NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG các BIẾN CHỨNG DO VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM cấp TÍNH

Phân bố bệnh nhân theo biến chứng của viêm tai xương chũm cấp xuất ngoại .... ĐẶT VẤN ĐỀViêm tai giữa cấp là tình trạng viêm nhiễm trong tai giữa, bệnhcảnh của viêm tai giữa cấp thay đổi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

……… …

VŨ THỊ THANH LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC BIẾN CHỨNG

DO VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP TÍNH

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Quách Thị Cần

HÀ NỘI – 2015

Trong 2 năm học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội, em luôn nhận được sự động viên, hướng dẫn và tạo điều kiện kịp thời về nhiều mặt của các thầy, cô giáo, các anh chị đồng nghiệp và của người thân

Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, Bộ Môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tai Mũi Họng Trung ương đã tạo mọi điều kiện từ việc trang bị kiến thức đến thu thập và xử lý số liệu trong 2 năm học.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Quách Thị Cần - Người

cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu Em gửi lời cảm ơn đến tất cả những thầy cô đã giảng dạy và trang bị kiến thức cho em để em hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá – đơn vị tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Cuối cùng để có được kết quả này, tôi cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp

và những người thân của tôi, đã kịp thời động viên về tinh thần và vật chất tôi hoàn thành bản Luận văn này./.

Hà Nội, tháng 12 năm 2015

Tác giả

Vũ Thị Thanh Lâm

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia.Các số liệu trong luận văn là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan,khoa học và chính xác.

Kết quả luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay côngtrình khoa học nào

Hà Nội, tháng 12 năm 2015

Tác giả

Vũ Thị Thanh Lâm

VTXC Viêm tai xương chũm

VTXCC Viêm tai xương chũm cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG: 5

1.2.1 Tai giữa: 5

1.2.2 Xương chũm: 9

1.2.3 Tĩnh mạch bên: 14

1.2.4 Dây thần kinh mặt: 14

1.3 BỆNH HỌC BIẾN CHỨNG VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP 16

1.3.1 Nguyên nhân 16

1.3.2 Giải phẫu bệnh học 17

1.3.3 Triệu chứng 17

1.3.4 Biến chứng viêm tai xương cấp thường gặp 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 28

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 30

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 31

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 32

3.1.1 Đặc điểm chung 32

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VTXC CẤP 41

3.2.1 Phương pháp điều trị 41

3.2.2 Phương pháp điều trị ngoại khoa 41

3.2.3 Thời gian điều trị và kết quả 44

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC BIẾN CHỨNG DO VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP TÍNH 47

4.1.1 Tình hình chung 47

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 50

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG DO VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP TÍNH 54

4.2.1 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật 54

4.2.2 Thời gian điều trị và kết quả 56

KẾT LUẬN 58

KHUYẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN MẪU

PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ của các biến chứng 34

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng của viêm tai xương chũm cấp xuất ngoại 35

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của xuất ngoại 35

Bảng 3.4 Cận lâm sàng của xuất ngoại 36

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng viêm tắc tĩnh mạch bên 37

Bảng 3.6 Cận lâm sàng viêm tắc tĩnh mạch bên 38

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng liệt mặt ngoại biên 39

Bảng 3.8 Cận lâm sàng liệt mặt ngoại biên 39

Bảng 3.9 Phương pháp điều trị 40

Bảng 3.10 Phương pháp điều trị ngoại khoa 40

Bảng 3.11 Đặc điểm vị trí tổn thương trên phẫu thuật 41

Bảng 3.12 Bệnh tích tổn thương khi phẫu thuật 41

Bảng 3.13 Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với tổn thương trên phẫu thuật 42

Bảng 3.14 Tai biến trong quá trình phẫu thuật 43

Bảng 3.15 Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân 43

Bảng 3.16 So sánh kết quả khi ra viện và phương pháp điều trị 43

Bảng 3.17 Kết quả khám bệnh nhân xuất ngoại sau khi ra viện và ra viện 3 – 6 tháng 44

Bảng 3.18 Kết quả khám bệnh nhân Liệt mặt ngoại biên sau khi ra viện và ra viện trên 3 tháng 44

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian nhập viện bệnh nhân theo tháng 33

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 34

Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa 5

Hình 1.2 Thành trong hòm nhĩ 6

Hình 1.3 Thành ngoài của hòm nhĩ 7

Hình 1.4 Vòi nhĩ (Eustachi) 8

Hình 1.5 Xương chũm hình thể ngoài giải phẫu liên quan 10

Hình 1.6 Cấu tạo trong xương chũm 11

Hình 1.7 Các nhóm tế bào xương chũm 12

Hình 1.8 Các loại thông bào xương chũm 13

Hình 1.9 Hình chiếu dây thần kinh số VII mặt ngoài xương chũm 15

Hình 3.1 Hình ảnh lâm sàng biến chứng xuất ngoại sau tai 36

Hình 3.2 Hình ảnh CLVT có dịch vùng chũm 37

Hình 3.3 Hình ảnh lâm sàng liệt mặt 39

Hình 3.4 Hình ảnh phẫu thuật bệnh nhân xuất ngoại sau tai 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa cấp là tình trạng viêm nhiễm trong tai giữa, bệnhcảnh của viêm tai giữa cấp thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùytheo vi trùng gây bệnh, tùy theo thể địa, thời gian kéo dài dưới 3 tháng.Tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến xương chũm, các tế bàoquanh mê đạo và đỉnh xương chũm [1]

Viêm xương chũm cấp là tình trạng viêm các thông bào xươngchũm trong xương thái dương Tình trạng này luôn kèm theo một viêmtai giữa cấp và có thể là một bước tiến triển nặng hơn của một viêm taigiữa mạn tính

Nguyên nhân VTXC cấp tính là viêm tai giữa Viêm tai có thểtiềm tàng hoặc rõ rệt Biến chứng VTXC cấp thường là hậu quả của quátrình nhiễm từ tai lan vào cấu trúc sọ não hoặc xuất ngoại ra ngoài mặtxương chũm [2]

Viêm xương chũm cấp tính, cũng như viêm tai giữa cấp tính cóthể gây ra những biến chứng rất nguy hiểm như: xuất ngoại, viêm màngnão, apxe não, viêm tắc tĩnh mạch, viêm mê nhĩ, liệt dây thần kinhmặt nên được xếp vào loại viêm tai nguy hiểm, đây là một trongnhững cấp cứu của chuyên khoa tai mũi họng

Biến chứng của Viêm tai xương chũm cấp thường hay gặp ở trẻ

em dẫn đến viêm màng não và áp xe não Những trẻ dễ mắc VTXC nhưthể trạng suy yếu như sau các nhiễm khuẩn lây truyền như sởi, sốt xuấthuyết, quai bị, bệnh đái tháo đường và HIV/AIDS

Sự ra đời của chụp CLVT đã đóng vai trò quan trọng trong việcchẩn đoán VTXC cấp và các biến chứng Chụp CLVT cho phép đánhgiá vị trí và mức độ tổn thương từ đó giúp cho người thầy thuốc có thểtiên lượng, đánh giá mức độ và đưa ra quyết định điều trị hợp lý nhấtcho người bệnh

Hình ảnh lâm sàng của biến chứng VTXC đa dạng và phức tạpkèm theo phối hợp các biến chứng khác nhau Đặc biệt trong nhữngnăm gần đây việc sử dụng kháng sinh không hợp lý làm cho các triệuchứng lâm sàng càng phức tạp, không điển hình, thường xen lẫn hoặcche lấp, chính vì vậy gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán, điều trị ảnhhưởng đến việc tiên lượng bệnh.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng các biến chứng do viêm tai xương chũm cấp tính, với 2 mụctiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng do viêm tai xương chũm cấp tính.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các biến chứng do viêm tai xương chũm cấp tính.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Các biến chứng của VTXC đã được đề cập ngay từ thờiHippocrate (460 TCN), đã lưu ý rằng đau tai dữ dội với sốt cao liên tụcrất đáng ngại vì bệnh nhân có thể mê sảng và chết Tiếp sau đóCellus.M (25 năm sau Công nguyên), Avincenna (986-1037), Morgagni(1682-1771), nhưng các tác giả này chưa chứng minh được điều kiện

cơ chế bệnh sinh chính xác [3]

Về phương diện lâm sàng, 1908 Benzold.F và SieBenmann.F [4]

đã mô tả con đường đầu tiên ngoài sọ của VTXC, con đường hay gặpnhất là xâm lấn và lan tràn qua mặt ngoài của vỏ xương chũm gây áp xengoài màng xương bởi qua các khe hở xương và dọc các mao mạchnhỏ Năm 1939, Moulonguet A và Rubiazol JM [5] mổ thành công caVMN đầu tiên

Về cận lâm sàng, năm 1939 Borries [6] qua điều trị và theo dõidịch não tuỷ đã nêu ra một quy luật: Nếu nước não tuỷ tốt lên mà thểtrạng xấu đi phải nghĩ đến áp xe não

Nguyên nhân dẫn tới VTXC thường được nhắc đến là yếu tố cơđịa và VK Trước khi có sự phát triển của KS, khoảng 20% BN viêmtai giữa cấp tại Mỹ phải phẫu thuật mở xương chũm Ngày nay, nhờ sựphát triển của thời đại thuốc kháng sinh, tỷ lệ VTXC cấp giảm xuốngdưới 5 ca/100.000 dân ở Mỹ và các nước phát triển [7] Nên phẫu thuậtxương chũm trong các trường hợp đặc biệt như VTXC cấp có phá hủyxương hay có biến chứng [1], [8], [9]

Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong VTXC cấp là S.Pneumoniae Tỷ lệ nhạy cảm và kháng Pénicilin là tương đương Các

tác nhân vi khuẩn khác bao gồm: S Aureus H Influenza, Streptococussinh mủ VK yếm khí cũng gặp một số ít trường hợp [10]

Trước thời kỳ chưa có kháng sinh, điều trị các biến chứng doVTXC còn ít hiệu quả, tỷ lệ tử vong còn rất cao Năm 1927 Stewartcông bố 93% tử vong do các biến chứng nội sọ Từ khi có kháng sinhSulfonamide (1935) và Pénicilin (1942) được dùng điều trị viêm tai thì

tỷ lệ viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại và các biếnchứng nội sọ, ngoại sọ giảm đi một cách rõ rệt

Năm 1971, sự ra đời chụp cắt lớp vi tính (CT-Scann) Đến năm

1983, sự ra đời MRI - đó là phương tiện cần thiết và quan trọng để chẩnđoán và theo dõi các biến chứng nội sọ, ngoại sọ tốt nhất hiện nay

Ở Việt Nam, năm 1960 Trần Hữu Tước [11], Võ Tấn [2] lànhững người đầu tiên nêu vấn đề về VTXC xuất ngoại và hướng xử trícác biến chứng nội sọ và ngoại sọ phổ biến rộng rãi trong ngành tai mũihọng Tiếp theo đó Lương Sỹ Cần [12], Ngô Ngọc Liễn [13], PhạmKhánh Hòa [14], Nguyễn Ngọc Dinh [15], Võ Quang Phúc và cộng sự[16] đã công bố nhiều công trình nghiên cứu, viết nhiều tài liệu sách

và các tập san nói về VTXC xuất ngoại và các biến chứng nội sọ vàngoại sọ do viêm tai

Ngoài ra còn một số tác giả khác Đặng Hoàng Sơn [17], BùiHồng Sơn [18], Nguyễn Thành Huy[19], Đinh Xuân Hương [20] cũng đã thống kê được các biến chứng nội sọ do viêm tai

Nghiên cứu Quách Thị Cần 2009 – 2011 tại Bệnh viện Tai mũihọng Trung ương: 100% ca VTXC cấp có điều trị kháng sinh, phẫuthuật chủ yếu là mở xương chũm có hoặc không kèm đặt OTK, giaiđoạn VTXC cấp chưa có phá hủy xương và biến chứng có thể điều trịnội khoa có/không kèm đặt OTK [21]

Năm 2012 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắtlớp vi tính của viêm xương chũm cấp trẻ em của đã cho thấy có xácđịnh 29/31 phim có hình ảnh đặc trưng cho VXC cấp 2/31 phim chẩnđoán được là VXC cấp Giá trị chẩn đoán của CLVT đạt 93,5% [22].1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG:

1.2.1 Tai giữa:

Tai giữa gồm hòm nhĩ xương chũm và vòi nhĩ [23], [24]

Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua tai giữa [25]

1.2.1.1 Hòm nhĩ:

Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong xương đá Hòm nhĩ giốngnhư một thấu kính mặt lõm có 6 thành nằm theo mặt phẳng dọc đứngchếch từ trước ra sau

Hòm nhĩ được chia làm ba phần: Thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ

+ Thành trần: Còn gọi là trần hòm tai, là lớp xương mỏng ngăncách tai giữa với não Trong một số ít trường hợp, lớp xương này bị hởdọc theo đường khớp đá tai trong và khi đó niêm mạc tai giữa liên hệtrực tiếp với màng não Nhiễm trùng của tai giữa có thể lan truyền đếnmàng não qua trần hòm tai

+ Thành dưới: (Thành tĩnh mạch cảnh) còn gọi là sàn hòm tai, làmột mảnh xương hẹp, mỏng ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh.Sàn thấp hơn thành dưới ống tai ngoài độ 1-2 mm tạo thành hố lõm gọi

là ngách hạ nhĩ Dây thần kinh nhĩ (Jacobson) nhánh của dây thần kinh

số IX chui qua thành này vào hòm tai

+ Thành trong (Thành mê đạo) liên quan trực tiếp cấu trúc của taitrong, ở thành này có:

Hình 1.2 Thành trong hòm nhĩ [25]

- Ụ nhô: Là một lồi tròn do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên.Trên mặt ụ nhô có những rãnh nhỏ (rãnh ụ nhô), cho các nhánh củađám rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm

- Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ tròn: Ở phía sau ụ nhô được đậy bởi màngnhĩ phụ

- Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhô, có

đế xương bàn đạp gắn vào

Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ liênquan đoạn bóng của ống bán khuyên sau

- Lồi thần kinh mặt: Do đoạn 2 của ống thần kinh mặt tạo nên,chạy từ trước ra sau, ở phía trên cửa sổ tiền đình rồi uốn cong xuốngthành chũm hòm tai, lớp xương bọc thần kinh mặt ở đây rất mỏng nênkhi viêm tai giữa thần kinh mặt có thể bị tổn thương.

- Lồi ống bán khuyên ngoài: Nằm phía trên lồi thần kinh mặt

- Mỏm hình ốc: Nằm phía trên ụ nhô, có gân cơ căng màng tai(cơ búa) thoát ra đỉnh mỏm

+ Thành trước (Thành động mạch cảnh): Rộng phía trên hơn ởdưới Thành này có ống cơ căng màng tai (ống cơ búa) ở trên, lỗ hòmtai của vòi tai ở dưới Dưới lỗ hòm tai của vòi tai là vách xương mỏngngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong, vì vậy khi viêm tai giữa(VTG) có thể bị đau tai theo nhịp mạch đập

+ Thành ngoài (Thành màng): Gồm có hai phần:

Hình 1.3 Thành ngoài của hòm nhĩ [25]

- Phần trên xương tường thượng nhĩ

- Phần dưới là màng tai, bờ của màng tai gắn vào rãnh nhĩ bởivòng sụn xơ Giữa thành màng và thành động mạch cảnh có ống dâythừng nhĩ để thần kinh nhĩ hòm tai thoát ra

- Màng nhĩ: Hình bầu dục lõm ở giữa ngả phía trước, phía ngoàimàng nhĩ có ba lớp, lớp ngoài biểu mô, giữa là lớp xơ và trong là lớp

niêm mạc Đường kẻ dọc theo cán búa và đường kẻ vuông góc vớiđường trên ở rốn nhĩ chia màng nhĩ thành 4 phần không đều nhau Gócsau dưới là nơi chích rạch màng nhĩ tháo mủ khi VTG có mủ (nhất làVTG cấp mủ).

+ Thành sau: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo

Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui ratới bám vào cổ xương bàn đạp Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xươngchũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope hay còn gọi là ống thần kinh mặt.Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII có hình vòng cung, đoạn 3 dây VIIchạy xuống dưới và chếch ra ngoài, còn hòm nhĩ lại chếch vào trongnên dây thần kinh mặt bắt chéo hòm nhĩ

1.2.1.2 Vòi nhĩ

Hình 1.4 Vòi nhĩ (Eustachi) [25]

Là một ống sụn xương nối liền hòm nhĩ và vòm mũi họng

Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía cả màng nhĩđảm bảo cho sự hoạt động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thờinhờ vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng(hình 1.3)

Điểm khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn:

- Độ dài vòi ở trẻ em dưới 1 tuổi bằng 1/2 vòi tai người lớn

- Lỗ vòi trẻ em rộng hơn, nằm ngang hơn và thấp hơn do đó vikhuẩn và dịch dễ trào ngược vào tai hơn gây ra bệnh tích VTG vàVTXC.

- Vòi nhĩ (vòi tai) là một ống sụn - xương nối thông hòm nhĩ vớithành bên của vòm mũi họng Vòi tai có hướng đi từ sau ra trước,chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc45° ở người lớn và 10° ở trẻ em, chiều dài ở trẻ < 9 tháng tuổi khoảng

15 mm, dưới 4 tuổi là 30 mm và ở người trưởng thành dài từ 30 đến

38 mm

- Vòi tai có hai đoạn: đoạn xương chiếm 1/3 sau và đoạn sụnchiếm 2/3 trước Hai đoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữatạo nên một chỗ thắt hẹp gọi là eo vòi (eo này cao 2mm, rộng 1mm) Ởtrẻ em, eo này gần như không có, vì vậy lòng vòi nhĩ rất thông thoáng.Đoạn sụn vòi tạo với đoạn xương một góc 1600 mở ra phía trước ở eovòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng Đoạn sụn được cấu tạo bởi sụn, cơ vàmàng Sụn vòi có hình móc câu, nó tạo nên thành trên và thành sau củavòi Phần uốn cong của sụn rất giàu elastin, vì thế đoạn này được gọi làphần bản lề, nó dễ dàng mở rộng góc cong của sụn khi cơ căng mànhầu kéo tấm sụn bên để mở loa vòi Mật độ elastin trong sụn vòi củangười lớn cao hơn hẳn trẻ em, vì vậy sụn vòi trẻ em cứng hơn ở ngườilớn nên dễ mở ra khi cơ căng màn hầu co lại; trái lại do sụn vòi mềm ởtrẻ em nên khả năng đóng mở loa vòi bị hạn chế [26]

1.2.2 Xương chũm:

Xương chũm là một phần của xương thái dương, có hình tháp cụt,đỉnh quay xuống dưới, đáy ở trên, xương chũm nằm sau ống tai ngoài,hòm nhĩ và mê đạo Xương chũm gồm có 6 mặt:

+ Mặt trước: Xương chũm liên quan với ống tai ngoài và dâythần kinh số VII (đoạn 3)

+ Mặt sau: Xương chũm liên quan với tĩnh mạch bên ngoàitiểu não.

+ Mặt ngoài: Là mặt phẫu thuật vào xương chũm và đượcgiới hạn bởi: Phía trên là đường thái dương; Phía dưới là bờ tự docủa xương chũm; Phía trước là ống tai ngoài; Phía sau là đườngnối đá chẩm

Mốc giải phẫu quan trọng để phẫu thuật vào xương chũm là gaiHenlé, nằm sau trên ống tai xương, phía trước vùng sàng Chipault

Phần sau dưới của mặt ngoài gồ ghề là chỗ bám của cơ ức đònchũm, ở phía sau chỗ bám cơ ức đòn chũm có lỗ ngoài của ống chũm, ốngnày chứa tĩnh mạch liên lạc, nối liền tĩnh mạch trong sọ với hệ thống tĩnhmạch cổ bên ngoài

Hình 1.5 Xương chũm hình thể ngoài giải phẫu liên quan [25]+ Mặt trong: Nối tiếp với xương đá

+ Mặt trên: Nền tháp liên hệ với tầng sọ giữa thuỳ thái dương.+ Mặt dưới: Nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác

- Phần tam giác phía trong: Hướng từ sau ra trước theo bình diệnđứng và được coi là bờ ngoài của rãnh cơ nhị thân

- Tam giác nhị thân Mouret:

Nhìn thẳng xuống cổ, đỉnh của tam giác là lỗ trâm chũm, haicạnh là rãnh cơ nhĩ thân ở bên ngoài và rãnh chẩm ở bên trong, đáy củatam giác là đường nối liền cực sau của rãnh nhị thân với cực sau rãnhchẩm ở phần sau của tam giác Mouret, có cơ nhị thân bám vào

Tam giác nhị thân Mouret có liên quan mật thiết với nhóm tế bàodưới sào bào sâu của xương chũm Vì vậy bệnh tích của xương chũm

có thể gây xuất ngoại ở vùng này (VTXC xuất ngoại thể Mouret)

* Cấu tạo xương chũm:

Trong khối chũm có nhiều hốc rộng gọi là tế bào (cellule) mộttrong những cái hốc rộng đó phát triển to hơn những cái khác và mangtên là sào bào hay hang chũm (antre)

Ở hài nhi sào bào khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài khi lớnlên SB sẽ phát triển về phía dưới và phía sau, sào bào ăn thông với hòmnhĩ bằng một cái ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang (aditus adantrum)

Hình 1.6 Cấu tạo trong xương chũm [25]

Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm.Những tế bào này đều ăn thông với sào bào Một đôi khi ở thành ngoài

sào bào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir) làm cho phẫu thuật viên

mổ xương chũm dễ nhầm với sào bào Tùy tế bào phát triển nhiều hay

ít, người ta chia xương chũm làm 3 loại:

Hình 1.7 Các nhóm tế bào xương chũm [27]

- Loại không thông bào: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp,

sào bào nhỏ bằng hạt ngô Trong loại này màng não và tĩnh mạch bênthường hay bị sa (Procidence)

- Loại thông bào ít: Có vài nhóm tế bào ở chung quanh sào bào

Tổ chức tủy sọ chiếm đại bộ phận

- Loại thông bào nhiều: Các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, thànhcủa tế bào mỏng, nội dung xương chũm lỗ chỗ như tổ ong

Niêm mạc hòm nhĩ liên tiếp che phủ tất cả sào bào, sào đạo và các tếbào Do đó khi hòm nhĩ bị viêm, niêm mạc trong xương chũm có phảnứng và đôi khi xương chũm cũng bị viêm

Chúng ta cần nắm vững sự phân bố của các nhóm tế bào Mouretchia các khối xương chũm ra làm hai phần do một bình diện tiếp tuyếnvới mặt trước của tĩnh mạch bên: phần trước dày gọi là phần đá vảy,phần sau mỏng gọi là phần tiểu não - tĩnh mạch

Hình 1.8 Các loại thông bào xương chũm [2]

1 Thông bào; 2 Xốp; 3 Đặc ngà

- Phần đá vảy: phần này rất dày và được chia làm hai lớp bởi

một bình diện thẳng đứng kéo từ mặt trong của mỏm chũm lên

Lớp ngoài chứa đựng các nhóm tế bào:

+ Nhóm sào bào nông

+ Nhóm dưới sào bào nông

+ Nhóm mỏm chũm

Lớp trong chứa đựng các nhóm tế bào sau đây:

+ Nhóm sào bào sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên.+ Nhóm dưới sào bào sâu có quan hệ với tam giác nhị thânMouret ở mặt dưới xương chũm

- Phần tiểu não tĩnh mạch:

Phần này mỏng và giống như cái máng ôm lấy mặt ngoài và saucủa tĩnh mạch bên, nó chứa đựng hai nhóm tế bào

- Nhóm tĩnh mạch: ở dọc theo mặt ngoài của tĩnh mạch bên và

được phân biệt ra làm cụm trên tĩnh mạch, cụm tĩnh mạch và cụm dướitĩnh mạch

- Nhóm tiểu não: nhóm này nằm phía sau tĩnh mạch bên Tĩnh

mạch liên lạc của xương chũm xuất hiện ra tại vùng này Vì vậy người

ta gọi là nhóm tĩnh mạch xương chũm hay nhóm sau dưới

Ngoài bảy nhóm tế bào chính của xương chũm còn có nhữngnhóm tế bào phụ sau đây.

- Nhóm thái dương mỏm tiếp: Tế bào phát triển ở chân và trai

thái dương hoặc ở rễ của mỏm tiếp, ở trẻ em nhóm này rất phát triển, vìvậy biến chứng xuất ngoại thể thái dương mỏm tiếp hay gặp ở trẻ em

do VTXCC hoặc VTXC mạn tính hồi viêm xuất ngoại gây ra

- Nhóm xương đá: tế bào có thể xâm nhập vào chung quanh mê

nhĩ hoặc vào đến mỏm xương đá

- Các tế bào chũm ăn thông vào trong sọ bởi một ống con gọi làống đá chũm Ống này đi từ một tế bào nào đó ở gần nội sọ nhất đếnmặt sau xương đá, về phía trên lỗ tai trong Do ống thông này mà viêmnhiễm ở xương chũm có thể đi trực tiếp vào trong nội sọ

Trong xương chũm có hai bộ phận quan trọng mà cần phải biết

rõ để khi phẫu thuật tránh làm tổn thương là tĩnh mạch bên và dây thầnkinh số VII

+ Đoạn một - đoạn mê đạo:

Đoạn một dài từ 35mm chạy song song với trục xương đá, tớivùng hạch gối (còn gọi là khuỷu thứ nhất của dây VII) Đoạn một nằmgiữa ốc tai ở phía trước và phần tiền đình ở phía sau.

Hình 1.9 Hình chiếu dây thần kinh số VII mặt ngoài xương chũm [1]+ Đoạn hai (đoạn hòm nhĩ):

Đoạn hai tiếp nối với đoạn một ở khuỷu thứ nhất ở vùng hạch gốidài từ 1012mm chạy vuông góc với trục xương đá tới ngang tầmmỏm ngang xương đe, cách mỏm ngang xương đe khoảng 3mm Vềphía trong và phía dưới dây VII gập lại một góc khoảng 901200 tạonên đoạn khuỷu thứ hai, đoạn hai nằm giữa cửa sổ bầu dục ở phía dưới

và ống bán khuyên ngoài Ở phía trên cách hòm nhĩ bởi lớp xương rấtmỏng khoảng 1mm nên khi VTG thần kinh mặt có thể bị tổn thương

+ Đoạn ba (đoạn xương chũm):

Đoạn ba dài từ 1016mm, trung bình là 13mm tiếp nối với đoạnhai ở khuỷu thứ hai của dây VII đến lỗ châm chũm, đoạn này ốngFallope có liên quan mật thiết với xương chũm và chạy trong tường củadây thần kinh số VII (thành sau của ống tai xương)

Đường đi của đoạn ba là từ trên xuống dưới và ra ngoài, nếu vẽhình chiếu ra mặt ngoài xương chũm thì đoạn ba là một đường thẳngsong song trùng với đường kẻ từ gai Henlé tới khớp chũm nhĩ hoặc ởtrước hay sau đường này khoảng 1mm Đoạn ba cách mặt ngoài khoảng

15,5mm ở ngang tầm mỏm chũm chạy cùng với dây VII trong đoạn bacủa ống Fallope là động mạch châm chũm trong phẫu thuật xươngchũm dây thần kinh số VII có thể bị tổn thương ở đoạn hai và đoạn bagây biến chứng liệt mặt sau mổ.

1.3 BỆNH HỌC BIẾN CHỨNG VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CẤP

Trong trường hợp màng nhĩ thủng và chảy mủ thì nguyên nhân

do tai là hoàn toàn rõ rệt Viêm tai giữa có thể gây ra viêm xương chũmcấp do những yếu tố thuận lợi sau:

- Các sai lầm về điều trị: Không chích rạch màng nhĩ hoặc cóchích rạch nhưng quá muộn; lỗ thủng không dẫn lưu được mủ; khi rửatai bơm quá mạnh

- Bệnh nhiễm trùng nặng làm mất sức đề kháng như: Sởi, cúm

- Vi trùng: Streptôcôc tan huyết và pneumococus mucosus hayđưa đến viêm xương chũm hơn các loại khác

- Sự cấu tạo của xương chũm: Những xương chũm thông bàonhiều dễ bị viêm cấp hơn loại xốp hoặc loại đặc ngà

- Thể địa suy yếu: Nhất là ở những trẻ em ốm yếu, suy dinhdưỡng

1.3.2 Giải phẫu bệnh học

Bệnh tích thường lan rộng khắp các tế bào chũm, trước tiên lànhững tế bào chung quanh sào bào, rồi đến nhóm tế bào giữa dâythần kinh mặt và xoang tĩnh mạch Nhóm tế bào mỏm chũm, nhóm tếbào trên xoang tĩnh mạch, nhóm tế bào sau xoang tĩnh mạch, nhóm tếbào giữa cơ nhị thân và tĩnh mạch cảnh trong (Mouret) nhóm tế bàomỏm tiếp

Bệnh tích niêm mạc: Niêm mạc của các tế bào chũm gồm có lớpbiểu mô mỏng cấu tạo bởi tế bào dẹt và lớp đệm, trong đó không có tổchức lympho, không có tổ chức tuyến, khi bị viêm thì niêm mạc rỉ mủcòn lớp dưới niêm mạc sinh ra hạt nụ

Bệnh tích xương: Chủ yếu là viêm loãng xương và viêm tắc mạchmáu xương, các vách ngăn xương bị phá vỡ dần các ổ mủ tập hợp lạithành túi mủ Đôi khi xương bị chết và biến thành khối xương mục, lớp

vỏ ngoài xương chũm bị thủng và mủ xuất ngoại dưới cốt mạc hoặcdưới da

Mủ có thể ăn mòn lớp vỏ trong xương chũm đổ vào nội sọ gây nêncác biến chứng nội sọ, viêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch bên,viêm mê nhĩ [2]

1.3.3 Triệu chứng

1.3.3.1 Giai đoạn đầu:

Bệnh nhân bị viêm tai giữa cấp độ ba tuần Các triệu chứng chứcnăng và toàn thân đang dịu dần bỗng nhiên tăng lên Tai đau theo nhịp đập,đau sau xương chũm lan xuống cổ, đau lan ra nửa bên đầu Nhiệt độ cũngtăng trở lại, nhất là về chiều Mủ đáng lẽ trong và ít đi thì lại vàng đặc nhưkem và nhiều thêm Bệnh nhân kêu đau khi chúng ta ấn vào xương chũm

Ở trẻ em thường có triệu chứng màng não như nôn, co giật, cứng gáy [2]

1.3.3.2 Giai đoạn toàn phát:

Viêm nội bộ xương chũm

- Triệu chứng chức năng: Đau là triệu chứng chính Đau nhiềuhơn trong giai đoạn viêm tai: đau sâu trong ống tai hoặc sau tai, lan ravùng thái dương – đỉnh, đau nhiều về đêm làm cho bệnh nhân mất ngủ;Nghe kém: tai bị điếc theo kiểu dẫn truyền (Schwabach kéo dài, Rinne

âm tính, Weber thiên về tai bệnh)

- Triệu chứng thực thể: Mủ đặc, vàng kem, nhiều, không thối nếuđược lau chùi hàng ngày Ở một số ít bệnh nhân khối lượng mủ chảy ra cóthể giảm, do ứ đọng; Màng nhĩ bị phù nề, đỏ và dày, lỗ thủng nhỏ, đôi khilại ở trên một cái nốt giống như vú bò, có giọt mủ đập theo nhịp mạch.Trong một số trường hợp lỗ thủng được hàn kín lại và màng nhĩ căngphồng; Thành sau trên ống tai bị sụp làm cho góc sau màng nhĩ bị xóa mờ;Xương chũm có những thay đổi bệnh lý: da bị nề, hơi nóng Khi ấn vàocác điểm sào bào, bờ sau xương chũm và mỏm chũm bệnh nhân kêu đau

và nhăn mặt Ở trẻ em chúng ta có thể thấy sự thâm nhiễm của rãnh sau taingay trong giai đoạn đầu của viêm xương chũm Khi khám xương chũm,nên để bệnh nhân quay lưng vào thầy thuốc và so sánh hai tai với nhau Trong khi ấn xương chũm nên xem kỹ bệnh nhân có bị sưng hạchsau tai không, vì sưng hạch sau tai do viêm ống tai ngoài cũng rất đau khichúng ta ấn vào đấy

1.3.4 Biến chứng viêm tai xương cấp thường gặp

Viêm tai xương chũm cấp tính gây ra những biến chứng rất nguyhiểm như: Xuất ngoại, thần kinh, nội sọ, mạch máu và xương con Những yếu tố thuận lợi cho các biến chứng của viêm tai xương chũmcấp như: Do loại vi khuẩn và sự kháng kháng sinh, tình trạng suy giảmmiễn dịch, việc điều trị chậm trễ [28]

1.3.4.1 Thế xuất ngoại:

a) Xuất ngoại ở sau tai:

Rãnh sau tai bị đầy, góc nhị diện giữa vành tai và xương chũm bị

mờ hoặc mất hẳn (triệu chứng Jacques)

Da ở xương chũm trở nên đỏ, nề và đau với hiện tượng đóngbánh khá rõ rệt Khối sưng ở sau tai xuất hiện và lớn dần Vành tai bịđẩy dồn về phía trước và phía ngoài ổ viêm xương biến thành apxedưới da và cuối cùng vỡ mủ

Khám tai chúng ta thấy thành sau ống tai bị sụp nhiều và che lấpgóc sau trên của màng nhĩ Đôi khi mủ ăn thủng cả thành sau của ốngtai ngoài, gây ra lỗ rò Gơlê (Gellé)

b) Xuất ngoại ở thái dương - mỏm tiếp:

Xuất phát điểm của viêm mủ là ở các tế bào nằm trong chân traithái dương hoặc trong rễ mỏm tiếp Theo ý kiến của một vài tác giả,viêm thượng nhĩ cũng có thể xuất ngoại ở vùng này Túi mủ ở nông(giữa da và cân thái dương) hoặc ở sâu (giữa cơ thái dương và xương).Thể này thường gặp ở trẻ em

Trên lâm sàng chúng ta thấy bệnh nhân bị sưng vùng thái dương,vùng trán có kèm theo phù nề mi mắt Đôi khi có cả hiện tượng nhaiđau hoặc khít hàm do phản ứng của cơ thái dương

c) Xuất ngoại ở cổ:

Viêm xương chũm thể Bezold: mủ xuất ngoại ở mặt trong củamỏn chũm và chảy dọc theo bao của cơ ức đòn chũm Mặt ngoài xươngchũm có vẻ bình thường Triệu chứng chính ở cổ: cả phần trên của cơ

ức đòn chũm sưng phồng, khi ấn vào đấy thì trào ra ống tai ngoài Bệnhnhân bị vẹo cổ và quay đầu khó khăn

- Viêm xương chũm thể Bezold giả: mủ xuất ngoại ở mặt ngoàimỏm xương chũm, ngoài bao cơ ức đòn chũm và bị bao vây bởi gân

của cơ ức đòn chũm Vùng mỏm chũm bị đóng bánh, cơ ức đòn chũm

bị viêm Bệnh nhân bị vẹo cổ nhiều

- Xuất ngoại ra phía sau và dưới: mủ xuất ngoại ở bờ sau xươngchũm và tràn lan về phía chẩm dọc theo chỗ bám của cơ gáy Mủ có thểlàm bong da đầu và hình thành một cái túi lùng nhùng ở vùng chẩm

d) Xuất ngoại ở vùng cảnh - nhị thân

Thể này là hậu quả của viêm nhóm tế bào sâu ở dưới sào bào củaMouret Mủ xuất ngoại ở tam giác Mouret (giữa rãnh nhị thân và vịnhcảnh) chạy dọc theo cơ nhị thân và gây ra apxe bên cạnh họng Mủ cóthể tràn lan và vào lỗ rách sau và gây ra liệt các dây IX,X, XI

1.3.4.2 Viêm màng não:

Triệu chứng viêm màng não (thể lớn hay gặp):

+ Giai đoạn đầu:

- Nhức đầu liên tục sau hố mắt lan ra sau gáy, ánh sáng tiếngđộng làm đau tăng, nôn tự nhiên sốt 38-390C

- Triệu chứng thực thể nghèo nàn: gáy hơi cứng, cơ gáy đau, đôikhi bị liệt dây thần kinh VI

+ Giai đoạn toàn phát:

- Thể hiện tam chứng màng não rõ rệt;

- Nhức đầu dữ dội;

- Buồn nôn, nôn vọt;

- Táo bón, trẻ em thường ỉa chảy

+ Những rối loạn về thần kinh:

- Co cứng cơ, cứng gáy (+), Kernig (+)

- Bại liệt: thường liệt dây VI, chi

- Rối loạn phản xạ các phản xạ gân xương, da bụng đều tăng

- Tăng cảm giác đau

- Rối loạn vận mạch: Da mặt lúc đỏ, lúc tái, vạch màng não (+)

+ Rối loạn tinh thần: Đờ đẫn, ý thức u ám, mê sảng, la hét.

+ Toàn thân:

- Sốt cao, mạch nhanh đôi khi không đều

- Huyết áp cao, nhịp thở không đều

+ Xét nghiệm nước tiểu:

- Lượng nước tiểu ít, có Protein;

- Máu: Bạch cầu trong máu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đanhân trung tính;

- Dịch não tuỷ:

+ Áp lực tăng

+ Màu sắc đục hoặc trong ít khi có dạng mủ

+ Sinh hoá: Albumin tăng, đường giảm, muối giảm vừa

- Tế bào tăng: Chủ yếu là tế bào đa nhân trung tính;

- Vi trùng thường cùng loại vi trùng ở tai

+ Giai đoạn cuối:

- Sau một hai tuần bệnh nhân lịm dần, ít kêu la, nôn ít, liệt họng;

- Toàn trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng;

-Ý thức lơ mơ gọi hỏi không biết;

- Rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim, rối loạn cơ tròn;

- Bệnh nhân nhanh chóng đi vào hôn mê và tử vong

+ Thể lâm sàng:

- Viêm màng não thực sự;

- Viêm màng não khư trú;

- Viêm màng não sũng nước

+ Chẩn đoán xác định: Các triệu chứng của VTXCC: Sốt, đau tai,chảy mủ tai, ấn sau tai đau, chụp phim Schuller có tổn thương xươngchũm, CLVT hội chứng màng não đau đầu, nôn , cứng gáy, thay đổidịch não tuỷ

+ Chẩn đoán phân biệt:

- VMN do lao, có tiền sử lao DNT màu vàng chanh có nhiềulymphocyte, Nacl giảm nhiều, Mantoux (+)

-VMN dịch tễ: Tìm thấy não mô cầu

- VMN lympho: DNT trong, nhiều lymphocyte

+ Điều trị:

- Phẫu thuật: Mổ tiệt căn xương chũm, bộc lộ não đến phần lành

- Nội khoa: Kháng sinh liều cao, phối hợp, kết hợp kháng sinhchống kỵ khí; kháng viêm, giảm đau, chống phù não,; nâng đỡ cơ thể

Sốt thường không cao;

Gầy sút cân rất nhanh nhất là áp xe tiểu não;

Bạch cầu máu tăng cao, nhất là đa nhân trung tính

Hội chứng thần kinh cư trú: Hội chứng này thường xuất hiệnmuộn, đôi khi không xuất hiện, khi xuất hiện rất có giá trị

+ Áp xe đại não: Liệt 1/2 người bên đối diện; Liệt vận nhãn; Cogiật cục bộ toàn thân; Mất ngôn ngữ; Bán manh cùng bên

+ Áp xe tiểu não: Rối loạn thăng bằng; Rối loạn động tác chủđộng; Run tay khi cử động; Mất đồng vận liên vận; Giảm trương lựccơ; Động mắt tự phát đánh về bên bệnh.

+ Chụp CLVT não có hình ảnh ổ áp xe DNT áp lực tăng cao XNsinh hoá tế bào thay đổi ít (rất cẩn thận khi chọc tuỷ sống vì dễ gây biếnchứng tụt kẹt hạch nhân tiểu não)

+ Tiến triển biến chứng: Tự khỏi hiếm; Vỡ ổ áp xe não thất; Tụtkẹt não gây tử vong

+ Chẩn đoán phân biệt: U não; Viêm màng não sũng nước

1.3.4.4 Liệt mặt ngoại biên:

+ Bệnh nhân rối loạn vận động:

- Khi để yên không nhìn rõ, nhìn kỹ lắm mới thấy nếp da mặt

bị mờ;

- Khi cơ mặt bắt đầu vận động, mất cân đối của hai bên mặt rất rõ(VD: động tác cười), bên bệnh mép môi không di động, môi trên khôngkéo lên được, rãnh mũi má bị mờ, mắt bên bệnh không nhắm kín được

+ Rối loạn cảm giác: Tăng cảm giác vùng Ram Say-hunt.

+ Rối loạn vị giác: Mất vị giác 2/3 trước lưỡi.

+ Rối loạn giao cảm: Có thể thấy xung huyết màng tiếp hợp; giảm

xuất tiết tuyến dưới hàm dưới lưỡi; tuyến nước mắt bị giảm như có hiệntượng chảy nước mắt sống

+ Rối loạn phản xạ: Mất phản xạ chớp mắt; mất phản xạ giác mạc;

mất phản xạ mũi mi mắt; mất phản xạ xương bàn đạp

+ Phản ứng điện:

- Nghiệm pháp điện sinh học: Mục đích của phương pháp này

là giúp cho chẩn đoán tiên lượng, đặc biệt là cân nhắc chỉ định khiphẫu thuật

- Nghiệm pháp điện một chiều và điện xoay chiều (chẩn đoán điện):Cho phép phát hiện thoái hoá của dây thần kinh hay của bản vận động

- Nghiệm pháp điện kinh đồ - ENoG: Được coi là nghiệm pháp có ýnghĩa nhất trong vấn đề tiên lượng vì nó khác với hai nghiệm pháp trên

là mang tính khách quan và đánh giá được tỷ lệ các sợi thần kinh bịthoái hoá của sợi trục >90% biểu hiện tổn thương nặng, tiên lượng kém

và sự thoái hoá sợi trục xảy ra càng sớm thì tiên lượng phục hồi càngkém Sự thoái hoá sợi trục < 90% thì khả năng tự hồi phục 80 - 100%

- Nghiệm pháp điện cơ đồ - EMG: Nhằm xác định sự hoạt độngcác cơ mặt bằng cách dùng điện cực đưa vào chính cơ đó và ghi nhậnkết quả trong hai trạng thái lúc cơ nghỉ và lúc co cơ, tự chủ hoặc bịkích thích

- Nghiệm pháp phản xạ cơ bàn đạp: Đánh giá vị trí tổn thươngcủa dây thần kinh ở trên hay dưới chỗ phân nhánh cho cơ bàn đạpdây thần kinh

+ Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

+ Chẩn đoán mức độ liệt: Dựa vào khám lâm sàng và phân loại

mức độ liệt của House

+ Chẩn đoán định khu:

- Nghiệm pháp nước mắt (test schirmer) xác định tổn thương hạchgối hoặc trên hạch gối

- Đo phản xạ gân cơ bàn đạp (để xác định vị trí tổn thương của cơbàn đạp (đoạn nhĩ)).

- Đo điện vị giác nhằm đánh giá chức năng dây thừng nhĩ

- Dùng muối đường đánh giá cảm giác từng nửa bên lưỡi

+ Chẩn đoán mức độ và hình thái liệt mặt ngoại biên (LMNB) dựa

vào bảng đánh giá vận động cơ mặt được cải tiến từ bảng Mac - Mey(Lương Sỹ Cần- Nguyễn Tấn Phong)

Điểm

Nhăn tránNhíu màyNhắm mắtNhíu mũiThổi sáoPhồng máTrề môi dưới

Cơ bám da cổNếp nhăn tránRãnh mũi máBảng Mac - Mey cải tiến (Lương Sỹ Cần - Nguyễn Tấn Phong) [21]Đánh giá : Tốt: 10 điểm Khá : 6 điểm Xấu : 3 điểm Liệt hoàn toàn: 0 điểm (0%); Bình thường: 100 điểm (100%)

+ Chẩn đoán phân biệt:

- Liệt mặt do lạnh : Các triệu chứng giống như trong liệt mặt doviêm tai nhưng màng nhĩ hoàn toàn bình thường, điện quang thườngcho thấy xương chũm không có tổn thương

- Liệt mặt kiểu trung ương: Do tổn thương ở não, hành não trongchấn thương sọ não hoặc u não

- Co cứng nửa cơ mặt: Sau thời gian bị liệt các cơ bên bệnh cocứng lại một cách liên tục làm cho môi, mép, cánh mũi bên bệnh kéoxệch lên cao hơn bên lành Nhìn sơ qua chúng ta thấy có ấn tượng mặt

bị liệt bên lành, mép môi bên lành thấp hơn bên bệnh, nếp nhăn không

rõ bên bệnh

+ Điều trị:

- Phẫu thuật: Mổ tiệt căn xương chũm; tùy từng bệnh tích mà bộc

lộ dây VII hoặc giảm áp dây VII, phủ cân cơ thái dương

1.3.4.5 Viêm tắc tĩnh mạch bên

+ Giai đoạn khởi phát: Trên cơ sở VTXCC xuất hiện thêm triệu

chứng sốt cao, rét run kèm theo đau đầu giai đoạn toàn phát

- Sốt cao giao động có rét run;

- XN: Công thức máu, BC tăng cao chủ yếu đa nhân trung tính;

- Cấy máu: Thường có vi khuẩn

- Chọc dịch não tuỷ: Nghiệm pháp Quickensteed -Stockey bênbệnh (-) trong viêm tắc tĩnh mạch bên XN sinh hoá và tế bào thayđổi ít

+ Tiến triển biến chứng:

- Nhiễm trùng huyết;

- Áp xe phổi - màng phổi - áp xe gan;

- Áp xe não

+ Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng: Sốt đau tai,

chảy mủ tai, ấn vùng xương chũm đau đặc biệt là đau dọc bờ sauxương chũm

- Hội chứng màng não: nhức đầu, nôn cứng gáy…

- Cấy máu thường có vi trùng

- Nghiệm pháp Quickensteed -Stockey bên bệnh (-)

- Nội khoa: Kháng sinh liều cao, phối hợp, bằng nhiều đường;Kháng viêm giảm đau; Nâng cao thể trạng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Tai mũi họngTrung ương

- Thời gian từ tháng 01/01/2010 đến 31/08/2015

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

48 bệnh nhân được chẩn đoán là biến chứng do viêm tai xươngchũm cấp vào viện và điều trị tại Viện Tai Mũi Họng Trung ươngkhông phân biệt tuổi, giới nghề nghiệp nơi cư trú

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân mọi lứa tuổi

- Bệnh nhân điều trị tại Viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng01/01/2010 đến 31/8/2015

- Bệnh án chẩn đoán là biến chứng do viêm tai xương chũm cấp vàghi chép đầy đủ:

 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm máu, giảiphẫu bệnh, nuôi cấy vi khuẩn, chụp CLVT xương tháidương)

 Cách thức điều trị, phẫu thuật, mô tả tổn thương, khám lại khi

ra viện

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đầy đủ thông tin bệnh án

- Là các bệnh VMN, AXN, VTMB, LMNB không phải biếnchứng của VTXCC

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu

và tiến cứu mô tả từng ca có can thiệp

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu.

Nghiên cứu hồi cứu:

- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án ở phòng lưu trữ hồ sơ BVTMHTW, điền thông tin vào bệnh án nghiên cứu mẫu

- Phần hành chính, lý do vào viện phải ghi đầy đủ, rõ ràng

- Bệnh sử: ghi rõ diễn biến bệnh, chẩn đoán, phương pháp điều trịtrước đó

- Chụp CLVT đúng tiêu chuẩn nếu có

- Liên hệ với người nhà bệnh nhân xác nhận lại thông tin và tìmthông tin còn thiếu

Nghiên cứu tiến cứu.

- Thời gian từ tháng 5/2014 đến tháng 8/2015

- Bước 1 Khám và lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên vàomẫu nghiên cứu Tiến hành làm xét nghiệm, chụp ảnh và chụp CLVT(nếu có) khi bệnh nhân làm thủ tục vào viện

- Bước 2 Điền các thông tin thu thập được từ quá trình hỏi bệnh,thăm khám bệnh nhân và các kết quả cận lâm sàng, CLVT vào mẫu bệnh

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin.

Chọn lọc các hồ sơ bệnh án vào viện và điều trị biến chứng doVTXCC tại BV TMHTW (từ 01/01/2010 đến 31/8/2015) được đáp ứngcác tiêu chuẩn sau:

- Phần hành chính ghi đầy đủ, rõ ràng

- Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, quê quán

- Ngày vào viện, ngày ra viện, chẩn đoán lúc vào, chẩn đoán lúc

ra, lúc phẫu thuật

- Khám toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Cơ năng: đau, tính chất đau, ù tai, chóng mặt

- Khám thực thể:

* Thể xuất ngoại:

+ Sưng sau tai

+ Vành tai đẩy vểnh ra trước xuống dưới

+ Nếp rãnh sau tai bị dầy, phồng lên hay mất đi gọi là dấu hiệu Jacque.+ Ấn mặt xương chũm mềm lùng nhùng, có phản ứng đau rõ.+ Sưng tấy vùng trên trước tai

+ Vành tai đẩy xuống dưới ra ngoài

+ Mủ đẩy phồng hõm thái dương

+ Dấu hiệu Queckenstedt

* Liệt mặt ngoại biên:

+ Vận động nếp nhăn trán mờ

+ Mờ rãnh mũi má một bên

+ Nhân trung lệch