Nghiên cứu ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành trong đánh giá và phối hợp chỉ định điều trị tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành

Nghiên cứu FAME Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation trên các bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành cho thấy PCI dưới hướng dẫn FFR cho kết q

B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

BÙI NGUYấN TÙNG

Nghiên cứu ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành Trong đánh giá và phối hợp chỉ định điều trị tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều

thân động mạch vành

Chuyờn ngành : Tim M ạch

Mó số : NT 627220525

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

LỜI CÁM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và lòng biết

ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cám ơn tới:

Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tim mạch của trường đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam

Tôi cũng xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS TS Nguyễn Quang Tuấn và TS Nguyễn Quốc Thái, người thầy đã hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng như đã hướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay

Các thầy cô trong Bộ môn Tim mạch, các đồng nghiệp của Viện Tim mạch, các anh chị em trong phòng C4 và phòng tim mạch can thiệp đã giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại viện

Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này Xin cám ơn đến bạn bè, các anh chị em nội trú Tim mạch những người

đã yêu quý và giúp tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm, sự quý trọng và lòng biết ơn vô hạn, cùng những lời yêu thương nhất đến bố mẹ, gia đình đã sinh ra tôi, nuôi dạy tôi khôn lớn, đến vợ con tôi, nguồn cổ vũ tinh thần lớn lao cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Nguyên Tùng, nội trú khóa 38 Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS TS Nguyễn Quang Tuấn, TS Nguyễn Quốc Thái

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016

Người viết cam đoan

Bùi Nguyên Tùng

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Hoa Kỳ

Taxus and Cardiac Surgery)

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

Đ T ẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN 3

1.Tổng quan về bệnh lý động mạch vành và tổn thương nhiều thân động mạch vành 3

1.1 Định nghĩa bệnh động mạch vành 3

1.2 Phân loại và chẩn đoán bệnh lý ĐMV 3

1.2.1 Đau thắt ngực ổn định 3

1.2.2 Hội chứng vành cấp (HCVC) 4

1.2.3 Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên 5

2 Tổn thương nhiều thân động mạch vành: 6

2.1 Vai trò của tổn thương nhiều thân ĐMV trong bệnh thiếu máu cơ tim 6

2.2 Vai trò của can thiệp ĐMV qua da (PCI) trong điều trị tổn thương nhiều thân ĐMV 7

2.3 Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) trong tổn thương nhiều thân ĐMV 10

2.3.1 Định nghĩa: 10

2.3.2 Hiệu quả của PCI - CR so với PCI - IR : 11

3 Xác định tổn thương gây thiêu máu cơ tim trong bệnh nhiều thân ĐMV 13

3.1 Vai trò của bằng chứng thiếu máu cơ tim: 13

3.2 Vai trò của các thăm dò không xâm nhập trong xác định tổn thương gây thiếu máu cơ tim: 14

3.3 Vai trò của các thăm dò xâm nhập trong xác định tổn thương ĐMV gây

thiếu máu cơ tim: 16

4 Phân suất dự trữ lưu lượng vành trong PCI tổn thương nhiều thân ĐMV 18

4.1 Định nghĩa 18

4.2 Cơ sở lý thuyết 18

4.3 Kỹ thuật đo FFR 19

4.4 Thuốc chống đông sử dụng trong đo FFR 20

4.5 Thuốc giãn mạch vành khi đo FFR 20

4.6 Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu 22

4.7 Vai trò của FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV 24

4.8 Khuyến cáo về sử dụng FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV 27 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG À PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.4 Các biến số được theo dõi 31

2.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 31

2.4.2 Các biến số về tổn thương ĐMV (tính theo phương pháp QCA), kết quả đo FFR: 31

2.4.3 Các biến số đánh giá vai trò của FFR trong chỉ định can thiệp: 32

2.4.4 Các biến số trong quá trình theo dõi trong và sau ra viện: 32

2.5 Các đinh nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu: 33

2.5.1 Yếu tố nguy cơ 33

2.5.2 Các loại bệnh ĐMV 33

2.5.3 Bệnh nhiều thân ĐMV hình thái: 33

2.5.4 Bệnh nhiều thân ĐMV chức năng: 34

2.5.5 Can thiệp ĐMV toàn bộ (PCI – CR) và can thiệp ĐMV từng phần (PCI – IR) 34

2.5.6 Thay đổi chỉ định điều trị 34

2.6 Sơ đồ nghiên cứu: 35

2.7 Phân tích và xử lý số liệu: 35

2.8 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Tuổi 37

3.1.2 Giới tính 37

3.1.3 Yếu tố nguy cơ 38

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 39

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 40

3.1.6 Thuốc điều trị trước chụp động mạch vành 41

3.1.7 Chỉ định chụp động mạch vành 42

3.2 Đặc điểm chụp động mạch vành và phân số dự trữ lưu lượng vành của đối tượng nghiên cứu 42

3.2.1 Phân bố số lượng bệnh ĐMV đo bằng QCA 42

3.2.2 Vị trí ĐMV được đo FFR 43

3.2.3 Các thông số chụp ĐMV theo QCA 43

3.2.4 Kết quả đo FFR 44

3.2.5 So sánh đặc điểm QCA giữa 2 nhóm FFR ≤ 0,8 và FFR >0,8 44

3.2.6 Đánh giá mối tương quan giữa các thông số đo trên QCA và FFR 45

3.3 Đặc điểm tổn thương ĐMV chức năng, đánh giá vai trò của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong xác định tổn thương ĐMV chức năng 46

3.3.1 Phân bố số lượng động mạch vành chức năng (ĐMV-FFR) 46

3.3.2 So sánh số lượng ĐMV hình thái và ĐMV chức năng 48

3.3.3 Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đến xác định tổn thương ĐMV chức

năng 48

3.3.4 Ảnh hưởng của các dấu hiệu lâm sàng trong xác định tổn thương ĐMV chức năng 49

3.3.5 Ảnh hưởng của các dấu hiệu cận lâm sàng trong xác định tổn thương ĐMV chức năng 49

3.3.6 Ảnh hưởng của các thông số trong xét nghiệm máu trong xác định tổn thương ĐMV chức năng 50

3.4 Vai trò của FFR trong phối hợp chỉ định điều trị tổn thương nhiều thân động mạch vành 51

3.4.1 Phương pháp điều trị 51

3.4.2 Chỉ định tái tưới máu ( theo từng tổn thương) theo kết quả QCA và FFR 51

3.4.3 Chỉ định điều trị (trên bệnh nhân) theo kết quả FFR 52

3.4.4 Thay đổi chỉ định điều trị trong nhóm can thiệp động mạch vành 53

3.5 Kết quả theo dõi 53

3.5.1 Tỉ lệ thành công thủ thuật 53

3.5.2 Theo dõi các biến cố tim mạch chính 55

3.5.3 Triệu chứng của bệnh nhân thời điểm ban đầu và sau 1 tháng 55

3.5.4 So sánh triệu chứng của 2 nhóm can thiệp và không can thiệp 56

3.5.5 So sánh triệu chứng của nhóm có tiền sử PCI > 30 ngày trước và sau can thiệp 56

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 57

4.1.1 Tuổi: 57

4.1.2 Giới: 57

4.1.3 Yếu tố nguy cơ 58

4.1.4 Chỉ định chụp ĐMV và vai trò các thăm dò không xâm nhập 59

4.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành và phân suất dự trữ lưu lượng vành

của đối tượng nghiên cứu 60

4.2.1 Phân bố số lượng ĐMV hình thái 60

4.2.2 Vị trí đo FFR 61

4.2.3 Đặc điểm các thông số QCA liên quan đến kết quả đo FFR 62

4.2.4 Mối tương quan giữa các thông số QCA và FFR 62

4.3.Vai trò của FFR trong đánh giá tổn thương nhiều thân ĐMV 63

4.3.1 Sự không đồng nhất giữa tổn thương ĐMV hình thái và ĐMV chức năng 63

4.3.2 Vai trò của các triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng và các thăm dò không xâm nhập trong xác định tổn thương ĐMV chức năng 66

4.4 Vai trò của FFR trong phối hợp chỉ định điều trị tổn thương nhiều thân ĐMV 68

4.5 Bàn luận về hiệu quả của sử dụng FFR trong chỉ định PCI 71

4.5.1 Kết quả theo dõi 71

4.5.2 Lựa chọn phương pháp PCI ở các bệnh nhân tổn thương nhiều thân ĐMV: 72

4.5.3 Thực hành sử dụng FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV 74

4.6 Hạn chế của nghiên cứu 75

KẾT LUẬN 76

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 77

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạchCanada –CCS) 4

Bảng 1.2: Khuyến cáo sử dụng CABG và PCI trong bệnh ĐMVổn định 9

Bảng 1.3 Ưu và nhược điểm của PCI – CR và PCI – IR 10

Bảng 1.4: Các thuốc gây triệt tiêu trở kháng vi mạch 22

Bảng 3.1: Phân bố yếu tố nguy cơ tim mạch 38

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Thuốc dùng trước chụp ĐMV 41

Bảng 3.5 : Các thông số chụp ĐMV lượng hóa theo QCA 43

Bảng 3.6 : So sánh đặc điểm QCA giữa 2 nhóm 44

Bảng 3.7 Tương quan giữa các thông số đo trên QCA và FFR: 45

Bảng 3.8 Tương quan giữa chiều dài tổn thương trên QCA theo từng vị trí với FFR 45

Bảng 3.8: Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ giữa nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV-FFR với nhóm 0-1 thân ĐMV-FFR 48

Bảng 3.9: So sánh triệu chứng lâm sàng nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV - FFR với nhóm tổn thương 0-1 thân ĐMV - FFR 49

Bảng 3.10: So sánh dấu hiệu cận lâm sàng giữa 2 nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV – FFR và nhóm tổn thương 0 – 1 thân ĐMV – FFR: 49

Bảng 3.11: So sánh các thông số trong xét nghiệm máu giữa 2 nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV – FFR và tổn thương 0 – 1 thân ĐMV - FFR 50

Bảng 3.12: Chỉ định can thiệp ĐMV theo kết quả QCA và FFR theo tổn thương 52

Bảng 3.13: Chỉ định điều trị trên bệnh nhân dựa vào kết quả FFR: 52

Bảng 3.14: Thay đổi chỉ đinh điều trị trong nhóm PCI 53

Bảng 3.15: Triệu chứng đau ngực của BN ban đầu và sau 1 tháng 55

Bảng 3.16 Triệu chứng khó thở ban đầu và sau can thiệp 1 tháng 55

Bảng 3.17: So sánh triệu chứng của 2 nhóm can thiệp vàkhông can thiệp 56 Bảng 3.18: So sánh triệu chứng trước và sau điều trị 56

Bảng 4.1 So sánh tuổi bệnh nhân với các tác giả khác 57

Bảng 4.2 So sánh giới tính với các tác giả khác 58

Bảng 4.3: Tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch trong các nghiên cứu khác 58

Bảng 4.4 So sánh số lượng bệnh ĐMV hình thái với các tác giả khác 60

Bảng 4.5 So sánh vị trí đo FFR với các tác giả khác 61

Bảng 4.6 Mối liên quan giữa chiều dài tổn thương và FFR 62

Bảng 4.7 Phân bố tổn thương nhiều thân ĐMV –QCA và tổn thương nhiều thân ĐMV-FFR so với các nghiên cứu trên thế giới 64

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 : Phác đồ chẩn đoán HCVC – ACS (Acute coronary syndrome)

theo AHA/ACC 5

Hình 1.2 : Mô tả cách tính phân suất dự trữ lưu lượng vành 19

Hình 1.3 : Mô tả huyết động và chỉ số FFR trước và sau khi giãn mạchtối đa 20

Hình 1.4 Kết quả theo dõi sau 1 và 2 năm của nghiên cứu FAME 25

Hình 2.1 : Sơ đồ nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch 39

Biểu đồ 3.3 Chỉ định chụp ĐMV qua da 42

Biểu đồ 3.4: Phân bố số lượng bệnh ĐMV hình thái (ĐMV –QCA) 42

Biểu đồ 3.5 Vị trí ĐMV được đo FFR 43

Biểu đồ 3.6 Kết quả đo FFR 44

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa chiều dài tổn thương LAD với FFR 46

Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh 3 thân ĐMV - QCA 46

Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh 2 thân ĐMV – QCA 47

Biểu đồ 3.10: So sánh từng nhóm bệnh động mạch vành giữa QCAvà FFR: 48

Biểu đồ 3.11: Các phương pháp điều trị 51

Biểu đồ 3.12 Các biến chứng của Adenosine tiêm trực tiếp ĐMV 54

Hình 4.1 Minh họa sự không đồng nhất bệnh ĐMV hình thái và ĐMV chức năng 66

Hình 4.2 Minh họa thay đổi quyết định điều trị sau khi đo FFR 70

Đ T ẤN ĐỀ

Tổn thương nhiều thân động mạch vành (ĐMV) là loại bệnh lý mạch vành thường gặp trong lâm sàng Trước đây phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) là phương pháp điều trị tái tưới máu có hiệu quả ở thể bệnh này Nhưng cùng với sự ra đời của các thế hệ stent phủ thuốc, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) đang dần trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả bên cạnh CABG

Yếu tố quan trọng nhất trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và tổn thương nhiều thân ĐMV nói riêng là có bằng chứng của thiếu máu cơ tim Điều trị tái tưới máu các tổn thương gây thiếu máu cơ tim làm cải thiện triệu chứng và kết cục của bệnh nhân, trong khi can thiệp các tổn thương không gây thiếu máu không cho thấy lợi ích hơn so với điều trị nội khoa đơn thuần [1] Tuy nhiên xác định tổn thương gây thiếu máu cơ tim trong bệnh nhiều thân ĐMV còn gặp nhiều khó khăn Sự hạn chế của các biện pháp thăm dò không xâm nhập cùng tính chủ quan của phim chụp ĐMV qua da làm việc xác định ĐMV thủ phạm trở thành thách thức với các nhà tim mạch can thiệp

Phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) là một chỉ số tin cậy gi p đánh giá tổn thương ĐMV về mặt huyết động Đo FFR rất hữu ích để xác định ĐMV gây thiếu máu cơ tim Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu lớn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhiều nhánh ĐMV dưới hướng dẫn của FFR so với chụp ĐMV qua da Nghiên cứu FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) trên các bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành cho thấy PCI dưới hướng dẫn FFR cho kết quả lâm sàng tốt và tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn so với can thiệp dưới hướng dẫn của chụp ĐMV qua da Tại Việt Nam, FFR bắt

đầu được triển khai ứng dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng cũng chưa

có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng phân số ữ lưu lượng vành ong đánh giá và phối hợp chỉ định điều trị tổn hương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều h n động mạch vành” với hai mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành của các tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành

2 Ứng dụng phân số dự trữ lưu lượng vành trong phối hợp chỉ định điều trị tổn thương hẹp vừa ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân động mạch vành

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.Tổng quan về bệnh lý động mạch vành và tổn thương nhiều thân động mạch vành:

1.1 Định nghĩa bệnh động mạch vành:

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) bệnh ĐMV là hậu quả của sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy và hầu hết nguyên nhân do sự xơ vữa ĐMV gây hẹp một phần hoặc hoàn toàn làm mất khả năng tưới máu đến tim Bệnh ĐMV đang trở thành một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn cầu Thống kê của WHO có 7,4 triệu người tử vong do bệnh ĐMV trong năm 2012 và ngày càng xu hướng tăng lên, đặc biệt ở các nước đang phát triển

1.2 Phân loại và chẩn đoán bệnh lý ĐM :

Bệnh ĐMV là một nhóm bệnh lý gồm : Đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp không có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên [2]

1.2.1 Đau thắt ngực ổn định: hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ

mãn tính hoặc suy vành đặc trưng bởi cơn đau thắt ngực điển hình Theo AHA/ACC cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh động mạch vành được đặc trưng bởi các yếu tố sau:

- Cơn đau thắt ngực điển hình: gồm 3 yếu tố (1) đau thắt nghẹt sau xương

ức với thời gian và tính chất điển hình (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào kể trên

Phân mức độ đau thắt ngực ổn định: cho đến nay cách phân loại đau thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada ( Canadian Cadiovascular Society) được ứng dụng rộng rãi và rất thực tế (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch

Canada –CCS)

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao

1 tầng gác hoặc khi đi bộ 1 -2 dãy nhà

IV Các hoạt động thể lực thông

thường đều gây đau ngực

Đau thắt ngực xuất hiện khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

Các thăm dò chẩn đoán : Điện tâm đồ (ĐTĐ), Điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim (SA), siêu âm tim gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim, chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành (MSCT), chụp động mạch vành qua da

1.2.2 Hội chứng vành cấp (HCVC): bao gồm đau thắt ngực không ổn

định (ĐTNKÔĐ) và nhồi máu cơ tim không ST chênh (NMCT) và NMCT

có ST chênh lên Về mặt sinh lý bệnh HCVC gây ra do sự nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến một loạt các hậu quả làm giảm đột ngột và đáng kể dòng chảy trong ĐMV Lâm sàng của HCVC với cơn đau thắt ngực điển hình biểu hiện :

- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài,thường trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng ở mức III theo phân độ CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân (BN) đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn, hoặc giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức độ đau ngực theo CCS và từ mức III trở lên)

Phác đồ chẩn đoán HCVC theo AHA/ACC :

Hình 1.1 : Phác đồ chẩn đoán HC C – ACS (Acute coronary

syndrome) theo AHA/ACC[3]

1.2.3 Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên : hậu quả của tắc nghẽn

hoàn toàn cấp tính một nhánh ĐMV dẫn đến hoại tử cơ tim.Tiêu chuẩn chẩn đoán theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT cấp[4]: có tăng hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học ( khuyến khích nên sử dụng men Troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của

giới hạn trên theo sự tham chiếu), và kèm theo ít nhất một trong các đặc điểm sau:

- Triệu chứng của cơn đau thắt ngực điển hình

- Biểu hiện ĐTĐ: đoạn ST-T chênh lên mới xuất hiện hoặc block nhánh trái mới xuất hiện hoặc sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý Tiêu chuẩn của đoạn

ST chênh lên và sóng Q bệnh lý bao gồm:

+ ST chênh lên mới trên 2 chuyển đạo kề nhau ≥0,1 mV ở tất cả các chuyển đạo trừ V2, V3 Nếu ở V2, V3 thì ≥ 0,2 mV ở đàn ông > 40 tuổi và

2 Tổn thương nhiều thân động mạch vành:

2.1 Vai trò của tổn thương nhiều thân ĐM trong bệnh thiếu máu cơ tim:

Theo các nghiên cứu trên thế giới khoảng 2/3 bệnh nhân có bệnh ĐMV có tổn thương nhiều thân ĐMV, 2/3 trong số đó có giải phẫu phù hợp để can thiệp ĐMV qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) [5] Những BN có tổn thương nhiều thân ĐMV có tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch cao hơn Mục tiêu điều trị trong tổn thương nhiều thân ĐMV là để giảm triệu chứng và cải thiện tỉ lệ tử vong Nội khoa được

là điều trị nền tảng trong tổn thương nhiều thân ĐMV, nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy PCI hoặc CABG làm giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng hơn so với chỉ điều trị nội khoa đơn thuần Nghiên cứu Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation

(COURAGE) [6] gồm 2287 BN bị bệnh động mạch vành ổn định, trong số

đó 2/3 có tổn thương nhiều thân ĐMV được chia nhóm ngẫu nhiên, một nhóm điều trị nội khoa đơn thuần, 1 nhóm điều trị nội khoa kết hợp PCI Sau trung bình 4,6 năm theo dõi, nhóm PCI kết hợp nội khoa giảm được nhiều triệu chứng hơn, đặc biệt ở nhóm này chỉ có 21% phải PCI thêm nhưng có đến 33% ở nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần phải PCI (p<0,001) Trong nghiên cứu Medical, Angioplasty or Surgery Study II (MASS II) gồm 611 BN có tổn thương nhiều thân ĐMV với 2 nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần và kết hợp vơi PCI hoặc CABG Sau 10 năm theo dõi,tỉ lệ biến cố tim mạch chung là 31% và 24,1 % lần lượt ở 2 nhóm (p =0,09),tỉ lệ NMCT là 20,7 % và 13,1% ở nhóm PCI (p=0,01) và tỉ lệ hết triệu chứng đau ngực lần lượt là 43% và 59% (p<0,001) [7]

Nghiên cứu Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) với 1632 BN bệnh ĐMV ổn định so sánh giữa nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần và nhóm điều trị nội khoa kết hợp PCI dưới hướng dẫn của đo phân suất dự trữ lưu lượng vành – FFR (Fractional flow reserve) Kết quả tỉ lệ biến cố chính xảy ra ở 12,7% nhóm điều trị nội khoa đơn thuần so với 4,3 % ở nhóm PCI kết hợp nội khoa (p<0,001) [8]

2.2 Vai trò của can thiệp ĐM qua da (PCI) trong điều trị tổn thương nhiều thân ĐM :

Can thiệp ĐMV qua da là phương pháp ít xâm lấn, có hiệu quả so với bắc cầu nối chủ vành (CABG) trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và tổn thương nhiều thân ĐMV nói riêng Từ khi được Andreas Gruentzig giới thiệu cách đây gần 3 thập kỷ, cùng với sự phát triển của kỹ thuật và dụng cụ PCI đang được lựa chọn nhiều hơn trong điều trị bệnh nhiều thân ĐMV so với CABG Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được vai trò tương đương của PCI so với CABG trong điều trị bệnh ĐMV

Trước thời điểm stent ra đời, PCI chỉ với nong bóng đơn thuần không có sự khác biệt về tỉ lệ biến cố tim mạch chính so với CABG với thời gian theo dõi từ 1-8 năm Cả 2 phương pháp đều làm giảm triệu chứng đau ngực rõ ràng với thời gian theo dõi trung bình 5 năm Tuy nhiên tỉ lệ tái can thiệp ở những BN được PCI cao hơn từ 20-40 % trong vòng 1 năm đầu so với CABG, chủ yếu do tái hẹp [9]

Sự ra đời của stent mà ban đầu là stent không phủ thuốc – BMS (Bare mental stent) sau đó là stent phủ thuốc –DES (Drug eluting stent) đã tạo ra cuộc cách mạng trong PCI Cùng với sự xuất hiện của stent các nghiên cứu cũng được tiến hành để so sánh về hiệu quả của PCI so với CABG trên đối tượng tổn thương nhiều thân ĐMV 4 nghiên cứu so sánh PCI sử dụng BMS so với CABG cho thấy tỉ lệ tử vong và NMCT ở 2 nhóm tương đương nhau Tuy vậy tỉ lệ tái can thiệp ĐMV tăng lên ở nhóm PCI Nghiên cứu ARTS ở 1205 BN tổn thương nhiều thân ĐMV theo dõi sau 1 năm tỉ lệ tử vong, tai biến mạch máu não (TBMMN), NMCT không có sự khác biệt giữa 2 nhóm PCI và CABG Tỉ lệ tái can thiệp ĐMV là 16,8 % ở nhóm PCI và 3,5 % ở nhóm CABG [10]

Nghiên cứu SYNTAX với 1800 BN có tổn thương 3 thân ĐMV hoặc thân chung ĐMV trái –LM (Left main) so sánh 2 nhóm PCI sử dụng DES thế hệ đầu – stent phủ Paclitaxel và CABG Sau 5 năm theo dõi, CABG so với PCI, làm giảm tỉ lệ biến cố chính – MACE (Major adverse cardiovascular event), tỉ lệ tử vong, tỉ lệ NMCT, tỉ lệ TBMMN, tỉ lệ tái can thiệp Trong số 1095 BN bị tổn thương 3 thân ĐMV so sánh với PCI, CABG cho kết quả làm giảm tỉ lệ tử vong chung, tử vong do tim mạch,

nhồi máu cơ tim và tỉ lệ tái can thiệp Tuy vậy ở những BN có điểm

SYNTAX từ 0-22, tỉ lệ mắc biến cố chính MACE là tương tự nhau giữa 2 nhóm CABG và PCI [11]

Nghiên cứu sổ bộ New York State trên 13 212 BN được CABG và PCI (20 161 BN) từ 2003 đến 2005, với thời gian theo dõi 5 năm[12] Tỉ lệ sống sau 5 năm là 80.4% ở nhóm CABG và 73.6% ở nhóm PCI với DES

(HR 0.71; 95% CI 0.67–0.77; P <0.001) Tỉ lệ sống đều ở mọi dưới nhóm

BN được CABG đều hơn so với PCI, ngoại trừ ở những BN có tổn thương

2 thân ĐMV không kèm theo tổn thương động mạch liên thất trước –LAD (Left arterior descending) Có 2 điều nổi bật rút ra từ nghiên cứu này là: (1)

sự hiện diện của tổn thương tại LAD làm tăng hiệu quả của CABG và (2)

ưu thế của CABG chỉ thực sự rõ ràng ở nửa sau thời gian theo dõi 5 năm

Tuy nhiên việc sử dụng phần lớn DES thế hệ đầu làm cho hiệu quả của các DES thế hệ sau chưa được thể hiện Nghiên cứu này một lần nữa cho thấy hiệu quả vượt trội của CABG so với PCI trên các đối tượng tổn thương nhiều thân ĐMV phức tạp

Khuyến cáo sử dụng phương pháp can thiệp (CABG hoặc PCI) hiện nay được căn cứ trên mức độ phức tạp của giải phẫu ĐMV đánh giá qua thang điểm SYNTAX [13]

Bảng 1.2: Khuyến cáo sử dụng CABG và PCI trong bệnh ĐM

Tổn thương 1 hoặc 2 thân ĐMV nhưng

không tổn thương LAD

2.3 Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) trong tổn thương nhiều thân ĐM : can thiệp toàn bộ 1 thì – PCI CR (complete revascularization)

hay từng phần – PCI IR (incomplete revascularization)

- PCI - CR theo chức năng: tất cả tổn thương gây thiếu máu cơ tim đều được can thiệp ,ngoại trừ các vùng sẹo không còn cơ tim sống do hậu quả của NMCT cũ

- Sau nghiên cứu FAME [15] thêm một khái niệm về PCI – CR (kết hợp giữa giải phẫu và chức năng): can thiệp các tổn thương hẹp ≥ 50% trên chụp ĐMV qua da và có FFR ≤ 0,8

Trong thực hành PCI tổn thương nhiều thân ĐMV trên các BN có bệnh mạch vành ổn định hiện nay việc lựa chọn phương án PCI – CR hay PCI –

IR còn chưa có sự thống nhất giữa các nhà can thiệp Các ưu nhược điểm của mỗi phương pháp được liệt kê trong bảng 1.3 sau:

Bảng 1.3 Ưu và nhược điểm của PCI – CR và PCI – IR

NMCT, tỉ lệ tái can thiệp

Giảm thiểu nguy cơ của việc kéo dài thủ thuật

gian chiếu tia, nguy cơ suy thận do thuốc cản quang

Nguy cơ tái can thiệp, NMCT

2.3.2 Hiệu quả của PCI - CR so với PCI - IR :

Trong thời đại của BMS đã có vài nghiên cứu so sánh PCI - CR và PCI - IR nhưng đều không chứng minh được sự vượt trội của PCI - CR trong kết cục dài hạn Bourassa cùng cộng sự [16]nghiên cứu kết quả dài hạn từ 757 BN tại National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) Registry, 83% những BN này được PCR - IR Tỉ lệ phải can thiệp cấp cứu và CABG của nhóm IR cao hơn sau 9 năm theo dõi,tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ

lệ tử vong, NMCT, đau ngực tái phát hay tái can thiệp giữa nhóm CR và

IR

Dữ liệu từ nghiên cứu BARI chỉ ra trong vòng 5 năm từ khi được PCI, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm BN về tỉ lệ tử vong, NMCT, tái can thiệp và tái phát đau ngực [17] Tuy nhiên các nghiên cứu trong thời đại của DES thế hệ đầu, đặc biệt trên BN có tổn thương tắc nghẽn mãn tính hoàn toàn – CTO (Chronic total obstruction) cho thấy PCI - CR làm tăng nhẹ có ý nghĩa tỉ lệ sống còn so với IR

Dữ liệu từ nghiên cứu New York State Registry trong kỷ nguyên BMS có xu hướng ủng hộ cho CR bởi sau thời gian theo dõi 3 năm,có 15% các BN PCI - IR phải tái can thiệp [18] Phân tích cụ thể trong nhóm IR, tổn thương CTO không được can thiệp làm tăng tỉ lệ tử vong lên 35% và nếu có 2 nhánh ĐMV không được can thiệp trong đó có 1 nhánh CTO sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong lên 36% Mặc dù các số liệu trên có ý nghĩa về mặt thống kê nhưng xét về mặt lợi ích còn nhỏ và chưa chắc đã có ý nghĩa về mặt lâm sàng Thêm vào đó,do sự đa dạng về đặc điểm của bệnh nhân, sự

có mặt của các bệnh đồng mắc ở nhóm BN được PCI - IR , gây nên các hạn chế khi phân tích đa biến so sánh

Các kết quả từ nghiên cứu Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) [19] cho thấy yếu tố

dự báo độc lập ở nhóm PCI - IR là sự có mặt của tổn thương CTO, điểm Duke jeopardy cao, tuổi >65 và suy thận Sau khi hiệu chỉnh với các đặc điểm BN, PCI-CR làm tăng tỉ lệ sống còn và làm giảm nhu cầu tái CABG trong tương lai

Gần đây, Lehmann và cs [20] cho thấy CR làm tăng tỉ lệ sống lên

≈50% so với IR Tuy nhiên khi các BN bị NMCT có ST chênh lên (26% dân số nghiên cứu) được loại ra thì không có sự khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm

Tổng hơp 26 nghiên cứu với tổng cộng 46 260 BN bởi Bangalore và

cs [21] cho các kết quả nghiêng về CR CR làm giảm 35% nguy cơ tử vong

do mọi nguyên nhân,làm giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và NMCT không tử vong (OR=0.79; 95% CI, 0.70–0.89) và nhu cầu tái CABG (OR=0.51; 95% CI, 0.39–0.65) so với nhóm IR CR cũng làm giảm 31% các cơn đau thắt ngực Kết quả này chủ yếu được r t ra từ 2 nghiên cứu sổ

bộ BARI và NYS-PCI [21]

Với cách tiếp cận mới trong việc tính toán điểm SYNTAX, các BN

bị hội chứng vành cấp có nguy cơ từ mức trung bình trở lên có điểm SYNTAX > 8 sau khi được PCI –IR có tỉ lệ tử vong cao hơn sau 30 ngày

và năm sau khi tiến hành can thiêp [22] Các nghiên cứu tương lai ở các

Bn có bệnh ĐMV ổn định sẽ cho thấy những BN có điểm SYNTAX cao có tiên lượng tồi hơn các BN có điểm thấp hơn

Tuy các nghiên cứu hiện nay đều có xu hướng ủng hộ CR so với IR nhưng vấn đề tiếp cận phương pháp PCI còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố,các bác sĩ can thiệp sẽ căn cứ vào tình trạng lâm sàng để quyết đinh phương thức PCI cho BN Mặc dù lựa chọn CR luôn là mục tiêu hàng đầu

nhưng đôi khi IR cũng cho kết quả không thua kém Như những BN có mạch nhỏ, tổn thương ĐMV không quá phức tap (vd : chỉ tổn thương 2 thân ĐMV hoặc điểm SYNTAX thấp), mức độ đau ngực và thiếu máu cơ tim thấp, chỉ còn một mạch với mức độ tưới máu cơ tim thấp có thể can thiệp muôn thì PCI –IR là một lựa chọn không hề tồi Ngược lại ở những

BN có tổn thương nặng nhiều thân ĐMV,có tổn thương CTO hoặc chức năng thất trái giảm do thiếu máu cơ tim, PCI – CR có thể làm giảm đau ngực, giảm diện tích vùng cơ tim thiếu máu và hơn nữa làm giảm nguy cơ các biến cố MACE Ở những BN này cần tránh PCI –IR do làm giảm tỉ lệ sống còn lâu dài [23] Với sự ra đời của các DES phủ thuốc thế hệ mới , tỉ

lệ tái hẹp và tái can thiệp ngày càng giảm xuống chiến lược PCI – CR ngày càng được sử dụng nhiều hơn

3 Xác định tổn thương gây thiêu máu cơ tim trong bệnh nhiều thân

ĐM :

3.1 Vai trò của bằng chứng thiếu máu cơ tim:

Sự có mặt của bằng chứng thiếu máu cơ tim có liên quan đến tổn thương gây hẹp ĐMV là yếu tố quan trong để đua ra quyết định can thiệp ĐMV Giảm thiểu mức độ thiếu máu cơ tim bằng can thiệp động mạch vành giúp cải thiện triệu chứng và tiên lượng của bệnh nhân, trong khi việc can thiệp ĐMV trong trường hợp tổn thương không gây thiếu máu vẫn còn nhiều tranh cãi Nghiên cứu COURAGE [6] cho thấy PCI làm giảm MACE

ở các BN có thiếu máu cục bộ cơ tim có ý nghĩa Cũng trong một nhánh của nghiên cứu này tác giả Shaw nghiên cứu các BN có thiếu máu cơ tim mức độ trung bình đến nặng ≥10% cơ tim, được chụp SPECT Tác giả chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên, 1 nhóm được điều trị nội khoa tối ưu, 1 nhóm còn lại PCI kết hợp nội khoa Tiêu chí đánh giá là khối lượng cơ tim thiếu máu giảm ≥ 5% sau thời gian từ 6-18 tháng Kết quả nhóm PCI kết hợp

điều trị nội khoa làm giảm khối lượng cơ tim thiếu máu nhiều hơn so với nhóm chỉ điều trị nội khoa ( 2,7 % so với 0,5 % ,p<0,001) Bệnh nhân trong nhóm PCI kết hợp nội khoa có giảm triệu chứng đau ngực 33% so với 19% của nhóm chỉ điều trị nội khoa

3.2 Vai trò của các thăm dò không xâm nhập trong xác định tổn thương gây thiếu máu cơ tim:

Trong chẩn đoán bệnh ĐMV các phương pháp thăm dò không xâm nhập (điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức , xạ hình cơ tim - SPECT , cộng hưởng từ tim – MRI, cắt lớp vi tính ĐMV- CCTA ) đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định bằng chứng thiếu máu cơ tim

Nghiên cứu của Nishime EO và cs với 9454 BN được làm ĐTĐ gắng sức sử dụng chỉ số Duke ( Duke treadmill) để đánh giá Sau thời gian theo dõi trung bình 5,2 năm tỉ lệ sống của các BN có chỉ số Duke thấp,trung bình,cao lần lượt là 97 %,91%, 72% [24]

Theo nghiên cứu của Sicari và Cs năm 2003 với 7333 BN được làm siêu âm tim gắng sức với thuốc (Dipyridamole hoặc Dobutamine) Sau thời gian theo dõi trung bình 2,6 năm tỉ lệ tử vong ở nhóm SA tim gắng sức

âm tính là 8% thâp hơn so với nhóm dương tính là 29% (p<0,001)

Hachamovitch theo dõi 5183 BN được chụp SPECT dựa vào kết quả xạ hình tim để phân tầng nguy cơ BN bị bệnh ĐMV Sau 2 năm theo dõi, nhóm xạ hình tim bất thường có tỉ lệ mắc mới NMCT cao hơn hẳn nhóm xạ hình tim bình thường ( 2,6 % năm so với 0,7%/năm , p< 0,05) Kết luận này đ ng với cả các BN chưa có biến đổi điện tâm đồ [25]

Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành – CCTA (coronary computer tomographic angiography) là một thăm dò không xâm nhập đang được sử dụng ngày càng phổ biến để xác định tổn thương ĐMV CCTA rất hữu ích trong việc phát hiện tổn thương gây hẹp ĐMV, với độ nhạy cao và khả

năng dự báo âm tính tốt Nghiên cứu tổng hợp được công bố trên Am J Cardiol năm 2015 gồm 18 nghiên cứu về vai trò của CCTA cho kết quả độ nhạy và khả năng dự báo âm tính lần lượt là 92% và 87%, tuy nhiên độ đặc hiệu và khả năng dự báo dương tính lần lượt là 43 % và 57% [26] Kết quả chụp phụ thuộc vào chủ quan của người đọc là yếu tố làm giảm đi độ đặc hiêu của CCTA

Tuy nhiên trong trường hợp tổn thương nhiều thân ĐMV, các thăm

dò không nhập tỏ ra ít hiệu quả [27] Theo Lima và cs SPECT có thể phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim nhưng ít có giá trị chẩn đoán nhánh ĐMV thủ phạm [28] Nghiên cứu của Ragosta vs cs chứng minh xạ hình cơ tim làm đánh giá thấp gánh nặng tổn thương ở những BN có tổn thương nhiều thân ĐMV khiến thầy thuốc lựa chọn điều trị nội khoa thay vì PCI [29] Nhiều nghiên cứu hiện nay đã chứng minh được vai trò cùa đo phân suất

dự trữ lưu lượng vành trên chụp cắt lớp vi tính ĐMV hay CT –FFR Các nghiên cứu DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained via Noninvasive Fractional Flow Reserve), DeFACTO (Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography), và NXT (Analysis of Coronary Blood Flow Using CT Angiography: Next Steps) cho thấy các kết quả tương tự nhau

về hiệu quả của CT- FFR trong xác định động mạch vành thủ phạm trong tổn thương nhiều thân ĐMV Trong nghiên cứu DISCOVER – FLOW độ nhạy,độ đặc hiệu,giá trị dự báo dương tính,âm tính của CT –FFR lần lượt là 87,9%, 82,2%, 73,9%, 92,2 % [30] Với nghiên cứu DeFACTO các giá trị này lần lượt là 90%, 54% , 67%, 84% [31] Các kết quả trên đang mở ra tương lai cho CT-FFR như một thăm dò không xâm nhập đặc hiệu trong định khu động mạch vành thủ phạm trong tổn thương nhiều thân ĐMV Tuy nhiên hiện tại CT- FFR vẫn còn nhiều hạn chế trong việc ứng dụng

thực hành Một là, kết quả CT –FFR bị phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhiễu từ phía người bệnh, nhiễu hình ảnh,các tổn thương calci hóa phức tạp… làm giảm chất lượng hình ảnh và đo sai FFR Hai là, CT – FFR cần nhiều thời gian để tiến hành, bao gồm thời gian thực hiện quy trình, thời gian chụp và thời gian xử lý của máy tính Một ca CT – FFR có thể mất vài giờ trước khi cho ra kết quả cuối cùng Ba là, thuật toán để tính FFR dựa trên công thức Navier – Stoke đòi hỏi hệ thống siêu máy tính hiện đại va phức tạp Do đó, hiện nay CT – FFR chưa được đưa vào sử dụng thường quy

3.3 Vai trò của các thăm dò xâm nhập trong xác định tổn thương ĐM gây thiếu máu cơ tim:

Trong thực hành lâm sàng tim mạch hiện nay, không phải tất cả BN đều được làm thăm dò không xâm nhập trước khi vào phòng chụp mạch Nghiên cứu sổ bộ của Topol EJ với 300000 các trường hợp được chụp ĐMV tại Mỹ thì chỉ có 29 % được làm điện tâm đồ gắng sức trước khi chụp ĐMV[32] Trong một nghiên cứu META đăng trên tạp chí JAMA năm 2008 ,Lin GA và cs đã hồi cứu 23000 được chụp ĐMV có chuẩn bị, kết quả chỉ có 40% được làm thủ thuật không xâm nhập trong vòng 90 ngày trước khi được chụp ĐMV qua da Tỉ lệ này rất dao động từ 22 % đến 70 % tùy trung tâm tim mạch [33] Nguyên nhân do các thăm dò không xâm nhập không phải l c nào cũng sẵn có, hoặc ch ng đòi hỏi kỹ thuật cao

và nhân viên được đào tạo chuyên môn, do vấn đề chi phí , hoặc xuất phát

từ ý muốn của thầy thuốc và người bệnh

Do đó, chụp ĐMV qua da vẫn là phương pháp hàng đầu để chẩn đoán bệnh ĐMV Hình ảnh chụp mạch cung cấp thông tin về giải phẫu hệ ĐMV, các tổn thương hẹp, tắc mạch ,tuần hoàn bàng hệ , cũng như tình trạng dòng chảy ĐMV Từ đó gi p nhà can thiệp đưa ra quyết định PCI hay điều trị nội khoa Tuy nhiên, chụp ĐMV có sai số và có hạn chế việc đánh

giá các tổn thương hẹp vừa, các tổn thương dài lan tỏa, các tổn thương chia đôi, và khó khăn trong việc xác định nhánh ĐMV thủ phạm trong các trường hợp tổn thương nhiều thân ĐMV Vì thế có nhiều kỹ thuật xâm nhập được triển khai để gi p đánh giá chính xác tổn thương hơn , đó là QCA , IVUS , OCT và FFR

QCA là phương pháp kinh điển là phương pháp gi p chẩn đoán và phân loại mức độ tổn thương ĐMV dựa vào phim chụp ĐMV qua da Các phần mềm tính QCA đi kèm theo máy chụp của từng hãng, nhưng đều tình toán mức độ hẹp dựa vào đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất, đường kính đoạn mạch tham chiếu và chiều dài của tổn thương Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự tương quan giữa độ hẹp mạch trên QCA tương ứng với triệu chứng lâm sàng của BN [34] Tuy nhiên vẫn có nhiều tranh luận liệu

có nên sử dụng QCA đơn thuần để chỉ định can thiệp ĐMV hay không Tuy vậy nhờ tính khách quan của nó, QCA có thể được sử dụng như một công cụ độc lập đánh giá hiệu quả của các biện pháp thăm dò hay can thiệp khác

IVUS và OCT hiện nay là 2 phương pháp thăm dò xâm nhập đang được sử dụng nhiều hơn do tính ứng dụng cao Không chỉ gi p cho các bác sĩ đánh giá được đặc điểm thành mạch, đặc điểm thương tổn, 2 phương pháp trên còn giúp lựa chọn kích cỡ stent, hướng dẫn quá trình đặt stent Dù vậy, về mặt xác định ĐMV thủ phạm gây thiếu máu cơ tim trong tổn thương nhiều thân ĐMV, cà IVUS và OCT còn tồn tại nhiều hạn chế

FFR từ khi ra đời đã chứng minh được sự vượt trội của mình so với các phương pháp khác trong khảo sát sinh lý dòng chảy, lưu lượng ĐMV

Sử dụng FFR để xác định tổn thương gây thiếu máu cơ tim trong tổn thương nhiều thân ĐMV đã được chứng minh qua nghiên cứu FAME [15]

4 Phân suất dự trữ lưu lượng vành trong PCI tổn thương nhiều thân

ĐM :

4.1 Định nghĩa : phân suất dự trữ lưu lượng vành là tỷ số giữa lưu lượng

máu đạt tối đa qua ĐMV bị hẹp so với lưu lượng máu tối đa lý thuyết qua ĐMV bình thường

4.2 Cơ sở lý thuyết: Kỹ thuật đo FFR sử dụng một dây dẫn có gắn bộ phận

vi nhận cảm áp lực Dựa trên định luật Ohm, lưu lượng ĐMV bằng áp lực ĐMV chia cho kháng lực ĐMV Áp lực ĐMV là hiệu số giữa áp trong ĐMV và áp lực trong tĩnh mạch (Pv), Pv được tính bằng áp lực nhĩ phải Khi không có hẹp ĐMV, áp lực ĐMV bằng hiệu số giữa áp lực động mạch chủ (Pa) và áp lực tĩnh mạch (Pv) Do đó, khi không có hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV là (Pa-Pv) Lưu lượng máu tưới ĐMV bình thường là tỷ

số của áp lực tưới máu ĐMV và kháng lực mao mạch (Pa – Pv)/R1 Trong trường hợp hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp là hiệu số giữa áp lực đoạn xa ĐMV bị hẹp (Pd) với áp lực tĩnh mạch (Pd-Pv) Lưu lượng tưới máu ĐMV bị hẹp là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp và kháng lực mao mạch (Pd-Pv)/R2 Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR) là tỷ số giữa lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng tối đa

lý thuyết Áp lực tĩnh mạch vành (Pv) luôn luôn rất thấp, ảnh hưởng không đáng kể và gần bằng 0[35] Khi mạch vành triệt tiêu được trở kháng tối đa bằng thuốc thì kháng lực R1,R2 là rất thấp và xem là bằng nhau Điều này dẫn đến chỉ số FFR lâm sàng đơn giản hóa bằng áp lực ĐMV trung bình đoạn xa chia áp lực động mạch chủ trung bình (FFR = Pd/Pa) Giá trị FFR bình thường là 1.0

Hình 1.2 : Mô tả cách tính phân suất dự trữ lưu lượng vành

(Functional Measurement of Coronary Stenosis J Am Coll

Cardiol 2012 [36]) 4.3 Kỹ thuật đo FFR:

Đưa guidewire áp lực vào guiding catheter (cần phải cân bằng áp lực guidewire (zero) trước khi cho dây dẫn vào ống thông) vào trong mạch vành Trước khi cho dây dẫn vào sâu trong ĐMV cần đảm bảo áp lực guidewire đo được ở đầu wire và áp lực trong guiding là tương đương nhau (chênh lệch nhau ít hơn 5mmHg) Sau khi cân bằng áp lực xong thì tiếp tục đẩy guidewire vào sâu trong ĐMV qua vị trí hẹp cần khảo sát Sau khi tiêm thuốc giãn mạch vành tối đa, đo FFR dựa vào áp lực đầu wire đo được (Pd)

và áp lực đầu ống thông (Pa)

Hình 1.3 : Mô tả huyết động và chỉ số FFR trước và sau khi giãn mạch

tối đa (Nguồn Heart Asia 2013; 5(1): 154–161 ) 4.4 Thuốc chống đông sử dụng trong đo FFR:

Liều heparin sử dụng trong đo FFR tương tự liều heparin sử dụng trong các trường hợp chụp và can thiệp ĐMV thông thường [44]

4.5 Thuốc giãn mạch vành khi đo FFR:

Sử dụng thuốc giãn mạch vành để tạo tình trạng gắng sức huyết động

là điều kiện cần để có thể đo chính xác FFR Trong điều kiện bình thường,

cơ tim có khả năng thích nghi Tuy nhiên khi giãn mạch tối đa ( hyperemia), lưu lượng máu tăng lên, mạch vành bị hẹp sẽ không đảm bảo cung cấp máu cho cơ tim như mạch vành bình thường Nếu mạch vành chưa được triệt tiêu trở kháng tối đa, chênh áp qua chỗ hẹp sẽ không tương quan chặt chẽ với chênh áp lưu lượng, FFR đo được sẽ cao hơn FFR thực, dẫn đến đánh giá thấp mức độ nặng của tổn thương

Hệ động mạch vành của tim bao gồm 2 hệ thống : hệ thống ĐMV ở thượng tâm mạc và hệ vi mạch Tiêm bolus 200 µg nitroglycerin trực tiếp vào ĐMV cho phép loại bỏ hiện tượng co thắt và tối ưu hóa lưu lượng

mạch vành ở thượng tâm mạc [45] Tiếp tục để giãn tối đa hệ vi mạch, nhiều chất đã được nghiên cứu như Adenosin, Adenosin 5 – triphosphatase, Papaverin, Nitroprusside, Regadenoson [46]

Đo FFR sử dụng Adenosin truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm là chuẩn mực nhất Tuy nhiên ở điều kiện Việt Nam hiện nay việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm cho mọi BN chụp ĐMV là vấn đề khó thực hiên Do đó, sử dụng Adenosin tiêm trực tiếp vào ĐMV qua đường ống thông là phương pháp khả thi hơn, ưu điểm của Adenosin IC là tác dụng ngắn nên gây ra tác dụng phụ ít hơn so với Adenosin IV gồm tụt áp, nhịp chậm, block nhĩ thất, khó thở Trước đây liều Adenosin được khuyến cáo

sử dụng khi IC là 60 – 80 µg với ĐMV trái và 40 -60 µg với ĐMV phải [47] Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy để đạt được hiệu quả giãn mạch tối đa cần phải tăng liều Adenosin IC, cụ thể là 40 – 80 µg với ĐMV phải và 100 – 150 µvới ĐMV trái [48]

Papaverin tiêm trực tiếp vào ĐMV gây tăng tốc độ dòng máu lên 4 –

6 lần so với lúc nghỉ trên ĐMV bình thường Papaverin liều 8-12 mg gây tác dụng giãn mạch tương đương với Dypridamole truyền tĩnh mạch (0,56 – 0,84 mg/kg) Tác dụng phụ chủ yếu của Papaverin là gây xoắn đỉnh, rung thất đặc biệt trên BN có hạ kali và QTc dài Một thuốc mới hiện nay được

sử dụng trong đo FFR là Regadenoson, tác dụng chọn lọc trên thụ thể Adenosin A2A do đó tác dụng tương tự Adenosin nhưng ít tác dụng phụ hơn Thuốc có tác dụng kéo dài hơn với thời gian bán hủy từ 2 -3 phút, Arumugham và cộng sự sử dụng Regadenoson đo FFR trên 20 BN hẹp vừa ĐMV có so sánh với Adenosin nhận thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa kết quả của 2 loại thuốc

Bảng 1.4: Các thuốc gây triệt tiêu trở kháng vi mạch (Theo Jamie

Layland cùng cs [46])

4.6 Ngƣỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu:

Nghiên cứu của Pijls trên 45 BN có hẹp ĐMV mức độ trung gian và

có triệu chứng đau ngực không rõ ràng Tất cả các BN đều được làm các thăm dò không xâm nhập như gắng sức bằng đạp xe, siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin và xạ hình tim với Thalium, các kết quả được so sánh với FFR Tác giả rút ra kết luận có 21 BN có FFR < 0,75 có thiếu máu cục bộ

cơ tim được chứng minh bởi ít nhất một trong các nghiệm pháp gắng sức Sau khi PCI hoặc CABG tất cả BN có kết quả FFR dương tính đều trở về bình thường Ngược lại 21/24 BN có kết quả FFR ≥ 0,75 tất cả các nghiệm

pháp gắng sức đều âm tính Các BN này chỉ điều trị nội khoa và được theo dõi trung bình 14 tháng Kết luận : FFR < 0,75 là ngưỡng cho thiếu máu cục bộ cơ tim với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 100 % , giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 88%, độ chính xác 93% [37]

Trong nghiên cứu của Potvin trên 201 BN, tác giả kết luận rằng điều trị nội khoa trên những BN có FFR ≥0,75 rất an toàn, nhưng trong nhóm này có 10 % (21) BN có FFR < 0,8 Do đó giá trị FFR từ 0,75 – 0,8 được coi là vùng xám (gray zone) [38] Có nhiều quan điểm về việc can thiệp hay điều trị nội khoa trong vùng này, tùy theo triệu chứng lâm sàng của BN

để quyết định Nghiên cứu của Courtis cùng cs với 107 BN có hẹp ĐMV trung gian ( mức độ hẹp 47 ± 12 %) có FFR từ 0,75 – 0,8, tác giả chia thành 2 nhóm điều trị nội khoa và PCI Tiêu chí đánh giá là các biến cố tim mạch chính MACE (tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT, tai biến mạch máu não,tái can thiệp ĐMV) và triệu chứng đau ngực Có 63 BN được PCI

và 44 BN được điều trị nội khoa, sau thời gian theo dõi trung bình 13 ± 7 tháng, tỉ lệ có biến cố MACE cao hơn ở nhóm điều trị nội khoa so với nhóm PCI ( 23 % so với 5%, p <0,05) Tỉ lệ đau ngực ở nhóm điều trị nội khoa cũng cao hơn so với nhóm PCI (43% so với 9%, p= 0,002) Nghiên cứu này cho thấy điều trị nội khoa các BN có FFR từ 0,75 – 0,8 làm tăng MACE hơn so với PCI Tác giả kết luận nên lấy FFR < 0,8 làm ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim hơn là 0,75 [39]

Thêm một nghiên cứu năm 2009 của tác giả Michalis Hamilos trên

213 BN có tổn thương thân chung ĐM vành trái mức độ trung gian được khảo sát FFR 138 BN có FFR >0,8 được điều trị nội khoa trong khi đó 75

BN có FFR ≤ 0,8 được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Tỉ lệ sống còn sau thời gian theo dõi 5 năm ở nhóm điều trị nội khoa và nhóm phẫu thuật CABG lần lượt là 89,8% và 85,4% (p = 0,48) Tỉ lệ sống còn 5 năm không

có biến cố của nhóm điều trị nội khoa và nhóm CABG lần lượt là 74,2 %

và 82,8% ( p =0,5) Trong đó 23% BN có hẹp ĐMV < 50% có FFR < 0,8 ,nghiên cứu cho thấy điều trị nội khoa các BN có FFR >0,8 an toàn hơn [40]

Các nghiên cứu năm 2012 của tác giả Puymirat và năm 2011 của Olivier Muller lấy ngưỡng FFR > 0,8 làm điểm cut-off cũng cho những kết quả tương tự Vì vậy các khuyến cáo hiện nay đều lấy ngưỡng FFR ≤ 0,8

để xác định chiến lược can thiệp hoặc điều trị nội khoa [13-41]

4.7 Vai trò của FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐM :

Trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV một trong những thử thách với các bác sĩ can thiệp đó là xác đinh tổn thương ĐMV gây thiếu máu cơ tim Đo FFR rất hữu ích để định vị vùng nghi ngờ thiếu máu cục bộ

cơ tim Một vài nghiên cứu nhỏ, ngẫu nhiên đã báo cáo việc đánh giá chức năng ĐMV trong tổn thương nhiều thân ĐMV Tiếp cận can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV trên phương diện xác định chức năng tổn thương từng nhánh động mạch vành được xem là cách thức tối ưu với loại bệnh này

FFR khi so sánh với SPECT trong định vị tổn thương thiếu máu cơ tim đã cho thấy sự vượt trội của nó Nghiên cứu của Narbeh Melikian cùng cs với

77 BN có tổn thương nhiều thân ĐMV được làm đồng thời SPECT và FFR, kết quả chỉ có 42% BN dương tính với cả SPECT và FFR, còn lại 36 % bị SPECT đánh giá thấp mức độ thiếu máu cơ tim, và 22 % số còn lại bị SPECT làm tăng mức độ thiếu máu cơ tim so với FFR Kết luận của nghiên cứu cho thấy sự tương quan thấp giữa các kết quả đo đạc trên SPECT với FFR, các tác giả khuyến cáo nên thận trọng khi sử dụng SPECT trong can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV [42]

Vai trò của FFR trong chỉ định can thiệp ở bệnh nhân có tổn thương nhiều thân ĐMV được chứng minh trong một nghiên cứu lớn của Tonino

và De Bruyne cùng cs năm 2009 Nghiên cứu FAME được thực hiện trên

1005 có tổn thương nhiều thân ĐMV tại 20 trung tâm khác nhau ở Châu

Âu và Mỹ Nghiên cứu sử dụng ngưỡng FFR ≤ 0,8 để chỉ định can thiệp Các BN được chia làm 2 nhóm: một nhóm được PCI dựa vào hình ảnh chụp ĐMV qua da,nhóm còn lại được PCI dựa vào kết quả đo FFR trên tất

cả các tổn thương ĐMV Sau 1 năm theo dõi, tỉ lệ mắc các biến cố MACE

ở nhóm PCI dưới hướng dẫn của FFR là thấp hơn (p=0,02),số lượng stent trung bình được đặt ở nhóm này là 1,9 thấp hơn so với 2,7 của nhóm PCI theo chụp ĐMV qua da (p<0,001) Tiếp tục theo dõi 2 năm sau nghiên cứu FAME đã chứng minh lợi ích của FFR ở những BN tổn thương nhiều thân ĐMV khi gi p cải thiện tiên lượng , tiết kiệm chi phí, hạn chế việc can thiệp không cần thiêt mà không làm kéo dài thời gian làm thủ thuật [15]

Hình 1.4 Kết quả theo dõi sau 1 và 2 năm của nghiên cứu FAME [15]

Các nghiên cứu về FFR trước đây ít được tiến hành trên các trường hợp NMCT do lo ngại tổn thương vi mạch khi có tình trạng hoại tử sẽ làm

cho kết quả đo FFR thiếu chính xác Tuy nhiên gấn đây đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được đo FFR ở các ĐMV không phải thủ phạm (non-culprit) không bị sai lệch nhiều Do đó các nghiên cứu trên đối tượng NMCT có tổn thương nhiều thân ĐMV đã được tiến hành với các kết quả sơm rất đáng chờ đơi.Nghiên cứu FAMOUS – NSTEMI trên đối tượng BN

bị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có tổn thương nhiều thân ĐMV, so sánh kết quả PCI sử dụng FFR với PCI dưới hướng dẫn của chụp ĐMV qua

da Với 350 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm kể trên, thời gian theo dõi 1 năm Kết quả có 14/176 (8%) ở nhóm PCI dưới hướng dẫn của FFR tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT, tái nhập viện sau 1 năm,

so với 15/174 (8,6%) ở nhóm PCI dưới hướng dẫn của chụp ĐMV qua da (p=0,89) Tỉ lệ bị các biến cố tim mạch chính MACE ngoại trừ NMCT ở 2 nhóm lần lượt là 5,7 % và 2,9 % (p=0,25) Tỉ lệ tái can thiệp sau 12 tháng giảm không có ý nghĩa ở nhóm PCI với FFR so với nhóm PCI dưới hướng dẫn chụp ĐMV qua da ( 13,2% và 21 % , p=0,054) Các tác giả kết luận sử dụng FFR trong hướng dẫn PCI ở những BN bị NMCT không ST chênh lên

có tổn thương nhiều thân ĐMV an toàn và hiệu quả, không những không làm tăng tỉ lệ tử vong và MACE mà còn làm giảm số lượng stent phải đặt [43]

Hiện nay có nhiều nghiên cứu ứng dụng FFR trong hướng dẫn can thiệp (các nhánh ĐMV không phải thủ pham) các BN bị NMCT có ST chênh lên tổn thương nhiều thân ĐMV Các nghiên cứu lớn COMPARE ACUTE, DANAMI 3 – PRIMULTI đang được tiến hành Các kết quả sớm đang cho thấy những tín hiệu tốt về sử dụng FFR trong hướng dẫn can thiệp ở nhóm BN này Tuy vậy phải chờ đến khi có kết quả cuối cùng mới trả lời được câu hỏi về vai trò của FFR trong can thiệp STEMI

Ở Việt Nam hiện nay đã có các công trình nghiên cứu của Đinh Huỳnh Linh, Huỳnh Trung Cang, Nguyễn Thế Huy về FFR, tuy nhiên đến thời điểm nghiên cứu chưa có công trình nghiên cứu nào về ứng dụng phân suất

dự trữ lưu lượng vành trong chỉ định can thiệp tổn thương nhiều thân ĐMV

4.8 Khuyến cáo về sử dụng FFR trong can thiệp tổn thương nhiều thân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG À PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiên hành tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam từ tháng 8/2016 đến tháng 11/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, đau thắt ngực không ổn định, được hội chẩn và có chỉ định chụp ĐMV xét can thiệp

- Bệnh nhân có tổn thương nhiều thân ĐMV trên phim chụp mạch cản quang Với các bệnh nhân có tiền sử PCI cũ, tiêu chuẩn để lấy vào nghiên cứu là: được chẩn đoán tổn thương nhiều thân ĐMV trên chụp ĐMV qua

da từ trước, đã được tiến hành can thiệp ĐMV qua da (stent cũ thông tốt hoặc chỉ tái hẹp < 50% trong lần chụp ĐMV này) nhưng còn tổn thương nhánh ĐMV khác mức độ hẹp vừa được điều trị bảo tồn

- Bệnh nhân có chỉ định khảo sát sinh lý dòng chảy mạch vành bằng FFR để đưa ra quyết định tái tưới máu Chỉ định khảo sát FFR theo khuyến cáo ESC 2014:

+ Tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa (hẹp 40 – 70% lòng mạch)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

- Bệnh nhân có phì đại thất trái, tiên phát hoặc thứ phát do các nguyên nhân: bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp, bệnh van tim,…

- Bệnh nhân có tình trạng nội khoa nặng như suy thận nặng, nhiễm khuẩn nặng,…

- Bệnh nhân có các chống chỉ định với adenosine như nhịp chậm kéo dài, blốc nhĩ thất chưa được đặt máy tạo nhịp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,…