NGHIÊN cứu GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH XOANG hàm TRÊN và cấu TRÚC LIÊN QUAN ỨNG DỤNG TRONG cấy GHÉP IMPLANT TRÊN PHIM CONE BEAM

Trong quá khứ, việc nghiên cứu xoang hàm trên gặp nhiềukhó khăn do phải tiến hành trên tử thi [55], thì ngày nay, với sự phát triển của chẩnđoán hình ảnh, các kĩ thuật chụp chiếu mới đượ

Implant nha khoa là những trụ khối titanium có hình dạng tương tự chânrăng được đặt vào xương hàm nhằm mục đích thay thế những răng đã nhổ Hiệnnay các nghiên cứu y học đã cho thấy một sự tương tác tốt giữa răng với implant.[38, 42]

Cùng với sự phát triển của implant nha khoa, các kĩ thuật chẩn đoán và điềutrị liên quan với implant ngày càng phát triển và mở rộng Các kĩ thuật cấy ghépimplant ngày càng trở nên thường quy hơn, được nhiều nha sĩ sử dụng trong điềutrị Sự phát triển của cấy ghép implant nha khoa đã đưa đến một loạt các vấn đềmới trong ngành răng hàm mặt cần được nghiên cứu Nếu như trước đây xoanghàm trên ít được quan tâm trong thực hành nha khoa thì ngày nay, xoang hàm trên

đã được các nha sĩ quan tâm nhiều hơn, sự hiểu biết về xoang hàm càng ngày càng

mở rộng [23,26,27] Trong quá khứ, việc nghiên cứu xoang hàm trên gặp nhiềukhó khăn do phải tiến hành trên tử thi [55], thì ngày nay, với sự phát triển của chẩnđoán hình ảnh, các kĩ thuật chụp chiếu mới được cập nhật liên tục đưa ứng dụng

vào nhiều lĩnh vực, trong đó có kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón (CTcone beam) [47] Đây là một kĩ thuật đạt bước tiến lớn trong chẩn đoán hình ảnh,mang lại hình ảnh 3 chiều chi tiết về đối tượng nghiên cứu, một điều mà các kĩthuật trước đây không làm được Các ứng dụng của CT Cone beam được áp dụngrộng rãi trong cấy ghép implant mang lại hiệu quả cao Việc sử dụng CT Conebeam trong nghiên cứu xoang hàm trên trước cấy ghép implant ngày càng trở nênquan trọng, giúp cho nha sĩ một cái nhìn tổng thể về bệnh nhân trước khi điều trị.Tuy nhiên, hiện nay, các nghiên cứu về xoang hàm trên bằng phim CT Cone beamchưa nhiều Do vậy, để hiểu sâu sắc thêm cấu trúc giải phẫu xoang hàm dựa trênphim CT Cone beam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm giải phẫu của xoang hàm trên (thành xoang, mạch máu, vách ngăn) ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant

2 Nhận xét hình thái tiêu xương ổ răng ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu xoang hàm trên

Xoang hàm là một hốc chiếm gần hết bề dày của mỏm tháp xương hàm trên.Hình tháp này mỏng đi ở các thành để tạo thành các vách xoang Có thể coi xoanghàm giống như một hình tháp ba mặt một sàn và một đỉnh hướng về mỏm gò mácủa xương hàm trên [13] Xoang hàm trên có thể tích chừng 15 ml [21] Kíchthước trung bình ở xoang người trưởng thành là 25-35 mm (chiều rộng), 36-45 mm(chiều cao) và 38-45 mm (chiều dài) [17] Sàn xoang ở người trưởng thành cònrăng ở dưới tầm 1 cm so với nền mũi [35] Vách ngăn xoang có thể chia xoangthành hai hoặc nhiều khoang mà có thể kết nối với nhau hoặc không [55] Thànhcủa xoang thường mỏng, ngoại trừ thành phía trước và đỉnh ổ răng ở những bệnhnhân còn răng [21]

Chức năng của xoang hàm trên vẫn chưa được hiểu rõ ràng Một vài chứcnăng có thể là giúp cộng hưởng khi nói, một chút về khứu giác, làm ấm và làm ẩmkhông khí hoặc giảm bớt trọng lượng của xương [10,39]

 Mặt sau: Hay là mặt chân bướm hàm, mặt này liên quan với hố chân bướmhàm Thành này dày hơn các thành khác, đi trong chiều dày của thành xươngnày có các dây thần kinh răng sau.

1.1.2 Đáy xoang hàm

Đáy xoang tương ứng với thành ngoài của hốc mũi Sàn xoang được chiathành hai phần Phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi Phần trên liên quanvới khe giữa

Xoang hàm trên nhìn từ phía trước Xoang hàm trên nhìn từ phía bên

 Phần dưới

Phần dưới mỏng vừa phải, được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới

và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau

 Phần trên

Có lỗ thông của xoang hàm, ở phía trước và phía sau của lỗ thông xoanghàm, vùng tương ứng với các khuyết xương nằm ở giữa chân bám của xương cuốndưới, và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ Đôi khi ở vùng niêm mạc này có một

lỗ thông của xoang hàm phụ gọi là lỗ Giraldis

Ở phía trước của phần trên này có ống lệ tị đi từ trên xuống Ống này làmcho thành xoang hàm nổi gờ lên như một ống nước chôn nông, chạy từ trên xuốngdưới và từ trước ra sau

 Các bờ của đáy

Mặc dù đáy của xoang hàm tương ứng với đáy của một hình tháp ba mặtnhưng đường chu vi của đáy lại có bốn cạnh do sự mở rộng của mặt sau xoanghàm về phía sau và phía trước đến gần đáy xoang Nói khác đi là bờ sau của đáyxoang hàm tương ứng với mặt sau thì gập khuỷu lại để tạo thành hai ờ phụ một ởdưới và một ở sau Hai bờ này nối lại với nhau bởi một góc tròn

 Bờ trên của đáy xoang: chạy dọc theo bờ trên của xương hàm Nó gồ lên bởimột hoặc hai chỗ lồi tròn tạo ra bởi những tế bào sàng hàm ở mặt trong củaxương hàm trên

 Bờ trước của đáy xoang: nằm ở phần đáy của một máng thẳng đứng và sâuđôi khi rất là hẹp nằm giữa đường gờ của ống lệ tị và mặt trước xoang hàm

 Bờ dưới: Là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn làsàng mũi Bờ này liên quan với các răng hàm nhỏ và hai răng hàm lớn Haygặp các chân của răng hàm lớn tạo thành những phần lồi vào trong lòngxoang.

 Bờ sau: đối xứng với lồi củ xương hàm trên và với hố chân bướm hàm Gócnối giữa bờ trên và bờ sau tương ứng với mỏm ổ mắt xương khẩu cái

Tỷ lệ của vách ngăn xoang Underwood liên quan với sàn xoang hàm trênđược báo cáo gần 32% [54]

 Vị trí của vách ngăn xoang:

Underwood chia vách ngăn xoang thành 3 vùng liên quan các vùng răngmọc: phía trước (tương ứng với các răng hàm nhỏ), ở giữa (tương ứng với rănghàm lớn thứ nhất), và phía sau (tương ứng với răng hàm thứ hai) Theo đó, tác giảxác nhận, các vách ngăn xoang luôn luôn mọc giữa các răng không bao giờ đốidiện ở giữa răng [55]

Hình 1.2 Hình ảnh CT Scanner cho thấy vách ngăn chia xoang thành nhiềuphần [9]

 Vách ngăn tiên phát và vách ngăn thứ phát:

Các nghiên cứu gần đây phân vách ngăn xoang hàm trên thành 2 dạng: váchngăn tiên phát và thứ phát Vách ngăn tiên phát là những vách ngăn được mô tả bởiUnderwood mà được cho là kết quả của sàn xoang hạ xuống dọc theo chân của cácrăng mọc; theo đó các vách ngăn xoang tiên phát thường được tìm thấy trongxoang tương ứng với khoảng trống của các răng Ngược lại, vách ngăn thứ phátđược cho là hiện tượng bất thường của xoang sau khi mất các răng sau [28] Sinuspnematization là một hiện tượng chưa được hiểu rõ mà kết quả là tăng thể tích củaxoang hàm, nói chung khi mất các răng sau, mất xương thường ở vị trí chân củacác răng sau hàm trên

Hình 1.3 Vách ngăn xoang ngắn ở xoang hàm trên trái [9]

1.1.5 Mạch máu của xoang

Mạch máu cung cấp của xoang hàm trên đến từ động mạch dưới ổ mắt(infraorbital artery – IOA), động mạch khẩu cái lớn (greater palatine artery), vàđộng mạch răng trên sau (posterior superior alveolar artery – PSAA) [21,46] TheoSolar và cộng sự [46], một vài mạch nối nhỏ của động mạch răng trên sau và độngmạch dưới ổ mắt có thể được tìm thấy thường xuyên ở thành bên xoang, để nuôidưỡng màng Schneiderian cũng như các mô xung quanh Về mặt giải phẫu, mộtmạch nối nhỏ giữa động mạch răng trên sau và động mạch dưới ở mắt luôn đượctìm thấy ở thành bên xoang [46,52] Khoảng cách trung bình giữa mạch nối trongxương tới đỉnh xương ổ răng là 19 mm [46]

Động mạch nuôi xoang hàm trên chạy vòng xung quanh xoang theo chiềutrước sau, theo Traxler [52], các vòng nối động mạch này nằm trong mặt trướcxoang, ngay phía trước niêm mạc xoang, 44% nằm phía trước, khi động mạch chạy

ở trong, nó cách đỉnh xương ổ răng khoảng 16.4 đến 18.9 mm, đây là một mốc giảiphẫu quan trọng cần nắm rõ khi phẫu thuật nâng xoang hở

Hình 1.4 Mạch máu trong xoang [26]

Hình 1.5 Động mạch xoang chạy phía trong xương [9]

1.2 Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến quá trình nâng xoang trong cấy ghép implant

Phẫu thuật nâng xoang là quá trình nâng cao sàn xoang cho phép mở rộngtrong lòng xoang, nhằm mục đích tăng kích thước theo chiều dọc trong xoang để

sử dụng cho cấy ghép nha khoa

Quy trình phẫu thuật được hình thành và giới thiệu bởi Tatum tạiBirmingham, trong hội nghị Implant Alabama năm 1976 [49] Tác giả đã biến đổicác kỹ thuật trước đó Công bố đầu tiên về kỹ thuật phẫu thuật này đầu tiênbởi Boyne [11], theo sau bởi Tatum [49] Kĩ thuật nâng xoang cổ điển bao gồmviệc chuẩn bị của một cửa sổ ở thành bên xoang hàm trên Cửa sổ này được làmtrật về bên trong và đi lên trên cùng với màng Schneiderian đến một vịtrí ngang tạo thành đáy xoang mới Các không gian bên dưới cửa sổ được nânglên và được làm đầy với các vật liệu ghép

Hình 1.6 Phẫu thuật nâng xoang [9]

Implant có thể được cấy vào đồng thời, khi có chiều cao xương đầy đủ cho

sự ổn định (chiều cao xương >4 mm), hoặc có thể được cấy trong một phẫu thuậtlần hai sau khi sự tái cấu trúc xương ghép đã diễn ra Phẫu thuật hai giai đoạn đượcchỉ định khi không có sự ổn định chính được mong đợi (chiều cao xương < 4 mm)[8,12,24,33] Nguyên tắc của phẫu thuật nâng sàn xoang đơn giản, tuy nhiên,

có một số khía cạnh giải phẫu và sự cân nhắc liên quan đến loại phẫu thuật cần chúý

1.2.1 Sàn xoang

Thông thường, hình dạng của cửa sổ lý tưởng nên theo hình dạng bên trongcủa xoang hàm trên và thường là đường cong Điều này có nghĩa là việc lập kếhoạch trước phẫu thuật với việc phân tích trên phim là cần thiết cho mọi loại phẫuthuật Tuy nhiên, theo khía cạnh lâm sàng, thành bên xoang sẽ cung cấp thôngtin về mức độ của xoang hàm trên Trong hầu hết các bệnh nhân, các thành bênxoang là khá mỏng và trông có màu xanh xám hiển thị chu vi của các xoang Hìnhdạng của cửa sổ do đó có thể được xác định bởi sự kết hợp giữa phim và quan sáttrên lâm sàng

Hình 1.7 Sửa soạn đường viền được thực hiện dựa trên X-quang và lâm sàng [9]

Các góc cửa sổ được làm tròn cũng là lợi thế trong phẫu thuật để làm giảmnguy cơ tổn hại màng Schneiderian Màng này có cấu trúc mỏng manh và là cấutrúc quan trọng cần giữ Về nguyên tắc chung với màng này, trong trường hợp bìnhthường, cần giữ nguyên, để tránh mất mát các vật liệu ghép vào trong xoang và cómiếng ghép che phủ vật liệu với chức năng mạch máu

1.2.2 Thành bên xoang

Như đã đề cập ở trên, việc chuẩn bị cửa sổ chỉ có thể ở những khu vực cóxương mỏng Nếu thành bên xoang bao gồm xương dày thì toàn bộ thành bênxoang nên được làm mỏng Nếu không sẽ vô cùng khó khăn để giải phóng màngSchneiderian từ bên trong xoang do các dụng cụ không thể tiếp cận

Hình 1.8 Thành bên xoang cần được làm mỏng trong trường hợp thành dày

[9]

Chuẩn bị cửa sổ nên đủ rộng cho xử lý thao tác dụng cụ Do đó, nên bắtđầu chuẩn bị cửa sổ với mũi khe tròn lớn (Ø + 3 mm) Quá trình chuẩn bị kết thúcvới mũi kim cương tròn lớn để không làm tổn thương màng hoặc thủng thànhxương

Màng khỏe mạnh trông có màu xám xanh tối Ở những người hút thuốc,màng Schneiderian có thể nhìn teo, cực kỳ mỏng và dễ dàng làm thủng

Lung lay cửa sổ nên được thực hiện tốt nhất với ấn nhẹ bằng lực ngón tay.Không những phẫu thuật viên có thể cảm nhận sự đề kháng và gãy của cửa sổ, màcòn ngăn các dụng cụ sắc nhọn làm thủng niêm mạc xoang

1.2.3 Màng Schneiderian

Theo giải phẫu, màng Scheneiderian là màng lót mặt trong xoang hàm trênCấu trúc giải phẫu bình thường của xoang sẽ cho phép cửa sổ chuyển lên vị trí nằmngang, chỉ khi màng Schneiderian thích hợp để nâng Giải phóng màng này là mộtbước tinh tế được thực hiện với các dụng cụ nâng xoang đặc biệt (thiết kế bởiTatum) thực hiệc theo các hướng khác nhau với các góc độ và lưỡi dao khác nhau.Bắt đầu ở rìa đuôi, từ từ và cẩn thận làm việc hướng về phía gần và phía xa củaxoang Đặc biệt là ở phía xa xoang có cần mở rộng đáng kể, làm cho việc chuẩn bịkhá khó khăn

Chỉ khi nào toàn bộ màng được bóc tách hoàn toàn từ đáy xoang, cửa sổ mới

có thể được nâng tự do lên vị trí nằm ngang Cửa sổ duy trì ở vị trí đó nhiều hay ítcho thấy tất cả các mô niêm mạc được nâng lên tới mức phần giữa của xoang Tuynhiên, nó nên được thực hiện ở mức độ đó, kể từ khi vật liệu ghép phải được đặtđến mức độ này Quá nhiều vật liệu ghép có thể gây hoại tử màng Schneiderian với

sự mất mát vật liệu ghép vào xoang, kết quả gây viêm xoang [38,50,51] Các vị trí

và hỗ trợ của cấy ghép implant đòi hỏi cấu trúc xương trong khu vực của thànhmũi bên, như đã được mô tả, quan trọng trụ cột thứ tư [57].

Giải phóng màng Schneiderian từ vách ngăn có thể rất khó khăn, và thậmchí còn khó khăn hơn khi các đầu chân răng mọc vào trong xoang kể cả trường hợpcác răng đã được nhổ trước đó

Hình 1.9 Chân răng mọc vào trong xoang làm việc giải phóng màng xoang

khó khăn [9]

Tiền sử phẫu thuật xoang trước đó đôi khi cũng là chống chỉ định cho việcnâng xoang do mô sẹo không cho phép chuẩn bị một mô niêm mạc nâng đỡ khỏemạnh Ngoài ra khi xương ổ răng hoàn toàn thiếu hụt ở một vài vị trí (do sự tiêuxương hoặc chấn thương mất xương sau nhổ răng, ví dụ như thủng xoang), niêmmạc xoang ngay lập tức thông thương với niêm mạc miệng Đây là một tình trạngkhó, mà chủ yếu là màng Schneiderian không được giữ nguyên vẹn Nó sẽ dẫn đếnmột lỗ thủng lớn ở một vị trí khó, làm cho việc tiếp tục chuẩn bị trở nên phức tạp

1.2.4 Vách ngăn xoang

Vách ngăn xoang gặp nhiều ở người trẻ Vách ngăn có thể chia xoang thànhnhiều phần nhỏ hơn Ngoài các đường viền bên trong xoang, sự hiện diện của váchngăn cũng xác định hình dạng của cửa sổ Nếu vách ngăn chỉ nằm ở dưới cùngxoang, sửa sổ có thể được sửa soạn với hình dạng bình thường do nó không bị chặnbởi vách ngăn, cửa sổ có thể được lung lay, xoay lên trên và vào trong dễ dàng.Tuy nhiên, nếu vách ngăn nằm ở vị trí cao hơn, cửa sổ phải được làm theo hìnhchữ W hoặc hai cửa sổ, hoặc cửa sổ chỉ được nằm ở một phía của vách ngăn(thường là phía gần), nếu như implant được mong muốn đặt tại vị trí đó Mộtphương pháp khác là sử dụng phương pháp cắt bỏ [12] Sau khi sửa soạn niêm mạcmạc, vách ngăn sẽ được loại bỏ.

Hình 1.10 Cửa sổ xoang hình chữ W [9]

1.2.5 Xoang hẹp

Xoang hẹp, mặc dù hiếm gặp, nhưng cũng có thể nhận ra trên phim CT conebeam Do vậy, cần chụp phim CT cone beam trước nâng xoang cho mọi trườnghợp Xoang hẹp sẽ gây khó khăn cho việc chuẩn bị cửa sổ Một cách để giải quyếtvấn đề xoang hẹp là mở một phần bên xoang thay vì sửa soạn cửa sổ Trong trường

hợp này, xương hỗ trợ khỏe mạnh và đáy mới của xoang sẽ không có và làm tăngnguy cơ biến chứng khi cấy ghép implant.

Hình 1.11 Lòng xoang hẹp [9]

1.2.6 Sự chảy máu

Việc cung cấp máu cho xoang hàm đến từ ba động mạch: động mạch dưới ổmắt, động mộng răng trên sau và động mạch khẩu cái lớn Chảy máu trong suốtquá trình nâng xoang là hiếm gặp do các mạch lớn không nằm trong khu vực phẫuthuật, tuy nhiên những mạch máu nhỏ có thể bị nguy hiểm Nếu chúng ở vị trí tiếpxúc với màng Schneiderian, chúng có thể tự cầm máu hoặc cầm máu dễ dàng bằnggạc với áp lực tay nhẹ Phẫu thuật dao điện là chống chỉ định do có thể gây hoại tửmàng và đe dọa sự che phủ của miếng ghép

1.3 Xương ổ răng và sự tiêu xương sau khi mất răng

1.3.1 Thành phần của mô xương

Mô xương là hình thái thích nghi đặc biệt của mô liên kết Cũng như các loại

mô liên kết khác, mô xương được tạo thành bởi các tế bào, các sợi và chất căn bản

 Thành phần tế bào: Có 4 loại tế bào chính tham gia bào quá trình hìnhthành tạo xương đó là tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, cốt bào, hủy cốt bào

 Chất căn bản: Bao gồm chất nền hữu cơ và các muối vô cơ

 Thành phần vô cơ: Chất vô cơ chiếm 50 % trọng lượng khô chất nền

mô xương, calci và phospho đặc biệt phong phú, ngoài ra còn cóbicarbonate, citrate, maginesium, potassium và sodium Calci vàphospho là thành phần chính tạo thành những tinh thể hydroxyapatite

 Thành phần hữu cơ: Gồm 95% là collagen typ I và chất căn bản vôđịnh hình (GAG kết hợp với protein) Những GAG chủ yếu củaxương là chondroitin 4-sulfate, chondroitin 6-sulfate và keratan sulfat

 Thành phần sợi: Chủ yếu là những sợi xơ collagen, đường kính 5-7 nm,

có vân ngang, với chu kỳ là 68 nm

1.3.2 Sự tiêu xương sau khi mất răng:

Sau khi mất răng, xương ổ răng sẽ trải qua một quá trình tái cấu trúc mà kếtquả sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị cấy ghép implant ở khu vực mất răng Sự thayđổi về giải phẫu và sinh lý sau mất răng đã được nghiên cứu nhiều trong quá khứ[37,40] Sự thay đổi của xương ổ răng sau mất răng là không thể tránh khỏi[34,42] Đây là một quá trình tự nhiên đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu trênngười và động vật Kích thước của xương ổ răng ảnh hưởng đến tỷ lệ lành thương– xương ổ răng rộng đòi hỏi nhiều thời gian hơn để lấp đầy khuyết xương Chiềucao và chiều rộng xương ổ răng trải qua sự thay đổi hình dáng và kích thước saukhi mất răng Xương ổ răng không thể tự tái sinh trên mức ngang đỉnh xương ổrăng, tức là chiều cao của nó không thể tăng sau khi lành thương Sau hiện tượng

lành thương, đỉnh xương ổ răng còn lại chuyển dần về phía lưỡi (tiêu hướng tâm)khi so sánh với vị trí của răng trước khi mất, và từ phía bên khiến cho sống hàmcòn lại thường có dạng lõm Phần xương ổ răng về phía má bị tổn thương càngnhiều (do chấn thương hay bệnh lý…), sự biến dạng của các đường viền càng lớn[2,3,36].

1.3.2.1 Các thay đổi bên trong xương ổ răng

Sau khi mất răng, toàn bộ huyệt ổ răng sẽ được lấp đầy bởi cục máu đôngđược hình thành trong vòng 24 giờ [1]

 Trong vòng 2 đến 3 ngày, sự thay đổi trong cục máu đông dần dần hìnhthành mô hạt

 Sau 4 đến 5 ngày, mô hạt sẽ che phủ xương ổ răng, và biểu mô sẽ phát triểndọc theo các biên giới để che phủ mô hạt

 Đến cuối của 1 tuần, các bằng chứng của việc tạo xương được thấy ở vùngchóp răng như xương tân tạo chưa khoáng hóa, mạng lưới mạch máu hìnhthành, và mô liên kết non được tìm thấy

 Sau 3 tuần, huyệt ổ răng được phủ đầy bởi mô liên kết, sự tạo xương bắt đầuvới sự khoáng hóa, bề mặt huyệt ổ răng được bao phủ hoàn toàn bởi biểumô

 Sau 6 tuần, xương xốp được quan sát thấy trên tiêu bản Sự lắng đọng xương

ở huyệt ổ răng được quan sát sau hai tháng

 Lắng đọng xương chậm lại sau 4 đến 6 tháng, nhưng vẫn sẽ tiếp tục trongmột vài tháng [14,29,43]

1.3.2.2 Các thay đổi bên ngoài xương ổ răng

Về giải phẫu, xương ổ răng về phía môi, má thường mỏng hơn so với vềphía vòm miệng Xương ổ răng được nằm trong xương vỏ Xương ổ răng được lóttrong bởi lá sáng Khi răng bị mất, mô quanh răng bị phá hủy dẫn tới tiêu xươngtiếp sau [4,29]

 Sau mất răng một tuần, có sự gia tăng rõ rệt về số lượng các huỷ cốt bào cả

ở phía trong và ngoài của thành xương ổ răng

 Hai tuần kế tiếp, huỷ cốt bào đã thực sự hiện diện trong khu vực xương ổrăng [4], các mô liên kết non và các bó sợi xương được thay thế bằng xươngchưa trưởng thành một cách liên tục

 Trong suốt thời gian bốn tuần theo dõi, một số huỷ cốt bào ở khu vực phía

má, đỉnh và sườn xương ổ răng được nhìn thấy, xương chưa trưởng thànhdần được thay thế bởi xương xốp

 Sau 8 tuần, xương vỏ che phủ huyệt xương ổ răng Thành xương ổ răng bênngoài và đỉnh tiếp tục trải qua quá trình tiêu xương (tiêu xương ở phía máthường lớn hơn) [29] Sự thay đổi này tiếp tục diễn ra trong suốt 12 thángsau khi mất răng:

 Chiều rộng của xương ổ răng giảm 50% (trung bình từ 12 mm đến 5,9 mm)[14,43]

 Hai phần ba chiều rộng của xương ổ răng giảm trong suốt ba tháng đầu [42,43]

 Các thành xương ổ răng mất chiều cao (0,7-1,8 mm) [14] (Phía má nhiềuhơn phía khẩu cái)

 Trong nhiều nghiên cứu cho thấy sau 2 năm nhổ răng chiều cao và chiềurộng xương ổ răng tiêu từ 40-60% Quá trình tiêu xương ổ răng xảy ra mạnhnhất trong 2 năm đầu tiên sau khi nhổ răng Vùng răng cửa hàm trên sau nhổrăng 6 tháng, xương ổ răng bị tiêu khoảng 25 % và trong 5 năm tiếp theo bị

tiêu thêm 11 % Sự biến đổi xảy ra ở cả 3 chiều trong không gian của tổchức xương ổ răng và trong trường hợp nhổ răng gây sang chấn có thể dẫnđến mất tổ chức 4 - 4,5 mm theo mặt phẳng ngang.

1.4 Kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón

CT cone beam (Cone beam computed tomography) là một kỹ thuật chuẩnđoán hình ảnh ngày càng quan trọng trong kế hoạch điều trị và chẩn đoán cấy ghépimplant Có lẽ vì ưu điểm của công nghệ này, máy chụp CT cone beam ngày càngđược sử dụng nhiều trong nha khoa, chẳng hạn như trong nội nha, chỉnh hình răngmặt và implant Trong suốt quá trình chụp CT cone beam, máy chụp xoay quanhđầu của bệnh nhân, chụp đến gần 600 hình ảnh riêng biệt Các phần mềm số sẽ thuthập dữ liệu, tái cấu trúc, tạo nên hình ảnh khối 3 chiều về đối tượng được chụp

Trong các máy quét chùm tia hình quạt (fan-beam), một nguồn chiếu tia X

và một đầu đo phát hiện thể rắn được đặt trên một dàn quay (Hình 1a) Dữ liệuđược thu lại bằng cách sử dụng một chùm tia X hình quạt hẹp truyền qua bệnhnhân Bệnh nhân được chụp ảnh từng lát một, thường theo trục, và sự phiên dịchđược thực hiện bằng cách chồng lát các hình ảnh để có được các hình ảnh 2D Sựsắp xếp thành hàng của các đầu đo được sử dụng trong máy CT scanner với chùmtia hình quạt xoắn ốc truyền thống thực sự là nhiều đầu đo thẳng hàng Cấu hìnhnày cho phép các đầu đo CT của máy quét thu đến 64 lát đồng thời, làm giảm đáng

kể thời gian quét so với các hệ thống cắt 1 lát duy nhất đơn thuần và cho phép tạo

ra các hình ảnh 3D ở liều bức xạ thấp hơn đáng kể hơn so với máy CT với chùm tiahình quạt có một đầu dò duy nhất

Hình 1.13 Quy trình xử lý phim CT Cone beam [58]

1.4.2 Kĩ thuật chụp phim CT Cone-Beam

Máy quét CT cone beam được dựa trên cắt lớp thể tích, bằng cách sử dụngmảng 2D kỹ thuật số mở rộng cung cấp một đầu đo vùng Điều này kết hợp vớichùm tia X 3D Kỹ thuật CT cone beam liên quan đến việc quét 360°, trong đónguồn tia và đầu đo di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân

ổn định Sau khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duy nhất, được gọi là hìnhảnh "cơ sở", được ghi lại Nó tương tự như hình ảnh trên phim mặt nghiêngcephalometric Các hình ảnh chiếu cơ sở được gọi là các dữ liệu kế hoạch Chươngtrình phần mềm kết hợp các thuật toán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh đểthiết lập một khối dữ liệu 3D, mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh táithiết theo 3 chiều (cắt trục, cắt đứng và cắt ngang)

Mặc dù nguyên tắc CT cone beam đã được sử dụng trong gần hai thập kỷqua, nhưng chỉ gần đây, với sự phát triển của ống tia X giá thành thấp, hệ thốngđầu đo chất lượng cao và các máy tính cá nhân có cấu hình mạnh - giá cả phảichăng khiến CT cone beam bắt đầu được thương mại hóa Bắt đầu với NewTom

QR DVT 9000 (Quantitative Radiology srl, Verona, Italy) được giới thiệu vàotháng 4 năm 2001, các hệ thống khác bao gồm CB MercuRay (Hitachi MedicalCorp, Kashiwashi, Chibaken, Nhật Bản), 3D Accuitomo XYZ Slice ViewTomograph (J.Moritafg Corp, Kyoto, Nhật Bản) và i-CAT (Xoran Technologies,Ann Arbor, Michigan, và Imaging Sciences International, Hatfield, PA)

Các đơn vị này có thể được phân loại theo hệ thống đầu đo phát hiện tia X.[6,7] Hầu hết các đơn vị CT cone beam ứng dụng cho răng hàm mặt sử dụng mộtống khuếch đại hình ảnh (IIT) - một thiết bị tích điện kép Gần đây, một hệ thống

sử dụng một màn hình phẳng (FPI) được phát triển (i-CAT) [47,48] Hình ảnh tạonên với một ống khuếch đại hình ảnh nói chung có kết quả nhiễu hơn so với hìnhảnh từ màn hình phẳng và cũng cần được xử lý trước để giảm bớt sai lệch hình họcvốn có trong cấu hình máy đo [6,7]

1.4.3 Lợi ích của CT cone beam

CT cone beam thích hợp sử dụng cho các hình ảnh ở sọ mặt Nó cungcấp hình ảnh rõ ràng các cấu trúc với độ tương phản cao và cực kỳ hữu ích để đánhgiá xương [47,60] Mặc dù vẫn còn những hạn chế hiện tồn tại trong việc sử dụngcủa công nghệ này cho hình ảnh mô mềm, các nỗ lực đang được hướng tới để pháttriển kỹ thuật và các thuật toán phần mềm để cải thiện tỷ lệ tín hiệu nhiễm và tăng

độ tương phản

Việc sử dụng công nghệ CT cone beam trong thực hành lâm sàng cung cấpnhiều lợi ích trong răng hàm mặt so với hình ảnh CT thông thường;

• Giảm cường độ tia X-ray: Giảm kích thước của chùm tia tới khu vực chiếu

xạ cần chụp với liều tia xạ tối thiểu Hầu hết các đơn vị CT cone beam có thể đượcđiều chỉnh để quét các khu vực nhỏ cho những chẩn đoán cụ thể Mặt khác vẫn cókhả năng quét toàn bộ phức hợp sọ mặt khi cần thiết

• Cho hình ảnh chính xác: thiết lập dữ liệu thể tích bao gồm một khối 3D

của các cấu trúc hình lập phương nhỏ hơn, được gọi là voxels, đại diện cho mộtmức độ hấp thụ tia X cụ thể Kích thước của các voxel xác định độ phân giải củahình ảnh Trong CT thông thường, các voxel là đẳng hướng - hình khối chữ nhật cókích thước dài nhất của voxel là các trục lát dày và được xác định bởi lát răng, mộtchức năng của giàn chuyển động Mặc dù bề mặt CT voxel có thể được làm nhỏnhư khối vuông 0,625 mm, độ sâu của họ thường là theo thứ tự 1-2 mm Tất cả cácđơn vị CT cone beam cung cấp độ phân giải voxel là đẳng hướng - ngang bằngtrong 3 chiều Điều này tạo ra độ phân giải dưới milimet (thường vượt quá mứccao nhất của đa lát cắt CT), từ 0,4 mm đến 0,125 mm (Accuitomo)

• Thời gian quét nhanh: Bởi vì CT cone beam thu lại tất cả các hình ảnh cơ

sở trong một vòng quay duy nhất, thời gian quét nhanh (10-70 giây) và có thể sosánh với của hệ thống cắt lớp vi tính Mặc dù thời gian quét nhanh hơn thường cónghĩa là ít hình ảnh cơ sở hơn để từ đó tái tạo lại dữ liệu thể tích, sự chuyển độngcủa bệnh nhân cần được hạn chế

• Giảm liều: Các báo cáo công bố cho thấy hiệu quả liều bức xạ (phạm vi

trung bình 36,9-50,3 microsievert [μSv]) [15,25,30,31,41] được giảm đáng kể lênSv]) [15,25,30,31,41] được giảm đáng kể lên98% so với hệ thống máy chụp CT chùm tia hình quạt "thông thường" (phạm vitrung bình cho hàm dưới là 1,320-3,324 μSv]) [15,25,30,31,41] được giảm đáng kể lênSv, phạm vi trung bình cho hàm trên1,031-1,420 μSv]) [15,25,30,31,41] được giảm đáng kể lênSv) [15,41] Điều này làm giảm liều ảnh hưởng trên bệnh nhân xấp

xỉ một phim cận chóp khảo sát toàn bộ hàm răng (13-100 μSv]) [15,25,30,31,41] được giảm đáng kể lênSv) [16,22,59] hoặc

4-15 lần so với một X-quang toàn cảnh (2,9-11 μSv]) [4-15,25,30,31,41] được giảm đáng kể lênSv) [16,22,30,59]

• Chế độ hiển thị hình ảnh hàm mặt duy nhất: Truy cập và tương tác với

các dữ liệu CT là không thể như các máy trạm yêu cầu Mặc dù dữ liệu này có thểđược "chuyển đổi" và nhập vào các chương trình bản quyền để sử dụng trên máytính cá nhân (ví dụ, Simplant, Materialise, Leuven, Bỉ), quá trình này tốn kém vàđòi hỏi một giai đoạn trung gian để có thể mở rộng chẩn đoán Tái thiết của dữ liệu

CT cone beam được thực hiện đơn giản bởi máy tính cá nhân Ngoài ra, phần mềm

có thể có sẵn cho người sử dụng, không chỉ cho các bác sĩ chụp X-quang, hoặcthông qua mua trực tiếp hoặc qua mỗi lần sử dụng từ các nhà cung cấp khác nhau(ví dụ, Imaging Sciences International) Điều này cung cấp cho các bác sĩ có cơ hội

sử dụng hiển thị hình ảnh trên ghế, phân tích thời gian thực và các chế độ MPR chocác nhiệm vụ cụ thể Bởi vì thể tích bộ dữ liệu CT cone beam là đẳng hướng, toàn

bộ khối thể tích có thể được định hướng lại để các đặc điểm giải phẫu của bệnhnhân được sắp xếp lại Ngoài ra, các thuật toán đo lường điều khiển con trỏ chophép các bác sĩ để đánh giá các chiều theo thời gian thực.

• Giảm hình ảnh nhân tạo: Với các thuật toán từ nhà sản xuất và tăng số

lượng các thể tích, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy hình ảnh CT cone beam có kếtquả giảm hình ảnh nhiễm, đặc biệt trong tái tạo thì hai cho quan sát răng và xươnghàm [8]

1.4.4 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức).

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CT cone beam SironaGALILEOS của hãng Sirona Dental Systems, Đức

Hình 1.14 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS

Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hình nón mớinhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị Một thể tích hình ảnh 3D lớnđược tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hình ảnh với độ phângiải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất Phim toàn cảnh thông thường cũng được tựđộng tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, một phần mở rộng của phần mềmSirona Các đơn vị hình và phần mềm của nó hoạt động hài hòa để cung cấp một

dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chẩn đoán đến điều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấyghép implant

Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm

Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14/2-6s

Bảng 1.1 Các thông số kĩ thuật của máy CT cone beam Sirona GALILEOS

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 34 bệnh nhân được chụp phim CT Conebeam có chỉ định cấy ghép implant vùng răng sau hàm trên Trong nghiên cứu củatôi, bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 22, có tuổi cao nhất là 64

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Được chẩn đoán là mất răng hàm trên một bên, bên đối diện bình thườngkhông mất răng

 Mất răng tại vị trí cần khảo sát xoang hàm trên

 Có xoang hàm lành lặn, không có bệnh lý, không có biến dạng bấtthường

 Được chụp phim CT Cone beam, hình ảnh trên phim rõ ràng, thấy đầy đủcác cấu trúc liên quan

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Có biến dạng bất thường, bệnh lý về xoang hàm trên

 Hình ảnh trên phim CT Cone beam không rõ ràng, biến dạng

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 10 năm 2012 tạikhoa Răng hàm mặt, bệnh viện Việt Nam Cu Ba, Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

p.(1-p)

n = Z (1−α/2)

2

d2

Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu

Z: là hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất  = 0,05%, Z (1−α/2) = 1,96

p: là tỷ lệ vách ngăn xoang

chọn p = 0,26 theo kết quả của Kim và cộng sự năm 2006 [27]

q = 1 - p = 1- 0,26 = 0,74

d = là sai số chấp nhận được: lấy mức d = 0,15

Sử dụng độ tin cậy 95%, chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu là 33 Trongnghiên cứu này, chúng tôi chọn được 34 bệnh nhân để tiến hành nghiên cứu

2.3.3 Các biến nghiên cứu

Giới tính của bệnh nhân được ghi nhận

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.4.1 Máy chụp CT cone beam

Máy chụp CT cone beam được thực hiện trên máy Sironia GALILEOS(Sirona Dental Systems, Đức)

Hình ảnh cắt trục, cắt ngang và cắt đứng được chụp ở chế độ 85kV, 7mAtrong 14 giây Các hình ảnh được lấy từ dữ liệu khối dạng nón với chiều cao 40mm

và đường kính 41mm Hình ảnh cắt trục, cắt ngang, cắt đứng được xử lý bằng phầnmềm chuyên dụng GALILEOS Viewer Độ dày của lát cắt được tái thiết là 0.1mm

2.3.4.2 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, mặt phẳng Frankfort song song với sàn nhà.Miệng bệnh nhân cắn vào miếng cắn, trán tựa vào tấm định vị, tay bệnh nhân giữlấy 2 tay cầm

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân chụp phim CT Cone beam

2.3.4.3 Các bước ghi nhận cấu trúc giải phẫu của xoang hàm trên (thành bên xoang, vòng nối động mạch xoang, vách ngăn)

Các hình ảnh cắt ngang, cắt dọc, cắt đứng trên phim CT Cone beam đượctiến hành phân tích trên toàn bộ xoang hàm Trên mỗi hình ảnh, trục tham chiếucủa phim CT cone beam tương ứng với trục các răng, trong trường hợp mất 1 răng,trục sẽ tương ướng với trục tưởng tượng của răng bị mất

2.3.4.3.1 Độ dày của thành bên xoang:

Độ dày của thành bên xoang hàm trên được tiến hành đo trên hình ảnh cắtdọc ở vị trí 3mm tính từ đáy xoang, và 13mm tính từ đáy xoang, tương ứng với cácrăng 5, răng 6 và răng 7 Trong một số trường hợp, biên giới của xoang hàm chưađến vị trí của răng 5 thì độ dày thành bên xoang tại răng 5 sẽ không được ghi nhận

Độ dày thành bên xoang hàm được tính trung bình từ 3 (hoặc 2) vị trí trên Độ dàyđược đo vuông góc với bề mặt xoang hàm, được ghi chép cả bên lành và bên mấtrăng cần cắm implant

Hình 2.2 Độ dày thành bên xoang (Bệnh nhân Nguyễn Châu T nam, 53

Hình 2.3 Vòng nối động mạch xoang (Bệnh nhân Hoàng Văn V nam, 62

tuổi)

2.3.4.3.3 Kích thước vòng nối động mạch xoang:

Kích thước của vòng nối động mạch xoang được tính toán trên hình ảnh dọc.Theo đó, kích thước vòng nối động mạch xoang được phân thành 4 nhóm: 1.Không xác định 2 Kích thước nhỏ hơn 1 mm, 3, kích thước từ 1-2 mm và 4, kíchthước lớn hơn 2 mm (Mardinger và cộng sự 2007) [32]

2.3.4.3.4 Đường đi của vòng nối động mạch xoang:

Đường đi của vòng nối động mạch xoang được thăm khám thông qua hìnhảnh dọc từ phía sau với phía trước của xoang hàm Vị trí của của vòng nối độngmạch xoang được phần thành 2 nhóm: nhóm 1 (bề mặt), nhóm 2 (trong xương)

Hình 2.4 Hình ảnh đường đi vòng nối động mạch xoang

2.3.4.3.5 Vách ngăn xoang:

Sự hiện diện của vách ngăn xoang được thăm qua hình ảnh cắt đứng, chiềucao của vách ngăn xoang (nếu có) sẽ được ghi nhận Chiều cao của vách ngănxoang được đo từ đỉnh của vách ngăn tới đáy xoang hàm trên

Vị trí xoang hàm được phân loại theo Underwood [55] Theo đó,Underwood phân vách ngăn xoang thành 3 nhóm liên quan vùng răng mọc: phíatrước (tương ứng với các răng hàm nhỏ), ở giữa (tương ứng với răng hàm lớn thứnhất), và phía sau (tương ứng với răng hàm thứ hai)

Hình 2.5 Vách ngăn xoang (Bệnh nhân Nguyễn Mạnh Q nam, tuổi 28)

2.3.4.4 Các bước ghi nhận hình thái giải phẫu của sống hàm mất răng

Hình thái giải phẫu của sống hàm mất răng cần cắm implant được phân tích.Chiều cao của sống hàm mất răng được đo theo chiều đứng từ đỉnh của xương ổrăng đến đáy xoang Chiều cao của sống hàm mất răng được phân thành 3 nhóm,nhóm 1(<4 mm), nhóm 2 (4-9 mm) và nhóm 3 (>10 mm)

Chiều rộng của sống hàm mất răng được đo tại các mức theo chiều đứng ởcác vị trí 3,4,5 và 6 mm từ đỉnh của xương ổ răng Kích thước bé nhất được coi làchiều rộng của sống hàm mất răng Chiều rộng của sống hàm mất răng được phânthành 3 nhóm, nhóm 1 (<4 mm), nhóm 2 (4-5 mm) và nhóm 3 (≥ 6 mm)

Hình 2.6 Sống hàm vùng mất răng (A1, A2, A3, A4: chiều rộng, B: chiều

cao, C: chiều dài)

Hình thái tiêu xương sống hàm mất răng sẽ được phân loại theo Aune vàGintaras [5] Aune và Gintarus chia hình thái sống hàm mất răng thành 3 nhóm:

 Nhóm I: Chiều cao của sống hàm mất răng ≥ 10 mm và chiều rộng ≥ 6

mm Thiếu hụt chiều dọc ở vùng trước phải ≤ 3 mm từ đỉnh xương ổ răng tớiđường nối cổ của hai răng bên cạnh Ở nhóm I, có ít hoặc không có tiêuxương hàm, cho nên, các nguyên tắc của phẫu thuật implant có thể đượcthực hiện

 Nhóm II, A, B, C, D: Ở nhóm IIA, chiều cao của sống hàm mất răng ≥10

mm và chiều rộng từ 4-5 mm (sống hàm mất răng hẹp) Ở nhóm IIB, chiềucao của sống hàm mất răng là từ 4-9 mm, và chiều rộng ≥ 6 mm (sống hàmmất răng nông) Ở nhóm IIC, chiều cao của sống hàm răng từ 4-9 mm vàchiều rộng từ 4-5 mm (sống hàm mất răng nông và hẹp) Ở nhóm IID, chiềucao của sống hàm mất răng ≥ 10 mm, chiều rộng ≥ 6 mm, thiếu hụt chiềucao vùng trước lớn hơn 3 mm từ đỉnh xương ổ răng đến cổ răng bên cạnh

Hình 2.7 Chiều cao thiếu hụt từ đỉnh xương ổ răng tới đường nối cổ hai răng liền

kề

 Nhóm III: Chiều cao của sống hàm mất răng < 4 mm và chiều rộng < 4 mm(Sống hàm mất răng hẹp và nông cho đặt implant)

Hình 2.8 Phân loại mất răng của Aune và Gintaras ở hàm trên

2.3.3.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Các hình ảnh được đo bằng phần mềm GALILEOS Viewer đi kèm với máychụp phim CT Cone beam Số liệu được thu thập ngay trong quá trình phân tíchphim CT Cone beam, các số liệu được ghi vào các bảng (Phụ lục) kèm theo

- Test kiểm định giả thuyết cho các giá trị trung bình

- Test kiểm định giả thuyết được sử dụng nhằm xem xét sự khác biệt mang ýnghĩa thống kê giữa bên lành và bên mất răng

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu và hồ sơ đạo đức trong nghiên cứu được Hội đồngchấm đề cương xét duyệt nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi của đề tài

- Bệnh nhân được giải thích về mục đích của nghiên cứu, quyền lợi khi thamgia nghiên cứu và đồng tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Bệnh nhân hoàn toàn có quyền từ chối tham gia nghiên cứu và không bịphân biệt đối xử trong chẩn đoán và điều trị

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới

 Tôi chia các bệnh nhân thành hai nhóm tuổi: trưởng thành (18-44 tuổi), vàtrung niên và người già (>45 tuổi) Số lượng bệnh nhân ở nhóm tuổi trưởngthành (18-44 tuổi) chiếm tỷ lệ 41.2% (14/34) thấp hơn so với số lượng bệnh