KHẢO sát NỒNG độ VITAMIN d ở TRẺ bị NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIỂU

Khi vi khuẩn vào bàng quang, kết quả của sự tác động qua lạigiữa vi khuẩn gây bệnh và vật chủ là vi khuẩn có thể bị tiêu diệt hoặc nhân lên trong đường tiết niệu.. Mối tương quan giữa vi

TRẦN THỊ ANH THƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN D Ở TRẺ

BỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIỂU

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2016

TRẦN THỊ ANH THƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN D Ở TRẺ

BỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIỂU

Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số : 62721655

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú này, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của Nhà trường, thầy cô giáo và bệnh viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị QuỳnhHương – giảng viên Bộ môn Nhi, là người thầy trực tiếp hướng dẫn, truyềnthụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiêncứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Banchủ nhiệm bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô giáo trong Bộmôn đã tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,các khoa phòng và đặc biệt là Khoa Thận – Lọc máu nơi tôi làm đề tài

Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đạihọc trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình họctập của tôi

Tôi vô cùng biết ơn những sự động viên giúp đỡ vô tư của tất cả các anhchị các bạn đồng nghiệp, các bác sĩ cao học, nội trú, những người luôn chia sẻcùng tôi những khó khăn trong quá trình học tập

Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố, Mẹ, Anh, Chị, Em, và tất cảmọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hếtlòng thương yêu, tin tưởng, động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian qua

Một lần nữa cho phép tôi được ghi nhận tất cả những công ơn ấy

Hà Nội ngày 22 tháng 11 năm 2016

Trần Thị Anh Thương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Anh Thương, học viên Bác sĩ nội trú khóa XXXVIIITrường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa Tôi xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nhiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này

Tác giả

Trần Thị Anh Thương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường tiểu (NKĐT) là một trong những bệnh nhiễmtrùng hay gặp nhất ở trẻ em, đứng thứ ba chỉ sau nhiễm trùng hô hấp và nhiễmtrùng tiêu hóa Ở Việt Nam, theo Trần Đình Long và Lê NamTrà, tỉ lệ NKĐTgặp khoảng 12,11% những trẻ điều trị tại khoa Thận - tiết niệu trong 10 năm(1981-1990) [1] NKĐT ở trẻ em nếu được điều trị sớm thường không gâybiến chứng, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể để lại sẹo thận, thiếumáu, tăng huyết áp và dẫn đến bệnh thận mạn tính [2] Do đó, đây là mộttrong những vấn đề về sức khỏe cần được quan tâm

Vitamin D trước đây chỉ được biết đến với vai trò quan trọng trong hấpthu, chuyển hóa calci Thiếu vitamin D kéo dài gây ra bệnh còi xương Hiệnnay, vitamin D được coi là một hormone, ngoài vai trò quan trọng trongchuyển hóa calci, phát triển xương còn có vai trò rất quan trọng trong cơ chếmiễn dịch chống vi khuẩn và chống viêm của cơ thể[3] Vitamin D tác độngtrên hệ thống miễn dịch tự nhiên [4], thông qua tác động trên các tế bào của

hệ thống miễn dịch và trên các peptide kháng khuẩn như cathelicidin vàdefensin

Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với cácbệnh lý nhiễm trùng như: có sự tăng tỉ lệ viêm đường hô hấp trên ở nhómngười có nồng độ 25(OH)D dưới 10ng/mL so với nhóm người có nồng độ25(OH)D từ 10-20ng/mL [5] Nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độVitamin D và tình trạng viêm amygdale tái diễn [6], cúm [7], viêm phổi cộngđồng [8], nhiễm khuẩn huyết [9] Nghiên cứu của Melmet Tekin và đồngnghiệp cho thấy mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và NKĐT ở trẻ

em[10] Hầu hết trẻ bị NKĐT có nồng độ vitamin D thấp hơn có ý nghĩathống kê so với nhóm chứng theo nghiên cứu trên Tuy nhiên, những nghiêncứu về mối liên quan giữa nồng độ Vitamin D và NKĐT hiện nay vẫn chưanhiều Như vậy, có thật sự bệnh nhân NKĐT có thiếu vitamin D không và ởnhững trẻ này thì triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có nặng hơn nhữngtrẻ không thiếu vitamin D hay không?

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện luận văn này với mục tiêu:

1. Xác định nồng độ vitamin D ở trẻ bị nhiễm khuẩn đường tiểu được chẩn đoán và điều trị tại BV Nhi Trung ương.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Vitamin D và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ bị nhiễm khuẩn đường tiểu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm khuẩn đường tiểu

1.1.1 Định nghĩa

Nhiễm khuẩn đường tiểu là sự xuất hiện của vi khuẩn trong nước tiểu.Thông thường NKĐT được chia làm hai loại: viêm thận bể thận cấp vàviêm bàng quang [11]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh cụ thể

Bình thường nước tiểu vô khuẩn Khi có vi khuẩn trong nước tiểu gọi lànhiễm khuẩn đường tiểu

Các con đường xâm nhập của vi khuẩn:

- Đường máu: Trên thực nghiệm, vi khuẩn có thể từ các ổ nhiễm khuẩn ởmiệng, ruột, da qua đường máu đến thận Trên thực tế có khoảng 10% vikhuẩn có thể theo đường máu gây NKĐT Liên cầu, tụ cầu vàng và Proteusthường gây viêm thận bể thận theo đường này

- Đường bạch huyết: vi khuẩn có thể từ cổ tử cung hoặc âm đạo cổ tử cungviêm có thể qua đường bạch huyết đến bàng quang, do hai cơ quan này cóchung đường bạch huyết NKĐT này thường gặp trong trường hợp có viêmnặng ở vùng tiểu khung

- Đường nhiễm khuẩn ngược dòng: đây là đường thường gặp nhất củaNKĐT Vi khuẩn đường ruột thường cư trú vùng quanh tầng sinh môn, sau đó

di chuyển theo đường tiết niệu vào bàng quang Cơ chế của sự di chuyển này

do vi khuẩn sinh sản, tụ lại thành khối và tự động tiến sau vào bàng quanghoặc nhờ cơ chế ngược dòng niệu đạo – bàng quang Tại bàng quang, vi

khuẩn gây tổn thương bàng quang có thể gây viêm tại chỗ hoặc lan lên thậngây viêm thận bể thận[12].

Nước tiểu chứa 96% là nước, điện giải và các thành phần tế bào, nhưngkhông có vi khuẩn Hệ thống tiết niệu có rất nhiều cơ chế để chống lại sự xâmnhập của vi khuẩn, có thể kể đến là:

- Giải phẫu của hệ thống tiết niệu: niệu quản có những đoạn hẹp sinh lý,đoạn niệu quản chạy trong thành bàng quang khoảng 2 cm

- Nước tiểu có tính acid: pH thường khoảng 5,5, ngăn chặn sự phát triểncủa vi khuẩn

- Ở nam giới, các chất tiết của tiền liệt tuyến có tác dụng ngăn cản sựnhân lên của vi khuẩn

Đặc biệt là hệ thống miễn dịch với các peptide kháng khuẩn Có rất nhiềuloại peptid kháng khuẩn (AMP), được nghiên cứu nhiều nhất là defensin vàcathelicidin (LL-37) Các peptid kháng khuẩn này là các chất hóa học có chứcnăng thu hút bạch cầu Cả defensin và cathelicidin đều có mặt trong đườngtiết niệu Defensin được sản xuất bởi ống góp, ống lượn xa và quai Henle[13] Chính AMP này có tác dụng ngăn chặn sự di chuyển ngược dòng củacác vi khuẩn từ dưới lên thận (vai trò của các AMP sẽ được nói rõ ở phầnsau)

Bình thường, những nhú thận có cơ chế chống luồng trào ngược để ngănnước tiểu từ bể thận trào ngược lại ống góp Tuy nhiên, một số nhú thận, đặcbiệt là cực trên và dưới thận, cho phép có những luồng trào ngược sinh lýtrong thận Nước tiểu có vi khuẩn khi đó sẽ kích thích phản ứng miễn dịch vàphản ứng viêm Kết quả có thể dẫn đến tổn thương thận và gây sẹo thận Bất

kì trẻ nào khi bị viêm thận bể thận cũng có nguy cơ để lại sẹo thận, tuy nhiênnguy cơ cao nhất là trẻ dưới 2 tuổi Ở trẻ nữ, NKĐT thường xảy ra ở tuổi trẻtập đi vệ sinh, vì trong giai đoạn này chức năng bàng quang/ruột bị rối loạn.Trẻ thường nhịn tiểu, do đó bàng quang có thể mất khả năng tống hết nước

tiểu ra ngoài Kết quả dẫn đến áp lực tăng, rối loạn dòng tiểu hoặc không làmrỗng bàng quang hoàn toàn, tất cả đều làm tăng nguy cơ NKĐT Rối loạnchức năng bàng quang/ruột thường xảy ra ở trẻ không thường xuyên đi tiểu.Tắc nghẽn đường tiết niệu cũng làm tăng khả năng NKĐT do sự ứ nước tiểu.Đặt catheter niệu quản cũng là yếu tố nguy cơ cao của nhiễm trùng đườngtiểu Những trẻ bị táo bón với tình trạng phân cứng cũng làm tăng nguy cơnhiễm khuẩn đường tiểu do tình trạng này có thể gây rối loạn chức năng bàngquang [11].

Sự bám dính của các vi khuẩn là bước đầu tiên rất quan trọng trong cơ chếgây NKĐT Khi vi khuẩn vào bàng quang, kết quả của sự tác động qua lạigiữa vi khuẩn gây bệnh và vật chủ là vi khuẩn có thể bị tiêu diệt hoặc nhân

lên trong đường tiết niệu Vi khuẩn E.coli đường ruột có thể sống sót nhờ bám

vào các tế bào biểu mô bàng quang, sản xuất ra các chất độc và các enzymetiêu protein để giải phóng chất dinh dưỡng từ tế bào vật chủ Bằng cách nhânlên và vượt qua hàng rào miễn dịch của cơ thể vật chủ, các vi khuẩn đườngruột này sẽ đi lên thận, bám dính vào tế bào biểu mô đài bể thận bằng adhesinhoặc bằng các vi nhung mao, sản xuất ra các chất độc gây tổn thương tổ chức.Hậu quả của việc này là các vi khuẩn có khả năng vượt qua biểu mô ống thận

để vào máu và gây nhiễm khuẩn huyết [14] Đáp ứng viêm của cơ thể là sựthâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính vào vùng tổn thương, tăng tiết cáccytokine, yếu tố hoại tử u (TNF) dẫn đến gây tổn thương nhu mô thận và đểlại sẹo thận

Mối tương quan giữa vi khuẩn và vật chủ

Về phía người bệnh phải có sự tổn thương tính toàn vẹn về giải phẫusinh lý của hệ thống tiết niệu trước hết là sự ứ đọng nước tiểu tạo điều kiệncho vi khuẩn sinh sản và bám dính vào niêm mạc đường tiểu

Về vi khuẩn: không phải tất cả E.coli và trực khuẩn đường ruột đều có

khả năng gây bệnh mà chỉ có chủng có yếu tố độc lực cao mới có khả năng

gây bệnh E.coli với những vi nhung mao gọi là pili có khả năng gắn vào thụ

thể của tế bào biểu mô đường tiểu Nhờ vào các yếu tố độc lực mà vi khuẩnbám vào hệ thống tiết niệu và chống lại cơ chế đề kháng của vi khuẩn

Hình 1.3: Cơ chế nhiễm khuẩn đường tiểu (Nguồn: Nature-2015[14])

1.1.3 Bệnh nguyên của nhiễm khuẩn đường tiểu

Nhiễm khuẩn đường tiểu có thể gây ra bởi cả vi khuẩn Gr- và Gr+, cũng

có thể gây ra bởi nấm Nguyên nhân thường gặp nhất gây NKĐT không biến

chứng và NKĐT có biến chứng là E.coli đường ruột (UPEC) Trước đây,

E.coli chiếm từ 80-90% các trường hợp NKĐT ở trẻ em Một số nghiên cứu

gần đây cho thấy tỉ lệ này hiện nay là 54-67% [15] Ở Việt Nam, theo Lê NamTrà và cs [16], theo Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Nguyễn Thị Thanh Nhàn và

cs [17], vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli với tỉ lệ khoảng từ 30-70% Những nguyên nhân khác có thể gặp là K.pneumonia, S.saprophyticus, E.faecalis, liên cầu B, Proteus mirabilis, P.aeruginosa, S.aureus và Candida spp.

Hình 1.4: Phân bố của vi khuẩn niệu (Nguồn: Nature - 2015[14])

1.2 Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Viêm thận bể thận cấp

Gồm một hoặc tất cả các biểu hiện sau:

- Đau bụng, đau lưng hoặc mạn sườn

- Sốt, thường kèm theo rét run

- Mệt mỏi

- Buồn nôn, nôn

1.2.2.1 Tổng phân tích nước tiểu

Tổng phân tích nước tiểu không thể thay thế cho cấy nước tiểu đểkhẳng định sự hiện diện của NKĐT, nhưng cần kết hợp với cấy nước tiểu Docấy nước tiểu không thể có kết quả trong vòng 24 giờ, xét nghiệm này có thểcho ta kết quả dự đoán của cấy nước tiểu và định hướng cho điều trị khi bệnhnhân đến khám lần đầu Xét nghiệm này có thể thực hiện trên bất kỳ mẫunước tiểu nào, kể cả bằng túi dán nước tiểu Tuy nhiên, các mẫu phải là nướctiểu tươi (< 1 giờ sau khi lấy ở nhiệt độ phòng hoặc < 4 giờ sau khi đi tiểuđược bảo quản lạnh) để đảm bảo độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm Cácthông số được quan tâm nhất là esterase của bạch cầu và nitrite Xét nghiệmnày chỉ ra sự có mặt của bạch cầu và nitrite

1.2.2.2 Test nitrite

Thường không có độ nhạy cao ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ, vì trẻ đi tiểurất thường xuyên Thời gian để chuyển nitrate thành nitrite bởi vi khuẩn cần

khoảng 4h trong bàng quang [18] Do vậy, test nitrite âm tính cũng ít có giá trịloại trừ NKĐT Hơn nữa, không phải tất cả các bệnh nguyên đều biến nitratethành nitrite Test có giá trị cao khi dương tính, tuy nhiên độ đặc hiệu khôngcao (vì có thể có dương tính giả).

1.2.2.3 Test esterase của bạch cầu

Độ nhạy khoảng 94% khi triệu chứng lâm sàng nghi ngờ NKĐT, độđặc hiệu khoảng 72% Test dương tính cần được kiểm tra lại, vì một vài tìnhtrạng bệnh lý khác cũng có thể gây ra test esterase dương tính như sốt trongnhiễm trùng do tụ cầu hoặc Kawasaki hoặc sau khi lao động nặng, bạch cầu

có thể xuất hiện trong nước tiểu

NKĐT ở trẻ em thường hiếm khi không có bạch cầu niệu Không gặpbạch cầu niệu ở trẻ NKĐT khi trẻ sốt chưa có phản ứng viêm, tuy nhiên ở trẻNKĐT thì phản ứng viêm gây ra cả sốt và bạch cầu niệu

Một nguyên nhân thường gặp của NKĐT không có bạch cầu là vikhuẩn niệu không triệu chứng Trong một nghiên cứu ở trẻ 2 tháng đến 24tháng, 0.7% trẻ nữ không sốt có 3 lần cấy nước tiểu dương tính với số vikhuẩn trên 105 CFU/mL Trong một số trường hợp điều trị kháng sinh ở trẻ có

vi khuẩn niệu không triệu chứng đem lại tác hại nhiều hơn ích lợi Phân biệtgiữa NKĐT có triệu chứng và vi khuẩn niệu không triệu chứng là sự có mặtcủa bạch cầu niệu

1.2.2.4 Soi tươi vi khuẩn niệu

Có thể thấy được vi khuẩn niệu khi soi tươi hoặc nhuộm Gram khi sốlượng vi khuẩn khoảng CFU/mL

1.2.2.5 Cấy nước tiểu

Cấy nước tiểu dương tính hay âm tính dựa vào số lượng vi khuẩn mọctrong môi trường nuôi cấy Nước tiểu sau khi lấy cần được nuôi cấy ngay khi

có thể Nếu không thể cấy ngay hoặc phải vận chuyển xa thì cần được bảoquản lạnh để tránh sự sinh sôi của vi khuẩn trong môi trường

Trong hầu hết trường hợp có vi khuẩn trong nước tiểu ở trẻ em là khi

có sự xuất hiện của ít nhất 50 000 CFUs/L của một loại vi khuẩn Những vikhuẩn như Lactobacillus, tụ cầu không tan máu, và Corynebacterium khôngđược coi là vi khuẩn gây bệnh ở trẻ khỏe mạnh từ 2 đến 24 tháng Nếu chỉ có

vi khuẩn niệu mà không có bạch cầu niệu thì được coi là vi khuẩn niệu khôngtriệu chứng

1.2.2.6 Siêu âm thận - tiết niệu

Được sử dụng để đánh giá những bất thường, tổn thương của hệ thận –tiết niệu Trên siêu âm có thể thấy được thận tăng kích thước, với những vùngtăng âm là dấu hiệu của viêm thận bể thận Nhưng trong một số trường hợp, siêu

âm thận có thể bình thường Ngoài ra, siêu âm còn dùng đánh giá những bấtthường về vị trí, cấu trúc, những tổn thương tắc nghẽn của thận và niệu quản

Bảng 1.1: Giá trị của các xét nghiệm trong chẩn đoán NKĐT [15]

Xét nghiệm Độ nhạy (khoảng giá trị) %

Độ đặc hiệu (khoảng giá trị )

%

Test esterase và nitrite dương tính 93(90-100) 72(58-91)

Test esterase, nitrite và kết quả

- Rối loạn tiểu tiện rõ

- Rối loạn tiêu hóa

- Có thể có rối loạn tiểu tiện

- Vi khuẩn niệu: >10 000 vi khuẩn/mL

D có vai trò quan trọng trong điều hòa hệ thống miễn dịch

1.3.1 Chuyển hóa của vitamin D

1.3.1.1 Tổng hợp vitamin D

Vitamin D dùng để chỉ một nhóm các steroids tan trong chất béo cóchức năng tăng cường sự hấp thu của calci, sắt, magiê, phốt phát và kẽm ởđường ruột Ở người, các hợp chất quan trọng nhất trong nhóm này là vitaminD3 (còn được gọi là cholecalciferol) và vitamin D2 (ergocalciferol)

Vitamin D3 được đưa vào cơ thể thông qua thức ăn (các sản phẩm từ sữa

và dầu cá) hoặc được tổng hợp ở da từ 7-dehydrocholesterol bằng tia cực tím từ

ánh sáng măt trời Sự tổng hợp vitamin D từ 7-dehydrocholesterol phụ thuộcvào cường độ của tia cực tím, yếu tố này thay đổi theo mùa và theo độ cao.

Vitamin D được vận chuyển vào máu nhờ protein gắn vitamin D(vitamin D binding protein-DBP), sau đó được đưa đến gan.Tại gan, vitamin

D được hydroxyl hóa ở vị trí C-25 bởi 1 hoặc nhiều enzyme cytochrome P450gồm CYP2R1, CYP2D11, CYP2D25, kết quả là tạo thành 25 -hydroxyvitaminD3 (25(OH)D3) 25(OH)D3 là dạng lưu hành chính củavitamin D trong tuần hoàn, được vận chuyển đến thận bởi DBP Tại thận,magalin, một thành viên của LDL receptor, vận chuyển vitamin D vào trong tếbào Ở ống lượn gần, 25(OH)D3 được hydroxyl hóa ở vị trí C-1 của vòng A,

từ đó tạo thành dạng hoạt động của vitamin D, chất có hoạt tính hormone1,25-dihydroxyvitamin D3(1,25-(OH)2D3), là chất giữ vai trò chủ yếu trongchức năng sinh học của vitamin D [19]

Ngoài cơ chế tạo thành 1,25-(OH)2D3, thận còn có thể sản xuất 24,25dihydroxyvitamin D3 (24,25-(OH)2D3), một dạng không hoạt động củavitamin D 25-hydroxyvitamin D3 24 hydroxylase (CYP24), cũng là mộtenzyme P450 của ti thể, có thể hydroxyl hóa cả 25-(OH)D3 và 1,25-(OH)2D3

Vì vậy, 24(OH)ase có chức năng điều hòa nồng độ của 1,25-(OH)2D3 ở các

mô đích vừa bằng cách tăng chuyển 1,25-(OH)2D3 thành 1,24,25-(OH)2D3hoặc bằng cách tạo thành 1,25-(OH)2D3 do đó làm giảm cơ chất cho sựhydoxy hóa ở vị trí C-1 [19]

Hình 1.6: Chuyển hóa của vitamin D (Nguồn: Nature-2013[20])

1.3.1.2 Điều hòa tổng hợp 1,25-(OH) 2 D 3

Vai trò của calci, phosphate, PTH và 1,25-(OH) 2 D 3

Vì có tác dụng rộng, 1,25-(OH)2D3 cần một cơ chế điều hòa thông quamột loạt các phản ứng điều hòa ngược âm tính và dương tính, kết quả làmthay đổi hoạt động enzyme hydroxylase Việc giảm cung cấp calci vàphosphate làm tăng hoạt hóa enzyme 1-α(OH)ase Tăng PTH hậu quả củagiảm calci máu là tín hiệu khởi phát sự tăng tổng hợp của 1,25-(OH)2D3 tạithận PTH kích thích sự phiên mã của gene mã hóa cho 1,25(OH)ase Gene 1-

α (OH)ase cũng bị ức chế bởi sự điều hòa bằng nồng độ của 1,25-(OH)2D3

Khi có tình trạng tăng calci máu, 24(OH)ase sẽ được tăng hoạt hóa, gây ratăng tạo thành 24,25-(OH)2D3 để làm giảm nồng độ 1,25-(OH)2D3.

1.3.2 Hệ thống miễn dịch và các peptid kháng khuẩn

Hệ thống miễn dịch tự nhiên là hàng rào đầu tiên của cơ thể chống lại cácyếu tố gây bệnh ngoại sinh, cơ chế miễn dịch này được khởi phát ngay lập tức

và không có tính đặc hiệu Đáp ứng miễn dịch tự nhiên này bao gồm cả hệthống bổ thể, khả năng chống lại các vi khuẩn của bạch cầu và đại thực bào,

và chức năng trình diện kháng nguyên cho bạch cầu lympho.Có bằng chứngchỉ ra rằng vitamin D có vai trò điều hòa rất nhiều chức năng của hệ thốngmiễn dịch tự nhiên và có thể là chìa khóa của khả năng đáp ứng của cơ thể vớinhiễm trùng [23] Dữ liệu đầu tiên cho thấy mối liên quan giữa vitamin D và

hệ thống miễn dịch tự nhiên là những nghiên cứu về chuyển hóa của vitamin

D, và enzyme CYP27B1(1α hydroxylase), enzyme hoạt hóa vitamin D

Đại thực bào và tế bào đơn nhân là nhân tố quyết định của hệ thống miễndịch tự nhiên, có vai trò quan trọng trong việc thực bào các yếu tố gây bệnh

và kích hoạt hệ thống miễn dịch thu được Các tế bào này đáp ứng đúng vớicác nguyên nhân gây bệnh thông qua sự nhận diện qua các Toll-like receptor(TLRs) đặc hiệu cho các chủng vi khuẩn khác nhau [24] Sự hoạt hóa củaTLRs, ở đại thực bào, tăng cường sự sản xuất cathelicidin thông qua tăng sốlượng các VDR trong nhân tế bào và hoạt hóa enzyme cytochrome P450,CYP27B1, enzyme này sẽ chuyển 25-(OH)D thành dạng hoạt động có hoạttính sinh học 1,25-(OH)2 vitamin D [25]

Các peptide kháng khuẩn (AMPs), là những thành phần đóng góp vào hệthống miễn dịch tự nhiên, là những chất được tổng hợp và giải phóng phầnlớn bởi những tế bào biểu mô và bạch cầu đa nhân, bạch cầu mono Ở người,

có hai nhóm AMP tồn tại –defensin (α và β)và cathelicidin Chúng có khảnăng chống lại nhiều loại vi khuẩn, virus và nấm, tuy nhiên một số vi khuẩn

có thể tạo thành cơ chế chống lại các AMP này AMPs tiêu diệt các vi khuẩnbằng cách gắn vào màng tế bào vi khuẩn tạo thành những hạt trên màng tếbào Những hạt này phá vỡ chức năng của màng vi khuẩn Những nghiên cứugần đây đưa ra giả thiết về khả năng ức chế tổng hợp màng, tổng hợp DNA,tổng hợp protein, hoạt động của enzyme bằng cách phá vỡ chức năng màng tithể [26]

1.3.2.1 Cathelicidin

Cathelicidin là một nhóm các peptid kháng khuẩn thuộc nhómpolypeptide được tìm thấy trong lysosome của đại thực vào các tế bào bạchcầu đa nhân Cathelicidin gồm có một phần có cấu trúc rất ổn định là đầu Nmang chức năng thông tin, được gọi là vùng cathelin và một vùng rất thay đổi

là là đầu tận C Cathelicidin được tổng hợp như một tiền peptide và đượcgiáng hóa bởi enzyme protease giải phóng đoạn peptid C tận, có chức năng

kháng khuẩn Trong bạch cầu đa nhân trung tính, enzyme protease cắt tiềnprotein này và giải phóng ra peptide có đầu tận C Ở người chỉ có duy nhấtmột gen cathelicidin được gọi là CAMP, còn được biết đến là hCAP18( trọnglượng phân tử là 18kD), hoặc LL-37 (có 37 acid amin) Nồng độ gây độc tếbào của LL-37 bằng 3 đến 5 lần nồng độ diệt khuẩn của chúng [26] Nồng độgây độc tế bào của LL-37 bằng 3-5 lần nồng độ cần thiết để diệt khuẩn Trongphòng thí nghiệm, tại các mô thì nồng độ LL-37 được điều hòa để tránh tìnhtrạng gây tổn thương tế bào Khi có vi sinh vật xâm nhập, β- defensin vàcathelicidin hoạt động như một chất hóa học có tác dụng hấp dẫn bạch cầu đanhân trung tính và bạch cầu đơn nhân, tăng hoạt động của các gen tiền viêm

và bao gồm sự tăng sinh và sửa chữa tế bào biểu mô

AMP này được tổng hợp và bài tiết với số lượng đáng kể ở những mô

có sự tiếp xúc với môi trường, và nhiều tế bào của hệ miễn dịch tự nhiên gồmbạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên [27]

Hình 1.7: Cấu trúc của cathelicidin và defensin

α-defensin, HPN1 đến HPN4, có nồng độ cao trong bạch cầu đa nhântrung tính và hỗ trợ bạch cầu trung tính nhờ khả năng hoạt động không oxyhóa của chúng β- defensin thì có mặt rất nhiều ở các biểu mô của cơ thể Cóhơn 30 loại β-defensin nhưng chỉ có 4 loại (HBD1 đến HBD4) được nghiêncứu kĩ Gen của defensin nằm ở nhiễm sắc thể số 8

Cả defensins và cathelicidin đều có chức năng là chất hóa học thu hútbạch cầu hạt và khả năng thu hút các tế bào đuôi gai chưa trưởng thành.Cathelicidin thì có chức năng thu hút bạch cầu đa nhân trung tính và các đơnbào của mô Nồng độ tối ưu để hấp dẫn bạch cầu của cathelicidin và defensinrất thấp Vì vậy, chỉ những bạch cầu ở vị trí nơi các AMPs này xuất hiện mới bịthu hút, hạn chế sự xâm nhập của các bạch cầu trong tuần hoàn đến vị trí đó

Cả cathelicidin và defensin đều có mặt trong toàn bộ đường tiết niệucủa người HDB1 được sản xuất liên tục bởi tế bào ống góp, ống lượn xa vàquai Henle Như vậy, AMP này có chức năng ngăn chặn các vi khuẩn từđường tiết niệu di chuyển lên thận [13]

1.3.2.3 Vai trò của cathelicidin và defensin trong việc chống lại

vi sinh vật ở đường tiết niệu

Sự vô khuẩn của đường tiết niệu khỏe mạnh cho thấy các cơ chế chống

vi khuẩn phản hoạt động rất nhanh, đáp ứng phù hợp với sự hiện diện của vikhuẩn trước khi có sự nhân lên của vi khuẩn Bình thường, trong nước tiểu có sựxuất hiện của cathelicidin với nồng độ thấp.Trong một nghiên cứu gần đây,cathelicidin đã được phát hiện trong tất cả các mẫu nước tiểu của 28 trẻ em khỏemạnh (trung bình 0,3 ng/ml; khoảng giá trị 0,2-5,9 ng/ml) Trong số 29 trẻ bịviêm thận bể thận hoặc viêm bàng quang, mức cathelicidin đã tăng lên đáng kể (trung bình 2,4 ng/ml; khoảng giá trị 0 - 312,5 ng/ml; P< 0,001) [29].Cathelicidin được bài tiết bởi các tế bào biểu mô vì nồng độ của chúng trongnước tiểu không phù hợp với số lượng bạch cầu trung tính trong đường tiết niệu

Hình 1.8: Sự chống lại vi sinh vật của hệ thống miễn dịch tự nhiên tại

đường tiết niệu [30].

(Nguồn: Journal American Society of Nephrology - 2007)

Vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu sẽ không thể bám lên các tế bàobiểu mô bởi các sự có mặt của các protein ví dụ như Tamm-Horsfall Các vikhuẩn khi tiếp cận với tế bào biểu mô sẽ bị sự ngăn chặn của lactoferin, chấtvừa có tác dụng làm giảm nồng độ sắt tại chỗ và bám lên màng vi khuẩn gâytổn thương màng vi khuẩn Cả cathelicidin và HDB1 được bài tiết liên tục,góp phần ngay lập tức chống lại vi khuẩn Nếu vi khuẩn có khả năng vượt qua

được hàng rào bảo vệ ban đầu này, chúng kích thích sự tăng lên của các AMP,HDB2 defensin và nhiều hơn nữa các cathelicidin Nhờ sự phối hợp củacathelicidin và HDB2 kết quả là các bạch cầu ở tạo nơi có vi khuẩn xâm nhập

sẽ được huy động Bạch cầu đơn nhân di chuyển ra vị trí có vi khuẩn xâmnhập, và có thể bài tiết các cytokines(như IL-1 hoặc TNF), điều này càng làmtăng tiết các AMP của tế bào biểu mô Nếu các vi khuẩn này thành công trongviệc vượt qua được các hàng rào bảo vệ này, các tế bào biểu mô sẽ bị tổnthương Thông qua con đường Toll-like receptor, khi vi khuẩn gắn, nhân lên,

và xâm nhập làm tổn thương tế bào biểu sẽ gây sản xuất và bài tiết cáccytokines như IL-8 và AMP như lipocalin

1.3.2.4 Vai trò của vitamin D trong việc chống nhiễm khuẩn

Vai trò của vitamin D trên hệ thống miễn dịch đã được phát hiện cáchđây khoảng 30 năm Tác động này của vitamin D trên hệ thống miễn dịch làthông qua vitamin D receptor (VDR), một receptor nằm trong nhân và là mộtyếu tố gắn có tác dụng hoạt hóa quá trình sao mã VDR có mặt ở các gen tổnghợp protein của hệ thống miễn dịch VDR có mặt ở hầu hết tất cả các môtrong cơ thể như xương, da, đường ruột, thận, não, mắt, tim, tiểu đảo tụy, tếbào miễn dịch, cơ, mô mỡ, tuyến giáp, cận giáp, tuyến thượng thận [31].Chúng có tác dụng điều hòa quá trình biệt hóa tế bào và chức năng của nhiềuloại tế bào.Trong tế bào miễn dịch, hoạt động của VDR có tác dụng ngăn cảnquá trình tăng sinh, tiền biệt hóa, và có tác dụng điều hòa miễn dịch [32]

Những gen đích chứa yếu tố đáp ứng vitamin D (VDREs) ở vùng khởiđầu, là nơi VDR có thể gắn vào cùng với vitamin D để hoạt hóa gen đích Tất

cả các tế bào đang phân chia, cả tế bào lành tính và ác tính đều có VDR vàđáp ứng với 1,25-(OH)2D3, và VDR biểu hiện ở ít nhất ở 30 loại mô đích khácnhau [33]

Theo các nghiên cứu, VDR tồn tại trên tất cả các tế bào viêm hoạt động

và tất cả các tế bào của hệ thống miễn dịch

1.3.2.5 Đối với hệ thống miễn dịch tự nhiên

Nồng độ hợp lý của vitamin D lưu hành trong máu cần thiết cho sự sảnxuất tối ưu của cathelicidin và cho chức năng của đại thực bào Trong phòngthí nghiệm, nồng độ tối ưu của vitamin D trong tuần hoàn ít nhất là100nmol/L [25] Theo một nghiên cứu tại một đơn vị hồi sức, nồng độvitamin D thấp hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết sovới nhóm chứng khỏe mạnh, nồng độ vitamin D có mối tương quan rõ rệt vớinồng độ của LL-37 Nồng độ vitamin D cao thì nồng độ LL-37 cũng cao [34]

2004, Wang và đồng nghiệp đã khám phá ra yếu tố đáp ứng với vitamin Dnằm rất gần 2 genes mã hóa cho cathelicidin và β2 – defensin [35]

Trên tế bào đuôi gai, khi được hoạt hóa bởi vitamin D, VDR sẽ có tácdụng phát triển, biệt hóa và di chuyển của tế bào này Trên đại thực bào, nólàm tăng hoạt động thực bào nhưng ức chế các tế bào này bài tiết các cytokineviêm như IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 và TNFα[36]

Đại thực bào

Hình 1.9: Tác động của vitamin D trên tế bào đại thực bào[32]

(Nguồn: Pediatric Res – 2009)

1.3.2.6 Đối với hệ thống miễn dịch thu được

Tác động của vitamin D và hệ thống miễn dịch thu được rất phức tạp và

cơ chế đang được nghiên cứu Hệ thống miễn dịch thu được đáp ứng thôngqua tế bào T và B Mahon và đồng nghiệp đã xác định được 102 gen là vị trítác động của 1,25-(OH)2D3 giúp trưởng thành tế bào Th Cũng như tế bào T và

B, VDR có mặt trong cả những tế bào khác của hệ thống miễn dịch tự bạch cầu trung tính, đại thực bào và tế bào đuôi gai Đóng vai trò trung tâmtrong hoạt động của hệ thống miễn dịch thu được là tế bào lympho B vàlympho T Trong đó, có 102 gene là đích tác động của 1,25-(OH)2D3 trongviệc tế bào T Trong đó, vitamin D kích thích 45 gen và ức chế 57 gen [37].Vitamin D có tác dụng ức chế tăng sinh các tế bào lympho T, ức chế chuyểnTh1 thành Th2 Vì thế nó gây tác dụng giảm

nhiên-Đối với các lympho T

Sau khi các kháng nguyên được trình diện cho các tế bào T chưa trưởngthành, các tế bào này sẽ được hoạt hóa từ các tế bào lympho Th trở thành các

tế bào Th0 Các tế bào này sau đó sẽ được tăng sinh và biệt hóa thành cácdưới nhóm Th, Th1 sẽ sản xuất các cytokines IL-2, IFN-gamma, TNF, và Th2sản xuất các cytokines IL-3, -4, -5 và -10 Th0 còn biệt hóa thành các tế bào Tnhớ và các tế bào Th điều hòa miễn dịch Các cytokine được sản xuất bởi Th1làm tăng phản ứng viêm, còn các cytokine sản xuất từ Th2 làm giảm phản ứngviêm Vitamin D có tác dụng ức chế sự phát triển sản xuất các cytokine củaTh1 trong khi đó kích thích sự phân chia và sản xuất cytokine của Th2 [11] do

đó giảm sản xuất các cytokine viêm ( IL-17, IL-21) và tăng sản xuất cáccytokine chống viêm như IL-10[38]

Đối với các lympho B

Các lympho B là những tế bào hoạt hóa quan trọng của Th2 và hệthống miễn dịch dịch thể Trong lympho B, vitamin D ức chế sự tăng sinh của

tế bào B hoạt hóa và ức chế quá trình sản xuất globulin miễn dịch [39]

Hình 1.10: Tác động của vitamin D trên các tế bào của hệ thống miễn

dịch (Nguồn: J Investig Med – 2011 [4])

1.3.3 Vai trò của Vitamin D đối với nhiễm khuẩn đường tiểu

Khi có sự xâm nhập của các vi khuẩn vào đường tiểu sẽ kích thích các

tế bào biểu mô sản xuất cathelicidin, chống lại sự tấn công của các vi khuẩn.Như đã biết, cathelicidin là một thành phần của hệ thống miễn dịch tự nhiên,

và có cơ chế phụ thuộc vitamin D: nồng độ thích hợp của vitamin D là cầnthiết cho sự sản xuất tối ưu cathelicidin.

Hơn nữa, do tác động lên toàn bộ hệ thống miễn dịch như đã được trìnhbày ở trên, vitamin D làm giảm tổng hợp các hóa chất trung gian hóa họctrong viêm, do vậy làm giảm các phản ứng viêm quá mức của cơ thể khi đápứng với sự xâm nhập của các vi khuẩn đồng thời tăng hoạt động thực vào củađại thực bào, của các peptid kháng khuẩn đặc biệt là cathelicidin và defensin

có mặt nhiều tại đường tiểu Trong viêm thận bể thận, khi các đáp ứng viêmquá mức sẽ gây ra sẹo thận, từ đó gây các hậu quả bệnh thận mạn tính về sau.Việc giảm các đáp ứng viêm quá mức, tăng tiêu diệt các vi khuẩn xâm nhậpkhông những giúp làm sạch vi khuẩn đường tiểu đồng thời làm giảm tổnthương thận

Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về tác động của vitamin

D trên nhiễm khuẩn đường tiểu, như vậy trong tương lai đây là một hướngnghiên cứu mới để đưa ra khuyến cáo về việc bổ sung vitamin D ở trẻ em

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về mối liên quan giữa vitamin D

và nhiễm khuẩn đường tiểu

1.4.1 Nghiên cứu của nước ngoài về nhiễm khuẩn đường tiểu

Nhiễm khuẩn đường tiểu đã được biết đến từ thời Ai Cập cổ đại, đượcghi lại trong những tài liệu cổ, tuy nhiên bệnh chỉ được nêu ra dưới dạng triệuchứng cấp tính của đường tiết niệu như đái buốt, đái khó, và được điều trịbằng các thảo dược tuy nguyên nhân và cơ chế của bệnh chưa biết rõ

Thời kỳ Hy Lạp cổ đại, Hippocrates đã miêu tả một bệnh mà ông gọi làsỏi thận với các triệu chứng giống với nhiễm khuẩn đường tiểu: đái khó, đáimáu, đái buốt rắt, viêm bàng quang và sạn trong nước tiểu Ông không khuyếnkhích phẫu thuật thường quy để lấy sỏi và khuyến cáo điều trị bằng thuốc

Thời Trung Đại, thời kì có những bước tiến mới trong nghiên cứu về yhọc, Bernard (thế kỉ thứ 13) trong cuốn sách của mình đã phân loại bệnhđường tiết niệu thành bí đái, đái buốt dắt hoặc đái khó và nêu phương phápđiều trị là thụt Mặc dù các bệnh đường tiết niệu đã được miêu tả khá cụ thểnhưng nguyên nhân, triệu chứng và điều trị vẫn chưa được hiểu rõ

Trong thế kỉ thứ 19, nguyên nhân vi sinh vật của các bệnh nhiễm trùng

đã được tìm ra Tuy nhiên, trong nhiều năm nguyên nhân NKĐT vẫn chưađược biết đến Vào những năm 1850, một bác sĩ người Anh Robert BentleyTodd đã nói đến điều trị bệnh được mô tả như nhiễm khuẩn đường tiểu Bệnhđược điều trị với mù tạt, uống kiềm, opioid

Những năm 1880, viêm bàng quang được điều trị ban đầu bằng nghỉngơi, chườm ấm bằng thảo dược, tắm lá trường xuân, opiate giảm đau và cóthể dùng acid nitric hoặc acid benzoic nếu điều trị ban đầu không hiệu quảhoặc tình trạng bệnh không cải thiện Những điều trị khác cũng được nói đến,như tiêm trực tiếp liều cao acid tannic hoặc acid gallic ở bệnh nhân khônguống được Sau những điều trị này, bệnh nhân thường yếu nên được chỉ địnhnghỉ ngơi, dinh dưỡng bổ sung Điều trị viêm thận bể thận đòi hỏi nằm việnkéo dài gồm nghỉ ngơi, chườm ấm, quinine và một số thuốc khác, opiate hoặcchloroform được sử dụng để giảm đau

Thế kỉ XX, khoa học bằng chứng về tiết niệu học phát triển với nhữngđiều trị thử bằng hóa chất như hexamine, pyridium, hexylresorcinol vàmercurochrome

Từ năm 1941, Hawthorne và cs đã cho thấy dị tật bẩm sinh ở đường tiếtniệu của trẻ em là nguyên nhân nền gây NKĐT ở trẻ em[40] Sau đó có hàngloạt các nghiên cứu về NKĐT ở trẻ em nhưng mãi đến năm 1950 thì và cộng

sự mới đề cập tới vấn đề điều trị NKĐT bằng chloramphenicol[41] Đến năm

1955, Johnson và cs đã đề cập đến vấn đề điều trị NKĐT bằng nitrofuratoin ở

trẻ em[42] Đến năm 1960, Kunin và cs đã nghiên cứu 3057 trẻ học đườngcho thấy tỷ lệ NKĐT ở trẻ gái chiếm 5% Năm 1999, Jacobsson nhận thấy tỉ

lệ mới mắc NKĐT ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi tại Thuỵ Điển là 1,5% ở trẻ trai và1% ở trẻ gái cao hơn hẳn các nghiên cứu trước đó[43] Theo Shaikh N thì tỉ

lệ NKĐT ở trẻ sốt là 7,0% Tỉ lệ NKĐT trẻ gái trong độ tuổi từ 0 3 tháng, 3

-6 tháng, -6 - 12 tháng, và trên 12 tháng lần lượt là 7,5%, 5,7%, 8,3% và 2,1%.Trong đó tỷ lệ trẻ bị NKĐT ở trẻ nam có sốt dưới 3 tháng tuổi gặp 2,4% ở trẻ

đã cắt bao quy đầu và 20,1% ở trẻ chưa cắt bao quy đầu [44]

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước về nhiễm khuẩn đường tiểu

Năm 1978, Lê Nam Trà và cs nghiên cứu tình hình NKĐT ở Viện bảo vệsức khỏe trẻ em Hà Nội trong thời gian 1974 - 1978 thấy tỉ lệ NKĐT trong sốbệnh nhi đuợc điều trị nội trú là 1,06% và chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bịbệnh thận[45]

Năm 2000, Trần Đình Long và cộng sự nghiên cứu 280 bệnh nhi thấyNKĐT chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi (56,3% trong đó nam 52,7%, nữ 47,3%)[46].Năm 2011, Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Nguyễn Thị Yến nghiên cứu 120

BN thấy nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu là chít hẹp bao quy đầu chiếm tới80% sau đó là luồng trào ngược bang quang niệu quản chiếm 10,9%, bấtthường trên siêu âm là giãn đài bể thận là 10,7%[47]

Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu này đều là về dịch tễ và triệu chứngcủa NKĐT

1.4.3 Nghiên cứu về vitamin D với các bệnh nhiễm trùng và với nhiễm khuẩn đường tiểu

Ở trẻ em, nhiễm trùng vẫn là một nguyên chính gây bệnh với tỉ lệ tửvong cao [48]

Vitamin D được biết đến như là một yếu tố đóng vai trò quan trọngtrong việc điều hòa miễn dịch Vai trò của vitamin D đã được nghiên cứutrong nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là đối với bệnh lao

Trước khi có kháng sinh, ánh sáng mặt trời và dầu cá tuyết (gan cátuyết chứa hàm lượng vitamin D rất cao) đã được sử dụng để điều trị nhiễmkhuẩn hô hấp [49]

Năm 1833, Henkel thông báo điều trị thành công bệnh nhân lao bằngdầu cá tuyết

Năm 1841, Bennet đã báo cáo 5 trường hợp cải thiện triệu chứng củalao khi điều trị bằng dầu cá tuyết, nhưng 2 trường hợp tái phát bệnh sau khidừng sử dụng

Năm 1855, Wood ( Hoa Kì) đã báo tỉ lệ chết do lao giảm 19% từ năm

tế bào lympho như Yang và cs (1993) thấy rằng thiếu vitamin D làm giảmmiễn dịch qua trung gian tế bào[51]

Sau đó, có thêm nhiều nghiên cứu đều nói đến tình trạng thiếu vitamin

D làm tăng khả năng nhiễm trùng như nhiễm trùng hô hấp, lao…Như Cannell

và cs (2006) thấy thiếu vitamin D làm tăng khả năng bị cúm mùa[52] HayLaaksi và cs (2007) thấy có mối liên quan giữa nồng độ vitamin D dưới 40nmol/L và tình trạng nhiễm trùng hô hấp cấp[53]…

William và cộng sự (2008) đã đã chỉ ra 86% những trẻ bị lao có tìnhtrạng thiếu vitamin D[54]

McNally (2009) và cộng sự trong một nghiên cứu đã chỉ ra không có sựkhác nhau về nồng độ vitamin D giữa những trẻ nhiễm trùng hô hấp dưới vànhóm chứng nhưng có sự thiếu hụt có ý nghĩa thống kê ở những trẻ những trẻnhiễm trùng hô hấp dưới nặng [55].

Năm 2010, Đỗ Hồng Văn trong nghiên cứu của mình đã thấy rằng nồng

độ vitamin D ở trẻ NKĐT thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng[56]

Năm 2015, Willize van de Starre nghiên cứu về các protein trong nướctiểu, vitamin D trong nhiễm trùng đường tiểu ở bệnh nhân trên 18 tuổi, nhậnthấy hầu hết đối tượng nghiên cứu kể cả nhóm chứng đều có tình trạng thiếuvitamin D [57] Trong số 133 đối tượng nghiên cứu, chỉ có 22 người (17%) có

đủ lượng vitamin D Hơn một nửa (73,55%) có sự thiếu hụt vitamin D, thiếuhụt nghiêm trọng vitamin D (25 (OH) D ≤ 10 ng/ml) thấy ở 25 người NKĐT(19%): 5 nhóm chứng (11%), 8 bệnh nhân NKĐT mà không có nhiễm khuẩnhuyết (19%) và 12 bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết (27%) [26]

Năm 2015, Mehmet Tekin và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữanồng độ vitamin D và nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em, nhận thấy nồng độvitamin D ở những trẻ NKĐT thấp hơn so với nhóm chứng một cách có ýnghĩa thống kê (11,7 ± 3,3ng/mL (29,25 ± 8,25 nmol/L) so với 27,6 ± 4,7ng/mL (69 ± 11,75 nmol/mL); p <0,001) và nồng độ 1,25-(OH)2D3 ở trẻ viêmthận bể thận thấp hơn so với trẻ viêm bàng quang (8,6 ± 2,8 so với 14,2 ± 3,0ng/mL; p <0,001) Nhiều thống kê khác cũng chỉ ra nồng độ 1,25-(OH)2D3 <

20 ng/mL (OR = 3,503; 95% CI: 1,621 – 7,571; p = 0,001) có liên quan đếnNKĐT ở trẻ em Nghiên cứu này đưa ra giả thiết rằng thiếu vitamin D có thể

là yếu tố nguy cơ của NKĐT ở trẻ em [10]

Tuy nhiên, những nghiên cứu về mối liên quan giữa nhiễm khuẩnđường tiểu và sự thiếu hụt vitamin D còn chưa có nhiều

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhân bị NKĐT từ 2 tháng đến 15tuổi khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương thời gian từ 01/10/2015 –30/09/2016

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán [58] :

- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của viêm bàng quang hoặc viêmthận bể thận và xét nghiệm soi cặn nước tiểu li tâm, phóng đại 400 thấy có ≥

+ Không có tiền sử suy gan, suy thận tại thời điểm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháo nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán NKĐT theo tiêu chuẩn chẩn NKĐT

Bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiêncứu thống nhất

Tất cả BN được làm xét nghiệm soi cặn tìm bạch cầu niệu và cấy nướctiểu giữa dòng

Soi cặn tế bào: trên kính hiển vi quang học, vật kính 20, tại phòng xétnghiệm, khoa vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung Ương

Nuôi cấy VK niệu

• Lấy nước tiểu

Lấy nước tiểu đảm bảo vô khuẩn, bỏ nước tiểu đoạn đầu lấy đoạn giữasau khi đã vệ sinh bộ phận sinh dục hứng vào ống nghiệm đã tiệt trùng, rồinút lại bằng bông đã hấp vô trùng

• Bảo quản nước tiểu

Nước tiểu sau sau khi lấy bảo quản 0-4oC, cấy nước tiểu trong vòng 4h

• Phương pháp nuôi cấy

Dùng băng cấy chuẩn 1/1000ml

Lắc đều ống nước tiểu trước khi cấy

Cấy vào môi trường thạch máu

Ủ trong tủ ấm ở 370C từ 18-24h Sau đó đếm số lượng khuẩn lạc từ đótính ra số lượng VK trong 1mL nước tiểu

Sau đó VK được cấy vào môi trường phân lập để định loại vi khuẩn.Nếu số lượng khuẩn lạc /mL nước tiểu > 105 : chẩn đoán NKĐT

Làm kháng sinh đồ theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán trên thạchcủa Kirby- Bauer Thực hiện tại khoa Vi Sinh, Bệnh viện Nhi Trung Ương