng cuộc sống còn rất trừu tượng, nhưng quamột số định nghĩa vừa nêu, có thể thấy rằng chất lượng cuộc sống là một kháiniệm chủ quan, theo từng cá nhân và môi trường sống của họ Đó là cáchsống, cách cảm nhận, đánh giá cuộc sống hay nói cách khác, định cho cuộcsống một giá trị nào đó Nhìn chung, chất lượng cuộc sống là một tình trạngtinh thần hơn là sức khoẻ thể chất đơn thuần, phản ánh sự thoải mái, sảngkhoái và những phản ứng chủ quan đối với sức khoẻ, phản ánh mối quan hệgia đình, hoạt động xã hội, nghề nghiệp, đời sống tinh thần, sự sáng tạo, niềm

hy vọng, sự thành đạt,…

“Chất lượng cuộc sống” là một khái niệm rộng và liên quan đến rất nhiềulĩnh vực Do đó, khi xem xét trên khía cạnh chăm sóc sức khoẻ, người tathường có khuynh hướng giới hạn những ghi nhận về chất lượng cuộc sốngtrên các khía cạnh thể chất, tinh thần và xã hội Chính vì thế, các nhà y họcthấy cần phải tách riêng khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ,bởi vì không thể bao quát hết mọi vấn đề của định nghĩa chất lượng cuộc sốngvào những nghiên cứu sức khoẻ Mặt khác, đo lường chất lượng cuộc sống sẽ

có nhiều ý nghĩa hơn khi gắn liền với sức khoẻ và bệnh tật Từ đó thuật ngữ

“Chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ” (CLCS - SK) đã ra đời CLCS –

SK bao gồm nhiều lĩnh vực liên quan đến những đánh giá khách quan lẫn chủquan về những tình trạng sức khoẻ do bệnh tật, chấn thương hay một chế độđiều trị,… tạo ra CLCS – SK đề cập đến những lĩnh vực của chất lượng cuộcsống có ảnh hưởng hoặc bị ảnh hưởng bởi sức khoẻ

Từ khi Tổ chức y tế thế giới đưa ra định nghĩa về sức khoẻ vào năm 1948

“Sức khoẻ là một tình trạng sảng khoái về thể chất, tinh thần và xã hội chứkhông phải chỉ là không có bệnh tật” thì CLCS – SK được quan tâm nhiều hơntrong thực hành cũng như trong lĩnh vực nghiên cứu y học Trong những thậpniên qua, CLCS – SK được chú ý nhiều hơn vì những lý do sau đây:

 Bệnh nhân ngày càng quan tâm nhiều về triệu chứng bệnh và khả nănglao động – hoạt động hơn là các chỉ số sinh lý học

 Mục đích điều trị ngày càng mở rộng, ngoài việc kéo dài thời gian sống,còn gồm cả việc giảm triệu chứng và cải thiện CLCS – SK

Qua nghiên cứu các y văn, CLCS – SK là một cấu trúc có nhiều lĩnh vực.Với nền tảng định nghĩa sức khoẻ của Tổ chức y tế thế giới thì các lĩnh vựccủa CLCS – SK được quan tâm là: thể chất, tinh thần, xã hội

Trong thực hành lâm sàng, đánh giá tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân vàquyết định điều trị nói chung là dựa trên nhận thức của bác sỹ và tổng trạngcủa bệnh nhân, giải thích các triệu chứng của bệnh nhân và các kết quả xétnghiệm chẩn đoán Khi xác định được hiệu quả của việc điều trị nội khoa hayphẫu thuật, việc quan trọng hơn là đo lường sự liên quan về sức khoẻ vàCLCS, đặc biệt là đối với các bệnh mạn tính đường tiêu hoá

1.6.2 Các lĩnh vực đánh giá khi khảo sát CLCS – SK

Người ta đã đề cập trên nhiều y văn rằng, CLCS – SK là một cấu trúc

có nhiều lĩnh vực, mỗi lĩnh vực có nhiều khía cạnh :

- Các khía cạnh của lĩnh vực thể chất là: triệu chứng, chức năng vàtàn tật

- Các khía cạnh của lĩnh vực tinh thần là: suy nghĩ tích cực, suy nghĩtiêu cực và hành vi

- Các khía cạnh của lĩnh vực xã hội: công việc, địa vị và quan hệ

cá nhân

Do tính chất trừu tượng và tổng quát của CLCS SK nên việc chấp nhậnCLCS – SK để nhận định không phải dễ dàng Giải pháp lý tưởng là tìm ranhững biện pháp cụ thể, khoa học và có độ tin cậy cao để đo lường CLCS –

SK Từ những năm 60 thế kỷ 20, trong y văn thế giới đã có nhiều thang đoghi nhận các chỉ số về lĩnh vực của CLCS – SK Các thang đo CLCS – SKngày càng được nghiên cứu và phát triển

Hầu hết các công cụ đánh giá CLCS đều được thiết kế dưới dạng bộcâu hỏi Cách xây dựng và đánh giá thang điểm tương ứng trong bộ câu hỏiCLCS bao gồm nhiều phương diện (multidime'nional) và nhiều cấp độ(multilayered) Điều này có nghĩa là có một giá trị thực của chất lượng cuộcsống nhưng không thể đo lường trực tiếp được mà có thể đo lường gián tiếpbắng cách hỏi một loạt các câu hỏi đơn lẻ, sau đó nhóm lại thành đề mục(sub-scale), nhiều đề mục gom lại thành thang đo (scale), nhiều thang đo kếthợp lại thành lĩnh vực (domain) và cuối cùng các phần này kết hợp lại thànhthành phần (component) để phản ảnh toàn bộ CLCS

Các công cụ để đánh giá CLCS được lựa chọn tùy thuộc vào từng đốitượng nghiên cứu đó là bác sỹ, điều dưỡng, bệnh nhân, người chăm sóc,…Các phương pháp để tiến hành có thể là bộ câu hỏi tự đánh giá, phỏng vấntrực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại, phỏng vấn qua thư,…

Có rất nhiều bộ câu hỏi giúp đánh giá CLCS, trong nghiên cứu này chúngtôi đánh giá CLCS của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi SF-36 (Short form 36questionnaires) Đồng thời có sự đối chiếu diễn biến lâm sàng và cận lâm sàngvới chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sỏi OMC trước và sau lấy sỏi quaERCP

SF-36 là công cụ phổ biến nhất được dùng trong đánh giá CLCS SF-36

đã được phát triển bởi nhóm nghiên cứu y tế (Medical Outcomes Study MOS)thuộc tập đoàn RAND Từ năm 1988 đến năm 2000 có khoảng 5000 bài báo

sử dụng SF-36 và 2060 trích dẫn trong các sách, sử dụng ở trên 60 quốc gia Năm 2005, Quintana và cộng sự đã dịch bộ câu hỏi ra tiếng Tây Ban Nha đểđánh giá CLCS của bệnh nhân trước và sau mổ cắt túi mật do sỏi qua nội soi;chứng minh rằng bộ câu hỏi này có hiệu lực và độ tin cậy cao trong việc đánhgiá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau mổ cắt túi mật nội soi do sỏi Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng SF-36 phiên bản 1.0, bao gồm 36câu hỏi chia thành 8 khía cạnh sức khoẻ để đánh giá CLCS của bệnh nhân sỏiOMC trước và sau lấy sỏi qua ERCP về: hoạt động thể lực, chức năng thể lực,cảm giác đau, sức khoẻ tổng quát, sức sống, hoạt động xã hội, chức năng cảmxúc, sức khoẻ tâm lý; 8 khía cạnh này được chia thành 2 lĩnh vực lớn :

 Sức khỏe thể chất (Physical component summary): bao gồm hoạt độngthể lực, chức năng thể lực, mức độ đau của cơ thể và sức khỏe tổng quát

 Sức khỏe tinh thần (Mental component summary): bao gồm sức sống,chức năng giao tiếp xã hội, giới hạn hoạt động do cảm xúc, sức khỏetâm lý

1.6.3 Vai trò của nghiên cứu chất lượng cuộc sống trong thực tiễn lâm sàng

Để đánh giá CLCS trong nghiên cứu y tế, có ba thiết kế nghiên cứu phổbiến thường được sử dụng, một là nghiên cứu mô tả cắt ngang hoặc theo dõidọc nhằm mục đích mô tả những dự báo về CLCS, hai là nghiên cứu ngẫunhiên của một can thiệp lâm sàng, ba là nghiên cứu về hiệu quả, chi phí vàphân tích lợi ích – chi phí trong đó ước tính chi phí gia tăng của một chươngtrình y tế hay một biện pháp can thiệp Trong thực tế lâm sàng chúng ta cầnquan tâm cả những khía cạnh, những ảnh hưởng của phương pháp điều trị vàcác chương trình y tế đến CLCS của bệnh nhân, hơn nữa cũng cần tính toángiữa hiệu quả điều trị và chi phí cho việc điều trị từ đó sẽ giúp cho các bác sỹ

lâm sàng quyết định lựa chọn phương pháp điều trị ưu tiên hay những chươngtrình y tế phù hợp

1.6.4 Chất lượng cuộc sống bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua ERCP

Nâng cao CLCS được xem như một tiêu chí quan trọng để lựa chọnphương pháp điều trị ưu tiên và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh tật Thế giới

đã có nhiều nghiên cứu đánh giá CLCS của bệnh nhân làm ERCP nói chung,trong đó có nhóm bệnh nhân lấy sỏi ống mật chủ qua ERCP Nghiên cứu củaJeurnink và cộng sự (2012) tiến hành trên 139 bệnh nhân sau một tháng làmERCP để đánh giá hiệu quả của điều trị, trong nghiên cứu này tác giả đã dùng

bộ câu hỏi EQ – 5D để đánh giá CLCS của bệnh nhân Adler năm 2015nghiên cứu các chỉ tiêu chất lượng ở những trường hợp làm ERCP để chẩnđoán và điều trị, trong đó có nhóm bệnh nhân lấy sỏi ống mật chủ qua ERCP Barkay năm 2013, sử dụng bộ câu hỏi SF–36 để đánh giá chất lượng cuộcsống ở những bệnh nhân tắc mật được điều trị bằng ERCP Bhat M năm 2013nghiên cứu diễn biến lâm sàng, biến chứng, chất lượng cuộc sống trên 126bệnh nhân sỏi ống mật chủ lấy sỏi qua ERCP để đánh giá hiệu quả củaphương pháp điều trị Các tác giả đều sử dụng kết quả đánh giá CLCS như làmột trong những chỉ số quan trọng đánh giá hiệu quả cũng như chi phí chomột phương pháp điều trị

Tóm lại, sỏi OMC là bệnh phổ biến, có thể gây ra nhiều biến chứng nặng

nề Có nhiều phương pháp điều trị SOMC, trong đó lấy sỏi qua ERCP làphương pháp ít xâm lấn, tỷ lệ thành công cao Sau điều trị bệnh nhân sỏiOMC có thể có thay đổi và ảnh hưởng ít nhiều đến CLCS Vì vậy nghiên cứuCLCS ở bệnh nhân sỏi OMC lấy sỏi qua ERCP là cần thiết, hữu ích và có ýnghĩa thực tiễn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 106 bệnh nhân được lấy sỏi OMC qua ERCP tại Trung tâm nộisoi Tiêu hóa – Việt Nam Nhật Bản từ tháng 09/2015 đến 08/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định SOMC và được lấy sỏi bằngphương pháp nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 BN dưới 18 tuổi

 BN có rối loạn về ngôn ngữ, tâm thần

 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân được sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất đểthu thập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc, thu thập số liệu tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện: Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọnvào nghiên cứu

2.2.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu

Biến số, chỉ số nghiên cứu chính Phương tiện, cách thu thập thông tin

Tuổi

 Thời điểm nghiên cứu trừ đi năm sinhcủa đối tượng tham gia nghiên cứu

 Phỏng vấnGiới

 Giới tính của đối tượng nghiên cứu

 Phỏng vấnDấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

trước khi làm ERCP:

 Tiền sử đã điều trị sỏi đường

mật

 Bệnh nội khoa phối hợp

 Triệu chứng LS: Đau HSP;

sốt; vàng da, niêm mạc; túi

mật to, gan to; dấu hiệu

khác (đái ít, nước tiểu sẫm

màu, rối loạn tiêu hoá như

chán ăn, buồn nôn,…)

Ghi nhận tai biến, biến chứng sau

thủ thuật ERCP

 Khám lâm sàng, CLS

 Hồi cứu bệnh ánĐáp ứng về lâm sàng, cận lâm

sàng sau 1 tháng làm ERCP

 Sốt

 Vàng da

 Túi mật to, gan to

 Dấu hiệu khác: đái ít, nước

tiểu sẫm màu, rối loạn tiêu

hoá như chán ăn, buồn nôn,

 Khía cạnh 2: Hạn chế do vai trò thể lực (Role - physical)

 Khía cạnh 6: Sức khỏe liên quan đến hoạt động xã hội (Socialfunctioning)

Gồm 2 câu: 20, 32

Lĩnh vực này đánh giá các tác động liên quan sức khỏe trong các hoạtđộng xã hội (với người thân, bạn bè hay hàng xóm) Lĩnh vực này đòi hỏingười trả lời cần ghi nhận tần suất thực hiện các quan hệ xã hội và mức thờigian tham gia vào các hoạt động đó

 Khía cạnh 7: Hạn chế do vai trò của tinh thần cảm xúc (Roleemotional)

Gồm 3 câu: 17, 18, 19