Đánh giá tính an toàn và hiệu quả làm sạch của hai phác đồ có sử dụng polyethylene glycol trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em

Chuẩn bị bệnh nhân tốt cho phép người làm nội soi tiến hành thủthuật nhanh chóng, an toàn và quan sát được toàn bộ niêm mạc đại tràng [2].Quá trình chuẩn bị đại tràng được xem là lý tưởn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi đại tràng là một phương pháp quan trọng trong quy trình tiếpcận chẩn đoán, điều trị và theo dõi một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêmđại tràng, xuất huyết đường tiêu hóa dưới, tiêu chảy kéo dài hay bệnh polypđại tràng ở trẻ em Sử dụng ống soi mềm được xem là một phương pháp antoàn để tiếp cận chẩn đoán bệnh lý đại tràng không chỉ trên người lớn mà ở cảtrẻ em mọi lứa tuổi [1] Quá trình nội soi đại tràng thành công hay không phụthuộc vào nhiều yếu tố như chuẩn bị bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sỹ làmnội soi, dụng cụ và một số yếu tố khác trong đó yếu tố quan trọng nhất quyếtđịnh sự thành công của quy trình làm nội soi đại tràng là quá trình chuẩn bịbệnh nhân Chuẩn bị bệnh nhân tốt cho phép người làm nội soi tiến hành thủthuật nhanh chóng, an toàn và quan sát được toàn bộ niêm mạc đại tràng [2].Quá trình chuẩn bị đại tràng được xem là lý tưởng cho trẻ em khi trẻ khôngphải uống một lượng dịch lớn, dung dịch thuốc làm sạch đại tràng có mùi và

vị dễ uống, trẻ dễ chấp nhận, không tốn kém và mang lại hiệu quả làm sạchđại tràng tốt Hơn thế nữa, dung dịch làm sạch đại tràng phải không gây rốiloạn về nội môi của cơ thể, không gây ra các tổn thương thứ phát dẫn đến cácchẩn đoán sai lệch trên mô bệnh học và không phải điều chỉnh chế độ ăn uốnglàm thay đổi các sinh hoạt thường ngày của trẻ [3]

Làm sạch đại tràng cho trẻ em bằng cách thụt tháo với một lượng dịchlớn là một quy trình phức tạp có thể dẫn đến hiện tượng rối loạn nước, điệngiải, nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường phải nằm điều trị trong bệnh việnnên phương pháp này không còn được áp dụng trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ

em có chỉ định làm nội soi Polyethylene glycol (PEG) là dung dịch đã được

áp dụng để điều trị táo bón và làm sạch đại tràng ở trẻ em Hiệu quả của thuốc

đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu trên thế giới Ở Việt Nam, trong

những năm gần đây nội soi đại tràng trong nhi khoa có những bước phát triển

và được ứng dụng không chỉ ở các bệnh viện nhi tuyến trung ương mà cả cácbệnh viện tuyến tỉnh Cho đến nay, chưa có sự thống nhất giữa các nhà tiêuhóa nhi khoa về liều lượng thuốc sử dụng cho trẻ, thời gian chuẩn bị, sự thayđổi của chế độ ăn uống để có một phác đồ chuẩn cho quy trình nội soi đại

tràng ở trẻ em Việt Nam Sử dụng dung dịch sodium phosphate để làm sạch

đại tràng đã được áp dụng cho trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương mang lạihiệu quả làm sạch đại tràng với tỉ lệ 64,6% ở mức khá, tốt và rất tốt nhưngquy trình chuẩn bị khá phác tạp và dẫn đến nhiều biến động nội môi trong cơthể trẻ [4] Phối hợp sử dụng dung dịch polyethylene glycol đường uống kếthợp với một thuốc thụt hậu môn Sodium phosphate hoặc Glycerol để tănghiệu quả làm sạch đại tràng đã được áp dụng tại Đơn vị nội soi tiêu hóa bệnhviện Nhi trung ương nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vềhiệu quả làm sạch, tính an toàn của các thuốc này trên trẻ em Việt Nam vì vậy

chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tính an toàn và hiệu quả làm sạch của hai phác đồ có sử dụng Polyethylene Glycol trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em” tại bệnh viện nhi Trung Uơng từ 1/10/2014 - 31/9/2015

nhằm hai mục tiêu:

1 So sánh tính an toàn và hiệu quả làm sạch của hai phác đồ sử dụng Polyethylene Glycol kết hợp Sodium phosphat hoặc Glycerol trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính an toàn và hiệu quả làm sạch của Polyethylene Glycol trong chuẩn bị soi đại tràng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử phát triển của nội soi đại tràng

1.1.1 Lịch sử của nội soi đại tràng trên thế giới

- Năm 1796, Lichtleiter là dụng cụ soi trực tràng đầu tiên được PhillipBozzini (1773 - 1809) phát minh ở Vienna sử dụng cây nến làm nguồn sáng

để thăm khám trực tràng và tử cung Dụng cụ rất thô sơ này đã mở đường chongành nội soi hiện đại [5]

- Năm 1932: Rudolf Schindler cho ra đời loại ống soi nửa mềm dựa trênnguyên lý của Lang phát hiện năm 1917, “hình ảnh có thể truyền giữ nguyên vẹnqua một hệ thống các thấu kính lồi xếp trên một trục cong không quá gấp góc”[5]

- Năm 1957: Nhóm nghiên cứu ở Đại học Michigan chế tạo được ốngnội soi mềm Hirschowitz và các cộng sự thiết kế ống soi dạ dày mềm đầutiên, tuy nhiên thiết bị này vẫn còn thô sơ [5]

- Năm 1957: Baisil Hirshowitz, C Wibur Peters và Lawrence Curtis đãchế tạo thành công ống soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên [5]

- Tháng 10 năm 1960 máy nội soi sợi mềm đầu tiên do công ty AmericanCystoscope Maker sản xuất ra đời [5]

- Soi đại tràng chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện bởi Woll và Shinyhvào tháng 6/1969 và soi đại tràng can thiệp để cắt polyp vào tháng 9/1969 [5]

- Ở trẻ em, nội soi đường tiêu hóa cũng chỉ được thực hiện một cách hạnchế trong thập kỷ 70 Tới năm 1981 các máy soi tiêu hóa trẻ em mới đượcthiết kế và sản xuất và đến giữa thập kỷ 80 mới được sử dụng rộng rãi [5]

- Soi đại tràng toàn bộ ống soi mềm cho phép quan sát toàn bộ đại tràng

ở hầu hết bệnh nhân, có thể làm sinh thiết hoặc lấy bệnh phẩm Kỹ thuậtvideo và số hóa đang dần thay thế hệ thống ống sợi quang học, cho phép chẩnđoán bệnh, làm sinh thiết và có thể can thiệp điều trị cho một số bệnh trongkhi soi như cắt polyp, cầm máu (đốt điện, tiêm xơ qua nội soi), lấy dị vật, tháoxoắn ruột, nong hẹp

1.1.2 Lịch sử của nội soi đại tràng tại Việt Nam

- Năm 1992: Nguyễn Đình Hối, Vũ Xuân Tắc đã soi dạ dày tá tràng vàđại tràng chẩn đoán, sau đó phẫu thuật điều trị cho bệnh nhân mắc hội chứngPeutz-Jeghers [5]

- Năm 1995: Mai Thị Hội, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân thông báo kếtquả cắt polyp của 27 bệnh nhân từ 2 - 65 tuổi Nghiên cứu này nói về vị trí,kích thước, kết quả giải phẫu bệnh của polyp ĐTT và vấn đề soi đại tràng [5]

- Năm 2000: Nguyễn Ngọc khánh đưa ra kết quả nghiên cứu 106 bệnhnhân từ 1 - 15 tuổi được soi ĐTT, trong số đó có 82 bệnh nhân có polyp Tácgiả đã đưa ra nhận xét về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và tổn thươnggiải phẫu bệnh của polyp ĐTT ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức [5]

- Năm 2003: Trần Công Hòa Nhận xét giá trị của nội soi đại tràng bằngống soi mềm trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh đại tràng tại bệnh việnBạch Mai [5]

- Tại bệnh viện Nhi trung ương hiện nay nội soi đại tràng được ứng dụngrộng rãi, đã có một vài nghiên cứu đánh giá về hiệu quả sử dụng nội soi ốngmềm cắt polyp cũng như ứng dụng các phương pháp làm sạch đại tràng đểchuẩn bị đại tràng cho trẻ em [4]

1.2 Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của nội soi đại tràng ở trẻ em

1.2.1 Chỉ định [1].

1.2.1.1 Nội soi đại tràng chẩn đoán

- Nghi ngờ bệnh lý viêm ruột

- Theo dõi để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý viêm ruột

- Nghi ngờ viêm đại tràng dị ứng

- Nghi ngờ viêm đại tràng do các nguyên nhân khác (ví dụ: bệnh u hạt…)

- Chảy máu đường tiêu hóa thấp

- Tiêu chảy kéo dài

- Theo dõi ung thư

+ Giãn đại tràng nhiễm độc

+ Bán tắc ruột hoặc tắc ruột

+ Mới phẫu thuật đường ruột

1.2.3 Biến chứng soi đại tràng [1]

- Thủng đại tràng: Thường gặp thủng đại tràng sigma, biến chứng này gặp0,14 - 0,2%

- Chướng hơi nặng: Phát hiện sớm và rút hết hơi

- Biến chứng liên quan đến tiền mê

- Chảy máu: thường gặp sau cắt polyp: 0,7 - 2,24%

- Kẹt thòng lọng trong khi cắt polyp

1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng

1.3.1 Giải phẫu của đại trực tràng [6]

Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối với ruột nonbởi góc hồi manh tràng, bao gồm các phần như manh tràng, đại tràng lên, đạitràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng [6]

- Manh tràng: là một túi phồng cao 6cm, rộng từ 6 - 8cm, đáy túi nằm ở

góc hố chậu phải và thành bụng trước tạo nên, miệng túi thông thẳng ở trênvới đại tràng lên

- Đại tràng lên: Tiếp theo manh tràng, đi lên dọc theo thành bụng bên

phải để rồi chuyển thành đại tràng ngang Ở người lớn, chiều dài của đại trànglên dài khoảng 12 - 15cm Ở trẻ em tỉ lệ chiều dài của đại tràng lên thườngngắn hơn so với chiều dài của toàn bộ đại tràng Góc đại tràng phải là một góckhoảng 60 - 80 độ mở ra trước và xuống dưới rồi vào trong, nằm ngang vớigan, phía trước thận phải, ngang với mức đầu dưới xương sườn X - XI, gócđại tràng phải được dính vào thành bụng sau và giữ tại chỗ bởi dây chằnghoành – đại tràng và các dây chằng đi từ góc đại tràng đến các tạng lân cận(gan, tá tràng, thận) Mặc dù được cố định bởi nhiều dây chằng góc đại tràngphải lỏng lẻo hơn so với góc đại tràng bên trái

- Đại tràng ngang: Bắt đầu từ góc đại tràng phải, đi ngang sang trái đến đầu

dưới của lách thì bẻ quặt xuống tạo góc đại tràng trái Đại tràng ngang nằmngang giữa ổ phúc mạc, cùng với mạc treo chia ổ phúc mạc ra làm hai tầng trên

và dưới

- Góc đại tràng trái: Là chỗ quặt xuống của đại tràng ngang tiếp với đại

tràng xuống, góc đại tràng trái là 1 góc khoảng 40 - 50 độ nằm dưới lách, ngangvới mỏm ngang đốt sống lưng XI hoặc XII (cao hơn góc đại tràng phải)

- Đại tràng xuống: Là phần cố định của đại tràng, đi từ góc lách tới

mào chậu trái (ngang mức mào chậu tiếp với đại tràng sigma) Đại tràngxuống như một đoạn ruột dài và mảnh, thường trống không, kích thước dàikhoảng 14cm

- Đại tràng sigma: Ở trẻ em tương đối dài và ngoằn ngoèo hơn Đại

tràng sigma gồm hai đoạn

+ Đoạn cố định: là đoạn tiếp nối với đại tràng xuống được cố định bởithành chậu và lá mạc dính đại tràng trái

+ Đoạn di động: di động trong chậu hông bé Đại tràng sigma rất diđộng uốn thành một vành quai cong lõm xuống dưới và ra sau, dài ngắn tùytừng người và vị trí

- Trực tràng (TT): Là phần cuối của đại tràng, tiếp nối giữa đại tràng

sigma và lỗ hậu môn TT dài 12 - 15cm, không có ngấn thắt như đại tràng,gồm 2 phần:

+ Phần trên hình bóng (bóng TT): nằm trong chậu hông bé, còn gọi làphần chậu của TT

+ Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, xuyên qua đáy chậu tới lỗ hậu môn

Đặc điểm của TT là phần trên TT có phúc mạc bao phủ ở phía trước vàhai bên ở phía sau là khoang sau phúc mạc Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phíatrước cắm xuống sâu tầng sinh môn, cách lỗ hậu môn độ 7 cm, do đó chỗthủng vào khoang phúc mạc phía trước thấp hơn phía sau Đây là điều cần lưu

ý khi làm sinh thiết hay soi TT

1.3.2 Chức năng sinh lý của đại trực tràng

Đại tràng phân cách với ruột non bởi van hồi manh tràng, van này cóchức năng ngăn không cho dịch từ hồi tràng xuống manh tràng khi quá trìnhtiêu hóa chưa kết thúc, đồng thời cũng ngăn được sự trào ngược từ manhtràng trở lại hồi tràng

Những chức năng cơ bản của đại tràng là: vận động, hấp thu nước, điệngiải và cô đặc phân, là khoang chứa tạm thời và bài tiết [7]

Hàng ngày khi sản phẩm tiêu hóa khi đến được mang tràng có khoảng 1

- 1,5 lít dịch, nhưng phân tạo thành chỉ chứa khoảng 100 - 150 ml nước [7].Mạng lưới hấp thụ NaCl, acid béo chuỗi ngắn (short chain fatty acids[SCFA]) và nước cho phép tạo ra phân có lượng nước hoặc muối rất ít Niêmmạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy, bicarbonate, và KCl Theo giảiphẫu đại tràng có thể chia thành vùng gần và vùng xa có các tế bào niêm mạcruột đặc trưng là tế bào bề mặt và tế bào khe [8] Những nghiên cứu gần đây chothấy cả hai loại tế bào này đều có khả năng hấp thụ và bài tiết các chất [9] Ngoài

ra, niêm mạc ruột còn có các tế bào hình đài và tế bào ruột ưa kiềm [10]

Có hai cơ chế hấp thụ Na+ ở đại tràng: cơ chế điện tích và cơ chế điện –thần kinh Sự hấp thụ Na+ ở đại tràng lên chủ yếu nhờ cơ chế hấp thu điện –thần kinh do sự trao đổi song song Na+/H+ và Cl-/HCO3- từ lòng ruột (Hình

1.2) Ngược lại, tế bào niêm mạc ruột tại phần đại tràng xuống hấp thụ Na+ nhờ

cơ chế điện tích qua các kênh Na nhạy cảm amiloride dưới tác động củaaldosterone [8] Sự hấp thu chủ động K+ được thực hiện ở vùng xa, nơi mà K+

vận chuyển tới màng tế bào từ phía lòng ruột bởi hai loại men H+-K+-ATPaseskhác nhau [11] SCFA được tế bào biểu mô ruột hấp thụ cùng với NaCl.Chúng được tạo ra từ quá trình lên men các sợi cơ bởi các vi khuẩn sống trongđại tràng Sự hấp thu này cung cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu môcủa đại tràng qua cơ chế khuếch tán và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần [12]

Hình 1.2: Phương thức trao đổi các chất ở đại tràng [8]

Sự bài tiết Cl- chủ yếu xảy ra tại các tế bào khe, nhưng cũng có thể ở các

tế bào bề mặt niêm mạc ruột đại tràng Sự bài tiết này được thực hiện qua cáckênh CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) do sự

hoạt hóa AMP vòng Đồng thời, sự bài tiết Cl- cũng được thực hiện cùng vớibài tiết KCl qua kênh K+ và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào Cl -

được đưa ra màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na+ K+ 2Cl- [13] Sự bài tiết

K+ vào lòng ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòa bởialdosteron, glucocorticoid và các kênh Na+ Chức năng chính của các kênh K+

màng đáy bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo áp lựcđiện thế để bài tiết Cl- và hấp thụ Na+ [8]

Bicarbonate được bào tiết vào lòng ruột cùng với KCl, gây kiềm hóa nhẹ,được vận chuyển ra màng đáy nhờ cơ chế điện – thần kinh phụ thuộc Na+ vàcũng được tạo ra bên trong các tế bào đại tràng nhờ có carbonic anhydrase [14]

Sự bài tiết các chất điện giải cũng được thực hiện song song bởi các đạiphân tử và phần lớn các đại phân tử này là chất nhầy Sự bài tiết chất nhầy tạo

ra một vi trường xung quanh tế bào niêm mạc ruột và hình thành hàng rào đểbảo vệ các tế bào khỏi sự ăn mòn và sự xâm nhập của các vi khuẩn [15] Chấtnhầy được các tế bào hình đài và tế bào khe biểu mô đại tràng tiết ra

Chức năng cuối cùng của đại tràng là sự hấp thu nước Mặc dù ở đây có

cả sự hấp thu và sự bài tiết Cho đến nay vẫn chưa rõ bao nhiêu lượng nướcđược hấp thu qua con đường cạnh tế bào so với qua tế bào biểu mô [16], cũngkhông rõ bằng cách nào để sự hấp thu nước vào ruột có thể thắng được áp lựcthẩm thấu cao do phân và nhũ chấp trong lòng ruột tạo ra Có các kênh đặcbiệt gọi là aquaporin vận chuyển nước, mặc dù, hiện tại có rất ít bằng chứng

về sự cần thiết của các kênh này cho việc hấp thụ dịch và làm khô phân tại đạitràng [17] Có thể các kênh CFTR có vài trò quan trọng trong sự vận chuyểnnước và ion tại biểu mô đại tràng

1.4 Các thuốc sử dụng và các phương pháp làm sạch đại tràng

1.4.1 Phân loại các thuốc nhuận tràng

Một quy trình nội soi đại tràng tốt cần phải chuẩn bị đại tràng sạch,không còn phân hoặc ít phân ở trong lòng đại tràng để đảm bảo quan sát đượctoàn bộ niêm mạc và làm các thủ thuật trong khi nội soi, chuẩn bị đại tràng làviệc thực hiện chế độ ăn để không tạo ra lượng phân mới, và dùng các thuốcnhuận tràng để tống lượng phân còn trong lòng ruột, đại tràng ra ngoài [4].Thuốc nhuận tràng là những thuốc làm tăng bài xuất phân ở ruột bằngcách tăng nhu động hoặc tăng lượng nước trong phân được sử dụng để làmsạch đại tràng Cơ bản chia ra làm 5 nhóm [18]:

1.4.1.1 Nhóm thuốc làm mềm phân

Nhóm này gồm các thuốc chống táo bón có hoạt chất là các loại dầukhoáng như Paraffin hay dầu Vaseline, không hấp thu tại ruột, gây nhuậntràng cơ học sau 8 - 72 giờ do bôi trơn khối phân và làm mềm phân Đại diệncho nhóm này là dầu Paraffin lọ 250ml, người lớn uống 15 - 30ml mỗi ngày.Trẻ em uống 1/2 đến 2 thìa cà - phê (2,5 đến 10ml) mỗi ngày, ở trẻ nhỏ khôngkhuyến cáo vì có thể gây sặc vào đường hô hấp Ngoài ra, chúng ta còn có thểgặp các thuốc như parlax, transitol, molagar, lubentyl với liều lượng dùngkhác nhau tùy từng thuốc

1.4.1.2 Nhóm thuốc nhuận tràng do tăng khối lượng phân

Nhóm này lại được chia thành 2 nhóm nhỏ:

- Nhóm các thuốc làm tăng chất nhầy trong phân như normacol,transilane và polyethylene glycol, …

- Nhóm các chất chứa các chất xơ thực vật từ lúa mỳ hay từ thảo mạchnhư actission, celluson, céréfibre, infibran, pectibran

Đây là loại thuốc nhuận tràng ít độc, ít gây kích thích, có thể dùng đượcnhiều ngày hơn các thuốc khác trong điều trị chống táo bón

1.4.1.3 Nhóm thuốc nhuận tràng thẩm thấu

Đây là nhóm thuốc nhuận tràng dựa vào đặc tính độ thẩm thấu cao củathuốc làm tăng hấp thu nước vào lòng ruột giúp cho mềm khối phân và tăngkhối lượng chất phân để phân được dễ dàng đào thải ra ngoài Các chất làmtăng độ thẩm thấu có thể là Sodium phosphate (Fleet), lactulose (Duphalac),sorbitol đơn thuần, hoặc phối hợp với galactose (importal), với trimebutine(modulite), với ispaghule (spagulax) Ngoài ra, duphalac còn được sử dụng đểlàm giảm ammoniac máu trong trường hợp tiền hôn mê gan, do tác dụng làmgiảm hấp thu chất này từ ruột vào máu của lactulose

1.4.1.4 Nhóm các thuốc làm tăng kích thích nhu động và tăng bài xuất dịch đại tràng: Nhóm này gồm nhiều nhóm nhỏ như:

- Nhóm muối magie (magie citrate, magie hydroxyde đơn thuần hoặcphối hợp với dầu paraffin)

- Nhóm phénophtaléine (purganol)

- Nhóm docusate natri (jamylene,), bisacodyl (contalax, ducolax)

- Nhóm anthraquinonic chiết xuất từ thực vật hay anthracenic (tamarine)

1.4.1.5 Nhóm thuốc nhuận tràng dùng đường trực tràng

Đây là các thuốc gây nhuận tràng bằng cách kích thích gây tăng phản xạtống phân của đại tràng sigma và trực tràng sau 5 đến 20 phút dùng thuốc

- Các thuốc này chủ yếu dùng để chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc soi đạitràng Thường thuốc được dùng 2 - 4 giờ trước khi tiến hành thủ thuật, gâytiêu chảy để tẩy sạch đại trực tràng

- Trong nhóm này có thể có nhiều loại khác nhau: glycerin, Fleet enema,ducosate natri + glycerine (norgalax), glycérol + gélatine (bébégel), mannitol+ polyethylen glycol + caraghenat (rectolax)

1.4.2 Các phương pháp làm sạch đại tràng

Trên người lớn phương thức làm sạch đại tràng đầu tiên được áp dụngtrong những trường hợp chụp đại tràng hoặc phẫu thuật bao gồm thay đổichế độ ăn uống, nhuận tràng đường uống hoặc thụt hậu môn Áp dụngphương pháp này bệnh nhân cần thay đổi chế độ ăn trong nhiều ngày vớimục tiêu làm giảm lượng phân trong đại tràng, sau đó mới sử dụng cácthuốc nhuận tràng như Polyethylene glycol uống hoặc Sodium Phosphatedạng uống [19],[20] tuy nhiên kết quả từ các nghiên cứu cho thấy phươngpháp này ít hiệu quả [21]

Phương pháp thứ hai là sử dụng thuốc nhuận tràng trước một ngày vàthuốc thụt hậu môn ở ngày tiến hành thủ thuật Quy trình chuẩn bị này gâynhiều ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân, gây mất nước,rối loạn điện giải và có thể gây suy dinh dưỡng nếu áp dụng cho trẻ em Đểtránh sự rối loạn điện giải và thiếu hụt năng lượng, bệnh nhân đã được đưathêm các thành phần dinh dưỡng vào chế độ ăn Đây là phương pháp làm sạchđại tràng có hiệu quả, nhưng bệnh nhân phải nhập viện nhiều ngày Thuốc thụthậu môn cũng gây bất tiện cho bệnh nhân Hơn thế nữa tình trạng viêm niêmmạc TT gây ra do tác động của thuốc thụt cũng được báo cáo trong một sốnghiên cứu [22]

Theo khuyến cáo gần đây nhất năm 2013 của Hội nội soi tiêu hóa Châu

Âu (ESGE), phác đồ chuẩn bị đại tràng đối với người lớn nên là [23]:

- Thực hiện chế độ ăn ít chất xơ vào ngày trước nội soi

- Sử dụng thuốc Polyethylene glycol vào ngày nội soi với 2 cách: uốngmột lượng 4 lít dung dịch hoặc uống 2 lít dung dịch cộng với sử dụng thêmthuốc nhuận tràng khác: Bisacodyl hoặc Vaseline Phác đồ này được sử dụngđối với cả bệnh nhân suy thận

- Sodium Phosphate là dung dịch uống có tác dụng làm sạch đại tràng tốtnhưng không được khuyến cáo sử dụng rộng rãi do có thể gây suy thận hoặcrối loạn điện giải [19],[20],[24]

Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về một phác đồ chung để làmsạch đại tràng cho trẻ em giữa các trung tâm nội soi và các bác sỹ nội soi tiêuhóa vì có sự khác biệt về nhóm tuổi, cân nặng, tình trạng bệnh lý cần chỉ địnhnội soi cũng như tình trạng toàn thân của trẻ Kết quả của các nghiên cứu trênthế giới cho thấy có 3 phương pháp làm sạch đại tràng thường được sử dụng[25]

- Phương pháp ít được dùng nhất là làm sạch đại tràng bằng 2 tube

Sodium phosphate thụt hậu môn trẻ em

- Phương pháp hay được sử dụng hơn là cho trẻ uống dung dịch PEG với

liều 1,25mg/kg/ngày trong 4 ngày trong đó ở ngày cuối cùng trẻ chỉ được ănsúp Phương pháp này được xem là nhẹ nhàng, dễ áp dụng

- Phương pháp đơn giản nhất là trẻ chỉ được sử dụng các dung dịch súp ít

chất xơ trong ngày hôm trước và 8 giờ trước khi làm thủ thuật Phác đồ này

sử dụng sự kết hợp giữa chế độ ăn và Sodium phosphate với liều 1,5 thìa cafécho trẻ có trọng lượng cơ thể dưới 15kg và 3 thìa café cho trẻ có trọng lượng

từ 15 kg trở lên vào buổi chiều và tối trước khi tiến hành nội soi

Theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa, dinh dưỡng và gan mật Bắc Mỹ(NASPGHAN) năm 2104, có nhiều phương pháp làm sạch đại tràng khácnhau được áp dụng cho trẻ em, sau đây là những phương pháp được cho là tối

ưu hơn cả [26]:

Lựa chọn 1: Uống PEG – 3350 trong ngày trước ngày nội soi với liều

- Trẻ có cân nặng <50 kg: 4g/kg/ngày kết hợp bisacodyl 5mg

- Trẻ có cân nặng >50 kg: 238g pha với 1,5 lít nước kết hợp bisacodyl 10mg.

Lựa chọn 2: Uống PEG – 3350 trong 2 ngày trước nội soi

- Trẻ có cân nặng <50kg: 2g/kg/ngày kết hợp Bisacodyl 5mg

- Trẻ có cân nặng >50 kg: 2g/kg/ngày kết hợp Bisacodyl 10mg

Lựa chọn 3:

- PEG – ELS 25 ml/kg/giờ, tối đa 450ml/giờ.

- SF – PEG 25ml/kg/giờ, tối đa 450ml/giờ

Lựa chọn 4: Magie citrate 4 – 6 ml/kg/ngày kết hợp Bisacodyl 5mg.

1.4.3 Các thuốc làm sạch đại tràng

Hình 1.3 Sự phát triển của các dung dịch làm sạch đại tràng.

- Các thuốc làm sạch đại tràng được chuẩn bị thành các dung dịch dùngđường uống hoặc thụt hậu môn

- Đầu tiên là làm sạch đại tràng bằng cách sử dụng một lượng nước lớn

để thụt tháo cho bệnh nhân, phương pháp này tỏ khá hiệu quả trong làm sạchđại tràng nhưng gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân cũng như gia tăng tìnhtrạng rối loạn nội môi của cơ thể nếu sử dụng một lượng nước lớn Nhằm giảiquyết các nhược điểm của phương pháp làm sạch đại tràng trước đó, tănglượng nước trong phân bằng các thuốc có chứa các phân tử đường không cókhả năng hấp thu hoặc hấp thu không hoàn toàn ra đời Đầu tiên là manitol,một oligosaccarid không được hấp thu Dung dịch manitol 10% làm sạchnhanh đại tràng mà không làm rối loạn điện giải [27] Nguy cơ gây cháy nổ,

do manitol được lên men bởi các vi khuẩn có trong đại tràng tạo ra khímethane và hydrogen được thông báo trong một số nghiên cứu, là rào cản choviệc sử dụng dung dịch này trong chuẩn bị đại tràng [28]

- Năm 1980, Davis và cộng sự, thông báo về sự ra đời của dung dịchpolyethylene glycol – electrolyte lavage solution (PEG – ELS), là một chất

không lên men, không hấp thu, bài tiết rất ít nước và điện giải [27],[29] Đểcải thiện vị muối và mùi khó chịu từ natri sulfate, dung dịch PEG không cósulfate (SF - PEG) ra đời [30].

- Năm 1990 Vanner đã cho ra đời dung dịch sodium phosphate (NaP).Dung dịch này có thể tích nhỏ hơn nên khả năng dung nạp tốt hơn [29] Sau đó

là sự ra đời của NaP dạng viên, tuy dung nạp tốt hơn dạng dung dịch, nhưng lại

có nguy cơ gây tổn thương thận Hiện nay dung dịch uống (OSP) có thể muađược tự do, nhưng thuốc dạng viên cần được kê đơn và FDA (Tổ chức thựcphẩm và dược phẩm Mỹ) đã đưa vào danh mục “đen” [19]

- Ngày nay các thuốc xổ đường uống được bổ sung thêm muối và điệngiải dần nhằm đảm bảo sự hằng định của nội môi dần thay thế cho các thuốcthụt hậu môn đang trở nên ngày càng phổ biến Các thuốc này mang lại hiệuquả làm sạch đại tràng nhanh, nhưng bệnh nhân phải uống một lượng lớn dịch(7 - 12L) [31] Một số bệnh nhân cần phải đặt sonde dạ dày để có thể hoànthành được toàn bộ lượng dịch cần thiết cho quá trình làm sạch đại tràng.Shawki S nhận thấy 11% bệnh nhân không thể dung nạp được hết được lượngdịch cần uống, việc sử dụng các thuốc xổ cũng là nguyên nhân dẫn đến giảmcân, rối loạn nước và điện giải [31]

1.4.4 Dung dịch Polyethylene glycol, Natri phosphate và Glycerol

1.4.4.1 Dung dịch Polyethylen glycol

Polyethylene glycol (PEG) một polymer có trọng lượng phân tử cao có cấu tạo hóa học là H-(O-CH2-CH2)n-OH được sử dụng nhiều trong côngnghiệp dược phẩm PEG là chất không độc, dễ tan trong nước, khi được phathành dung dịch thuốc sẽ làm tăng lượng nước trong phân, tăng khối lượngphân, bôi trơn khối phân PEG không lên men các chất trong đại tràng, rất ít

được hấp thu, không hoặc rất ít trao đổi với huyết tương, vì vậy không gây rốiloạn nước và điện giải [29].

Có nhiều loại Polyethylene Glycol khác nhau do trọng lượng phân tửkhác nhau, ví dụ: PEG 200, PEG 400, PEG 600,… Loại hay được sử dụng đểlàm sạch đại tràng là PEG có trọng lượng phân tử cao: PEG – 4000 hoặc PEG– 3350 Để hạn chế tình trạng rối loạn nước và điện giải khi làm sạch đạitràng, các sản phẩm PEG được cho thêm điện giải, tạo nên các dung dịch PEG– ELS (polyethylene glycol - electrolyte lavage solution) biệt dược là Fortrans(bản chất là PEG - 4000 và chất điện giải) hoặc PEG – 3350 có chất điện giải,sau đó để cải thiện mùi vị khó chịu của Natri sulfat dung dịch PEG không cósulfat ra đời, gọi là Polyethylene glycol free sulfat (SF – PEG) biệt dược làNulytely, Trilyte, [20]

Hiệu quả làm sạch của PEG đã được chứng minh qua rất nhiều nghiêncứu của các tác giả trên thế giới Một phân tích gộp trên 25 thử nghiệm lâmsàng với 625 bệnh nhân cho thấy hiệu quả làm sạch của PEG – ELS là 71 -

75% [19] Chế phẩm PEG – ELS có hiệu quả hơn phương pháp làm sạch

truyền thống, bao gồm chế độ ăn kiêng, thuốc nhuận tràng, mannitol, và thụtmột lượng lớn nước qua trực tràng [19], Swaki S và cộng sự cũng đã chứngminh SF – PEG có hiệu quả làm sạch tương tự như PEG – ELS [31] Liệu phápphụ trợ như phối hợp thêm bisacodyl, metoclopramide dường như không làmtăng hiệu quả hơn so với dùng tổng liều PEG đơn thuần [19],[20] Tổng kết củaHội nội soi tiêu hóa Châu Âu dựa trên sáu phân tích tổng hợp các công bốtrong 14 năm từ 1998 – 2012 cho thấy 3 phân tích ghi nhận thấy hiệu quả làmsạch của PEG thấp hơn OSP (70%–77% so với 75%–82%), 2 phân tích khôngthấy khác biệt thống kê về hiệu quả làm sạch của hai thuốc trên [23]

PEG – ELS là dung dịch nhuận tràng sử dụng các chất thẩm thấu khônghấp thu do đó không gây rối loạn nước và điện giải Bằng chứng về sự an toàncủa PEG – ELS trên trẻ em đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [19],[20],[24] Phần lớn các tác giả đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải dựavào sự thay đổi điện giải đồ trước và sau khi làm sạch đại tràng bằng thuốc.Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy, không thay đổi điện giải đồ so vớimức chuẩn và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điện giải đồ ở cácbệnh nhân trước và sau sử dụng PEG - ELS [24] Một số nghiên cứu khác lạinhận thấy có sự thay đổi điện giải và mô bệnh học ở các bệnh nhân sử dụngPEG – ELS [20] Hiện tượng giảm kali máu ở các bệnh nhân sử dụng PEG –ELS khi so sánh với nhóm chứng sử dụng muối natri sulfate được công bốtrong thử nghiệm lâm sàng của Turner và cộng sự Trong nghiên cứu này mộtbệnh nhi có tình trạng Kali máu giảm dưới 2,7 mmol/L [24] Cohen và cộng

sự ghi nhận thấy tỉ lệ trẻ có natri máu giảm dưới 130 mmol/L sau khi đượclàm nội soi đại tràng ở nhóm sử dụng PEG – ELS là 8% [32] Loening –Baucke và cộng sự thông báo một trẻ trong nghiên cứu có tình trạng dị ứngvới PEG [33] Pockros không ghi nhận thấy sự thay đổi kết quả mô bệnh học

ở những bệnh nhân được làm sạch đại tràng bằng PEG – ELS [34], trongkhi Bucher và cộng sự nhận thấy có sự thay đổi về mô bệnh học như hiệntượng phù nề và viêm niêm mạc đại tràng ở những bệnh nhân sử dụngthuốc này [35]

Tính an toàn của PEG – 3350 không chứa các chất điện giải cũng đượcđánh giá trong một vài nghiên cứu Trong một thử nghiệm lâm sàng, PEG –

3350 không chứa các chất điện giải được sử dụng với liều cao gấp 10 lần liềuđiều trị táo bón, Youssef và cộng sự không ghi nhận thấy sự thay đổi các chấtđiện giải ở bệnh nhi đã được sử dụng thuốc [25] Sử dụng thuốc với liều 1,5g/kg/ngày kéo dài trong điều trị táo bón cũng không dẫn đến tình trạng rối loạn

các chất điện giải [25] Một nghiên cứu khác của Pashakar đánh giá sự antoàn của PEG - 3350 trong 4 ngày để chuẩn bị đại tràng cho bệnh nhân, cáctác giả không ghi nhận thấy sự biến đổi điện giải đồ ở các bệnh nhân này [36].

Liều dùng PEG – ELS ở người lớn là 4 lít trong khi ở trẻ em liều phụthuộc vào trọng lượng cơ thể Liều khuyến cáo cho trẻ em là 70ml/kg nhưngkhông vượt quá 1lít/h hoặc cho đến khi trẻ đi ra dịch trong [3]

1.4.4.2 Dung dịch Sodium phosphate.

Dung dịch sodium phosphate dạng uống (OSP) là thuốc nhuận tràngthẩm thấu với thể tích nhỏ Thuốc được sử dụng bằng đường uống là ưu thế

để lựa chọn với mục đích làm sạch đại tràng Trong 100ml dung dịch có chứa48g (400 mmol) monobasic sodium phosphate [Na(PO4 )2] và 18g (130mmol)disbasic sodium phosphate [NaPO4] tạo nên tính ưu trương Hoạt động củamuối phosphate này dựa trên cơ chế thẩm thấu, làm tăng lượng nước bằngcách kéo dịch ngoài tế bào qua thành ruột để duy trì lượng dịch có trong lòngđại tràng Do đó, thuốc cần được hòa loãng với một lượng nước thích hợptrước khi sử dụng để tránh gây nôn và phòng mất nước [32]

Ở người lớn, sử dụng sodium phosphate có thể gây ra các rối loạnnước, điện giải và chuyển hóa như: tăng phosphate, hạ calci, tăng hoặc giảmnatri, giảm kali máu và toan chuyển hóa [34] Nguyên nhân của tình trạng rốiloạn nước – điện giải là do sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào Đầu tiên làtình trạng ứ dịch và sau đó là hiện tượng mất một lượng đáng kể lượng dịch

và chất điện giải qua phân Mặc dù không có biểu hiện lâm sàng, tăngphospho máu có thể thấy ở 40% người khỏe mạnh được làm sạch đại tràngbằng sodium phosphate Tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân suy thận Khoảng20% bệnh nhân uống dung dịch sodium phosphate có hiện tượng giảm kalimáu Sodium phosphate có thể là nguyên nhân làm tăng ure máu, giảm thể

tích tuần hoàn, tăng độ thấm thấu huyết tương, giảm canxi máu nặng và cogiật Sử dụng dung dịch sodium phosphate ở trẻ em hay xảy ra các rối loạn vànước và điện giải hơn [25] Trong một nghiên cứu, Da Silva và cộng sự nhậnthấy, sử dụng OSP dẫn đến tình trạng natri máu tăng trong giới hạn cho phép,nhưng phospho tăng cao hơn mức bình thường ở tất cả các bệnh nhân [37].

Ngoài nguy cơ mất nước, sử dụng sodium phosphate dạng uống còn cóthể có tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI), đặc biệt là tổn thươngống thận [38] Cơ chế bệnh sinh của quá trình này chưa rõ, nhưng hình ảnh

mô bệnh học cho thấy sự ứ đọng các tinh thể canxi - phosphat, là nguyên nhângây bệnh nhiễm canxi ống thận [39] Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tổnthương thận cấp có thể xuất hiện sớm hoặc muộn Các biểu hiện sớm là tìnhtrạng bệnh cấp tính xuất hiện trong vài giờ sau dùng thuốc như rối loạn ýthức, cơn tetany, trụy tim mạch Những bệnh nhân tăng phosphate máu vàgiảm canxi máu nặng cần được nhanh chóng hồi sức, điều chỉnh rối loạn điệngiải và thậm chí phải lọc máu Ở một số bệnh nhân, tuy xét nghiệm máu banđầu cho thấy nồng độ canxi và phospho ở giới hạn bình thường nhưng lại cótổn thương thứ phát của tổn thương thận cấp, biểu hiện suy thận âm thầm saunội soi đại tràng vài ngày hoặc vài tháng Chức năng thận của bệnh nhânkhông thể hồi phục hoàn toàn, một số trường hợp tiến triển đến bệnh thận giaiđoạn cuối [40] Sodium phosphate có thể gây biến đổi niêm mạc đại tràng vớitổn thương dạng loét apter tương tự như tổn thương niêm mạc ruột gặp trongbệnh lý hội chứng ruột kích thích của bệnh nhân trên cả hình ảnh đại thể và vithể [41],[42]

Mặc dù những rối loạn về nước và điện giải khi sử dụng sodiumphosphate đường uống thường là tạm thời và không có triệu chứng lâm sàng,

34 nghiên cứu đã thông báo vể các các tác dụng phụ khi sử dụng OSP, trong

đó 18 trường hợp có các tác dụng phụ khá nặng nề và 8 ca tử vong Năm 2005các nghiên cứu trên người lớn đã ghi nhận 21 trường hợp có mối liên quangiữa biểu hiện tổn thương thận cấp và việc sử dụng OSP Trong các nghiêncứu này, 17/21 (81%) bệnh nhân là nữ, tuổi trung bình là 64, 16/21 bệnh nhân

có tiền sử tăng huyết áp và 14/21 (67%) bệnh nhân có sử dụng thuốc ức chếmen chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin [23]

Để đảm bảo tính an toàn khi sử dụng sodium phosphate trong phác đồ làmsạch đại tràng cần chống chỉ định với những trường hợp sau [19], [20], [23]

Chống chỉ định dùng SP Thận trọng khi dùng SP

Bệnh lý làm giảm nhu động ruột

đường tiêu hóa trên hoặc dưới

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Nhồi máu cơ tim trong vòng 6

Tăng hoặc giảm canxi máu

Cường tuyến cận giáp trạng

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh trên 113 bệnh nhânđược làm sạch đại tràng bằng dung dịch sodium phosphate đường uống tạibệnh viện Nhi trung ương ghi nhận thấy 72,5% số bệnh nhân có thể tuân thủhoàn toàn phác đồ với hiệu quả là sạch đại tràng 64,6% ở mức khá, tốt và rấttốt 22,4% bệnh nhân có biểu hiện khát nước; 35,4% có biểu hiện chướngbụng và 13,3% trẻ có biểu hiện mệt mỏi Trong nghiên cứu này tác giả cũngghi nhận thấy có nhiều sự biến động về nội môi khi sử dụng sodiumphosphate như tăng phospho và natri máu sau khi dùng thuốc Giảm nồng độcanxi máu toàn phần, canxi ion và kali máu cũng được ghi nhận trong nghiêncứu này [4]

Để đảm bảo an toàn và hiệu quả làm sạch đại tràng cho bệnh nhân bêncạnh sử dụng dung dịch Polyethylene glycol chúng tôi phối hợp Sodiumphosphate dạng thụt hậu môn (enema) Trong dung dịch thuốc thụt có chứa19g monobasic sodium phosphate [Na(PO4 )2] và 7g disbasic sodiumphosphate [NaPO4] tạo nên tính ưu trương Hoạt động của dựa trên cơ chếthẩm thấu, làm tăng lượng nước bằng cách kéo dịch ngoài tế bào qua thànhruột để duy trì lượng dịch có trong lòng trực tràng, gây tiêu chảy để tống phântrong lòng trực tràng ra ngoài Thuốc được sử dụng hai lần vào thời điểmngày trước nội soi và ngày hôm sau trước khi nội soi 2 giờ

Trong y học, glycerol có công dụng như một chất có độ thẩm thấu cao,

nó có thể được sử dụng như là thuốc nhỏ mắt trong điều trị bệnh tăng nhãn áp

để giảm áp lực nội nhãn hoặc tiêm tĩnh mạch để giảm bớt áp lực nội sọ, và sửdụng bên ngoài trên da như một loại kem dưỡng ẩm Trong lĩnh vực tiêu hóa,glycerol có tác dụng nhuận tràng theo cơ chế thẩm thấu, hút nước từ lòngmạch vào trong lòng trực tràng, ngoài ra thuốc còn có tác dụng làm trơn vàlàm mềm phân Tác dụng làm sạch đại tràng đã được sử dụng để điều trị táobón và chuẩn bị đại tràng trước nội soi [43]

Cục Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phân loại glycerol làmột sản phẩm an toàn với "công nhận an toàn" (GRAS) [43]

Glycerol có thể dùng đường uống hoặc thụt hậu môn, trong nghiên cứunày chúng tôi sử dụng Glycerol thụt hậu môn cho bệnh nhân vào hai thờiđiểm: thụt 01 ống ngay trước khi uống thuốc PEG – ELS vào ngày trước nộisoi và 01 ống trước khi nội soi 2 giờ

1.5 Đánh giá sự dung nạp và hiệu quả làm sạch đại tràng

1.5.1 Đánh giá sự dung nạp thuốc

Bên cạch tính an toàn và hiệu quả làm sạch đã được chứng minh, PEG

có một nhược điểm là mùi vị khó uống, cộng thêm lượng dịch uống là lớn (3

-4 lít so với 1,5 - 2 lít OSP), vì vậy mà độ dung nạp thường thấp hơn các dungdịch làm sạch đại tràng khác [19],[32],[44] Trong 25 nghiên cứu đánh giá sựdung nạp của PEG so với OSP, có 14 nghiên cứu thấy rằng OSP được dungnạp tốt hơn, 10 nghiên cứu thì không có sự khác biệt và chỉ có một nghiêncứu ghi nhận PEG được dung nạp tốt hơn Theo kết quả nghiên cứu củaGremse và cộng sự trên trẻ em, OSP cũng được dung nạp tốt hơn PEG [45]

Một nghiên cứu phân tích đa trung tâm từ năm 1990 đến năm 2005nhằm đánh giá hiệu quả làm sạch, khả năng dung nạp, tính an toàn của một loạidung dịch làm sạch đại tràng khác nhau, trong đó có 2 phân tích trên trẻ em, chỉ

ra rằng tỉ lệ hoàn thành phác đồ của PEG là 70% [19] Trong một nghiên cứukhác của Tan JJ và cộng sự, 53% trẻ được dùng PEG để làm sạch đại tràngkhông thể hoàn thành phác đồ, trong khi tỉ lệ này ở nhóm uống OSP là 7% [46].

Ngoài tính chất khó uống, độ dung nạp của PEG còn phụ thuộc vàođối tượng bệnh nhân, trong đó trẻ nhỏ và người già có độ dung nạp thuốckém hơn, những người yếu, suy kiệt dung nạp thuốc kém hơn những ngườikhỏe mạnh [47]

1.5.2 Đánh giá hiệu quả làm sạch đại tràng chuẩn bị cho nội soi

Để đánh giá mức độ làm sạch đại tràng của các phương pháp chuẩn bịđại tràng, các nhà nội soi tiêu hóa dựa vào lượng dịch còn lại trong đại tràngtrong hay đục, lượng phân còn lại trong đại tràng và khả năng quan sát niêmmạc đại tràng [1] Trên thế giới có nhiều phương thức đánh giá mức độ làmsạch đại tràng trong đó 3 thang điểm đánh giá mức độ làm sạch đại tràng sửdụng ở người lớn cũng được áp dụng ở trẻ em

1.5.2.1 Thang điểm Aronchick [48]

Thang điểm này đánh giá theo 5 mức độ

- Kém: cần phải chuẩn bị đại tràng lại, còn nhiều phân trong đại tràngnên không quan sát được niêm mạc

- Trung bình: Quan sát không tốt do phân và dịch đục che hết niêm mạcđại tràng nhưng vẫn tiến hành được hết quy trình nội soi, chỉ có thểquan sát được < 90% bề mặt niêm mạc đại tràng

- Khá: Còn lại một lượng phân hoặc dịch đục trong đại tràng, có thể hút

để quan sát niêm mạc được Quan sát được > 90% niêm mạc đại tràng

- Tốt: Chỉ còn lại một lượng nhỏ dịch hoặc phân nhưng không cản trở đếnviệc quan sát niêm mạc đại tràng Có thể quan sát được > 90% niêm mạcđại tràng

- Rất tốt: Trong đại tràng còn lại dịch trong, niêm mạc đại tràng có thểquan sát dễ dàng Có thể quan sát được > 95% niêm mạc đại tràng.

1.5.2.2 Thang điểm Ottawa [49]

Thang điểm Ottawa đánh giá mức độ làm sạch và lượng dịch còn lạitrong đại tràng bằng các cho điểm theo mức độ làm sạch ở mỗi phần đại tràng(đại tràng phải, đại tràng ngang và đại tràng sigma cùng với lượng dịch cònlại trong lòng đại tràng)

Đánh giá mức độ làm sạch

- Rất tốt (0 điểm): Có thể quan sát tốt toàn bộ niêm mạc đại tràng, dịch còn

lại trong đại tràng trong và không có phân

- Tốt (1 điểm): Trong đại tràng còn lại một ít chất lỏng đục hoặc còn dư lại

ít phân nhưng vẫn có thể quan sát tốt niêm mạc Không cần thiết phải rửa

hoặc hút vẫn quan sát được niêm mạc đại tràng

- Trung bình (2 điểm): Trong đại tràng còn phân lỏng làm che khuất làm

hạn chế khả năng quan sát niêm mạc Phải hút hoặc rửa mới có thể quan

sát được niêm mạc đại tràng

- Kém (3 điểm): Trong đại tràng còn phân sệt che khuất làm hạn chế khả

năng quan sát niêm mạc, phải hút và rửa mới quan sát được

- Không đạt (4 điểm): Phân rắn che khuất niêm mạc, không thể quan sát

được niêm mạc đại tràng ngay cả khi đã hút hoặc rửa

Lượng dịch còn lại trong đại tràng

1.5.2.3 Thang điểm Broston [49]

Thang điểm này đánh giá bằng cách cho điểm trong đó mỗi vùng củađại tràng đều được cho điểm từ 0 đến 3 với tổng điểm của thang điểm Broston

từ 0 đến 9 0 điểm khi bác sỹ nội soi không thể quan sát được niêm mạc đạitràng và 9 điểm khi toàn bộ niêm mạc đại tràng có thể quan sát tốt

- 0 = đại tràng được chuẩn bị rất kém, không thể quan sát được niêm mạcđại tràng do còn nhiều phân rắn không thể rửa hoặc hút được

- 1 = Chỉ một phần đại tràng có thể quan sát được, các phần khác khôngthể quan sát được do bám dính nhiều phân hoặc dịch đục

- 2 = Còn lại các vệt phân, lượng nhỏ phân bám vào niêm mạc hoặc dịchtrong đại tràng đục nhưng vẫn quan sát được niêm mạc đại tràng

- 3 = Có thể quan sát toàn bộ niêm mạc đại tràng dễ dàng, còn ít dịchtrong ở đại tràng, không có sự bám dính của các vệt phân hay dịch đụctrên niêm mạc đại tràng

trên 40 trẻ được dùng PEG – ELS có tới 60% phản ảnh sự khó thích nghi vềmùi vị của thuốc [24] Trong một nghiên cứu khác của Shawki cho thấy đểđảm bảo an toàn cho trẻ và hoàn thành hết lượng dịch cần uống trẻ cần nhậpviện trong 1 ngày trước nội soi và phải sử dụng sonde dạ dày [31] Dung dịch

SF – PEG ra đời không có sulfate đã khắc phục được vị khó uống, và có hiệuquả làm sạch tương đương với PEG – ELS, nghiên cứu của Hunter A và cộng

sự trên 124 bệnh nhân được dùng PEG – ELS và SF – PEG cho thấy hiệu quả

làm sạch của hai nhóm là không có sự khác biệt (71,5% và 73%) [3] Để cải

thiện hương vị, các chế phẩm có hương vị, cũng như các gói hương liệu cóthể được sử dụng Tuy nhiên đồ các gói hương liệu có thể làm tăng áp lựcthẩm thấu, chứa carbonhydrate dưới sự lên men vi khuẩn có thể dẫn đến sảnsinh khí dễ cháy [50]

Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả của PEG trong chuẩn bịđại tràng đó là lượng dịch bệnh nhân phải uống lớn Liều khuyến cáo đối vớingười lớn là 4 lít, trong khi ở trẻ em là 70 – 80ml/kg, đây là một khó khăn chobệnh nhân có thể hoàn thành được phác đồ đặc biệt ở trẻ nhỏ Một phân tíchgộp trên 1238 bệnh nhân chia 2 nhóm sử dụng PEG – ELS và OSP cho thấy

tỉ lệ không hoàn thành phác đồ của nhóm sử dụng PEG – ELS là từ 3% 32% trong khi của nhóm sử dụng OSP là 0% - 9% [20],[31] Trong mộtphân tích gộp khác trên 15 nghiên cứu với 3293 bệnh nhân cũng cho thấykhả năng hoàn thành phác đồ của PEG – ELS là 70,9%, còn OSP là 94%[20] Gremse DA và cộng sự nghiên cứu trên 43 bệnh nhân nhi sử dụng PEGlàm sạch đại tràng cũng ghi nhận thấy 53% trong số đó đã không hoàn thànhđược phác đồ [45]

-Lứa tuổi khác nhau cũng dẫn đến khả năng hoàn thành phác đồ khácnhau, trẻ nhỏ và người già là hai nhóm đối tượng khó hoàn thành phác đồnhất [20],[47] Việc thực hiện chế độ ăn nhiều chất lỏng, uống thuốc vị mặn

và khó chịu làm trẻ nhỏ cáu kỉnh và khóc, khi đó các bà mẹ thường khó khăn

để giúp trẻ hoàn thành hết lượng thuốc phải uống Nghiên cứu củaSondheimer JM năm 1991 trên 20 bệnh nhân từ 1,5 – 20 tuổi được dùng PEGchỉ ra rằng có đến 55% số bệnh nhân không hoàn thành phác đồ và cần sửdụng ống thông dạ dày, trong đó có đến 90% là trẻ dưới 3 tuổi [47]

Thời gian uống dung dịch PEG với hiệu quả làm sạch đại tràng cũngđược đánh giá qua nhiều nghiên cứu [26] Theo Aoun E và cộng sự, hiệu quảcủa liều chuẩn 4 lít PEG có thể được cải thiện bằng cách chia nhỏ liều ngay cảkhi chế độ ăn được thực hiện một cách tối thiểu trước liều đầu tiên [51].Pashankar và cộng sự nghiên cứu trên 46 bệnh nhân được dùng PEG – 3350với liệu trình 4 ngày cho hiệu quả làm sạch tốt là 91% với đại tràng phải và95% với đại tràng trái, một nghiên cứu khác của Jibaly trên 30 bệnh nhân sửdụng PEG – 3350 với liệu trình 2 ngày cho kết quả tốt là 100% [26] Khinghiên cứu liệu trình uống PEG - 3350 trong vòng 2 giờ trước nội soi đượcthực hiện trên 272 bệnh nhân, Adamiak và cộng sự đưa ra kết quả có 93%bệnh nhân được làm sạch tốt [52] Theo tổng kết của NAPSGAN năm 2014dựa trên nhiều nghiên cứu cho thấy việc chia liều PEG thực hiện trong 4ngày, 2 ngày hay vài giờ trước nội soi cho các kết quả làm sạch dường như làtương đương nhau, trong đó liệu trình uống ngắn ngày ít ảnh hưởng đến bệnhnhân hơn [26]

Liệu pháp phối hợp thêm bisacodyl hoặc metoclopramide dường nhưkhông cải thiện hiệu quả làm sạch so với dùng toàn bộ liều PEG thông thường[53] Tuy nhiên liệu pháp bổ trợ có thể làm giảm lượng dung dịch phải uốngcủa bệnh nhân (từ 4 lít xuống còn 2 lít) [53] Aoun E và cộng sự nghiên cứutrên bệnh nhân sử dụng liều PEG thấp kết hợp với một thuốc nhuận tràng kíchthích cho hiệu quả làm sạch tương đương với nhóm sử dụng tổng liều PEGđơn thuần [51] Trong một nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra rằng dùng 2 lít

PEG kết hợp với acid ascorbic cho hiệu quả tương đương khi sử dụng toàn bộliều của PEG và OSP [54]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám chuyênkhoa Tiêu hóa và khoa Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: 1/10/2014 đến tháng 31/06/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ từ < 18 tuổi đến khám tại phòng khám chuyên khoa Tiêuhóa có chỉ định nội soi đại tràng tại khoa Nội soi, Bệnh viện Nhi Trung ươngtrong thời gian trên

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Trẻ từ 1 - 18 tuổi, có chỉ định nội soi đại tràng

- Tuân thủ đầy đủ quy trình nội soi đại tràng theo hướng dẫn:

+ Làm đầy đủ các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, nước tiểu, Xquang

tim phổi theo bộ xét nghiệm thông qua mổ

+ Khám trước khi nội soi, kê đơn và hướng dẫn cách uống thuốc

+ Đến khám lại theo hẹn và làm đầy đủ xét nghiệm vào ngày được chỉ

định thực hiện quy trình nội soi

- Trẻ và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

- Trẻ và gia đình hợp tác, cố gắng tuân thủ phác đồ và đến khám theo hẹn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng nghiên cứu can thiệp, thử nghiệm lâm sàng mở có đối chứng

- p1: tỉ lệ làm sạch đại tràng do phác đồ PEG và Fleet, p1= 55%

- p2: tỉ lệ làm sạch đại tràng do phác đồ PEG và Microlismi, p2= 75%

- α: mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05

- β: xác xuất phạm sai lầm loại II, β = 0,1

- Z = 10,5 (tra bảng dựa vào α và β)

Thay số liệu ta có: N = 103,5 làm tròn là 104

2.3.1.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1 (Tại khoa khám bệnh): 104 trẻ từ 1 - 18 tuồi có chỉ định nội soi đạitràng được chọn vào nghiên cứu, bác sĩ giải thích với bố mẹ bệnh nhân vềquy trình nội soi và qui trình nghiên cứu sau khi được sự đồng ý của bố mẹbệnh nhân Bệnh nhân được phát giấy cam kết tham gia nghiên cứu, sau đóđược khám lâm sàng và lấy máu xét nghiệm

p1(1-p1) + p2(1-p2)

N = Z ² (α, β)

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Bước 2 (Tại khoa nội soi vào ngày trước nội soi): Bệnh nhân được khámlâm sàng, bắt thăm mã số quy định phác đồ làm sạch đại tràng Mã số I sẽ

sử dụng phác đồ làm sạch đại tràng bằng PEG kết hợp với NaP, mã số II sẽ

sử dụng phác đồ làm sạch đại tràng bằng PEG cùng với glycerol Nghiêncứu viên ghi nhận tác triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước khi dùng

Trẻ từ 1 đến 18 tuổi (n = 104)

Nhóm I

PEG + Fleet(n = 52)

Nhóm II

PEG + Microlismi (n = 52)

Tái khám đánh giá triệu chứng lâm sàngLàm xét nghiệmNội soi đánh giá mức

thuốc, kê đơn, phát tờ hướng dẫn và giải thích với bố mẹ bệnh nhân cáchthức thực hiện phác đồ làm sạch đại tràng bao gồm thực hiện chế độ ăn,cách pha thuốc và cách uống thuốc PEG Nghiên cứu viên cũng giải thíchtác dụng phụ của thuốc, hướng dẫn cách theo dõi và xử trí ban đầu khi gặpcác vấn đề này Sau đó bệnh nhân được về nhà thực hiện phác đồ.

- Bước 3 (Tại khoa nội soi vào sáng ngày nội soi): Bệnh nhân sau khi thựchiện phác đồ sẽ được nghiên cứu viên khám lâm sàng, phỏng vấn bố mẹbệnh nhân theo bộ câu hỏi Nghiên cứu viên ghi lại triệu chứng lâm sàngsau khi dùng phác đồ, các tác dụng phụ của thuốc, mức độ hoàn thànhphác đồ, sau đó bệnh nhân được lấy máu làm xét nghiệm lần 2 và ghi lạikết quả

- Bước 4 (Tại phòng nội soi): Tiến hành nội soi đại tràng, đánh giá mức độlàm sạch theo thang điểm Aronchick do các bác sĩ khoa nội soi thực hiện.Nghiên cứu viên ghi lại thông tin, hoàn thành hồ sơ nghiên cứu Dặn bệnhnhân theo dõi sau nội soi và khám lại nếu bất thường

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.2.1 Đặc điểm chung của nhóm tham gia nghiên cứu :

- Tuổi, cân nặng, chiều cao

- Giới tính: nam/nữ

- Địa chỉ: thành thị/nông thôn

- Dấu hiệu hạ Canxi huyết: run tay chân, co quắp

2.3.2.3 Các chỉ số cận lâm sàng

Nghiên cứu các chỉ số Công thức máu và Hóa sinh máu tại hai thờiđiểm trước và sau khi thực hiện phác đồ làm sạch đại tràng Xét nghiệm sinhhóa và huyết học làm tại khoa Xét nghiệm huyết học và Khoa Sinh hóa bệnhviện Nhi trung ương

Các chỉ số trong Công thức máu: trước và sau khi thực hiện phác đồ

- Điện giải đồ: Natri, Kali, Clo

Rối loạn điện giải sau khi dùng phác đồ [55]

- Tăng hoặc hạ Natri máu:

+ Tăng Natri khi [Na+] > 145mmol/l

+ Hạ Natri khi [Na+] < 135mmol/l

- Tăng hoặc hạ Kali máu:

+ Tăng Kali khi [K+] > 5,5mmol/l

+ Hạ Kali khi [K+] < 3,5 mmol/l

- Tăng hoặc hạ Clo máu:

+ Tăng Clo khi [Clˉ] > 110mmol/l

+ Hạ Clo khi [Clˉ] < 95mmol/l

- Hạ Canxi máu: Khi nồng độ Canxi toàn phần < 2mmol/l

- Hạ đường huyết: Khi Glucose < 2,5mmol/l

2.3.2.4 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ phác đồ :

Mức độ tuân thủ lượng dịch uống

- Độ 1: trẻ uống hết từ ≥ 2/3 lượng dịch trở lên

Đánh giá mức độ làm sạch đại tràng theo thang điểm Aronchick: do các

bác sĩ nội soi của khoa Nội soi bệnh viện Nhi trung ương đánh giá

Thang điểm Aronchick [48].

- Kém: cần phải chuẩn bị đại tràng lại, còn nhiều phân trong đại tràngnên không quan sát được niêm mạc

- Trung bình: Quan sát không tốt do phân và dịch đục che hết niêm mạcđại tràng nhưng vẫn tiến hành được hết quy trình nội soi, chỉ có thểquan sát được <90% bề mặt niêm mạc đại tràng

- Khá: Còn lại một lượng phân hoặc dịch đục trong đại tràng, có thể hút

để quan sát niêm mạc được Quan sát được > 90% niêm mạc đại tràng

- Tốt: Chỉ còn lại một lượng nhỏ dịch hoặc phân nhưng không cản trởđến việc quan sát niêm mạc đại tràng Có thể quan sát được > 90%niêm mạc đại tràng.

- Rất tốt: Trong đại tràng còn lại dịch trong, niêm mạc đại tràng có thểquan sát dễ dàng Có thể quan sát được > 95% niêm mạc đại tràng

Mức độ hoàn thành nội soi

- Hoàn thành (đèn soi đến manh tràng và hồi tràng)

- Không hoàn thành (đèn soi không đến được đến manh tràng)

- Yêu cầu soi lại

2.3.3 Quy trình chuẩn bị đại tràng

2.3.3.1 Chế độ ăn ở ngày trước nội soi

- Vào buổi sáng trẻ được ăn uống bình thường, nhưng ít chất xơ

- Chiều ăn nhẹ tùy theo lứa tuổi (không ăn sau 16h): Cháo thịt xay nhỏ,sữa bột, mỳ

2.3.3.2 Dùng thuốc tẩy tràng để chuẩn bị cho trẻ nội soi đại tràng vào sáng ngày hôm sau

- Glycerol với liều 70mg/kg, không quá 1lít/h chia làm 2 lần uống:

+ 1/2 liều đầu uống từ 16h30 - 18h30, nghỉ 2 giờ

+ 1/2 liều còn lại uống từ 20h30 - 22h30

Uống thuốc được thực hiện tại nhà bệnh nhân do bố mẹ cho trẻ uống

- Glycerol x 2 ống hoặc NaP x 2 ống thụt hậu môn mỗi lần 1 ống vào 16hngày trước nội soi và 8h sáng ngày nội soi Thụt hậu môn được thực hiệntại Khoa nội soi do điều dưỡng thực hiện

- Không ăn uống gì khi bắt đầu uống PEG (từ 16h30 - 22h30), sau khingừng uống PEG, bệnh nhân chỉ có thể uống nước và các loại nước khôngmàu có đường theo nhu cầu đến 6h sáng ngày nội soi Từ 6h trở đi bệnhnhân không được uống bất kì thứ gì nữa

2.4 Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập bằng phềm mềm Epidata, xử lý và phân tích trên phần

mềm SPSS 16.0 Các biến số được trình bày dưới dạng số lượng, tỉ lệ.

Bảng và biểu đồ được trình bày theo các biến số nghiên cứu