Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng

Các hình ảnh tổn thương viêm phổi gặp trên X – quang tim phổi là: – Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đámmờ bên trong có phế quản chứa khí.. Siêu âm từ khi bắt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyênnhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới [1] Tại Mỹ, mỗi năm có 5 – 10 triệubệnh nhân mắc bệnh, trong đó có 1,1 triệu bệnh nhân cần nhập viện, và45,000 bệnh nhân tử vong, gây nên tổn thất kinh tế tới 10 Tỷ đô la mỗi năm[2] Gánh nặng về chi phí trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ là một vấn đềthường xuyên được thảo luận trong các hội nghị về viêm phổi

Chẩn đoán VPMPCĐ dựa vào triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng đường

hô hấp dưới cấp tính và hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trênphim X – quang tim phổi [2], [3] Trên thực tế lâm sàng, X – quang timphổi được cho là phương pháp kinh điển và được áp dụng thường quy để chẩnđoán viêm phổi X – quang tim phổi thường quy gồm phim chụp thẳng vàchụp nghiêng chụp ở tư thế đứng, thì hít vào tối đa Khi chụp X – quang tạigiường cho nhóm bệnh nhân VPMPCĐ nặng có nhiều yếu tố nhiễu không thểtránh khỏi như chỉ chụp được tư thế nằm thẳng, chụp không đúng thì hô hấp.Điều này làm giảm khả năng chẩn đoán chính xác của X – quang tim phổi[4], [5] Chụp CT ngực là phương pháp phát hiện tổn thương thâm nhiễm tốthơn so với X – quang tim phổi [6], [7] Tuy nhiên việc chụp CT ngực thườngquy gặp nhiều khó khăn do làm tăng chi phí điều trị, tăng phơi nhiễm với tiaphóng xạ và đặc biệt là không thể đánh giá tại giường cho nhóm bệnh nhânVPMPCĐ nặng [8]

Những hạn chế của X – quang tim phổi và CT ngực nêu trên đã thúcđẩy việc tìm ra một kĩ thuật mới để chẩn đoán VPMPCĐ Trong những nămgần đây, có nhiều tác giả đã nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm trongchẩn đoán VPMPCĐ và thu được những kết quả khả quan nhất định Khả

năng chẩn đoán của siêu âm trong các nghiên cứu trên đạt tới độ nhạy 95 – 97%,

độ đặc hiệu 90 – 94% Cùng với đó siêu âm có thể thực hiện tại giường, làm lạinhiều lần, cho kết quả ngay và không bị phơi nhiễm với tia phóng xạ [9], [10],[11], [12] Nghiên cứu của Nazerian còn kết luận rằng siêu âm có giá trị tươngđương với CT ngực và có thể là phương tiện thay thế X – quang tim phổi trongchẩn đoán VPMPCĐ [13]

Hiện tại ở Việt Nam siêu âm phổi vẫn còn là vấn đề mới, chưa có nhiềunghiên cứu đánh giá giá trị siêu âm trong việc chẩn đoán các bệnh lí phổi nóichung cũng như trong VPMPCĐ nói riêng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng” với những mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học siêu âm của viêm phổi mắc phải cộng đồng.

2 Nhận xét giá trị chẩn đoán của siêu âm trong viêm phổi mắc phải cộng động

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPMPCĐ bao gồm ít nhất hai trong ba tiêuchuẩn lâm sàng và tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên phim X – quangtim phổi [2], [14], [15] Các tiêu chuẩn lâm sàng là:

– Ho mới xuất hiện và/hoặc khạc đờm, đau ngực, khó thở

– Sốt trên 380 C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 350 C

– Bạch cầu > 10 G/l hoặc < 3,5 G/l

Tiêu chuẩn tổn thương thâm nhiễm mới trên phim X – quang timphổi: Sự xuất hiện đám mờ mới ở nhu mô phổi trên phim X – quang timphổi [16], [17]

+ Từ vài ngày đến 1 – 2 tuần

+ Tổn thương không có hình ảnh vôi hóa, xơ, không co kéo nhu mô.+ So sánh với phim X – quang tim phổi cũ của bệnh nhân nếu có

Ngoài ra, hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng toàn diện phải được làm trêntất cả các bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi để đánh giá mức độ nặng của bệnh.Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm bao gồm: công thức máu, chức nănggan – thận, các chỉ điểm viêm, khí máu động mạch và các xét nghiệm vi sinh

để tìm nguyên nhân gây bệnh

1.1.2 Dịch tễ học

VPMPCĐ là nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong ở người lớn [1].Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 5 – 10 triệu người mắc VPMPCĐ với xấp xỉ 1,1triệu người nhập viện và 45 nghìn người tử vong, đây là nguyên nhân đứngthứ 8 gây tử vong ở Mỹ [18] Ở châu Âu, Tỷ lệ chung của VPMPCĐ là 44 catrên 1000 người dân hàng năm, ở nhóm người trên 60 tuổi con số này tănggấp 2 đến 4 lần [19] Tỷ lệ tử vong ở cả hai châu lục là dưới 1% đối vớinhững bệnh nhân VPMPCĐ không phải nhập viện điều trị, nhưng đối vớinhững bệnh nhân nằm viện, tỷ lệ tử vong lên tới 12 – 14%, đặc biệt ở nhữngbệnh nhân nặng phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực (ICU), tỷ lệ tử vonglên tới 30 – 40% [20]

Ở Anh, tỷ lệ VPMPCĐ vào khoảng 5 – 11 người trên 1000 dân, chiếm

5 – 12% trong tất cả các nhiễm trùng của đường hô hấp dưới 22 – 42%bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện điều trị với tỷ lệ tử vong là 5 – 14%,khoảng 5% bệnh nhân phải điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và những bệnhnhân nặng này có tỷ lệ tử vong khoảng 35% [21]

Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm VPMPCĐ tăng theotuổi và tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhất là ở lứa tuổi già, đó cũng là bằng chứngchứng tỏ rằng gánh nặng của căn bệnh này sẽ tăng nhanh theo sự già đi củadân số toàn cầu [22] VPMPCĐ ở khu vực Đông Nam Á sẽ trở thành vấn đềcấp thiết vì khu vực này đang phải đối mặt với sự tăng vọt về dân số cũng như

tỷ lệ già hóa [23] Theo những nghiên cứu gần đây, các yếu tố gây VPMPCĐ

có sự khác biệt giữa các vùng và các nước [24]

Ngoài các yếu tố về tuổi, khu vực địa lý, tình trạng sử dụng kháng sinh,trong những năm gần đây dịch tễ học của VPMPCĐ còn tăng nhiều do cácyếu tố như: ô nhiễm môi trường, thay đổi khí hậu, bệnh lý nội khoa kèm theo(đái tháo đường, suy tim, suy thận, COPD…)

Ở Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% các bệnh lý phổi [25] Tại việnQuân Y 103, trước năm 1985, số bệnh nhân VPMPCĐ vào điều trị chiếm 20 –25% tổng số bệnh nhân tại khoa Hô hấp [26] Tại khoa Hô hấp bệnh việnBạch Mai từ năm 1996 – 2000, có 345 bệnh nhân VPMPCĐ – chiếm 9,57%tổng số bệnh nhân vào điều trị tại khoa [27].

1.1.3 Chẩn đoán xác định viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.1.3.1 Lâm sàng

a Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ

Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặckhông Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 410C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ

38 – 38,50C Những trường hợp này thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi,trẻ em, suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chễ miễn dịch kéo dài

Da nóng, đỏ thường thấy ở bệnh nhân sốt cao Khi có suy hô hấp có thểgặp tím môi, tím đầu chi Các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm cóthể có da xanh, tái, vã mồ hôi…

Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi là các biểu hiện điển hình của tình trạngnhiễm trùng Bệnh nhân có thể xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, có thể đaumỏi người, nhức đầu trong trường hợp viêm phổi do virus, M Pneumonia

Trường hợp nặng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức

b Triệu chứng cơ năng

Ho: là triệu chứng sớm, ho thành cơn hoặc ho húng hắng, thường kèmtheo ho có đờm, có thể gặp ho khan Trường hợp điển hình là ho đờm có màu

rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có thể có màu vàng hoặc màu xanh, đôi khikhạc đờm như mủ Đờm có thể có mùi hôi, thối

Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợpđau ngực dữ dội

Khó thở: viêm phổi nhẹ thường không khó thở, những trường hợp nặngbệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp

c Triệu chứng thực thể

Hô hấp: tần số thở tăng, có thể có co kéo cơ hô hấp hoặc không; khámphổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục),ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương

Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc,huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt

Tiêu hóa: có thể có bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thểthấy gan, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn Một số viêm thùy dưới phổiphải có biểu hiện khởi đầu như một nhiễm trùng ổ bụng với biểu hiện tiêuchảy và nôn Viêm phổi do Legionella cũng thường có biểu hiện này [28]

Theo Hà Văn Ngạc (1991) từ năm 1973 – 1985 có 106 bệnh nhânVPMPCĐ vào điều trị tại khoa Nội – viện Quân Y 108, trong đó các triệuchứng thường gặp là: cơn rét run và sốt cao gặp ở 58/66 bệnh nhân (87,87%);đau ngực (72,42%); ho (71,21%) Hội chứng đông đặc điển hình: 9 bệnhnhân; ran ẩm vùng phổi tổn thương: 17 bệnh nhân; tràn dịch màng phổi thấy ở

2 bệnh nhân [29]

Đinh Ngọc Sỹ (1990) khi nghiên cứu trên 90 bệnh nhân VPMPCĐcũng có kết quả tương tự: sốt (100%); đau ngực (96,6%); ho (100%); khạcđờm (90%); thở < 30 lần/ phút (90%); gõ đục (100%); ran nổ (100%); rungthanh tăng (80%) [30]

Theo Sopena N và cộng sự (1998) các triệu chứng lâm sàng thườnggặp của viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn là: ho (89,6%); khạc đờm(69,6%); đau ngực (42,4%); đau đầu (13,6%); rối loạn ý thức (9,6%); ỉa lỏng(6,4%) [31]

Như vậy, ở các bệnh nhân VPMPCĐ, các triệu chứng lâm sàng thườnggặp là: sốt, ho, khạc đờm, đau ngực

1.1.3.2 Cận lâm sàng

a Xét nghiệm sinh hóa máu

Các xét nghiêm đánh giá chỉ số viêm tăng: tăng CRP, tăngprocalcitonin, tăng máu lắng

Trên khí máu động mạch thường không có hoặc có biến đổi nhẹ trongcác trường hợp nhẹ Có thể có giảm PaO2 hoặc giảm SaO2 kèm tăng PaCO2

trong các trường hợp có suy hô hấp nặng

b Công thức máu

Chủ yếu hay gặp thay đổi công thức bạch cầu với tăng số lượng lớnhơn 10G/l, hoặc giảm nhỏ hơn 4G/l; hoặc bạch cầu đa nhân trung tính tănglớn hơn 85%; hay bạch cầu non chưa trưởng thành lớn hơn 15%

Một số xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán để xác định kháng nguyênnhư điện di miễn dịch, ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang Các xétnghiệm này thường không hữu ích cho việc đánh giá ban đầu VPMPCĐ, tuynhiên có hữu ích cho việc khảo sát dịch tễ

d Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh: X – quang tim phổi, CT ngực

và siêu âm phổi (xin xem phần 1.2, 1.3)

1.1.4 Đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ

1.1.4.1 Tiêu chuẩn nhập khoa ICU theo IDSA/ATS 2007: khi có 1 trong 2

tiêu chuẩn chính hoặc có 3 trong 9 tiêu chuẩn phụ [2]:

Một số tiêu chuẩn phụ khác cần cân nhắc:

- Hạ đường huyết ở người không bị tiểu đường

- Nghiện rượu, cai rượu

Được xây dựng bởi Lim và cộng sự vào năm 2003 Thang điểm baogồm 5 yếu tố: ý thức, urê máu, tần số thở, huyết áp và tuổi trên 65 để đánh giámức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ khi vào viện, phân tầng bệnh nhân vàocác nhóm xử trí khác nhau Đây là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm

nguy cơ khác nhau [33].

Bảng 2.1 Bảng điểm CURB – 65.

1.2 Hình ảnh tổn thương trên X – quang tim phổi và CT ngực

a X – quang tim phổi: Theo khuyến cáo chẩn đoán VPMPCĐ của

IDSA/ATS 2007, BTS 2009, NICE 2014 thì tất cả các bệnh nhân có triệuchứng nghi ngờ VPMPCĐ khi nhập viện đều cần được chụp X – quang timphổi để chẩn đoán [2], [14], [15]

Các hình ảnh tổn thương viêm phổi gặp trên X – quang tim phổi là: – Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám

mờ bên trong có phế quản chứa khí

– Có thể kèm tràn dịch màng phổi

X – quang tim phổi thường quy được chụp ở hai tư thế thẳng vànghiêng trái Tư thế chuẩn khi chụp tư thế thẳng là bệnh nhân đứng, giơ haitay lên đầu, ngực áp sát vào bản ghi, tia X – quang đi từ sau ra trước để làmgiảm ảnh hưởng của bóng tim lên kết quả đọc, chụp trong thì hít vào sâu đểthu được trường thăm khám phổi lớn nhất Đối với chụp phim tại giường thìngược lại bản ghi đặt phía sau lưng, tia X – quang đi từ trước ra sau, do đóhình ảnh bóng tim sẽ lớn hơn thông thường Thêm vào đó, đa số các bệnhnhân chụp tại giường đều có các vấn đề về hô hấp, tuần hoàn, ý thức, khôngthể phối hợp tốt với người chụp Hình ảnh X – quang thu được thường khôngđúng thì hít vào sâu, làm tăng Tỷ lệ bỏ sót tổn thương X – quang tim phổithẳng có độ chính xác khoảng 65% – 75% trong chẩn đoán VPMPCĐ (khi sovới CT ngực là tiêu chuẩn vàng) [6] X – quang tim phổi nghiêng giúp pháthiện thêm 15% các tổn thương mà X – quang tim phổi thẳng không phát hiệnđược [34] Như vậy đối với nhóm bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần chụp tạigiường chỉ có thể chụp X – quang tim phổi thẳng ở tư thế không thuận lợi do

đó giá trị chẩn đoán của X – quang bị giảm đi đáng kể

Hình ảnh X – quang phổi điển hình trong VPMPCĐ là viêm phổi thùyvới tổn thương đông đặc, bên trong có phế quản chứa khí Tổn thương trênthường gặp nhất trong viêm phổi do phế cầu, và một số nguyên nhân khác cóthể gặp như Klebsiela, Legionella, Haemophilus…

(a) (b) Hình 1.1 Hình ảnh viêm phổi thùy trên X – quang tim phổi [35].

(a) Phim X – quang tim phổi thẳng

(b) Phim X – quang tim phổi nghiêng.

b CT ngực

Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để tìm kiếm các tổn thương thâmnhiễm phổi, cung cấp các thông tin tổn thương phế nang, nhu mô kẽ và cảtrung thất giúp cho chẩn đoán xác định viêm phổi hoặc đưa ra chẩn đoán phânbiệt khác [6], [36] CT ngực bị hạn chế do giá thành đắt, tăng phơi nhiễm vớitia phóng xạ, và không thể tiến hành tại giường [6], [37] Do đó CT ngực chỉnên được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt như X – quang tim phổi

có kết quả không rõ ràng, khi cần chẩn đoán phân biệt với tắc động mạch phổihoặc viêm phổi không đáp ứng điều trị (nghi ngờ áp xe phổi) [36]

Các hình ảnh tổn thương bao gồm:

- Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong đó có hìnhphế quản chứa khí Không có dấu hiệu xẹp phổi

- Tràn dịch màng phổi

Hình 1.2 Hình ảnh viêm phổi thùy và phế quản chứa khí trên CT ngực [35].

1.3 Siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi

1.3.1 Vài nét về lịch sử

Theo quan điểm của các nhà điện quang thì phổi là một tạng chứa khí

và khí là “kẻ thù” của siêu âm do đó siêu âm phổi không mang lại nhiều thôngtin hữu ích

Siêu âm từ khi bắt đầu được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh đã cónhững bước phát triển mạnh mẽ, len lỏi vào hầu khắp các lĩnh vực trong chẩnđoán các bệnh lý ổ bụng, tim mạch, mô mềm… Sự phát triển của siêu âm là

do có những ưu điểm lớn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khácnhư: không bị phơi nhiễm với tia phóng xạ, có thể làm lại nhiều lần, cho kếtquả ngay lập tức và đặc biệt là có thể làm tại giường cho các bệnh nhân nặng.Siêu âm tại giường cho bệnh nhân nặng bắt đầu được nghiên cứu từ năm 1991khi Lichtenstein – một bác sĩ hồi sức tích cực đã cùng với một số cộng sự sửdụng siêu âm cơ bản để đánh giá cho các cơ quan ổ bụng, tim, mạch…[38]

Từ đó siêu âm phổi cũng bắt đầu được hình thành và gắn liền cùng với sựphát triển của siêu âm cấp cứu tại giường nói chung.

Trải qua quá trình phát triển, đã có nhiều các nghiên cứu đánh giá giátrị chẩn đoán của siêu âm phổi đã được tiến hành Lichtenstein vẫn là tác giả

có những đóng góp to lớn nhất với rất nhiều các nghiên cứu, đến 2009 ông bắtđầu xây dựng phác đồ chẩn đoán siêu âm cấp cứu tại giường (BLUE) [39],[40], [41], [42] Ngoài ra còn nhiều tác giả khác với hàng loạt các công trìnhnghiên cứu giúp phổ biến kỹ thuật siêu âm phổi, làm siêu âm phổi dần trở nênquen thuộc hơn với các bác sỹ cấp cứu, hồi sức tích cực Năm 2012, một hộithảo quốc tế lớn về siêu âm phổi đã được Vopicelli tiến hành, quy tụ hầu hếtcác nhà nghiên cứu lớn trong lĩnh vực, đã đưa ra các mức độ khuyến cáo cùnggiá trị chẩn đoán của một số tổn thương hình ảnh học của siêu âm phổi [43]

Siêu âm trong viêm phổi lần đầu được đề cập tới bởi Gehmacher năm

1995 Ông đã đưa ra hình ảnh học siêu âm đầu tiên trong viêm phổi với biểuhiện một vùng giảm âm ranh giới không rõ, bên trong có các hình ảnh tăng

âm và có thể kèm tràn dịch màng phổi đi kèm [44] Các nghiên cứu sau đócủa Lichtenstein (2004), Parlamento (2009), Ressig (2012) [45], [46], [9] đãđược công bố cho thấy siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoánviêm phổi Các phân tích gộp của Chavez (2014), Ye (2015), Alvarez (2016),Xia (2016) cũng cho các kết quả tương tự [11], [47], [48], [12] TheoVopicelli (2012), sử dụng siêu âm trong phát hiện tổn thương đông đặc đượckhuyến cáo với mức độ A [43]

Tại Việt Nam, vấn đề siêu âm phổi vẫn là một vấn đề mới, chưa đượcchú trọng trong thực hành lâm sàng Hiện nay, chỉ có duy nhất một nghiêncứu liên quan tới siêu âm phổi của tác giả Phạm Quốc Thành (2012), nghiêncứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân chấn thương, vết thương màng phổi

và phổi [49]

1.3.2 Một số vấn đề siêu âm cơ bản

Cơ thể người là một tập hợp các mô có cấu tạo và tính chất khác nhau(xương, máu, mô mỡ, cơ ) Tốc độ dẫn truyền và trở kháng âm (khả năng cảnâm) của các mô là khác nhau Tốc độ trung bình của tia siêu âm trong cơ thểngười là 1540 m/s Sự khác biệt trở kháng âm, tốc độ dẫn truyền giữa hai môtạo nên một mặt phẳng phân cách, tại đây khi các tia siêu âm đi tới sẽ bị phản

xạ ngược lại Sự khác biệt trở kháng âm càng lớn thì lượng tia phản xạ cànglớn [50]

Tốc độ dẫn truyền âm trong không khí là 300 m/s, và trở kháng âm rấtthấp Do đó ở bề mặt các nhu mô chứa khí (như màng phổi) có sự khác biệtkháng trở âm rất lớn so với nhu mô bên ngoài, tạo nên một mặt phẳng phản xạhầu hết các tia siêu âm đi tới Chùm tia siêu âm ở phổi bình thường chỉ điđược từ đầu dò qua da và tổ chức dưới da đến màng phổi và bị bật ngược trởlại hoàn toàn Các hình ảnh thu được bên dưới màng phổi đều là hình ảnh giả.Khi nhu mô phổi tổn thương, làm giảm lượng khí trong phế nang, tăng lượngnước và thay đổi tốc độ dẫn truyền âm cũng như kháng trở âm của nhu môphổi Các tổn thương này nếu lan tới màng phổi sẽ tạo nên một cửa số tốt chothăm khám các cấu trúc phổi sâu bên trong

Trên thị trường hiện nay có rất nhiều máy siêu âm, và với bất kì máysiêu âm nào có đầu dò siêu âm 2D đều có thể thực hiện siêu âm phổi, việc sửdụng siêu âm Doppler là không cần thiết Khi tiến hành siêu âm có thể dùngđầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò thẳng (hình1.3) Đầu dò thẳng có tần số cao (5 – 7Mhz), có độ đâm xuyên thấp và độ phân giải cao giúp cho việc thăm khámcác tổ chức ở nông như mô mềm, màng phổi Đầu dò rẻ quạt có tần số thấphơn (3,5 – 5 Mhz) độ đâm xuyên cao hơn nên thích hợp trong thăm khám cáctổn thương phía sâu hơn như tràn dịch màng phổi, đông đặc Ở nghiên cứucủa chúng tôi sử dụng đầu dò rẻ quạt có tần số 3,5 – 5 Mhz Kích thước đầu

dò cần phải phù hợp với khoảng cách khoang liên sườn để giảm các ảnh

hưởng của xương sườn lên hình ảnh siêu âm Định hướng của đầu dò chỉ lênphía đầu, chỉ điểm của màn hình đặt bên trái [51].

Hình 1.3 Máy siêu âm tại giường và một số loại đầu dò [51].

1.3.3 Tư thế, vị trí, cách tiến hành siêu âm phổi

Dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và lí do cần thăm khámbệnh nhân có thể được đặt ở tư thế nằm thẳng, nghiêng, hoặc tư thế ngồi.Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được siêu âm ở tư thế nằm thẳnghoặc nghiêng, tay đưa cao lên phía đầu

Về vị trí siêu âm, các tác giả khác nhau phân chia phổi thành các vùngkhác nhau để thăm khám phổi một cách toàn diện nhất có thể

Theo Volpiceli, ông chia mỗi bên phổi ra làm 4 vùng như hình 1.4 Mỗibên gồm hai vùng phía trước và hai vùng phía sau Vùng 1, 2 ở phía trướctính từ xương ức tới đường nách trước, phân chia tại khoang liên sườn 2.Vùng 3, 4 nằm phía sau từ đường nách trước tới đường nách sau [52].Đầu dò

sẽ được đưa dọc các xương sườn để thu được nhiều hình ảnh nhất có thể Cácvùng 1, 2 giúp cho thăm khám các tổn thương phía trước như tràn khí màngphổi, các đường B…Vùng 3, 4 giúp thăm khám các tổn thương phía sau nhưđông đặc, tràn dịch màng phổi

Hình 1.4 Các vùng siêu âm phổi theo Vopicelli [43].

Theo Lichtenstein siêu âm phổi được tiến hành tại 3 vị trí tiêu chuẩngọi là điểm BLUE trên, điểm BLUE dưới và điểm PLAPS theo phác đồBLUE [42] Người làm siêu âm đặt hai tay lên ngực bệnh nhân như hình 1.2,ngón út đặt ngay dưới xương đòn, bàn tay dưới đặt ngay sát bàn tay trên(không tính ngón cái), các ngón tay chạm vào đường giữa xương ức ĐiểmBLUE trên là điểm giữa của bàn tay trên, điểm BLUE dưới là điểm giữa bàntay dưới Bốn điểm BLUE trên, dưới hai bên được xác định dựa vào cấu trúcgiải phẫu giúp tránh diện đập của tim mức tối đa có thể Điểm PLAPS là điểmgiao giữa đường ngang đi qua điểm BLUE dưới và đường nách giữa Tạiđiểm PLAPS có thể di chuyển đầu dò theo hai hướng: (1) hướng ra sau để thuđược nhiều thông tin về tổ chức ở phía sau hơn, (2) xuống dưới nếu tổnthương PLAPS không nhìn thấy Theo Lichtenstein, chỉ cần siêu âm tại 3 vị

trí tiêu chuẩn trên là có thể đánh giá được các vùng tổn thương cơ bản trongsiêu âm phổi (hình 1.5).

Hình 1.5 Các điểm siêu âm phổi theo Lichtenstein [42].

1 Điểm BLUE trên tương ứng điểm giữa bàn tay trên

2 Điểm BLUE dưới tương ứng điểm giữa bàn tay dưới

3 Điểm PLAPS ngang mức điểm BLUE dưới, ở đường nách sau

Hình 1.6 Các vùng phổi đánh giá trong phác đồ BLUE [42].

Cách siêu âm của Lichtenstein tiến hành đơn giản, nhanh chóng, có thểđánh giá nhanh các vị trí tổn thương cơ bản và thường được dùng để chẩnđoán nhanh bệnh nhân mới vào cấp cứu Cách siêu âm của Vopicelli tiến hànhnhiều lát cắt liên tiếp trong 4 vùng phổi, giúp thăm khám phổi kĩ càng, chínhxác hơn, tuy nhiên mất nhiều thời gian để hoàn thành hơn Do đó trongnghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách siêu âm theo Vopicelli với các cửa sổthăm khám dọc theo các khoang liên sườn ở 4 vùng phổi mỗi bên

Cách đặt đầu dò có hai cách đặt là cắt dọc và cắt ngang qua các cungsườn (hình 1.7) Lát cắt tiêu chuẩn là lát cắt ngang có 2 cung xương sườn giúpđịnh hướng vị trí tổn thương, mức độ tổn thương trên một vùng không gianxác định Lát cắt dọc giúp loại bỏ ảnh hưởng của xương sườn trên màn hìnhsiêu âm Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng lát cắt ngang là tiêu chuẩn, látcắt dọc cho một số trường hợp nghi ngờ cần thăm khám kĩ hơn

Hình 1.7 Các cách đặt đầu dò siêu âm [43].

1.3.4 Các hình ảnh siêu âm phổi bình thường

Với đầu dò đặt giữa hai xương sườn, định hướng chỉ lên phía đầu, chỉđiểm màn hình sang phía trái, ta thu được hình ảnh phổi bình thường Chùm

tia siêu âm không đi qua được xương, do đó phía sau hai xương sườn là haikhoảng trống âm Màng phổi là một màng phân cách giữa hai tổ chức có trởkháng âm khác nhau nên khi hầu hết các tia siêu âm đi tới được phản xạ lại.Các tia siêu âm đi tới màng phổi bị phản xạ trở về đầu dò sẽ hiển thị lên mànhình là một đường trắng tương ứng với hình ảnh màng phổi trên siêu âm Nhưvậy hình ảnh siêu âm phổi bình thường là một đường trắng nối giữa hai vùngtrống âm tạo nên hình cánh dơi (bat sign) (hình 1.4) Tia siêu âm sẽ bị phản

xạ qua lại giữa đầu dò và màng phổi tạo nên các ảnh giả của màng phổi là cácđường nằm ngang gọi là đường A Khoảng cách giữa các đường A đúng bằngnhau và bằng với khoảng cách từ đầu dò tới màng phổi (hình 1.8)

Dấu hiệu trượt màng phổi được quan sát trên hình ảnh động ở siêu âm2D Đó là hình ảnh màng phổi và tổ chức thành ngực hầu như không di động,trong khi nhu mô phổi phía dưới di động theo chu kì hô hấp Biên độ di độngnhu mô vùng thấp của phổi sẽ lớn hơn ở vùng cao Hình ảnh trượt màng phổicũng có thể được nhìn trên siêu âm TM khi phần thành ngực trên màng phổikhông di động tạo nên các đường ngang, phần dưới màng phổi di động tạonên dấu hiệu bờ biển (seashore sign) (Hình 1.9)

Hình 1.8 Dấu hiệu cánh dơi và các đường A trên siêu âm 2D [42].

Hình 1.9 Dấu hiệu bờ biển trên siêu âm TM [42].

1.3.5 Các hình ảnh siêu âm trong viêm phổi

Viêm phổi là một quá trình làm giảm thông khí, kèm theo đó là tănglượng nước trong nhu mô phổi Chính điều này làm thay đổi vận tốc truyền

âm và kháng trở âm của nhu mô tổn thương Ở nhóm bệnh nhân VPMPCĐnặng, đến 98% các tổn thương đông đặc lan tới màng phổi [45] Khi đó nhu

mô phổi tổn thương trở thành một cửa sổ tốt cho thăm khám bằng siêu âm

1.3.5.1 Hội chứng phế nang, màng phổi phía sau bên (PLAPS)

Đây là tổn thương điển hình của viêm phổi trên siêu âm PLAPS baogồm tổn thương đông đặc có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi tạicác vùng phổi phía sau dưới Tại vùng đông đặc, tổn thương được lấp đầy bởidịch và các tế bào viêm, mật độ tổ chức tăng, nhu mô phổi biến đổi giống nhưnhu mô gan Đây là giai đoạn gan hóa đỏ và hóa xám trong quá trình tiến triểntổn thương trên giải phẫu bệnh của viêm phổi Hình ảnh nhu mô phổi đôngđặc trên siêu âm là một vùng giảm âm, tăng mật độ tổ chức

Trong vùng đông đặc, các phế quản trung bình và lớn vẫn được thôngkhí đầy đủ, bao quanh là các phế nang sũng nước và tế bào viêm Sự khácnhau về tốc độ dẫn truyền và kháng trở âm giữa lòng phế quản và nhu môphổi xung quanh làm tăng mức độ phản xạ âm của lòng phế quản Hình ảnhthu được trên siêu âm chính là các nhánh phế quản tăng sáng giữa xung quanh

là tổ chức đông đặc giảm âm Các nhánh phế quản thay đổi theo thì hô hấp,khi hít vào lòng phế quản chứa khí, ở thì thở ra các phế quản này lại bị dịch

và các tế bào lấp đầy Khi quan sát trên hình ảnh siêu âm 2D động có thể thấycác nhánh phế quản chứa khí thay đổi tính chất cản âm theo thì hô hấp Đâychính là hình ảnh phế quản chứa khí động, phân biệt với hình ảnh phế quảnchứa khí tĩnh trong xẹp phổi, hoặc các dải xơ, co kéo nhu mô phổi Viền baongoài của vùng tổn thương sẽ là màng phổi, phía trong là vùng phổi lành phâncách bởi một đường nham nhở hoặc có kích thước không rõ ràng (Hình 1.10)

Hình 1.10 Hình ảnh gan hóa và phế quản chứa khí [42].

Ngoài hình ảnh điển hình là gan hóa và phế quản chứa khí ở trên, ta cóthể quan sát thấy dấu hiệu mẩu xé giấy (shred sign) (hình 1.11) Dấu hiệuđược mô tả là một vùng giảm âm hoặc trống âm do nhu mô phổi bị tổnthương hoại tử, dịch hóa tạo nên Trong vùng tổn thương không có hình ảnh

tổ chức và phế quản chứa khí bên trong Vùng này có bờ phía trên không rõràng, phía dưới là một đường nham nhở tăng sáng bên dưới Bờ dưới tạo bởimặt phẳng phân cách giữa tổ chức đông đặc và tổ chức nhu mô phổi đượcthông khí bình thường, nên có màu sáng trên màn hình siêu âm

Hình 1.11 Dấu hiệu mẩu xé giấy(shred sign)[42].

Khi siêu âm tại vùng 3, 4 có thế xác định được tràn dịch màng phổi.Vùng tràn dịch là một vùng trống âm bên dưới màng phổi thành, bao bọcxung quanh màng phổi tạng và nhu mô phổi Siêu âm là một biện pháp rấtnhạy để chẩn đoán tràn dịch màng phổi Chỉ cần một lượng khoảng 20 ml là

có thể nhìn thấy được trên siêu âm [53] Đối với vùng tràn dịch màng phổikhu trú số lượng rất ít vẫn có thể quan sát được trên siêu âm 2D hoặc TM.Trên siêu âm 2D, hình ảnh tràn dịch màng phổi là dấu hiệu quad (quad sign)biểu hiện trên siêu âm là hình thang với 2 cạnh bên là bóng hai xương sườnliền kề, cạnh dưới là màng phổi lá tạng, cạnh trên là màng phổi lá thành Trênsiêu âm TM ta sẽ thu được dấu hiệu sinoid (sinoid sign), khi vùng tràn dịchthay đổi theo thì hô hấp (hình 1.12)

và tăng sáng như màng phổi [42] Nhiều đường B hợp lại tạo nên hình ảnhđuôi sao chổi (comet tail) (hình 1.13)

Để giải thích cơ chế tạo các đường B chúng ta phải hiểu rõ về giải phẫunhu mô kẽ trong phổi Có nhiều thành phần nhu mô kẽ phổi như nhu mô kẽtrong tiểu thùy, trung tâm tiểu thùy, liên tiểu thùy, dưới màng phổi và quanhcác phế quản, mạch máu (hình 1.14) Trong viêm phổi hoặc phù phổi, thànhphần khoảng kẽ bị ảnh hưởng chính là nhu mô kẽ liên tiểu thùy Khi khoảng

kẽ liên tiểu thùy được mở rộng bởi nước (phù phổi cấp), hoặc dịch rỉ viêm và

tế bào viêm (viêm phổi) chúng sẽ cho tia siêu âm truyền qua Tia siêu âm bịbẫy ở trong nhu mô kẽ liên tiểu thùy như hình 1.10, và được phản xạ liên tụctrở lại đầu dò tạo nên đường B (Hình 1.15)

Hình 1.13 Đường B và hình ảnh đuôi sao chổi [42].

Tia siêu âm

Hình 1.14 Các thành phần nhu mô kẽ [42]

Hình 1.15 Cơ chế tạo đường B trên siêu âm [42]

Khi có 3 đường B trở lên trong một khoang liên sườn chứng tỏ có tổnthương phổi kẽ Tổn thương phổi kẽ hai bên thường thấy ở bệnh nhân phùphổi cấp hoặc viêm phổi ARDS Khi tổn thương phổi kẽ một bên phổi, bênphổi kia bình thường thì nguyên nhân thường liên quan tới viêm phổi Các tổchức kẽ bị viêm thường tiết ra các dịch rỉ viêm, fibrin Các chất này gây dính,làm giảm di động trượt của màng phổi lá thành lên lá tạng Đồng thời với đócác phế nang phía dưới bị tổn thương đông đặc, giảm di động theo thì hô hấp.Hai yêu tố trên làm mất dấu hiệu trượt màng phổi tại vị trí tổn thương viêmphổi Do đó khi có dấu hiệu đường B và mất dấu hiệu trượt màng phổi là mộtbiểu hiện của viêm phổi

1.3.6 Phác đồ chẩn đoán siêu âm phổi cấp cứu tại giường (BLUE)

BLUE là phác đồ sử dụng siêu âm trong chẩn đoán các bệnh lý suy hôhấp tại các khoa cấp cứu, hồi sức (hình 1.16) Phác đồ được xây dựng trênnghiên cứu với hơn 300 bệnh nhân với triệu chứng suy hô hấp cần nhập khoaICU Phác đồ được Lichtensten xây dựng vào năm 2008 và đã được ứng dụngrộng rãi [41] Trong phác đồ, Lichtenstein sử dụng các định dạng (profile)siêu âm để chẩn đoán các nguyên nhân Mỗi định dạng được hình thành bởimột hoặc nhiều dấu hiệu siêu âm cơ bản Có 4 định dạng được dùng để chẩnđoán viêm phổi gồm: (1) định dạng A và PLAPS; (2) định dạng A/B; (3) địnhdạng B’; (4) định dạng C

Định dạng A được xác định bởi hình ảnh đặc trưng là các đường A và códấu hiệu trượt màng phổi Khi siêu âm phổi thu được định dạng A, ta tiếp tục tìmkiếm tổn thương PLAPS ở vùng 3,4 theo Vopicelli (tương ứng với điểmPLAPS) Định dạng A và PLAPS là định dạng thường gặp nhất và cũng là điểnhình nhất cho tổn thương viêm phổi

Trong định dạng B, ta thấy xuất hiện các đường B kết hợp với dấu hiệutrượt màng phổi dương tính Ở định dạng B’, ta thu được hình ảnh tổnthương phổi kẽ (các đường B) kết hợp với mất dấu hiệu trượt màng phổi.Định dạng A/B xuất hiện khi siêu âm hai phổi có sự khác biệt, bên phổi lành

có định dạng A, bên phổi bệnh là định dạng B

Định dạng C là định dạng mà ở đó ta có thể quan sát được các tổnthương đông đặc ở phía trước, tại các vùng 1,2 theo Vopicelli tương ứng vớiđiểm BLUE trên, dưới theo Lichtenstein

Khi siêu âm phổi xuất hiện 1 trong 4 định dạng kể trên là dấu hiệu chothấy phổi có tổn thương trên hình ảnh học gợi ý tới viêm phổi, cần kết hợpvới các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán viêm phổi

Hình 1.16 Phác đồ BLUE [42].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân > 18 tuổi

- Có các triệu chứng nghi ngờ viêm phổi:

o Ho mới xuất hiện hoặc gia tăng, và /hoặc khạc đờm với sự thayđổi về màu sắc và tính chất đờm

o Sốt trên 380C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 350C

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có thai

- Bệnh nhân không có khả năng vận chuyển đi chụp CT ngực khi kếtquả X – quang nghi ngờ hoặc ngược với kết quả siêm âm phổi

- Bệnh nhân hoặc người nhà từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu

- Cỡ mẫu: thuận tiện

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Máy siêu âm có đầu dò convec tần số 3,5 – 5 MHz

Máy chụp XQ tim phổi thẳng nghiêng hoặc chụp tại giường đối vớibệnh nhân có suy hô hấp nặng không thể vận chuyển được

Máy chụp CT ngực

2.2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Các nguyên tắc đạo đức được tuân thủ nghiêm ngặt trong toàn bộ quátrình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được cung cấp đầy đủ thông tin vềnghiên cứu (mục đích, cách thức tiến hành nghiên cứu, quyền lợi…) Cácthông tin về đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mụcđích nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức Trường Đạihọc Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian từ tháng 03/2016 đến tháng 11/2016 tại khoa cấp cứu bệnhviện Bạch Mai

2.2.5 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu

Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu trên siêu âm, X –quang tim phổi và CT ngực sẽ được thu thập vào bệnh án nghiên cứu

Số liệu được làm sạch và nhập vào máy tính và quản lý bằng phần mềmEpidata 3.1, số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22 Mức ýnghĩa thống kê p<0.05 được sử dụng

2.2.6 Quy trình siêu âm phổi

- Tư thế: tư thế thuận lợi nhất để thăm khám là nằm ngửa đầu cao 300,hai tay đưa lên phía đầu Có thể cho bệnh nhân nghiêng phải, nghiêng trái đểthăm khám kĩ vùng phổi phía sau nếu cần

- Thiết bị: sử dụng đầu dò rẻ quạt tần số 3,5 – 5 MHz

- Đặt đầu dò: sử dụng lát cắt ngang (đầu dò cắt ngang qua 2 cungsườn) là tiêu chuẩn, có thể tiến hành lát cắt dọc khi muốn khảo sát kỹ hơnvùng tổn thương Định hướng đầu dò quay lên phía đầu, chỉ điểm màn hình

ở góc bên trái

- Các vị trí thăm khám: đặt đầu dò lần lượt tại các khoang liên sườntheo các vùng phổi của Vopicelli 1 – 4.

- Sử dụng siêu âm 2D để thăm khám, siêu âm TM được sử dụng ở một

số trường hợp khi dấu hiệu trượt màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi sốlượng ít không rõ ràng trên siêu âm 2D Các hình ảnh thu được sẽ tập hợp vào

để tạo thành các định dạng siêu âm Dữ liệu siêu âm được thu thập theo mẫubệnh án nghiên cứu

Hình 2.1 Tư thế khi siêu âm phổi tại giường [54].

2.2.7 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân khi vào viện

o Toàn thân: ý thức, điểm Glasgow.

o Các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tần số thở, SpO2

 Nhiệt độ: nhiệt độ cao nhất trong 24h đầu

 Huyết áp: huyết áp cao nhất, thấp nhất

- Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện:

- Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm: APACHE II, CURB – 65

- Dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn: là tình trạng nhiễm khuẩn nặng không đápứng với truyền dịch, cần dùng thuốc vận mạch

- Suy hô hấp: khi PaO2 ≤ 60mmHg hoặc P/F ≤ 300

- Có cần thông khí nhân tạo không

- Có phải đặt nội khí quản không

- Đặc điểm cận lâm sàng ngày vào viện

o Xét nghiệm công thức máu

o Xét nghiệm khí máu động mạch

o Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, urê, creatinin, CRP,procalcitonin, natri, kali

- Các dấu hiệu trên X – quang tim phổi, CT ngực nếu có

o Vị trí tổn thương: thùy trên, giữa, dưới phổi phải, thùy trên, dướiphổi trái

o Vị trí tổn thương: phổi phải, trái, hoặc cả hai bên

o Các dấu hiệu tổn thương: gan hóa và phế quản chứa khí, dấu hiệumẩu xé giấy, tràn dịch màng phổi, đường B

o Định dạng tổn thương: PLAPS, B’, A/B, C

2.2.8 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu sẽ được hỏi

bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, tính điểm APCHE II, điểmCURB – 65

Bước 2: Siêu âm phổi tại giường theo quy trình.

Bước 3: Chụp X – quang tim phổi tại giường tư thế thẳng cho tất cả các bệnh

nhân Kết quả được đọc bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Kết luận chẩnđoán viêm phổi khi trên phim X – quang có tổn thương thâm nhiễm mới.Loại bỏ chẩn đoán viêm phổi khi kết quả X – quang bình thường

Bước 4: Chụp CT ngực cho các trường hợp X – quang nghi ngờ hoặc kết quả

X – quang và siêu âm phổi ngược nhau Kết quả CT ngực được đọc bởi cácbác sĩ chẩn đoán hình ảnh Kết luận chẩn đoán cuối cùng dựa vào CT ngực

X – quang nghi ngờ hoặc âm tính X – quangâm tính

Siêu âm phổi theo quy trình Thăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu, đờm Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Loại bỏ chẩn đoán

CT ngực âm tính

-Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học viêm phổi

3.1.1.2 Tuổi

Bảng 3.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu

VPMPCĐ (n= 43)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Triệu chứng lâm sàng

VPMPCĐ (n= 43)